 ПОЗНАВАТЕЛЬНОЕ Сила воли ведет к действию, а позитивные действия формируют позитивное отношение Как определить диапазон голоса - ваш вокал Игровые автоматы с быстрым выводом Как самому избавиться от обидчивости Противоречивые взгляды на качества, присущие мужчинам Вкуснейший "Салат из свеклы с чесноком" Натюрморт и его изобразительные возможности Применение, как принимать мумие? Мумие для волос, лица, при переломах, при кровотечении и т.д. Как научиться брать на себя ответственность Зачем нужны границы в отношениях с детьми? Световозвращающие элементы на детской одежде Как победить свой возраст? Восемь уникальных способов, которые помогут достичь долголетия Классификация ожирения по ИМТ (ВОЗ) Глава 3. Завет мужчины с женщиной
Оси и плоскости тела человека - Тело человека состоит из определенных топографических частей и участков, в которых расположены органы, мышцы, сосуды, нервы и т.д.
| Дифференциальная диагностика
Для установления характера острой артериальной непроходимости необходимо прежде всего провести дифференциальный диагноз между эмболией и острым тромбозом. При эмболии начало заболевания в большинстве случаев внезапное, острое, особенно сильные боли возникают в момент закупорки артерии. Ишемия всегда выражена резко, быстро прогрессирует и без адекватного лечения приводит к развитию гангрены в ближайшие несколько суток. При остром тромбозе она обычно выражена умеренно и не столь чревата развитием гангрены. Начало заболевания при остром тромбозе на фоне облитерирующего атеросклероза или артериита не столь бурное, как при эмболии. Вместе с тем артериальный тромбоз иногда может протекать молниеносно, это обусловлено так называемой тромботической готовностью (наличием значительных изменений сосудистой стенки на большом протяжении, резкой гиперкоагуляцией и т.д.). В части случаев приходится проводить дифференциальную диагностику с острым илиофеморальным флеботромбозом, который может сопровождаться резким артериальным спазмом. Начало заболевания по остроте схоже с картиной эмболии - внезапно появляются сильные боли в конечности, в дальнейшем присоединяется чувство онемения. Кожа становится бледно-цианотичной. Нередко развивается картина вялого паралича конечности с потерей всех видов чувствительности. Основной диффренциально-диагностический признак венозного тромбоза - отёк конечности, который возникает сразу вслед за появлением болей и доходит до паховой складки, а иногда и распространяется на нижнюю половину брюшной стенки, что никогда не происходит при острой артериальной непроходимости. По консистенции отёк более мягкий, захватывает подкожную жировую клетчатку. При эмболии отёк всегда плотный и только субфасциальный. Возникает он значительно позже, при наступлении тяжёлых органических изменений в мышцах голени. Острое расслоение аорты может симулировать эмболию бифуркации аорты. Это патологическое состояние характеризуется внезапным возникновением резких болей, преимущественно в области спины и поясницы. Они, как правило, иррадиируют в нижние конечности. Существенно выявление выраженной артериальной гипертензии и расширения тени средостения на рентгенограмме. Ишемия конечностей при расслоении аорты не столь резкая, как при эмболии (сохраняются движения, отсутствует мраморная пятнистость кожных покровов). При расслаивающей аневризме аорты расстройства чувствительности локализуются значительно выше уровня похолодания. Особые диагностические трудности представляют случаи расслоения аорты с образованием интрамурального тромба и закрытием устьев обеих подвздошных артерий. Диагноз подтверждают ультразвуковым ангиосканированием, аортографией, КТ, МРТ и транспищеводной эхокардиографией. Кроме заболеваний сосудов, острую артериальную непроходимость необходимо дифференцировать с патологией центральной и периферической нервной системы. В частности, поперечный миелит может привести к ошибочной диагностике эмболии бифуркации аорты. Заболевание характеризуется развитием в течение 1-2 ч вялого паралича нижних конечностей, сопровождающегося потерей чувствительности. Правильный диагноз позволяют установить анамнез и исследование пульсации артерий (она всегда сохранена). Лечение Алгоритм действия врача у постели больного последовательно складывается из решения следующих задач: • выявление синдрома острой артериальной непроходимости; • установление характера окклюзии - эмболия, острый тромбоз, эмболия на фоне хронической артериальной непроходимости; • определение степени ишемического повреждения тканей конечности. Лечебно-диагностическая тактика при острой артериальной непроходимости представлена в табл. 34-1. При первой степени ишемии (без её прогрессирования) необходимости в экстренной операции нет. Существует возможность для Таблица 34-1.Тактика ведения больных с острой артериальной непроходимостью
обследования больного, проведения пробной консервативной терапии и выбора окончательного метода лечения: будь то простая эмбол-эктомия, сложная артериальная реконструкция, тромболизис или эн-довазальные вмешательства. Между тем, если есть полная уверенность в диагнозе «эмболия» и позволяет состояние пациента, целесообразно выполнить экстренную восстановительную операцию. При 2А степени ещё есть время для пробной антикоагулянтной или тромболитической терапии при неуверенности в диагнозе «эмболия». Существует возможность для полноценного обследования, включающего УЗИ и ангиографию. В результате может быть принято оптимальное для каждого конкретного больного тактическое решение. Это может быть тромболитическая терапия с чрескатетерным введением фибринолитического средства непосредственно в тромб, катетерная аспирационная тромбэктомия, различного рода эндовазальные вмешательства или открытые операции с необходимым объёмом реконструкции сосудов, обеспечивающие реваскуляризацию поражённой конечности. Ишемия 2Б степени - показание к незамедлительной реваскуля-ризации. Только при этом конечность, а подчас и жизнь больного, могут быть спасены. Продолжительность обследования и подготовки к операции не должна превышать 2-2,5 ч. При уверенности в эмболическом характере окклюзии потеря времени вообще недопустима. В случаях острого тромбоза экстренная операция также не имеет альтернативы, поскольку при промедлении с ней придётся выбирать уже не способ реваскуляризации, а уровень ампутации. Ишемия 2Встепени, характеризующаяся отёком мышц, помимо сосудистой восстановительной операции, служит показанием к фас-циотомии. Ишемия 3-й степени - финальная стадия ишемических повреждений тканей конечностей, прежде всего, мышц. Ишемия при этом носит необратимый характер. Клиническое проявление этой стадии - развитие мышечных контрактур. При парциальной (дисталь-ной) контрактуре показана экстренная восстановительная сосудистая операция с последующей отсроченной ампутацией или некрэктоми-ей. Тотальная контрактура конечности приводит к необходимости первичной высокой ампутации. Изложенный выше тактический алгоритм целесообразно дополнить следующими положениями, которые необходимо учитывать при принятии решения в каждой конкретной ситуации. • Лучшее решение проблемы острой окклюзии - возможно быстрое восстановление артериального кровотока. • Только полноценное устранение окклюзии обеспечивает сохранение жизнеспособности конечности и восстановление её функций. • У больных с эмболией и исходно непоражёнными сосудами метод выбора - эмболэктомия баллонным катетером через поверхностно расположенные и легко доступные под местной анестезией артерии. Такие вмешательства оправданы даже у соматически очень тяжёлых больных. • Острая окклюзия (эмболия или тромбоз), возникающая на фоне хронической артериальной недостаточности в результате исходного поражения сосудистого русла, может быть надёжно и радикально устранена только с помощью реконструктивной операции. Характер хирургического вмешательства и его объём определяют на основании результатов специальных методов исследования. • Абсолютные противопоказания к оперативному лечению - атональное состояние пациента и крайне тяжёлое обшее состояние больного при первой степени ишемии. • При тотальной ишемической контрактуре конечности (ишемия ЗБ степени) восстановительная операция противопоказана в связи с развитием некорригируемого постишемического синдрома. Экстренная первичная ампутация конечности может быть единственной возможной мерой борьбы за жизнь пациента. • Лечение больных с острой артериальной непроходимостью необходимо начинать с немедленного введения гепарина в приёмном покое тотчас после установления диагноза. Консервативная терапия Консервативная терапия применима для пациентов с острой артериальной непроходимостью в качестве самостоятельного метода лечения или в сочетании с оперативным вмешательством для предоперационной подготовки и послеоперационного ведения. Её направления: • профилактика нарастания тромбоза; • лизис тромба; • улучшение кровообращения в ишемизированных тканях; • поддержание функций жизненно важных органов (сердца, почек, лёгких, печени), поражённых первичным патологическим процессом. Первую задачу решают путём назначения антикоагулянтов. Не-фракционированный (обычный) гепарин вводят внутривенно в виде непрерывной инфузии в начальной дозе 1000-1500 ЕД в час либо дробно подкожно каждые 8 ч в дозе 450-500 ЕД на кг массы тела больного в сутки. Регулярно исследуют систему гемостаза по активированному частичному тромбопластиновому времени и корригируют вводимую дозу гепарина. Этот показатель должен быть в 2 раза выше нормального значения через 4 ч после инъекции. Низкомолекулярные гепарины вводят подкожно, обычно 2 раза в сутки. Их дозируют по массе тела больного, при этом нет необходимости в столь тщательном лабораторном контроле. На 4-5-е сутки гепаринизации назначают непрямые антикоагулянты (варфарин, синкумар). Гепарин отменяют по достижении международного нормализованного отношения 2,0. В дальнейшем дозу непрямого антикоагулянта подбирают индивидуально, при этом международное нормализованное отношение должно быть в пределах от 2,0 до 3,0. Необходимость в длительном приёме непрямых антикоагулянтов возникает особенно в случаях острого тромбоза на фоне атеросклеротического поражения сосудистой стенки или при эмболической окклюзии в условиях нарушений сердечного ритма и внутрисердечного тромбоза, когда вероятность повторной тромбоэмболии высока. применением активаторов эндоген- ного фибринолиза: препаратов стрептокиназы, урокиназы, тканевого активатора плазминогена. Непреложное условие тромболитичес-кой терапии - селективное введение фибринолитиков (непосредственно в толшу тромботических масс). Препараты инфузируют от нескольких часов до 2-3 сут в стандартных дозировках, в зависимости от быстроты восстановления проходимости сосуда поданным контрольных ангиографических исследований. После тромболизиса необходимо использование эндоваскулярных вмешательств (внутри-просветной баллонной ангиопластики или катетсрной аспирацион-ной тромбэктомии) с последующим стентированием поражённого атеросклерозом участка артерии. Поскольку в генезе артериального тромбоза особое значение имеет тромбоцитарный фактор, целесообразно длительное назначение одного из дезагрегантов в суточной дозе: ацетилсалициловая кислота по 50-100 мг, тиклопидин по 500 мг, клопидогрел по 75 мг, дипи-ридамол по 400 мг. Хирургическое лечение Хирургическое лечение пациентов с острой артериальной непроходимостью необходимо проводить только в специализированных отделениях сосудистой хирургии. Вид восстановительных оперативных вмешательств зависит от характера артериальной окклюзии. При тромбоэмболической окклюзии выполняют прямую или непрямую эмболэктомию. • Под прямой эмболэктомией понимают удаление эмбола через доступ непосредственно к зоне острой окклюзии. • В настоящее время чаще всего выполняют непрямую эмболэктомию, т.е. извлечение эмболов и тромботических масс из артериальных сегментов, расположенных проксимальнее и дистальнее артериотомического отверстия, с помощью баллонного катетера, который позволяет эффективно удалять эмболы и продолженные тромбы через поверхностные, легко доступные артерии. Эмболэктомию из бедренной и подвздошной артерийвыполняют из доступа в верхней трети бедра с обнажением бифуркации бедренной артерии (рис. 34-5). При эмболии бифуркации аортыприменяют двусторонний бедренный доступ, позволяющий путём повторного ретроградного зондирования фрагментировать и по частям удалить проксимально расположенный эмбол.
Рис. 34-5.Схема эмболэктомии из подвздошной артерии с помощью баллонного катетера. Эмболэктомию из подколенной артерииосуществляют из тибио-медиального доступа. Им же пользуются для ретроградного удаления эмболов и тромбов из берцовых артерий. Доступом позади медиальной лодыжки обнажают заднюю болыиеберцовую артерию. Ревизию передней большеберцовой артерии выполняют через тыльную артерию стопы. Для эмболэктомии из артерий верхней конечностииспользуют единый доступ - в локтевой ямке с обнажением бифуркации плечевой артерии. Прямой доступ применяют чрезвычайно редко, например для резекции шейного ребра. В части случаев, при невозможности адекватного восстановления кровотока из-за распространённого продолженного тромбоза артерий предплечья, приходится обнажать артерии на запястье. Оперативные вмешательства при острых тромбозах и эмболии на фоне атеросклероза принципиально отличаются необходимостью выполнения тех или иных артериальных реконструкций одновременно с тромбэктомией. При остром тромбозе аорты или подвздошных артерий обычно выполняют различные шунтирущие операции. В зависимости от тяжести состояния больного и объёма окклюзионно-стенотического поражения это может быть аорто-бедренное или подвздошно-бедрен-ное шунтирование, либо экстраанатомическое (перекрёстное под-вздошно-бедренное, бедренно-бедренное или подмышечно-бедрен-ное) шунтирование (см. главу 35). При остром тромбозе бедренно-подколенного сегмента возможны бедренно-подколенное и бедренно-тибиальное шунтирование, а также различные виды профундопластики (расширение просвета сте-нозированной глубокой артерии бедра). Осложнения Изменения, возникающие в организме после восстановления кровообращения в конечности (эмболили тромбэктомии), принято называть постишемическим синдромом. Он имеет много общего с так называемым краш-синдромом, или синдромом жгута. Тяжесть выраженности постишемического синдрома, как правило, прямо пропорциональна степени ишемии конечности, однако зависит также от полноты восстановления кровообращения и компенсаторных возможностей организма. Условно постишемические расстройства можно разделить на общие и местные. Под местными проявлениями постишемического синдрома подразумевают развитие отёка дистальных отделов конечности, при этом отёк может быть тотальным, захватывающим мышцы и подкожную клетчатку или субфасциальным - поражающим лишь мышцы. Внезапное поступление оксигенированной крови к ишемически поражённым мышцам вызывает появление и освобождение свободных радикалов кислорода и дальнейшие повреждения клеток. Общие нарушения обусловлены попаданием в кровоток большого количества веществ, обладающих токсическим действием, и заключаются в поражении всех систем и нарушением всех функций организма. Попадание в общий кровоток большого количества недоокисленных продуктов из очага ишемии ведёт к тяжёлому метаболическому ацидозу. Миоглобин из разрушенной мышечной ткани выводят почки. Миогло-бинурия в условиях ацидоза способствует развитию миоглобинуричес-кого тубулярного нефроза, приводящего к острой почечной недостаточности. Её развитию способствуют эпизоды артериальной гипотензии, способные сопровождать период реваскуляризации. Вымывание из венозного отдела капиллярного русла и вен в зоне ишемии макроагрегатов форменных элементов и микротромбов ведёт к эмболизации лёгочного сосудистого русла и дыхательной недостаточности. Ацидоз, поступление большого количества токсических продуктов повреждённых тканей приводят к развитию сердечно-сосудистой недостаточности, проявляющейся артериальной гипотензией и появлением инфарктоподобных изменений на электрокардиограмме. Постишемический синдром может проявляться как поражением всех трёх систем, так и возможным превалированием острой почечной, дыхательной или сердечно-сосудистой недостаточности. Профилактика Проблема предотвращения эмболии артерий большого круга кровообращения связана с коррекцией эмбологенных заболеваний (клапанные пороки левых отделов сердца, ИБС). Своевременное протезирование сердечных клапанов, реваскуляризация миокарда путём аортокоронарного шунтирования или стентирования венечных артерий и устранение нарушений сердечного ритма препятствуют возникновению внутрисердечных тромбов, тем самым предотвращая развитие тромбоэмболии магистральных артерий. Если кардиохирурги-ческие вмешательства невозможны, следует рассмотреть вопрос о длительном (пожизненном) приёме больными непрямых антикоагулянтов, что в 2 раза снижает частоту развития эмболии у подобного контингента больных. В плане профилактики тромбоза большое значение имеют назначение дезагрегантов больным облитерирующим атеросклерозом и проведение коррекции дислипидемии. Прогноз В отношении сохранения жизнеспособности конечности прогноз у больных с артериальной тромбоэмболией при условии быстрого восстановления магистрального кровотока благоприятный. Вместе с тем летальность, обусловленная декомпенсацией кровообращения, достигает 25%. Отдалённый прогноз неблагоприятный: в течение 5 лет до 40% больных погибают от прогрессирования заболеваний сердца и рецидива эмболии церебральных и висцеральных сосудов. При остром тромбозе прогноз также достаточно серьёзный. Около 30% больных подвергаются ампутации конечности в связи с развитием её гангрены. Летальность за счёт гангрены и тяжёлых фоновых заболеваний сердечно-сосудистой системы также достигает 30%.
|
