 ПОЗНАВАТЕЛЬНОЕ Сила воли ведет к действию, а позитивные действия формируют позитивное отношение Как определить диапазон голоса - ваш вокал Игровые автоматы с быстрым выводом Как самому избавиться от обидчивости Противоречивые взгляды на качества, присущие мужчинам Вкуснейший "Салат из свеклы с чесноком" Натюрморт и его изобразительные возможности Применение, как принимать мумие? Мумие для волос, лица, при переломах, при кровотечении и т.д. Как научиться брать на себя ответственность Зачем нужны границы в отношениях с детьми? Световозвращающие элементы на детской одежде Как победить свой возраст? Восемь уникальных способов, которые помогут достичь долголетия Классификация ожирения по ИМТ (ВОЗ) Глава 3. Завет мужчины с женщиной
Оси и плоскости тела человека - Тело человека состоит из определенных топографических частей и участков, в которых расположены органы, мышцы, сосуды, нервы и т.д.
| Операции при желтухе опухолевой природы
Наиболее тяжелую группу составляют больные с обтурацией желчевыводящих путей опухолевого происхождения. После ликвидации желтухи малоинвазивным путем выполняют радикальное или паллиативное хирургическое вмешательство. Возможность выполнения радикальных операций (см. главу 17) у этих пациентов отмечают не более чем в 15-20% случаев. Паллиативные операции направлены на создание обходных билиодигестивных соустьев. В случае рака головки поджелудочной железы (наиболее частой опухолевой причины механической желтухи) операцией выбора считают холецистоэнтеростомию по Микуличу (рис. 20-12). Условие успешной декомпрессии желчных путей при этой операции - проходимость пузырного протока. При других локализациях опухоли формируют билиодигестивные соустья либо применяют один из способов эндопротезирования: антеградный чрескожный чреспеченочный или ретроградный эндоскопический. В последние годы методы эндопротезирования желчных протоков расценивают как предпочтительные паллиативные вмешательства при опухолевых поражениях. Это обусловлено их меньшей
Рис. 20-12.Холецистоэнтеростомия с межкишечным соустьем травматичностью и сходной продолжительностью жизни по сравнению с результатами обходных билиодигестивных анастомозов. Наибольшее распространение нашли саморасширяющиеся металлические сетчатые стенты с памятью формы или размещаемые в желчные протоки с помощью баллонных дилататоров (рис. 20-13). ПРОГНОЗ Летальность при механической желтухе зависит от причины обтурации желчных протоков, длительности заболевания и тяжести состояния больных. Современные технические средства позволяют более чем в 90% наблюдений устранить холестаз малоинвазивным путем и оперировать больных, если это необходимо, в благоприятных условиях - после разрешения желтухи. При соблюдении подобного этапного подхода летальность при доброкачественной природе обтурации желчных путей не превышает 5%. Наиболее сложную группу составляют больные, у которых с помощью инструментальных методов не удается устранить билиарную гипертензию, и прямое хирургическое вмешательство приходится выполнять на высоте желтухи. В таких ситуациях проводят интенсивную подготовку больных в течение суток в условиях отделения реанимации, направленную главным образом на снижение интоксикации и профилактику печеночно-почечной недостаточности. После кратковременной подготовки выполняют минимальное по объему хирургическое вмешательство, направленное лишь на восстановление оттока желчи. Вынужденные операции на фоне нарастающей механической желтухи, холангита, печеночной недостаточности представляют наибольшую опасность и сопровождаются высокой летальностью. Анатомия Анатомия желчевыводящей системы необычайно вариабельна. Это нужно учитывать при любом хирургическом вмешательстве в правом верхнем квадранте брюшной полости. В последнее время данное суждение стало особенно актуальным в свете наступления эпохи лапароскопической хирургии желчевыводящих путей. В начале 1990-х гг., лапароскопические хирургические методы были адаптированы для применения в системе желчных протоков, и лапароскопическая холецистэктомия стала стандартом для желчнокаменной болезни. К сожалению, на ранних этапах освоения метода было множество эпизодов повреждения желчных протоков. Они были в значительной степени результатом недостаточного знания хирургами анатомических вариантов системы желчных протоков. Полное понимание типичной и аномальной анатомии - необходимое условие для безопасной хирургии. Стандартная, или классическая, анатомия желчевыводящих путей наблюдается только у одной трети пациентов, поэтому всегда нужно предвидеть возможность анатомических отклонений (рис. 17.1).
Рис. 17.1. Нормальная, или классическая анатомия желчевыводящей системы. 1 - желчный пузырь 2 - общая печеночная артерия 3 - общий желчный проток 4 - воротная вена 5 - верхняя брыжеечная вена и артерия Желчная система представена организованной совокупностью протоков, по которым проходит желчь от паренхимы печени, где она образуется, в двенадцатиперстную кишку и в конечном итоге рассредоточивается по всему ЖКТ. Чтобы хорошо разобраться в анатомии желчевыводящей системы, полезно рассматривать внутрипеченочную систему отдельно от внепеченочной. Внутрипеченочная система включает мелкие внутрипеченочные протоки, объединенные в правые и левые печеночные протоки. Последние в свою очередь собирают желчь из правой и левой долей печени соответственно. Левый печеночный проток длиннее правого и часто расширяется первым при дистальной обструкции. Правый и левый протоки сливаясь (обычно за пределами паренхимы, в воротах печени) формируют общий печеночный проток. С общим печеночным протоком через пузырный проток соединяется желчный пузырь. Образовавшийся при их слиянии проток называют общим желчным протоком. Дистальнее он подходит к нисходящему отделу двенадцатиперстной кишки. Нормальный желчный пузырь - это полый грушевидный орган, вмещающий 30-50 мл жидкости. Выпуклый проксимальный отдел называют дном, округлую среднюю часть - телом, а узкий дистальный отдел - шейкой. Иногда выпячивание шейки называют воронкой или карманом Хартмана. Пузырный проток является продолжением шейки желчного пузыря и имеет длину от 3 мм до 3 см. Обычно он соединяется с общим печеночным протоком с боковой стороны, однако бывают и другие варианты. Именно вариатильность слияния пузырного протока с общим желчным протоком, может быть не распознана и привести к ятрогенным повреждениям желчных протоков (рис. 17.2).
Рис. 17.2. Варианты владения пузырного протока: A - норма; B - параллельный ход пузырного протока общему желчному протоку; C - короткий пузырный проток; D - впадение в правый печеночный проток; E - низкое впадение пузырного протока, пересекающего общий желчныйпроток спереди; F - отсутствие пузырного протока; G - медиальное впадение пузырного протока; H - переднее впадение пузырного протока. 1 - общий печеночный проток 2 - пузырный проток 3 - двенадцатиперстная кишка Диаметр общего желчного протока у здоровых людей 4-8 мм. Он может стать шире при дистальной обструкции камней или злокачественной опухолью, а также после холецистэктомии и у пациентов преклонного возраста. Как правило, диаметр протока (измеряемый в миллиметрах с помощью УЗИ) у пациентов равен их возрасту разделенному на 10. Например, у 80-летней женщины диаметр протока, вероятно, составит 8 мм. Хотя направление общего желчного протока может изменяться, он обычно проходит позади двенадцатиперстной кишки через головку поджелудочной железы в нисходящий отдел двенадцатиперстной кишки. В конце желчный проток обычно соединяется с протоком поджелудочной железы и впадает в двенадцатиперстную кишку через ампулу фатерова сосочка. В этой области имеется гладкомышечный сфинктер Одди, который окружает оба протока. Ответная реакция на разнообразные раздражители (такие, как холецистокинин) приводит к его расслаблению (часто сопровождаемому сокращением желчного пузыря), что позволяет желчи поступать в кишку. Опухолевая обструкция в этом месте часто дает начало типичному признаку расширения протока при эндоскопической ретроградной холангиопанкреатикографии (рис. 17.3). Необычная форма заболевания, которая затрагивает прежде всего внутрипеченочные желчные протоки, известна как болезнь Кароли и заслуживает отдельного внимания. Хотя она классифицируется как кистозная болезнь печени, данный процесс фактически представляет собой множественные расширения внутрипеченочных желчных протоков, вызывая формирование скоплений желчи, которые при лучевых м етодах диагностики интерпретируют как кисты. Более точно это классифицируется, как кистозная болезнь желчевыводящих протоков. Данный синдром часто сочетается с врожденным фиброзом печени. Иногда развиваются внутрипеченочные камни; у некоторых пациентов может развиться карцинома протоков. Как правило, пациенты преживают периодические приступы холангита, поэтому оказывать помощь лучше всего хирургическим вмешательством и дренированием. Эндоскопическое дренирование желчных протоков также может играть терапевтическую роль в некоторых ситуациях. Артериальное кровоснабжение желчевыводящей системы осуществляется ветвями артерий, кровоснабжающих печень. Как и в анатомии желчных протоков, изменчивость здесь - правило, а не исключение (рис. 17.4). Отличное от классической анатомии, полное кровоснабжение печени печеночной ветвью чревного ствола выявляют в 25-75% наблюдений. Обычно чревный ствол отходит от передней стенки аорты и в свою очередь, направляясь вперед, делится на левую желудочную, селезеночную и общую печеночную артерии. Общая печеночная артерия, образуя петлю и направляясь вперед и краниально в пределах малого сальника, отдает гастродуоденальную ветвь, кровоснабжающую двенадцатиперстную кишку и поджелудочную железу. Собственная печеночная артерия проходит до ворот печени и делится на правую и левую ветви. Кровоснабжение желчного пузыря осуществляется через пузырную артерию, обычно являющуюся ветвью правой печеночной артерии, но может быть и ветвью «смещенной» правой (5%), левой (10%) или общей печеночной артерией (10%). В некоторых аномальных случаях кровоснабжение может обеспечиваться ветвями, берущими начало от верхней брыжеечной артерии, левой желудочной артерии, аорты и других висцеральных ветвей. Эти отклонения могут быть как сопутствующими (в дополнение к нормальному артериальному кровоснабжению), так и обеспечивать первичное кровоснабжение этой области. Иногда правую печеночную артерию путают (во время операции) с пузырной артерией, когда она проходит параллельно пузырной артерии или в брыжейке желчного пузыря (иногда называют «горб гусеницы»). В такой ситуации путаницы можно ошибочно лигировать или повредить правую печеночную артерию.
Рис. 17.4. Варианты кровоснабжения желчного пузыря: A - норма; B - H - возможные варианты образования пузырной артерии и ее расположение. Желчные протоки кровоснабжаются от малых безымянных ветвей печеночной артерии. Венозный отток осуществляется через систему воротной вены. Лимфатические протоки желчного пузыря дренируются в узел пузырного протока (или узел Кало), расположенный между пузырным и общим печеночным протоками. Этот узел служит потенциальным местом метастазирования гепатоцеллюлярного и холангиоцеллюлерного рака и определяет резектабельность. Треугольник Кало - это критическая анатомическая область, образован пузырным протоком латерально, общим печеночным протоком медиально и печенью сверху[4]. Эта маленькая область содержит многие важные структуры, включая пузырную артерию, правую печеночную артерию, узел Кало; потенциальные варианты сочетания трубчатых структур бесчисленны. Эту область следует тщательно анализировать во время холецистэктомии, чтобы избежать неосторожного повреждения протоков и артерий. При холецистите эта область весьма часто вовлечена в воспаление, таким образом, препарирование может оказаться сложным и опасным. Тем не менее надлежащая идентификация структур в пределах этой и смежных областей - первостепенный фактор безопасной холецистэктомии. Печеночно-двенадцатиперстная связка включает общий желчный проток, располагающийся спереди и латерально, собственную печеночную артерию, лежащую спереди и медиально и воротную вену сзади. Кроме того, через эту важную структуру проходят нервы и лимфатические сосуды. Доступ к сальниковой сумке осуществляют позади печеночно-двенадцатиперстной связки через сальниковое отверстие, или отверстие Винслоу. При необходимости доступ к сосудам печени может осуществляться посредством захвата печеночно-двенадцатиперстной связки большим и указательным пальцами с пережатием ее сосудистых структур (прием Прингла), помогает избежать кровотечения из паренхимы печени при травмах или во время резекции. Сжатие печеночно-двенадцатиперстной связки при некоторых обстоятельствах может продолжаться до 1 ч, но в этом случае не исключено ишемическое повреждение печени. Желтуха- синдром, характеризуемый желтушным окрашиванием кожных покровов, слизистых оболочек и склер, обусловленный повышенным накоплением билирубина в сыворотке крови, а также в других жидкостях и тканях организма. Механическая желтуха- осложнение патологических процессов, нарушающих отток желчи на различных уровнях желчевыводящих протоков. ПРИЧИНЫ РАЗВИТИЯ ЖЕЛТУХИ В течение суток печень выделяет в желчь до 250 мг желчного пигмента - билирубина. Он образуется в клетках ретикулоэндотелиальной системы из высвобождающегося гемоглобина зрелых эритроцитов. Схема нормальных биохимических превращений билирубина представлена на рис. 20-1. Повышение содержания билирубина в сыворотке крови более 40 мкмоль/л вызывает желтушное окрашивание склер, слизистых оболочек и кожных покровов. Билирубин проникает почти во все жидкости и большую часть тканей организма, вызывая желтое прокрашивание экссудатов и транссудатов, секретов различных желез (поджелудочной, слюнных, потовых и др.). У пациентов с анемией и светлой кожей желтуху обнаруживают раньше, в то время как у смуглых больных она дольше остается незамеченной. В настоящее время известно множество разновидностей желтухи, различающихся по этиологии, механизмам нарушения пигментного обмена и в связи с этим требующих различных лечебно-диагностических мероприятий (рис. 20-2). В повышении концентрации билирубина играют роль три основные причины. 1. Ускоренный распад эритроцитов с избыточным образованием и накоплением непрямого билирубина в сыворотке крови, когда ферментные системы печени неспособны обеспечить дальнейшее превращение
Рис. 20-2.Нарушения пигментного обмена при различных видах желтухи и выделение избыточного количества пигмента (гемолитическая желтуха).Причиной подобных состояний могут быть интоксикации, отравления, крупные гематомы и др. 2. Поражение печеночных клеток, ведущее к нарушению биохимических превращений билирубина (захвату клетками печени и конъюгации) и проникновению его из крови в желчные капилляры (паренхиматозная желтуха).Такие нарушения развиваются при острых и хронических гепатитах, циррозах печени, гепатозах. Небольшую группу составляют пациенты с различными вариантами наследственно обусловленных нарушений пигментного обмена - так называемыми доброкачественными гипербилирубинемиями (синдромами Жильбера, Криглера-Найяра, Дабина-Джонсона и др.). Как правило, нарушения конъюгации билирубина у этих больных связывают с наследственной недостаточностью ферментов (в частности, глюкуронилтрансферазы). Причиной некоторых форм приобретенной ферментопатии считают использование гепатотоксичных препаратов (парацетамола, экстракта мужского папоротника и др.). Подобные варианты желтухи чаще возникают у лиц молодого возраста, чаще требуют наблюдения без стационарного лечения, однако могут быть причиной диагностических ошибок, обусловливающих неправильную лечебную тактику вплоть до напрасных лапаротомий. 3. Нарушение проходимости желчных путей, ведущее к попаданию билирубина из желчных капилляров в кровеносные и лимфатические сосуды (механическая желтуха). Механическую желтуху могут вызывать следующие заболевания и состояния. • Доброкачественные (80%): - холедохолитиаз; - стеноз большого сосочка двенадцатиперстной кишки; - холангит; - острый папиллит, полипы большого сосочка двенадцатиперстной кишки; - острый и хронический панкреатит; - рубцовая стриктура желчевыводящих протоков; - прочие редкие причины (врожденные аномалии, перихоледохеальный лимфаденит, паразитарные поражения и др.). • Злокачественные поражения различной локализации (20%): - рак большого сосочка двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы, желчного пузыря или желчевыводящих протоков; - первичный и метастатический рак печени. Синдром механической желтухи следует рассматривать как сложный патофизиологический комплекс, проявляющийся признаками поражения всех органов и систем, преимущественно печени и почек. Несмотря на разнообразие заболеваний, ведущих к развитию механической желтухи, основные патофизиологические звенья синдрома сходны, что позволяет руководствоваться единой лечебно-диагностической тактикой как при доброкачественной, так и при злокачественной его этиологии. Механизмы развития различных видов желтухи, как правило, сочетаются и редко встречаются в чистом виде. Например, при гемолитической желтухе присоединяется механический компонент в связи со сгущением желчи и обтурацией мелких желчных капилляров. При длительной механической желтухе присоединяется поражение печеночных клеток, и она приобретает некоторые черты желтухи, свойственной гепатиту. ДИАГНОСТИКА Диагноз механической желтухи включает два основополагающих момента: подтверждение обтурационного характера желтухи и определение конкретной причины нарушения проходимости желчевыводяших путей. Решение первой задачи крайне важно, поскольку на догоспитальном этапе возникает до 20% диагностических ошибок, приводящих к госпитализации пациентов в лечебные учреждения, не соответствующие характеру заболевания. Больных с механической желтухой в части случаев ошибочно госпитализируют в инфекционные отделения, несколько реже пациенты с паренхиматозной желтухой первоначально поступают в хирургические стационары. В обоих случаях ошибочная госпитализация приводит к неверной тактике ведения - затягиванию сроков декомпрессии желчных протоков, нарушениям противоэпидемического режима и т.д. Кроме того, следует помнить, что желтое прокрашивание кожи и других тканей организма может происходить и в нормальных условиях при обильном приеме пищи, содержащей красящие вещества, например моркови (каротин), или некоторых лекарственных средств (акрихина). Механическая желтуха, обусловленная холедохолитиазом,появляется через несколько часов или суток после выраженного болевого приступа и характеризуется быстрым прогрессированием. Возникновение желтухи сопровождается кожным зудом, вызывающим расчесы, преимущественно на передней брюшной стенке и разгибательных поверхностях конечностей.Для механической желтухи, вызванной опухолью головки поджелудочной железыили большого дуоденального сосочка,характерны отсутствие болей и постепенное развитие заболевания. Патогномоничен синдром Курвуазье, характеризуемый пальпируемым увеличенным безболезненным желчным пузырем на фоне желтухи. Основные клинические проявления, признанные характерными спутниками желтухи, представлены на рис. 20-3. Как правило, выраженность симптомов пропорциональна длительности желтухи. После оценки клинико-анамнестических и лабораторных данных применяют инструментальные методы исследования. Наибольшее распространение получили следующие способы диагностики: • УЗИ; • ЭРХПГ; • чрескожная чреспеченочная холангиография; • чреспузырная фистулография (после холецистостомии); • КТ; • магнитно-резонансная холангиопанкреатография; • лапароскопия. Выбор метода инструментальной диагностики определяется предполагаемой причиной обтурации желчных протоков, возможностью продолжения диагностического исследования в лечебное вмешательство и техническим оснащением лечебного учреждения. Важную роль в диагностике характера желтухи отводят УЗИ,подтверждающему обтурационный характер заболевания путем выявления дилатации желчных протоков, а в 75% наблюдений позволяющему выявить непосредственную причину механической желтухи (рис. 20-4). Важнейшие достоинства метода: • скрининговый характер, неинвазивность, отсутствие осложнений; • возможность использования при любой степени тяжести состояния пациентов и во время беременности; • одновременная оценка состояния желчных протоков и других анатомических структур (печени, поджелудочной железы, забрюшинного пространства и т.д.);
Рис. 20-3.Основные клинические проявления желтухи • возможность ультразвукового наведения при пункционных методах декомпрессии и биопсии; • объективный выбор метода декомпрессии желчевыводящих путей. Несмотря на постоянное совершенствование ультразвуковой диагностики, не всегда с ее помощью удается получить полную информацию о характере патологии желчных путей, достаточную для решения вопроса о методе декомпрессии протоков. Для прогнозирования эффективности вмешательств (в частности, эндоскопической папиллосфинктеротомии) необходимы точные данные о размерах, форме, количестве конкрементов, протяженности и уровне стриктур протоков и других важных деталях. Наиболее точный способ определения причин механической желтухи - прямое контрастирование желчных путей. Метод выбора - ЭРХПГ (рис. 20-5). Наряду с возможностью контрастирования желчных протоков, метод позволяет визуально оценить состояние желудка и двенадцатиперстной кишки, большого дуоденального сосочка и периампулярной области, а также констатировать факт поступления желчи
Рис. 20-5.Эндоскопическая ретроградная холангиография при холедохолитиазе в просвет кишечника. У части больных желтухой возможности эндоскопического ретроградного контрастирования желчных протоков могут быть ограничены рядом обстоятельств, такими как ранее перенесенные операции на желудке, расположение большого дуоденального сосочка в полости крупных дивертикулов, наличие непреодолимого препятствия в устье общего желчного протока (стеноза, вклиненного конкремента, опухоли дистального отдела протока). Подобные трудности встречают приблизительно у 10% больных с обтурационной желтухой. При неэффективности ретроградного контрастирования желчных протоков используют чрескожную чреспеченочную холангиографию.Для пункции внутрипеченочных желчных протоков применяют специальные тонкие иглы, конструкция которых позволяет избежать свойственных для этого исследования осложнений (крово- и желчеистечения в брюшную полость). Если у больного расширены внутрипеченочные желчные протоки, чрескожная чреспеченочная холангиография позволяет получить информацию об их состоянии в 97% случаев, при отсутствии расширения протоков - в 60% наблюдений. В части случаев для получения целостного представления о желчевыводящих путях выше и ниже участка сужения (например, при рубцовых или опухолевых стриктурах протоков) целесообразно сочетанное ретро- и антеградное контрастное исследование билиарного тракта. Это позволяет уточнить возможность и характер реконструктивного хирургического вмешательства. Один из распространенных способов контрастирования билиарного дерева - использование холецистостомы, наложенной прямым (хирургическим) путем либо пункционным под контролем УЗИ или лапароскопии (рис. 20-6). Необходимое условие для подоб-
Рис. 20-6.Чрескожная холецистостомия, выполненная под контролем УЗИ. На холецистохолангиограмме определяются дилатация желчных протоков, отсутствие эвакуации контрастного вещества в двенадцатиперстную кишку, обусловленное опухолью головки поджелудочной железы ного исследования - проходимость пузырного протока. Об этом, как правило, свидетельствует поступающая по дренажу желчь. Чаще всего необходимость в наружном дренировании желчного пузыря возникает при сочетании механической желтухи с острым деструктивным холециститом или при опухолях головки поджелудочной железы (дистального отдела протоков), когда крайне тяжелое состояние больных не позволяет выполнить паллиативное или радикальное вмешательство традиционным хирургическим способом. Высокую разрешающую способность имеет КТ,позволяющая наряду с выявлением дилатации протоков и причины их обструкции выполнить прицельную биопсию или декомпрессионное вмешательство. В отличие от УЗИ, диагностические возможности метода не снижаются при метеоризме, асците, ожирении. В последние годы широкое распространение приобретает магнитно-резонансная холангиопанкреатография,обладающая высокой точностью в диагностике причин механической желтухи, особенно в оценке характера и протяженности стриктур желчных путей, а также внутрипротоковых образований. Вместе с тем этот метод лишен пункционнодренажных лечебных возможностей. Лапароскопиюпри механической желтухе в настоящее время применяют редко, в основном для подтверждения опухолевого процесса (первичного или метастатического) в гепатодуоденальной области. Цели исследования - определение операбельности злокачественного заболевания и прицельная биопсия. ЛЕЧЕНИЕ Основная задача лечебных мероприятий при механической желтухе - ликвидация холестаза и профилактика печеночно-почечной недостаточности. Учитывая высокую летальность при операциях на высоте желтухи, общепринят этапный лечебный подход. На первом этапеиспользуют комплексную консервативную терапию и малоинвазивные методы, направленные на ликвидацию холестаза. При неразрешающейся или нарастающей желтухе декомпрессионные вмешательства необходимо выполнить в срочном порядке в течение 2-3 сут с момента поступления больного в стационар. Если малоинвазивные вмешательства не стали окончательными способами лечения, на втором этапе,по мере разрешения желтухи, в более благоприятных обстоятельствах проводят хирургические операции. Все диагностические мероприятия с первых суток пребывания больного в стационаре выполняют на фоне консервативной терапии, направленной главным образом на профилактику печеночной и почечной недостаточности. При оценке клинического течения и определении тактики ведения пациентов с механической желтухой важнейшим фактором считают степень печеночной недостаточности. По клиниколабораторным данным выделяют три степени ее выраженности При наличии в момент поступления печеночной недостаточности III степени лечебный комплекс проводят в реанимационном отделении. На фоне диеты (стол № 5а), обогащенной углеводными и белковыми продуктами, проводят массивную инфузионную терапию (переливание глюкозы с инсулином, солевых растворов, гемодеза*, реополиглюкина*, белковых препаратов, кровезаменителей) и форсированный диурез. Консервативная терапия включает также ком- плексную витаминотерапию и препараты, улучшающие функции печени, - кокарбоксилазу, фосфолипиды. Назначают также аминокислоты (глутаминовую кислоту и метионин), стимуляторы метаболизма (диоксометилтетрагидропиримидин), анаболические гормоны. Целесообразно назначение стероидных гормонов: преднизолона по 60-120 мг/сут, в тяжелых случаях внутрипеченочного холестаза и холангита - до 1000 мг/сут. Важный компонент лечения - профилактика эрозий, острых изъязвлений и кровотечений из ЖКТ. Для этого назначают антацидные и обволакивающие слизистую оболочку желудка препараты, ингибиторы протонного насоса. В случаях тяжелого эндотоксикоза используют методы экстракорпоральной детоксикации (плазмаферез, гемодиализ и др.). Важнейшей задачей ведения больных с механической желтухой следует считать профилактику острого холангита - инфекционно-воспалительного осложнения обтурации желчных путей. Клиническое течение острого холангита характеризуется тремя основными симптомами: болевым синдромом, ознобом, лихорадкой (триадой Шарко). Замедление тока желчи приводит к быстрому распространению микрофлоры на магистральные и внутрипеченочные желчные ходы, что вызывает тяжелую системную воспалительную реакцию, внутрипеченочные абсцессы, острую гепатоцеребральную и почечную недостаточность. Стремительное развитие генерализованного гнойно-септического процесса обусловлено большой площадью поверхности желчных протоков, прямым билиовенозным шунтом токсинов и бактерий, печеночно-почечной недостаточностью. Эти процессы усугубляются при механической желтухе метаболическими нарушениями, связанными с холемией и ахолией: колонизацией микроорганизмов в кишечнике и их транслокацией в кровоток, токсическим воздействием билирубина, коагулопатией, полиорганными нарушениями и др. Все это обусловливает высокую летальность при остром холангите (до 30%). В целях предотвращения этого осложнения используют антибиотики цефалоспоринового ряда. При появлении клинико-лабораторных признаков острого холангита декомпрессионные вмешательства и комплексную консервативную терапию проводят в экстренном порядке. |
