ПОЗНАВАТЕЛЬНОЕ

Оси и плоскости тела человека - Тело человека состоит из определенных топографических частей и участков, в которых расположены органы, мышцы, сосуды, нервы и т.д.

Отёска стен и прирубка косяков - Когда на доме не достаёт окон и дверей, красивое высокое крыльцо ещё только в воображении, приходится подниматься с улицы в дом по трапу.

Дифференциальные уравнения второго порядка (модель рынка с прогнозируемыми ценами) - В простых моделях рынка спрос и предложение обычно полагают зависящими только от текущей цены на товар.

Чем сложнее анатомия корневого канала корня зуба, тем больше провалов при эндодонтическом лечении в одно посещение.

Предыдущая 1 2 3 456 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 Следующая

При лечении витальных зубов два посещения также показано при невозможности остановить кровотечение после удаления пульпы. В качестве внутриканального препарата можно оставить лидермикс или аналогичный ему препарат.

При лечении зубов, имеющих периапикальные поражения, еще не видимые на рентгеновском снимке (кортикальная пластинка не поражена), достаточно одного посещения. Особенности лечения: при ирригации можно подогревать гипохлорит натрия для усиления его действия. Смазанный слой можно не удалять.

При лечении зубов, имеющих периапикальные поражения, которые мы видим на рентгеновском снимке, необходимо учитывать наличие клинических симптомов и анатомическое строение каналов.

При отсутствии клинических симптомов и простом анатомическом строении (резцы, клыки) лечение производится в одно посещение. Особенности лечения: после инструментальной обработки до 50-60 размера ISO проводится удаление смазанного слоя с помощью EDTA и ирригация гипохлоритом натрия с применением ультразвука.

При наличии клинических симптомов или отсутствии клинических симптомов, но у зубов, имеющих сложное анатомическое строение, лечение проводится в два посещения. Особенности лечения: после инструментальной обработки до 35-45 размера ISO проводится удаление смазанного слоя с помощью EDTA и ирригация гипохлоритом натрия с применением ультразвука. Первое посещение заканчивается временным пломбированием (на 1 месяц) щдроксидом кальция, замешанным на 2% хлоргексидине. Во второе посещение мы производим ирригацию разогретым 2-3% раствором гипохлорита натрия с ультразвуком, применяем EDTA и инструментальную обработку. После этого постоянное пломбирование.

При наличии свища лечение проводится в 2-3 посещения, в зависимости от того, когда закроется свищ. Особенности лечения: постоянное пломбирование сразу же после закрытия свища, независимо от разрежения на рентгенограмме. В первое посещение проводится удаление смазанного слоя с помощью EDTA и ирригация подогретым гипохлоритом натрия с применением ультразвука. Первое посещение заканчивается временным пломбированием (на 2 недели) щдроксидом кальция, замешанным на 2% хлоргексидине. Во второе посещение, если свищ не закрывается, проводится длительная массивная ирригация гипохлоритом натрия, затем после промывания физ. раствором - ирригация 2% хлоргексидином, затем, после промывания физ. раствором, ирригация перекисью водорода. При временном пломбировании к гидроксиду кальция можно добавить йодоформ или применить широко распространенные сегодня готовые пасты для временного пломбирования. Если и после этого свищ не закрывается, то пломбируем постоянно и присоединяем апикальную хирургию с ретроградным пломбированием.

Также хочу предостеречь от серьёзной врачебной ошибки любителей «классической» отечественной стоматологии. Никогда не оставляйте после первого посещения открытым зуб, для «оттока экссудата». Помимо уже имеющейся инфекции, вы добавляете в канал инфекцию, находящуюся в полости рта. Ведь у наших пациентов во рту не физ. раствор, а слюна с огромным количеством микроорганизмов.

Если же к вам попал пациент с открытой полостью зуба, то понадобится лечение в несколько посещений и активная антимикробная терапия.

ВТОРИЧНАЯ ИНФЕКЦИЯ

При лечении вторичной инфекции зубов с неудовлетворительным предшествующим эндодонтическим лечением, но без признаков апикального периодонтита возможно два варианта.

В одно посещение: после инструментальной обработки каналов до 35-45 размера ISO проводится ирригация подогретым 2-3% гипохлоритом натрия и сразу же постоянное пломбирование.
В два посещения: после инструментальной обработки каналов до 35-45 размера ISO проводится удаление смазанного слоя EDTA, ирригация подогретым 2-3% гипохлоритом натрия. Между посещениями в каналах на 2 недели оставить гидроксид кальция, замешанный на 2% хлоргексидине.

При лечении вторичной инфекции зубов с неудовлетворительным предшествующим эндодонтическим лечением и симптомами апикального периодонтита оно зависит от возможности пройти ранее запломбированные каналы и сложности их анатомического строения.

Если вам удается пройти корневой канал и корень имеет простое анатомическое строение, то лечение проходит в одно посещение, но с обязательным удалением смазанного слоя. После длительной массивной ирригации подогретым 2-3% гипохлоритом натрия и 2% хлоргексидином производится постоянное пломбирование.
Если корневой канал проходим, но зуб имеет сложную анатомию, то лечение проходит в два посещения. Обработка и ирригация та же, что и в первом случае. Между посещениями в канале оставляем гидроксид кальция, замешанный на 2% хлоргексидине, на 2 недели.
Если корневой канал непроходим, то независимо от его анатомического строения производится обработка и ирригация та же, что и в предыдущих случаях. Но гидроксид кальция, замешанный на 2% хлоргексидине, оставляется на месяц, для диффузии данной смеси в непроходимую часть канала.

Если причиной возникновения инфекции явилось отсутствие корональной герметизации, то лечение проводится в одно посещение, с обязательным удалением смазанного слоя. После длительной ирригации подогретым 2-3% гипохлоритом натрия и 2% хлоргексидином производится постоянное пломбирование.

Интересно также отметить, что качественное восстановление коронковой части зуба может улучшить прогноз лечения в зубах с негерметично запломбированными корневыми каналами. Но надо помнить, что оптимальные результаты эндодонтического лечения получаются в зубах с рентгенологическими признаками качественной обтурации корневых каналов и качественными реставрациями коронковой части зуба.

Самый неблагоприятный прогноз имеют зубы с симптомами хронического периодонтита при предшествующей качественной эндодонтии. В данном случае мы можем предполагать наличие достаточно резистентной вторичной инфекции (состоящей из 1-2 видов микроорганизмов) и персистирующих микроорганизмов. Доминирующим одиночным микроорганизмом является Enterococcus faecalis.

Гидроксид кальция неэффективен против Enterococcus faecalis, который обладает способностью выживать даже в сильно щелочной среде благодаря протоновому насосу, который закачивает протоны внутрь клетки и поддерживает клеточную плазму в кислом диапазоне. Наилучший антибактериальный эффект против Enterococcus faecalis обеспечивает смесь гидроксида кальция и камфора-парамонохлорфенола с хлоргексидином.

Лечение в таких случаях проводится в 2-3 посещения. В первое посещение после удаления смазанного слоя и длительной ирригации подогретым 2-3% гипохлоритом натрия и 2% хлоргексидином производится временное пломбирование щдроксидом кальция, замешанным на 2% хлоргексидине, на 2 недели. Во второе посещение, после ирригации, производится временное пломбирование гидроксидом кальция в смеси с йодоформом. Постоянное пломбирование производится в третье посещение.

Особое значение имеет способ введения в канал внутриканальных препаратов.

До апикального отверстия в сильно искривленный канал, обработанный до 25 размера, гидроксид кальция можно ввести с помощью каналонаполнителя Lentulo в 87% случаев, инъекционное введение препаратов типа Calasept дает достаточное заполнение в 48%, с применением К-файла, вращаемого против часовой стрелки, заполнения можно добиться в 22%.

В заключение хочется дать совет врачам-ортопедам, отправляющим своих пациентов на эндодонтическое лечение к другим специалистам. Качество окончательных реставраций будет соответствовать качеству предшествующего эндодонтического лечения и не может его превышать. Нельзя заблуждаться в качестве предшествующего эндодонтического лечения вне зависимости от личности специалиста, проводившего такое лечение.

Опыт лечения заболеваний пульпы зуба в одно посещение под анестезией

Проблема лечения заболеваний пульпы зуба занимала и занимает одно из важных мест в научной и практической стоматологии. Исторически первые попытки к лечению заболеваний пульпы зуба в одно посещение под анестезией относятся к 1906 году. Именно тогда в журнале "Вестник" появилась статья русского учёного Гофунга, описавшего 100 случаев лечения данным методом с хорошими результатами. В 1922 году филадельфийская школа под руководством Н. Принце занималась лечением различных форм заболеваний пульпы зуба в одно посещение под анестезией и получила хорошие результаты. Впервые в Советском Союзе этот метод был предложен Фишером в 1924 году на первом Всероссийском съезде одонтологов, который нашёл много сторонников среди учёных и практиков врачей-стоматологов. Необходимо отметить, что, к сожалению, и до сего дня врачи стоматологической службы часто отдают предпочтение при лечении заболеваний пульпы методу арсенодевитализации с неоднократными посещениями пациентов. Несмотря на то, что использование мышьяковистых паст разрушает ткань, обеспечивающих трофику зубной ткани, биологическую сопротивляемость, нарушает барьер, преграждающий попадание инфекций, и способствует развитию воспалительных процессов в периапекальных тканях. Рядом теоретических и практических работ доказано, что наложение мышьяковистых паст является болезненным вмешательством, действие на пульпу сопровождается болью, порой продолжительной. Бактериологические исследования не подтвердили стерилизующего действия мышьяковистой кислоты. Полностью отсутствует желаемый эффект при конкрементах в пульпе зуба и гангренозном разложении её. С помощью изотопов, по данным Клюцке (1961г.), установлено, что мышьяк из дентина быстро переходит в цемент, образуя депо, постоянно разрушает периодонт и ведёт к различным его заболеваниям. Действие протоплазматического яда, каким является мышьяк, на периферические нервные окончания чревато многими осложнениями как местного, так и общего действия. Кроме того, рядом работ (В.С Иванов, Г.Д. Овруцкий, 1984г.) доказано канцерогенное действие мышьяковистых паст. Учитывая все отрицательные свойства девитального метода, автор в своей практической деятельности использует его в исключительных, единичных случаях, отдавая предпочтение (с 1964 года) односеансовому методу лечения под анестезией. В качестве анестетиков используется новокаин, лидокаин, совкаин и др., а с 1990 года - карпульные анестетики различных поколений. Опыт лечения заболеваний пульпы зуба в одно посещение под анестезией с хорошими результатами позволил автору внедрить данный метод в лечебную практику врачебного персонала всех стоматологических учреждений г. Тольятти, начиная с 30-50% от числа всех вылеченных зубов с заболеванием пульпы зуба в 1968 году и до 80-99 % в последующие годы вплоть до настоящего времени в зависимости от опыта врачей и их стремления к рациональному в работе. Важным условием успешного лечения являются: * соблюдение противопоказаний местных и общих - они, как правило, единичны; * знание классических методик обезболивания; * соблюдение щадящих правил обработки кариозных областей с созданием широкого доступа к пульпе с учётом анатомии зуба и наличия конкрементов, которые в последние годы встречаются очень часто; * использование щадящих кровоостанавливающих веществ общего и местного действия; * грамотный современный подход к эндодонтии, диатермокоагуляции; * психотерапевтическое воздействие на пациента на всех этапах лечения с обязательной информацией о возможных болезненных реакциях после лечения и способах их устранения. В случаях выведения пломбировочного материала заапикально необходимо срочное назначение 2-3-х физиотерапевтических процедур в виде искрового д'Арсанваля. Для снятия болевых реакций после лечения мы с успехом используем следующие прописи лекарственных веществ:

Пропись № 1 (на ночь) Пирамидон - 0,25 Анальгин - 0,25 Фенацетин - 0,1 Люминал - 0,1

Пропись № 2 (днём, 2 раза) Витамин В1 - 0,03 Пирамидон - 0,25 Анальгин - 0,25 Дионин - 0,015

Указанные прописи достаточно использовать в течение 4-5 дней. Многолетняя повседневная практика доказывает целесообразность использования на массовых приёмах односеансового метода лечения заболеваний пульпы зуба под анестезией и способствует:
* устранению стрессовых и дистрессовых реакций у пациентов;
* обезболиванию всего лечебного процесса;
* значительному снижению потери времени как пациента, так и врача;
* устранению риска потери зубов (т.к. после наложения мышьяковистых паст и снятия болевых реакций больные зачастую не являлись на завершение лечения);
* полному устранению вредного деструктивного кумулятивного канцерогенного воздействия мышьяковистых паст на зуб и окружающие его ткани;
* снижению до минимума возникновения хрониосептических очагов в последующем. Для пломбирования корневых каналов и зубов мы используем все доступные российские и зарубежные пасты и пломбировочные материалы химического и светового отверждения.

Необходимо отметить, что важным фактором данного метода лечения является удовлетворение от проведённого лечения, как со стороны врача, так и со стороны пациента: после первого же посещения больной уходит исцелённым.

Восстановление культи зуба после лечения корневых каналов

Существуют несколько методов восстановления культи зуба после лечения корневых каналов: 1. Стандартные штифты из металла. Их недостаток в том , что создаются значительные нагрузки на стенки корня при жевании. 2. Культевые литые штифтовые вкладки ("Inlay-Core"). Отлитые штифты или "Inlay-Core" являются моноблоками и сделаны из одного материала. Лет 20 назад эти штифты рассматривались при восстановлении коронково-корневой части зубов как "совершенные". В настоящее время они вытесняются промышленно изготовленными штифтами. 3. Стандартные штифты из углеродных волокон, пучком связанных в композитной матрице Bis-GMA (например "C-Post", Bisco). Такие конструкции эластичные и,следовательно, прогибаются вместе с корнем при жевательных нагрузках, меньше провоцируя корневые переломы. В отличии от металлических штифтов они не вызывают аллергию и не подвергаются коррозии. 4. Техника Luminex (Dentatus), объединяющая преимущества стандартных штифтов (быстрота, простота использования) и культевых литых вкладок (точное прилегание к стенкам корневого канала по всей длине). При этом используются стандартные титановые штифты и светопроводники-аналоги. Методика:после подготовки канала проводят протравливание кислотой, промывают, высушивают, вносят в канал адгезив, затем из шприца - композитный светоотверждаемый материал и устанавливают прозрачный светопроводящий аналог штифта. После полимеризации лампой, светопроводник выводят из канала, снова смачивают адгезивом стенки корневого канала, вносят цемент (стеклоиономерный, например, "C&B") и укрепляют стандартный титановый штифт. После этого моделируют культю из специальных пломбировочных материалов ("Bis Сore", "Core Max II" и т.п.). 5. Создание культи без штифтов. а) использование специальных композитных цементов (например, "Core Past"DenMat; "Core Flo", Bisco). Недостаток - малая прочность на изгиб. б) армирование гибкой керамикой (напр., Glasspan): она соединяется с композитом в однородную структуру (при этом резко возрастает прочность на изгиб). Выпускается в виде ленты или шнура нескольких диаметров. Стандартные корневые штифты

Выбор типа и количества штифтов зависит в значительной мере от объема канала после проведения эндодонтической обработки, а также от потери дентинной массы. Одни авторы считают, что любая коронковая реставрация в результате проведения эндодонтического лечения должна быть обязательно прочно укреплена штифтами, какова бы ни была степень разрушения зуба. Другие, менее категоричные, полагают, что когда коронка остается интактной, резистентность зуба вполне достаточна, чтобы не устанавливать штифт. Идеальный штифт Чтобы соответствовать потребностям врача, штифт должен обладать следующими качествами: · обеспечивать длительный срок службы зндодонтической обтурации; · учитывать анатомию канала и резистентность корня зуба; · обеспечивать получение надежной ретенции коронковой обтурации; · не подвергаться коррозии остаточного дентина; · обеспечивать восстановление коронково-корневой части зуба наиболее простым способом; · сохранять герметичность эндодонтической обработки путем цементирования штифта; · позволять приступить к повторному эндодонтическому лечению путем беспроблемного удаления ретенционного элемента; Очень непросто определить, что такое идеальный штифт, который бы соответствовал всем клиническим случаям, но такой штифт должен был бы удовлетворять следующим требованиям: · иметь цилиндро-коническую форму с моделируемой головкой, адаптированной по высоте к коронковой части зуба и обладающий хорошей ретенцией по отношению к пломбировочному материалу; · он должен быть сделан из драгоценных или полудрагоценных сплавов или, что еще лучше, из титана; · его поверхность должна пройти минимальную пескоструйную обработку, на ней должен иметься эвакуационный желобок; · штифт не должен ни самоблокироваться, ни завинчиваться; · штифт должен быть различных размеров с тем, чтобы его можно было приспособить к объему канала (диаметр, длина и т.д.); · производитель обязан предоставить набор с различными рабочими принадлежностями, обеспечивающими посадку штифта в его ложе. Не существует универсального штифта, который можно было бы использовать во всех клинических случаях. Не одна из техник не представляет возможности удовлетворить всем требованиям необходимым для достижения полного успеха. Поэтому следует прибегать к компромиссу и каждый раз, когда возникает противоречие между необходимостью использовать штифт или сохранить зуб, решать эту проблему наиболее консервативным способом: расшатанный штифт фиксируется заново; сломанный корень зуба удаляется. Выбор штифта в соответствии с зубом Головка штифта должна быть наилучшим образом адаптирована по высоте к коронковой части. Иногда у передних зубов нет достаточного места независимо от выбранного штифта, и тогда может быть использован только отлитый штифт. Штифт должен обязательно опираться на дентин, а не на материал для пломбирования корневых каналов с тем, чтобы не нарушить герметичность верхушки корневого зуба. Если канал слишком расширен, промышленно изготовленный штифт не может отвечать данному требованию и тогда должен использоваться только отлитый штифт. В зависимости от позиции зуба в зубном ряду он подвергается окклюзионной нагрузке, идущей в различных направлениях. Таким образом, резистентность к вертикальной нагрузке возрастает при увеличении параллельности боковых стенок штифта. Напротив, в отношении поперечных нагрузок и нагрузок по касательной будет показан отлитый штифт не круглого сечения, анатомически адаптированный к структуре канала. Выбор размера штифта Каков бы ни был тип обтурации, посадочное ложе штифта имеет всегда примерно ту же самую длину. Рекомендуемое значение варьирует от 1/2 до 2/3 длины канала. Посадочное ложе должно занимать по крайней мере, половину длины канала, и поддерживаться альвеолярной костью с тем, чтобы избежать раскалывания корня зуба под действием нагрузки в горизонтальном направлении. Идеальный диаметр определяется правилом 1/3, т.е. он должен быть равным трети мезио-дистального диаметра корня, в котором устанавливается штифт, и это касается всех уровней. Выбор формы штифта Основным критерием выбора штифта является его форма 1. Цилиндрические штифты являются наиболее простым и обладают наилучшей ретенцией, но их форма не совпадает с формой корня зуба. Они охватывают хрупкие зоны, риск перфорации максимален. Показаны, в основном, для коротких и массивных корней. 2. У конических штифтов ретенция снижается, когда увеличивается угол конуса. Они наиболее адаптированы морфологически и давление на уровне верхушки корня зуба менее значительно при их цементировании. Тем не менее, за счет своей формы они вызывают ощущение вклинивания. Эти штифты более прочные, но менее устойчивые. 3. Цилиндро-конические штифты - это штифты промежуточного типа, более прочные, чем цилиндрические в области апекса, и более устойчивые,чем конические за счет их цилиндрической части. Особо важным фактором для ретенции является состояние поверхности штифта. Поэтому выделяют штифты:

гладкие,
рифленые,
штифты с винтовой резьбой,
комбинированные.

Корневые штифты цилиндрической формы Гладкие штифтыЦемент не является по-настоящему прочной опорой для гладкого металла. Пескоструйная обработка повышает ретенцию, действуя наподобие шпоночного соединения между микроуглублениями на соприкасающихся поверхностях. VLOCK (Komet) - оснащены конической головкой с ретенционными выступами. Внутрикорневая часть штифта имеет строго цилиндрическую форму с 4 желобками необходимыми для снятия нагрузки в продольном направлении, эвакуации лишнего цемента во время фиксации штифта и для обеспечении ретенции штифта. Винтовые штифты (screw-post)Штифты с винтовой резьбой должны использоваться с особой осторожностью, не завинчиваться, а только блокироваться с тем, чтобы уменьшить нагрузку. Винтовая резьба для самозавинчивания штифта, изначально обеспечивающая стабильность штифта после его установки, заменяет ретенционные желобки гладкого штифта. Комбинированные штифтыRADIX-ANKER (Mаillefer) - часть штифта непосредственно под головкой имеет винтовую резьбу, в то время как нижняя часть гладкая, апикальный кончик имеет округлую форму. Корневые штифты конической формы Гладкие штифтыMOOSER (Maillefer) - эти штифты имеют винтовой желобок, который дает выход излишку цемента при посадке штифта в его ложе. Головки этих штифтов уплощенные, с желобками. Каждому диаметру соответствует конический бор, который называется вспомогательным, а также бор для угловых наконечников. Винтовые штифтыUNIMETRIC (Maillefer) - эти штифты имеют квадратные головки с ретенционными желобками. Выпускаются 2 диаметров: 0,8 мм с короткой или длинной головкой. Корневые штифты цилиндро-конической формы Комбинированные штифтыCYTCO (MAILLEFER) - данный тип штифтов имеет коническую форму в своей апикальной части и цилиндрическую в пришеечной части. Только первая треть цилиндрической части снабжена ретенционной резьбой для самозавинчивания, коническая же часть штифта ее не имеет. Данный тип штифтов обладает достаточной ретенцией при использовании плотных стенок корня зуба, снижая риск перелома. Головка сделана таким образом, чтобы обеспечить хорошую ретенцию реставрационных материалов. Ее основание находится горизонтально на уровне корня зуба, обеспечивая ей прочную опору. Коническая часть штифта без винтовой резьбы находится на уровне верхушки корня зуба, соблюдая его анатомию и не приводя к ненужному истончению его стенок. Два продольных желобка обеспечивают выход излишков цемента во время фиксации штифта. Винтовые штифтыFLEXI-POST (SDS) - это штифты из титана с длинной и толстой ретенционной головкой. Они имеют винтовую резьбу и самозавинчиваются, создавая свою собственную резьбу в дентине. Они снабжены кольцевыми выступами, которые в точности адаптированы к центрирующему калиброванному отверстию. Такая конструкция обеспечивает правильное распределение боковой нагрузки по всей полезной высоте корня.

Их оригинальность состоит в том, что они имеют продольные щели, благодаря которым становиться возможным избежать риска чрезмерного давления при закручивании штифта, что может быть опасным для корня зуба, и кроме того они дают выход излишкам цемента во время фиксации штифтов. Эта система обладает наилучшей ретенцией. По данным фотоупругости штифты FLEXI-POST оптимально распределяют нагрузки (максимально снижая внутрикорневое напряжение), в то время как цилиндрические штифты SСREW-POSTS обладают наиболее неблагоприятными характеристиками (Greenfeld R.S.,1989). Длина может корректироваться простым шлифованием или заточкой Подготовка корня для штифта с винтовой резьбой включает 4 этапа: шлифование надкорневой части зуба, расширение канала корня, формирование посадочного места, нарезание резьбы.

Препарирование наддесневой части корня состоит в сошлифовывании с губной стороны твердых тканей зуба до уровня десневого края и выравнивание поверхности корня. Препарирование наддесневой части корня следует проводить карборундовыми камнями разных величины и фасона. Край наддесневой части зуба во избежание его отлома нужно скосить под углом 45⁰ на высоту 1-1,5 мм ("фальц") - рис.1. Расширение канала корня проводят каналорасширителем соответствующего диаметра. Затем с помощью сверла, закрепленного в цанге, производят калибровочное сверление при малых оборотах бормашины (рис.2). Сверлить следует прерывисто, с полноценным водяным охлаждением. При этом происходит вымывание из корневого канала крошки дентина. В случае непрерывного калибровочного сверления крошки дентина накапливаются в канале и возникает напряжение в его верхушечном отделе, что может привести к расколу корня.

Посадочное место формируют твердосплавной фрезой. Фрезерование проводят при малых оборотах бормашины с полноценным водяным охлаждением. Диаметр фрезы должен быть меньше диаметра корня,чтобы толщина стенок канала с любой стороны (вестибулярной, оральной, мезиодистальной) после фрезерования была не менее 1,5 мм. Глубина посадочного места не должна превышать 2 мм во избежание ослабления стенки корня. Резьбу в канале корня нарезают при помощи калибровочного метчика при небольшом усилии. После 1-2 оборотов метчика его нужно повернуть в обратном направлении, вынуть из канала и очистить от корневого дентина, канал промыть водой и продолжить нарезание. Длина резьбы в канале корня должна быть на 1-2 мм больше длины резьбы на штифте.

После окончания нарезания канал тщательно промывают водой, высушивают струей горячего воздуха, промывают спиртом и обезжиривают. Затем проверяют правильность нарезания резьбы (рис. 3) и внутрикорневой штифт после точно такой же подготовки фиксируют в канале с помощью цемента. Цемент замешивают не слишком густо и вводят в канал каналонаполнителем. Не следует замешивать цемент и очень жидким - в этом случае он не обеспечивает надежной фиксации штифта. Оптимальная консистенция цемента достигается при соблюдении инструкции завода-изготовителя. Цемент наслаивают тонким слоем на вершину внутрикорневого штифта, который ввинчивают в канал корня при помощи торцевого ключа. Рекомендуется поворачивать штифт вначале против часовой стрелки, затем по часовой стрелке до упора с последующим поворотом на 0,25-0,5 оборота против часовой стрелки. При такой технологии установки штифта удаляется избыточный цемент из канала корня и снижается внутренне напряжение, следовательно, уменьшается опасность раскола корня.

После полного затвердения цемента можно приступить к формированию надкорневой части комбинированного штифта. Для этого подбирают временный колпачок из поливинилхлорида, соответствующий по форме надкорневой части штифта. В донышке колпачка горячим зондом делают отверстие диаметром около 1 мм, колпачок заполняют композиционным материалом и надевают на надкорневую часть штифта (рис.4). Через отверстие выходят излишки композиционного материала. Затем, после полимеризации, горячим шпателем или алмазным бором временный колпачок снимают и, с помощью режущего, инструмента обрабатывают надкорневую часть комбинированного внутрикорневого штифта,придавая ей форму уменьшенной культи зуба, которую в дальнейшем можно использовать в качестве опоры, например, для металлокерамической коронки. Необходимо отметить, что такая конструкция стандартных штифтов с искусственной культей применима для восстановления однокорневых зубов при условии, если не нужно изменять ось наклона культевой части конструкции. В тех случаях, когда изменить ее необходимо (при аномалиях положения или наклонах передних зубов), следует применять обычную конструкцию литой культевой штифтовой вкладки с индивидуальной моделировкой. Модифицированная конструкция Литой культевой штифтовой вкладки Традиционная конструкция литой культевой штифтовой вкладки не является оптимальной. Она не обеспечивает амортизацию горизонтального компонента окклюзионной нагрузки (F). У вершины корневого штифта концентрируется значительное напряжение (F2), равное 250% от внешней жевательной нагрузки, что может привести к разрушению корня зуба.

Устраняет эти недостатки конструкция, имеющая "дробитель" горизонтальной составляющей функциональной нагрузки (рис.5).Тогда у вершины корневого штифта концентрируется напряжение (F2) равное 80% от внешнего воздействия. Оптимальная величина угла a должна быть 40-50⁰ относительно оси зуба.

Для улучшения фиксации литой культевой штифтовой вкладки, при укороченном штифте и для профилактики откола пришеечной частикорня показана конструкция с "воротничком" (рис.6). Она показана при третьей степени патологической стираемости зубов и ослаблении стенок канала корня в пришеечной области. Расположение края покрывной коронки на уступе, сформированном на "воротничке" позволяет восстановить анатомическую форму зуба и служит для профилактики воспаления краевого пародонта. Если имеется поддесневые поражения стенок корня (до 5мм), то поддесневая "защита" должна прилегать к пораженной стенки корня так, чтобы образовался уступ со скосом в 135⁰.

Постпломбировочные боли

Еще несколько лет назад постпломбировочную чувствительность связывали чаще всего с такими факторами, как ожог пульпы во время препарирования, токсическое влияние пломбировочного материала, попадание фосфорной кислоты на дентин при протравливании эмали...

Но теперь многие стоматологи работают с водяным охлаждением, используют мало- или нетоксичные материалы, а тотальное 20-секундное протравливание дентина стало обязательным этапом при работе со светотвердеющими пломбами.Тем не менее, постпломбировочные боли не стали редкостью . В чем же причина? Пересушивание дентина. Пересушивание дентина после протравливания и промывания пломбируемой полости приводит к резкому перераспределению дентиновой жидкости в связи с ее скоростным перемещением в дентинных трубочках, что вызывает надрывы и разрывы отростков одонтобластов, изменяет давление в дентинных канальцах и стимулирует одонтобласты на избыточное продуцирование жидкости, в будущем вызывает так называемую постпломбировочную боль в реставрируемом зубе. Пересушенный дентин даже при идеальной реставрационной работе приводит пациента к врачу-стоматологу, так как зуб беспокоит при приеме холодной и горячей, жесткой и острой пищи, сразу после постановки пломбы. Однако, как показывают клинические наблюдения, гиперчувствительность дентина носит временный характер, болевые ощущения постепенно проходят (F. Ashley, R. Orchardson, 1994). Разгерметизация и "микроподтекание". Ситуация значительно осложняется, если дискомфорт в зубе связан с разгерметизацией полости и микроподтеканием жидкости из дентинных трубочек, что требует повторного идеального запечатывания дентинных трубочек праймером. Разгерметизация может наблюдаться при несоблюдении технологии работы с композитным пломбировочным материалом. Плохое краевое прилегание пломбы, микроподтекания в области придесневой стенки, при реставрации полостей 2,3,4 и 5 классов Блека также требует замены пломбы. Нередко гиперчувствительность после реставрации зуба связана с разгерметизацией пломбы под стеклоиономерной прокладкой химического отверждения, но только когда реставрация осуществляется фотополимерным композитным материалом: связь между пломбой и прокладкой значительно мощнее, нежели между прокладкой и дентином, что и обеспечивает отрыв прокладки от дна кариозной полости. ...Если необходимо наложить изолирующую прокладку при глубоком кариесе, то от материала из фосфат цемента следует отказаться. Он не закупоривает дентинные трубочки и не предотвращает подтекание дентинной жидкости. "Микроподтекание" дентинной жидкости считается одной из причин при данной разгерметизации пломб и развития вторичного кариеса. Для полной изоляции дентинных трубочек следует в качестве прокладок применять стеклоиономерные цементы, обладающие способностью образовывать прочную связь с дентином, эмалью и композитом. Благодаря адгезии к дентину и способности фторировать ткани зуба, стеклоиономеры оказывают кариеспрофилактическое воздействие после пломбирования, поэтому риск возникновения вторичного кариеса под такой прокладкой, при соблюдении техники препарирования и пломбирования, невелик. Раздражающее действие пломбировочных материалов после травления дентина. Слишком длительное травление дентина кислотой (более 15 сек.) при применении техники тотального протравливания полости под композит может стать причиной возникновения гиперчувствительности дентина после реставрации. Кислота разрушает пробки смазанного слоя и способствует раскрытию дентинных трубочек, увеличивая проницаемость дентина для адгезива и композита. Иногда адгезив и композит проникают слишком глубоко в дентинные трубочки и недополимеризованный композит оказывает на пульпу раздражающее воздействие. Пьезоэлектрические эффекты в пломбировочных материалах. С увеличением использования окрашенных под цвет зуба композитов для пломбирования жевательных зубов увеличивается число сообщений о постпломбировочной чувствительности. Одним из симптомов является жалобы пациента на острую боль во время нагрузки на пломбу при жевании, накусывании. Высказываются различные предположения о причине чувствительности, в частности, упоминается прямой пьезоэлектрический эффект в стоматологических материалах . Это означает, что когда определенные кристаллы механически нагружаются, на их поверхности генерируется заряд. Скандинавские стоматологи решили изучить, возникает ли этот физический феномен в определенных стоматологических материалах. Образцы четырех разных стоматологических керамик и одной непрямой композитной пластмассы механически нагружали с разной силой и при этом измеряли ток. Результаты показали возникновение тока силой до 0.9 микроА и частотой 0,4мсек. Т.о., возможность пьезоэлектрического эффекта следует принимать во внимание при применении различных композитов для пломбирования зубов. Влияние светополимеризаторов. Помимо полимеризующей способности световой поток имеет определенный тепловой эффект, который в свою очередь может привести к изменениям в пульпе зубов.В.В. Алямовский и С.Н. Ефремов (Красноярск) провели исследование, позволившее изучить возможные морфологические изменения в пульпе зубов, подвергшихся воздействию светового потока стоматологических полимеризаторов. Было проведено морфологическое исследование пульпы двух групп зубов после воздействия на них световым потоком различной тепловой мощности. Для исследований были выбраны ретинированные нижние восьмые зубы. После проведенной проводниковой анестезии и получения доступа к коронкам ретинированных зубов одна группа зубов была обработана светом с плотностью мощности теплового потока 15 мВт/кв.см. Другая группа зубов подверглась воздействию света, имеющего тепловой поток величиной 300 мВт/кв.см. Экспозиция составляла 4 мин. После удаления зубов изготавливали препараты пульпы, которые микроскопировали с помощью микроскопа "Микмед-1". Результаты микроскопии показали, что под воздействием светового потока в пульпе зуба возникают морфологические изменения, проявляющиеся в зависимости от увеличения интенсивности теплового потока в виде: умеренного расширения, полнокровия мелких вен и венул, отека стромы, стаза крови, диапедезных кровоизлияний, вакуолизации одонтобластов с тенденцией к слиянию отечных вакуолей. Эти изменения могут быть причиной болевых ощущений после пломбирования.На основании изложенного можно сделать вывод об актуальности исследований, направленных на изучение морфологической картины пульпы зубов, подвергшихся воздействию светового потока стоматологических полимеризаторов. Гиподиагностика пульпита. Даже когда отсутствует болевая реакция на холодовой раздражитель, а показатели одонтометрии свидетельствуют о нормальной электровозбудимости пульпы, не всегда можно однозначно исключить воспаление пульпы.

Эндодонтическое перелечивание зубов В этой статье описаны некоторые практические моменты эндодонтического перелечивания зубов, основанные на практическом опыте автора. Самая сложная и самая интересная тема в эндодонтии, на мой взгляд, это не лечение зубов, а их перелечивание. Особенно это касается зубов, которые уже давно и неоднократно лечились. Как правило, эти зубы бывают сильно разрушены, а их анатомия - сильно нарушена. Перелечивание таких зубов - дело нелегкое и неблагодарное и, чаще всего, такой зуб проще удалить, чем пытаться перелечить его, портя свои нервы и инструмент. И, всё же, не спешите подписывать ему смертный приговор. Попробуйте перелечить его, и почувствуйте профессиональное удовлетворение от своего труда. Или отправьте пациента к более квалифицированному врачу. Если вы всё же решили реанимировать зуб, нужно сразу определиться с прогнозом и оговорить с пациентом возможные последствия вашего вмешательства. В самом начале работы очень важно сразу правильно создать полость доступа. Если есть элементы коронки, закрывающие обзор или мешающие работе инструментом, то ими можно пожертвовать, руководствуясь тем, что в этой ситуации гораздо важнее найти все каналы и хорошо их пролечить, нежели сохранять наддесневую структуру, которая потом всё равно будет восстанавливаться и, скорее всего, протезироваться. Части коронки, от которых будет вестись отсчёт длины, подрезаются алмазным бором так, чтобы образовалась плоскость для силиконового ограничителя (stopper). В дальнейшем, при работе в канале, лучше описывать это образование в дневнике лечебных мероприятий, например: "длина медиально-щечного канала - 21мм от медиально-щечного бугра" или: "щечный - 17 от небного края" и т.д. Чтобы в следующее посещение не задавать себе мучительный вопрос: "откуда же я мерил?". Теперь необходимо очистить полость зуба от всего лишнего. На этом этапе очень важно не повредить дно. Лучше всего делать это вручную, экскаватором. Если же это невозможно, то угловым наконечником на малых оборотах. Если зуб лечился резорцин - формалиновым методом, то бывает достаточно сложно найти все устья, из-за их облитерации и сильного окрашивания дна полости. Чтобы найти все устья необходимо знание анатомии, внимательность и тонкий экскаватор. Необходимо, также, помнить, что в верхних шестых зубах чаще бывает четыре канала; в нижних молярах, если дистальное устье округлой формы и смещено от средней линии в сторону, то, скорее всего, нужно искать второй дистальный канал; в нижних резцах достаточно часто бывает два канала, а в верхних пятых зубах чаще два, чем один. Речь, разумеется, идет об основных каналах, имеющих свои устья. Внимательное изучение предварительной рентгенограммы дает возможность определить количество корней, их положение и степень кривизны. Нередко, таким образом, можно найти следы цивилизации (сломанные инструменты etc.) в корневых каналах. В сильно разрушенных зубах, при отсутствии обычных ориентиров, с помощью рентгеновского снимка иногда можно определить локализацию устья искомого канала. После того, как оперативный доступ подготовлен и устье корневого канала найдено, в него вводится инициальный файл. Этот инструмент подбирается индивидуально, исходя из изначального диаметра канала. Размер инициального файла может варьировать в значительных пределах в разных зубах. К примеру, в медиальных каналах нижнего моляра, "пролеченного" в своё время резорцин-формалином, это может быть 0.8 файл, а в верхнем клыке крупного мужчины инициальным может стать 50 файл. И всё же, обычно, это файл небольшого размера. Инициальный файл - это первый шаг при работе в канале, от которого мы получаем определённую информацию, а именно, насколько данный канал проходим. Если в канале нет артефактов (сломанных инструментов, уступов, перфораций, цемента и т.д.), то его, вероятно, удастся пройти. С точки зрения перелечивания, основная сложность заключается в том, чтобы пройти канал с артефактами. В этой связи можно сказать, что при перелечивании самыми сложными являются самые доступные и широкие каналы, ибо как раз в них можно найти много интересного. Ведь их до нас уже нашли. Так что, найти, пройти и обработать каналы, никем до вас не найденные - это одно, а вот пройти канал, до половины запломбированный цементом или хранящий в себе чьи-то сломанные вилы - это совсем другое. В зависимости от того, что за канал перед нами, мы выбираем дальнейшую тактику. Как правило, при перелечивании сильно разрушенных зубов нам встречаются и тронутые и нетронутые каналы. Для удобства назову их соответственно первичными и вторичными. Возьмём первичный канал. После того, как мы проверили его проходимость инициальным файлом, необходимо подобрать следующий инструмент. Размер его должен быть таким, чтобы он не болтался в канале и в то же время свободно входил в него на предположительную длину. Её определяем по рентгенограмме, просто измеряя расстояние от края коронки до края корня с помощью файла. Определённая таким образом предварительная длина бывает довольно точной, особенно в нижних зубах. В верхних зубах соответствия меньше из-за особенностей строения верхней челюсти. Свод твёрдого нёба не позволяет уложить плёнку (или датчик визиографа) параллельно зубу, поэтому корни на этих снимках обычно бывают вытянутыми. Отняв от полученной таким образом длины 2-3 мм (на верхних зубах - больше), мы получим примерное расстояние до начала апикальной стриктуры. Если, при введении в канал, выбранный нами файл, начнёт клинить примерно на той длине, которую мы определили, то это, скорее всего, начало апикального сужения. На этом этапе лучше всего сделать рентгеновский снимок или проверить себя апекс-локатором. Это вспомогательные, дополнительные методы, служащие контролем наших манипуляций. Основным является прекрасное знание анатомии и длин каналов, предельная внимательность и точность в работе, терпение и умение чувствовать рельеф канала пальцами через инструмент. На этом этапе лучше всего остановиться в начале стриктуры. Необходимо помнить, что перед промежуточным снимком, который мы делаем для контроля длины, лучше не дойти до апекса, чем выйти за его пределы, травмируя периодонт и вынося из канала то, что не должно попасть в живые ткани. После получения снимка можно откорректировать длину, слегка войдя в стриктуру и сформировав там некое подобие апикального уступа так, чтобы файл, упираясь в него, не шёл дальше. После этого необходимо расширить устьевую часть, если в этом есть необходимость, с помощью инструмента Gates - Glidden для облегчения последующей работы. Следующим этапом нужно удалить распад и изменённый дентин файлами Hedstroem , очищая и предварительно формируя канал. При этом необходимо использовать комплексоны (ЕДТА) и часто промывать канал антисептиком (лучше всего натрия гипохлоритом). Постепенно увеличивая размер инструмента, доходим им только до сформированного уступа, то есть, работаем в пределах примерно 2мм от рентгенологического апекса. В процессе работы стриктура забивается дентинной стружкой и можно спокойно работать в замкнутом пространстве, не боясь того, что в периапикальную область попадут некротические массы и антисептик, которым проводится обильная ирригация и который весьма токсичен для живых тканей. Также, исключается случайный выход инструмента за апекс при неаккуратной работе. Если в каналах имеется экссудат и зуб не выдерживает герметизм, то после тщательного промывания и высушивания канала необходимо вложить в него на ватной турунде лечебный препарат или антисептик и закрыть канал полупроницаемой повязкой. Если коронка в основном сохранена и есть возможность плотно и надёжно запаковать в полость зуба ватный шарик, то повязка делается общая. Если коронка сильно разрушена, то в каждом канале, в его устьевой части высверливается цилиндрическая полость, лучше всего для этого подходит инструмент Largo. Каждый канал запечатывается отдельно ватным шариком. Прессованная вата не пропускает микроорганизмы, но пропускает жидкость. Таким образом, отток экссудата, в известной мере, будет сохранён, но процесс будет локализован. Зуб лучше не оставлять открытым, так как идёт постоянная бактериальная подпитка очага. Под воздействием ферментов слюны и микроорганизмов сильно страдает дентин дна полости зуба и корня. Также происходит инфицирование других участков зуба и полости рта. Если из канала обильно "валит" гной, тогда, конечно, закрывать его нельзя. Но, оставляя причинный канал открытым, необходимо назначать общую терапию (антибактериальную) и местную (антисептические, гипертонические ванночки), а не бросать всё на произвол судьбы. И если открывать зуб, то не на месяц или пол - года, а на 3 - 5 дней. Если нет бурных проявлений экссудации, то зуб оставлять открытым нельзя. Эти моменты очень важны, ибо мы не лечим эти зубы, так как они мертвы, а лечить можно только живые ткани. Вообще, выражения "лечение в каналах", "лечение периодонтитного зуба" и т.д. весьма некорректны. Эти зубы уже, увы, нельзя вылечить и нельзя лечить. Задача врача-эндодонта - оставить в живой кости стерильное и герметично закупоренное полое образование, при этом, не повредив окружающие его живые ткани. После полной очистки и предварительного формирования канала можно аккуратно углубиться, дойдя до необходимой отметки и тщательно сформировать апикальный уступ, работая К-файлами. Формирование апикального уступа абсолютно необходимо. Делается это для того, чтобы: 1. исключить случайное продвижение гуттаперчевого мастер штифта за апекс при: пломбировании канала; подготовке полости под вкладку или анкер; необходимости распломбировать канал. 2. герметично обтурировать область верхушки корня. 3. исключить продавливание пасты за апекс при конденсации. При окончательном определении длины канала, необходимо помнить, что то расстояние до рентгенологического апекса, которое нужно оставить не запломбированным, неодинаково в разных зубах. Некоторые считают, что это 1,5мм, другие доказывают, что если расстояние больше 1мм, то это недопломбировка и т.д. На самом деле, это расстояние варьирует в различных зубах и дело врача определить, какое расстояние он должен оставить в данном конкретном случае. А те цифры, что даются в книгах - лишь усреднённые данные, попытка универсализировать показатели, чтобы создать методику. Считается, что пломбировать канал нужно до анатомической верхушки корня, которая находится там, где начинается цемент. Постулат, безусловно, верный, но это строго гистологическое определение. Можно сказать иначе: анатомический апекс находится там, где заканчивается стриктура. И это правильно. Но это всё разговоры. В практической работе невозможно определить точную локализацию анатомической верхушки. Нужно помнить, что искомое расстояние колеблется в пределах от 0,3мм до 1,7мм и если периодонт зуба не нарушен, то лучше оставлять примерно 1мм до рентгенологического апекса, а если в периапикальной области имеется очаг деструкции, то оставлять нужно минимальное расстояние (0,2мм - 0,3мм). Это тоже, безусловно, сложно. Поэтому, лучше всего стараться, чтобы корневая пломба заканчивалась в пределах от 0,5мм до 1,5мм от рентгенологического апекса. А самое главное - помнить, что лучше не дойти до апекса, чем выйти за его пределы. Тогда сохраняется возможность ревизии канала в будущем, ведь пломбируя канал, нельзя быть уверенным в том, что когда-то не придётся его перелечивать. Поэтому, одним из основных требований к пломбированию каналов, по моему мнению, является возможность ревизии. При перелечивании довольно сложно очистить канал от предыдущего пломбировочного материала, особенно, если это был твердеющий материал. Ещё сложней очистить канал, в котором удалялся смазанный слой и который был пломбирован силером (sealer). В таких случаях необходимо постараться убрать этот плотный слой со стенок канала. После медикаментозного вложения, тоже следует тщательно очищать стенки, ибо препараты, оставляемые в канале, остаются на стенках, внедряясь в дентин. И если мы хотим поставить герметичную корневую пломбу, то перед пломбированием канала его стенки должны быть вычищены. В этих случаях незаменим ультразвуковой или пневматический эндодонтический инструмент (ultrasonic, airsonic). Заканчивать формирование канала лучше всего вращающимся гибким инструментом (Profile, GT-file etc.) на малых оборотах, непременно используя комплексоны и гипохлорит натрия. Этим придаётся окончательная форма корневому каналу и удаляется смазанный слой с его стенок.

Предыдущая 1 2 3 456 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 Следующая