 ПОЗНАВАТЕЛЬНОЕ Сила воли ведет к действию, а позитивные действия формируют позитивное отношение Как определить диапазон голоса - ваш вокал Игровые автоматы с быстрым выводом Как самому избавиться от обидчивости Противоречивые взгляды на качества, присущие мужчинам Вкуснейший "Салат из свеклы с чесноком" Натюрморт и его изобразительные возможности Применение, как принимать мумие? Мумие для волос, лица, при переломах, при кровотечении и т.д. Как научиться брать на себя ответственность Зачем нужны границы в отношениях с детьми? Световозвращающие элементы на детской одежде Как победить свой возраст? Восемь уникальных способов, которые помогут достичь долголетия Классификация ожирения по ИМТ (ВОЗ) Глава 3. Завет мужчины с женщиной
Оси и плоскости тела человека - Тело человека состоит из определенных топографических частей и участков, в которых расположены органы, мышцы, сосуды, нервы и т.д.
| Нарушение всасывания витаминов
Заболевания ЖКТ, поджелудочной железы, желчевыводящих путей, сопровождающиеся стеатореей (нарушение всасывания жирорастворимых витаминов), длительной диареей (нарушение всасывания водорастворимых витаминов); глистные инвазии Приём ЛС, нарушающих всасывание витаминов (например, слабительных 5PJ_I_tb, пеР°Ральных контрацептивов, противосудорожных средств) ^Рушение транспорта витаминов (при снижении количества белка) "аРУШения метаболизма витаминов из-за генетических нарушений фермен-Чьіх систем, их возрастной неполноценности, дефектов вследствие тяжё--^патологии печени, почек
490 0- Клиническая фармакология О- Часть II 0- Глава 23 Окончание табл. 23-3 "Взаимодействие с другими ЛС, нарушающими метаболизм витаминов^ Потребность в витаминах существенно повышается при многих заболеваниях, особенно инфекционных, а также при применении химиотерапевтических средств. Кроме того, даже у практически здоровых людей суточная потребность в них значительно варьирует в зависимости от климатических и других внешних условий, а также интенсивности физической и умственной деятельности, нервно-психического напряжения. Дефицит витаминов возникает вследствие многих причин, главные из которых — недостаточное содержание витаминов в пище и повышение потребности организма в них. Недостаток того или иного витамина организм сначала компенсирует благодаря имеющимся резервам, а после их истощения начинают проявляться признаки витаминной недостаточности (см. табл.23-4). Таблица 23-4. Стадии витаминной недостаточности Субклиническая недостаточность Снижение концентрации витамина в плазме крови и моче Снижение концентрации витамина в тканях и клетках Снижение активности ферментов Функциональные дефекты, проявляющиеся при стрессах Клинические проявления Признаки нарушения функций органов и систем Морфологические изменения в тканях и органах Полный специфический симптомокомплекс Клинические признаки различных гипо- и авитаминозов и дефицита минералов представлены в табл. 23-5 и 23-6. Учитывая механизм действия витаминов, их сбалансированное применение оказывает благоприятное действие при многих заболеваниях (табл. 23-7, 23-8, 23-9). Потребность в витаминах в большой степени зависит от калорийности суточного рациона и соотношения его отдельных компонентов- Витамины. Средства, активирующие и корригирующие ... ♦ 491 Таблица 23-5. Клинические признаки гипо- и авитаминозов
Проявления недостаточности
Замедление роста костей, дегенеративные изменения эпителия, нарушение его барьерных свойств, повышенная склонность к инфекциям, гиперкератоз, нефроли-тиаз, нарушения сумеречного зрения, слепота, снижение синтеза глюкокортикоидов Рахит, остеомаляция
Дистрофия скелетных мышц, жировая дистрофия печени, атрофия половых желёз, бесплодие Снижение иммунитета, повышение ломкости капилляров, кровоточивость, ахлоргидрия, анемия (развивается дефицит фолиевой кислоты)
При авитаминозе (бери-бери) развиваются периферические невриты, мышечные атрофии, сердечная недостаточность, тахикардия, судороги, рвота. При гиповитаминозе — боли в эпигастральной области, метеоризм, запоры, анорексия, заторможенность, повышенная утомляемость Ангулярный стоматит, глоссит, себорейный гиперкератоз, дерматит в области половых органов, парестезии, конъюнктивит, светобоязнь, слезотечение При авитаминозе — пеллагра: дерматит, пигментация открытых участков кожи, анорексия, стоматит, глоссит, диарея, дегенеративные изменения спинного мозга, нарушения жирового и белкового видов обмена Головокружение, слабость, головные боли, бессонница, парестезии, тошнота, рвота, метеоризм, снижение функций половых желёз, дерматиты, глосситы Себорейный дерматит, атония кишечника, анорексия, парестезии Мегалобластическая анемия Нарушения белкового обмена, синтеза катехоламинов, гистамина, дофамина, ГАМК, микроцитарная анемия Глоссит, стоматит, энтерит, нарушения костномозгового кроветворения (мегалобластическая анемия), деми-елинизация нервных волокон
Таблица 23-7. Витамины в лечении сердечно-сосудистых заболеваний
Фармакологические эффекты Атеросклероз, ИБС, артериальная гипертензия
Снижение содержания ЛПНП и ЛПОНП в крови и повышение содержания фосфолипидов, улучшение холестеринвы-делительной функции печени, антигипоксическое действие
Снижение концентрации холестерина в крови
Антиатеросклеротическое действие, снижение АД
Сосудорасширяющий эффект
Уменьшение содержания холестерина в органах
Торможение синтеза холестерина, снижение потребности миокарда в кислороде, улучшение кровообращения тканей (в том числе миокарда), антиоксидантное действие
Снижение уровня ЛПНП и ЛПОНП и холестерина в крови Витамины. Средства, активирующие и корригирующие ... «О* 493 Окончание табл. 23- 7 Хроническая сердечная недостаточность
Таблица 23-8. Использование витаминов в лечении заболеваний о нов ЖКТ
Окончание табл. 23-8 Заболевания печени
Повышение содержания гликогена, белка, холестерина в печени, улучшение антитоксической, экскреторной функций, липотропное действие
Повышение содержания гликогена в печени
Антиоксидантное действие, нормализация белкового и углеводного видов обмена
Регуляция синтеза гликогена
Стимуляция детоксицирующей функции печени Таблица 23-9.Витамины при инфекционных и аллергических заболеваниях
Лечебный эффект
Антимикробное действие (замедление роста некоторых бактерий и их лизис), повышение резистентности к инфекциям (активация фагоцитоза, синтеза AT, повышение синтеза интерферона). Десенсибилизирующее действие (инактивация гистамина). Детоксицирующее действие. Противовоспалительное действие (влияние на синтез про- стагландинов)
Нормализация синтеза иммуноглобулинов
Антиоксидантное и противовоспалительное действия
Стимуляция синтетической и детоксицирующей функций печени
Повышение количества лейкоцитов в крови, стимуляция детоксицирующей функции печени, стимуляция иммунитета Витамины. Средства, активирующие и корригирующие ... О- 495 билитации после тяжёлых заболеваний. В таких случаях, кроме поливитаминов, назначают дополнительно один или несколько витаминных препаратов, выбор которых зависит от преимущественного влияния неопределённый вид обмена веществ. Длительность курса лечения зависит от скорости достижения клинического эффекта. Профилактические и лечебные дозы витаминов представлены в табл. 23-10. Беременным безопасно назначение витаминов группы В, С и небольших доз витамина К . Таблица 23-10.Средние дозы витаминов для взрослых
Важное показание к применению витаминных препаратов — активация восстановительных анаболических процессов в период реа- Побочные эффекты и противопоказания Водорастворимые витамины редко вызывают побочные эффекты, Могут вызвать аллергические реакции. При приёме витамина В12 возможно возникновение акне. 496 ♦ Клиническая фармакология -О- Часть II ♦ Глава 23 Витамины. Средства, активирующие и корригирующие ... -О- 497
Витамины противопоказаны при их индивидуальной непереносимости, витамин D — при идиопатической гиперкальциемии, саркоидозе. При беременности витамины А и D в больших дозах могут оказать тератогенное действие, а витамин К может вызвать функциональные нарушения у плода. Лекарственное взаимодействие Для витаминных препаратов клинически значимо фармацевтическое взаимодействие не только в растворах, но и в твёрдых лекарственных формах. • Тиамина хлорид окисляется в присутствии рибофлавина с образованием тиохрома и хлорофлавина, выпадающих в осадок. Аскорбиновая кислота в определённой степени предотвращает осаждение тиохрома, что может привести к увеличению образования хлорофлавина. Взаимодействие тиамина и рибофлавина усиливает никотинамид. • Фолиевая кислота разрушается под влиянием тиамина и рибофлавина (скорость реакции замедляется при рН=5,0). • Цианокобаламин разрушается в присутствии дегидроаскорбиновой кислоты (продукта оксисления аскорбиновой кислоты). • Рибофлавин усиливает аэробный распад аскорбиновой кислоты (для предупреждения этого процесса необходимо исключить воздействие света и кислорода воздуха). • Аскорбиновая кислота уменьшает стабильность сухих порошков , Эргокадьциферол подвергается изомеризации под воздействием аскорбиновой и фолиевой кислот, тиамина и пиридоксина. фармацевтическое взаимодействие витаминов более выражено в жидких лекарственных формах, чем в твёрдых. В последних легче избежать взаимодействия, если использовать витамин не в виде чистой субстанции, а в желатине или в виде многослойных или ламинированных таблеток, или заключать отдельные витамины в покрытия или капсульную оболочку. Уменьшение содержания воды также способствует снижению вероятности фармацевтического взаимодействия. Существует несколько методов предотвращения фармацевтического взаимодействия между витаминами в жидких лекарственных формах: использование двухкамерных ампул, лиофилизация, а для препаратов для перорального приёма — изготовление пероральных порошков или растворимых гранул. Включение микроэлементов в витаминные продукты может также уменьшить их стабильность, так как отдельные микроэлементы способны катализировать окислительное разрушение некоторых витаминов. Для повышения стабильности лекарственной формы изго-товливают отдельные гранулы витаминов и микроэлементов, а затем их объединяют в обычную, двуслойную или ламинированную таблетку. Наиболее трудоёмко, но и эффективно производство капсул, содержащих витамины и микроэлементы отдельно, с последующим объединением их в единой упаковке. Тяжёлые металлы (свинец, кадмий, железо, кобальт, медь, магний, никель) могут снижать стабильность многих витаминов (тиамина, рибофлавина, кальция пантотената, пиридоксина, аскорбиновой и фолиевой кислот, витамина D, рутина), поэтому в лекарственные формы включают хелатный компонент, образующий комплексы с ионами металлов. Одна из сложнейших проблем фармации — разработка мультиви-таминного продукта, стабильного и содержащего микроэлементы. Наиболее стабильными мультивитаминными лекарственными формами считают мягкие желатиновые капсулы и таблетки, покрытые сахарной оболочкой, однако и в этом случае не исключена возможность взаимодействия их компонентов в организме пациента. Фармакокинетическое взаимодействие витаминов заключается прежде всего в их влиянии на процессы метаболизма. Недостаточность или дополнительное введение некоторых витаминов (например, тиамина, рибофлавина) приводит к изменению активности микросомальных ферментов (деметилазы, гидроксилазы, НАДН
Витамины. Средства, активирующие и корригирующие ... -О" 499
Некоторые ЛС влияют на фармакокинетику и фармакодинамику витаминов. Анаболические гормоны увеличивают всасывание аскорбиновой кислоты, уменьшают содержание в крови её восстановленной формы и повышают — окисленной. Ацетилсалициловая кислота увеличивает экскрецию аскорбиновой кислоты почками и может обусловить развитие гиповитаминоза С. В то же время применение аскорбиновой кислоты в дозах, превышающих 2 г/сут, повышает кислотность мочи и уменьшает почечную экскрецию салицилатов. Хлор-промазин снижает активность флавинокиназы и поэтому тормозит превращение рибофлавина во флавинмононуклеотид. Аналогичное действие оказывает также мепакрин. Метаболизм рибофлавина (особенно в миокарде) замедляют имипрамин и амитриптилин. Дефицит витамина В6 может развиться при длительном приёме комбинированных пероральных контрацептивов, антибиотиков, сульфаниламидов, изониазида, циклосерина. Эстрогены, содержащиеся в контрацептивных препаратах, могут повышать в крови содержание витамина А. При длительном сочетании тетрациклинов с препаратами витамина А возможно развитие внутричерепной гипертензии. Дефицит цинка в организме нарушает превращение витамина А в активную форму. Витамин А обладает свойствами антагониста адреналина и кортизона, кортизон в больших дозах уменьшает содержание витамина А в организме. Антагонисты витаминов представлены в табл. 23-11. В организме человека существуют и межвитаминные взаимодействия, например антагонизм тиамина и пиридоксина. Витамин В6 повышает экскрецию тиамина, снижает содержание тиаминдисуль-фида в крови, а также общего тиамина в тканях. При введении тиамина резко снижается содержание в крови коферментной формы пиридоксина и увеличивается экскреция 4-пиридоксовой кислоты. Наличие конкурентных взаимоотношений между витаминами В, и В6 обусловливает необходимость введения пиридоксина во время лечения тиамином. В связи с тем, что эти витамины вступают в конкурентные отношения за процессы фосфорилирования, следует чередовать их приём (через день), также целесообразно применять вместо тиамина его коферментную форму (кокарбоксилазу). Ежедневный Таблица 23-11. Антагонисты витаминов
приём витамина С в больших дозах ухудшает усвоение витамина В12 из пищи или пищевых добавок. Недостаток в рационе витамина Е способствует развитию гиповитаминоза А. Препараты, активирующие и корригирующие метаболизм Фармакологические свойства и терапевтическая эффективность ЛС этой группы определяются в основном их биологической ролью в обмене веществ. Одни из них обладают выраженным антиоксидант-ным действием, другие нормализуют или активируют метаболические и энергетические процессы в тканях, стимулируют процессы регенерации, оказывают противогипоксическое действие (табл. 23-12). Эффективность препаратов данной группы при различных заболеваниях, и в частности ИБС, установлена лишь в исследованиях, не отвечающих требованиям доказательной медицины. Поэтому применение этих препаратов часто относят к лечебным мероприятиям «с недоказанной эффективностью». К метаболическим препаратам для системного применения можно также отнести биогенные стимуляторы (например, женьшень, пантокрин, элеутерококк, экстракт алоэ жидкий, гумизоль, апилак).
Витамины. Средства, активирующие и корригирующие ... <0- 501
Таблица 23-12.Основные фарм метаболизма
Влияние на метаболизм
Влияет на метаболизм в миокарде
Активирует клеточный метаболизм путём облегчения транспорта глюкозы и кислорода, повышения их внутриклеточной утилизации; стимулирует энергетические процессы в условиях гипоксии, при регенерации
Участвует в обмене веществ в качестве кофермента; особенно важную роль играет в окислительном декарбоксили-ровании кетокислот, а также в пентозо-фосфатном пути акологические параметры корректоров
Режим дозирования Для купирования пароксизмальной наджелудочковой тахиаритмии — бо-люсно в/в в течение 1—5 ев начальной дозе 3 мг, затем (при необходимости) 6 мг, при отсутствии эффекта — ещё 12 мг через 1—2 мин
Препарат применяют при нарушениях мозгового кровообращения, черепно-мозговых травмах, нарушениях периферического кровообращения, ангиопа-тиях, трофических нарушениях, язвах различного генеза, пролежнях, ожогах, повреждениях роговицы и склеры; при парентеральном введении возможно развитие анафилактической реакции
Назначают при ацидозе диабетического происхождения, дыхательном ацидозе при лёгочно-сердеч-ной недостаточности, при диабетической, печёночной комах, печёночной^ Продолжение табл. 23-12
502-О- Клиническая фармакология ♦ Часть II <>• Глава Окончание табл. 23-12
Применяют в качестве общеукрепляющего средства, для ускорения восстановления после травм головного мозга и инсультов, при хронических интоксикациях и купировании острой алкогольной интоксикации, для профилактики сахарного диабета, повышения физической и умственной работоспособности
При остром инфаркте миокарда—в первые сутки 2-4 г в/в струй-но с последующей капельной инфузи-ей 8-16 г в 200 мл 5% раствора глюкозы в течение 2 ч, во 2-6-е сутки — по 2-4 г в/в капельно 2 раза в сутки. При хронической сердечной недостаточности — по 1 — 2 г в/в капельно ежедневно в течение 10-14 дней
Защищает от вторич ного повреждения ткани, окружающие очаг субарахноидаль-ного кровоизлияния; оказывает антиоксидантное и цитопро-текторное действие Витамины. Средства, активирующие и корригирующие ... -О- 503 Аденозина фосфат.Биологическая роль АМФ заключается в участии в регуляции углеводного обмена, активации в анаэробных условиях ряда ферментов цикла Кребса, усилении ресинтеза АТФ при одновременном торможении гликолиза. АМФ также входит в состав дыхательных коферментов НАД, НАДФ и ФАД, является предшественником АДФ и АТФ, в качестве пуринового нуклеотида непосредственно участвует в синтезе нуклеиновых кислот и белка, а также осуществляет энергетическое обеспечение (образование макроэрги-ческих соединений) и биологическую катализацию (в составе многих ферментов) этого процесса. Аденозина фосфат в организме мета-болизируется до аденозина, вызывающего, в частности, расширение капилляров, улучшение микроциркуляции, ослабление гипоксичес-ких нарушений и увеличение синтеза АТФ. Однако при достаточном количестве внутриклеточного АТФ в клетке аденозина фосфат мета-болизируется не до аденозина, а до инозинмонофосфата (см. Инозин). По совокупности свойств аденозина фосфат можно отнести к анаболическим веществам. В кардиологии препарат применяют для улучшения периферического кровообращения и микроциркуляции, нормализации метаболических процессов в миокарде. Назначают внутрь по 25-50 мг на приём (до 300 мг/сут) в течение 15-30 дней. Курсы лечения можно повторять через каждые 5-7 дней. Инозин— нуклеотид, содержащий в качестве пуринового основания гипоксантин. В организме препарат расщепляется на рибозу и гипоксантин, реагирующий с пирофосфорилированной рибозой с образованием инозинмонофосфата. Не исключена возможность и прямого образования последнего из инозина путём его фосфорили-рования. Инозинмонофосфат занимает особое место в процессе биосинтеза пуриновых нуклеотидов. Он служит предшественником аде-ниловых и гуаниловых нуклеотидов. В крови образовавшийся из инозина гипоксантин проникает в эритроциты, повышает в них содержание 2,3-дифосфоглицерата, тем самым улучшая высвобождение кислорода из оксигемоглобина, что способствует оксигенации тканей. Метаболизируясь в печени до гипоксантина, инозин включается в энергетический пул как его субстрат, улучшая функцию ге-патоцитов. Инозин, подобно аденозина фосфату, применяют в качестве корректора анаболических процессов при острых и хронических заболеваниях миокарда. Препарат назначают внутрь по 0,2-0,4 г 3 раза в сутки (часто в сочетании с калия оротатом), при необходимости вводят по 0,2-0,4 г в виде 2% раствора в/в медленно или капельно 1 раз в сутки.
Трифосаденин— сложный эфир аденозина и пирофосфорной кислоты. В организме препарат подвергается воздействию АТФазы. Образовавшиеся метаболиты далее биотрансформируются с образованием (в зависимости от активности соответствующих ферментных систем) аденозина (см. Аденозина фосфат) или инозинмонофосфата (см. Инозин). Более низкую эффективность трифосаденина по сравнению с аденозина фосфатом или инозином объясняют тем, что активных метаболитов при его введении образуется меньше в связи с более низкой дозой (20 мг). Повышение дозы увеличивает частоту побочных реакций. Трифосаденин (как и другие нуклеотиды) наиболее эффективен при сочетании с витаминными и коферментными препаратами. Его применяют при ИБС, астенических состояниях, вегето-сосудистой дистонии по 1-2 мл 1% раствора в/м в течение 2-4 недель. Триметазидинподдерживает клеточный метаболизм в условиях ишемии, корригирует нарушения транспорта ионов, предупреждает действие свободных радикалов. Препарат уменьшает выраженность внутриклеточного ацидоза, вызванного гипоксией, нормализует содержание ионов кальция в клетках, значительно ослабляет процессы ПОЛ в клеточных мембранах. Триметазидин оказывает влияние лишь на клетки, вовлечённые в патологический процесс. В терапевтической концентрации препарат увеличивает компенсаторные возможности ишемизированного миокарда и уменьшает выход креатин фосфоки-назы, уменьшает размеры некротизированной области и структурные изменения тканей, вызванные гипоксией. В отличие от других ЛС этой группы, в ряде многоцентровых контролируемых исследований установлена антиангинальная эффективность триметазидина при стабильной стенокардии напряжения. В начале лечения препарат назначают по 20 мг 2-3 раза в сутки. Побочные эффекты возникают очень редко и слабо выражены. Отсутствуют данные о несовместимости триметазидина с другими ЛС. Триметазидин не влияет на эффекты антикоагулянтов, сердечных гликозидов, диуретиков. Противопоказания — гиперчувствительность, беременность, период лактации. Антиоксиданты Наиболее интенсивно процессы свободнорадикального окисления происходят в фосфолипидах мембран клеток. Процессы ПОЛв здоровом организме сбалансированы. Количество образующихся свободных радикалов увеличивается при любом патологическом процессе Витамины. Средства, активирующие и корригирующие ... ♦ 505 прямо пропорционально тяжести состояния. Под влиянием различных повреждающих факторов происходит разобщение процессов окислительного фосфорилирования и тканевого дыхания. Атомарный кислород утрачивает роль акцептора электронов в дыхательной цепи, снижается интенсивность образования АТФ и креатинфосфата в тканях. В результате нарушаются процессы энергообеспечения клеток, трансмембранного ионного тока, повышается проницаемость цито-плазматических и лизосомальных мембран, что, в частности, приводит к выходу ионов калия, лизосомальных ферментов в межклеточную жидкость, снижению порога деполяризации. Это способствует активации потенциалозависимых кальциевых каналов и поступлению ионов кальция внутрь клетки. Из-за недостатка АТФ нарушается работа кальциевого насоса. Повышение внутриклеточной концентрации ионов кальция приводит к увеличению активности протеаз, липаз (в частности фосфолипазы А2, при участии которой из фосфо-липидов мембраны высвобождаются свободные жирные кислоты, особенно арахидоновая). Интенсивность процессов ПОЛ оценивают, например, определением концентрации малонового диальдегида в плазме крови и мембранах клеток. В организме существует мощная антиоксидантная система, например ферменты (каталазы, пероксидазы, супероксиддисмутазы) и «ловушки радикалов» (витамины А, С, Е, глутатион, серосодержащие соединения, биогенные амины, незаменимые микроэлементы). Состояние клетки зависит от соотношения интенсивности процессов свободнорадикального окисления и активности антиоксидантной системы (в здоровом организме эти процессы взаимно уравновешены). Антиоксиданты — вещества различной химической природы, тормозящие или блокирующие процессы свободнорадикального окисления в организме человека. Механизмы действия антиоксидантов следующие. • Прямое взаимодействие со свободными радикалами кислорода. • Связывание ионов железа и меди, катализирующих свободноради-кальные реакции. • Изменение структуры клеточной мембраны (препятствие взаимодействию окислителей с субстратами). • Повышение активности эндогенных антиоксидантных систем (глутатион редуктазы, каталазы). В медицинской практике в качестве антиоксидантов наиболее часто используют витамины А, С и Е, а также препараты, содержащие Фосфолипиды и микроэлементы (селен, цинк).
Витамины • Витамин А препятствует окислению цистеина, чрезмерному ороговению эпителия, ингибирует фотохимические свободнорадикаль-ные реакции, препятствует канцерогенному действию бензопире-на за счёт торможения его микросомального окисления. • Витамин С — ведущий компонент антиоксидантной системы организма, взаимодействующий с токоферолом и глутатионом. Эффект витамина С как антиоксиданта особенно выражен при поражениях лёгких (например, пневмониях, бронхиальной астме), протекающих с активацией свободнорадикального окисления. • Витамин Е взаимодействует с пероксидными радикалами липидов, восстанавливает их до гидропероксидов, превращаясь в токоферол-хинон, экскретируемый почками. Таким образом, он ингибирует процесс образования перекисей липидов в клеточных мембранах, сохраняя тем самым их целостность и функциональную активность. Витамин Е включается в биологические мембраны и образует в них комплекс с селеном и полиненасыщенными жирными кислотами, преимущественно арахидоновой. Сохраняя жирные кислоты в мембранах тромбоцитов, витамин Е препятствует образованию эндо-перекисей (предшественников Пг) и поэтому оказывает антиагре-гантное действие. Антиоксидантной активностью обладают следующие микроэлементы: молибден, никель, вольфрам, цинк. • Селен (табл. 23-13) — компонент глутатион пероксидазы, разруша Таблица 23-13.Суточная доза селена в зависимости от возраста
Суточная потребность в селене, мкг
10-40
20-40
20-80
30-100
50-100
50-100 Витамины. Средства, активирующие и корригирующие ... О- 507 дрожжах (например, триовит, виталюкс, витамакс) или гуминовых кислотах (гумет-Р) (табл. 23-14). Таблица 23-14.Селенсодержащие препараты
Лекарственный препарат
Триовит
Гумет-Р Центрум
Поливит
Олигогал-Se
Витамакс *Доза препарата, при курсовом приёме которой необходим контроль за содержанием селена в крови. Антиоксидантными свойствами обладают также карнитин, таурин, карнозин, силибинин, эссенциале, аллопуринол, димефосфон, уни-тиол, церебролизин, биофлавоноиды. • Карнитин нормализует жировой обмен, ограничивает окисление липидов, тормозит образование гидроперекисей жирных кислот и способствует тем самым сохранению целостности клеточных мембран. • Таурин относят к ^-аминокислотам. Механизм действия связан с вмешательством в активность ряда катионов. Таурин защищает лёгочную ткань от повреждения раздражающими веществами. • Димефосфон повышает активность антиоксидантной системы крови, увеличивает активность окислительно-восстановительной системы глутатиона, препятствуя окислению его тиоловой группы. • Унитиол. Сульфгидрильные группы, входящие в состав препарата, вступают в реакции окисления, тем самым предохраняя сульфгидрильные группы различных эндогенных веществ, например глутатиона. Препарат нашёл широкое применение в акушерстве и гинекологии, а также при лечении отравлений. • Церебролизин снижает содержание лактата в тканях головного мозга, замедляет процесс образования высокореактивных форм свободных радикалов кислорода и снижает концентрацию продуктов ПОЛ клеточных мембран. Препарат обладает свойствами мембранного стабилизатора, способствует поддержанию гомеостаза кальция и уменьшает нейротоксическое действие повышенных концентраций возбуждающих аминокислот (например, глутамата).
Режим дозирования вышеперечисленных антиоксидантов представлен в табл. 23-15. Таблица 23-15. Режим дозирования антиоксидантов
Суточная доза
33000-100000 ME 2г
0,1-0,3 г
1-4 г
Таурин
Димефосфон
Унитиол Церебролизин Препараты железа Механизм действия и основные фармакодинамические эффекты Железо — незаменимый компонент гемоглобина, миоглобина, ци-тохромов, пероксидаз и каталаз. Комплекс железа и трансферрина связывается со специфическими рецепторами на мембранах пролифе-рирующих эритроидных клеток, и железо поступает внутрь клетки. При дефиците железа в организме образуются эритроциты с недостаточным содержанием гемоглобина, поэтому основное проявление недостатка железа — гипохромная анемия. Лечение препаратами железа приводит к постепенной регрессии клинических (например, слабости, быстрой утомляемости, головокружения, тахикардии, болезненности и сухости кожных покровов) и лабораторных симптомов. Фармакокинетика препаратов железа для приёма внутрь Всасывание железа в ЖКТ регулируется двумя механизмами. • Физиологический механизм — быстро насыщаемый ферритиновьШ активный транспорт, обеспечивающий поступление небольшого количества железа, содержащегося в пище (до 3-4 мг/сут). Двухвалентный ион железа всасывается значительно лучше трёхвалентно- Витамины. Средства, активирующие и корригирующие ... О- 509 г0. физиологическое всасывание железа происходит главным образом в двенадцатиперстной кишке и проксимальной части тощей кишки. Содержащийся в слизистой оболочке ЖКТ белок апофер-ритин связывает часть абсорбированного железа с образованием с ним комплеса — ферритина. После прохождения кишечного барьера железо в сыворотке крови связывается с трансферрином и поступает к различным тканям, где вновь высвобождается. В тканевых депо железо также находится в связанном состоянии (в виде ферритина или гемосидерина). • Пассивная абсорбция за счёт простой диффузии по градиенту концентрации наблюдается при приёме железа в дозах, существенно превышающих его содержание в обычной пище. Она происходит на протяжении всего кишечника, однако интенсивность всасывания уменьшается по направлению к толстой кишке. Соляная кислота увеличивает всасывание молекулярного железа (переводит в ионизированную форму), существенно не влияет на абсорбцию лекарственного Fe2+. Трёхвалентное железо под влиянием восстановителей (аминокислот, пептидов, фруктозы, аскорбиновой, янтарной кислот и др.) переходит в двухвалентное. ос-Аминокислота серии способствует более эффективному всасыванию железа и его поступлению в системный кровоток. Абсорбция Fe2+ зависит от дозы: по мере увеличения разовой дозы от 40 до 400 мг степень его всасывания снижается с 30-35% до 5-7%. Таким образом, приём Fe2+ в разовой дозе, превышающей 130—150 мг, и суточной более 400-450 мг не приводит к увеличению его поступления в организм. Максимальное количество Fe2+, способное поступить в организм за сутки, составляет около 100 мг. Всасывание железа зависит также от степени его дефицита в организме: при ги-похромной анемии всасывается 25—30% принятой внутрь дозы, при дефиците железа без анемии — 15-17%, при отсутствии дефицита железа — 3—7%. При назначении препаратов железа следует учитывать, что его всасывание снижено в течение 4-6 ч после приёма предшествующей дозы пропорционально её величине. Препараты железа лучше всасываются при приёме натощак. Фармакокинетика препаратов железа Для парентерального введения Фармакокинетика препаратов железа для парентерального введе-Ния представлена в табл. 23-16.
Фармакокинетические параметры Фербитол Железо-сорбитоловый комплекс; после внутримышечно Феррум Лек Для внутривенного введения применяют сахарат железа; препарат не выделяется почками и кишечником; для внутримышечного введения используют низкомолекулярный декстран железа; абсорбируется исключительно (как и другие декстраны) лимфатической системой Ферковен Препарат для внутривенного введения используется в виде сахарата железа; усваивается организмом на 90%. Около 10% введённого препарата выводится из организма почками Для внутривенного введения применяют стабильный комплекс гидроксида железа (Fe3+) и высокомолекулярного декстрана. Связь железа с декстраном отличается большой устойчивостью, поэтому ионизированное железо в плазму крови почти не поступает, и транс-феррин практически не насыщается. Для внутримышечного введения применяют комплекс железа гидроксида (Fe3+) и частично ионизированного низкомолекулярного декстрана. Препарат медленно всасывается из мышечной ткани (в течение 72 ч всасывается около 50%, до 25% его остаётся в месте инъекции до 3 нед). После внутримышечного введения железо-сорбитолового комплекса (фербитол) за 12 ч всасывается до 85% препарата. 20-30% препарата выводится почками в неизменённом виде. Полностью препарат выводится за 20 дней. Для внутривенного введения используют сахарат железа (феррум лек, ферковен). Организмом усваивается 90% железа. Около 10% введённого препарата выводится из организма почками. После парентерального введения препаратов железа уже через 12-24 ч первые порции введённого Fe2+ обнаруживают в эритроцитах. Однако более значительная часть железа для синтеза гемоглобина поступает из ферритина, находящегося в депо в макрофагах печени, селезенки и костного мозга. Витамины. Средства, активирующие и корригирующие ... -О- 511 Показания и режим дозирования Показания — лечение и профилактика железодефицитных анемий (в том числе при кровопотерях, повышенной потребности в железе, например, в период беременности, лактации, на определённых стадиях лечения В12-дефицитных анемий). Относительные показания для парентерального введения препаратов железа — непереносимость препаратов железа для перорального приёма (например, тяжёлое течение энтерита, язвенного колита, обострение язвенной болезни), нарушения всасывания препаратов железа для приёма внутрь (например, при длительной частой диарее, синдроме мальабсорбции), тяжёлые хронические кровотечения, истощение запасов железа в организме; анемия в III триместре беременности. Минимальная суточная доза железа должна обеспечивать оптимальный суточный рост гемоглобина, учитывая неполное всасывание железа. См. также табл. 23-17. Таблица 23-17.Применяемые дозы железа в зависимости от формы введения
В зависимости от массы тела, пола, конституции больного обычно в организм должно поступать не менее 20-30 мг Fe2+ в сутки, что может быть обеспечено суточной дозой Fe2+ 100 мг. При хорошей переносимости суточную дозу железа постепенно увеличивают, что особенно благоприятно при скорости эритропоэза выше средней (напри-Мер, 3-3,5 г/л в сутки). В этом случае необходимо поступление в организм 75—100 мг Fe2+ в сутки (т.е. больному необходимо прини- 512♦ Клиническая фармакология -О- Часть II ♦ Глава 23 !ины. Средства, активирующие и корригирующие ... -О" 513
Общая продолжительность лечения препаратами железами для приёма внутрь составляет не менее 2—3 мес, а нередко и до 4-6 мес. После достижения содержания гемоглобина 120 г/л приём препаратов железа продолжают ещё не менее 1,5—2 мес. После нормализации содержания гемоглобина, особенно при плохой переносимости препаратов железа, дозу можно снизить до профилактической (30-60 мг Fe2+ в сутки). При продолжающихся потерях железа (например, обильные менструации) профилактический приём проводят в течение 6 мес и более после нормализации содержания гемоглобина. Детям в возрасте до 6 лет предпочтительно назначать препарат в виде сиропа или капель для приёма внутрь. Перед парентеральным введением препарата железа следует не менее чем за 2—3 дня прекратить приём пероральных препаратов железа. Не следует вводить более 100 мг железа в сутки (при превышении этого количества вследствие полного насыщения трансферрина не связанное с белком железо может оказать токсическое действие) и чаще 3 раз в неделю. Лучше (особенно при аллергии в анамнезе) повышать разовую дозу с 25 до 100 мг (ежедневно или через каждые несколько дней) до достижения суммарной расчётной дозы. В/в препарат вводят со скоростью, не превышающей 20-50 мг/мин (т.е. в течение 3-5, а лучше 8-Ю мин), и только в условиях стационара. Категорически запрещено внутривенное введение препаратов, предназначенных для внутримышечных инъекций. Общую дозу парентеральных препаратов железа, необходимую для данного пациента, рассчитывают по специальным номограммам и формулам, учитывающим массу тела и содержание гемоглобина в крови. Побочные эффекты |
492 <v" Клиническая фармакология •$• Часть II -$■ Глава 23 Таблица 23-6. Проявления снижения содержания минералов в организме
494♦ Клиническая фармакология -О- Часть II -О- Глава 23
Она возрастает с повышением калорийности и увеличением потребления белков. Преобладание в пище углеводов повышает потребность в витамине Вр а увеличение содержания в рационе белков растительного происхождения — в витамине PP.
Побочные реакции на витамины А и D обычно связаны с их передозировкой. Симптомы передозировки витамина D обусловлены повышением концентрации ионов кальция в плазме крови. Характерны тошнота, сонливость, недомогание, потеря аппетита, запоры жажда и (реже) боли в животе. Симптомы передозировки витамина А — снижение аппетита вплоть до анорексии, недомогание, поражения кожи, гепатоспленомегалия, припухлость суставов, повышение концентрации липидов в крови, выпадение волос. У детей возможны повышение температуры тела и давления спинномозговой жидкости (вследствие её гиперпродукции) и развитие гидроцефалии. Необходимо отметить, что у детей не только передозировка витамина А, но и дисбаланс витаминов А и D могут вызвать кожные поражения, нарушения зрения, функций ЖКТ, увеличение образования спинномозговой жидкости.
498 *♦• Клиническая фармакология -v- Часть II -О- Глава 23
редуктазы, эстеразы). Так, приём пиридоксина в больших дозах (0,2 г/сут) может привести к сниженению концентрации в крови фе-нитоина и ослаблению его противосудорожного действия, что связано со способностью витамина В6 вызывать индукцию изоферментов цитохрома Р450, участвующих в биотрансформации фенитоина.
500♦ Клиническая фармакология ♦ Часть II О- Глава 23
504 -О- Клиническая фармакология ♦ Часть II 0- Глава 23
506-О- Клиническая фармакология -О* Часть II -0- Глава 23
508 ♦ Клиническая фармакология ♦ Часть II ■$• Глава 23
510<r- Клиническая фармакология <f- Часть II <S* Глава 23Таблица 23-16.Препараты железа, применяемые для парентерального введения
мать 300—400 мг Fe2+ при условии его хорошей переносимости). Если не всё всосавшееся Fe2+ идёт на эритропоэз, оставшаяся часть уже на начальных этапах откладывается в депо, что приводит к обще-му уменьшению длительности лечения. Увеличение дозы Fe2+ более 300—400 мг в сутки не имеет смысла, поскольку не приводит к дальнейшему увеличению абсорбции. Следовательно, минимально эффективная суточная доза Fe2+ для взрослого 100 мг Fe2+ (реже 60-80 мг), а максимальная 300-400 мг Fe2+. В этом диапазоне суточных доз выбор режима дозирования определяет только индивидуальная переносимость. Суточную дозу делят на 3-4 приёма с интервалом между ними не менее 4 ч, а при разовой дозе 50 мг — не менее 6-8 ч. При невысокой переносимости препаратов железа большие суточные дозы делят на 6-8 приёмов. Иногда более частые приёмы меньших доз могут улучшить переносимость препаратов железа. Препараты железа назначают за 1 ч до еды или не ранее чем через 2 ч после еды.