ПОЗНАВАТЕЛЬНОЕ

Оси и плоскости тела человека - Тело человека состоит из определенных топографических частей и участков, в которых расположены органы, мышцы, сосуды, нервы и т.д.

Отёска стен и прирубка косяков - Когда на доме не достаёт окон и дверей, красивое высокое крыльцо ещё только в воображении, приходится подниматься с улицы в дом по трапу.

Дифференциальные уравнения второго порядка (модель рынка с прогнозируемыми ценами) - В простых моделях рынка спрос и предложение обычно полагают зависящими только от текущей цены на товар.

Острый аппендицит у больных пожилого и старческого возрастов

Предыдущая 7 8 9 10 11 12 131415 16 17 18 19 20 21 22 Следующая

У больных пожилого и старческого возрастов заболевание характеризуется преобладанием деструктивных форм. Это обусловлено, с одной стороны, сниженной реактивностью организма, а с другой - атеросклеротическим поражением сосудов, что становится непосредственной причиной быстрого нарушения кровоснабжения с развитием некроза и гангрены червеобразного отростка. Именно у людей старческого возраста возникает так называемый первично-гангренозный аппендицит, который развивается сразу, минуя стадию катарального и флегмонозного воспаления.

Симптомокомплекс острого аппендицита у больных этой группы нередко имеет стёртую картину. Вследствие физиологического повышения порога болевой чувствительности пациенты часто не фиксируют внимания на эпигастральной фазе абдоминальных болей в начале заболевания. Тошнота и рвота возникают чаще, задержка стула не имеет решающего значения, поскольку в старческом возрасте существует тенденция к замедленному опорожнению кишечника.

При исследовании живота выявляют лишь умеренную болезненность в правой подвздошной области даже при деструктивных формах аппендицита. Вследствие возрастной релаксации мышц брюшной стенки мышечное напряжение в очаге поражения незначительно, но симптом Щёткина-Блюмберга, как правило, выражен. Часто оказываются положительными симптомы Воскресенского и Сит-ковского.

Температура тела даже при деструктивном аппендиците повышается умеренно или остаётся нормальной. Количество лейкоцитов

нормальное или повышено незначительно - в пределах 10-12-10ул, нейтрофильный сдвиг формулы крови не выражен.

У лиц пожилого и старческого возрастов гораздо чаше возникает аппендикулярный инфильтрат, характеризующийся медленным развитием. Больные нередко замечают опухолевидное образование в правой подвздошной области через несколько дней после приступа неинтенсивных болей, что заставляет отнестись с особым вниманием кдифференпиальному диагнозу между аппендикулярным инфильтратом и опухолью слепой кишки.

Своеобразие течения острого аппендицита улиц преклонного возраста приводит к тому, что точное распознавание той или иной клинической формы острого аппендицита до операции затруднено. Это говорит о необходимости активной хирургической тактики, тем более что риск аппендэктомии в старческом возрасте нередко преувеличен. При выборе метода обезболивания отдают предпочтение местной анестезии, особенно у больных с сопутствующими заболеваниями дыхательной и сердечно-сосудистой систем.

Ведение послеоперационного периода у больных пожилого возраста - не менее ответственный этап, чем выполнение самой операции. Необходим динамический контроль функционального состояния важнейших систем организма. Основные мероприятия следует направить на профилактику и лечение нарушений дыхания и кровообращения, метаболических сдвигов и почечной недостаточности. Следует обратить особое внимание на профилактику инфекционных осложнений и ТЭЛА.

Среди острых заболеваний органов брюшной полости острый холецистит занимает второе место после острого аппендицита и имеет тенденцию к увеличению заболеваемости. В последние десятилетия достигнуты значительные успехи в диагностике и совершенствовании методов его лечения, что позволило снизить летальность до 2,5%. Вместе с тем, она остаётся высокой среди больных пожилого и старческого возрастов.

Этиология и патогенез

Возникновение острого холецистита связано с действием нескольких факторов, среди них ведущую роль играют инфекция и застой жёлчи (жёлчная гипертензия). Лишь при их наличии создаются необходимые условия для развития и дальнейшего прогрессирования воспалительного процесса в жёлчном пузыре. В клинической практике в подавляющем большинстве случаев холецистит развивается на фоне ЖКБ. Ему обычно предшествует обтурация камнем шейки жёлчного пузыря или пузырного протока. Внезапное повышение внут-рипузырного давления и растяжение жёлчного пузыря приводят к механическому сдавлению сосудов и нарушениям микроциркуляции в его стенке. Степень сосудистых нарушений находится в прямой зависимости от величины гипертензии. Длительное её сохранение ведёт к ишемии стенки жёлчного пузыря, а возникающие при этом изменения качественного состава жёлчи оказывают повреждающее действие на слизистую оболочку. В этих условиях эндогенная инфекция жёлчного пузыря становится вирулентной. Воспаление жёлчного пузыря сопровождается экссудацией в его просвет, что способствует дальнейшему возрастанию гипертензии и прогрессированию повреждения пузырной стенки.

В жёлчный пузырь микробная флора попадает гематогенным, лимфогенным или энтерогенным путём. В большинстве случаев инфицирование жёлчного пузыря происходит гематогенным путём - из общего круга кровообращения по системе общей печёночной

артерии или из ЖКТ по воротной вене. Редко микробы попадают в жёлчный пузырь восходящим путём - из двенадцатиперстной кишки при зиянии сфинктера Одди и появлении дуодено-билиарного рефлюкса. Обычно микробы обитают в стенке жёлчного пузыря, в ходах Люшка, поэтому в пузырной жёлчи у здорового человека их не обнаруживают.

Бактериальная основа острого холецистита - различные микроорганизмы. Среди них преобладают грамотрицательные бактерии (кишечная палочка, клебсиелла, псевдомонады), в трети случаев обнаруживают их ассоциацию с грамположительными микроорганизмами (бактероиды и анаэробные кокки).

Таким образом, первичным звеном в развитии воспаления жёлчного пузыря становится остро возникающая жёлчная гипертен-зия, а вторичным - инфекция. Прогрессированию патоморфоло-гических изменений в жёлчном пузыре вплоть до некроза способствуют сосудистые заболевания (атеросклероз, гипертоническая болезнь), что часто наблюдают у больных пожилого и старческого возрастов.

Классификация

Клинико-морфологические формы холецистита:

• катаральный;

• флегмонозный;

• гангренозный. Осложнения:

• перфорация;

• разлитой перитонит;

• перипузырный инфильтрат и абсцесс;

• гнойный холангит;

• механическая желтуха;

• жёлчные свищи (наружные и внутренние).

Каждую из неосложнённых форм заболевания следует рассматривать как закономерное развитие воспалительного процесса и поэтапный переход от катарального воспаления к гангрене. Исключением из этой закономерности считают первичный гангренозный холецистит, развивающийся чаще всего вследствие атеротромбоза пузырной артерии.

Патоморфология

• Острый катаральный холециститморфологически характеризуется гиперемией и отёком жёлчного пузыря, появлением в его просвете серозного экссудата. Микроскопически находят лейкоцитарную инфильтрацию, главным образом слизистой оболочки и подслизи-стого слоя, скопление макрофагов и серозное пропитывание.

• Флегмонозная формасопровождается резкой гиперемией, кровоизлияниями и отёком тканей жёлчного пузыря, вследствие этого он становится напряжённым и приобретает багровый цвет. На поверхности серозной оболочки появляется фибринозный налёт, слизистая оболочка подвергается очаговому изъязвлению и некрозу. В полости жёлчного пузыря скапливается гнойный или гнойно-геморрагический экссудат. Микроскопическая картина характеризуется лейкоцитарной инфильтрацией всех слоев стенки жёлчного пузыря, иногда обнаруживают абсцессы.

• Деструктивные изменения в тканях жёлчного пузыря находят также при гангренозном холецистите.Очаги некроза захватывают все слои стенки жёлчного пузыря. Они приобретают грязно-зеленоватый или грязно-серый цвет и бывают различной величины, в просвете пузыря - гной.

В 5-10% случаев встречают бескаменный холецистит, в остальных - заболевание носит калькулёзный характер. Независимо от факта наличия или отсутствия камней клиническая картина заболевания и лечебная тактика практически одинаковы. Относительно редко встречают ферментативный холецистит, развивающийся в результате заброса панкреатического секрета в жёлчные протоки, что может происходить при наличии обшей ампулы жёлчного и панкреатического протоков.

Клиническая картина

Острый холецистит развивается преимущественно у лиц старше 50 лет, больные пожилого и старческого возрастов составляют более 50% заболевших. Соотношение мужчин и женщин среди пациентов составляет 1:5.

Острый холецистит возникает внезапно с появления интенсивных болей в животе. Развитию острых воспалительных явлений в жёлчном пузыре нередко предшествует приступ жёлчной колики. Боли носят постоянный характер, по мере прогрессирования заболевания

их интенсивность нарастает. Они локализуются в правом подреберье и эпигастральной области, иррадиируют в правую надключичную область, плечо или лопатку. Иногда боли иррадиируют в область сердца, что можно расценить как приступ стенокардии (холецистокар-диальный синдром СП. Боткина).

Постоянные симптомы острого холецистита - тошнота и повторная рвота, не приносящая облегчения больному. Повышение температуры тела отмечают с первых дней заболевания, её характер зависит от глубины патоморфологических изменений в жёлчном пузыре. Для деструктивных форм характерен озноб.

Кожные покровы обычной окраски. Умеренная желтизна склер может быть обусловлена переходом воспаления с жёлчного пузыря на печень и развитием локального гепатита. Появление яркой желтухи кожи и склер указывает на механический характер внепечёноч-ного холестаза. Частота пульса колеблется от 80 до 120 в минуту и выше. Частый пульс - грозный симптом, свидетельствующий о тяжёлых воспалительных изменениях в жёлчном пузыре и брюшной полости.

Специфические симптомы заболевания:

• Ортнера - болезненность при поколачивании правой рёберной дуги ребром кисти:

• Мерфи - непроизвольная задержка дыхания на вдохе при пальпации правого подреберья;

• Кера - боль на высоте вдоха во время пальпации правого подреберья;

• Мюсси-Георгиевского (френикус-симптом) - болезненность при надавливании пальцем между ножками правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы;

• Щёткина-Блюмберга - в случае вовлечения в воспалительный процесс брюшины.

Частота выявления перечисленных симптомов неодинакова, она зависит от характера морфологических изменений в жёлчном пузыре и перехода воспаления на брюшину. Состояние больного может быть различным, что определяется формой заболевания.

Катаральный холецистит

Катаральный холецистит - наиболее лёгкая форма заболевания, характеризующаяся умеренной постоянной болью в правом подреберье, тошнотой и однократной или двукратной рвотой. Общее состояние больного страдает мало. Пульс может учащаться до 90 в минуту. Язык влажный, обложен белым налётом, при пальпации живота

возникает нерезко выраженная боль в правом подреберье. Знаковые признаки заболевания (симптомы Ортнера, Мерфи, Кера, Мюсси- Георгиевского) выражены слабо или отсутствуют, симптом Щёткина-Блюмберга не определяется. Жёлчный пузырь не пальпируется, но область его проекции болезненна. В анализе крови выявляют умеренный лейкоцитоз (9-1 МО*/л).

Неярко выраженную клиническую картину катарального холецистита можно ошибочно расценить как купировавшийся приступ жёлчной колики, обусловленной холецистолитиазом. Для правильной диагностики следует обращать внимание на признаки воспаления (гипертермия, тахикардия, лейкоцитоз).

При стихании воспалительного процесса, если микробная флора погибает, но сохраняется обтурация пузырного протока, развивается водянка жёлчного пузыря. В этом случае в нём происходит всасывание составных компонентов жёлчи, содержимое его становится бесцветным, носит слизистый характер. При пальпации живота удаётся определить дно увеличенного растянутого и безболезненного жёлчного пузыря.

Флегмонозный холецистит

Флегмонозный холецистит характеризуется более выраженной клинической симптоматикой: боли носят интенсивный постоянный характер, усиливаются при дыхании и перемене положения тела. Больных беспокоят тошнота и многократная рвота. Резко выражены слабость и недомогание, ознобы. Температура тела повышается до 37,8-38 °С и более, сохраняется в течение нескольких дней.

Состояние больных средней тяжести, пульс учащается до 100 в минуту. Язык сухой, живот вздут, значительно болезнен в правом подреберье, здесь же определяются выраженная мышечная зашита и положительный симптом Щёткина-Блюмберга. При нерезко выраженном напряжении брюшной стенки удаётся пальпировать воспалительный инфильтрат или увеличенный болезненный жёлчный пузырь. Как правило, положительны симптомы острого холецистита: Ортнера, Кера, Мерфи. Количество лейкоцитов в крови достигает 12- 15-10'/л со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличена скорость оседания эритроцитов (СОЭ).

Возможны различные варианты течения острого флегмонозно-го холецистита. При своевременной госпитализации больного и проведении рациональной консервативной терапии возможны следующие исходы:

• клиническое выздоровление;

• стихание воспалительного процесса в стенке жёлчного пузыря и брюшной полости с последующим развитием эмпиемы жёлчного пузыря;

• распространение воспалительного процесса на соседние органы.

Во втором случае пальпация живота выявляет увеличенный плотный умеренно болезненный жёлчный пузырь, симптом Щёткина- Блюмберга отрицательный. Наличие в полости «отключённого» жёлчного пузыря микробной флоры и гнойного содержимого проявляется периодическими ознобами, сопровождаемыми подъёмом температуры тела до 39-40 °С. В клиническом анализе крови, взятом во время лихорадки, определяют высокий лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом лейкоцитарной формулы.

Третий вариант течения заболевания заключается в распространении воспалительного процесса за пределы жёлчного пузыря на соседние органы: желудок, двенадцатиперстную кишку, большой сальник, поперечную ободочную кишку. Это приводит к плотному их спаянию и образованию воспалительного инфильтрата. Перипузыр-ный инфильтрат формируется на 4-5-й день заболевания. Пальпа-торно он определяется в виде различных размеров плотного неподвижного и болезненного образования в правом подреберье. В случае стихания воспалительного процесса инфильтрат уменьшается в размерах, исчезают боли в животе, нормализуются температура тела и количество лейкоцитов в крови. Если не происходит отграничения воспалительного процесса и спаяния окружающих органов с жёлчным пузырём, развивается разлитой перитонит.

Гангренозный холецистит

Гангренозный холецистит в большинстве случаев бывает результатом прогрессирования воспалительного процесса и расстройства кровообращения в стенке жёлчного пузыря. Эту форму воспаления чаше всего обнаруживают у больных пожилого и старческого возрастов со снижением реактивности организма и у страдающих атеросклерозом висцеральных ветвей брюшного отдела аорты.

В клинической картине заболевания на первый план выступают симптомы выраженной системной воспалительной реакции, тогда как болевые ощущения могут уменьшаться, что связано с гибелью нервных окончаний в жёлчном пузыре. Состояние больных тяжёлое, они вялы, заторможены или, напротив, возбуждены. Температура тела

повышается до 38-39 °С. Пульс учащается до 110-120 в минуту, дыхание поверхностное и частое. Язык сухой. Живот становится вздутым за счёт пареза кишечника, ограниченно участвует в акте дыхания, перистальтика угнетена. Ярко выражены признаки раздражения брюшины - защитное напряжение мышц передней брюшной стенки и симптом Щёткина-Блюмберга. В анализе крови количество лейкоцитов возрастает до 16-18Т0*/л с резким сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Иногда можно наблюдать выраженную интоксикацию и тахикардию в сочетании с нормальной температурой тела (симптом «токсических ножниц»), что указывает на глубокие патоморфологи-ческие изменения стенки жёлчного пузыря с образованием участков некроза различной величины, вплоть до его тотальной гангрены.

Для первичного гангренозного холецистита, возникающего вследствие тромбоза или эмболии пузырной артерии, с первых часов заболевания характерно бурное течение. Оно проявляется симптомами выраженной интоксикации и быстро прогрессирующими признаками перитонита.

Некоторые особенности течения острого холецистита наблюдают у больных пожилого и старческого возрастов, состояние которых отягощено сопутствующими заболеваниями. У них нередко отсутствуют интенсивные болевые ощущения, защитное напряжение мышц передней брюшной стенки не выражено, в клиническом анализе крови нет высокого лейкоцитоза, в связи с чем возникают затруднения в диагностике заболевания и выборе метода лечения.

Прободной холецистит

Прободной холецистит развивается у больных с гангренозной формой заболевания в случае неоказания им своевременной хирургической помощи, а также может быть следствием пролежня стенки жёлчного пузыря камнем.

Прободение жёлчного пузыря в свободную брюшную полость ведёт к развитию разлитого перитонита. Клинически момент прободения проявляется резчайшими болями в животе, повторной рвотой. Больной покрывается холодным потом, кожные покровы становятся бледными, происходит снижение пульса и АД. Пальпация живота выявляет резкую болезненность во всех отделах и напряжение мышц передней брюшной стенки, положительный симптом Щёткина-Блюмберга.

Прободение жёлчного пузыря при отграничении его воспалительным инфильтратом протекает с менее выраженными клиническими

проявлениями, так как гнойная жёлчь из пузыря скапливается в под-печёночном пространстве и не поступает в свободную брюшную полость. Нередко это заканчивается образованием подпечёночного абсцесса, который в свою очередь может прорваться в брюшную полость. В момент прободения у больных усиливается боль в правом подреберье, постепенно нарастают симптомы системной воспалительной реакции.

Гнойный холангит

Гнойный холангит, осложняющий течение деструктивного холецистита, чаще всего возникает при наличии камней в жёлчных протоках или рубцовой стриктуры большого дуоденального сосочка. Возможно развитие холангита в результате перехода воспаления с жёлчного пузыря на внепечёночные жёлчные протоки.

Клинические признаки гнойного холангита появляются на 3-4-й день от начала приступа. Для него характерны нарастающая желтуха кожи и склер, фебрильная температура тела, сопровождающаяся ознобами, и боли в правом подреберье (триада Шарко). Состояние больных тяжёлое, они вялы и заторможены, пульс частый, АД снижено. При пальпации живота наряду с симптомами острого холецистита выявляют увеличение в размерах печени и селезёнки, выраженную болезненность в правом подреберье. В анализе крови выявляют высокий лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, резкое увеличение СОЭ, повышение содержания билирубина, активности трансаминазы, щелочной фосфатазы и у-глутамилтрансферазы. Прогрессирующее течение острого холангита приводит к развитию печёночной и почечной недостаточности. Нередким осложнением острого холангита бывают абсцессы печени и билиарный сепсис. Летальность при гнойном обтурационном холангите достигает 40%.

Клинические проявления механической желтухи, способной осложнять течение острого холецистита, описаны в соответствующей главе учебника.

Диагностика

В типичных случаях диагностика острого холецистита не представляется трудной. Вместе с тем со сходными клиническими симптомами могут протекать прикрытая перфоративная язва желудка или

двенадцатиперстной кишки, острый панкреатит, острый аппендицит при подпечёночном расположении червеобразного отростка, правосторонняя плевропневмония, почечная колика и некоторые другие острые заболевания органов брюшной полости. Правильная и своевременная диагностика острого холецистита - необходимое условие улучшения результатов лечения.

Для уточнения диагноза и принятия адекватной лечебной тактики необходимо в течение первых 24 ч с момента госпитализации больного использовать оптимальный набор лабораторных и инструментальных исследований. Обязательные исследования: клинический анализ крови и мочи, определение содержания билирубина в крови, анализ мочи на диастазу, УЗИ органов брюшной полости, рентгеноскопия органов грудной клетки, ЭКГ. Результаты этих исследований позволяют не только исключить другие острые заболевания, но и оценить тяжесть физического состояния больного, что очень важно для выбора способа лечения.

УЗИзанимает центральное место в диагностике острого холецистита. Значимость УЗИ определяется высокой информативностью метода, неинвазивным характером, возможностью повторного исследования и использования метода для проведения лечебных процедур. Во избежание диагностических ошибок УЗИ необходимо проводить каждому больному с подозрением на острый холецистит, независимо от выраженности клинической симптоматики заболевания.

Ультразвуковые признаки острого холецистита: увеличение размеров жёлчного пузыря, утолщение его стенок, неровность контуров и наличие взвешенных мелких гиперструктур без акустической тени в полости пузыря (рис. 7-1). Выявление жидкости в подпечёночном пространстве и зоны повышенной эхогенности окружающих тканей свидетельствует о выходе воспаления за пределы жёлчного пузыря, перивезикальной воспалительной инфильтрации близлежащих органов и тканей. Фиксированная эхоструктура с акустической тенью в области шейки пузыря - признак вколоченного камня и обтураци-онной формы острого холецистита. По результатам УЗИ судят и о состоянии внепечёночных жёлчных протоков: диаметр общего печёночного протока 9 мм и более указывает на жёлчную гипертензию, которая может быть обусловлена камнем или стриктурой жёлчных протоков. Повторное УЗИ проводят для оценки эффективности проводимого консервативного лечения и выявления признаков прогрес-сирования воспалительного процесса в стенке жёлчного пузыря и брюшной полости.

Диагностировать острый холецистит позволяет лапароскопия,во время которой по визуальным признакам судят о характере воспаления жёлчного пузыря и распространённости перитонита. В настоящее время лапароскопию проводят лишь при неясном диагнозе и невозможности установить причину «острого живота» неинвазивны-ми методами исследования.

При осложнении острого холецистита механической желтухой проводят эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатикогра-фию (ЭРХПГ).Она позволяет установить причину внепечёночного жёлчного стаза, локализацию окклюзии общего жёлчного протока, а при наличии стриктуры дистального отдела жёлчного протока - её протяжённость. Рентгеноэндоскопическое исследование необходимо выполнять в каждом случае острого холецистита, осложнённого внепечёночным холестазом, если тяжесть воспалительного процесса в брюшной полости не требует срочного оперативного вмешательства. Кроме того, проведение его целесообразно в тех случаях, когда диагностический этап исследования может быть завершён выполнением лечебной папиллотомии и назобилиарным дренированием для ликвидации жёлчного стаза. В случае устранения причины нарушения желчеоттока в кишечник путём эндоскопического вмешательства в последующем представляется возможность сократить объём операции, ограничивая её только выполнением холецистэктомии, что положительно сказывается на результатах лечения. При срочном выполнении операции у больных с острым холециститом и сопутству-

ющей механической желтухой причину последней устанавливают в ходе самой операции с помощью холангиографии,по её результатам определяют характер вмешательства на внепечёночных жёлчных протоках.

Лечение

Больные острым холециститом подлежат срочной госпитализации в хирургический стационар и должны находиться под постоянным наблюдением хирурга.

Эффективное лечение острого холецистита предполагает соблюдение принципа активной хирургической тактики.Деструктивный холецистит с различными вариантами течения - показание к хирургическому вмешательству в течение первых 24-48 ч пребывания больного в стационаре. Консервативному лечению подлежат больные с катаральным холециститом, при нём лечебные мероприятия в большинстве случаев позволяют купировать воспалительный процесс.

При активной лечебной тактике показания к операции определяют тотчас при постановке окончательного диагноза острого деструктивного холецистита, протекающего как с явлениями перитонита, так и без них. Экстренная операция, выполняемая в ближайшие 6 ч с момента поступления в стационар, показана при всех формах деструктивного холецистита (флегмонозный, гангренозный), осложнённого местным или распространённым перитонитом. Показанием к срочной операции, предпринимаемой в первые 24 ч с момента госпитализации больного, считают флегмонозный холецистит, не осложнённый перитонитом.

Как поступают, если течение острого холецистита осложняется механической желтухой и обтурационным холангитом? В этом случае хирургическая тактика зависит от двух факторов: выраженности воспалительного процесса в жёлчном пузыре и брюшной полости, а также тяжести состояния больного (степени операционно-анесте-зиологического риска). При наличии показаний к экстренной операции причину механической желтухи устанавливают путём проведения интраоперационной холангиографии и в зависимости от выявленной патологии проводят адекватное вмешательство на вне-печёночных жёлчных протоках. Больным, не нуждающимся в экстренной операции, первоначально выполняют эндоскопическую ретроградную холангиографию и эндоскопическую папиллотомию.

завершая её литоэкстракцией или назобилиарным дренированием для устранения холестаза и холангита. Через 24-48 ч после эндоскопического вмешательства прибегают ко второму этапу лечения - операции холецистэктомии.

Важное место в программе активной лечебной тактики при остром холецистите занимает консервативная терапия, в большинстве случаев позволяющая купировать воспалительный процесс у больных с катаральной формой холецистита и в то же время играющая роль предоперационной подготовки у больных с деструктивным холециститом. Комплекс консервативных мероприятий, основанный на патогенетических принципах, включает следующие лечебные мероприятия: голодание (разрешено щелочное питьё), локальная гипотермия (пузырь со льдом на область правого подреберья), для уменьшения болей и снятия спазма сфинктера Одди назначают ненаркотические анальгетики и холинолитические спазмолитические препараты (метамизолнатрий, метамизолнатрий + питофенон + фен-пиверина бромид, дротаверин, мебеверин, платифиллин). Детокси-кацию и парентеральное питание обеспечивают инфузионной терапией в объёме 2,0-2,5 л в сутки. Критериями адекватного объёма инфузионных сред, вводимых из расчёта 30-50 мл на 1 кг массы тела, служат нормализация гематокрита, ЦВД и диуреза. При осложнении острого холецистита механической желтухой или холангитом дополнительно назначают гемодез, раствор аминокислот, свежезамороженную плазму, витамины С, В₍ и В₆.

Важный компонент консервативной терапии острого холецистита - антибактериальные препараты, назначаемые с целью предотвращения генерализации абдоминальной инфекции. К сожалению, антибиотики не могут ограничить деструктивный процесс в жёлчном пузыре из-за резкого снижения их накопления как в стенке пузыря вследствие сосудистых нарушений, так и в жёлчи в связи с обтурацией камнем шейки пузыря. Между тем, они играют важную роль, блокируя дис-семинацию инфекции и развитие системной воспалительной реакции. Кроме того, использование антибактериальных средств служит средством профилактики послеоперационных гнойных осложнений.

Удаление жёлчного пузыря выполняют от шейки или от дна. Преимущества имеет метод холецистэктомии от шейки: первоначально

выделяют пузырную артерию и пузырный проток, их пересекают и перевязывают (рис. 7-2).

Разобщение жёлчного пузыря с жёлчным протоком предупреждает возможную миграцию камней в протоки, а предварительная перевязка артерии обеспечивает бескровное выделение жёлчного пузыря из ложа печени.

К удалению жёлчного пузыря от дна (рис. 7-3) прибегают при наличии плотного воспалительного инфильтрата в области его шейки и печёночно-двенадцатиперстной связки, поскольку он затрудняет идентификацию важных анатомических элементов этой зоны.

Для выполнения холецистэктомии из мини-лапаротомного доступа проводят транс ректальный разрез длиной 4-5 см ниже реберной дуги и на 3-4 см вправо от срединной линии. Операцию осуществляют с помощью инструментального комплекса «мини-ассистент» (см. рис. 16-5). Удаление жёлчного пузыря из мини-доступа при остром холецистите выполняют в тех случаях, когда ещё не сформировался плотный воспалительный инфильтрат в подпечёночном пространстве, обычно при длительности заболевания не более 72 ч. Если инфильтрат не позволяет идентифицировать анатомические взаимоотношения элементов гепатодуоденальной связки, целесообразен переход на широкую лапаротомию. Операция из мини-доступа отличается от традиционной холецистэктомии малой травматичностью, низкой частотой развития ранних и поздних осложнений, а также быстрым восстановлением трудоспособности больного.

Видеолапароскопическую холецистэктомию при остром холецистите проводят при сроке заболевания 48-72 ч. При большей длительности заболевания эндоскопическая операция часто обречена на неудачу. Более того, она чревата угрозой развития тяжёлых интраоперацион-ных осложнений из-за воспалительного

инфильтрата в подпечёночной области. Применение лапароскопической операции противопоказано при осложнённых формах острого холецистита - распространённом перитоните, механической желтухе, обтурационном холангите. При возникновении технических трудностей в ходе эндоскопической операции и угрозы развития ятрогенных повреждений переходят на открытый способ операции. При остром холецистите подобное случается достаточно часто (до 20% случаев).

Холецистостомия

Холецистостомия - паллиативная малотравматичная операция, позволяющая достичь положительного лечебного эффекта и снизить летальность. Её следует считать стандартом хирургического лечения больных острым холециститом, у которых риск выполнения холецистэктомии чрезмерно велик в связи с тяжёлыми соматическими заболеваниями. Патогенетическим обоснованием целесообразности выполнения холецистостомии служат снятие внутрипузырной гипертензии и отведение наружу инфицированной жёлчи, что устраняет нарушения кровотока в стенке жёлчного пузыря, предотвращая тем самым возникновение и прогрессирование в нём деструктивных изменений.

Холецистостомию выполняют путём чрескожного дренирования жёлчного пузыря под ультразвуковым контролем, лапароскопическим способом или путём открытой лапаротомии. Во всех случаях применяют местное обезболивание при обязательном участии анестезиолога.

Наиболее щадящий способ - пункция и последующее дренирование жёлчного пузыря, проводимое чрескожно и транспечёночно под УЗИ-контролем (рис. 7-4). В полость жёлчного пузыря устанавливают дренаж, позволяющий отводить наружу гнойную жёлчь и активно осуществлять его санацию. Воздерживаются от применения этого метода при распространённом перитоните, гангрене жёлчного пузыря и в случае заполнения всей его полости камнями.

Лапароскопическую холецистостомию выполняют под контролем видеоэндоскопии после визуальной оценки характера воспалительного процесса в брюшной полости и при условии свободного от сращений с соседними органами дна жёлчного пузыря. Из многочисленных модификаций этого способа хорошо зарекомендовала себя методика прямой пункции жёлчного пузыря троакар-катетером с оставлением в его полости баллонного катетера, благодаря которому обеспечивается герметичность стомы и формируется доступ в полость жёлчного пузыря для его активной санации и удаления конкрементов. Несмотря на малоинвазивный характер и эффективность лапароскопической холецистостомии, применяют её редко, что связано с необходимостью создания пневмоперитонеума и возможным ухудшением состояния больного во время процедуры.

Открытую холецистостомию (рис. 7-5) выполняют под местным обезболиванием из лапаротомного доступа в правом подреберье. Формируют холецистостому подшиванием дна жёлчного пузыря к париетальной брюшине, а в случае невозможности подшить жёлчный

Рис. 7-5. Открытая холецистостомия. В полости жёлчного пузыря установлен баллонный катетер.

пузырь к брюшной стенке его отграничивают тампонами. При открытой холецистостомии образуется широкий канал для доступа в полость жёлчного пузыря и его санации, что важно в профилактике рецидива заболевания. Однако этот способ создания холецистостомии наиболее травматичен в связи с разрезом брюшной стенки.

При наружном дренировании жёлчного пузыря купирование воспалительного процесса и его клинических признаков происходит к 8-10-му дню. Дальнейшая лечебная тактика зависит от тяжести состояния больного и степени операционно-анестезиологического риска. Если он крайне высок, холецистостомия становится основным и окончательным методом лечения. При улучшении общего состояния больного и снижении риска хирургического вмешательства выполняют холецистэктомию с использованием малоинвазивных технологий. Двухэтапное лечение подобных больных с острым холециститом способствует резкому снижению частоты летального исхода.

Операции на жёлчном пузыре и жёлчных протоках, проводимые при остром холецистите, заканчивают установкой в подпечёночном пространстве контрольного дренажа. Дренаж в брюшной полости необходим для оттока наружу жёлчи и крови, подтекающих из ложа пузыря. В случае интенсивного крово- и желчеистечения дренаж позволяет своевременно диагностировать несостоятельность лигатур культи пузырной артерии или протока. При отсутствии отделяемого по дренажу его удаляют на 3-й послеоперационный день.

Тампоны в брюшную полость при остром холецистите вводят исключительно редко. Такая необходимость возникает при осложнении заболевания подпечёночным абсцессом или невозможности остановить кровотечение из ложа пузыря в печени. При абсцессе тампоны подтягивают на 5-й день и удаляют на 9-й, гемостатический тампон извлекают на 4-5-й день после операции.

В послеоперационном периоде продолжают терапию, направленную на коррекцию метаболических нарушений, профилактику инфекционных и тромбоэмболических осложнений. Инфузионную терапию в объёме 2,0-2,5 л жидкости в сутки необходимо проводить не менее 3 дней. Своевременное выполнение операции и рациональная интенсивная терапия в послеоперационном периоде обеспечивают благоприятный исход хирургического лечения больных острым холециститом.

Анатомия желчевыводящей системы необычайно вариабельна. Это нужно учитывать при любом хирургическом вмешательстве в правом верхнем квадранте брюшной полости. В последнее время данное суждение стало особенно актуальным в свете наступления эпохи лапароскопической хирургии желчевыводящих путей. В начале 1990-х гг., лапароскопические хирургические методы были адаптированы для применения в системе желчных протоков, и лапароскопическая холецистэктомия стала стандартом для желчнокаменной болезни. К сожалению, на ранних этапах освоения метода было множество эпизодов повреждения желчных протоков. Они были в значительной степени результатом недостаточного знания хирургами анатомических вариантов системы желчных протоков. Полное понимание типичной и аномальной анатомии - необходимое условие для безопасной хирургии. Стандартная, или классическая, анатомия желчевыводящих путей наблюдается только у одной трети пациентов, поэтому всегда нужно предвидеть возможность анатомических отклонений (рис. 17.1).

Рис. 17.1. Нормальная, или классическая анатомия желчевыводящей системы.

1 - желчный пузырь

2 - общая печеночная артерия

3 - общий желчный проток

4 - воротная вена

5 - верхняя брыжеечная вена и артерия

Желчная система представена организованной совокупностью протоков, по которым проходит желчь от паренхимы печени, где она образуется, в двенадцатиперстную кишку и в конечном итоге рассредоточивается по всему ЖКТ. Чтобы хорошо разобраться в анатомии желчевыводящей системы, полезно рассматривать внутрипеченочную систему отдельно от внепеченочной. Внутрипеченочная система включает мелкие внутрипеченочные протоки, объединенные в правые и левые печеночные протоки. Последние в свою очередь собирают желчь из правой и левой долей печени соответственно. Левый печеночный проток длиннее правого и часто расширяется первым при дистальной обструкции. Правый и левый протоки сливаясь (обычно за пределами паренхимы, в воротах печени) формируют общий печеночный проток. С общим печеночным протоком через пузырный проток соединяется желчный пузырь. Образовавшийся при их слиянии проток называют общим желчным протоком. Дистальнее он подходит к нисходящему отделу двенадцатиперстной кишки.

Нормальный желчный пузырь - это полый грушевидный орган, вмещающий 30-50 мл жидкости. Выпуклый проксимальный отдел называют дном, округлую среднюю часть - телом, а узкий дистальный отдел - шейкой. Иногда выпячивание шейки называют воронкой или карманом Хартмана. Пузырный проток является продолжением шейки желчного пузыря и имеет длину от 3 мм до 3 см. Обычно он соединяется с общим печеночным протоком с боковой стороны, однако бывают и другие варианты. Именно вариатильность слияния пузырного протока с общим желчным протоком, может быть не распознана и привести к ятрогенным повреждениям желчных протоков (рис. 17.2).

Рис. 17.2. Варианты владения пузырного протока: A - норма; B - параллельный ход пузырного протока общему желчному протоку; C - короткий пузырный проток; D - впадение в правый печеночный проток; E - низкое впадение пузырного протока, пересекающего общий желчныйпроток спереди; F - отсутствие пузырного протока; G - медиальное впадение пузырного протока; H - переднее впадение пузырного протока.

1 - общий печеночный проток

2 - пузырный проток

3 - двенадцатиперстная кишка

Диаметр общего желчного протока у здоровых людей 4-8 мм. Он может стать шире при дистальной обструкции камней или злокачественной опухолью, а также после холецистэктомии и у пациентов преклонного возраста. Как правило, диаметр протока (измеряемый в миллиметрах с помощью УЗИ) у пациентов равен их возрасту разделенному на 10. Например, у 80-летней женщины диаметр протока, вероятно, составит 8 мм. Хотя направление общего желчного протока может изменяться, он обычно проходит позади двенадцатиперстной кишки через головку поджелудочной железы в нисходящий отдел двенадцатиперстной кишки. В конце желчный проток обычно соединяется с протоком поджелудочной железы и впадает в двенадцатиперстную кишку через ампулу фатерова сосочка. В этой области имеется гладкомышечный сфинктер Одди, который окружает оба протока. Ответная реакция на разнообразные раздражители (такие, как холецистокинин) приводит к его расслаблению (часто сопровождаемому сокращением желчного пузыря), что позволяет желчи поступать в кишку. Опухолевая обструкция в этом месте часто дает начало типичному признаку расширения протока при эндоскопической ретроградной холангиопанкреатикографии (рис. 17.3). Необычная форма заболевания, которая затрагивает прежде всего внутрипеченочные желчные протоки, известна как болезнь Кароли и заслуживает отдельного внимания. Хотя она классифицируется как кистозная болезнь печени, данный процесс фактически представляет собой множественные расширения внутрипеченочных желчных протоков, вызывая формирование скоплений желчи, которые при лучевых м етодах диагностики интерпретируют как кисты. Более точно это классифицируется, как кистозная болезнь желчевыводящих протоков. Данный синдром часто сочетается с врожденным фиброзом печени. Иногда развиваются внутрипеченочные камни; у некоторых пациентов может развиться карцинома протоков. Как правило, пациенты преживают периодические приступы холангита, поэтому оказывать помощь лучше всего хирургическим вмешательством и дренированием. Эндоскопическое дренирование желчных протоков также может играть терапевтическую роль в некоторых ситуациях.

Артериальное кровоснабжение желчевыводящей системы осуществляется ветвями артерий, кровоснабжающих печень. Как и в анатомии желчных протоков, изменчивость здесь - правило, а не исключение (рис. 17.4). Отличное от классической анатомии, полное кровоснабжение печени печеночной ветвью чревного ствола выявляют в 25-75% наблюдений. Обычно чревный ствол отходит от передней стенки аорты и в свою очередь, направляясь вперед, делится на левую желудочную, селезеночную и общую печеночную артерии. Общая печеночная артерия, образуя петлю и направляясь вперед и краниально в пределах малого сальника, отдает гастродуоденальную ветвь, кровоснабжающую двенадцатиперстную кишку и поджелудочную железу. Собственная печеночная артерия проходит до ворот печени и делится на правую и левую ветви. Кровоснабжение желчного пузыря осуществляется через пузырную артерию, обычно являющуюся ветвью правой печеночной артерии, но может быть и ветвью «смещенной» правой (5%), левой (10%) или общей печеночной артерией (10%). В некоторых аномальных случаях кровоснабжение может обеспечиваться ветвями, берущими начало от верхней брыжеечной артерии, левой желудочной артерии, аорты и других висцеральных ветвей. Эти отклонения могут быть как сопутствующими (в дополнение к нормальному артериальному кровоснабжению), так и обеспечивать первичное кровоснабжение этой области. Иногда правую печеночную артерию путают (во время операции) с пузырной артерией, когда она проходит параллельно пузырной артерии или в брыжейке желчного пузыря (иногда называют «горб гусеницы»). В такой ситуации путаницы можно ошибочно лигировать или повредить правую печеночную артерию.

Рис. 17.4. Варианты кровоснабжения желчного пузыря: A - норма; B - H - возможные варианты образования пузырной артерии и ее расположение.

Желчные протоки кровоснабжаются от малых безымянных ветвей печеночной артерии. Венозный отток осуществляется через систему воротной вены. Лимфатические протоки желчного пузыря дренируются в узел пузырного протока (или узел Кало), расположенный между пузырным и общим печеночным протоками. Этот узел служит потенциальным местом метастазирования гепатоцеллюлярного и холангиоцеллюлерного рака и определяет резектабельность.

Треугольник Кало - это критическая анатомическая область, образован пузырным протоком латерально, общим печеночным протоком медиально и печенью сверху[4]. Эта маленькая область содержит многие важные структуры, включая пузырную артерию, правую печеночную артерию, узел Кало; потенциальные варианты сочетания трубчатых структур бесчисленны. Эту область следует тщательно анализировать во время холецистэктомии, чтобы избежать неосторожного повреждения протоков и артерий. При холецистите эта область весьма часто вовлечена в воспаление, таким образом, препарирование может оказаться сложным и опасным. Тем не менее надлежащая идентификация структур в пределах этой и смежных областей - первостепенный фактор безопасной холецистэктомии.

Печеночно-двенадцатиперстная связка включает общий желчный проток, располагающийся спереди и латерально, собственную печеночную артерию, лежащую спереди и медиально и воротную вену сзади. Кроме того, через эту важную структуру проходят нервы и лимфатические сосуды. Доступ к сальниковой сумке осуществляют позади печеночно-двенадцатиперстной связки через сальниковое отверстие, или отверстие Винслоу. При необходимости доступ к сосудам печени может осуществляться посредством захвата печеночно-двенадцатиперстной связки большим и указательным пальцами с пережатием ее сосудистых структур (прием Прингла), помогает избежать кровотечения из паренхимы печени при травмах или во время резекции. Сжатие печеночно-двенадцатиперстной связки при некоторых обстоятельствах может продолжаться до 1 ч, но в этом случае не исключено ишемическое повреждение печени.

Желтуха- синдром, характеризуемый желтушным окрашиванием кожных покровов, слизистых оболочек и склер, обусловленный повышенным накоплением билирубина в сыворотке крови, а также в других жидкостях и тканях организма.

Механическая желтуха- осложнение патологических процессов, нарушающих отток желчи на различных уровнях желчевыводящих протоков.

ПРИЧИНЫ РАЗВИТИЯ ЖЕЛТУХИ

В течение суток печень выделяет в желчь до 250 мг желчного пигмента - билирубина. Он образуется в клетках ретикулоэндотелиальной системы из высвобождающегося гемоглобина зрелых эритроцитов. Схема нормальных биохимических превращений билирубина представлена на рис. 20-1.

Повышение содержания билирубина в сыворотке крови более 40 мкмоль/л вызывает желтушное окрашивание склер, слизистых оболочек и кожных покровов. Билирубин проникает почти во все жидкости и большую часть тканей организма, вызывая желтое прокрашивание экссудатов и транссудатов, секретов различных желез (поджелудочной, слюнных, потовых и др.). У пациентов с анемией и светлой кожей желтуху обнаруживают раньше, в то время как у смуглых больных она дольше остается незамеченной.

В настоящее время известно множество разновидностей желтухи, различающихся по этиологии, механизмам нарушения пигментного обмена и в связи с этим требующих различных лечебно-диагностических мероприятий (рис. 20-2). В повышении концентрации билирубина играют роль три основные причины.

1. Ускоренный распад эритроцитов с избыточным образованием и накоплением непрямого билирубина в сыворотке крови, когда ферментные системы печени неспособны обеспечить дальнейшее превращение

Рис. 20-2.Нарушения пигментного обмена при различных видах желтухи

и выделение избыточного количества пигмента (гемолитическая желтуха).Причиной подобных состояний могут быть интоксикации, отравления, крупные гематомы и др.

2. Поражение печеночных клеток, ведущее к нарушению биохимических превращений билирубина (захвату клетками печени и конъюгации) и проникновению его из крови в желчные капилляры (паренхиматозная желтуха).Такие нарушения развиваются при острых и хронических гепатитах, циррозах печени, гепатозах. Небольшую группу составляют пациенты с различными вариантами наследственно обусловленных нарушений пигментного обмена - так называемыми доброкачественными гипербилирубинемиями (синдромами Жильбера, Криглера-Найяра, Дабина-Джонсона и др.). Как правило, нарушения конъюгации билирубина у этих больных связывают с наследственной недостаточностью ферментов (в частности, глюкуронилтрансферазы). Причиной некоторых форм приобретенной ферментопатии считают использование гепатотоксичных препаратов (парацетамола, экстракта мужского папоротника и др.). Подобные варианты желтухи чаще возникают у лиц молодого возраста, чаще требуют наблюдения без стационарного лечения, однако могут быть причиной диагностических ошибок, обусловливающих неправильную лечебную тактику вплоть до напрасных лапаротомий.

3. Нарушение проходимости желчных путей, ведущее к попаданию билирубина из желчных капилляров в кровеносные и лимфатические сосуды (механическая желтуха).

Механическую желтуху могут вызывать следующие заболевания и состояния.

• Доброкачественные (80%):

- холедохолитиаз;

- стеноз большого сосочка двенадцатиперстной кишки;

- холангит;

- острый папиллит, полипы большого сосочка двенадцатиперстной кишки;

- острый и хронический панкреатит;

- рубцовая стриктура желчевыводящих протоков;

- прочие редкие причины (врожденные аномалии, перихоледохеальный лимфаденит, паразитарные поражения и др.).

• Злокачественные поражения различной локализации (20%):

- рак большого сосочка двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы, желчного пузыря или желчевыводящих протоков;

- первичный и метастатический рак печени.

Синдром механической желтухи следует рассматривать как сложный патофизиологический комплекс, проявляющийся признаками поражения всех органов и систем, преимущественно печени и почек. Несмотря на разнообразие заболеваний, ведущих к развитию механической желтухи, основные патофизиологические звенья синдрома сходны, что позволяет руководствоваться единой лечебно-диагностической тактикой как при доброкачественной, так и при злокачественной его этиологии.

Механизмы развития различных видов желтухи, как правило, сочетаются и редко встречаются в чистом виде. Например, при гемолитической желтухе присоединяется механический компонент в связи со сгущением желчи и обтурацией мелких желчных капилляров. При длительной механической желтухе присоединяется поражение печеночных клеток, и она приобретает некоторые черты желтухи, свойственной гепатиту.

ДИАГНОСТИКА

Диагноз механической желтухи включает два основополагающих момента: подтверждение обтурационного характера желтухи и определение конкретной причины нарушения проходимости желчевыводяших путей.

Решение первой задачи крайне важно, поскольку на догоспитальном этапе возникает до 20% диагностических ошибок, приводящих к госпитализации пациентов в лечебные учреждения, не соответствующие характеру заболевания. Больных с механической желтухой в части случаев ошибочно госпитализируют в инфекционные отделения, несколько реже пациенты с паренхиматозной желтухой первоначально поступают в хирургические стационары. В обоих случаях ошибочная госпитализация приводит к неверной тактике ведения - затягиванию сроков декомпрессии желчных протоков, нарушениям противоэпидемического режима и т.д. Кроме того, следует помнить, что желтое прокрашивание кожи и других тканей организма может происходить и в нормальных условиях при обильном приеме пищи, содержащей красящие вещества, например моркови (каротин), или некоторых лекарственных средств (акрихина).

Механическая желтуха, обусловленная холедохолитиазом,появляется через несколько часов или суток после выраженного болевого приступа и характеризуется быстрым прогрессированием. Возникновение желтухи сопровождается кожным зудом, вызывающим расчесы, преимущественно на передней брюшной стенке и разгибательных поверхностях конечностей.Для механической желтухи, вызванной опухолью головки поджелудочной железыили большого дуоденального сосочка,характерны отсутствие болей и постепенное развитие заболевания. Патогномоничен синдром Курвуазье, характеризуемый пальпируемым увеличенным безболезненным желчным пузырем на фоне желтухи.

Основные клинические проявления, признанные характерными спутниками желтухи, представлены на рис. 20-3. Как правило, выраженность симптомов пропорциональна длительности желтухи.

После оценки клинико-анамнестических и лабораторных данных применяют инструментальные методы исследования. Наибольшее распространение получили следующие способы диагностики:

• УЗИ;

• ЭРХПГ;

• чрескожная чреспеченочная холангиография;

• чреспузырная фистулография (после холецистостомии);

• КТ;

• магнитно-резонансная холангиопанкреатография;

• лапароскопия.

Выбор метода инструментальной диагностики определяется предполагаемой причиной обтурации желчных протоков, возможностью продолжения диагностического исследования в лечебное вмешательство и техническим оснащением лечебного учреждения.

Важную роль в диагностике характера желтухи отводят УЗИ,подтверждающему обтурационный характер заболевания путем выявления дилатации желчных протоков, а в 75% наблюдений позволяющему выявить непосредственную причину механической желтухи (рис. 20-4).

Важнейшие достоинства метода:

• скрининговый характер, неинвазивность, отсутствие осложнений;

• возможность использования при любой степени тяжести состояния пациентов и во время беременности;

• одновременная оценка состояния желчных протоков и других анатомических структур (печени, поджелудочной железы, забрюшинного пространства и т.д.);

Рис. 20-3.Основные клинические проявления желтухи

• возможность ультразвукового наведения при пункционных методах декомпрессии и биопсии;

• объективный выбор метода декомпрессии желчевыводящих путей.

Несмотря на постоянное совершенствование ультразвуковой диагностики, не всегда с ее помощью удается получить полную информацию о характере патологии желчных путей, достаточную для решения вопроса о методе декомпрессии протоков. Для прогнозирования эффективности вмешательств (в частности, эндоскопической папиллосфинктеротомии) необходимы точные данные о размерах, форме, количестве конкрементов, протяженности и уровне стриктур протоков и других важных деталях.

Наиболее точный способ определения причин механической желтухи - прямое контрастирование желчных путей. Метод выбора - ЭРХПГ (рис. 20-5). Наряду с возможностью контрастирования желчных протоков, метод позволяет визуально оценить состояние желудка и двенадцатиперстной кишки, большого дуоденального сосочка и периампулярной области, а также констатировать факт поступления желчи

Рис. 20-5.Эндоскопическая ретроградная холангиография при холедохолитиазе

в просвет кишечника. У части больных желтухой возможности эндоскопического ретроградного контрастирования желчных протоков могут быть ограничены рядом обстоятельств, такими как ранее перенесенные операции на желудке, расположение большого дуоденального сосочка в полости крупных дивертикулов, наличие непреодолимого препятствия в устье общего желчного протока (стеноза, вклиненного конкремента, опухоли дистального отдела протока). Подобные трудности встречают приблизительно у 10% больных с обтурационной желтухой.

При неэффективности ретроградного контрастирования желчных протоков используют чрескожную чреспеченочную холангиографию.Для пункции внутрипеченочных желчных протоков применяют специальные тонкие иглы, конструкция которых позволяет избежать свойственных для этого исследования осложнений (крово- и желчеистечения в брюшную полость). Если у больного расширены внутрипеченочные желчные протоки, чрескожная чреспеченочная холангиография позволяет получить информацию об их состоянии в 97% случаев, при отсутствии расширения протоков - в 60% наблюдений.

В части случаев для получения целостного представления о желчевыводящих путях выше и ниже участка сужения (например, при рубцовых или опухолевых стриктурах протоков) целесообразно сочетанное ретро- и антеградное контрастное исследование билиарного тракта. Это позволяет уточнить возможность и характер реконструктивного хирургического вмешательства.

Один из распространенных способов контрастирования билиарного дерева - использование холецистостомы, наложенной прямым (хирургическим) путем либо пункционным под контролем УЗИ или лапароскопии (рис. 20-6). Необходимое условие для подоб-

Рис. 20-6.Чрескожная холецистостомия, выполненная под контролем УЗИ. На холецистохолангиограмме определяются дилатация желчных протоков, отсутствие эвакуации контрастного вещества в двенадцатиперстную кишку, обусловленное опухолью головки поджелудочной железы

ного исследования - проходимость пузырного протока. Об этом, как правило, свидетельствует поступающая по дренажу желчь. Чаще всего необходимость в наружном дренировании желчного пузыря возникает при сочетании механической желтухи с острым деструктивным холециститом или при опухолях головки поджелудочной железы (дистального отдела протоков), когда крайне тяжелое состояние больных не позволяет выполнить паллиативное или радикальное вмешательство традиционным хирургическим способом.

Высокую разрешающую способность имеет КТ,позволяющая наряду с выявлением дилатации протоков и причины их обструкции выполнить прицельную биопсию или декомпрессионное вмешательство. В отличие от УЗИ, диагностические возможности метода не снижаются при метеоризме, асците, ожирении.

В последние годы широкое распространение приобретает магнитно-резонансная холангиопанкреатография,обладающая высокой точностью в диагностике причин механической желтухи, особенно в оценке характера и протяженности стриктур желчных путей, а также внутрипротоковых образований. Вместе с тем этот метод лишен пункционнодренажных лечебных возможностей.

Лапароскопиюпри механической желтухе в настоящее время применяют редко, в основном для подтверждения опухолевого процесса (первичного или метастатического) в гепатодуоденальной области. Цели исследования - определение операбельности злокачественного заболевания и прицельная биопсия.

ЛЕЧЕНИЕ

Основная задача лечебных мероприятий при механической желтухе - ликвидация холестаза и профилактика печеночно-почечной недостаточности. Учитывая высокую летальность при операциях на высоте желтухи, общепринят этапный лечебный подход.

На первом этапеиспользуют комплексную консервативную терапию и малоинвазивные методы, направленные на ликвидацию холестаза. При неразрешающейся или нарастающей желтухе декомпрессионные вмешательства необходимо выполнить в срочном порядке в течение 2-3 сут с момента поступления больного в стационар.

Если малоинвазивные вмешательства не стали окончательными способами лечения, на втором этапе,по мере разрешения желтухи, в более благоприятных обстоятельствах проводят хирургические операции.

Все диагностические мероприятия с первых суток пребывания больного в стационаре выполняют на фоне консервативной терапии, направленной главным образом на профилактику печеночной и почечной недостаточности. При оценке клинического течения и определении тактики ведения пациентов с механической желтухой важнейшим фактором считают степень печеночной недостаточности. По клиниколабораторным данным выделяют три степени ее выраженности

(табл. 20-2).

Таблица 20-2.Оценочные критерии степени тяжести печеночной недостаточности

Критерии

Предыдущая 7 8 9 10 11 12 131415 16 17 18 19 20 21 22 Следующая