 ПОЗНАВАТЕЛЬНОЕ Сила воли ведет к действию, а позитивные действия формируют позитивное отношение Как определить диапазон голоса - ваш вокал Игровые автоматы с быстрым выводом Как самому избавиться от обидчивости Противоречивые взгляды на качества, присущие мужчинам Вкуснейший "Салат из свеклы с чесноком" Натюрморт и его изобразительные возможности Применение, как принимать мумие? Мумие для волос, лица, при переломах, при кровотечении и т.д. Как научиться брать на себя ответственность Зачем нужны границы в отношениях с детьми? Световозвращающие элементы на детской одежде Как победить свой возраст? Восемь уникальных способов, которые помогут достичь долголетия Классификация ожирения по ИМТ (ВОЗ) Глава 3. Завет мужчины с женщиной
Оси и плоскости тела человека - Тело человека состоит из определенных топографических частей и участков, в которых расположены органы, мышцы, сосуды, нервы и т.д.
| Фармакокинетика ипратропия бромида 4 страница
Сукральфат не обладает выраженными антацидными свойствами, но приблизительно на 30% тормозит пептическую активность желудочного сока. Он адсорбирует жёлчные кислоты, пепсин и повышает синтез Пг. Препарат тормозит всасывание тетрациклинов, фенитои-на, дигитоксина, циметидина. Побочные эффекты развиваются редко, препарат может вызвать нарушения стула, сухость во рту, неприятные ощущения в желудке, тошноту, покраснение и зуд кожи. Сукральфат не рекомендован для применения беременным, при нарушении функций почек и детям до 4 лет. Мизопростолпредставляет собой синтетический аналог ПгЕг Известно, что простагландины (например, nrG, ПгА, ПгІ2) в желудке тормозят секрецию соляной кислоты и снижают пептическую активность желудочного сока, уменьшают сосудистую проницаемость, нормализуют микроциркуляцию, увеличивают секрецию слизи и бикарбонатов. Гастропротективные свойства Пг связаны с их способностью предупреждать поражения слизистой оболочки желудка при воздействии агрессивных факторов, например НПВС, этанола, гипертонического раствора натрия хлорида. Мизопростол связывается с рецепторами Пг париетальных клеток, угнетает базальную, стимулированную и ночную секрецию. Эффект препарата развивается через 30 мин после приёма внутрь и продолжается не менее 3 ч. В дозе 50 мкг препарат оказывает коротковре-менное действие, в дозе 200 мкг — более сильное и длительное. Максимальная концентрация в крови достигается через 12 мин после приёма. 90% дозы связывается с белками плазмы крови. Т|/2 равен 20-40 мин. Препарат не кумулируется и выводится почками в основ- 14*
ном в виде метаболитов. Побочные эффекты — диарея, боли в животе, нарушения менструального цикла, при приёме во время беременности — угроза её прерывания. Метилурацил— аналог пиримидиновых оснований, стимулирует синтез белка, ускоряет регенерацию клеток, способствует более быстрому заживлению язв, ожогов. Метандиенон и нандролон— анаболические гормоны, стимулируют синтез белка, уменьшают выведение мочевины, ионов калия, серы, фосфора, вызывают повышение аппетита, увеличение массы тела, ускоряют заживление язв, ран, ожогов. Препараты показаны для лечения истощённых больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки. Солкосерилотносится к биогенным стимуляторам. Он представляет собой небелковый экстракт крови телят, ускоряет регенерацию тканей при язвенных поражениях, ожогах, отморожениях, пролежнях и т.д. Алоэ, сок каланхоэ, маточное молочко, прополистакже относят к биогенным стимуляторам. Масло облепихи крушиновидной, масло шиповника коричногосодержат большое количество каротинов, каротиноидов, витаминов С, Е, фолиевой кислоты и др. Масло облепихи обладает антиоксидант-ным действием. Корни девясила высокогосодержат эфирное масло, кристаллическая часть которого (геленин) состоит из смеси лактонов алантолак-тона, его изо- и дигидроаналогов и алантоновой кислоты. Препарат корней девясила (алантон) стимулирует процессы регенерации тканей, в том числе и язвенных поверхностей. Корень солодки голойсодержит большое количество БАВ (например, ликурацид, глицирризиновую кислоту, обладающую противовоспалительными свойствами, ликвиритон, ликвиритозид, оказывающие спазмолитическое действие, эфирные масла, слизи). Показания Препараты этой группы применяют для профилактики и лечения эрозий и язв желудка и двенадцатиперстной кишки, при рефлюкс-эзофагите, гастрите, ассоциированном с Helicobacter pylori (препараты висмута). Сукральфат показан также при гиперфосфатемии больным с уремией, находящимся на гемодиализе. Лекарственные средства, применяемые при заболеваниях ... -v- 421 Противопоказания Гастропротекторы противопоказаны при беременности, выраженных нарушениях функций почек, повышенной чувствительности к препаратам. Мизопростол противопоказан при беременности, лактации, нарушениях функций печени, повышенной чувствительности к Пг. Побочные эффекты При применении всех гастропротекторов возможны головная боль, тошнота, рвота, нарушения стула. Редко отмечают аллергические реакции в виде кожной сыпи и зуда. При применении мизопрастола иногда наблюдают меноррагии, метроррагии. м-Холиноблокаторы При заболеваниях органов пищеварения применяют препараты красавки (настойку белладонны, экстракт белладонны сухой), комбинированные препараты красавки (например, бекарбон, белласте-зин, беллалгин), препараты природных и синтетических веществ с м-холиноблокирующими свойствами (атропин, платифиллин, гиос-циамин, гиосцина бутилбромид, метоциния йодид, пирензепин). Механизм действия и основные фармакодинамические эффекты Препараты этой группы блокируют м-холинорецепторы, в результате снижают секреторную функцию пищеварительных и бронхиальных желёз, тонус и перистальтические движения гладких мышц пищевода, желудка и кишечника, мочевого пузыря, оказывают брон-хорасширяющее действие, увеличивают ЧСС, улучшают предсерд-но-желудочковую проводимость, вызывают расширение зрачков и паралич аккомодации. Они снижают базальную и ночную секрецию Желудочного сока, а также стимулированную секрецию (но в меньшей степени). Уменьшая количество и общую кислотность желудочного сока (особенно при преобладании холинергической регуляции секреции), они угнетают выработку муцина, снижают возможность тРавматизации слизистой оболочки ЖКТ. При передозировке препаратов развиваются психическое возбуждение, галлюцинации, судороги, паралич дыхательного центра, рас-
ширение зрачков (мидриаз), паралич аккомодации глаз, повышение внутриглазного давления. В токсических дозах они блокируют также н-холинорецепторы в вегетативных ганглиях и скелетной мускулатуре. Атропин обладает сильным м-холиноблокирующим действием, проникает через ГЭБ. При введении в вену максимальный эффект развивается через 2-4 мин, при приёме внутрь — через 30 мин. С белками плазмы связывается приблизительно 18% дозы. Препарат метаболи-зируется в печени, частично выводится почками в неизменённом виде. Пирензепин — представитель подгруппы специфических блока-торов м^холинорецепторов. Он избирательно угнетает секрецию соляной кислоты и пепсиногена и лишь незначительно блокирует м-холинорецепторы слюнных желёз, сердца, гладких мышц глаза и других органов. Препарат имеет большее сродство к м^холинорецеп-торам в нервных сплетениях желудка, чем в обкладочных клетках и гладких мышцах, поэтому оказывает преимущественно антисекреторное, а не спазмолитическое действие. Пирензепин на 50% снижает базальную секрецию желудка при приёме внутрь и на 80-90% при внутривенном введении. При приёме внутрь всасывается 20-50% дозы, максимальную концентрацию в крови (50 пг/мл) регистрируют через 2 ч. Препарат легко связывается с белками плазмы крови, незначительно метаболизируется в печени с образованием неактивных метаболитов, выводится в основном почками. Т1/2 равен 11 ч. Пирензепин стимулирует заживление язв желудка, его применяют по 50-150 мг/сут в течение 3-4 нед. Препарат применяют также при гастрите, дуодените, синдроме Золлингера-Эллисона. Метоциния йодид — четвертичное азотистое соединение, практически не проникает через ГЭБ, в меньшей степени, чем атропин, увеличивает ЧСС. Платифиллин по действию близок к атропину, но менее эффективен. Фа рм а ко кинетика Показатели фармакокинетики м-холиноблокаторов приведены в табл. 20-4. Показания м-Холиноблокаторы показаны при острых и хронических язвах желудка и двенадцатиперстной кишки, особенно с сопутствующим пилороспазмом. Лекарственные средства, применяемые при заболеваниях ... О- 423 Таблица '20-4.Показатели фармакокинетики м-холиноблокаторов
Побочные эффекты и противопоказания Побочные действия — сухость во рту, мидриаз, тахикардия, нарушения аккомодации глаз и мочеиспускания, атония желудка и кишечника. При введении в больших дозах возможно развитие двигательных и психических расстройств. Противопоказания — глаукома, гипертрофия предстательной железы. Противорвотные препараты Рвота может возникать рефлекторно (обычно связана с патологией органов пищеварения), в результате интоксикации (в том числе лекарственными препаратами), а также при заболеваниях и поражениях ЦНС. Противорвотные средства угнетают рвотный центр (или триггер-ную зону рвотного центра), т.е. оказывают центральное действие. Их можно разделить на следующие группы. • Препараты, блокирующие серотониновые рецепторы (гранисетрон, ондансетрон, трописетрон). • Препараты, блокирующие дофаминовые рецепторы (домперидон, метоклопрамид, сульпирид). • Препараты, блокирующие дофаминовые рецепторы и холинорецеп-т°ры (тиэтилперазин).
Препараты, блокирующие серотониновые рецепторы Ондансетрон селективно блокирует серотониновые 5-НТ3-рецеп-торы в ЦНС. Препарат устраняет рвоту, индуцируемую цитостатичес-кими препаратами, при лучевой терапии и в послеоперационном периоде. При приёме внутрь биодоступность препарата достигает 60%, максимальную концентрацию в крови регистрируют через 1,5 ч; с белками плазмы крови связывается до 70-76% дозы. Т1/2 при парентеральном введении равен 3 ч. Метаболиты выделяются почками. Препарат противопоказан при повышенной к нему чувствительности и в I триместре беременности. Трописетрон, как и ондансетрон, — конкурентный антагонист се-ротониновых 5НТ3-рецепторов в периферических тканях и ЦНС. Препарат применяют в основном при тошноте и рвоте, вызванной химиотерапевтическими противоопухолевыми препаратами. Трописетрон в течение 20 мин практически полностью (95%) всасывается при приёме внутрь (Стах в крови отмечают через 3 ч), связывается с белками плазмы крови (70%), подвергается в печени гидроксилиро-ванию с последующей конъюгацией с глутатионом, выводится преимущественно почками в виде неактивных метаболитов. Препарат оказывает длительное (до 24 ч) действие. При применении может вызвать головную боль, боли в животе, головокружение. Противопоказан при гиперчувствительности. Гранисетрон — высокоселективный антагонист 5НТ3-рецепторов. Препараты, блокирующие дофаминовые рецепторы Препараты этой группы блокируют дофаминовые рецепторы в триггерной зоне рвотного центра. Метоклопрамид, домперидон и сульпирид иногда устраняют тошноту и рвоту, вызванную апомор-фином, морфином, но неэффективны при рвоте, обусловленной приёмом цитостатиков. Они тормозят выработку гастрина в ответ на приём мясной пищи, оказывают сосудорасширяющее действие, улучшают кровоток в органах брюшной полости, усиливают репаратив-ные процессы. Сульпирид оказывает также умеренное антисерото-ниновое действие. Метоклопрамид и сульпирид в большей степени снижают двигательную активность пищевода, ускоряют опорожнение желудка, повышают тонус пищеводно-желудочного сфинктера, повышают перистальтику двенадцатиперстной кишки. Метоклопрамид ускоряет Лекарственные средства, применяемые при заболеваниях ... <• 425 продвижение пищи по тонкой кишке, не усиливает значительно её перистальтику и не вызывает диарею. Холиномиметические эффекты метоклопрамида и сульпирида ограничены проксимальным отде-д0м кишечника, устраняются холиноблокаторами. Метоклопрамид усиливает действие этанола на ЦНС, седатив-ный эффект снотворных средств, повышает эффективность терапии блокаторами гистаминовых Н2-рецепторов. В связи с быстрой эвакуацией содержимого желудка он улучшает всасывание ацетилсалициловой кислоты, парацетамола, диазепама, этанола, леводопы, тетрациклина, ампициллина. Препарат замедляет всасывание дигоксина и циметидина вследствие стимуляции перистальтики кишечника. Нейролептики, особенно производные фенотиазина и бутирофено-на, повышают риск развития экстрапирамидных расстройств. При применении домперидона могут развиться сухость во рту, приступ кишечной колики, запор. При приёме препаратов этой группы возможны экстрапирамидные расстройства (у детей и при повышенной проницаемости ГЭБ), аллергические реакции, головная боль, галакторея (вследствие стимуляции секреции пролактина). Препараты, блокирующие дофаминовые рецепторы и холинорецепторы Тиэтилперазин блокирует также адрено- и м-холинорецепторы, но связывает дофаминовые рецепторы в нигростриарных путях, однако, в отличие от нейролептиков, не имеет антипсихотических и каталептогенных свойств. Не показан больным с повышенной чувствительностью к препарату, с нарушенными функциями почек, при глаукоме, гипертензии, угнетении ЦНС, паркинсонизме. Может вызывать головную боль, головокружение, судорожные подёргивания, тахикардию. Препарат угнетает хеморецепторы триггерной зоны рвотного центра и сам рвотный центр. В отличие от нейролептиков он не оказывает антипсихотического действия и не вызывает экстрапирамидных нарушений. Тиэтилперазин противопоказан при угнетении ЦНС, паркинсонизме, глаукоме, нарушении функций почек, артериальной гипертензии, беременности, повышенной к нему чувствительности. Все Перечисленные препараты противопоказаны в I триместре беременности.
Показания и режим дозирования Противорвотные препараты применяют для симптоматической терапии тошноты и рвоты. Препараты, блокирующие серотониновые рецепторы, применяют в основном при тошноте и рвоте, вызванной химиотерапевтическими противоопухолевыми средствами, а также при тошноте и рвоте в послеоперационном периоде. Препараты, блокирующие дофаминовые рецепторы, применяют при тошноте, рвоте, развившейся, например, на фоне токсемии, лучевой терапии, нарушений диеты, приёма ЛС, а также при эндоскопии, послеоперационой атонии кишечника, гипокинетическом опорожнении желудка, рефлюкс-эзофагите, дискинезии жёлчных путей, метеоризме, икоте, в составе комплексной терапии язвенной болезни. Тиэтилперазин, метоклопрамид, сульпирид рекомендуют также при тошноте, рвоте центрального генеза, вызванной, например, вестибулярными нарушениями. Режимы дозирования противорвотных препаратов представлены в табл. 20-5. Таблица 20-5.Режим дозирования противорвотных препаратов
Лекарственные средства, применяемые при заболеваниях ... <0- 427 Окончание табл. 20-5
Лекарственное взаимодействие Метоклопрамид улучшает всасывание ацетилсалициловой кислоты, парацетамола, этанола, тетрациклина, леводопы, ампициллина; ухудшает абсорбцию дигоксина. При приёме метоклопрамида возможно потенцирование экстрапирамидных эффектов производных фенотиазина и бутирофенона. Ферментные препараты Нарушения пищеварения и всасывания пищи (диспептический синдром, синдром мальабсорбции) характеризуются нарушением функций желудка, тонкой кишки, печени или поджелудочной железы. Основные клинические проявления диспепсии — ощущение боли и тяжести в животе, отрыжка, вздутие и урчание в животе, а синдрома мальабсорбции — диарея, преимущественно осмотическая, стеаторея, связанная с уменьшением секреции жёлчи или сока поджелудочной железы, снижение массы тела, белковая и витаминная недостаточность, обезвоживание, дефицит ионов. Ферментные препараты применяют, как правило, с заместитель-Ной целью в достаточной дозе (в низких дозах они малоэффективны) и длительно. Лечение ферментными препаратам не исключает Назначения ЛС других групп.
428 ♦ Клиническая фармакология •♦- Часть II ♦ Глава 20 Препараты, содержащие ферменты слизистой оболочки желудка Пепсин — препарат, содержащий протеолитические ферменты. Его получают из слизистой оболочки желудка свиней. Бетаин + пепсин (выпускают в виде таблеток ацидин-пепсин) содержит 1 часть пепсина и 4 части бетаина. В желудке бетаин подвергается гидролизу с выделением свободной соляной кислоты. Пепсидил — экстракт слизистой оболочки желудка свиней. Абомин получают из слизистой оболочки желудка телят и ягнят молочного возраста, содержит сумму протеолитических ферментов. Препараты, содержащие ферменты поджелудочной железы (или аналогичные ферментам) Ферментные ЛС этой группы содержат в своём составе пищеварительные ферменты поджелудочной железы (табл. 20-6). К этой группе препаратов относят панкреатин (содержит трипсин, амилазу, липазу), оразу (содержит амилазу, протеазу, мальтазу, ли- Таблица 20-6. Пищеварительные ферменты поджелудочной железы
Мишень действия
Амилаза Липаза Фосфолипаза А2
Эфиры холестерина и жирорастворимых витаминов, три- и димоноглицериды
Внутренние связи белков (основные аминокислоты)
Внутренние связи белков (ароматические аминокислоты, лейцин, глутамин, метионин)
Внутренние связи белков (нейтральные аминокислоты)
Наружные связи белков, включая ароматические и нейтральные алифатические (А) и основные (В) аминокислоты *Ферменты секретируются поджелудочной железой в неактивной форме и активируются в двенадцатиперстной кишке. Лекарственные средства, применяемые при заболеваниях ... ♦ 429 пазу), солизим (липолитический фермент из культуры Penicillium solitum), сомилазу (содержит солизим, амилазу), нигедазу (экстракт семян чернушки домасской), панзинорм форте (холевую кислоту, панкреатин, пепсин, аминокислоты, соляную кислоту), панкреатин + компоненты жёлчи + гемицеллюлазу. Все ферментные ЛС различаются по активности ферментов, их составу и существуют в разных лекарственных формах (табл. 20-7). В одних случаях это однослойные таблетки, растворимые только в кишечнике, в других — двухслойные, например панзинорм. Наружный слой его растворяется в желудке, содержит экстракт слизистой оболочки желудка и аминокислоты, а вторая кислотоустойчивая оболочка растворяется в кишечнике, содержит панкреатин и экстракт жёлчи крупного рогатого скота. Таблица 20-7. Состав ферментных препаратов
Набор ферментов и их активность
Сумма протеолитических ферментов (в 0,2 г 50000 ЕД)
Пепсин, ацидин, выделяющий НС1
200 мг панкреатина, 50 мг гемицеллюлазы, 25 мг экстракта жёлчи
4200 ЕД амилазы, 3500 ЕД липазы, 250 ЕД протеаз Амилаза, мальтаза, протеаза, липаза
6000 ME липазы, 450 ME трипсина, 1500 ME химо-трипсина, 7500 ME амилазы, аминокислоты, хлористоводородная кислота Протеаза, амилаза, липаза По 10 ЕД липазы и амилазы, 17 ЕД протеазы, 25 мг компонентов жёлчи, 50 мг гемицеллюлазы Все препараты ферментов различаются по составу, ферментативной активности компонентов и лекарственной форме. В одних случаях они представляют собой однослойные кишечнорастворимые таблетки, в других — двуслойные таблетки (например, панзинорм форте). Наружный слой панзинорма форте, растворяющийся в желудке, содержит экстракт слизистой оболочки желудка крупного рогатого скота и аминокислоты, а кислотоустойчивое ядро, рассасывающееся в кишечнике, включает панкреатин и экстракт жёлчи. Наряду с ферментами поджелудочной железы и желудка в комбинированный ферментный препарат (например, фестал) часто вклю-
чают и гемицеллюлазу, способствующую расщеплению растительных оболочек, что снижает выраженность процессов брожения, уменьшает газообразование в кишечнике. Желчегонные, гепатопротективные, холелитолитические средства Препараты этой группы влияют на образование жёлчи и её выход из жёлчных протоков, оказывают защитное действие на гепатоциты и препятствуют развитию холелитиаза. Желчегонные средства Выделяют ЛС, стимулирующие образование жёлчи (холеретики), ЛС, способствующие выведению жёлчи (холекинетики), и миотроп-ные спазмолитики. Холеретики Эффект холеретиков связан с рефлекторными реакциями со слизистой оболочки преимущественно тонкой кишки при воздействии жёлчных кислот или веществ, содержащих эфирные масла. К холеретикам относят препараты, содержащие жёлчные кислоты, синтетические препараты, ЛС растительного происхождения, минеральные воды. • К холеретикам, содержащим жёлчные кислоты, относят аллохол, лиобил, холензим, панзинорм форте, фестал. - Аллохол в своём составе содержит жёлчь, экстракты чеснока и крапивы, уголь активированный. Препарат вызывает стимуляцию секреторной функции печени и кишечника, усиление перистальтики желудка и кишечника, а также действует на патологическую микрофлору толстой кишки. Применение препарата не показано при острых заболеваниях печени, желтухе или индивидуальной непереносимости. - Лиобил содержит 0,2 г лиофизированной бычьей жёлчи. Компоненты жёлчи стимулируют образование и отток жёлчи, секрецию сока поджелудочной железой, моторику кишечника. - Холензим содержит 0,1 г жёлчи, по 0,1 г порошка поджелудочной Лекарственные средства, применяемые при заболеваниях ... О- 431 В связи с наличием в препарате ферментов трипсина и амилазы он также стимулирует процессы пищеварения. • Синтетические холеретики — гимекромон, осалмид, гидроксиме-тилникотинамид, цикловалон и др. — Гимекромон возбуждает рецепторы слизистой оболочки кишечника и рефлекторно усиливает секрецию жёлчи. Препарат повышает осмотический градиент между жёлчью и кровью, что приводит к увеличению фильтрации в жёлчные канальцы электролитов и воды, снижению содержания холатов и тем самым препятствует образованию камней. Он оказывает также миотропное спазмолитическое действие на желчевыводящие пути и их сфинктеры, но не влияет на моторику жёлчного пузыря и протоков, ГМК сосудов и кишечника. Гимекромон быстро всасывается, незначительно связывается с белками крови, подвергается биотрансформации в печени, выводится преимущественно кишечником. Препарат применяют при дискинезиях жёлчного пузыря и желче-выводящих путей, холециститах, неосложнённой желчнокаменной болезни, гепатитах, сопровождающихся холестазом. Противопоказан при гиперчувствительности к нему, обострении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, нарушении свёртываемости крови. Гимекромон может вызвать диарею, боли в животе, головную боль, нарушение свёртываемости крови. • Холеретики растительного происхождения — алоэ древовидное, барбарис обыкновенный, валериана лекарственная, душица обыкновенная, зверобой продырявленный, календула лекарственная, кукурузные рыльца, шиповник коричный и многие другие, а также фламин, флакумин, конвафлавин, берберина бисульфат и др. - Фламин — сухой концентрат бессмертника, содержащий сумму флавоноидов. Препарат оказывает выраженное желчегонное действие. - Кукурузные рыльца (столбики с рыльцами, собранные в период созревания початков кукурузы) содержат ситостерол, стигмастерол, жирные масла, эфирное масло, сапонины и другие активные вещества. При применении содержащих кукурузные рыльца препаратов увеличивается секреция жёлчи, уменьшается её вязкость и относительная плотность, снижается содержание в ней билирубина. - Берберина бисульфат (содержит берберин — алкалоид барбариса
гипотензивного, обладает выраженным желчегонным действием. Его назначают при хроническом гепатите, холецистите. Желчегонным эффектом обладает также настойка листьев барбариса амурского. • Минеральные воды (например, Ессентуки № 17 и 4, Ижевская, На- Холекинетики Их действие связано с повышением тонуса жёлчного пузыря и снижением тонуса жёлчных путей и сфинктера Одди. Большинство холекинетиков обладает также холесекреторной и противовоспалительной активностью и противовоспалительным эффектом. К ним относятся следующие группы препаратов. • Препараты растительного происхождения, например берберина бисульфат. • Синтетические препараты — осалмид, гидроксиметилникотинамид, фенипентол. — Осалмид стимулирует образование и выделение жёлчи, уменьша — Гидроксиметилникотинамид усиливает образование и выделение |
420 -О- Клиническая фармакология -О- Часть II ♦ Глава 20
422<$■ Клиническая фармакология ♦ Часть II -0- Глава 20
424 ♦ Клиническая фармакология •♦■ Часть II ♦ Глава 20
426 -О- Клиническая фармакология <> Часть II ♦ Гла:
430 -О- Клиническая фармакология -0- Часть II -О- Глава 20
432 ♦ Клиническая фармакология -О- Часть II •♦• Глава 20