 ПОЗНАВАТЕЛЬНОЕ Сила воли ведет к действию, а позитивные действия формируют позитивное отношение Как определить диапазон голоса - ваш вокал Игровые автоматы с быстрым выводом Как самому избавиться от обидчивости Противоречивые взгляды на качества, присущие мужчинам Вкуснейший "Салат из свеклы с чесноком" Натюрморт и его изобразительные возможности Применение, как принимать мумие? Мумие для волос, лица, при переломах, при кровотечении и т.д. Как научиться брать на себя ответственность Зачем нужны границы в отношениях с детьми? Световозвращающие элементы на детской одежде Как победить свой возраст? Восемь уникальных способов, которые помогут достичь долголетия Классификация ожирения по ИМТ (ВОЗ) Глава 3. Завет мужчины с женщиной
Оси и плоскости тела человека - Тело человека состоит из определенных топографических частей и участков, в которых расположены органы, мышцы, сосуды, нервы и т.д.
| Ущемленные бедренные грыжи
Частота бедренных грыж не превышает 5-8% от общего числа всех грыж живота. Бедренные грыжи большей частью встречаются у женщин во второй половине жизни. Редко бедренные грыжи встречаются у девушек до 20 лет. У детей бедренные грыжи встречаются крайне редко. Соотношение бедренных грыж у мужчин и женщин составляет 1:4-1:5, что объясняется особенностью анатомического строения таза женщин. Частое возникновение бедренных грыж у женщин связывается с повторными беременностями и большей шириной таза. Бедренные грыжи никогда не бывают врожденными. Анатомо-физиологическими предпосылками, способствующими возникновению бедренных грыж, становятся растяжения и разволокнения связочного аппарата области бедренного канала. У здоровых людей бедренного канала не существует, он образуется при формировании бедренной грыжи. Предрасполагающие и производящие факторы, способствующие формированию бедренных грыж, - те же, что и при паховых грыжах. Необходимо подчеркнуть, что в возникновении бедренных грыж основную роль играет фактор несоответствия нарушений динамического равновесия между часто изменяющимся внутрибрюшным давлением и способностью связочного аппарата области бедренного канала противостоять этим изменениям. Такие несоответствия чаще всего возникают у женщин во время повторных беременностей и родов. Тяжелый физический труд, ожирение, запоры также служат производящими факторами в формировании бедренных грыж. Следует коротко напомнить о топографии бедренных грыж. Бедренная грыжа выходит ниже паховой связки в области бедренного треугольника. Необходимо напомнить, что пространство между паховой связкой и верхним краем лобковой кости за счет подвздошно-гребешковой связки (lig. iliopectineum) делится на две части: сосудистую лакуну (lacuna vasorum) и мышечную (lacuna musculorum). Медиально между паховой связкой и гребешковой фасцией располагается бедренный канал (canalis femoralis) - пространство, ограниченное лакунарной связкой и бедренной веной. Здесь проходят бедренная артерия, бедренные вены, лимфатические сосуды, нервы. Сосудистая лакуна, в чьей медиальной части располагается бедренное кольцо (anulus femoralis), служит основным местом образования бедренных грыж. Диаметр бедренного кольца у женщин в норме не превышает 2 см. Бедренное кольцо - внутреннее отверстие бедренного канала, то есть грыжевые ворота. Длина бедренного канала не превышает 3-4 см. Книзу от внутреннего отверстия бедренного канала лежит овальная ямка, являющаяся наружным кольцом; через нее проходит большая подкожная вена бедра (vena saphena magna). Необходимо помнить о вариантах топографии сосудов в зоне бедренного канала. В большинстве случаев повреждение бедренной вены, являющейся частью латеральной стенки бедренного канала, возможно при грубых манипуляциях во время выделения грыжевого мешка, пластики грыжевых ворот. Определенную опасность представляет вариант топографии запирательной артерии (a. obturatoria): она отходит от нижней эпигастральной артерии (a. hypogastrica) и, направляясь спереди назад и сверху вниз к запирательному каналу, интимно прилежит к шейке грыжевого мешка, охватывая ее с трех сторон. В этом случае внутреннее отверстие бедренного канала оказывается окруженным спереди, изнутри и отчасти сзади артериальным сосудом, чье ранение при рассечении ущемляющего кольца кнутри (через лакунарную связку) или кверху (через паховую связку) чревато повреждением данной артерии и опасным кровотечением. N.B. Следует помнить, что рассечение ущемляющего кольца при медиальных бедренных грыжах следует производить с медиальной стороны грыжевого мешка, чтобы избежать ранения сосудов.Самым частым и самым опасным осложнением бедренных грыж становится их ущемление. Частота ущемления бедренных грыж, по литературным данным, колеблется от 20 до 55%. Ущемление происходит вследствие того, что края бедренного кольца плотны, мало податливы, а бедренный канал очень узок. Естественно, что среди больных с ущемленными бедренными грыжами преобладают женщины пожилого и старческого возраста. Малые размеры грыжевых ворот при бедренной грыже служат основной причиной частых ущемлений, протекающих с тяжелыми деструктивными процессами в ущемленном органе. Диагностика ущемленных бедренных грыж в ряде случаев представляет определенные трудности. У тучных больных при малых размерах грыжевого выпячивания диагностика бедренной грыжи чрезвычайно трудна. Особенно трудно диагностируются пристеночные (Рихтеровские) ущемления, поскольку они достаточно часто не сопровождаются симптомами острой кишечной непроходимости. Острый болевой синдром, возникающий в паховой области, невправимость и болезненность при пальпации грыжевого выпячивания служат наиболее постоянными клиническими проявлениями ущемлений бедренных грыж. Следует помнить, что при ущемлении бедренных грыж некротические изменения в ущемленном органе наступают очень быстро. Чаще ущемленным оказывается участок большого сальника, гораздо реже наблюдается ущемление петли тонкой кишки, еще реже - толстой кишки. Нередко из-за позднего обращения больных за медицинской помощью у больных с ущемленной бедренной грыжей наблюдаются резкая гиперемия кожи, отечность тканей, болезненность при пальпации, принимаемые за картину острого лимфаденита. Непостоянным, но достаточно часто наблюдаемым симптомом ущемления бедренной грыжи, является симптом Хаушипа - режущая острая боль в ноге на стороне ущемления грыжи. Серьезные диагностические трудности часто связаны с диагностикой редких форм бедренных грыж. Так, бедренная грыжа мышечной лакуны - грыжа Гессельбаха, выходящая под пупартовой связкой и спускающаяся во влагалище подвздошно-поясничной мышцы, из-за плоской формы нередко с трудом может быть обнаружена при пальпации. К редким формам бедренных грыж относится так называемая грыжа Клокэ - выходящая через наружное отверстие бедренного канала и подходящая под гребешковую фасцию. Локализуется на гребешковой мышце, расслаивая ее, иногда может проникать между гребешковой и длинной приводящей мышцей бедра. К крайне редким наблюдениям ущемлений бедренных грыж относится бедренный вариант грыжи Литтре, когда содержимым грыжевого мешка оказывается дивертикул Меккеля. Дифференциальную диагностику ущемлений бедренных грыж приходится чаще всего проводить с ущемлением паховой грыжи. Особенно трудно выявить такое ущемление у полных женщин, когда становится сложно четко определить расположение пупартовой связки. В этих ситуациях пространственное определение расположения грыжевидной припухлости выше или ниже линии, соединяющей tuberculum pubicum со spina iliaca anterior superior, позволяет с определенной степенью достоверности говорить о виде ущемленной грыжи. Так, если грыжевидная припухлость располагается выше этой воображаемой линии, то это паховая грыжа, а если ниже - бедренная. Определенную значимость в дифференциальной диагностике ущемленной бедренной грыжи с паховой имеет типичная локализация выпячивания - ниже медиальной половины паховой связки. У мужчин при хорошо прощупываемой паховой связке удается пальпировать наружнее отверстие пахового канала. Даже при незначительных размерах ущемленной бедренной грыжи лонный бугорок пальпировать не удается. При паховых грыжах лонный бугорок пальпируется кнаружи от грыжевидного выпячивания - это так называемый симптом Купера. Серьезные трудности дифференциальной диагностики ущемленных бедренных грыж с острым лимфаденитом в области скарповского треугольника возникают при поздней обращаемости больных за медицинской помощью. Тщательно собранный анамнез с установлением длительности возникновения интенсивного болевого синдрома, проявлений острой кишечной непроходимости и быстро нарастающей интоксикации должны склонять мнение хирурга в пользу ущемления бедренной грыжи. При остром лимфадените пальпируемая в паховой области опухоль имеет, как правило, четкие границы, плотно эластическую консистенцию с гладкой поверхностью. Выраженный болевой синдром и кишечная непроходимость отсутствуют. Дифференциальная диагностика ущемленной бедренной грыжи с варикозным узлом большой подкожной вены бедра требуется лишь в случаях сочетания варикозного расширения вен и бедренной грыжи. Как правило, при варикозном расширении большой подкожной вены бедра над варикозным узлом отмечается истончение кожи, приобретающей синеватый оттенок. Консистенция такого «грыжевого выпячивания» настолько мягкая, что при легком прижатии пальцами опухоль исчезает, но тотчас же появляется вновь при прекращении давления на нее. Для варикозного расширения большой подкожной вены бедра характерен симптом Астрова, заключающийся в исчезновении выпячивания в проекции бедренного треугольника при сдавлении большой подкожной вены в средней трети бедра. При сочетании варикозного расширения большой подкожной вены бедра и ущемленной бедренной грыжи исчезновения грыжевидного выпячивания не происходит, а резкая болезненность при пальпации и явления кишечной непроходимости свидетельствуют об ущемлении бедренной грыжи. Ущемления чрезвычайно редко встречающихся грыж спигелевой линии, поясничных грыж, грыж седалищного отверстия, промежностных, грыж запирательного отверстия относятся к казуистике. Однако знание общих симптомов ущемления грыж и анатомического выявления топографической локализации места болевого синдрома при их ущемлении делают диагностику их не столь сложной. Паховые грыжи Анатомия Паховый канал представляет собой щель в передней брюшной стенке, которая спереди ограничена апоневрозом наружной косой мышцы, а сзади поперечной фасцией и в различной степени апоневрозом поперечной мышцы живота (рис. 16.1). Снизу паховый канал ограничен паховой и лакунарной связкой, а сверху внутренней косой и поперечной мышцами и их апоневрозами. Семенной канатик у мужчин и круглая связка у женщин входят в паховый канал через глубокое (внутреннее) паховое кольцо в поперечной фасции живота. Семенной канатик затем проходит через весь канал и выходит через поверхностное (наружное) паховое кольцо в апоневрозе наружной косой мышцы.
Рис.16.1. Анатомия пахового канала, сагиттальный срез через середину канала (Condon R.E., Telford G.L. Hernia. In Nora P.F. (ed): Operative Surgery: Principles and Techniques, 3rd ed. - Philadelphia: WB Saunders, 1990). 1 - кожа 2 - апоневроз наружной косой мышцы живота 3 - мышца, поднимающая яичко 4 - семенной канатик 5 - паховая связка 6 - подкожная жировая клетчатка 7 - лобковая кость 8 - верхняя лобковая связка (Купера) 9 - подвздошно-лобковый тракт 10 - поперечная фасция (задняя стенка пахового канала) 11 - апоневротическая арка поперечной мышцы живота 12 - предбрюшинная жировая клетчатка 13 - внутренняя косая мышца 14 - поперечная мышца живота 15 - брюшина Патофизиология Косая паховая грыжа проходит через глубокое паховое кольцо и проникает в паховый канал. Со временем она может спускаться по каналу и выходить через поверхностное паховое кольцо в мошонку. Обычно это происходит в результате неполного заращения в процессе развития влагалищного отростка или во внутриутробном периоде. Прямая паховая грыжа проходит через заднюю стенку пахового канала через образующийся дефект в поперечной фасции. Нередко такие грыжи спускаются по каналу в мошонку. Основным этиологическим фактором формирования прямой грыжи являются любые действия, приводящие к увеличению внутрибрюшного давления, например частое поднимание тяжестей. Факторами риска также являются курение, пожилой возраст и хронические заболевания. Чаще всего у обоих полов во всех возрастах выявляют косую паховую грыжу, даже несмотря на то, что у пожилых пациентов чаще встречаются прямые грыжи, а для женщин более характерны бедренные. Дифференциальная диагностика В паховой области могут выявляться другие образования, которые могут быть приняты за грыжу. Бедренная грыжа может быть ошибочно принята за паховую грыжу при расположении выше паховой складки. Липома семенного канатика может проявляться в виде выпячивания в области пахового канала, которое выделяется при кашле. Даже опытный специалист в подобной ситуации может совершить ошибку. Паховая лимфаденопатия, также проявляющаяся ниже пахового канала, неопытным врачом может быть ошибочно принята за паховую грыжу. Крупное гидроцеле, распространяющееся кверху до уровня поверхностного пахового кольца, обычно отличают от грыжи по отсутствию выпячивания в области пахового канала и нормальному размеру семенного канатика при пальпации. Обследование Наиболее важным аспектом обследования пациента при подозрении на паховую грыжу является тщательный сбор анамнеза и физикальное обследование. В лабораторных исследованиях редко возникает необходимость до тех пор, пока нет подозрения о наличии другого заболевания, например лимфомы. Большинство пациентов не предъявляют никаких жалоб или жалуются на выпячивание в паховой области, которое появляется или увеличивается при кашле, продолжительном стоянии или повышении внутрибрюшного давления во время подъема тяжестей или других упражнений. Выпячивание обычно может вправляться вручную или просто при переходе в горизонтальное положение. Боль без выпячивания не характерна для паховой грыжи. Обследование пациентов с паховой грыжей начинают в положении стоя. Паховую область осматривают, выявляют выпячивание или другое изменение. Если видно выпячивание, его необходимо пальпировать, пытаясь уменьшить его размер. Если размер образования не уменьшается, а само образование упругое или твердое, диагноз грыжи следует рассматривать как сомнительный. Следующий шаг - выявить образование в паховой области, появляющиеся при кашле. Для этого латеральную часть кожи мошонки инвагинируют указательным пальцем до достижения поверхностного кольца пахового канала. При наличии грыжи при кашле пальцем определяется толчок. Важно помнить, что даже при отсутствии грыжи во время кашля может ощущаться толчок, который ошибочно может быть принят за грыжевое выпячивание, поэтому диагноз всегда необходимо ставить по совокупности всех признаков. Поскольку кашель приводит к проявлению грыжи лишь на очень короткое время, нужно попросить пациента выполнить прием Вальсальвы, который приводит к проявлению грыжи на значительно более продолжительное время и позволяет более достоверно выявить выпячивание. У больных ожирением III-IV степени, которым сложно стоять, обследование необходимо повторить в положении лежа, однако с использованием обоих проб - кашлевой пробы и приема Вальсальвы, чтобы добиться выявления выпячивания. Дифференциальная диагностика между прямой и косой паховой грыжей имеет небольшое значение, поскольку оперативный доступ при обеих грыжах одинаков. Тем не менее при одинаковом подходе, чтобы дифференцировать косую и прямую грыжу, надавливают большим пальцем в проекции глубокого пахового кольца, на середине расстояния между лобковым бугорком и передней верхней остью подвздошной кости и продолжают давление, пока пациент выполняет прием Вальсальвы. Если грыжевое выпячивание не проявляется, то считают что грыжа косая. Если определяется выпячивание медиальнее большого пальца, то более вероятно наличие прямой или очень большой косой грыжи. Инструментальное обследование при грыжах не показано, за исключением пациентов с неубедительными данными обследования и пациентов с болью в паховой области неустановленной этиологии без признаков грыжи. Герниография с введением контрастного препарата в брюшную полость обладает высокой точностью в сомнительных наблюдениях. В указанных ситуациях рекомендовано применять КТ и УЗИ, однако их эффективность не изучена. Лечение В связи с риском образования невправимой грыжи и ущемления консервативное лечение при паховой грыже не рекомендуется, за исключением пациентов, имеющих недопустимо высокий риск любого оперативного вмешательства. Применение бандажа не гарантирует, что грыжа не будет увеличиваться, не станет невправимой или не произойдет ее ущемление. Описано множество способов пластики, которые можно разделить на следующие категории: 1) передний доступ или доступ через паховый канал, 2) задний доступ или предбрюшинный и 3) задний лапароскопический доступ. Существуют причины рекомендовать все три способа. Паховый доступ? Разрез кожи начинают на 2 см выше лобкового бугорка и ведут в латеральном направлении кверху до пересечения с проекцией глубокого пахового кольца (на середине расстояния между бугорком лобковой кости и верхней передней остью подвздошной кости). Разрез проводят через подкожную клетчатку до апоневроза наружной косой мышцы. Выполняют небольшой разрез апоневроза наружной косой мышцы и продолжают его медиально, так чтобы разрез соединился с поверхностным паховым кольцом. Подлежащие мышцы и нервы отсепаровывают от апоневроза наружной косой мышцы. Разрез выполняют между волокнами апоневроза в направлении соединения с поверхностным кольцом пахового канала. Следует уделить внимание выделению подвздошно-подчревного и подвздошно-пахового нервов. Нервы мобилизуют и отводят за зажимы, прикрепленные к краю апоневроза. Семенной канатик тупо освобождают от паховой связки и отводят кверху. Затем канатик отводят книзу, а внутреннюю косую мышцу и ее апоневроз отводят кверху, чтобы освободить зону между двумя указанными структурами. Тупым и острым путем разделяют структуры. Продолжая диссекцию книзу, обнажают поперечную фасцию, являющуюся задней стенкой пахового канала. После этого становится возможным, отведя канатик кпереди, провести инструмент через оставшееся соединение позади семенного канатика и тупым и острым путем освободить канатик от всех соединений на протяжении пахового канала (рис. 16.2). Под канатиком проводят, например, дренаж Пенроуза.
Рис. 16.2. Этап операции. Выделение семенного канатика из структур пахового канала (Condon R.E., Telford G.L. Hernia. In Nora P.F. (ed). Operative Surgery: Principles and Techniques, 3rd ed. - Philadelphia, W.B. Saunders, 1990). 1 - подвздошно-подчревный нерв 2 - мышца, поднимающая яичко 3 - подвздошно-паховый нерв 4 - семенной канатик 5 - паховая связка 6 - задняя стенка пахового канала (поперечная фасция) 7 - апоневроз наружной косой мышцы 8 - внутренняя косая мышца Если у пациента прямая грыжа, то нет необходимости в дальнейшем выделении. Если у пациента косая грыжа, то разделяют мышцу, поднимающую яичко, и тупо выделяют подлежащие структуры. Выделяют и вскрывают грыжевой мешок. Вводят палец в грыжевой мешок и отделяют его от мышцы, поднимающей яичко, и остальных тканей. Если грыжевой мешок расположен на всем протяжении пахового канала, его необходимо освободить от окружающих тканей до глубокого пахового кольца. Осматривают мешок и вводят указательный палец в брюшную полость, чтобы исключить прямую паховую или бедренную грыжу. При наличии дефектов предпринимают соответствующие меры для их устранения. Грыжевой мешок скручивают, прошивают и перевязывают на уровне глубокого пахового кольца. Избыток мешка отсекают. Если грыжевой мешок спускается в мошонку, его в разумных пределах выделяют в дистальном направлении и пересекают. В такой ситуации нет необходимости удалять спустившуюся в мошонку часть грыжевого мешка. Существует множество методов пластики паховой грыжи из переднего доступа. Метод Бассини Метод Бассини или одну из его модификаций часто используют для пластики при прямых и косых паховых грыжах. Хотя для верхнего лоскута достаточно апоневроза поперечной мышцы живота, чаще все-таки используют объединенное сухожилие поперечной и внутренней косой мышцы. Указанное образование подшивают книзу к паховой связке, подвздошно-лобковому тракту или, предпочтительнее, к обеим структурам. Швы толстыми плетеными нерассасывающимися нитями накладывают через каждые 5-7 мм, начиная от бугорка лобковой кости до уровня медиальнее глубокого пахового кольца (рис. 16.3). Латеральнее глубокого пахового кольца накладывают один-два шва между поперечной мышцей живота и ниже паховой связки. Швы медиальнее и латеральнее глубокого пахового кольца затягивают аккуратно и проверяют надежность пластики. Отверстие должно пропускать кончик зажима, но не палец. В зависимости от результатов следует ослабить или натянуть швы (рис. 16.4). При небольшой косой паховой грыже производят пластику только глубокого пахового кольца и нет необходимости укреплять на всем протяжении всю заднюю стенку пахового канала. Для указанного способа пластики можно обходиться без медиальных швов. При большой косой паховой грыже (полной), необходимо выполнять пластику в полном объеме. При прямой паховой грыже можно отказаться от наложения швов латеральнее глубокого пахового кольца.
Рис. 16.3. Этап операции. Медиальные швы на подвздошно-лобковый тракта при косой паховой грыже. Швы наложены от лобкового бугорка до места непосредственно медиальнее глубокого пахового кольца. На данном рисунке показана надсеченная поперечная фасция (Condon R.E., Telford G.L. Hernia. In Nora PF (ed): Operative Surgery: Principles and Techniques, 3rd ed. - Philadelphia: WB Saunders, 1990). 1 - подвздошно-паховый нерв 2 - подвздошно-лобковый тракт 3 - апоневротическая арка поперечной мышцы живота 4 - паховая связка
Рис.16.4. Этап операции. Медиальный ряд швов на подвздошно-лобковый тракт завершен, наложены два шва латерального ряда. (Condon R.E., Telford G.L. Hernia. In Nora PF (ed): Operative Surgery: Principles and Techniques, 3rd ed. - Philadelphia: WB Saunders, 1990). 1 - край поперечной фасции 2 - паховая связка 3 - апоневротическая арка поперечной мышцы живота 4 - подвздошно-лобковый тракт Если пластика выполнена при значительном натяжении, следует выполнить послабляющие разрезы, чтобы снизить риск рецидива (рис. 16.5). Апоневроз наружной косой мышцы (поверхностный листок передней пластинки влагалища прямой мышцы) тупым путем отделяют от апоневроза внутренней косой мышцы (глубокий листок передней пластинки влагалища прямой мышцы), начиная непосредственно выше лобковой кости и продолжая кверху и латеральнее на 10 см. Послабляющие разрезы выполняют на глубоком листке передней пластинки влагалища прямой мышцы параллельно линии, соединяющей два листка, и обнажая прямую мышцу. Разрез начинают на 2 см выше лобковой кости и продолжают кверху, до тех пор пока не уменьшится напряжение тканей в области пластики.
Рис. 16.5. Этап операции. Послабляющий разрез глубокой пластинки переднего листка влагалища прямой мышцы живота. (Condon R.E., Telford G.L. Hernia. In Nora PF (ed): Operative Surgery: Principles and Techniques, 3rd ed. - Philadelphia: WB Saunders, 1990). 1 - апоневротическая часть поперечной мышцы живота 2 - подвздошно-лобковый тракт 3 - линия швов пластики 4 - глубокая пластинка влагалища прямой мышцы 5 - прямая мышца живота 6 - поверхностная пластинка влагалища прямой мышцы (апоневроз наружной косой мышцы) Рану промывают теплым изотоническим раствором натрия хлорида и проводят тщательный гемостаз. Апоневроз наружной косой мышцы живота восстанавливают любым доступным способом. Пластика по Мак-Вею Некоторые хирурги считают показанием к пластике связки Купера прямую грыжу, большую косую грыжу и рецидивную паховую грыжу. При этой операции выполняют уже описанный передний доступ к паховому каналу. Поперечную фасцию на задней стенке канала рассекают от лобкового бугорка до глубокого пахового кольца.? Тупым путем выделяют связку Купера. Пластику выполняют наложением швов прочными, плетеными нерассасывающимися нитями между объединенным сухожилием и связкой Купера от бугорка лобковой кости до бедренного канала. Пластику продолжают кпереди накладывая швы между объединенными сухожилием и паховой связкой, до полного восстановления глубокого пахового кольца. Выполняют послабляющие разрезы. Ключевые моменты Острое ущемление грыжи является экстренным хирургическим состоянием
Лучшим выбором при рецидивных грыжах является задний или предбрюшинный доступ (открытый или лапароскопический)
Частота рецидива паховых грыж составляет 5-10% при прямых и 1-5% при косых.
Использование ненатяжной пластики обязательно при чрезмерном натяжении тканей в результате использования стандартных методов восстановления
Послеоперационные вентральные грыжи часто возникают в результате инфекционных осложнений в ране, при ожирении, недостатке питания и при других факторах, приводящих к плохому заживлению ран
Ненатяжная пластика Если не удается выполнить пластику грыжи указанными выше способами без чрезмерного натяжения, даже при выполнении послабляющих разрезов, то необходимо соединить края грыжевых ворот эндопротезом. Для этих целей используется полипропиленовая или политетрафторэтиленовая сетка. Протез снизу подшивают к связке Купера, подвздошно-лобковому тракту и/или к паховой связке (рис. 16.6), а сверху к соединительному сухожилию или к апоневрозу внутренней косой мышцы. Наружный край сетки надсекают, чтобы пропустить через него семенной канатик. После проведения семенного канатика наружный край сетки ушивают, соединяя паховую связку и поперечную мышцу живота (рис. 16.6).
Рис.16.6. Этапы пластики с использованием эндопротеза: Ненатяжная пластика паховой грыжи из переднего доступа. А - нижний край сетчатого эндопротеза подшит к паховой связке, верхний край - к апоневрозу внутренней косой мышцы, эндопротез надшит с латерального края для проведения семенного канатика. В ― завершение операции (Knol J.A., Eckhauser F.E. Inguinal anatomy and abdominal wall hernias. In Greenfield L.J. (ed). Surgery: Scientific Principles and Practice, 2nd ed. - Philadelphia: JB Lippincott, 1997). 1 - край апоневроза наружной косой мышцы 2 - паховая связка 3 - семенной канатик 4 - апоневроз внутренней косой мышцы В последнее время разработано множество различных вариантов ненатяжной пластики при паховых грыжах. Они включают имплантацию полипропиленовой заплатки в грыжевой дефект с фиксацией ее швами или без фиксации. Примечательно, что при подобных методах получены очень хорошие результаты. Вероятно, основной причиной низкой частоты рецидивов при подобных пластиках является то, что они выполняются без натяжения окружающих тканей. Безусловно, для успешной пластики, независимо от способа выполнения, необходимо отсутствие натяжения. Предбрюшинный доступ Ключевые моменты Граница пахового канала: 1) передняя - апоневроз наружной косой мышцы; 2) задняя - поперечная фасция и апоневроз поперечной мышцы живота; 3) нижняя - паховая связка и лакунарная связка; 4) верхняя - край внутренней косой и поперечной мышц и их апоневрозы
Косая паховая грыжа проходит через внутреннее или глубокое паховое кольцо, тогда как прямая паховая грыжа проходит через заднюю стенку пахового канала (поперечную фасцию)
Два широко применяемых способа пластики при паховых грыжах - метод Бассини, при котором апоневроз поперечной мышцы живота и апоневроз внутренней косой мышцы (объединенное сухожилие) сверху подшивают к паховой связке снизу; и пластика связки Купера (по Мак-Вэю), при котором объединненное сухожилие сверху подшивают снизу к связке Купера
Границы бедренного канала: 1) передняя - подвздошно-лобковый тракт и паховая связка; 2) задняя - связка Купера; 3) медиальная - лакунарная связка; 4) латеральная - бедренная вена
Гематомы и инфекционные осложнения после операции по поводу паховой грыжи развиваются в 1-2% наблюдений Предбрюшинный доступ для пластики при паховых грыжах идеально подходит при рецидиве грыж, невправимых и ущемленных грыжах, а также при осложненных грыжах. На 3 см выше бугорка лобковой кости выполняют поперечный разрез кожи длиной 8-10 см. Поперечным разрезом вскрывают переднюю пластинку влагалища прямой мышцы и апоневроз наружной косой мышцы. Более глубокие мышцы разделяют по ходу их волокон. Рассекают апоневроз поперечной мышцы и проникают в предбрюшинную клетчатку. Брюшину тупо отделяют от передней брюшной стенки и задней стенки пахового канала и обнажают грыжу. Вправляют грыжевой мешок, а его избыток перевязывают и отсекают. Если не удается вправить грыжевой мешок, его вскрывают, содержимое вправляют. После этого грыжевой мешок обычно удается вправить. При выполнении пластики швы накладывают между апоневротической частью поперечной мышцы живота сверху и связкой Купера и/или подвздошно-лобковым трактом снизу, начиная от лонного бугорка и продолжая до глубокого пахового кольца (рис. 16.7). При косых грыжах один-два дополнительных шва накладывают медиальнее и латеральнее глубокого кольца. Послойно восстанавливают рассеченные фасциальные элементы.
Рис.16.7. Этап операции. Наложение швов при пластике по поводу прямой паховой грыжи из предбрюшинного доступа (Condon R.E., Telford G.L. Hernia. In Nora PF (ed): Operative Surgery: Principles and Techniques, 3rd ed. - Philadelphia, WB Saunders, 1990). 1 - связка Купера 2 - подвздошно-лобковый тракт 3 - семенной канатик 4 - апоневротическая часть поперечной мышцы живота В случае большого грыжевого дефекта может возникнуть необходимость в использовании протеза. Материал подшивают снизу к связке Купера и подвздошно-лобковому тракту, а сверху к мышцам брюшной стенки (рис. 16.8). Существует множество вариантов подобной пластики, включая метод Стоппа, при котором большой участок сетки фиксируют всего несколькими швами.
Рис. 16.8. Расположение эндопротеза в предбрюшиной клетчатке после пластики, выполненной из предбрюшинного доступа (Condon R.E., Telford G.L. Hernia. In Nora PF (ed). Operative Surgery: Principles and Techniques, 3rd ed. -Philadelphia, WB Saunders, 1990). 1 - семенной канатик 2 - паховая связка 3 - связка Купера 4 - дефект в апоневрозе поперечной мышцы живота 5 - эндопротез в предбрюшинной клетчатке 6 - поперечная мышца живота 7 - апоневроз наружной косой мышцы Лапароскопическая пластика Для лапароскопической пластики при паховых грыжах применяют два основных метода: трансабдоминальный предбрюшинный и полностью внебрюшинный доступ. При трансабдоминальном предбрюшинном доступе проникают в брюшную полость и выполняют пластику. При полностью внебрюшинном доступе проникают в предбрюшинную клетчатку и с помощью баллона-дилататора формируют рабочее пространство, обнажают заднюю стенку пахового канала. Для пластики обычно применяют сетчатые эндопротезы, которые прикрепляют снизу к связке Купера, сверху и медиально к задней пластинке влагалища прямой мышцы (поперечной фасции), и латерально к апоневротической части поперечной мышцы живота. Сообщается о многочисленных вариантах указанных методов, но по своей сути они одинаковы. Исходы Частота рецидивов при прямых и косых паховых грыжах различна. Рецидивы прямых грыж выявляются в 5-10% наблюдений, тогда как рецидивы косых грыж выявляют с частотой 1-5%. Осложнения Риск раневой инфекции и гематомы составляет приблизительно 1%. Симптоматические невромы подвздошно-пахового и бедренно-полового неврвов развиваются менее чем у 1% пациентов. Бедренные грыжи Анатомия и патофизиология Бедренные грыжи выходят из брюшной полости через бедренный канал, который спереди ограничен подвздошно-лобковым трактом и паховой связкой, сзади - связкой Купера, медиально - переходом подвздошно-лобкового тракта в связку Купера (лакунарную связку), латерально - бедренной веной (рис. 16.9). Грыжевой мешок определяется ниже паховой связки в паху или в верхней трети бедра. Как указывалось ранее, бедренные грыжи чаще вызывают у женщин.
Рис.16.9. Анатомия бедренного канала, вид сзади (Condon RE, Telford GL: Hernia. In Nora PF (ed): Operative Surgery: Principles and Techniques, 3rd ed. Philadelphia, WB Saunders, 1990). 1 - связка Купера 2 - бедренный канал 3 - наружная подвздошная вена 4 - наружная подвздошная? артерия 5 - подвздошно-лобковый тракт 6 - семенной канатик 7 - апоневротическая часть поперечной мышцы живота 8 -нижние эпигастральные артерия и вена 9 -прямая мышца живота Дифференциальная диагностика Выпячивание при бедренной грыже проходит ниже паховой связки медиальнее бедренных сосудов и пальпируется на бедре непосредственно ниже паховой складки. Поскольку бедренные грыжи обычно имеют узкие ворота, их достаточно сложно вправить. Они определяются в виде небольшого образования и при их пальпации не ощущается кашлевой толчок. Поэтому они могут быть ошибочно приняты за паховую лимфаденопатию или липому. Бедренную грыжу можно ошибочно принять за паховую и наоборот. Обследование Обследование проводят так же, как и при подозрении на паховую грыжу. Единственное отличие состоит в том, что пациенты с бедренной грыжей могут отмечать боль в паховой области, тогда как при первичном обследовании не удается выявить каких-либо признаков выпячивания. Для установления диагноза могут потребоваться повторные осмотры. В качестве последнего средства помощь в диагностике может оказать герниография, УЗИ или КТ. Лечение Единственным приемлемым вариантом лечения при бедренных грыжах является хирургическое вмешательство, за исключением пациентов, имеющих недопустимо высокий риск любой операции. Для оперативного лечения бедренных грыж существует три доступа, которые раньше описывались для паховых грыж: 1) паховый доступ; 2) предбрюшинный доступ и 3) лапароскопический задний доступ[1]. При переднем доступе вправляют грыжу так же, как и паховую, и производят пластику связки Купера, поскольку, как было изложено выше, грыжа располагается ниже паховой связки. Многие хирурги предпочитают открытый предбрюшинный доступ из-за относительной простоты вправления при невправимых грыжах. Обычно для вправления грыжевого мешка из этого доступа достаточно выделить его тупым путем и создать умеренную тракцию. Если грыжа невправимая и не удается ее уменьшить таким путем, то освобождают шейку грыжевого мешка рассечением подвздошно-лобкового тракта медиальнее грыжи. При пластике подшивают крепкими кручеными нерассасывающимися нитями подвздошно-лобковый тракт к связке Купера (рис. 16.10). Получил признание и лапароскопический метод пластики сеткой описанный выше.
Рис.16.10. Этап операции. Подшивание подвздошно-лобкового тракта (сверху) к связке Купера (снизу) после грыжесечения по поводу бедренной грыжи из предбрюшинного доступа (Condon R.E., Telford G.L. Hernia. In Nora PF (ed): Operative Surgery: Principles and Techniques, 3rd ed. - Philadelphia, WB Saunders, 1990). 1 - связка Купера 2 - подвздошно-лобковый тракт Пупочные грыжи Пупочные грыжи обычно бывают врожденными. Приобретенные пупочные грыжи часто возникают при повышенном внутрибрюшном давлении при беременности, асците или морбидном ожирении. Врожденные пупочные грыжи обычно самопроизвольно закрываются до 2-летнего возраста. Если этого не произошло после 4-х лет или размер дефекта в более раннем возрасте превышает 2 см, необходимо оперативное лечение. При пробе Вальсальвы в области пупка определяется выпячивание, которое затем вправляется, при этом пальпаторно определяется дефект. Изредка за пупочную грыжу может быть принята липома или эпигастральная грыжа, однако в большинстве наблюдений диагноз оказывается верным. Хронически невправимые грыжи могут быть ошибочно приняты за липому. Если нет показаний сомневаться в правильности диагноза, нет необходимости выполнять какие-либо дополнительные обследования, чтобы направить больного на оперативное лечение. Выполняют разрез выше или ниже пупка и находят грыжевой мешок. Когда грыжевой мешок выделен из окружающих тканей, его вскрывают, содержимое вправляют в брюшную полость, грыжевой мешок иссекают. Дефект ушивают крепкими плетеными нерассасывающимися нитями. В случае достаточно большого дефекта, когда швы затягиваются с чрезмерным натяжением, следует использовать эндопротез. При пупочных грыжах достаточно редко возникают рецидивы и встречается мало осложнений. Клиническая картина Коллатерали между системой воротной и нижней полой вен представляют собой тонкостенные сосуды. С увеличением портального давления они растягиваются и варикозно изменяются. Клиническая картина у пациентов с портальной гипертензией и кровотечением из варикозно расширенных вен зависит от объема и темпа кровопотери. У пациентов с длительной (скрытой) незначительной кровопотерей заболевание проявляется слабостью, анемией и дефицитом железа. Учитывая хроническую природу процесса, при скрытой кровопотере пациент может наблюдать значительное ухудшение состояния. При физикальном обследовании пациент выглядит утомленным и бледным. Артериальное давление, ввиду отсутствия острого кровотечения, остается нормальным. Чаще клинические проявления кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода бывают более выраженными, сопровождаясь кровавой рвотой, меленой или кровавым стулом, указывающими на массивное желудочно-кишечное кровотечение. У пациентов с портальной гипертензией источник кровотечения может локализоваться практически в любом отделе ЖКТ. Однако чаще причиной массивных кровопотерь становится разрыв варикозно расширенных вен пищевода, желудка или обоих этих органов. При обусловленных портальной гипертензией кровопотерях из источников других локализаций должны проводиться сходные реанимационные мероприятия, оценка тяжести и своевременное лечение. У пациентов с циррозом печени желудочно-кишечные кровотечения далеко не всегда связаны с разрывом варикозно расширенных вен. При тяжелых заболеваниях печени и циррозе увеличивается, по сравнению с общей популяцией, склонность к образованию пептических язв и других поражений ЖКТ. Вследствие плохого общего состояния здоровья и, часто, пагубного образа жизни, у таких пациентов чаще возникают кровотечения из пептических язв. Помимо этого, к кровотечению их нижнего участка пищевода может привести обусловленный рвотой синдром Маллори-Вейсса. Тяжелый эзофагит или гастрит могут привести к острой или, чаще, хронической кровопотере. У пациента с диагностированным циррозом и варикозным расширением вен пищевода, в случае массивного желудочно-кишечного кровотечения в качестве его возможного источника всегда следует рассматривать разрыв варикозных вен. На данном предположении должна основываться как неотложная помощь, так и диагностические мероприятия. Обследование пациента Первое и главное при обследовании пациента с подозрением на варикозное кровотечение - всесторонняя клиническая оценка. Уделяют внимание признакам асцита, энцефалопатии и атрофии конечностей. Наличие любого из этих признаков свидетельствует о тяжелом циррозе и плохом печеночном резерве. Зачастую наблюдаются паукообразные гемангиомы на коже и пальмарная эритема, признаки увеличенного сердечного выброса и низкого периферического сосудистого сопротивления и другие проявления тяжелого прогрессирующего цирроза. При общем обследовании необходимо быстро оценить тяжесть состояния пациента. Выраженная кровавая рвота и мелена с признаками геморрагического шока указывают на тяжелое кровотечение и необходимость в соответствующем лечении. Жизненный параметры, психический статус и интенсивность продолжающегося кровотечения определяют проведение неотложной помощи по схеме ABC (проходимость воздухоносных путей [airway], остановка кровотечения [bleeding], поддержание гемодинамики [circulation]). Крайне важна защита воздухоносных путей и предотвращение аспирации крови в трахеобронхиальное дерево, особенно при наличии обусловленной заболеванием печени энцефалопатии. Пациентов с низким дыхательным резервом, или при неспособности защиты воздухоносных путей до проведения каких-либо вмешательств следует заинтубировать, во избежание аспирации крови. Сразу же после ИВЛ необходимо провести возмещение внутрисосудистого объема и как можно скорейшую остановку кровотечения. У пациентов с портальной гипертензией и кровотечениями из варикозно расширенных вен часто наблюдают выраженные гематологические отклонения. Анемия может быть следствием как острой, так и хронической кровопотери. В последнем случае может наблюдаться железодефицитная анемия. Нарушения гемостаза могут возникнуть вследствие продолжающейся кровопотери, нарушенной синтетической способности печени или гиперспленизма. У пациентов с кровотечением, вне зависимости от его источника, обязательно следует проводить коррекцию нарушений свертывания при помощи свежезамороженной плазмы и парентерального введения витамина K. Секвестрация тромбоцитов в селезенке у пациентов с портальной гипертензией часто приводит к тромбоцитопении. При этом переливание тромбоцитов неэффективно вследствие их быстрого удаления из кровотока. Могут также наблюдаться многочисленные отклонения результатов лабораторных исследований. Электролитный дисбаланс может быть следствием приема мочегонных препаратов, злоупотребления алкоголем, перераспределения жидкости в организме, острой кровопотери или реанимационных мероприятий. Для оценки функции печени и определения необходимости в возмещении факторов свертывания должны использоваться уровень альбумина, билирубина и холестерина в сыворотке, а также протромбиновое время. Обследование пациентов с циррозом печени и кровотечением из варикозно расширенных вен должно включать скрининг на гепатиты и ВИЧ. Скрининг на гепатиты может определить причину цирроза, а также предоставить информацию для назначения соответствующей этиотропной терапии. Лечение пациентов с выраженной вирусной нагрузкой может отличаться от лечения пациентов с длительно существующим гепатитом в терминальной стадии цирроза печени без таковой. Необходимо также проводить поиск признаков ВИЧ-инфекции. Выбор способа лечения портальной гипертензии может зависеть от прогнозируемой продолжительности жизни при ВИЧ-инфекции и СПИДе. Биопсия печени позволяет установить окончательный диагноз, возможную этиологию и морфологические особенности цирроза. Определенная при помощи биопсии степень активности гепатита может не соответствовать клинической картине печеночного резерва. В экстренных ситуациях биопсию обычно не проводят ввиду ее рискованности и длительности гистологического исследования. После завершения физикального обследования и получения результатов лабораторных исследований, каждый пациент должен быть оценен по классификации Чайлда и Чайлда-Пью, а также с учетом МТСЗП. Несмотря на известные ограничения этих систем оценки, они остаются лучшим способом определения прогноза и помогают в назначении соответствующего лечения. Ранняя интенсивная терапия При лечении пациентов с портальной гипертензией и желудочно-кишечным кровотечением после обеспечения адекватного дыхания следует начинать восполнение внутрисосудистого объема. При планировании реанимационных мероприятий важно оценивать величину и тяжесть кровопотери. При небольших желудочно-кишечных кровотечениях может быть достаточно переливания изотонических кристаллоидных растворов, таких как лактат Рингера. При выраженном кровотечении необходимо раннее переливание эритроцитарной массы. Следует поддерживать адекватный уровень гемоглобина. Введение свежезамороженной плазмы уменьшает исходную коагулопатию и способствует остановке кровотечения. Ввиду того, что для успешного проведения реанимационных мероприятий часто требуется переливание больших объемов жидкости, важна катетеризация центральной вены и мониторинг центрального венозного давления или давления в легочной артерии. Обычно лучший доступ обеспечивает внутренняя яремная вена, поскольку в данной области легче контролировать образование гематомы, чем при осложнении катетеризации подключичной вены. Важно также не превышать объем переливаемой жидкости. Если инфузионная терапия приводит к чрезмерному повышению центрального венозного давления (например, до 20 мм рт.ст.), происходит значительное повышение портального венозного давления (например, до 40 мм рт.ст.), приводящее к выраженному растяжению варикозно расширенных вен и продолжению кровотечения. Целью реанимационных мероприятий является нормализация артериального давления и внутрисосудистого объема с восстановлением адекватной продукции мочи. Сразу же после прибытия пациента в больницу следует начинать лечение, направленное на остановку кровотечения из варикозно расширенных вен еще до установления окончательного диагноза. Лечение до постановки диагноза не вполне оптимально, однако при тяжелом варикозном кровотечении его проводят по жизненным показаниям. Фармакотерапия Первоначальным лечением у пациентов с циррозом печени и варикозным кровотечением, за исключением реанимационных мероприятий, служит фармакотерапия. Ее обычно начинают до эндоскопических методов диагностики и лечения, поскольку она легкодоступна, относительно нетоксична и достаточно эффективна. Фармакотерапия не усиливает желудочно-кишечные кровотечения, не связанные с портальной гипертензией, и может быть достаточно полезной. Основными препаратами для фармакотерапии являются вазопрессин♠ и октреотид. Вазопрессин был основой лечения пациентов с кровотечениями, обусловленными портальной гипертензией, на протяжении нескольких десятилетий. Его внутривенное введение следует начинать с дозировки до 1,0 ЕД/мин (не вводить более 20 ЕД за 20 мин), а затем постепенно снижать до 0,4 ЕД/мин. Вазопрессин имеет относительные противопоказания при поражении коронарных артерий, поскольку они снижают кровоток в миокарде, вызывая спазм коронарных сосудов. При лечении пожилых больных или пациентов с диагностированным поражением коронарных сосудов лечение вазопрессином следует сочетать с внутривенным введением нитроглицерина. Кроме того, вазопрессин способствует задержке жидкости в организме и увеличению асцита, поэтому длительность его введения не должна превышать 72 ч. В последнее время вместо вазопрессина все чаще используют октреотид. Октреотид (синтетический аналог соматостатина) не оказывает негативного влияния на коронарный кровоток и не способствует задержке жидкости с накоплением асцита. В рандомизированных исследованиях, сравнивающих октреотид и вазопрессин, была установлена их равнозначность в лечении кровотечений и по уровню 30-дневной летальности. Октреотид вводят в виде внутривенного болюса от 50 до 100 ЕД с последующим введением от 50 до 100 ЕД/ч. Лечение указанными препаратами обычно продолжают от 2 до 4 дней, в то время как планируют и проводят более специфическое лечение. Эндоскопическая склеротерапия и перевязка Экстренная эндоскопия имеет исключительную важность в диагностике и лечении пациентов с циррозом печени при подозрении на кровотечение из варикозно расширенных вен. При ведении таких пациентов показано раннее проведение эндоскопического обследования верхних отделов ЖКТ. Может также потребоваться и колоноскопия, для исключения источника кровотечения в нижних отделах ЖКТ. Перед эндоскопическим исследованием в таких условиях стоят три основные задачи. - Первая задача заключается в определении причины и локализации кровотечения. Сделать это иногда бывает просто, но порой практически невозможно, например при заполнении пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки свернувшейся кровью, или при заполнении толстой кишки каловыми массами и кровяными сгустками. Важно отличать кровотечения, обусловленные портальной гипертензией, от кровотечений другой этиологии (например, при пептических язвах, синдроме Маллори-Вейсса, эзофагите или раке). - Вторая задача - определение размера и локализации варикозно расширенных сосудов для планирования лечения. Например, если кровотечение связано с мелкими варикозными сосудами, расположенными в пищеводе, без признаков варикозного расширения вен желудка, шансы на успех при эндоскопическом лечении превышают 90%. - Третья задача и окончательная цель срочной эндоскопии - лечение. При помощи эндоскопии возможно проведение непосредственного контроля кровотечения из варикозно расширенных вен. Варикозно расширенные вены пищевода, так же как и геморрой, могут быть эндоскопически перевязаны или склерозированы посредством введения в них специального раствора, без неблагоприятного влияния на функцию печени. Крупные варикозно расширенные вены хуже поддаются эндоскопическому лечению и могут являться источником повторных кровотечений. Чрезмерно расширенные варикозные узлы очень сложно перевязывать, поскольку узел может состоять лишь из передней стенки варикозно измененной вены. Перевязка передней стенки не приводит к облитерации варикозно расширенной вены. Она может усилить кровотечение вследствие некроза самой стенки. Таким пациентам часто назначается склеротерапия. В США из склерозирующих средств чаще всего используются тетрадецилсульфат натрия и моррхуат натрия. Склерозирующие вещества обычно вводятся непосредственно в варикозно расширенную вену, хотя некоторые эндоскописты предпочитают вводить склерозирующее средство вдоль стенок варикозно измененного сосуда (параварикозное введение). В ряде исследований не удалось установить преимущество какого-либо из этих двух способов. Варикозно расширенные вены желудка не поддаются эндоскопическому лечению и обычно требуют проведения портальной декомпрессии. Они также не поддаются склеротерапии или перевязке, поскольку тонкая стенка желудка легко подвергается перфорации. У эндоскопической склеротерапии и перевязки есть множество потенциальных осложнений, хотя серьезные осложнения встречаются нечасто. Выраженное кровотечение из варикозно расширенных вен - осложнение лечения, характерное для параварикозной склеротерапии или неадекватной перевязки. Кровотечение из участка, не подвергавшегося эндоскопическому лечению, обычно возникает вследствие отказа от эндоскопического лечения и не считается его осложнением. При повторных кровотечениях из варикозно расширенных вен вне зависимости от того, возникли они после неудачно проведенного лечения или вследствие отказа от него, также применяют эндоскопическую склеротерапию или перевязку. Перфорация пищевода - редкое, но грозное осложнение склеротерапии. Чаще наблюдается изъязвление слизистой пищевода в области введения склерозирующего вещества или места перевязки узлов. Язвы могут возникать в течение 1 нед после лечения, порой являясь источником достаточно значимых повторных кровотечений. Заживление выраженных изъязвлений может привести в последующем к образованию стриктур. Эндоскопическое лечение кровотечений из варикозно расширенных вен сопровождается невысокой летальностью (l-2%). При перевязке наблюдается меньше осложнений, реже образуются стриктуры и язвы. Этот метод лечения позволяет более эффективно останавливать кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода, чем склеротерапия. При некоторых обстоятельствах повторное эндоскопическое вмешательство может рассматриваться как окончательное лечение у пациентов с кровотечением из варикозно расширенных вен пищевода. Для окончательности лечения требуется проведение нескольких сеансов в течение длительного периода времени с целью облитерации варикозно измененных вен. Однако повторные эндоскопические процедуры не всегда применимы. Некоторые пациенты не способны выдержать режим лечения, другие ― жут в сельских районах, отдаленных от центров оказания медицинских услуг. Пациенты с варикозным расширением вен желудка или кишечника не подходят для проведения долгосрочной эндоскопической терапии. Баллонная тампонада У пациентов с продолжающимся кровотечением и не поддающимся лечению посредством эндоскопических вмешательств (либо с неэффективностью подобного лечения), неконтролируемым приемом фармпрепаратов, следующим этапом лечения должна быть баллонная тампонада при помощи зонда Сенгстакена-Блэйкмора. Параллельно следует проводить подготовку к портальной декомпрессии или другим видам радикального лечения. Двухбаллонный зонд (рис. 19.4) вводят через рот в желудок. Для предотвращения аспирации к зонду проксимальнее пищеводного баллона присоединяют аспиратор. При этом происходит удаление секрета или крови с предотвращением их аспирации в трахеобронхиальное дерево. После введение зонда нахождение его наконечника в желудке подтверждается рентгенографически. Затем желудочный баллон заполняют 250-300 мл воздуха, и повторно рентгенографически проверяют положение наконечника зонда. После подтверждения положения зонда к нему прилагают тягу в 0,5-1,0 кг. Она обеспечивает положение баллона в области пищеводно-желудочного соединения и сдавление фундальных и кардиальных варикозно расширенных вен. В случае продолжения кровотечения в пищеводный баллон нагнетают воздух, обычно до давления 30 мм рт.ст. После правильной установки зонда Сенгстакена-Блэйкмора канал желудочного зонда и назоэзофагеальный зонд подсоединяют к вакуум-аспиратору для периодической эвакуации секрета пищевода и желудка. Следует внимательно наблюдать за состоянием слизистой губ пациента во избежание образования пролежней.
Рис. 19.4. Зонд Сенгстакена-Блэйкмора и назоэзофагеальный зонд. Зонд с раздутыми баллонами нельзя оставлять более чем на 48 ч. В течение 48 ч обычно происходит стабилизация состояния пациента и коррекция коагулопатии. Через 48 ч существенно повышается риск образования язв или пролежней, связанных с раздутыми баллонами. Ключевые моменты При лечении портальной гипертензии следует надеяться на лучшее, но готовиться к худшему. Любое оперативное вмешательство у пациентов с циррозом и портальной гипертензией может привести к тяжелой кровопотере
Манипуляции на нижней полой и воротной венах значительно облегчаются при использовании тупого гладкого инструмента (например, наконечника аспиратора). Часто множество варикозно расширенных вен обнаруживают в забрюшинно и воротах печени; они могут являться источником достаточно выраженного кровотечения. В таких случаях необходимо производить перевязку сосудов, их электрокоагуляцию, либо сочетать оба метода
При формировании Н-образного портокавального шунта малого диаметра первый анастомоз формируют между трансплантатом и нижней полой веной. При проведении флеботомии важно производить клиновидное иссечение стенки нижней полой вены для обеспечения адекватного оттока от трансплантата. Необходимо быть внимательным во избежание повреждения желчного протока, желчного пузыря или печеночной артерии
Необходимо проверять интраоперационное давление до и после шунтирования. После завершения формирования шунта должно происходить снижение давления в воротной вене по меньшей мере до 10 мм рт.ст., а градиента воротная вена/нижняя полая вена ― менее чем до 10 мм рт.ст. Наличие вибрации в нижней полой вене краниально от шунта свидетельствует о его состоятельности
|
