ПОЗНАВАТЕЛЬНОЕ

Оси и плоскости тела человека - Тело человека состоит из определенных топографических частей и участков, в которых расположены органы, мышцы, сосуды, нервы и т.д.

Отёска стен и прирубка косяков - Когда на доме не достаёт окон и дверей, красивое высокое крыльцо ещё только в воображении, приходится подниматься с улицы в дом по трапу.

Дифференциальные уравнения второго порядка (модель рынка с прогнозируемыми ценами) - В простых моделях рынка спрос и предложение обычно полагают зависящими только от текущей цены на товар.

ВЗГЛЯД НА НЕКОТОРЫЕ ПОПУЛЯРНЫЕ МАТЕРИАЛЫ ДЛЯ ОБТУРАЦИИ КОРНЕВЫХ КАНАЛОВ

Предыдущая 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 141516 17 18 19 Следующая

Эндодонтия сегодня продолжает стремиться к высоким технологиям и новым материалам.

По мере того, как все большее число исследователей предлагали свои решения для часто встречающихся клинических ситуаций, сложность арсенала материалов для обтурации корневых каналов возрастала. Высокий уровень мануальных навыков, необходимых в эндодонтии, неизбежно определяет совершенствование персонального мастерства. Отсюда совершенно очевидно появление многочисленных публикаций, относящихся к конкретному материалу или методу.

Большинство из применяемых в настоящее время материалов для обтурации корневых каналов успешно использовались в течение нескольких десятилетий. Основное внимание обычно уделялось клиническим данным и исследованиям, направленным на улучшение или модификацию устоявшихся клинических методов. Это часто приводило к усовершенствованию известных методик, а не к разработке новых материалов.

Кроме личностных, субъективных влияний, в литературе по материалам для обтурации корневых каналов отражаются преобладающие в эндодонтической практике концепции, популярные на данный период времени. Это происходит несмотря на почти всеобщее убеждение, что основу клинической эндодонтической практики составляют очистка, формирование и пломбирование системы корневого канала. Например, когда специалисты были абсолютно уверены, что депульпированные зубы являются «очагами инфекции», основной упор они делали на инструментальные методики, направленные на «дезинфекцию» корневого канала и на пломбировочные материалы с сильным и длительным антисептическим действием. Позже эндодонтические методы постепенно были переориентированы на уменьшение травматического повреждения инструментами периодонтальной связки и на использование материалов, которые лучше переносятся пульпой и периапикальными тканями. До недавнего времени материалы для обтурации корневых каналов не исследовались как таковые вне связи с клиническими методиками.

Какими принципами руководствуется современный врач — эндодонтист при выборе материала для обтурации корневых каналов? Вникает ли врач в состав применяемого им материала, или пломбирует «как все»? Как правило «опытные» врачи пользуются на протяжении десятилетий одним и тем же материалом.

Современный, вновь созданный материал для обтурации корневых каналов имеет непродолжительную жизнь. Многие из технологий и методов лечения, которые студенты изучают сегодня, будут модифицированы или вообще заменены другими к тому времени, когда эти студенты станут врачами. Для того, чтобы идти в ногу со временем, врач-стоматолог должен обладать способностью оценивать потенциальные возможности каждого нового материала и метода лечения.

Общеизвестно, что последней стадией эндодонтического лечения является полное, плотное и герметичное заполнение системы корневого канала и всех труднодоступных отделов нераздражающими материалами. Для успешного лечения необходимо трехмерное пломбирование всего пространства канала, апикального отверстия в области дентинно-цементного соединения и дополнительных каналов инертным, биологически совместимым материалом, имеющим пространственную стабильность. Ампутационные методы лечения пульпита, применяемые до недавнего времени в отечественной стоматологии считаются в современной стоматологической практике грубейшей ошибкой.

Материалы для корневых каналов контактируют с биологической тканью, не защищенной слоем эпителия, поэтому их биосовместимость представляет особую важность. Общепринято, что биологически приемлемый материал должен быть инертным. На практике не всегда этого можно достичь. Поэтому создатели материалов стремятся добиться благоприятного взаимовлияния между материалом и биологической средой, в которой он находится, и которая не оказывала бы отрицательного влияния на сам материал. Важно, чтобы материал не вызывал воспалительной реакции ткани, так как это может вызвать ее раздражение, боль и некротические изменения.

Постоянной проблемой эндодонтического лечения является возможность рецидива инфекции у верхушки корня зуба из-за присутствия там микроорганизмов. Это диктует еще одно требование к материалам для заполнения корневых каналов — обладать противомикробным действием.

В современной стоматологии довольно трудно объединить эти два требования к материалу, поскольку это предполагает необходимость учитывать высокую степень избирательности биологической реакции. Ведь хорошо известно, что материал, обладающий противомикробным действием, вызывает воспалительную реакцию в прилежащих тканях, а те материалы, которые ее не вызывают, имеют наилучшие бактериостатические свойства. Если согласиться, что полной герметизации корневого канала достичь невозможно, используемые материалы должны иметь достаточную антимикробную активность, чтобы предупредить инфильтрацию микробов в пространство канала и их пролиферацию. В тоже время, антимикробные свойства материала не должны достигаться за счет его биосовместимости.

Гуттаперча является биосовместимым материалом при очень низкой цитотоксичности, поэтому только используемые с ней цементы будут определять реакцию ткани.

Гуттаперчевые штифты используются в сочетании с цементом, который необходим для заполнения пространств между штифтом и стенкой корневого канала, предупреждая, таким образом, проникновение микроорганизмов. Он также смазывает штифты в процессе их уплотнения, заполняя неровности канала и боковые канальцы.

Использование цементов для герметизации корневого канала без обтурирующих штифтов не рекомендуется. При внесении цементов в канал большой массой, они подвергаются более интенсивному растворению и дают избыточную усадку при отверждении. В дополнение к этому, довольно трудно определить адекватное заполнение канала, к тому же существует опасность выхода цемента за верхушку корня в окружающие ткани.

До недавнего времени принято считалось, что заполнение канала цементом не может гарантировать от проницаемости тканей зуба, и поэтому основное внимание уделяется приданию этим материалам противомикробных свойств.

В клинической практике для заполнения корневых каналов используется большое количество материалов, включая:

цинк-оксид-эвгенольные цементы (например, Tubliseal, Kerr);
полимерные цементы (AH Plus, Dentsplay; Diaket, ESPE);
цементы, содержащие гидроксид кальция (Apexit, Ivoclar; Sealapex, Kerr );
стеклоиономерные цементы (Ketak Endo, ESPE; Endion, Voko);
полидиметилсилоксаны (RCA RoekoSeal, Roeko).

В данной статье автор не ставил целью описывать все известные материалы для постоянного пломбирования каналов. Но на некоторых из них, хотелось бы заострить внимание, в связи с их распространённостью в России и конкретно в Краснодарском крае.

Эндометазон — к сожалению, этот материал является на сегодняшний день самым покупаемым и популярным эндодонтическим материалом в России.

Эндометазон — материал на основе цинк-оксидэвгеноловой пасты; содержит кортикостероиды (гидрокортизон и дексаметазон), антисептики, дийодотимол и параформальдегид, а также рентгеноконтрастный наполнитель.

Антисептики обеспечивают стерилизацию органических остатков в микроканалах, дельтовидных ответвлениях, воздействуют на микрофлору периапикального очага при периодонтитах. По мере отвердевания пасты действие этих веществ ослабевает, а затем прекращается. Если эндометазон выводится за верхушку, то эвгенол довольно быстро диффундирует в кровяное русло, а затем постепенно рассасываются и остальные компоненты пасты (сначала за апикальным отверстием, а затем в канале).

Что касается кортикостероидов, то они, помимо положительного действия, имеют и ряд отрицательных свойств. Например, ослабляют защитные механизмы периапикального участка, в частности, из-за подавления фагоцитоза, в результате чего происходит размножение микроорганизмов; не исключены также их побочные эффекты.

Входящее в состав эндометазона для снижения осложнений после пломбирования, относятся также средства, содержащие формальдегид. Предложенный в начале прошлого века и очень широко применявшийся в течение длительного времени резорцин формалиновый метод подвергся в 80-х — начале 90-х годов внимательному анализу на предмет его токсического действия, примеров которого накопилось достаточно много.

Электронно-микроскопическое исследование продемонстрировало, что формальдегид денатурирует белки пульпы и, осаждаясь в кристаллическом виде на поверхности денатурата, плотно связывается с ним. Если белкового материала в корневых каналах достаточно для того, чтобы связать формалин, его системные эффекты незначительны. Если же пульпа частично или полностью удалена, антисептик может попадать в периодонт, вызывая местные и общие неблагоприятные эффекты.

С применением параформальдегида и кортикостероидов связаны многие негативные явления. При контакте формальдегида с живыми тканями он распространяется по всему организму. При системных исследованиях нашли меченый параформальдегид в крови, регионарных лимфатических узлах, почках и печени после пульпэктомии у собак при использовании меченого 14-градусного формокрезола. Кроме того, общеизвестно, что формальдегид обладает мутагенными и канцерогенными свойствами. В этой связи возникает вопрос о возможности контакта с живыми тканями.

Популярность данного материала среди некоторых врачей объясняется тем, что ведение в состав эндометазона кортикостероидных препаратов и параформальдегида позволяет значительно снизить риск развития болезненных реакций со стороны периодонта после эндодонтического лечения, даже при случайном (постоянном) выведении материала за верхушку.

При не доведении материала до апекса или некачественной обработке канала эндометазон хорош для так называемой химической пульпотомии. В первом случае ведущим является антисептическое действие, во втором — предусматривается также возможность вызвать асептический некроз и мумификацию пульпы без полной механической экстракции. Другими словами, данный препарат является препаратом выбора у врачей, имеющих недостаточные мануальные навыки.

Не перечисляя перечень отрицательных свойств эндометазона и ему подобных препаратов, хочется добавить, что не только Международная ассоциация стоматологов и ассоциация дантистов Америки, но и многие Российские учебные центры не рекомендуют (запрещают) пломбирование корневых каналов пастами, так как последние не обеспечивают надёжной обтурации.

Так же нецелесообразно применять цементы, содержащие гидроксид кальция (Apexit, Ivoclar; Sealapex, Kerr ), для постоянного пломбирования. Это связано с тем, что гидроксид кальция выделяясь из материала уменьшает его пространственный обьём, что недопустимо при постоянном пломбировании. Также врачи забывают, что гидроксид кальция действует непродолжительное время и применяется для временного пломбирования.

АН-26, АН Plus.

По мнению автора, неплохой альтернативой вышеперечисленным материалам, является АН-26, широко применяемый, не только в Краснодарском крае, но и в мировой эндодонтической практике. Впервые о нем сообщили примерно в 1957 году. Он является эпоксидной смолой с плохой растворимостью. Состоит из порошка серебра (10%), триоксида висмута (60%), диоксида титана (5%) и гексаметилен тетрамина (25%), которые смешиваются до консистенции густой пасты с жидкостью — бисфенол диглицидиловым эфиром (100%). Имеет хорошие адгезивные свойства, антибактериальную активность, низкую токсичность и хорошо переносится периапикальными тканями.

АН 26 — тонкотекучий медленно отверждающийся материал. Если процесс его отверждения проходит в контакте с тканевой жидкостью, из него высвобождаются небольшие количества формальдегида. Время затвердевания составляет около 34 часов. При некоторых техниках пломбирования это считается преимуществом, так как обеспечивается время для коррекции пломбирования после рентгенологического контроля. В последствии была представлена модификация этого пломбировочного материала — АН Plus, представляющая собой двупастовую систему, исключающую содержание гексаметил-тетрамина, ответственного за высвобождение формальдегида.

АН-26 содержит порошок серебра, поэтому, чтобы избежать изменения цвета зуба, все остатки корневого цемента нужно удалять до уровня края десны. В связи с этим, выпускаемые современной промышленностью АН-26 и АН Plus серебра не содержат.

Умеренная цитотоксическая реакция на свежеприготовленный АН26 может быть связана с высвобождением формальдегида, который образуется как побочный продукт процесса полимеризации. Поскольку для полимеризации АН26 необходимо некоторое время, у пациентов может появляться некоторая степень чувствительности, которая может быть связана с его использованием. Как было показано, АН Plus высвобождает лишь небольшое количество формальдегида (3,9 мг/кг) по сравнению с АН26 (1347 мг/кг). Тем не менее, АН26 обладает цититоксичностью, хотя она значительно снижается после отверждения материала.

Endion.

В своей повседневной работе автор отдаёт предпочтение использованию стеклоиономерных цементов для постоянного пломбирования корневых каналов в силу биосовместимости с тканями зуба и периодонта. Клинические исследования материала, Endion (Voko), проводимые автором, показали неплохие отдалённые результаты (в течение 7 лет), которые сопоставлялись с данными исследований других пломбировочных материалов. Исследования показали высокую биосовместимость, хорошее сцепление с дентином и незначительную усадку.

Недостатком стеклоиономерных цементов является трудность их извлечения из корневых каналов. Хотя, по мнению автора, он относительно легко удаляется из корневого канала при помощи ультразвука.

Также «нелюбовь» многих врачей к данному материалу объясняется тем, что из за непродолжительного времени затвердевания, затруднена качественная латеральная конденсация. При выходе его за верхушку возникает сильная болезненность. Однако, при совершенствовании мануальных навыков эти проблемы легко устранимы.

Epiphani.

В современной эндодонтической практике, гуттаперча признаётся слабым звеном. Несмотря на то, что требования к оптимальным инструментам для обработки канала корня общеизвестны и достижимы, с гуттаперчей невозможно герметично заполнить канал корня. Фактически, корональное восстановление, а не гуттаперча — одно из основ успеха в эндодонтическом лечении. Большинство материалов, используемых для коронарного восстановления, были бы гораздо более успешны, если бы их можно было эффективно помещать в длинный узкий канал и так же эффективно удалять в случае возникновения осложнений после лечения.

По результатам исследований, обтурационная система Epiphani в сочетании с материалом Resilon более устойчива к микроподтеканиям (в 6 раз больше), чем обтурационная система, основанная на гуттаперче. Система Epiphani в сочетании с обтурационным материалом Resilon укрепляет корень более чем на 20% в сравнении со стандартными техниками обтурации.

Достоинства обтурационной системы Epiphani: лучше запечатывает; укрепляет корень; легко извлекается; обеспечивает немедленное коронарное запечатывание;.

Основным компонентом обтурационной системы Epiphani является Resilon — материал для обтурации корневого канала с основой из термопластичного синтетического полимера на основе мягкой смолы. Он содержит биоактивное стекло и радионепроницаемые наполнители в матрице смолы. Материал подобен гуттаперче в обращении, по физическим качествам и на рентгенограмме. Имеет те же самые свойства для успешной распломбировки и перелечивания, размягчается под воздействием высокой температуры, растворяется растворителями, подобно хлороформу, остается термопластичным при низких температурах, отличается биосовместимостью. Как и у гуттаперчи, имеются главные конусы во всех размерах ISО, а также дополнительные конусы в различных, доступных размерах.

Основу Resilon составляет смола, которая в сочетании с силером Epiphani двойного отверждения и Epiphani — праймером связывается в канале корня в виде моноблока. Формирующийся моноблок также способствует укреплению обтурированного корня — за счет заполнения канала корня происходит коронарное запечатывание, тем самым исключается возможность проникновения в апекс болезнетворных бактерий. Заменив гуттаперчу и привычный заполнитель на материалы обтурационной системы Epiphani, технику обтурации канала менять не обязательно. Основополагающим моментом является полное очищение и формирование канала.

Автор, работая материалом Epiphani, довольно непродолжительное время, всё же сделал попытку отразить свои впечатления об этом материале:

В связи с тем, что можно полимеризовать светом обтурацию Epiphani сразу после заполнения канала, произойдет немедленное коронарное запечатывание. Это избавит пациента от повторного посещения.

Epiphani может использоваться с любой техникой обтурации и имеет высокую рентгеноконтрастность.

В случае необходимости извлечения из каналов Epiphani не возникает ни каких трудностей, он легко извлекается, не сложнее чем гуттаперча с цинк-оксидным герметиком.

На сегодняшний день Epiphani представляет собой альтернативу системам обтурации на базе гуттаперчи, в связи с тем, что ей присущи все достоинства гуттаперчи, но при этом она свободна от недостатков, гуттаперчи.

Несмотря на внедрение в практику большого числа материалов для заполнения корневых каналов, многие врачи-эндодонты, к сожалению, предпочитают использовать для этих целей материалы на основе цинк-оксид-эвгеноловой пасты.

На сегодняшний день успех эндодонтического лечения является реальностью. Многие наши счастливые пациенты, избавившись от боли, согласятся с этим. Однако неправильно выполненные методики нельзя считать успешными только на основании отсутствия у пациента явных симптомов.

Мы сами являемся самыми строгими критиками и устанавливаем слишком жесткие критерии успеха. При онкологических заболеваниях врачи считают успехом выживаемость в течение 5 лет, а при протезировании бедренной кости — в течение 3–5 лет. Являются ли эти цифры произвольными? Имеют ли они реальную основу? Считают ли врачи их обоснованными, если большинство их пациентов укладываются в этот 3–5-летний срок? Должны ли мы, подобно этому, стремиться добиться кратковременного успеха или в стоматологии нужно предвидеть отдаленные неудачи?

Мы не должны обманывать себя. Неудачи случаются, и будут встречаться, несмотря на большие старания врачей и постоянное совершенствование методик. Наши цели могут быть благородными и высокими, однако мы не всегда можем достичь их, и зачастую это происходит из-за того, что мы имеем дело с человеческим организмом, который не всегда ведет себя так, как написано в книгах.

Гипохлорит натрия: широкие возможности в стоматологии

Гипохлорит натрия — это натриевая соль хлорноватистой кислоты, имеет формулу NaOCl. Водный раствор гипохлорита обладает мощной бактерицидной активностью и окислительным действием. Первые растворы были получены около 200 лет тому назад [1]. Гипохлорит натрия — соединение нестойкое, самопроизвольно распадается под действием катионов металлов, а также при контакте с органическими соединениями, в том числе с белками. К факторам, влияющим на стабильность гипохлорита, относятся концентрация раствора, температура хранения и действие света. Для повышения устойчивости раствор гипохлорита стабилизируют химикатами, связывающими катионы, и хранят в темноте при низкой температуре. Под действием света скорость распада гипохлорита увеличивается примерно вдвое. Зависимость нестабильности от температуры носит нелинейный характер, сильно возрастая при нагревании. Все эти факторы необходимо учитывать в работе и соблюдать правила хранения, что будет способствовать длительному сохранению начальной концентрации раствора, поскольку временной резерв хранения у раствора гипохлорита достаточно велик. Так, 3% раствор даже при комнатной температуре теряет половину активного хлора только за пять лет, а 5% раствор — за два года [2]. Гарантийный срок хранения упаковки гипохлорита обычно определяется в 1 год, однако это не означает, что к концу срока хранения раствор приходит в негодность. К этому времени только несколько снижается концентрация при полном сохранении всех остальных рабочих характеристик, соответствующих этой пониженной концентрации. В дальнейшем мы покажем, что не всегда оказывается полезным и оправданным применение только высококонцентрированных растворов гипохлорита натрия. В медицине гипохлорит начали применять сначала для дезинфекции, а затем в лечебных целях как антисептический раствор для орошения инфицированных ран [3]. В стоматологии первое применение гипохлорита датируется 1920 годом, когда он был использован для обработки корневых каналов [4]. В нашей стоматологии гипохлорит известен как «Chlorox» (США) и «Parcan» (Франция), а первая отечественная публикация, посвященная использованию гипохлорита в стоматологии, появилась в 1989 году [6]. «Parcan» cтал самой популяризируемой ирригационной жидкостью для медикаментозной обработки корневых каналов, однако применялся ограниченно, в основном в элитных клиниках, из-за высокой стоимости, а также потому, что наряду с ним были известны и давно применялись в эндодонтии более дешевые антимикробные средства на основе спиртов, фенола, тимола, крезола, четвертичных соединений аммония, галогенов и т. д., насчитывающие несколько десятков наименований. Даже появление доступных по цене материалов «ВладМиВа» [7] не намного расширило применение гипохлорита натрия. Думается, это связано с той узкой ролью, которая отводится гипохлориту только как обеззараживающей ирригационной жидкости для вымывания дентинных опилок из корневых каналов перед сменой эндодонтического инструмента на другой размер, без учета химических процессов, происходящих при этом. Практика же показывает, что применение гипохлорита в эндодонтии всегда дает лучшие результаты, чем действие других дезинфицирующих средств. Обусловлено это отличительными особенностями антимикробного действия гипохлорита. В то время, как другие антимикробные средства повреждают клеточные мембраны или только коагулируют протеины, вызывая потерю клетками бактерий метаболических функций, гипохлорит при соприкосновении с белками тканей быстро распадается, высвобождая атомарный хлор, который, соединяясь с аминогруппами, образует хлорамин, широко известное дезинфицирующее средство, которое ранее было включено в перечень № 0001 дезинфицирующих средств, утвержденных главным государственным санитарным врачом СССР. В результате протекающих с белками химических реакций пептидные связи разрываются, протеины растворяются, а не свертываются. Отсюда видно, что гипохлорит обладает, помимо обычного дезинфицирующего, уникальным свойством растворять органическое содержимое корневых каналов: некротические ткани, гной, продукты распада или обрывки экстирпированной пульпы. Можно предположить, что гнойное содержимое латеральных канальцев или апикальной дельты, которые невозможно обработать инструментально, также будет подвергнуто растворению, что позволит затем эффективно продезинфицировать и запломбировать корневой канал. Как видим, хлорамин образуется в результате растворения белков тканей и обеззараживает уже освобожденный от органики дентин корневого канала. Исходя из этих свойств гипохлорита вытекает разнообразие и особенности его эндодонтического применения. Он может использоваться: · для растворения органического содержимого корневого канала перед его механической разработкой, что уменьшает вероятность проталкивания путридных масс за апекс и увеличивает начальный просвет корневого канала; · для орошения корневого канала в процессе его инструментальной разработки; · для промывания корневого канала с помощью перфорированной эндодонтической ирригационной иглы. У эндодонтической иглы выходное отверстие расположено не в торце, а сбоку, что создает возможность обратного тока жидкости и промывания канала при ее ротации. Игла может надеваться на обычный одноразовый шприц. Материал иглы позволяет использовать ее многократно после проведения предстерилизационной обработки и стерилизации вместе со стоматологическим набором инструментов. Диапазон действия гипохлорита на ткани зависит от концентрации раствора, с нарастанием свойств при повышении его плотности. При концентрации до 1% растворяются только некротические ткани, гной. Растворы высоких концентраций начинают атаковать живые ткани, и чем выше концентрация, тем сильнее поражение витальных клеток [8]. Поэтому 3% раствор можно использовать для растворения остатков пульпы после витальной экстирпации. Растворение остатков мумифицированной пульпы после девитализации или после термокоагуляции лучше производить раствором гипохлорита концентрации 5,2%, но учитывать, что этот раствор может вызвать больше деструкцию тканей, чем микробов [9]. Публикации [10], [11] сообщают о возможных тяжелых повреждениях периапикальных тканей в виде острого воспаления, болей, отеков. При работе в каналах с несформированной верхушкой корня или с ее резорбцией, при переломах корня, в случаях, когда необходимо мягкое действие на живые ткани, лучше использовать растворы гипохлорита с концентрацией до 1%, но подогретые до температуры тела для усиления эффективности действия. Для получения 1% раствора необходимо развести 3% концентрат дистиллированной водой в соотношении 1:2, 5,2% — в соотношении 1:4.

Таким образом, концентрированные растворы гипохлорита рационально использовать преимущественно на начальном этапе химико-инструментальной обработки корневых каналов для растворения остатков органических тканей. При дальнейшем прохождении каналов для их дезинфекции и для вымывания дентинных опилок достаточно использовать низкоконцентрированные, но теплые растворы гипохлорита в связи с тем, что увеличение температуры раствора ведет к усилению его активности и антимикробного действия (рис. 1). При комнатной температуре (t комн.) активность значительно выше у концентрированных растворов. Но при температуре тела (t тела) активность и скорость дезинфекции низкоконцентрированного раствора (0,5%) практически не уступает 3–5% растворам [8], в то время как токсичность и раздражающее действие у слабого раствора минимальны. Для получения 0,5% раствора гипохлорит 3% концентрации следует развести дистиллированной водой в соотношении 1:5, а 5,2% — в соотношении 1:9 и перед применением подогреть на водяной бане до температуры 37°С. При промывании корневых каналов с помощью эндодонтической ирригационной иглы, когда раствор гипохлорита подается под давлением и скорость его эвакуации из каналов высокая, а время нахождения раствора в канале настолько незначительно, что он может не успеть в полном объеме прореагировать, можно приготавливать растворы концентрацией ниже 0,5%. Даже при очень низких концентрациях гипохлорит является эффективным в борьбе с рядом микроорганизмов, присутствующих в корневом канале. В эксперименте установлено, что даже 0,005% раствор (1:1000) при 30 с экспозиции ингибирует рост бактерий [6]. Однако при этом промывания следует проводить большими объемами жидкости, чтобы выдерживать определенное время действия на микрофлору. Соблюдение таких простых правил применения гипохлорита, варьирование концентраций растворов позволит избежать осложнений при эндодонтическом лечении. Концентрация, указанная на упаковке, не должна быть догмой, а служить исходной цифрой при приготовлении соответствующего клинической ситуации раствора. Из рис. 1 видно, что хранящийся при низкой температуре даже концентрированный раствор гипохлорита становится малоактивным. Поэтому взятую из холодильника порцию гипохлорита перед применением необходимо подогреть. В отличие от других средств для медикаментозной обработки корневых каналов, которые применяются фрагментарно, гипохлорит позволяет создавать целостные технологии для химико-механической обработки каналов. Он очень хорошо сочетается с препаратами, содержащими ЭДТА, например, с жидкостью «ЭндоЖи № 2» или «ЭндоЖи гелем» производства фирмы «ВладМИВа». Прохождение корневого канала следует начинать с введения концентрированного гипохлорита, который растворяет органическое содержимое канала, а затем промывания слабым раствором гипохлорита чередовать с использованием комплекса ЭДТА (жидкость или гель «ЭндоЖи № 2»), разрыхляющим минеральные компоненты дентина. ЭДТА так модифицирует гидроксиапатит, что превращает дентин в рыхлую минеральную массу. (Твердость здорового дентина оценивается в 5 единиц по шкале, где твердость алмаза равна 10.) При такой технологии производительность труда и качество работы стоматолога резко возрастают, уменьшается вероятность заклинивания эндодонтического инструмента и поломки его в канале. Появляется реальная, а не теоретическая возможность сформировать апикальный уступ — технологически очень важный элемент для оптимальной обтурации канала. Подавляющее большинство катастрофических выведений пломбировочного материала за верхушку корня, попадание его в нижнечелюстной канал, гайморову пазуху происходит из-за того, что врач, не имея нужных химических средств и работая лишь эндодонтическим инструментом, не смог или даже и не пытался сформировать апикальный уступ, который служит упором, принимающим на себя давление уплотняемого силера. При лечении зубов с плохо проходимыми корневыми каналами последовательность применяемых средств следует изменить и начинать обработку с жидкости «ЭндоЖи № 2», которая позволит раскрыть устья каналов. В отдельных случаях жидкость № 2 на ватном шарике может быть оставлена под герметической повязкой на 12–24 часа. При плохой проходимости корневого канала, где требуется высокая диффузия ЭДТА, используется жидкость. Когда же эндодонтический инструмент можно ввести в канал, на него набирается «ЭндоЖи гель», который служит еще и для смазки инструмента при прохождении канала и способствует флотации дентинных опилок из канала. В едином технологическом цикле прохождения, расширения и формирования корневых каналов, кроме названных, используются еще кровоостанавливающие, обезжиривающие и обезвоживающие средства. Рационально использовать в работе полный набор медикаментозных средств «ЭндоЖи», обладающих уникальной особенностью. Все они помимо основного функционального компонента содержат антимикробные средства разного спектра действия. Так, в «ЭндоЖи № 2» и в «ЭндоЖи гель» входит цетримид, в кровоостанавливающий «ЭндоЖи № 4» — хлористый алюминий, а «ЭндоЖи № 3» предназначен для мощной дезинфекции корневых каналов, поскольку содержит 2,5% глютаровый альдегид,— химический стерилизатор, действующий и на спорообразующие формы микроорганизмов. Обеззараживающие компоненты набора «ЭндоЖи» очень хорошо сочетаются с гипохлоритом, усиливают и закрепляют его действие, обеспечивают синергетический эффект при воздействии на инфекцию. При необходимости продлить в канале экспозицию средства антимикробного действия на несколько дней или недель накладывают пасты-повязки с препаратами сильного действия: «Крезодент», «Иодент», «Апексдент» или мягкого действия: «Фосфодент-био» (аналог по применению «Биокалекса»). Рассмотрим другие варианты применения гипохлорита натрия. Перспективен он как легкое кровоостанавливающее средство. В [12] описана методика успешного проведения пульпотомии, применимая при случайном обнажении пульпы. Одним из условий успешного лечения травмированной пульпы является остановка кровотечения. В качестве надежного средства предлагается использовать гипохлорит как химическое соединение, относящееся к классу оснований и способствующее остановке кровотечения. Гипохлорит 3% производства фирмы «ВладМиВа» имеет рН = 9. Смоченный раствором гипохлорита и слегка отжатый ватный тампон накладывается на обнаженную пульпу. Концентрация раствора подбирается исходя из вышеприведенных соображений. В данной методике предпочтение отдано гипохлориту перед классическими кровоостанавливающими средствами потому, что он одновременно и дезинфицирует обнаженную область. Гипохлорит обладает еще одним полезным свойством. Он является хорошим отбеливателем. Параллельно с описанными химическими превращениями идет еще реакция взаимодействия с углекислотой, которая отщепляет от гипохлорита атомарный кислород, признанный отбеливатель. При наличии темного распада, измененного в цвете дентина следует использовать в целях его осветления концентрированные 3% или 5,2% растворы гипохлорита, внося их попеременно с «ЭндоЖи гелем» и производя обычную химико-механическую обработку. Процедура заканчивается орошением канала гипохлоритом натрия. Отбелить зубы, леченные резорцин-формалиновым методом, гипохлорит не в состоянии. В этом случае неплохого результата можно добиться, произведя осветление специальным отбеливателем на основе пероксида карбамида, например, «Белагель-О, 30%» [13]. Подготовленный к обтурации канал окрашенного зуба пломбируется по обычной методике на 2/3 его длины с обтурацией верхушки, далее из стеклоиономерного цемента, например «Стиодент», делается «пробка», верхний край которой должен располагаться несколько ниже альвеолярного отростка. Оставшаяся часть корневого канала, а если позволяют условия, то и полость зуба заполняют «Белагелем-О 30%» на время до 30 минут, принимая меры предосторожности от попадания геля на десну. Полное обесцвечивание зуба требует более длительных процедур, но заметное осветление таким образом можно получить. Очень полезно применять гипохлорит и при герметизации фиссур. Главной проблемой при герметизации фиссур является преждевременная потеря герметика. Большинство исследователей склонялось к мысли, что это происходит из-за недостаточной изоляции рабочего поля и контаминации фиссур слюной. Однако в [14] показано, что даже при изоляции детских зубов коффердамом не удается уменьшить процент неблагоприятных исходов. Логично напрашивается вывод, что при подготовке фиссур к герметизации в них самих не была достигнута технологическая чистота. При подготовке фиссуры к протравке кислотой круглой циркулярной щеточкой или резиновой чашкой с профилактической пастой без фтора, например «Полидентом № 2», производится механическая очистка окклюзионной поверхности. Но в узкую, глубокую фиссуру, куда с трудом проходит зонд, щетина ровно подстриженной щеточки тем более не войдет, и на дне фиссуры остаются пелликула, налет или остатки пищи. Известно [15], что протравочный гель не растворяет пелликулу и другую органику. Следовательно, в глубоких, узких, а особенно колбообразных фиссурах поверхность оказывается совершенно не подготовленной к адгезии композитного герметика. Предлагается двухэтапный способ механико-химической подготовки фиссур к закрытию композитными герметиками [16]. После традиционной механической очистки на промытые и высушенные фиссуры наносится гипохлорит 2% или, по другим данным, 5% [17] концентрацией, на время не менее 1–2 минуты, что является этапом химической обработки фиссур, во время которой растворяются органические остатки в труднодоступных для щетки местах. Для реализации данного метода герметик нового поколения «Фиссулайт» производства фирмы «ВладМиВа» уже укомплектован флаконом гипохлорита. Из-за отсутствия неблагоприятного действия гипохлорита натрия на материалы стоматологических изделий его удобно использовать для дезинфекции гуттаперчевых, металлических штифтов, ортопедических и ортодонтических конструкций и т. д. Обеззараживание производится путем погружения в концентрированный 3–5% раствор на 5 минут перед их фиксацией в полости рта. Происходящая в стоматологии технологическая революция расширяет сферу применения гипохлорита по мере разработки новых приборов и методик. Например, появление электрических скейлеров с тонкой пародонтальной насадкой и автономной системой промывания пародонтальных карманов гипохлоритом позволило качественно изменить технику обработки поверхности корня от бактериального налета и эндотоксинов ([18], [19]) и отказаться от ручного выскабливания тонкого наружного слоя цемента, которое при периодичности проведения раз в квартал в течение нескольких лет [20] приводит к нежелательному удалению вполне жизнеспособной структуры зуба. При работе пародонтологических скейлеров гипохлорит удачно завершает разрушающее действие кавитации на оболочки микробных клеток и на бактериальные липополисахариды. В результате этого манипуляции в пародонтальных карманах выполняются быстрее, безопаснее и более качественно. Меняются, разнообразятся и формы выпуска гипохлорита. Новинка этого года — предлагаемый фирмой «ВладМиВа» «Гель 3% гипохлорит». Поскольку препарат не растекается, остается на том месте, куда его нанесли, то он будет полезен в тех случаях, когда нужно активное поверхностное воздействие, но щадящее влияние на подлежащие ткани. В ряде случаев слабые растворы гипохлорита можно заменить этим высокоактивным гелем, способным повысить эффективность обеззараживания, сохранив биологический подход к лечению. Несомненно, что такой универсальный антисептик, как гипохлорит натрия, имеющий широкие показания к применению, облегчающий работу врача и повышающий качество лечения, достоин внедрения в клиническую практику и должен быть в арсенале средств каждого стоматкабинета и практикующего стоматолога.

Предыдущая 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 141516 17 18 19 Следующая