ПОЗНАВАТЕЛЬНОЕ Сила воли ведет к действию, а позитивные действия формируют позитивное отношение Как определить диапазон голоса - ваш вокал Игровые автоматы с быстрым выводом Как цель узнает о ваших желаниях прежде, чем вы начнете действовать. Как компании прогнозируют привычки и манипулируют ими Целительная привычка Как самому избавиться от обидчивости Противоречивые взгляды на качества, присущие мужчинам Тренинг уверенности в себе Вкуснейший "Салат из свеклы с чесноком" Натюрморт и его изобразительные возможности Применение, как принимать мумие? Мумие для волос, лица, при переломах, при кровотечении и т.д. Как научиться брать на себя ответственность Зачем нужны границы в отношениях с детьми? Световозвращающие элементы на детской одежде Как победить свой возраст? Восемь уникальных способов, которые помогут достичь долголетия Как слышать голос Бога Классификация ожирения по ИМТ (ВОЗ) Глава 3. Завет мужчины с женщиной Оси и плоскости тела человека - Тело человека состоит из определенных топографических частей и участков, в которых расположены органы, мышцы, сосуды, нервы и т.д. Отёска стен и прирубка косяков - Когда на доме не достаёт окон и дверей, красивое высокое крыльцо ещё только в воображении, приходится подниматься с улицы в дом по трапу. Дифференциальные уравнения второго порядка (модель рынка с прогнозируемыми ценами) - В простых моделях рынка спрос и предложение обычно полагают зависящими только от текущей цены на товар. Профилактика перфораций корня Предыдущая45678910111213141516171819Следующая Для обработки сильно изогнутых корневых каналов следует соблюдать следующие условия: обязательное предварительное рентгенологическое исследование конфигурации корневых каналов; изгибание ручных инструментов в соответствии с кривизной корня (при этом их направления должны совпадать); использование гибких ручных или вращающихся никель-титановых инструментов с неактивной верхушкой; постоянный рентгенологический контроль над прохождением и расширением корневого канала под штифтовые конструкции; использование апекслокатора. Резюмируя все вышесказанное, хочется обратить внимание на то, что предельно внимательный подход к лечению каждого корневого канала позволит избежать осложнений.
	© Copyright 2000–2009, РСП

ПЕРФОРАЦИИ

Перфорации можно считать второй по значимости причиной неудач в эндодонтическом лечении. По моему мнению, большинство перфораций являются результатом некомпетентности и (или) неаккуратности в работе врача.

Эндодонтические перфорации можно определить как "искусственно созданное сообщение между полостью зуба и периодонтальными тканями". Перфорации могут образовываться в результате травмы или изменения структуры пульповой или периодонтальной ткани (резорбтивные). Причиной также может послужить кариозный процесс. Это неоперативные перфорации, в основе которых лежат микробная активность, воспалительные или дистрофические процессы.

Оперативные перфорации являются ятрогенным осложнением и чаще всего образуются в процессе механической обработки канала, поиска устьев, формирования оперативного доступа, препарирования полости под анкерный штифт и других оперативных манипуляций в полости зуба. Основной проблемой, которую влекут за собой перфорации, является высокая вероятность развития воспалительного процесса в периодонте и разрушение связочного аппарата с последующей потерей зуба.

Перфорации по локализации можно условно разделить на три группы:
–коронковой трети
–средней трети
–апикальной трети

ПЕРФОРАЦИИ КОРОНКОВОЙ ТРЕТИ возникают, как правило, при препарировании полости доступа и поиске устьев каналов. Обычно, это перфорации фуркационные, т.е. дна полости зуба. Чаще всего, это происходит при поиске каналов в зубах, подвергнутых, в свое время, лечению резорцин–формалиновым методом. Усложняет дело изменение плотности и цвета дентина дна полости зуба, а также наличие выбоин и зазубрин от чужих секир и копий.

Четкие рентгеновские снимки могут дать массу информации до начала препарирования, например, угол цервикального сужения, коронковую асимметрию, несоответствие длинной оси корня и коронки и наличие дополнительных корней, каналов и т.д. Желательно наличие двух снимков: один, полученный при положении тубуса перпендикулярно к щечной поверхности зуба, а второй – на 15 град. мезиальнее или дистальнее. Также, перед началом препарирования собирается клиническая информация. Пальпирование поверхности корней помогает для определения длинной оси корней. Это особенно полезно в случаях, когда зуб лечится через коронку, а также, при неправильном положении зуба в ряду. При формировании полости доступа в старых зубах с сильной стираемостью или с обширными пломбами, необходима осторожность, т.к. анатомия этих зубов, скорее всего, сильно изменена.

ПЕРФОРАЦИИ СРЕДНЕЙ ТРЕТИ возникают, в основном, при агрессивной и небрежной обработке канала, при создании полости под анкерный штифт и при перелечивании. Препарирование полости под анкер должно проводиться осторожно вдоль длинной оси зуба. Перед использованием разверток, желательно нагретым инструментом удалить гуттаперчу из устьев. Можно использовать машинные развертки, включая их против часовой стрелки, дабы предотвратить формирование ими ложного канала. Также, важно правильно подбирать размер штифта. При попытке перелечить искривленный канал, запломбированный цементом, нужно определить по снимку, до каких пор канал запломбирован. Если до изгиба, то можно пытаться. Если цемент зашел в изгиб, то, вероятно, лучше не начинать, слишком велик шанс перфорации.

При формировании канала необходимо терпение и аккуратность. В сложных искривленных каналах лучше работать ручным и, по возможности, гибким инструментом. При работе руками риск перфорации значительно меньше, чем при работе машиной.

АПИКАЛЬНЫЕ ПЕРФОРАЦИИ могут образоваться в ходе механической обработки канала, при использовании большего, чем необходимо, недостаточно гибкого инструмента в искривленных каналах. Их сложнее всего диагностировать.

ДИАГНОСТИКА перфораций – очень важный момент. Диагноз должен ставиться немедленно. Интенсивное кровотечение из канала, появление острой болезненности в атипичном месте, изменение положения инструмента в канале и некоторые другие симптомы должны насторожить оператора и побудить его верифицировать возможную перфорацию. Характерным симптомом является медленное постоянное кровотечение. Так как этот симптом практически всегда сопровождает витальную экстирпацию пульпы из узкого канала, то внимание оператора не будет заострено на возможной проблеме. Однако когда фальшканал расширен, кровотечение не уменьшается, а увеличивается и попытки остановить кровь бумажными штифтами, бесполезны. При подозрении на перфорацию, необходимо, все–таки, остановить кровь, вымыть и высушить канал и, затем, пытаться найти продолжение истинного канала. После того, как истинный канал найден, его нужно расширить, а затем заняться определением локализации и размера дефекта. Хорошим способом является введение в высушенный канал бумажного штифта. После выведения, на нем останется пятнышко крови – след перфорации. Размер и локализацию дефекта, также, можно определить с помощью тонкого файла, который вводится в место возможной перфорации. При попадании инструмента в перфорацию, она ощущается как нечто вязкое и липкое. Очень помогает рентгеновский снимок с введенным файлом. Также, в диагностике перфораций может помочь применение апекс–локатора.

ЛЕЧЕНИЕ И ПРОГНОЗ. После того, как перфорация диагностирована, лечение должно быть направлено на эффективное запечатывание перфорации, чтобы свести к минимуму травмирование и инфицирование окружающих тканей. Успешное лечение и хороший прогноз зависят от многих факторов:
–локализация
–промежуток времени, на протяжении которого перфорация была открыта
–размер дефекта
–протяженность повреждения в периодонтальной связке
–биосовместимость материала, используемого для закрытия перфорации
–способность материала создать герметичную пломбу

Самыми важными факторами являются локализация перфорации и время, прошедшее с момента ее образования до закрытия. Для лучшего прогноза, перфорация должна быть закрыта как можно быстрее. Шансы на успех резко уменьшаются, когда перфорация закрывается в следующее посещение. Когда образуется перфорация, оператор должен быть спокоен, быстро запечатать ее и надеяться на лучшее. Даже при наилучших условиях, перфорация значительно ухудшает прогноз эндодонтического лечения.

По поводу лечения перфораций было опубликовано немало работ, в которых авторы рекомендовали использование наиболее известных нехирургических материалов, таких как амальгама, Кавит (Cavit), гуттаперча, цинк–оксид–эвгеноловый цемент, гидроокись кальция. В опытах, проводимых ими на животных, были достигнуты положительные результаты, но ни один из этих материалов не показал себя лучшим.

Основное внимание было направлено на проблему вывода материала через перфорационное отверстие в периодонт. Осландер (Auslander) с соавторами защищает метод конденсации амальгамы на подкладку из индиевой фольги. Техника заключается в запаковывании кусочка фольги из индия в дефект и, затем, пломбирование амальгамой. Предполагалось, что амальгама и индиевая фольга образуют гомогенную массу после того, как амальгама затвердеет. Агирр (Aguirre) и коллеги позднее продемонстрировали, что при лечении фуркационных дефектов, результаты лучше, когда используется гуттаперча или амальгама просто, без фольги. В одном, однако, авторы солидарны: при лечении перфораций, материал не должен быть выведен в периодонт, т.к., в противном случае, в тканях развиваются процессы, ведущие к разрушению опорного аппарата зуба. Причина – механическое раздражение. Даже если использовался биосовместимый материал. Отсюда появилась "концепция внутренней матрицы", созданная Лемоном (Lemon).

"Концепция внутренней матрицы", особенно, в союзе с дентальным микроскопом является эффективной и эффектной техникой для лечения доступных, от 1 мм и больше перфораций нехирургическим методом. Эта техника заключается в помещении в дефект биосовместимого материала для контроля гемостаза и предотвращения перепломбировки. Что–то подобное внутренней матрице. Затем, помещается нерассасывающийся материал для герметичного закрытия дефекта. Так как материал внутренней матрицы не может быть убран после введения, следовательно, он должен быть стерильным и биосовместимым с живыми тканями. Материалы, соответствующие этим требованиям, могут содержать хладокость, деминерализованную кость, сульфат кальция и рассасывающийся коллаген (Collatape, Colla–Tec, Inc., Plainsboro, NJ). Восстанавливающий материал должен быть привычным и удобным для оператора. Например, стеклоиономерные цементы, амальгама. Амальгама – очень хороший материал, но если она случайно выйдет в периодонтальные ткани, то в кости быстро образуется дефект. Цинк–оксид–эвгеноловый цемент резорбируется без образования дефекта в пародонте. Реакция тканей на коллаген удовлетворительная, он рассасывается и замещается костью (Ibarrola et al. 1985). Хладокость через 3–6 месяцев вызывает образование соединительнотканной капсулы (Hartwell, England 1993). Минерал триоксид агрегат вызывает формирование остеоидного цемента со значительно лучшей реакцией тканей, чем на амальгаму (Pitt Ford et al. 1995). Наиболее предпочтительный на сегодня материал – минерал триоксид агрегат (МТА), предложенный Торабинейад (Torabinejad) и сотрудниками.

Наилучший прогноз – у перфораций, запечатанных немедленно. Прогноз улучшается с увеличением расстояния от апекса. Если перфорация расположена в коронковой трети, то ортоградное лечение оправданно. При повреждении средней трети, наиболее эффективным является хирургический метод. Что касается апикальной трети, то здесь предпочтительно проведение апексектомии, ампутации или гемисекции.

ЛЕЧЕНИЕ ФУРКАЦИОННЫХ ПЕРФОРАЦИЙ. Этот тип перфораций встречается очень часто и имеет хороший прогноз, если дефект запломбирован немедленно и нет периодонтальных проблем в этой области. В основном перфорирование происходит при поисках тонкого канала. Если появилась кровь, надо продолжать искать канал, ведь если его не удастся найти, то нет смысла закрывать перфорацию, т.к. придется удалять либо зуб, либо корень. Очень часто канал удается найти сразу после того, как определится место перфорации на снимке. Снимок покажет соотношение перфорации и истинного канала и оператор увидит нужное направление для поиска. После того, как каналы найдены, они должны быть расширены и пройдены на рабочую длину. Для ирригации лучше использовать наименее агрессивный антисептик, например, физраствор, чтобы не раздражать открытую перфорацией связку. Затем, обратно конусным бором перфорация несколько углубляется со стороны полости зуба, чтобы держался материал. В каждый канал вводится файл большого размера так, чтобы он не доходил до апекса и обтурировал устья. Потом маленькими порциями на перфорацию укладывается стеклоиономерный цемент и легкими движениями пакуется. Все дно закрывается цементом и запаковывается. После того, как цемент застынет, удаляются файлы. Если дефект обширный, можно на перфорационное отверстие уложить кусочек отожженной платиновой фольги, которая закрывается цементом. В дальнейшем каждые 6 мес. осуществляется рентгенологический контроль.

ЛЕЧЕНИЕ ПЕРФОРАЦИИ КАК ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО КАНАЛА. Недостаток метода закрытия перфораций паковкой заключается в том, что оператор не может полностью контролировать движение пломбировочного материала. Некоторые перфорации могут быть запакованы со значительным выходом материала в периодонт, что ведет к воспалению в тканях, которые мы как раз стараемся сохранить в физиологическом состоянии. С другой стороны, если цемент полностью не пропаковал дефект, пустоты будут заполняться бактериями и их токсинами. Если расстояние между просветом канала и периодонтальной связкой достаточно велико и представляет сложность для запечатывания обычным методом, перфорация может быть расширена и запломбирована как обычный канал. В этой технике тоже есть серьезные трудности. Многие перфорации такого типа выходят на щечную или язычную поверхность корня и довольно сложно бывает определить точную локализацию выходного отверстия. В случае с выходом на проксимальную поверхность, можно измерить все расстояния более точно. Делается снимок с инструментом для определения длины, и канал готовится обычным способом. Затем пломбируется гуттаперчей методом латеральной конденсации.

ЗАКРЫТИЕ ПЕРФОРАЦИИ КАК ЛАТЕРАЛЬНОГО КАНАЛА. Это касается коротких и достаточно широких перфораций. Эти дефекты не могут быть запечатаны вышеописанным методом. Хирургическое лечение возможно, только если дефект не выходит на оральную поверхность. В таких случаях самым несложным и достаточно надежным методом является подготовка основного канала и пломбирование его гуттаперчей с латеральной конденсацией. Таким образом, перфорация пропакуется побочно, как латеральный канал. Если повезет, то дефект будет запечатан и поврежденная связка восстановится. Более сложным решением проблемы будет лечение методом "внутренней матрицы".

МИКРОХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ. Показания к данному виду лечения возникают тогда, когда прогноз консервативного лечения неблагоприятный. Некоторые показания: большие перфорации, недоступность, резорбтивные дефекты, неудача консервативного лечения и значительное выведение материала за пределы дефекта. После создания доступа к перфорации, оператор должен исследовать дефект под большим увеличением. Проводится гемостаз, очищение дефекта, ирригация стерильным физраствором. Гемостаз ватным шариком, смоченным сульфатом железа или эпинефрином. После того, как рабочее поле подготовлено, дефект может быть восстановлен любым биосовместимым пломбировочным материалом.

КОМБИНИРОВАННЫЙ МЕТОД – это метод, при котором дефект закрывается изнутри зуба, а затем, хирургическим путем удаляется избыток материала из периодонта. Некоторые исследователи продемонстрировали пользу этого метода при лечении сложных перфораций, особенно в цервикальной и фуркационной областях, которые обычно имеют наихудший прогноз. В этих особых случаях чисто терапевтическое вмешательство может привести к медленной атрофии пародонта, что ухудшит прогноз хирургического вмешательства в будущем.

В случае неудачи при лечении фуркационных перфораций, могут быть проведены гемисекция, реплантация или ампутация корня в зависимости от уровня сохранившейся кости, соотношения коронки и корня и угла наклона корня.

Вот, вкратце и все. Следующая статья будет посвящена другим ошибкам в эндодонтическом лечении зубов.

Перфорации корней зубов

Многие специалисты, посещавшие последние годы московские выставки, но полагаю и не только московские, обязательно останавливали свое внимание у одного скромного и небольшого стенда, на котором кроме как симпатичных представительниц одухотворенно отвечавших на все вопросы посетителей и монитора с постоянной прокруткой видеоролика хирургических операций - больше, пожалуй, трудно было сразу что-либо заметить. Года два назад и мое внимание у стенда также привлек фильм, на котором виртуозные руки хирургов поистине творили чудеса. Но так как я, в силу специфики своей каждодневной работы несколько далек от хирургии, то кроме как очередной порции познавательной информации мне эти милые дамы, на тот момент, ничем помочь не смогли. Но все же меньше чем через год я вновь вернулся к этому стенду, а позже и к милым дамам в офис.

И так - перфорации. Прямо как в песне - "Бывают они разные - глубокие и грязные, слепые и нелепые…, но то, что обязательно - всегда их нежелательно".
На представленных ниже Rx-снимках продемонстрирован не совсем полный ассортимент "несчастных случаев", с которыми мне пришлось иметь дело за прошедшие полтора года. Но я постарался продемонстрировать наиболее характерные и оригинальные варианты этого осложнения и, как понимаете, произошедшие не без активного участия врачей. Однако зачастую также бывает что, несмотря на некоторую "аферность" мероприятия все-таки очень хочется (или просто необходимо) сохранить зуб, с которым надежней бы было все же расстаться, так как жизнь диктует свои законы.

Теперь небольшое пояснение к демонстрируемым Rx-снимкам. Номер один и два - очень часто встречаемый вид перфорированной зоны бифуркации корней нижних моляров. Номер три, как видите, имеет также часто встречаемый вид перфорации боковой стенки и околоапикального пространства корня, но отличительной чертой этого случая является то, что оба этих осложнения смогли иметь место в одном зубе. Четвертый вариант, хотя и напоминает два первых, но очень хорошо демонстрирует некогда произведенную попытку врача прикрыть дырку старым "дедовским" способом. Для тех, кто еще себя не успел причислить к старой армии специалистов, поясняю - межкорневая перфорация была заткнута асбестом. Но, к сожалению, этот вариант продержался всего лишь чуть больше года. Последний снимок поистине демонстрирует "феноменальное мастерство". Но сразу же поясняю, что на этой рентгенограмме снимок одного зуба (первый нижний моляр), но я его специально сканировал с большим увеличением, чтобы было отчетливо видно оставленный в межкорневой области - каналонаполнитель. Что там пытались им заполнять - я не знаю, так как мне пришлось извлекать из этой области и оставленный инструмент и три осколка костной перегородки, а вот что пломба на зубе была основательной и дорогой - это совершенно точно.

Ну, а сейчас для всех кто уже ознакомился и со вступительным словом и с демонстрируемыми Rx-снимками и при этом не обнаружил никакой связи, пришла пора связать в едино и то, и другое.
Дело в том, что я не очень склонен в своих публикациях, сильно заниматься какой бы то ни было рекламой, но в данном случае аналога пока не встречал, а потому с большим удовольствием сообщаю - все эти осложнения и те, что остались за кадром данной публикации я вылечил отечественным препаратом (биоактивный костнопластический материал на основе однородной композиции особочистого гидроксиапатита, коллагена специальной обработки и антибиотика) под названием - КОЛЛАПАН/Фирма "Интермедапатит", г. Москва/.
Коллапан выпускается трех видов: пластины, гранулы и гель. В данных работах я применял гранулы и гель (КоллапАн-Л) содержащие линкомицина гидрохлорид. Все работы проводились без хирургического вмешательства, через уже имеющие место быть, перфорированные отверстия корней зубов.

Первый случай характерен большой зоной поражения и к моменту лечения пациент ощущал постоянную тупую и периодически пульсирующую боль, отмечен сильный гиперемированный отек слизистой в области проекции бифуркации корней первого нижнего моляра. После рентгеновского обследования было сделано предписание к удалению пораженного зуба.

Это был первый случай моей попытки сохранить зуб, последний Rx которого, был сделан спустя год и три месяца.

Зуб был вскрыт, освобождена зона бифуркации от полуразрушенной кости корня и после интенсивного оттока кроваво-гнойного экссудата пораженная зона была промыта под умеренным давлением из шприца, 0.5%-м раствором фурацилина. Затем зуб оставался четверо суток открытым с назначением полосканий теплым раствором бикарбоната натрия. По истечении этого времени, отек слизистой несколько спал, боли отсутствовали.

Во второе посещение была проведена обработка (кюретаж, ультразвук и т.п.) пораженной бифуркационой зоны (примерно 2/3 глубины корня), затем заполнена препаратом "1000-GLYCOL PASTE" и минут на тридцать прикрыта временной повязкой. За это время был вскрыт и перепломбирован эндометазоном ближний корень моляра.

Затем зона бифуркации была промыта фурацилином, тщательно высушена и заложена гранулами коллапана с небольшим уплотнением. Непосредственно на поверхность коллапана, не выходившего за границы перфорированного отверстия, и на дно полости корня поставлена пломба из прокладочного стелоиономерного цемента. Зуб был прикрыт временной повязкой, а через два месяца закрыт постоянной пломбой. (Rx-результат через 1г., 3мес. после лечения)

Лечение второго варианта проходило в одно посещение. Также была вскрыта пломба и запломбирован ближний корень. Проход в зону бифуркации был небольшой, через имевшееся отверстие слегка почищена пораженная область, промыта хлоргексидином и фурацилином, высушена бумажными штифтами и заполнена, посредством "микронагнетателя"* гелем Коллапана-Л.

Избыток гель-коллапана убран со дна полости зуба, полость высушена и на дно полости тонким слоем также наложена пломба из прокладочного стеклоиономерного цемента. Полость зуба была прикрыта временным цементом, а через два месяца после контрольного снимка зуб был запломбирован постоянно. На Rx-снимке тоже зуб (2) по истечении шести месяцев после лечения.

На третьем варианте остановлюсь более подробно так как, кроме прочих проблем связанных с закрытием перфораций, существует и еще одна - как ввести в нужную (пораженную) зону лечебный препарат? Гранулы коллапана не очень подходят для заполнения малых пространств, а гель коллапана несколько густой материал, что затрудняет его введение (распространенными способами) и заполнение пораженного пространства в области перфорации тем более, если это необходимо сделать в глубине корня или на внутренней боковой поверхности канала.

Вскрытие "горе" пломбировок данного зуба не составило большого труда к тому же, боковой ход перфорации был "заткнут" гуттаперчевым штифтом, который, без особых проблем, был извлечен пульпоэкстрактором. Затем канал зуба был несколько расширен, промыт асептиками и прикрыт на три дня временной пломбой. В канале все это время присутствовал бумажный штифт смоченный крезофеном.

И так - цели определены, задачи поставлены, объект подготовлен, и дело осталось за малым - как ввести "непослушный" коллапан-гель в область перфорации? Все дело в том, что коллапан-гель представляет собой несколько своеобразную физико-механическую субстанцию не являющуюся классическим (привычным) гелем, это скорее крупная золь, а если еще точней и проще - взмученная водная кашица из довольно-таки крупных частиц и потому, хотя коллапан-гель и поставляется производителями в шприцах, но реально выдавить его через относительно тонкую иглу не представляется возможным. В связи вышеизложенным я и хочу предложить вам реальный метод заполнения коллапаном малых пространств.
Для этого я применил обыкновенную шприцевую иглу. Подходящий диаметр иглы определяется в каждом конкретном случае индивидуально (но все же игла должна быть не очень тонкая). В рассматриваемом варианте я начинал заполнения с околоапикальной зоны. Для этой цели была подобрана укороченная игла срез которой был подточен перпендикулярно с таким расчетом, чтобы торец илы плотно перекрывал (клинил) канал в апикальной зоне.

Подготовленная таким образом игла неоднократно вводится в шприц с коллапан-гелем до заполнения ее внутреннего пространства лекарством, что можно контролировать наблюдая появление лекарства с обратной стороны нагнетаемой иглы.

После чего предварительно подготовленный плотно входящий мандрен- поршень вводится внутрь иглы до появления малейшей порции коллапана на выходе нагнетателя. На мандрен надето резиновое контрольно-стопорное кольцо, ограничивающее его продвижение за пределы иглы на 1-3мм, дабы после выдавливания коллапана произвести дополнительное продвижение и уплотнение препарата в перфорированной зоне, если конечно, в таком уплотнении есть необходимость.

На представленной фотографии показан готовый к работе "микронагнетатель" заполненный коллапаном.

Затем этот импровизированный "микрошприц" вводится и уплотняется в канале корня. После чего, продвигая по игле мандрен- поршень, коллапан выдавливается из иглы. Несколькими возвратно-поступательными движениями лекарственный препарат окончательно вводится в нужную зону и уплотняется. Коллапан - препарат не рентгеноконтрасный, но положение нагнетателя и поршня можно вполне реально контролировать.

Следует учесть и тот факт, что (в силу своеобразной консистенции коллапан-геля) реальный выход препарата из такого нагнетателя несоизмерим с его рабочей длинной, а потому иногда есть необходимость приготовить сразу несколько типовых приспособлений, чтобы была возможность заполнения более глубоких и обширных перфорированных пространств.

На фото продемонстрирован фактический выход препарата (из 17_ти мм. рабочей длины), что составило выдавившейся порции вещества равной 6-8 мм.

Иглы нагнетателя для заполнения боковых ходов не обязательно как-то специальным образом готовить. Даже предпочтительнее применять шприцевую иглу с готовым косым срезом, но необходимо иметь укороченные иглы для более свободных манипуляций во рту. Заполненный нагнетатель вводится в боковую перфорацию корня так, чтобы срез иглы был по возможности параллелен боковой стенке корня.

Следующий боковой перфорированный ход был полностью заполнен из трех нагнетателей. После ввода иглы в перфорацию, не погружая ее полностью, даже если костная ткань челюсти "старательно" продырявлена предыдущим инструментом (лишь срез иглы должен скрыться за стенкой корня), необходимо сначала остановить кровь. В данном случае была внесена капля кровоостанавливающего препарата в канал, а затем (по мере остановки кровотечения) канал подсушен, поршень нагнетателя продвинут и коллапан введен в полость. Как при первой, так и при подобных последующих манипуляциях мандрен- поршень нагнетателя не выходил за пределы цилиндра иглы, дабы сильно не травмировать воспаленную область перфорированной зоны. После всех проделанных манипуляций по заполнению перфорированных пространств - канал корня был промыт, очищен от остатков коллапана, высушен и зразу же запломбирован стеклоиономерным цементом. На зуб была поставлена временная пластмассовая коронка.

На представленном Rx-снимке тот же боковой резец верхней челюсти (3) с произведенными выше описываемыми манипуляциями после снятия временной пластмассовой коронки и подготовлен для дальнейшего протезирования металлокерамикой. Снимок сделан по истечении 5 месяцев после проведенных лечебных мероприятий с применением коллапан-геля.

Следующий (четвертый) вариант также после извлечения асбестовой "затычки" был промыт, высушен и заполнен коллапаном - гранулами. На дно полости прокладочный стеклоиономер; временная пломба; через два месяца - постоянная; по истечении трех месяцев поставлен металлокерамический мост. На сегодняшний день м/к конструкция эксплуатируется восемь месяцев.
Последний вариант (5) представляет тот случай, когда риск не совсем оправдан и скорее сделан ради выяснения предельно- допустимых возможностей описываемой методики. Пока говорить о каких-либо результатах рано, но после проделанных процедур прошло два месяца без видимых и каких-то ощутимых осложнений.
Все манипуляции связанные с лечением перфораций проводились под анестезией. В некоторых случаях на второй день появлялась терпимая тупая боль, которая полностью проходила через сутки и последующих жалоб на какие бы то ни было боли или иные неприятные ощущения не отмечено.

P.S.
В профи печати прошла публикация по применению коллапан-геля для заполнения кистогранулем с лечебной целью через канал корня и посредством каналонаполнителя, но мной был опробован предложенный метод и после апробирования хочется заметить - Коллапан-гель не является вязким материалом и, следовательно, каналонаполнитель не в состоянии создать избыточное давление лекарства в канале корня, а стало быть, как-то основательно вывести его за пределы корня, чтобы заполнить коллапаном пораженное грануляционное пространство.
Но я все же провел ряд лечебных мероприятий с описанным выше приспособлением - "микронагнетатель" для выведения коллапан-геля в пораженную область за верхушку корня и на сегодняшний день уже есть положительные результаты. Но это уже материал, видимо, для следующей статьи.

. Эндодонтические перфорации

	Эндодонтические аспекты морфологии верхних постоянных зубов
Настоящая работа по части анатомии отдельных зубов носит обзорный характер как по содержанию, так и по изображению. Она нацелена на практику врача-эндо-донтиста. За основу рисунков взяты модифицированные нами разработки FYHarty (1979). Представлены данные о длине зубов, числе основных и дополнительных каналов, апикальных дельтовидных разветвлениях, положении апикального отверствия по отношению к апексу, возрастных изменениях и основных вариантах зубов (КБер, 1995; Д.Grееп,1973; L.Y.Grossman, 1974; P.H.A.Guldener, K.J.Langeland, 1987; J.Y.Yngle, J.F.Taintor, 1985;L. Tronstad, 1991; F.Vertucci et al,1984; FWeine, 1976; EWilcox, 1989). На рисунках также изображены полости доступа к корневым каналам. Рисунок каждого зуба представлен наиболее часто встречающимся вариантом и содержит минимум 5 проекций. На рис. 1 эти проекции пронумерованы. 1 - Продольный разрез зуба в мезиодистальном направлении, вид зуба обычно с язычной стороны. 2 - Продольный разрез зуба в вестибулолингвальном направлении, вид зуба с мезиальной стороны; в этой проекции представлен естественный наклон зуба по отношению к горизонтальной плоскости. 3 - Вид зуба (коронки) сверху. 4 - Горизонтальный срез зуба на уровне его шейки: форма пульпарной камеры и устья корневых каналов. 5 - Горизонтальный срез корня (ей) на уровне 3 мм от апекса. 6 - Иногда представлен дополнительный вариант данного зуба. Сплошной линией изображена полость зуба сразу после полного формирования корня (бежевый цвет), черным цветом представлена полость зуба в старческом возрасте. Прерывистой линией изображены наружные и внутренние очертания полости доступа. ВЕРХНИЙ ЦЕНТРАЛЬНЫЙ РЕЗЕЦ (левый) Длина зуба: средняя - 24 мм, размах 18-29 мм Число каналов 1-100% Латеральные каналы - 24% Апикальные дельтовидные разветвления - 1% Апикальное отверстие: 0-1 мм от апекса - 80% 1-2 мм от апекса - 20% Примечание: канал в 75% прямой. Если он отклоняется, то чаще в вестибулярном или дистальном направлении. Имеется устьевое сужение, которое часто не легко найти. ВЕРХНИЙ БОКОВОЙ РЕЗЕЦ (левый) Длина зуба: средняя - 23 мм, размах 17-29 мм Число каналов 1-100% Латеральные каналы - 26% Апикальные дельтовидные разветвления 3% Апикальное отверстие: 0-1 мм от апекса - 90% 1-2 мм от апекса - 10% Примечание: канал только в 30% прямой. В 50% канал отклоняется дистально. Имеется выраженное устьевое сужение. ВЕРХНИЙ КЛЫК (левый) Длина зуба: средняя - 27 мм, размах 20-38 мм Число каналов 1-100% Латеральные каналы - 30% Апикальные дельтовидные разветвления - 3% Апикальное отверстие: 0-1 мм от апекса - 70% 1-2 мм от апекса - 30% Примечание: прямой корневой канал имеет место в 40% случаев, дистальное отклонение его - в 32% и в 13% - вестибулярное. ВЕРХНИЙ ПЕРВЫЙ ПРЕМОЛЯР (левый) Длина зуба: средняя - 21 мм, размах 17-26 мм Число каналов 1-12%, 2-86%, 3-2% Латеральные каналы 49,5% Апикальные дельтовидные разветвления 3% Апикальное отверстие: 0-1 мм от апекса - 95% 1-2 мм от апекса - 5% Примечание: наиболее частый вариант зуба встречается с двумя дивергирующими корнями до 60%. Однокорневой вариант с одним или двумя, заканчивающимися одним апикальным отверстием каналами, встречается в 18%. Дно полости зуба часто оказывается значительно ниже шейки. Такое его положение не меняется с возрастом вследствие отложения вторичного дентина. ВЕРХНИЙ ВТОРОЙ ПРЕМОЛЯР (левый) Длина зуба: средняя - 22 мм, размах 17-26 мм Число каналов 1-52%, 2-48% Латеральные каналы - 60% Апикальные дельтовидные разветвления - 15% Апикальное отверстие: 0-1 мм от апекса - 75% 1-2 мм от апекса - 25% Примечание: во всех руководствах основной вариант В5 представлен как однокорневой и одноканальный зуб. У жителей Твери и, видимо, других местностей 2 канала наблюдается почти в половине случаев. Этот факт недооценивается и является причиной серьезных, не укладывающихся в рентгенологическую картину осложнений. По Ingle с соавт. (1985) один или два канала, заканчивающихся одним апикальным отверстием, встречаются в 75%, а в остальных случаях в зубе находятся раздельные каналы. Искривление канала по типу байонета наблюдается в 21%, дистальное отклонение корня - в 27%. Как и в В4 - низкое положение дна пульпарной камеры. ВЕРХНИЙ ПЕРВЫЙ МОЛЯР (левый) Длина зуба: средняя - 21мм, размах 17-26мм. Число каналов 3-70%, 4-29%, 5-1% Латеральные каналы ЩМ 51 % ЩД 36% Н 48% Апикальные дельтовидные разветвления 8% 2% 4% Апикальное отверстие   0-1 мм от апекса 80% 75% 80% 1-2 мм от апекса 20% 25% 20% Примечание: пульпарная камера имеет скорее треугольную, чем прямоугольную форму, углы которой образуют устья каналов. Дно выпуклое. Если имеется четвертый канал, он располагается в щечно-мезиальном (ЩМ) корне. В 70% эти каналы к апексу соединяются. Самый длинный нёбный канал прямой, но в 55% в апикальной трети отклоняется в щечную сторону. Щечно-дистальный канал (ЩД) самый короткий, имеет дис-тальное направление. В области трифуркации наблюдаются дополнительные каналы в 18%. Полость доступа должна формироваться в мезиальной половине коронки. ВЕРХНИЙ ВТОРОЙ МОЛЯР (левый) Длина зуба: средняя - 21 мм, размах 17-26 мм Число каналов 3-87%, 4-13% Латеральные каналы ЩМ 50% ЩД 29% Н 42% Апикальные дельтовидные разветвления 3% 2% 4% Апикальное отверстие   0-1 мм от апекса 80% 75% 80% 1-2 мм от апекса 20% 25% 20% Примечание: полость зуба повторяет приведенные выше закономерности для первого верхнего моляра в несколько другом количественном отношении. Если на дне В6 устья каналов образуют почти равнобедренный треугольник с вершиной у нёбного, то у В7 формируется тупоугольный треугольник. Иногда в молярах с узкой в мезодистальном направлении коронкой устья каналов располагаются на одной линии. Отмечается равномерное искривление всех каналов.
Эндодонтические аспекты морфологии нижних постоянных зубов

Отвечая нуждам эндодонтии, современная довольно обширная литература по морфологии зубов характеризуется все большей детализацией. Встречающиеся противоречия связаны с рассовыми, географическими и, конечно, возрастными вариациями. Последние только начинают разрабатываться анатомами. Каких-либо половых различий строения зубов пока не установлено. Успехи отечественных стоматологов в области анатомии эндодонта невысоки, о чем свидетельствует учебная литература, где описание полости зуба сводится, как правило, к указанию на то, что "полость зуба повторяет контуры коронки и корня зуба" (Ма-гид ЕА. с соавт.,1996). Во всех учебниках опускаются данные о частом (до 50%) наличии второго канала во втором верхнем премоляре, нижних резцах, щечно-мезиалъном корне верхних моляров и дисталъном корне нижних моляров. Исключение составляют работы Аболмасова НГ. (19б7) и Клюева Б.С. (1972), где рассматривается большой материал по анатомии пульпарной камеры и корневых каналов всех зубов с позиций стоматолога-ортопеда. Мы давно интерпретировали эти данные для обучения эндодонтии. БУКВЕННЫЕ ОБОЗНАЧЕНИЯ: В - вестибулярная, Д - дистальная, М- мезиальная, Я- язычная поверхности. Рисунок каждого зуба левой половины нижней челюсти представлен наиболее часто встречающимся вариантом в 5 проекциях. На рис. 1 эти проекции пронумерованы. 1. Продольный разрез зуба в мезио-дистальном направлении, вид зуба с язычной стороны; в этой проекции представлен естественный наклон зуба по отношению к вертикальной (горизонтальной) плоскости. 2. Продольный разрез зуба в вестибуло-лингвальном направлении, вид зуба с мезиальной стороны; в этой проекции представлен естественный наклон зуба по отношению к вертикальной (горизонтальной) плоскости. 3. Вид зуба (коронки) сверху. 4. Горизонтальный срез зуба на уровне его шейки: форма пульпарной камеры и устья корневых каналов. 5. Горизонтальный срез корня (ей) на уровне 3 мм от апекса. 6. Иногда представлена какая-либо одна проекция другого варианта строения данного зуба в эндодонтическом аспекте. Сплошной линией изображена полость зуба сразу после полного формирования корня (бежевый цвет); черным цветом представлена полость зуба в пожилом возрасте. Прерывистой линией изображены наружные и внутренние очертания полости доступа. НИЖНИЙ ЦЕНТРАЛЬНЫЙ РЕЗЕЦ (ЛЕВЫЙ) Длина зуба в мм: средняя - 21, размах - 17-25 Число и названия каналов 1 канал - 65% Латеральные каналы - 20% Апикальные дельтовидные разветвления - 5% Апикальное отверстие: 0-1 мм от апекса - 90% 1-2 мм от апекса -10% 2 канала - 35%, губной, язычный 2 канала 1 отверстие - 27% 2 канала 2 отверстия - 8% Примечания: два канала, располагающихся в вестибулооральном направлении, нередкое явление в нижних резцах. Хорошо запломбированный один канал на рентгенограмме маскирует ненайденный при явном прогрессировании периапикальной патологии. Следует учитывать, что язычный канал располагается довольно близко к язычной поверхности. Поэтому полость доступа, чтобы захватить язычный канал, должна опускаться к шейке зуба. Если канал один, его форма в апикальной трети щелевидная, если два - округлая. НИЖНИЙ ВТОРОЙ РЕЗЕЦ (ЛЕВЫЙ) Длина зуба в мм: средняя -22, размах-17-27 Число и названия каналов 1 канал - 57% Латеральные каналы -18% Апикальные дельтовидные разветвления - 6% Апикальное отверстие: 0-1 мм от апекса - 90% 1-2 мм от апекса -10% 2 канала -43%, губной, язычный 2 канала 1 отверстие -14% 2 канала 2 отверстия - 29% Примечания: при разработке полости доступа необходимо учитывать вестибуло-осевой у первого, второго, третьего и мезио-осевой наклон у второго и третьего нижних зубов. Вестибуло-осевой наклон и выраженная кривизна вестибулярной поверхности может вести к включению в полость доступа режущего края нижних передних зубов. Основное различие между HI и Н2 количественное: большая величина последнего и большая частота у него второго канала. НИЖНИЙ КЛЫК (ЛЕВЫЙ) Длина зуба в мм: средняя - 26, размах - 20-28 Число и названия каналов 1 канал -85% Латеральные каналы - 30% Апикальные дельтовидные разветвления - 8% Апикальное отверстие: 0-1 мм от апекса - 95/6 0-2 мм от апекса - 5% 2 канала - 15/6, губной, язычный 2 канала 1 отверстие - 9% 2 канала 2 отверстия - 6% Примечания: корневой канал прямой и может давать искривления в апикальной части латерально в 20% и/или лабиально в 7%. Канал в устьевой и средней трети овальный и сжат в мезиодистальном направлении. Ось канала, как и у нижних резцов, проходит через режущий край, особенно у пожилых, что может потребовать его включения в полость доступа. Очертания полости доступа вытянуты в гингиво-резцовом направлении. НИЖНИЙ ПЕРВЫЙ ПРЕМОЛЯР (ЛЕВЫЙ) Длина зуба в мм: средняя -21, размах - 17-26 Число и названия каналов 1 канал - 80% Латеральные каналы - 44% Апикальные дельтовидные разветвления -6% Апикальное отверстие: 0-1 мм от апекса - 80% 1-2 мм от апекса - 20% 2 канала -19%, щечный, язычный 2 канала 1 отверстие - 5% 2 канала 2 отверстия -14% 3 канала - 1% Примечания: окклюзальная поверхность из-за слабо выраженного язычного бугра резко наклонена язычно, что может привести к перфорации щечной поверхности корня при непростом поиске пульпарной камеры. Хорошо выражен щечный рог. Пульпарная камера и канал овальной формы, сдавлены в мезио-дистальном направлении. Искривление апикальной части чаще всего в дистальную сторону (37%). Следует учитывать, что довольно часто встречаются каналы IV класса по Weine. По Vertucci (1978) такой вариант имеет место в 24 % случаев. НИЖНИЙ ВТОРОЙ ПРЕМОЛЯР (ЛЕВЫЙ) Длина зуба в мм: средняя - 22, размах-17-27 Число и названия каналов 1 канал -97% Латеральные каналы - 48% Апикальные дельтовидные разветвления - 3% Апикальное отверстие: 0-1 мм от апекса -65% 1-2 мм от апекса - 30% 2 канала - 3%, щечный, язычный 2 канала 1 отверстие -1% 2 канала 2 отверстия - 2% Примечания: пульпарная камера и корневой канал овальной формы, сдавлены в мезио-дистальном направлении. Канал прямой, но может иметь изгиб в апикальной трети дис-тально в 40% или/и вестибулярно в 10%. Апикальное отверстие в 5% может находиться в 3 мм от апекса. Учитывая небольшой дистальный наклон зуба и частую дистальную кривизну корня, следует формировать полость доступа с мезиальным смещением. В полости зуба выражено устьевое сужение. НИЖНИЙ ПЕРВЫЙ МОЛЯР (ЛЕВЫЙ) Длина зуба в мм: средняя - 22, размах -17-27 Число и названия корней и каналов 3 канала -87%: мезиалъно-щечный, мезиалъно-язычный, дисталъный каналы Мезиальный корень: 2 канала 1 отверстие - 40% 2 канала 2 отверстия - 60% Латеральные каналы - 45% Апикальные дельтовидные разветвления - 10% Апикальное отверстие: 0-1 мм от апекса - 80% 1-2 мм от апекса - 20% Дистальный корень: Латеральные каналы- 30% Апикальные дельтовидные разветвления -14% Апикальное отверстие: 0-1 мм от апекса -65% 1-2 мм от апекса - 35% 4 канала -13% Дистальный корень: дисталъно-щечный, дисталъно-язычный каналы 1 канала 1 отверстие - 62% 2 канала 2 отверстия - 38% Примечания: пульпарная камера находится в мезиальных 2/3 коронки, имеет трапецевидную форму с более широкой мезиальной, чем дистальной частью. Дно камеры выпукло и расположено ниже шейки зуба. Устье мезиально-щечного канала находится под верхушкой соответствующего бугра. Устье мезиально-язычного канала расположено между соответствующим бугром и центральной окклюзионной бороздой. Устье дистального канала проецируется почти на перекрест окклюзионных борозд. Квадратная форма пульпарной камеры указывает на необходимость поиска второго дистального канала. Мезиальные каналы часто (84%) имеют дистальное искривление. Мезиально-язычный канал несколько больше в диаметре и прямее, чем мезиально-щечный. НИЖНИЙ ВТОРОЙ МОЛЯР (ЛЕВЫЙ) Длина зуба в мм: средняя -21, размах -17-26 Число и название корней и каналов 1 канал -5% 3 канала - 85% мезио-щечный, мезио-язычный и дисталъный каналы Мезиальный корень: 2 канала 1 отверстие - 56% 2 канала 2 отверстия - 44% Латеральные каналы - 50% Апикальные дельтовидные разветвления - 6% Апикальное отверстие: 0-1 мм от апекса - 80% 1-2 мм от апекса- 20% Дистальный корень: Латеральные каналы - 34% Апикальные дельтовидные разветвления - 7% Апикальное отверстие: 0-1 мм от апекса - 65% 1-2 мм от апекса- 35% 4 канала -10% Дистальный корень: дисталъно-щечный дисталъно-язычный каналы 1 канала 1 отверстие - 63% 2 канала 2 отверстия - 37% Примечания: все положения, представленные в примечаниях к Н6, относятся и к Н7. Устья мезиальных каналов Н7 могут начинаться из общего щелевидного отверстия. Оба нижних моляра имеют значительный наклон в язычную сторону при почти горизонтальном положении окклюзионных поверхностей. Это иногда ведет к перфорации зуба с язычной стороны.