 ПОЗНАВАТЕЛЬНОЕ Сила воли ведет к действию, а позитивные действия формируют позитивное отношение Как определить диапазон голоса - ваш вокал Игровые автоматы с быстрым выводом Как самому избавиться от обидчивости Противоречивые взгляды на качества, присущие мужчинам Вкуснейший "Салат из свеклы с чесноком" Натюрморт и его изобразительные возможности Применение, как принимать мумие? Мумие для волос, лица, при переломах, при кровотечении и т.д. Как научиться брать на себя ответственность Зачем нужны границы в отношениях с детьми? Световозвращающие элементы на детской одежде Как победить свой возраст? Восемь уникальных способов, которые помогут достичь долголетия Классификация ожирения по ИМТ (ВОЗ) Глава 3. Завет мужчины с женщиной
Оси и плоскости тела человека - Тело человека состоит из определенных топографических частей и участков, в которых расположены органы, мышцы, сосуды, нервы и т.д.
| Радикальное лечение пациентов с кровотечением из варикозно расширенных вен при циррозе печени и портальной гипертензии
Общие положения При невозможности консервативного ведения, включая эндоскопическую склеротерапию и лигирование, или при его неэффективности, требуется проведение более радикального лечения кровотечения и обусловившей его портальной гипертензии. Идеально, когда оперативное вмешательство выполняется при соответствующей подготовке пациента. Неотложные или срочные операции сопряжены с более высоким риском. Кроме того, большинство хирургов предпочитают улучшить показатели гемостаза, подготовить ЖКТ, получить информированное согласие пациента, а также оценить функцию печени для планирования оптимального лечения. Оценка по Чайлду, МТСЗП, возраста, причины цирроза и общего состояния здоровья пациента представляет огромное значение для назначения лечения. Приверженность лечению и готовность пациента к сотрудничеству, способность следовать назначениям представляют наиболее важные факторы при выборе способа лечения, требующего многократного проведения процедур с высокой вероятностью неэффективности, таких как длительная фармакологическая терапия с повторной эндоскопической склеротерапией и перевязкой варикозно расширенных вен. Бесспорное влияние на комплаентность оказывает длительный прием пропранолола и нитратов, требующий от пациента надлежащей дисциплины и способный привести к снижению его работоспособности. Для эффективности многократных сеансов склеротерапии и лигирования варикозно расширенных вен требуется значительная готовность и желание пациента сотрудничать с врачом. До выбора способа радикального лечения следует ответить на ряд вопросов: ? Насколько активно заболевание печени? ? Каковы резервы печеночной клетки? ? Существует ли возможность неоперативного лечения? ? Улучшит ли состояние пациента портальная декомпрессия, селективная деваскуляризация или трансплантация? ? Правильно ли выбрано время для оперативного вмешательства? Ответы на эти вопросы помогут хирургу в назначении наилучшего лечения для каждого отдельного пациента. Варианты радикального лечения включают трансплантацию печени, портальную декомпрессию посредством хирургического шунтирования или ТВПШ, а также деваскуляризацию. Трансплантация печени в лечении кровотечения из варикозно расширенных вен, связанного с циррозом печени и портальной гипертензией Сразу же после остановки острого кровотечения следует рассмотреть варианты радикального лечения. Наилучший вариант для пациентов с циррозом и портальной гипертензией - трансплантация печени. Однако этот метод лечения наиболее трудоемок и требует высокой комплаентности. Сложность оперативного вмешательства, а также ограниченная доступность донорских органов делают трансплантацию печени непригодной в качестве лечения первой линии у пациентов с кровотечением из варикозно расширенных вен. В 1967 г. доктор Томас Старцл (Штарул) первым сообщил о пациенте с циррозом печени, прожившем 13 мес после трансплантации печени. Успехи в иммуносупрессии, получении донорских органов, хирургической технике и анестезии позволили снизить периоперационную летальность и улучшить долговременную выживаемость после трансплантации. В настоящее время трансплантация печени выполняется приблизительно в 70 центрах США. Несмотря на то что эта операция - радикальное лечение, для определения ее применимости к конкретному пациенту следует рассмотреть ряд положений. ? Окончательная необходимость в трансплантации решается при определении печеночного резерва. В трансплантации нуждаются пациенты с циррозом печени и кровотечением, обусловленным портальной гипертензией, при минимальном или недостаточном печеночном резерве. Точное определение печеночного резерва всегда представляло достаточно серьезную проблему. На сегодняшний день чаще всего используют оценку при помощи МТСЗП. Оценка по МТСЗП, равная или превышающая 18, указывает на неизбежную потребность в трансплантации, а оценка в 13 баллов предусматривает необходимость в трансплантации печени в будущем. ? Некоторым пациентам, нуждающимся в трансплантации печени, ее не проводят ввиду отсутствия донорской печени в регионе их проживания. Несмотря на совершенствование медицинской транспортировки, данная проблема остается актуальной. ? Трансплантация и последующая иммуносупрессивная терапия могут быть недоступными для пациентов без достаточной материальной обеспеченности. ? В качестве хороших кандидатов для трансплантации не рассматривают пациентов в активной фазе алкогольной зависимости, пациентов со значительной вирусной нагрузкой при вирусном гепатите и ВИЧ. Учитывая эпидемиологию цирроза печени в США, трансплантация печени позволяет устранить портальную гипертензию у большого числа пациентов. ? Существует значительная нехватка донорских органов. ? Трансплантация, по возможности, не должна выполняться в экстренном порядке, поскольку в этом случае невозможно проведение адекватной оценки показаний к операции, а также психосоциологического обследования и коррекции. ? Пациенты с острым кровотечением из варикозно расширенных вен зачастую слишком ослаблены, чтобы перенести трансплантацию печени. ? Трансплантация печени не всегда гарантирует успешное излечение. Даже после исключения алкоголиков, пациентов с избыточной вирусной нагрузкой и тяжелобольных, после этой операции все еще остается достаточно высокая периоперационная летальность и частота отторжения пересаженного органа в течение первого года. Тем не менее, у пациентов, переживших 1 год после трансплантации печени, наблюдается высокая долгосрочная выживаемость и функциональная активность трансплантата. Следует подчеркнуть, что определяющим критерием для трансплантации печени служит функциональный печеночный резерв. В терминальной стадии заболевания печени, при короткой ожидаемой продолжительности жизни обязательно необходимо рассмотреть возможность трансплантации, оказать пациенту психологическую и финансовую поддержку. Если резерв печеночных функций адекватен для продолжительной жизни после остановки острого кровотечения и восстановление общего состояния пациента, то при надлежащем контроле вирусной нагрузки трансплантацию можно отложить. Оперативная портальная декомпрессия при лечении кровотечения из варикозно расширенных вен, связанного с циррозом печени и портальной гипертензией При неэффективности неоперативных методов лечения кровотечения из варикозно расширенных вен у пациентов с адекватным печеночным резервом или при высоком риске развития повторных кровотечений следует рассмотреть возможность проведения портальной декомпрессии. Она может производиться как путем традиционных оперативных вмешательств, так и малоинвазивных при помощи лучевого наведения, например ТВПШ. Хирургическое портокавальное шунтирование может быть селективным или неселективным, в зависимости от расположения шунта. Селективное шунтирование направлено на декомпрессию. В его цели не входит снижение общего портального давления. При неселективном шунтировании декомпрессия пищеводно-желудочного комплекса варикозно расширенных сосудов происходит вследствие снижения брыжеечного и портального венозного давления. Неселективное шунтирование в свою очередь разделяется на полное и частичное в зависимости от степени достигаемой декомпрессии. Полное неселективное шунтирование полностью разгружает портальную систему с остаточным градиентом давления воротная вена/НПВ около нуля. Выделяют следующие разновидности этого типа шунтирования: «конец-в-бок», «бок-в-бок» и Н-образный портокавальный шунт большого диаметра (³16 мм); Мезокавальный шунт большого диаметра и проксимальный спленоренальный шунт. Эти виды шунтирования в настоящее время не применяются и представляют лишь исторический интерес. При неселективном частичном шунтировании градиент давления воротная вена/НПВ стремится к своему нормальному значению. Примерами частичного шунтирования являются: Н-образный портокавальный шунт малого диаметра (8 мм и 10 мм), узкий портокавальный шунт «бок в бок» (10 мм) и мезокавальный шунт малого диаметра. Селективное шунтирование напрямую не снижает градиент давления между воротной веной и НПВ. Оно селективно разгружает пищеводно-желудочный комплекс варикозно расширенных вен. Наиболее распространенный селективный шунт - спленоренальный шунт, часто упоминаемый как шунт Уоррена. Совсем недавно широкое распространение получило ТВПШ. Ниже этот способ шунтирования рассмотрен более детально. Он позволяет проводить портальную декомпрессию без абдоминальной операции. Шунт представляет собой стент, вводимый через трансюгулярный доступ, который, проходя через паренхиму печени, соединяет воротную вену с печеночной веной. Степень портальной декомпрессии определяется диаметром используемого стента. Ключевые моменты Измененное психическое состояние пациента с циррозом печени и портальной гипертензией (энцефалопатия) - предостерегающий признак плохого печеночного резерва и, до его купирования, служит противопоказанием к шунтированию
Допплеровское исследование воротной вены полезно для определения ее проходимости Помимо этого используются КТ, ангиография. Шунтирование проводится на воротной вене достаточного калибра с хорошей проходимостью.
Пациенты с портальной гипертензией и острым кровотечением из верхних отделов ЖКТ должны проходить лечение в отделении интенсивной терапии. Необходимо обеспечить защиту дыхательных путей пациента, произвести переливание соответствующих объемов кристаллоидов, эритроцитарной массы и свежезамороженной плазмы. При интенсивной терапии может оказаться полезным инвазивный мониторинг (например, при помощи катетера Сван-Ганца). Необходимо раннее начало инфузии октреотида. В отделении обязательно должно находиться эндоскопическое оборудование и зонд Сенгстакена-Блэйкмора. Исследование зонда S-B показало его адекватность, безопасность и эффективность
Для пациентов с портальной гипертензией характерна тромбоцитопения. Однако от переливания тромбоцитарной массы следует воздержаться ввиду ее малой эффективности из-за быстрой секвестрации тромбоцитов в селезенке
ТВПШ быстро получило широкое распространение при лечении пациентов с острым кровотечением из варикозно расширенных вен, хотя наиболее оптимально использовать операцию в виде промежуточного этапа перед проведением трансплантации печени. Неселективное шунтирование Полное портокавальное шунтирование Методы полной портальной декомпрессии на протяжении последних 50 лет практически не претерпели изменений. Ее можно достигнуть? формированием портокавального шунта «конец-в-бок», портокавального шунта большого диаметра «бок-в-бок», портокавального (и мезокавального) H-образного протезного шунта большого диаметра, а также проксимального спленоренального шунта (рис. 19.5). Несмотря на анатомические различия указанных видов шунтирования, все они обладают общей особенностью: обеспечивают уравнивание давлениЯ между воротной и нижней полой венами посредством полного переключения портального кровотока в НПВ.
Рис. 19.5. Неселективные полные портосистемные шунты. A - портокавальный шунт «конец-в-бок». B - портокавальный шунт «конец-в-конец». C - Н-образный мезокавальный шунт из синтетического протеза большого диаметра. D - проксимальный спленоренальный шунт. 1 - цирротически измененая печень 2- двенадцатиперстная кишка 3 - общий желчный проток 4 - воротная вена 5 - нижняя полая вена 6 - селезенка 7 - селезеночная вена 8 - 14 мм трансплантат Gore-Tex 9 - верхняя брыжеечная вена 10 - почка Прототип полного неселективного шунта - портокавальный шунт «конец-в-бок». Его строение требует рассечения воротной вены возле ее бифуркации и формирования анастомоза «конец-в-бок» между ней и НПВ. При этом в печени прекращается портальный кровоток. Портокавальный шунт «бок-в-бок» большого диаметра предусматривает формирование анастомоза между боковой стенкой воротной вены и боковой стенкой НПВ. Шунт направляет почти весь антеградный портальный кровоток в систему нижней полой вены и, более того, может направлять кровь из печени при ретроградном (гепатофугальном) кровотоке через воротную вену в НПВ. Таким образом, портокавальный шунт «бок-в-бок» большого диаметра обеспечивает лучшую декомпрессию печени, чем при шунтировании одного лишь портального кровотока. Проксимальный спленоренальный шунт относится к группе неселективных шунтов, обеспечивающих полную портальную декомпрессию. Один из этапов операции - проведение спленэктомии. Селезеночную вену отсекают у ворот селезенки, отделяют от поджелудочной железы и накладывают анастомоз с почечной веной «конец-в-бок». Функционально шунт представляет собой портокавальный анастомоз «бок-в-бок» большого диаметра. Несмотря на ранее существовавший в отношении операции энтузиазм, длительное наблюдение выявило отсутствие реальных преимуществ спленоренального шунтирования по сравнению с портокавальными шунтами «конец-в-бок» или «бок-в-бок». При этом виде шунтирования может наблюдаться тромбоз селезеночной вены и окклюзия шунта. Другим способом достижения полной портальной декомпрессии служит формирование Н-образного портокавального шунта большого диаметра. Такие шунты представляют собой политетрафторэтиленовый или полиэфирный сосудистый протез от 16 до 20 мм в диаметре с помощью которого накладывают анастомоз между воротной веной и нижней полой веной по типу? «конец-в-бок». Гемодинамика и результаты при этом виде шунтирования сходны с прямым портокавальным анастомозом «бок-в-бок» большого диаметра. Формирование таких шунтов проще, чем портокавального шунта «бок-в-бок», однако, по сравнению с прямым анастомозом, они имеют большую склонность к тромбированию. Полные неселективные шунты позволяют хорошо контролировать кровотечения из варикозно расширенных вен, поскольку они полностью разгружают портальную венозную систему. Однако в настоящее время полное шунтирование применяется редко, поскольку при такой декомпрессии портальной системы существует значительный риск развития энцефалопатии и прогрессирующего ухудшения функции печени, частота которых может достигать 50%. Частичная портальная декомпрессия Изучение неблагоприятного влияния полного портокавального шунтирования, включая высокую частоту развития послеоперационной энцефалопатии, заставило хирургов искать альтернативные способы декомпрессии портальной системы. На основании наблюдений о редком возникновении кровотечений из варикозно расширенных вен при градиенте давления воротная вена/НПВ меньше 12 мм рт.ст. было разработана концепция частичной портальной декомпрессии. Частичное шунтирование направлено на создание физиологической замены множества портосистемных коллатералей посредством одного шунта с низким сопротивлением. Уменьшение портосистемного градиента ниже критического уровня без прекращения портального кровотока (гепатопетальный кровоток) предотвращает кровотечение из варикозно расширенных вен и снижает частоту развития послеоперационной дисфункции печени и энцефалопатии. Первые частичные шунты представляли собой непосредственные портокавальные анастомозы «бок-в-бок». К сожалению, результаты таких операций не сильно отличались от полного шунтирования, поскольку быстро происходило расширение шунта с потерей эффекта частичной декомпрессии. Истинная частичная портальная декомпрессия была разработана лишь с началом применения Н-образных портокавальных шунтов малого диаметра. Эти шунты представляют собой 8-мм политетрафторэтиленовые сосудистые протезы, подшиваемые по принципу «конец-в-конец» к нижней полой, а затем к воротной вене при помощи нерассасывающихся мононитей (рис. 19.6). После шунтирования должно произойти снижение портального давления более чем на 10 мм рт.ст., а градиент воротная вена/НПВ должен составлять менее 10 мм рт.ст., но не приближаться к нулю. Послеоперационная трансфеморальная катетеризация шунта и портальной вены показана на рис. 19.7. Достигаемая посредством этого метода портальная декомпрессия поддерживает градиент давления воротная вена/НПВ (табл. 19.6) и предотвращает гепатопортальный кровоток у 90% оперированных пациентов. Не удивительно, что при использовании частичных шунтов значительно реже, по сравнению с полными шунтами, наблюдается послеоперационная энцефалопатия. Наблюдение за последствиями формирования Н-образного портокавального шунта малого диаметра доказало его благоприятное влияние. Показаниями к шунтированию у большинства пациентов являются кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода после применения склеротерапии и перевязки, а также кровотечения из варикозно расширенных вен желудка. Одновременное существование варикозно измененных вен пищевода и желудка отмечается приблизительно у половины пациентов. Послеоперационная летальность не достигает 10%. При этом основной причиной летальности остается печеночная недостаточность у пациентов класса C по Чайлду. Окклюзия шунта, как ранняя, так и поздняя, наблюдается редко. Раннее тромбирование шунта можно устранить при помощи эндоваскулярного тромболизиса. Эффективность вмешательства приближается к 100%. Долгосрочная проходимость шунта без появления повторных кровотечений составляет 90% в течение 7 лет. Приблизительно у двух третей пациентов отмечают исчезновение асцита и значительное улучшение самочувствия. Долгосрочная выживаемость пациентов напрямую зависит от класса по Чайлду в предоперационном периоде (табл. 19.7). Лучшая долгосрочная выживаемость отмечается у пациентов A или B класса по Чайлду, что в очередной раз доказывает лучшую переносимость портокавального шунтирования пациентами с адекватным печеночным резервом. Селективная декомпрессия варикозно расширенных вен Подобно частичному шунтированию, селективная декомпрессия варикозно расширенных вен была разработана в качестве альтернативы полному портокавальному шунтированию. Цель операции состоит в остановке кровотечения из варикозно расширенных вен посредством формирования дополнительного пути оттока крови с низким давлением из пищеводно-желудочного комплекса варикозно расширенных вен. При этом не происходит непосредственного вмешательства в портальный кровоток, что предотвращает риск послеоперационногое нарушения функции печени. Первым селективным шунтом был дистальный спленоренальный шунт (Уоррена). При его формировании производят отсечение селезеночной вены в области ее впадения в воротную вену с последующим анастомозированием ее конца с левой почечной веной. Этот вид шунтирования обеспечивает отток крови под малым давлением через почечную вену из пищеводно-желудочного комплекса варикозно расширенных вен (рис. 19.8). Во избежание повторного формирования коллатералей из вен поджелудочной железы, следует производить перевязку множества венозных ветвей между селезеночной веной и поджелудочной железой. При дальнейшем ходе этой операции проводят деваскуляризацию ― разобщение пищеводно-желудочного комплекса варикозно расширенных вен от портального кровотока и перевязку многочисленных вен, наиболее важными из которых являются левая желудочная (венечная) вена и желудочно-сальниковая вена.
Рис. 19.8. Дистальный спленоренальный шунт. 1 - селезенка 2 - почка 3 - селезеночная вена 4 - воротная вена 5 - почечная вена Дистальное спленоренальное шунтирование характеризуется хорошими результатами лечения. После его проведения достаточно редко развиваются повторные кровотечения из варикозно расширенных вен и печеночная энцефалопатия. В исследованиях, сравнивающих эндоскопическую склеротерапию с дистальным спленоренальным шунтированием, было установлено, что для последней операции характерна меньшая периоперационная летальность, меньшая частота повторных кровотечений из варикозно расширенных вен и сравнительно низкая частота развития послеоперационной энцефалопатии. Однако у этого вида шунтирования есть и существенные недостатки. Операция технически сложна, и данные о ее эффективности во многом зависят от литературного источника. Поскольку не происходит непосредственного воздействия на портальное давление, у многих пациентов, особенно с тяжелым циррозом, в послеоперационном периоде прогрессирует асцит. Пациентам с гепатофугальным (ретроградным) кровотоком и асцитом проведение этого типа шунтирования не показано. Более того, после указанной операции довольно часто возникает тромбоз воротной вены и селезеночной вены (шунта). Тем не менее дистальное спленоренальное шунтирование остается широко распространенным методом декомпрессии в связи с хорошими отдаленными результатами. Трансюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование при портальной декомпрессии у пациентов с циррозом печени и кровотечением из варикозно расширенных вен ТВПШ представляет собой портокавальный шунт, устанавливаемый под рентгенологическим контролем. При этом способе шунтирования, разработанном в 1960-е гг., доступ в верхнюю полую вену обеспечивается через внутреннюю яремную вену. Проводник катетера проводят через НПВ в правую печеночную вену, а затем через паренхиму печени в правую воротную вену. После этого производят расширение свища между воротной и печеночной венами, обеспечивающего взаимосвязь между портальным и системным венозным кровотоком. До дополнения этого типа шунтирования в начале 1990-х гг. эндоваскулярным стентированием длительная проходимость шунта была небольшой. Стент, проведенный через сформированный в паренхиме печени свищ, значительно улучшает его долгосрочную проходимость (рис. 19.9). Первоначальный кратковременный успех ТВПШ, относительная простота его выполнения, а также значительные преимущества по сравнению с абдоминальной операцией привели к быстрому распространению ТВПШ в качестве терапии первой линии при лечении осложненной портальной гипертензии. Несмотря на то что ТВПШ позволяет проводить неоперативную портальную декомпрессию, с его проведением все еще связана достаточно высокая летальность и относительно небольшая долгосрочная проходимость шунта. Достаточно часто возникает стеноз и окклюзия шунта, требующие тщательного наблюдения за его состоянием и проведения повторных вмешательств, направленных на поддержание его проходимости (рис. 19.10). Особенно значимые проблемы связаны с окклюзией шунта, часто сопровождаемой повторными кровотечениями.
Рис. 19.10. Кавапортограмма. Трансюгулярная катетеризация внутрипеченочного портосистемного шунта. Стеноз (стрелки), укорочение стента и рецидив варикозного расширения вен (крупная стрелка). Ревизия шунта требует установки дополнительного стента. 1 - нижняя полая вена 2 - воротная вена В проспективном рандомизированном исследовании сравним результаты ТВПШ с результатом Н-образного портокавального шунтирования протезом малого диаметра. В нем участвовали 132 пациента со сходным возрастом и полом, причинами цирроза и оценкой по Чайлду-Пью. Существенной проблемой ТВПШ оказалась ранняя и поздняя окклюзия шунта. При обоих видах шунтирования наблюдали одинаковую 30-дневная летальность (12%). Однако через 1 год летальность после ТВПШ составила 25%, а после хирургического шунтирования лишь 15% (P=0,07). Для Н-образного портокавального шунта малого диаметра, по сравнению с ТВПШ, была характерна значительно более высокая трехлетняя выживаемость. Из-за частой необходимости в повторных вмешательствах после ТВПШ, общая стоимость лечения пациентов была значительно выше, чем после оперативной портальной декомпрессии. Как формирование Н-образного портокавального шунта синтетическим протезом малого диаметра, так и ТВПШ позволяет достигнуть портальной декомпрессии. Однако при ТВПШ наблюдаются большая летальность, частота повторных кровотечений, окклюзии шунта и контроля его проходимости. Проведение ТВПШ наиболее оптимально у пациентов с кровотечением из варикозно расширенных вен и плохим печеночным резервом (оценка по МТСЗП ³ 18), нуждающихся в подготовке к трансплантации печени, а также при противопоказаниях к абдоминальной операции из-за выраженной сопутствующей патологии. При лечении кровотечений из варикозно расширенных вен у пациентов с портальной гипертензией операцией выбора следует считать формирование Н-образного портокавального шунта протеза малого диаметра. Деваскуляризирующие методы при лечении кровотечений из варикозно расширенных вен, обусловленных циррозом и портальной гипертензией Деваскуляризация состоит в ликвидации венозных коллатералей между воротной веной и кровоточащим комплексом варикозно расширенных вен. Во время таких процедур обычно перевязывают коллатерали между воротной веной и пищеводно-желудочными варикозно расширенными венами. Перевязывают венечную, пилорическую, желудочно-сальниковую, короткие желудочные вены, а также многочисленные безымянных венозные коллатерали по задней стенке желудка. Операция обычно включает спленэктомию и, редко, циркулярную резекцию пищевода степлером. Недостаточно широкое распространение деваскуляризации - следствие неблагоприятных долгосрочных исходов и достаточно большого числа послеоперационных осложнений. Такие операции обычно приводят к повышению портального давления. При этом в послеоперационном периоде наблюдается прогрессирование асцита, снижение функциональной способности печени, замедление выздоровления и развитие поздних кровотечений. В западных странах деваскуляризацию используют в основном для экстренного купирования кровотечений из варикозно расширенных вен при наличии противопоказаний к шунтированию вследствие тромбоза воротной или селезеночной вены. |
