ПОЗНАВАТЕЛЬНОЕ

Оси и плоскости тела человека - Тело человека состоит из определенных топографических частей и участков, в которых расположены органы, мышцы, сосуды, нервы и т.д.

Отёска стен и прирубка косяков - Когда на доме не достаёт окон и дверей, красивое высокое крыльцо ещё только в воображении, приходится подниматься с улицы в дом по трапу.

Дифференциальные уравнения второго порядка (модель рынка с прогнозируемыми ценами) - В простых моделях рынка спрос и предложение обычно полагают зависящими только от текущей цены на товар.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Предыдущая 11 12 13 14 15 16 17 18 19 202122 23 24 25 26 Следующая

Клинические признаки острой кишечной непроходимости могут появляться при самых различных ургентных заболеваниях. Принципы их диагностики представлены в соответствующих главах настоящего учебника. Принципиально важно, что все острые хирургические заболевания органов брюшной полости, способные привести к развитию перитонита, протекают с явлениями паралитической кишечной непроходимости. Если хирург диагностирует распространенный перитонит, то до операции (она в данном случае обязательна) не столь важно знать, вызван ли он механической кишечной непроходимостью или сам стал причиной тяжелой динамической непроходимости. Это будет ясно во время интраоперационной ревизии брюшной полости. Гораздо важнее для выработки адекватной диагностической и лечебной тактики определить (естественно, до развития перитонита) вид непроходимости.

1. Странгуляционная или обтурационная непроходимость?В первую очередь при осмотре необходимо исключить ущемление наружных брюшных грыж, способных стать причиной странгуляционной непроходимости. Если ущемление обнаружено, необходимо экстренное хирургическое вмешательство без проведения какого-либо сложного инструментального исследования.

На странгуляционный характер непроходимости, вызванной заворотом, узлообразованием или внутренним ущемлением, указывают выраженные постоянные боли, которые могут временами усиливаться, но полностью никогда не проходят. Для него характерны рвота с самого начала заболевания и (довольно часто) асимметрия живота. Состояние больных прогрессивно и быстро ухудшается, отсутствуют светлые промежутки.

2. Высокая или низкая непроходимость?Ответ на этот вопрос важен хотя бы потому, что от него зависит способ рентгеноконтрастного исследования (динамическое наблюдение за пассажем бариевой взвеси или ирригоскопия). Высокая непроходимость характеризуется ранней и частой рвотой, отхождением газов и наличием стула в первые часы заболевания, быстрым обезвоживанием больного (сухие кожные по-

кровы со сниженным тургором, уменьшение количества отделяемой мочи, низкое ЦВД, высокий гематокрит). Для нее более типичны локальный метеоризм и симптом Валя. При обзорной рентгеноскопии определяют тонкокишечные уровни (с преобладанием горизонтального размера чаши Клойбера над вертикальным). Низкая толстокишечная непроходимость проявляется редкой рвотой, значительно менее выраженными признаками дегидратации, положительными симптомами Цеге-Мантефейля и Обуховской больницы. На обзорной рентгенограмме органов брюшной полости видны толстокишечные уровни (они могут сочетаться с тонкокишечными при длительной обтурации кишки).

3. Механическая или динамическая непроходимость?Решение этой задачи не только сложно, но и крайне ответственно. Динамическая непроходимость сама по себе обычно не требует хирургического вмешательства. Более того, необоснованная операция может ее только усугубить. А при механической непроходимости, как правило, показано оперативное лечение.

Отправными точками дифференциальной диагностики в этом случае должны были бы служить особенности болевого синдрома. К сожалению, динамическая непроходимость может проявляться как схваткообразными (спастическая), так и тупыми, распирающими, постоянными (парез кишечника) болями. Мало того, динамическая непроходимость, сопровождающая, например, длительно некупируемый приступ почечной колики, из спастического вида может перейти в паралитический. Конечно, рвота должна быть более выраженна при механической непроходимости, но тяжелый парез ЖКТ также сопровождается обильным количеством застойного отделяемого по зонду из желудка, появлением кишечных уровней на обзорной рентгенограмме органов брюшной полости. Это в первую очередь относится к острому панкреатиту. Выраженный длительный парез желудка и кишечника настолько присущ этому заболеванию, что среди хирургов существует неписанное правило: во всех случаях подозрения на кишечную непроходимость следует исследовать мочу на амилазу (диастазу). Этот простой тест часто бывает единственным способом избежать ненужной лапаротомии. Локальный метеоризм, симптомы Валя, Цеге-Мантефейля и Обуховской больницы присущи только механической непроходимости. С другой стороны, диффузный метеоризм и отсутствие указанных симптомов не исключают ее наличия.

Подобная диагностическая неопределенность (динамическая или механическая непроходимость у больного) характерна для данного патологического состояния. Вот почему во многих случаях прибегают к консервативному лечению без окончательного диагноза и решения вопроса о показаниях к экстренной операции.

ЛЕЧЕНИЕ

Поскольку непроходимость кишечника - осложнение различных заболеваний, нет и не может быть единого способа ее лечения. Вместе с тем принципы лечебных мероприятий при этом патологическом состоянии достаточно единообразны.

1. Всех больных с подозрением на непроходимость кишечника необходимо срочно госпитализировать в хирургический стационар. Сроки поступления таких пациентов в лечебные учреждения во многом предопределяют прогноз и исход заболевания. Чем позже госпитализируют больных с острой кишечной непроходимостью, тем выше уровень летальности.

2. Все виды странгуляционной кишечной непроходимости, как и любые виды обтурациии кишечника, осложненные перитонитом, требуют неотложного хирургического вмешательства. В связи с тяжелым состоянием больных может быть оправдана только кратковременная (не более 1,5-2 ч) интенсивная предоперационная подготовка.

3. Динамическая кишечная непроходимость подлежит консервативному лечению, так как хирургическое вмешательство само по себе приводит к возникновению или усугублению пареза кишечника.

4. Сомнения в диагнозе механической кишечной непроходимости при отсутствии перитонеальной симптоматики указывают на необходимость консервативного лечения. Оно купирует динамическую непроходимость, устраняет некоторые виды механической, служит предоперационной подготовкой в тех случаях, когда это патологическое состояние не разрешается под влиянием терапевтических мероприятий.

5. Консервативное лечение не должно служить оправданием необоснованной задержки хирургического вмешательства, если необходимость его проведения уже назрела. Снижение летальности при кишечной непроходимости может быть обеспечено в первую очередь активной хирургической тактикой.

6. Хирургическое лечение механической кишечной непроходимости предполагает настойчивую послеоперационную терапию водно-электролитных расстройств, эндогенной интоксикации и пареза ЖКТ, способных привести больного к гибели даже после устранения препятствия для пассажа кишечного содержимого.

Консервативное лечение

Консервативное лечение должно целенаправленно воздействовать на звенья патогенеза кишечной непроходимости. Принципы его заключаются в следующем.

Во-первых, следует обеспечить декомпрессию проксимальных отделов ЖКТ путем аспирации содержимого через назогастральный или назоинтестинальный (установленный во время оперативного вмешательства) зонд. Постановка очистительной и сифонной клизм при их эффективности (размывании плотных каловых масс) позволяет опорожнить толстую кишку, расположенную выше препятствия, и в ряде случаев разрешить непроходимость. При опухолевой толстокишечной непроходимости желательна интубация суженного участка кишки для разгрузки приводящего отдела.

Во-вторых, необходимы коррекция водно-электролитных нарушений и ликвидация гиповолемии. Общие правила подобной терапии изложены в главе 5, здесь отметим лишь, что объем инфузии, проводимой под контролем ЦВД и диуреза (желательны катетеризация одной из центральных вен и наличие катетера в мочевом пузыре), должен составлять не менее 3-4 л. Обязательно восполнение дефицита ионов калия, так как он способствует усугублению пареза кишечника.

В-третьих, для устранения расстройств гемодинамики, помимо адекватной регидратации, надлежит использовать реологически активные средства - реополиглюкин*, пентоксифиллин и др.

В-четвертых, весьма желательна нормализация белкового баланса с помощью переливания белковых гидролизатов, смеси аминокислот, альбумина, протеина, а в тяжелых случаях - плазмы крови.

В-пятых, следует воздействовать на перистальтическую активность кишечника. При усиленной перистальтике и схваткообразных болях в животе назначают спазмолитики (атропин, платифиллин, дротаверин и др.), при парезе - средства, стимулирующие моторно-эвакуационную способность кишечной трубки: внутривенное введение гипертонического раствора натрия хлорида, ганглиоблокаторы, неостигмина

метилсульфат, дистигмина бромид, многоатомные спирты, например сорбитол, токи Бернара на переднюю брюшную стенку.

И, наконец, последнее (по порядку, но не по значению): жизненно необходимы мероприятия, обеспечивающие детоксикацию и профилактику гнойно-септических осложнений. С этой целью, помимо переливания значительного количества жидкости, следует использовать инфузию низкомолекулярных соединений (гемодеза*, сорбитола, маннитола и др.) и антибактериальные средства.

Консервативная терапия, как правило, купирует динамическую непроходимость (возможно разрешение некоторых видов механической непроходимости: копростаза, инвагинации, заворота сигмовидной кишки и т.д.). В этом заключается ее роль как диагностического и лечебного средства. Если явления непроходимости не разрешаются, проведенная терапия служит мерой предоперационной подготовки, так необходимой при этом патологическом состоянии.

Хирургическое лечение

Оперативное лечение острой кишечной непроходимости предполагает решение следующих задач.

• Устранение препятствия для пассажа кишечного содержимого.

• Ликвидацию (по возможности) заболевания, приведшего к развитию этого патологического состояния.

• Резекцию кишечника при выявлении нежизнеспособности его участка.

• Предупреждение нарастания эндотоксикоза в послеоперационном периоде.

• Предотвращение рецидива непроходимости.

Основные моменты оперативного вмешательства при непроходимости кишечника перечислены ниже.

• Анестезиологическое обеспечение.

• Хирургический доступ.

• Ревизия брюшной полости для обнаружения причины механической непроходимости.

• Восстановление пассажа кишечного содержимого или его отведение наружу.

• Оценка жизнеспособности кишечника.

• Резекция кишечника по показаниям.

• Наложение межкишечного анастомоза.

• Назоинтестинальная интубация.

• Санация и дренирование брюшной полости.

• Закрытие операционной раны.

Оперативное лечение острой кишечной непроходимости предполагает интубационный эндотрахеальный наркоз с миорелаксантами. Осуществляют широкую срединную лапаротомию. Этот доступ необходим в подавляющем большинстве случаев, так как, помимо ревизии всего кишечника, во время вмешательства часто приходится проводить его обширную резекцию и интубацию, а также санацию и дренирование брюшной полости.

Ревизия брюшной полости позволяет выявить точную локализацию непроходимости кишечника и ее причину. Ориентировочно о расположении этой зоны судят по состоянию кишечника: выше препятствия приводящая кишка раздута, переполнена газами и жидким содержимым, стенка ее обычно истончена и по цвету отличается от других отделов (от багрово-цианотичной до грязно-черной окраски); отводящая кишка находится в спавшемся состоянии, стенки ее при отсутствии перитонита не изменены. Важно помнить, что препятствие, обусловившее развитие непроходимости, может находиться в нескольких местах на разных уровнях,вот почему необходим тщательный осмотр всего кишечника - от привратника до прямой кишки.

Назоинтестинальная интубация (рис. 11-9) обеспечивает опорожнение кишечника на операционном столе и в послеоперационном периоде.

После назоинтестинальной интубации и обнаружения препятствия приступают к устранению непроходимости: пересекают спайки, разворачивают заворот или выполняют дезинвагинацию. Ликвидации обтурационной непроходимости в одних случаях достигают путем энтеротомии, в других - с помощью резекции кишки, наложения обходного анастомоза или колостомы.

После устранения причины непроходимости следует оценить жизнеспособность кишки, что при острой кишечной непроходимости бывает одной из самых сложных задач, от правильного решения которой может зависеть исход заболевания. Степень выраженности изменений пораженного участка определяют только после ликвидации непроходимости и декомпрессии кишки.

Основные признаки жизнеспособности кишки: сохраненный розовый цвет, наличие перистальтики и пульсации краевых сосудов брыжейки. При отсутствии указанных признаков, за исключением случаев

Рис. 11-9.Схема назоинтестинальной интубации

явной гангрены, в брыжейку тонкой кишки вводят 150-200 мл 0,25% раствора прокаина, обкладывают салфетками, смоченными горячим физиологическим раствором. Через 5-10 мин повторно осматривают подозрительный участок. Исчезновение синюшной окраски кишечной стенки, появление отчетливой пульсации краевых сосудов брыжейки и возобновление активной перистальтики позволяют считать его жизнеспособным.

Нежизнеспособную кишку следует резецировать в пределах здоровых тканей. Учитывая, что некротические изменения появляются сначала в слизистой оболочке, а серозные покровы поражаются в последнюю очередь и могут быть мало изменены при обширном некрозе слизистой оболочки кишечника, резекцию выполняют с обязательным удалением не менее 30-40 см приводящей и 15-20 см отводящей петель кишечника (от странгуляционных борозд, зоны обтурации или границ явных гангренозных изменений). При длительной непроходимости может потребоваться более обширная резекция, но всегда удаляемый участок приводящего отдела должен быть вдвое протяженнее отводящего. Любые сомнения в жизнеспособности кишечника при непроходимости - показания к его резекции.

Важная роль в борьбе с эндотоксикозом принадлежит удалению токсичного содержимого, которое скапливается в приводящем отделе и петлях кишечника, подвергшихся странгуляции. Опорожнение кишечника может быть достигнуто через назоинтестинальный зонд либо путем сцеживания его содержимого в участок, подлежащий резекции. Делать это через энтеротомическое отверстие нежелательно из-за опасности инфицирования брюшной полости.

Операцию заканчивают тщательным промыванием и осушением брюшной полости. При значительном количестве экссудата и некротическом поражении кишечника (после его резекции) следует дренировать через контрапертуры полость малого таза и зону максимально выраженных изменений (например, боковые каналы). Рану передней брюшной стенки тщательно послойно ушивают.

В ряде случаев возможно лечение кишечной непроходимости спаечного генеза с помощью методов видеолапароскопической хирургии. Рассечение спаек (адгезиолизис) при отсутствии выраженного вздутия петель тонкой и толстой кишки выполняют с помощью лапароскопических инструментов. Противопоказанием является спаечная болезнь после перенесенных открытых оперативных вмешательств на органах брюшной полости, в том числе по поводу спаечной кишечной непроходимости. При этом риск повреждения кишечника во время наложения пневмоперитонеума или введения троакаров в брюшную полость многократно возрастает.

Послеоперационное ведение больных.Особенность ближайшего послеоперационного периода при острой кишечной непроходимости - сохранение пареза кишечника, водно-электролитных расстройств,

нарушений кислотно-основного состояния, тяжелой интоксикации. Именно поэтому все мероприятия, направленные на устранение этих патогенетических моментов, начатые в предоперационном периоде и проводимые во время хирургического вмешательства, в обязательном порядке должны быть продолжены и после операции. Большое значение в профилактике и лечении пареза кишечника имеет его декомпрессия. Этого эффективно достигают длительной аспирацией кишечного содержимого через зонд Миллера-Эббота и (в меньшей степени) аспирацией желудочного содержимого. Аспирацию, сочетающуюся с промыванием и средствами селективной деконтаминации кишечника, осуществляют в течение 3-4 сут до уменьшения интоксикации и появления активной перистальтики кишечника. В течение этого времени больной находится на парентеральном питании. Суточный объем инфузионных сред составляет не менее 3-4 л.

Восстановлению функций кишечника способствует коррекция водно-электролитных расстройств. Для стимуляции моторной функции кишечника используют антихолинэстеразные препараты (неостигмина метилсульфат, дистигмина бромид), ганглиоблокаторы, гипертонический раствор натрия хлорида, токи Бернара, очистительные и сифонные клизмы.

Более 75% всех осложнений, развивающихся в послеоперационном периоде у больных, перенесших операцию по поводу острой кишечной непроходимости, связаны с инфицированием (перитонитом, нагноением раны, пневмонией). Именно поэтому обязательно проведение антибактериальной терапии.

Несмотря на успехи в области хирургической герниологии, проблемы лечения больных с грыжами вообще и с ущемленными грыжами в частности по-прежнему остаются актуальными. Высокая заболеваемость, превышающая, по литературным данным, 50 случаев на 10 000 населения, обусловливает и частое развитие одного из грозных осложнений этой патологии - ущемления.

В структуре основных форм острых хирургических заболеваний органов брюшной полости ущемленные грыжи занимают четвертое место после острого аппендицита, острого панкреатита и острого холецистита. Несмотря на то что вопросы хирургической тактики и техники операций при ущемленных грыжах детально разработаны, высокая послеоперационная летальность и большое количество послеоперационных осложнений не дают основания считать проблему хирургического лечения больных с ущемленными грыжами окончательно решенной.

Частота ущемления грыж, по данным ряда авторов, существенно не меняется и находится в пределах 2,34 больных на 10 000 населения. Остается до настоящего

времени и достаточно высокой летальность, колеблющаяся от 1,9 до 3%. Из 180 000 операций, ежегодно выполняемых в нашей стране по поводу грыж различной локализации, более 46 000 приходится на больных с ущемленными грыжами. При этом около 65% операций у больных с ущемленными грыжами приходится на долю пациентов пожилого и старческого возраста. Именно среди больных пожилого и старческого возраста, оперированных по поводу ущемленных грыж, отмечается самая высокая послеоперационная летальность. Так, у больных в возрасте 61-70 лет она составляет 5,6-6,1%, а у больных старше 70 лет - 17-18%. Несмотря на усилия, направленные на плановую хирургическую санацию грыженосителей, количество больных с ущемленными грыжами живота в последние годы не имеет тенденции к снижению. Отмечается неуклонный рост частоты выявления грыженосителей среди лиц пожилого и старческого возраста, что связано, скорее всего, с процессом общего старения населения. Так, по литературным данным, среди больных, оперированных по поводу ущемленных грыж живота, 46,1-63,7% составляют пациенты старше 60 лет, имеющие, как правило, ряд сопутствующих заболеваний

Основной причиной летальности по-прежнему остается позднее поступление больных с ущемленными грыжами в хирургические стационары. Главная причина поздней госпитализации - несвоевременное обращение за медицинской помощью, поскольку больные часто не отдают себе отчета в опасности ущемления грыжи. Литературные публикации свидетельствуют о том, что в первые 6 ч с момента появления клинических признаков ущемления грыжи госпитализируются 40-63,3% больных, в течение 6-24 ч - 24,1-35%, позже 24 ч - около 12,6-25% больных. Нередко причиной поздней госпитализации служат диагностические ошибки как на догоспитальном этапе, так и в условиях стационаров. По данным ряда авторов, ошибки на догоспитальном этапе составляют 7,8-18%. Одной из главных причин диагностических ошибок догоспитального этапа становится отступление от «классических» принципов осмотра больных - отсутствие осмотра мест наиболее вероятного образования грыж.

Все грыжи живота делят на наружные и внутренние. Наружная грыжа - это врожденный или приобретенный дефект целостности мышечно-апоневротических структур брюшной стенки, через который происходит выхождение внутренних органов, покрытых брюшиной, в межмышечные пространства или под кожу.

К внутренним грыжам относятся грыжи, образующиеся в брюшинных карманах и складках брюшной полости, а также проникающие

в плевральную полость или в средостение через естественные или приобретенные (чаще посттравматические) дефекты диафрагмы.

По этиологическому признаку все грыжи живота (в зависимости от их происхождения) делят на врожденные и приобретенные. К врожденным грыжам относятся грыжи, появившиеся сразу после рождения. Иногда появление врожденных грыж происходит через достаточно продолжительный промежуток времени с момента рождения ребенка, что создает определенные трудности в оценке характера их происхождения.

К приобретенным грыжам относят грыжи, возникшие в так называемых предуготованных «слабых» местах брюшной стенки вследствие сложных взаимоотношений анатомо-физиологических предпосылок и нарушений динамического равновесия между внутрибрюшным давлением и способностью брюшной стенки противодействовать этим изменениям. Такими «слабыми» местами брюшной стенки считаются паховый канал, бедренное кольцо, пупочное кольцо, дефекты апоневротической ткани белой линии живота, спигелевой линии, треугольник Пти, промежуток Грюнфельда-Лесгафта, запирательный канал, отверстия и щели в диафрагме и др.

Отдельную группу представляют так называемые послеоперационные (инцизионные) грыжи. Возникновение их связано с оперативными вмешательствами на органах брюшной полости по поводу различных заболеваний. Грыжи, возникающие в местах оперативных вмешательств по поводу грыж, называют рецидивными.

В грыже различают грыжевые ворота, грыжевой мешок и грыжевое содержимое. Внутренняя грыжа может не иметь грыжевого мешка.

Механизм образования грыж сложен, многообразен и до конца не изучен. Считают, что в процессе образования грыж определенную роль играют конституционально-наследственные факторы. Это, прежде всего, типовые половые и возрастные различия в строении тела. Сюда же следует отнести изменения в брюшной стенке, связанные с беременностью, ожирением или истощением, неблагоприятными условиями труда.

Факторы, приводящие к повышению внутрибрюшного давления (тяжелый физический труд, беременность и трудные роды, продолжительные запоры, бронхит и др.), относят к производящим факторам в механизме формирования грыж. Определенную роль в герниогенезе отводят наследственной предрасположенности. Речь здесь ведется не только о наследственной передаче особенностей анатомического строения брюшной стенки. Необходимо также иметь в виду наследственно-генетическую предрасположенность к нарушениям в метаболизме коллагена, а также заболевания соединительной ткани, носящие

характер системного заболевания. Многочисленные морфологические и молекулярные исследования последнего времени у пациентов с грыжами подтверждают гипотезу о значении генетических аспектов как предрасполагающих факторов формирования грыж.

В определенной степени к образованию грыж предрасполагает тип телосложения. Определенному типу телосложения соответствует определенное строение брюшной стенки. Выделяют два типа телосложения:

> гиперстенический (брахиморфный), или мужской;

> астенический (долихоморфный), или женский.

Для каждого типа телосложения характерны соответствующие особенности анатомо-топографического строения брюшной стенки. Особенности топографического строения мышечно-апоневротического слоя брюшной стенки создают определенную предрасположенность к образованию грыж той или иной локализации. У людей брахиморфного типа телосложения чаще выявляются прямые паховые, диафрагмальные и эпигастральные грыжи. Считают, что пупочные, косые паховые и бедренные грыжи чаще наблюдаются у лиц с долихоморфным типом телосложения. На формирование грыж большое влияние оказывает также степень физического развития человека, тонус его мышечной системы, прочность апоневротических структур и связочного аппарата.

Одним из этиологических факторов, обусловливающих образование грыж у женщин, служит беременность, при которой происходит значительная не только пространственная, но и физиологическая трансформация мышечно-апоневротических структур брюшной стенки. Происходит гипертрофия мышц с одновременным истончением апоневротических структур, расширением пупочного кольца, перестройкой кровоснабжения брюшной стенки. Развивающиеся в процессе беременности физиологические изменения со стороны брюшной стенки не исчезают полностью в послеродовом периоде. Брюшная стенка остается атоничной и растянутой, что нередко становится фактором, обусловливающим развитие грыж.

Возраст считается одним из факторов, имеющим определенное значение в происхождении грыж живота. На фоне возрастной инволюции организма наблюдается естественная атрофия и жировое перерождение мышечных и апоневротических структур брюшной стенки. Снижается их способность противодействовать механическим нагрузкам, а следовательно, возрастает вероятность образования грыж у лиц пожилого и старческого возраста.

В клинической классификации выделяют:

> вправимые грыжи;

> невправимые грыжи;

> ущемленные грыжи.

К вправимым относятся грыжи, чье содержимое грыжевого мешка свободно перемещается как из брюшной полости в грыжевой мешок, так и из грыжевого мешка в брюшную полость.

Невправимая грыжа характеризуется тем, что содержимое грыжевого мешка находится в нем постоянно и ни самостоятельно, ни при попытках вправления его не перемещается в брюшную полость. Чаще это обусловлено образованием спаек внутри грыжевого мешка, фиксирующих органы брюшной полости к стенкам грыжевого мешка.

Ущемленная грыжа (hernia incarceratae) - под ущемлением понимают внезапно возникшее сдавление содержимого грыжевого мешка в грыжевых воротах. Ущемленным может оказаться любой орган, находящийся в грыжевом мешке. При этом в ущемленном органе развиваются расстройства крово- и лимфообращения, ведущие к нарушению функции не только ущемленного органа, но и организма в целом. Тяжесть и выраженность общих функциональных расстройств при ущемленных грыжах теснейшим образом связаны с длительностью ущемления. По механизму развития ущемления различают: эластическое, каловое и смешанное ущемление.

В механизме эластического ущемления основным производящим фактором чаще становится процесс внезапного повышения внутрибрюшного давления. В основном это может наблюдаться при кашле, натуживании во время акта дефекации, поднятии тяжести. Под влиянием этого внутренности быстро проходят через грыжевые ворота в грыжевой мешок. Происходящее одновременно с этим быстрое сокращение мышц брюшной стенки приводит к сокращению грыжевых ворот до обычных размеров, что не позволяет вышедшим в грыжевой мешок в несколько большем объеме органам вернуться в брюшную полость. Происходит ущемление их в грыжевых воротах, несмотря на нормализацию внутрибрюшного давления.

Несколько иной механизм развития ущемления наблюдается при так называемом каловом ущемлении. Чаще этот вид ущемления встречается у пожилых людей с длительными сроками грыженосительства, приводящими к формированию больших грыж и развитию спаечного процесса в грыжевом мешке. В петле кишки, находящейся в грыжевом мешке, постепенно или вследствие бурной перистальтики и стремительного продвижения кишечного содержимого из проксимальных отделов кишечника происходит скопление этого содержимого, сдавливающего просвет отводящей петли кишки. При сдавлении отводящей петли по линии грыжевых ворот (ущемляющего кольца) происходит постепенное

сдавление как стенок ущемленной петли кишки, так и сосудов брыжейки. Сдавление сосудов, питающих ущемленную петлю кишки, приводит к венозному застою и отеку стенки кишки, находящейся в грыжевом мешке. Застой кишечного содержимого в ущемленной петле кишки приводит к значительному растяжению ее стенки. Явления венозного застоя и растяжения стенки ущемленной петли кишки ведут к экссудации в основном плазмы как в просвет кишки, так и грыжевой мешок, где скапливается жидкость, так называемая грыжевая вода. В начале ущемления грыжевая вода, как правило, прозрачна и стерильна, затем она окрашивается в розовый цвет в результате нарушения тканевых структур кишечной и сосудистых стенок, а также поступления эритроцитов. По мере прогрессирования деструктивных процессов в стенке ущемленной петли кишки развиваются процессы бактериальной транслокации через кишечную стенку и инфицирования грыжевой воды. По мере проникновения в нее микроорганизмов она становится мутной, приобретает специфический каловый запах. Нередко гнойно-некротический процесс в грыжевом мешке выходит за его пределы, распространяясь на подкожную жировую клетчатку, ткани брюшной стенки, кожу. Формируется так называемая флегмона грыжевого мешка. Выход инфицированного грыжевого экссудата в брюшную полость ведет к развитию перитонита.

N.B. Необходимо помнить, что некротические изменения в ущемленной и приводящей петле кишки всегда развиваются в первую очередь со стороны слизистой оболочки, в то время как брюшинный покров при визуальной интраоперационной его оценке кажется неизмененным.Нельзя забывать и о том, что расстройства микроциркуляции в стенке кишки не ограничиваются лишь ущемленной частью, а распространяются на значительном протяжении (особенно в приводящем отделе кишки) и нередко имеют тенденцию к прогрессированию. Развивающийся артериовенозный тромбоз интрамуральных сосудов склонен к прогрессивному распространению на мезентериальные сосуды. Все это ведет к венозному застою и отеку стенки приводящей петли кишки. Вследствие застоя кишечного содержимого приводящий отрезок кишки подвергается значительному растяжению, усугубляющему нарушение микроциркуляторных процессов в стенке кишки. Создаются условия для венозного стаза и процессов экссудации плазмы как в толщу стенки кишки, так и в ее просвет.

Тяжесть и темпы развития изменений со стороны ущемленного органа как в грыжевом мешке, так и в брюшной полости находятся в определенной зависимости не только от длительности ущемления, но и

от возраста больного. У пожилых больных темпы развития некротических изменений в стенке ущемленной кишки гораздо выше, чем у детей и больных молодого возраста.

Достаточно серьезные трудности встречаются при диагностике редких вариантов ущемления грыж брюшной стенки. К таким грыжам относятся грыжа Рихтера, ретроградное (W-образное) ущемление (грыжа Майдля), а также ущемление меккелева дивертикула, или грыжи Литтре. Диагностика пристеночных ущемлений (грыжи Рихтера), при которых происходит ущемление противобрыжеечной стенки кишки, связана с определенными трудностями. Скудная клиническая картина пристеночного ущемления в первые часы заболевания нередко служит причиной диагностических ошибок, так как пристеночное ущемление не приводит к нарушению пассажа кишечного содержимого, задержке газов и стула - нет явлений кишечной непроходимости. Местные изменения в большинстве случаев таких ущемлений бывают невыраженными, особенно у тучных больных и в случаях, если грыжа была ранее невправимой. Однако быстро развивающийся некроз пристеночно ущемленной стенки кишки приводит к развитию гнойно-воспалительной инфильтрации тканей, нередко к развитию флегмоны, абсцесса, кишечного свища. Чаще пристеночное ущемление наблюдается при бедренных грыжах. Так, по данным Н.А. Бражникова и соавт. (2004), Рихтеровское ущемление при бедренных грыжах наблюдается у 17,5% больных, в то время как паховых у 5,4%, то есть в 3,2 раза чаще. Приводимые в литературе данные о высокой летальности среди больных с грыжами Рихтера свидетельствуют о серьезных проблемах в вопросах своевременной диагностики и оперативного лечения этих больных.

Не менее серьезные трудности, связанные, очевидно, с редкостью наблюдений, отмечаются в диагностике ретроградных (W-образных) ущемлений, или так называемых грыж Майдля (Maydl). Статистические данные, приводимые рядом авторов о частоте наблюдений ретроградных ущемлений, не превышают 2-3% случаев в общей структуре ущемленных грыж. Под ретроградным ущемлением принято понимать ущемление, при котором в грыжевом мешке находятся две ущемленные кишечные петли и брыжейка, а в брюшной полости оказываются наиболее измененная соединяющая их кишечная петля и брыжейка. Дооперационная диагностика ретроградных ущемлений практически невозможна. Единственным характерным клиническим признаком ретроградного ущемления становится несоответствие между общим состоянием больного и местными проявлениями. Как правило, тяжелое состояние больного не соответствует интраоперационным морфологическим изменениям, выявляемым

в органе, ущемленном в грыжевом мешке. Связано это с тем, что некроз происходит гораздо быстрее в петле кишки, находящейся в брюшной полости. Быстро развивающиеся процессы венозного застоя, пропотевание в стенку кишки, ее просвет и брюшную полость экссудата с присоединяющейся бактериальной транслокацией через стенку ущемленной петли кишки, находящейся в брюшной полости, ведут к развитию перитонита. Интраоперационное обнаружение в грыжевом мешке двух и более петель кишечника обязывает к ревизии брюшной полости, чьей основной целью становится исключение вероятности ретроградного ущемления грыжи.

Необходимо помнить о так называемых ложных ущемлениях Брока. «Патогенез» ложного ущемления до банальности прост и, казалось бы, не должен вызывать затруднений в диагностике. Однако поверхностный сбор анамнеза заболевания и недооценка объективных данных во время обследования становятся основными причинами допускаемых диагностических ошибок. Местными проявлениями ложного ущемления грыжи могут быть прободные гастродуоденальные язвы, острый аппендицит, острый холецистит и ряд других заболеваний брюшной полости. Иногда ложное ущемление грыжи может симулировать так называемый грыжевой аппендицит. Попадание червеобразного отростка в грыжевой мешок возможно, когда слепая кишка имеет длинную брыжейку и благодаря своей подвижности может перемещаться в грыжевой мешок. Ложное ущемление Брока может наблюдаться не только при «грыжевом», но и при обычном аппендиците, при расположении червеобразного отростка в брюшной полости и при наличии у больного свободной неущемленной грыжи брюшной стенки любой локализации. Затекающий в грыжевой мешок из брюшной полости экссудат, переполняя его, симулирует картину ущемления грыжи. При ложном ущемлении Брока грыжа становится невправимой не потому, что имеется истинное ущемление, а из-за болезненности, возникающей вследствие раздражения брюшины грыжевого мешка. Подробное выяснение анамнеза о характере болевого синдрома, области первоначального его появления, последующей локализации позволяет выявить истинную причину боли в области грыжи. При ложном ущемлении, как правило, вначале отмечаются боли в животе, нередко повышается температура тела и появляется ряд симптомов, характерных для того или иного острого заболевания органов брюшной полости, и лишь потом возникают боли в области грыжи. Нередко ущемление паховых и бедренных грыж могут симулировать водянка яичка, кисты и водянка семенного канатика, острый орхит, эпидидимит, перекручивание семенного канатика.

При невнимательном поверхностном осмотре больного за ущемленную грыжу может быть ошибочно принята подкожная липома при локализации ее в области паховых или бедренных ворот.

Заслуживает определенного внимания рассмотрение особенностей ущемления так называемых скользящих грыж (hernia labentes). К скользящим грыжам относятся грыжи, при которых в образовании грыжевого мешка кроме париетальной брюшины брюшной стенки принимает участие висцеральная брюшина, покрывающая часть органа, выходящего в грыжевой мешок. Редкость наблюдений скользящих грыж - одна из причин тяжелых послеоперационных осложнений, развивающихся в результате грубых технических интраоперационных ошибок. Именно технические ошибки становятся основной причиной летальных исходов оперативных вмешательств у этой категории больных. Чаще летальный исход наступает от перитонита, развивающегося в результате интраоперационного повреждения полого органа, нередко остающегося незамеченным во время операции.

В практическом отношении наибольшее значение имеют скользящие паховые грыжи мочевого пузыря, слепой кишки, женских половых органов. Значительно реже наблюдается соскальзывание стенки восходящего, нисходящего или сигмовидного отдела ободочной кишки. Казуистикой можно считать обнаружение в скользящей грыже мочеточников и почек.

В основе механизма возникновения и ущемления скользящих грыж лежит совокупность как местных, так и общих факторов. Возникновению скользящих грыж мочевого пузыря способствуют возрастные инволютивно-дегенеративные процессы в стенке мочевого пузыря, сопровождающиеся утратой его тонуса и эластичности. Определенное значение в патогенезе образования скользящих грыж мочевого пузыря имеет скопление значительной массы паравезикальной клетчатки при ожирении. Сочетание местных факторов, включая слабость задней стенки пахового канала, широкие грыжевые ворота, чаще при прямых паховых грыжах, и увеличивающейся подвижности мочевого пузыря способствует процессу постепенного соскальзывания стенки мочевого пузыря через грыжевые ворота в грыжевой мешок. Гиперплазия простаты, стриктуры уретры, препятствуя нормальному оттоку мочи, способствуют увеличению мочевого пузыря, развитию его атонии и соскальзыванию участка одной из его стенок в грыжевой мешок. Особенно часто это наблюдается у лиц пожилого и старческого возраста. Длительность грыженосительства у них служит также одним из факторов, способствующих постепенному увеличению и формированию скользящей грыжи.

Постепенно увеличивающийся грыжевой мешок увлекает за собой в грыжевые ворота одну из стенок мочевого пузыря. При этом необходимо четко дифференцировать существенную разницу между экстраперитонеальной и параперитонеальной скользящей грыжей. При экстраперитонеальных скользящих грыжах в грыжевые ворота оказывается втянутой часть передней стенки мочевого пузыря, не покрытая брюшиной. При параперитонеальных (околобрюшинных) скользящих грыжах мочевого пузыря вначале формируется грыжевой мешок, а затем в него соскальзывает часть стенки мочевого пузыря, покрытая висцеральной брюшиной.

Аналогичные топографо-анатомические взаимоотношения наблюдаются также при скользящих грыжах слепой кишки. Факторами формирования скользящих грыж слепой кишки становятся врожденное низкое расположение слепой и восходящей кишок, наличие длинной брыжейки слепой кишки, врожденная или приобретенная слабость связочного аппарата, а также подвижная слепая кишка (caecum mobile). Большое значение в формировании скользящих грыж слепой кишки имеет слабость поперечной фасции, слабо развитые мышцы брюшной стенки, а также широкие грыжевые ворота. Так же, как и скользящие грыжи мочевого пузыря, скользящие грыжи слепой кишки могут быть как экстраперитонеальными, так и параперитонеальными. При экстраперитонеальной скользящей грыже слепой кишки в грыжевые ворота выпячивается не париетальная брюшина, а участок слепой кишки, не имеющий брюшинного покрова. Грыжевой мешок как таковой при экстраперитонеальной грыже слепой кишки отсутствует.

При параперитонеальной скользящей грыже слепой кишки наружная и задняя стенки грыжевого мешка образованы стенкой слепой кишки, покрытой висцеральной брюшиной. Задняя ее стенка, лишенная брюшинного покрова, лежит всегда вне брюшинного мешка.

Естественно, что при наличии длинной брыжейки в грыжевой мешок при скользящей паховой грыже вместе со стенкой слепой кишки может спускаться червеобразный отросток. При этом в грыжевом мешке может оказаться только верхушка или основание червеобразного отростка, или он может оказаться в грыжевом мешке полностью. Ущемление скользящей грыжи в этом случае неизбежно ведет к ущемлению не только стенки слепой кишки, но и червеобразного отростка. В зависимости от расположения червеобразного отростка ущемленными могут оказаться:

> стенка слепой кишки и верхушка червеобразного отростка;

> только червеобразный отросток;

> стенка кишки и весь червеобразный отросток.

Нередко в этих случаях развивается острое вторичное воспаление в червеобразном отростке из-за стесненного положения в грыжевом мешке смещенных органов (слепой кишки, червеобразного отростка). Острый воспалительный процесс, развивающийся в червеобразном отростке при вправимой скользящей паховой грыже, так называемый грыжевой аппендицит, сам по себе может провоцировать ее ущемление.

Скользящие грыжи женских половых органов чаще бывают врожденными, реже приобретенными. Диагностика ущемлений скользящих грыж женских половых органов связана с определенными трудностями. При ущемлении скользящей грыжи, чьим содержимым оказываются яичник, маточная труба или матка, отсутствует один из кардинальных симптомов ущемления - признак странгуляционной кишечной непроходимости. Отсутствие общих явлений со стороны кишечника, типичных для ущемленных грыж, при наличии болевого синдрома и обнаружении грыжевидных образований в паховых областях у девочек должны настораживать, указывая на вероятность ущемления скользящей грыжи женских половых органов. В этих случаях большое значение в выборе хирургической тактики имеет анамнез заболевания с уточнением длительности болевого синдрома.

Ущемленные паховые грыжи

Независимо от этиологии (врожденная или приобретенная) и анатомической формы (прямая или косая), по статистическим данным, паховые грыжи служат самой частой формой ущемленных грыж передней брюшной стенки. По данным разных авторов, ущемленные паховые грыжи составляют 50-60% от общего объема ущемленных вентральных грыж. В большинстве своем среди больных, оперируемых по поводу ущемленных паховых грыж, по статистическим данным, паховые грыжи становятся самой частой формой ущемленных грыж передней брюшной стенки, при этом среди пациентов преобладают мужчины. Возраст больных, оперируемых по поводу ущемленных паховых грыж, различен. Чаще ущемление паховых грыж наблюдается у лиц старше 60 лет, что служит одной из причин поздней обращаемости больных за медицинской помощью, высокой частоты послеоперационных осложнений и летальных исходов.

В клинической картине ущемленных паховых грыж основными симптомами становятся внезапно возникающая боль в паховой области, увеличение грыжевидного выпячивания в размерах и появление симптома невправимости его в брюшную полость. Интенсивность болей различна, иногда болевой синдром слабо выражен, что становится одной из причин несвоевременного обращения больных за медицинской помощью. Чаще болевой синдром достигает большой интенсивности и может сопровождаться обморочным состоянием. Боль локализуется, как правило, в области грыжевого выпячивания и в брюшной полости, часто сопровождается тошнотой и рвотой рефлекторного характера. Затем, если ущемлена петля кишки, развивается картина острой странгуляционной кишечной непроходимости. Рвота становится многократной, неукротимой. Рвотные массы приобретают зловонный «каловый» запах. Большинство авторов рассматривают ущемление кишечной петли в грыжевых воротах как одну из форм острой странгуляционной кишечной непроходимости. Состояние больных быстро становится тяжелым. Острота клинической картины и темпы патологоморфологических изменений при ущемлении грыж любой локализации, в том числе паховых, зависит от степени нарушения кровообращения в ущемленном органе, длительности этого ущемления и важности функции ущемленного органа, а также от степени сдавления ущемляющим кольцом. Возникающая в области ущемления так называемая странгуляционная борозда вызывает в ущемленном органе вначале венозный стаз, затем некротические изменения. При узком грыжевом кольце происходит быстрое сдавление не только венозных, но и артериальных сосудов, что, естественно, ведет к быстрому некрозу ущемленного органа.

Чаще всего ущемление наблюдается у больных, длительно страдавших грыжами. Гораздо реже ущемление может наступить у лиц, ранее считавших себя здоровыми. Чаще ущемление паховых грыж происходит в наружном отверстии пахового канала. Ущемление во внутреннем отверстии пахового канала наблюдается сравнительно редко и носит обычно характер пристеночного (Рихтеровского) ущемления. Диагностировать пристеночное ущемление наиболее сложно в связи с отсутствием классических симптомов странгуляционной кишечной непроходимости. Для диагностики ущемлений во внутреннем отверстии пахового канала у мужчин необходимо проведение пальцевого исследования пахового канала через наружное паховое отверстие. Наиболее постоянным симптомом, выявляемым при обследовании больных с ущемленными паховыми грыжами, считается симптом Барышникова. Суть этого симптома заключается в появлении или усилении острой

боли в области грыжевых ворот при поднятии вытянутой ноги на стороне ущемления. Феномен этого симптома объясняется сокращением сухожилий и мышц, окружающих грыжевые ворота. Сокращение их приводит к еще большему сдавлению ущемленного органа, обусловливая появление или усиление болей.

В 95% случаев у больных с паховыми грыжами ущемленными оказываются петли кишок с развитием симптомокомплекса острой странгуляционной кишечной непроходимости. Чаще ущемляется петля тонкой кишки, гораздо реже - толстой. Ущемление кишечной петли, как правило, сопровождается схваткообразными болями в животе, нередко появлением асимметрии живота, усилением кишечной перистальтики, появлением симптомов Спасокукоцкого (шум падающей капли), Склярова (шум плеска), симптома Обуховской больницы или Хохенега.

Ущемление большого сальника при паховых грыжах наблюдается реже и сопровождается менее бурной клинической картиной, чем при ущемлении кишок. Развитие некротических изменений в ущемленном участке сальника происходит постепенно с последующим образованием воспалительного инфильтрата, а нередко флегмоны грыжевого мешка. Содержимым грыжевого мешка при ущемлении паховых грыж может оказаться слепая кишка и червеобразный отросток, придатки матки, жировые подвески толстой кишки, мочевой пузырь. К редким наблюдениям относится ущемление Меккелева дивертикула подвздошной кишки - так называемая грыжа Литтре (Littre).

Дифференциальную диагностику ущемления паховых грыж необходимо проводить с невправимой паховой грыжей, паховым лимфаденитом, а также метастазами опухолей в паховые лимфатические узлы, водянкой оболочек яичка, острым орхитом.

Кардинальное отличие невправимой паховой грыжи от ущемленной - отсутствие клинических симптомов кишечной непроходимости, мягкоэластическая консистенция грыжевого выпячивания, отсутствие напряжения и резкой болезненности в нем.

Острый паховый лимфаденит может быть принят за флегмону грыжевого мешка ущемленной паховой грыжи. Детальный анализ анамнеза заболевания позволяет установить признаки постепенного развития воспалительного процесса в паховой области. Объективно, как правило, обнаруживают гиперемию кожного покрова над увеличенными, малоподвижными, болезненными лимфатическими узлами. Не всегда удается выявить входные ворота инфекции. Однако отсутствие клинических признаков кишечной непроходимости в большинстве случаев помогает избежать диагностической ошибки.

Чаще всего ущемляются косые паховые грыжи с узкими грыжевыми воротами. При ущемлении паховой грыжи, как правило, по ходу пахового канала появляется припухлость, нередко распространяющаяся на область паховой складки и мошонку на стороне ущемления. В зависимости от величины грыжевого мешка припухлость может определяться только в проекции пахового канала или за его пределами. Такая припухлость имеет шаровидную или овальную форму, а при ущемлении в наружном паховом кольце может быть слегка подвижной. Нередко распространение такой припухлости на мошонку и подвижность ее при пальпации становится причиной диагностической ошибки. Недооценка анамнестических данных и поверхностный, невнимательный осмотр больного становятся основной причиной, по которой ущемление паховой грыжи принимается за воспалительный процесс при водянке оболочек яичка. Иногда водянка оболочек яичка ошибочно диагностируется как ущемленная паховая грыжа. Дифференциальная диагностика основывается, прежде всего, на данных пальпации, позволяющей отчетливо определить границы «опухоли». При водянке выпячивание чаще округлой или овальной формой, тугоэластической консистенции и остается безболезненным при пальпации. Один из методов дифференциальной диагностики водянки оболочек яичка c ущемленной паховой грыжей - диафаноскопия. При водянке яичка, в отличие от ущемленной паховой грыжи, при диафаноскопии выявляют симптом просвечивания, основанный на том, что водяночная жидкость прозрачна и пропускает свет. Ущемленная грыжа не просвечивается, резко болезненна при пальпации и сопровождается клинической картиной острой кишечной непроходимости.

Предыдущая 11 12 13 14 15 16 17 18 19 202122 23 24 25 26 Следующая