ПОЗНАВАТЕЛЬНОЕ

Оси и плоскости тела человека - Тело человека состоит из определенных топографических частей и участков, в которых расположены органы, мышцы, сосуды, нервы и т.д.

Отёска стен и прирубка косяков - Когда на доме не достаёт окон и дверей, красивое высокое крыльцо ещё только в воображении, приходится подниматься с улицы в дом по трапу.

Дифференциальные уравнения второго порядка (модель рынка с прогнозируемыми ценами) - В простых моделях рынка спрос и предложение обычно полагают зависящими только от текущей цены на товар.

Методы обработки корневых каналов зубов с применением современных медикаментозных средств при лечении периодонтита.

Предыдущая 1 234 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 Следующая

Проблема эндодонтического лечения периодонтитов сохраняет свою актуальность на протяжении длительного периода времени в связи с высокой распространённостью поражений периодонта, необходимостью устранения очагов хронической одонтогенной инфекции в организме. Предметом многочисленных исследований явились неудовлетворительные результаты эндодонтического лечения, и этим был обусловлен поиск новых методов и материалов для достижения положительного исхода при лечении заболеваний периодонта [1,4].

Вопросам консервативного лечения верхушечных периодонтитов посвящено большое количество исследований, однако некоторые из этих вопросов остаются неразрешенными до настоящего времени [2, 3].

Эндодонтическое лечение острых и обострившихся хронических верхушечных периодонтитов заключается в устранении инфекции в корневых каналах и лечебном воздействии на очаги периапикального воспаления. При этом важную роль в подготовке корневых каналов к пломбированию наряду с механической играет медикаментозная обработка. Однако среди большого числа антимикробных средств, применяемых в эндодонтии, пока нет антисептика, который сочетал бы высокую бактерицидную силу с безвредностью для периапикальных тканей.

В имеющейся научно-медицинской литературе недостаточно информации о возможности комплексного подхода к лечению острых и обострившихся хронических верхушечных периодонтитов с целью сохранения зубов и реабилитации зубочелюстной системы. Это определяет актуальность и социальную значимость научных разработок,

направленных на совершенствование органосохраняющих лечебно-профилактических мероприятий.

Таким образом, перед специалистами стоит достаточно сложная задача — путём активного воздействия на локальные патологические очаги устранить действие патогенных факторов и добиться усиления процессов тканевой регенерации [5, 7].

Среди наиболее перспективных направлений в данном плане выделяются методы, обеспечивающие полноценный доступ к деструктивному очагу с использованием сложных, поликомпонентных препаратов многоцелевого воздействия, активизирующих и направляющих механизмы репаративной регенерации. Выраженный терапевтический эффект возможен при использовании комплекса препаратов, нормализующих гомеостаз тканей и устраняющих явления гипоксии, улучшающих функциональные свойства обратимо поврежденных клеток, обеспечивающих условия интенсивной репаративной регенерации [6, 9].

Исходя из ортодоксальных принципов, для лечения инфекционного процесса требуется комплекс антисептических мер. Системная антимикробная терапия зарекомендовала себя положительно из-за выраженного ингибирующего действия на инфекцию барьерных свойств периапикальных очагов. В настоящее время основное значение придаётся эндодонтическому методу, то есть внутриканальной терапии.

Учитывая высокую инфицированность системы макро- и микроканалов корня зуба, важными компонентами лечения являются как механическая обработка дентина в корневом канале и удаление остатков некротизированных фрагментов пульпы, так и применение эффективных лекарственных средств при лечении верхушечных периодонтитов.

Инструментальная обработка корневых каналов с удалением некротизированных фрагментов пульпы и инфицированных слоёв дентина — один из наиболее важных этапов эндодонтии. Этот этап включает в себя количественное сокращение микрофлоры и устранение продуцируемых токсических продуктов. Ранее авторы считали, что механический способ расширения канала посредством инструментов является наиболее важным этапом в клинической эндодонтической практике, но не учитывали тот факт, что различные типы строения каналов не позволяют в полной мере очистить и адекватно обработать в целом всю поверхность их стенок [1,4].

Проблема достижения полной продолжительной стерильности корневых каналов остаётся нерешенной, так как процессы метаболизма делают антибактериальный эффект кратковременным. Применение же высоких концентраций антисептиков противопоказано из-за токсичного воздействия на ткани периодонта. Рекомендуется их использование как одномоментное при удалении инфицированной пульпы, так и пролонгированное в несколько посещений. Для этого используются антисептики различных фармакологических групп.

Длительный опыт применения для обработки корневых каналов таких антисептиков, как перекись водорода, спирт этиловый, фурациллин, диоксидин, хлоргексидин и ряд других показал, что одни из них имеют довольно низкую антибактериальную активность (перекись водорода, фуразолидон), другие оказывают раздражающее, аллергическое, тератогенное, мутагенное действие (спирт этиловый, диоксидин, хлоргексидин и т. д.).

Широким спектром действия обладают: этоний, дексаметозон, йодопирон, резорцин, мирамистин, хлорамин Б, диоксидин. Однако выяснилось, что антисептики из группы окислителей, галогенов и поверхностно-активных веществ эффективны, но их действие кратковременно и в силу этого не может считаться полноценным. Да и пасты для пломбирования корневых каналов имеют весьма слабое антимикробное действие [6, 9].

Имеются данные о положительном воздействии на воспалительный процесс в периодонте лизоцима, облепихового масла, продуктов пчеловодства, растворов сальвина и сангвиритрина, пентоксила, левамизола и других. Предпринимались попытки воздействия на микрофлору периапикальной области антибиотиками. Установлена наиболее высокая чувствительность смешанной флоры корневых каналов к мономицину, олитетрину, канамицину, гентомицину. Однако для поддержания их лечебной активности необходима многократная обработка каналов с определенным интервалом воздействия, что в условиях поликлиники проблематично.

Для оказания неотложной помощи при остром и обострившимся периодонтите эндоканально и аппликационно использовались глюкокорти-коиды — суспензия преднизолона, раствор лидокаина с гидрокортизоном.

Установлена недостаточная эффективность консервативного лечения деструктивных форм верхушечного периодонтита у больных на фоне вторичного-иммунодефицитного состояния. Имеются сведения о подавлении иммунного защитного механизма периодонта кортикостероидами [2,5].

В коррекции иммунологического фона при лечении деструктивных форм верхушечного периодонтита особую роль играют протеолитические ферменты. Однако быстрая инактивация нативных ферментов в очаге воспаления, их высокая чувствительность к воздействию внешних факторов снижает возможность их широкого применения. Созданные иммобилизованные формы трипсина, такие как ПАСК-трипсин, кальцекс-трипсин, лишены подобных недостатков. Их применение при различных гнойно-некротических процессах имело высокий клинический эффект. Предложено большое количество различных методов физиотерапевтического воздействия, которые оказывают влияние не только на состояние корневого канала, но и на периапикальные ткани. Недавние исследования показали, что внутриканальная обработка ультразвуком в сочетании с растворами гипохлорита натрия и ЭДТА открывает дентинные канальцы, расширяет и очищает их [3,4].

Лазеротерапия при лечении больных хроническим верхушечным периодонтитом в стадии обострения улучшает функциональное состояние тканей периодонта и способствует купированию острого процесса и болевого синдрома. Приводятся доказательства высокой эффективности применения трансканального депофореза медного кальциумгидроксида, а также ультрафонофореза резорцин-формалиновой смеси при лечении хронического периодонтита.

Однако физические методы в ряде стран давно не применяются. Резорцин-формалиновая смесь не рекомендуется Советом Стоматологической ассоциации России, так как формальдегид является токсичным ядом и оказывает канцерогенное и мутагенное действие.

На фоне существующих антибактериальных средств особую ценность приобретают антисептики, эффективно воздействующие на анти-биотикорезистентные штаммы микроорганизмов. За последние десять лет в различных областях медицины накоплен материал о применении малотоксичных и высокоэффективных антисептических препаратов: мирамистина, цидипола, триклозана, листерина, катамина АВ и катапола, из группы бигуанидов — метацида [2,7].

Чувствительность тест-культур к разным видам антисептиков неоднозначна и зависит от их концентрации. Более широкий спектр действия оказался у цидипола, листерина, хлоргексидина и диоксидина.

Несмотря на значительный диапазон лечебных воздействий, далеко не всегда удаётся добиться адекватной регенерации в исходе патологического процесса в периодонте. Поиск методов стимуляции остеогенеза в периодонте должен осуществляться путём комплексного применения препаратов, разнонаправленных по механизмам своего действия, но объединенных на основании общности их конечного назначения.

Недавно были опубликованы данные, показывающие высокую эффективность смеси метронидазола, ципрофлоксацина и миноциклина. Предварительная обработка каналов растворами гипохлорита натрия (5,25% — 4 мин.) и кальций-динатриевой соли этилендиаминтетрауксусной кислоты (ЭДТА 20% — 4 мин.) в комбинации со смесью метронидазола, ципрофлоксацина, миноциклина с репорантом (гидроокись кальция) демонстрирует не только более эффективную санацию тканей зуба и периодонта, но и лучшее заживление очагов воспаления и деструкции в периодонте с восстановлением нормальной костной структуры [4, 5].

Предпочтение при сравнительном изучении антимикробного действия трёх растворов: 3%-го гипохлорита натрия, 3%-й перекиси водорода и 0,3%-го хлоргексидина биглюканата in vivo и in vitro отдается 3%-й концентрации гипохлорита натрия, так как именно она обладает выраженным бактерицидным действием по отношению к золотистому стафилококку и грибам рода Candida и способствует восстановлению альвеолярной кости.

Клинико-морфологические исследования показали целесообразность применения при заапикальной терапии хронических деструктивных периодонтитов зубов комбинаций на основе биологически активных веществ: солкосерила и пористой гидроксиапатитной керамики, солкосерила и окиси цинка, солкосерила, гидроксиапатита и микроэлементов. Эти комбинации за счёт своих комбинированных свойств значительно снижают число и выраженность ранних осложнений, а также способствуют исчезновению деструктивного очага и формированию нормальной структуры в периапикальной области [6, 7].

Использование различных препаратов комбинированного или пролонгированного действия в комплексной терапии верхушечных периодонтитов должно быть обусловлено индивидуальными особенностями: переносимостью препаратов, чувствительностью микрофлоры периапикального очага воспаления и выраженностью процессов регенерации. Это даёт потенциальную возможность для местного применения избирательных антисептиков длительного действия. Поисковые исследования в этом направлении ведутся постоянно.

Факторы и условия, вызывающие раздражение пульпы

Раздражение пульпы зуба может возникнуть вследствие кариеса зубов, в результате препарирования зуба и кариозной полости, под воздействием пломбировочного материала, вследствие проникновения микроорганизмов при негерметичной пломбе, при обнажении дентина...

Кариес зуба служит основной причиной изменений в пульпе и ее воспаления. Уже при начальном повреждении дентина одонтобласты реагируют отложением вторичного и образованием слоя склерозированного дентина (отложением солей кальция на стенках дентинных канальцев) вплоть до полного закупоривания дентинных канальцев. Эти процессы следует рассматривать как проявление защитных механизмов пульпы на действие раздражителя. При профессировании кариозного процесса и разрушении эмали бактерии проникают в дентин, однако воспаления пульпы не возникает. Установлено, что первые признаки воспаления наступают, когда кариозная полость отделена от пульпы слоем 1,1 мм [Reeves R., Stanley H. R., 1996], т.е. пульпа практически не инфицирована до момента проникновения микроорганизмов во вторичный дентин [Massler М., Pawlak J., 1977]. Препарирование полости без использования водяного распылителя приводит к ее повреждению. При этом вероятность повреждения прямо пропорциональна площади препарирования и глубине повреждения. Таким образом, препарирование зуба под виниры или искусственную коронку без должного охлаждения служит серьезным фактором риска для пульпы. Пломбировочные материалы. Имеются многочисленные данные, указывающие на раздражающее воздействие различных пломбировочных материалов. Из цементов самое выраженное неблагоприятное действие оказывает силикатный, хотя указывают, что оно проявляется при образовании зазора между краем эмали и дентином, поскольку микроорганизмы приникают в дентин [Brannstrom, 1979]. Композиты также считаются раздражающими материалами. В первую очередь, отмечалась токсичность композитов первого поколения (эвикрол, консайз). Выпускаемые в настоящее время материалы, как указывают многочисленные наблюдения, оказывают незначительное воздействие на пульпу. На протяжении многих лет изучалось использование бондингов при пломбировании. Доказано, что усовершенствование рецептуры бондингов позволило добиться благоприятной реакции пульпы на используемые композиты. Краевая проницаемость, как считает ряд исследователей, является основной причиной раздражения пульпы после пломбирования. Ведущая роль при этом принадлежит микроорганизмам. С целью предупреждения указанных изменений в пульпе рекомендуется проводить протравливание тканей зуба и использование бондинговой системы. Обнажение дентина может происходить после выпадения пломбы, в результате стирания тканей, при эрозии и т.д., что сопровождается чувствительностью к действию раздражающих факторов. Чувствительность может возникать также при обнажении пришеечного дентина, вследствие того что канальцы дентина становятся открытыми. Защитное покрытие (прямое) предусматривает: 1) очищение поверхности пульпы и останов кровоточивости; 2) высушивание полости; 3) наложение на обнаженную пульпу лечебной пасты; 4) пломбу из цинкоксидного эвгенольного цемента; 5) наложение постоянной пломбы. Все наиболее широко используемые материалы для защиты пульпы содержат гидроксид кальция. В результате этого над участком обнажения откладывается вторичный дентин, формируя дентинный мостик. Считают, что формирование барьера происходит не за счет кальция, содержащегося в материале, закрывающем пульпу. Некоторые авторы, ссылаясь на то, что антибиотики оказывают угнетающее действие на микроорганизмы, а стероиды уменьшают воспаление, рекомендуют для покрытия пульпы пастой ледермикс. Болезни пародонта и пульпы зубаПульпа и периодонт связаны между собой анатомически и функционально посредством многочисленных сосудов и дентинных трубочек [Johnston Н. В., Orban В., 1948]. Сосудистый путь отмечали многие авторы. Не требуется богатого воображения, чтобы представить проникновение и распространение инфекции по сосудам. Особенно хорошо это видно на удаленных зубах. Дополнительные каналы, в большинстве случаев, обнаруживаются в верхушечной части, в молярах — до 59-76 % [Burch J. G., Hullen S., 1974]. Часть дополнительных каналов постепенно закрывается [Zangeland К. et al., 1974] в результате отложения заместительного дентина.

Рис. 3-2. Классификация пародонтальных заболевании (схема): 1. — первичное поражение эндодонта; 2. — первичное поражение эндодонта с вовлечением пародонта; 3. — первичное поражение пародонта; 4. — первичное поражение пародонта с вовлечением эндодонта.

Тубулярный путь осуществляется за счет дентинных канальцев между пульпой и периодонтом [Seltzer S., Bender J. R., 1972]. Существует мнение, что продукты некроза пульпы способны обусловить воспаление пародонта, поступая через дентинные канальцы [Stallard R.E., 1972]. К открытию тубулярного пути может также привести повреждение цемента корня при травме. В свою очередь, длительное заболевание пародонта способствует внешней резорбции корня.

Микроорганизмы могут проникать в дентинные канальцы и пульпу в результате неудачного пародонтального лечения.

Simon J H etal. (1972), A. L. Frank (1947) в основу систематизации положил принцип первичной локализации процесса (рис. 3-2).

1. Первичное поражение эндодонта.

2. Первичное поражение эндодонта с вторичным вовлечением пародонта.

3. Первичное поражение пародонта.

4. Первичное поражение пародонта с вторичным вовлечением эндодонта.

5. Комбинированные поражения.

Успех лечения во многом определяется правильным диагнозом.

Первичное поражение эндодонта. При обострении хронического периодонтита (некроз пульпы) выход экссудата может произойти маргинальным путем, что имитирует пародонтальное поражение. В этом случае проверяют глубину пародонтального кармана, лучше всего гуттаперчевым штифтом. Экссудат может выделяться в области бифуркации.

Первичное поражение эндодонта обычно хорошо излечивается после эндодонтического лечения. Даже маргинальный процесс или изменения в фуркации нередко проходят после эндодонтического лечения.

Первичное поражение эндодонта с вовлечением периодонта. Если первичное поражение с образовавшимся экссудатом длительное время не лечить, в воспалительный процесс может вовлекаться периодонт с последующим маргинальным разрушением [Mandel E. et. al., 1993]. Образование налета с зубным камнем обусловливает повреждение краевого периодонта. В таком случае кроме эндодонтического требуется и пародонтологическое лечение, так как первое приводит к ликвидации только части повреждения.

Первичное поражение эндодонта с вторичным вовлечением периодонта может иметь место при перфорации корня, особенно после введения штифта для реставрации коронки. Проявлением такого осложнения могут быть острые боли и формирование периодонтального абсцесса с разрушением маргинального периодонта и выходом экссудата.

Более хроническая реакция не сопровождается болью и внезапным появлением пародонтального кармана. Если перфорация корня располагается ниже альвеолярного гребня, то создают уступ и устраняют перфорацию с последующим закрытием дефекта.

При перфорации в области бифуркации ее, как правило, успешно закрывают. Ранее широко применявшаяся амальгама недавала хороших результатов. Сейчас используют в основном препараты кальция и гидроксиапатита.

Первичное поражение пародонта. Хронический маргинальный периодонтит прогрессирует вдоль поверхности корня, достигая верхушки. При этом реакция пульпы сначала нормальная, затем становится неадекватной. Со стороны маргинального края обнаруживаются V-образный карман и наслоения зубного камня.

Прогноз зависит от состояния костной ткани альвеолярного отростка и успеха эндодонтического лечения.

Первичное поражение пародонта с вторичным вовлечением эндодонта. Маргинальный периодонтит может достигать верхушки, и тогда через дополнительные или апикальные отверстия в процесс вовлекается пульпа, и наступает некроз.

В однокорневых зубах лечение невозможно, в многокорневых зубах может быть рассмотрена возможность резекции одного из корней.

При этом важно успешно провести эндодонтическое лечение оставшегося корня, а также противовоспалительную терапию при поражении периодонта.

Комбинированные повреждения имеют место, когда длительно существующие повреждения эндодонта сочетаются с процессом, обусловленным зубным налетом, и последние достигают верхушки корня.

Прогноз при этом неблагоприятный, особенно в однокорневых зубах. В многокорневых зубах после эндодонтического лечения могут быть произведены разделение корней и удаление корня с выраженными изменениями костной ткани.

Дифференциальный диагноз свищевого хода. Если свищевой ход открывается в десневую бороздку или по передней складке, источник инфекции определяется путем введения гуттаперчевого штифта. Его преимущество заключается в гибкости и инертности.

Определение состояния пульпы необходимо для дифференциальной диагностики острого периодонтита, абсцесса в бифуркации. ЭОД затрудняют большие пломбы. Трудности возникают также, если в одном из каналов пульпа сохранена, а в другом некротизирована. Иногда с целью выявления состояния пульпы производится препарирование без анестезии.

Рентгенодиагностика. Диагностику осуществляют, производя снимки с разных проекций, при этом необходима маркировка поверхностей, корней (гуттаперчевый штифт) и др. При переломе корня тонколинейные дефекты выявить сложно.

Эндодонтическое лечение
В своем классическом труде по эндодонтии J. J. Ingi указывает на то, что Эндодонтическое лечение приобретает все большую популярность. По их данным, 62 % населения предпочитают пломбирование каналов удалению зубов, хотя 58 % лиц до 25 лет предпочитают удаление пломбированию. Предполагаю, что в настоящее время людей, желающих удалять зубы при появлении первых болевых ощущений, стало меньше.

Сохранить зуб, а иногда и корень, означает избежать необходимости препарирования одного, а иногда и двух зубов при изготовлении протеза. В другом варианте сохраненный зуб или корень — это возможность изготовления несъемного протеза.

В настоящее время предпринимаются поиски путей повышения качества эндодонтического лечения [Боровский Е. В., 1999;

Николаев А. И. и др., 1999]. Одним из решающих факторов в реализации этой задачи является стандартизация подхода при выборе и проведении лечения.

При определении показаний к эндодонтическому лечению следует учитывать наличие зуба-антагониста, возможность использования для опоры, вероятность сохранения, косметическую ценность, отношение пациента к лечению зуба. Важно правильно оценить эффективность планируемого лечения [Максимовский Ю. М., 1997].

Важно отметить, что часто авторы значительно сужают противопоказания к лечению. По мнению J. J. Ingi с соавт., возраст пациента не является абсолютным противопоказанием к эндодонтическом лечению. Состояние здоровья также не служит абсолютным противопоказанием к лечению, так как в ряде случаев (радиационный некроз, инфаркт миокарда, пониженная свертываемость крови и др.) травма при консервативном лечении значительно меньшая, чем при хирургическом вмешательстве. По той же причине у беременных предпочтительнее эндодонтическое лечение, но проводить его следует после 3 мес беременности.

С. J. R. Stook, С. F. Nehmer (1996) определяют противопоказания к эндодонтическому лечению исходя из общих и местных условий.

Общие
- Неадекватный доступ — ограниченное открывание рта. Плохая гигиена полости рта.
- Неудовлетворительное общемедицинское состояние — физическая слабость, умственное недоразвитие, длительное хроническое заболевание.
Местные
- Зуб не имеет значения для жевания.
- Нет возможности реставрировать коронку.
- Большая убыль костной ткани альвеолярного отростка.
- Перелом корня (продольный).
- Резорбция корня.
- Искривление корня.
- Повторное неэффективное лечение.

Лечение в одно посещение
За последние годы постепенно увеличивается количество врачей, проводящих Эндодонтическое лечение в одно посещение. Всегда в одно посещение проводится лечение пульпита или удаление неповрежденной пульпы. Противопоказаниями к лечению периодонтита в одно посещение служат наличие болей, болезненность при перкуссии зуба, выделение экссудата, воспаление слизистой оболочки и болезненность пальпации соответственно больному зубу. Наличие свищевого хода или выделение экссудата после проведенного разреза не являются противопоказанием к указанному методу.

В литературе имеются данные об эффективности проведения лечения в одно посещение. Так Н. Nakawata, H. Nagasava (1983) указали, что только 7,5 % из 106 человек, лечившихся в одно посещение, отметили болевые ощущения, а R. В. Perkruhm (1981) не выявил заметных различий в частоте болевых ощущений лечившихся в одно или два посещение. Более того, имеются указания на более частые осложнения в виде болевых ощущений у лиц, проводивших Эндодонтическое лечение в несколько посещений.

В литературе представлены многочисленные рекомендации по проведению эндодонтического лечения. Одну из рекомендаций [Stook С. J. R., Nehmer С. F., 1996] в виде 10 заповедей, считаю необходимым представить для ознакомления.

1. Осторожность в выборе метода лечения. Предусмотрите возможные осложнения.

2. Осторожность в осуществлении намеченного плана лечения. Проверить наличие необходимого инструментария и его качество.

3. Проведение адекватной обработки полости зуба и корневого канала.

4. Определение рабочей длины зуба.

5. Специальная подготовка инструмента для обработки искривленных каналов.

6. Строгий контроль за качеством заполнения корневого канала.

7. Строгое соблюдение показаний к хирургическому методу.

8. Строгий контроль обтурации канала при хирургическом методе.

9. Правильное восстановление коронки депульпированного зуба.

10. Совершенствование методов лечения на удаленных зубах.

Отказ от пломбирования корневого канала методом одной пасты - неотложная задача эндодонтии

Более 100 лет назад были сформулированы основные принципы лечения корневых каналов. Сложнее обстояло с заполнением корневого канала. Уже в те годы понимали необходимость его обтурации. Для этой цели применяли золотую фольгу, вату, смоченную в жидком цементе. Наибольшие трудности, однако, возникали при лечении многокорневых зубов с узкими, искривленными и облитерированными каналами. Поэтому в 1913 году Альбрехт предложил метод пломбирования каналов жидким препаратом, состоявшим из формалина и резорцина и названным впоследствии "резорцин-формалиновый метод". По его мнению, преимущество заключалось в том, что "...жидкость глубоко диффундирует во все разветвления каналов, и имеется возможность заполнить канал, даже самый узкий и кривой".

Этот метод получил широкое распространение в России при лечении многокорневых зубов и продолжает, к сожалению, применяться многими врачами-стоматологами и в настоящее время.

Определенным этапом в зубоврачевании явилось применение йодоформной пасты, которая широко использовалась до 50-х годов. Затем широкое распространение получила "активная заверхушечная терапия", когда корневые каналы пломбировались жидким фосфатцементом (5). С конца 70-х годов наметился переход на использование твердеющих паст для пломбирования корневых каналов при эндодонтическом лечении. Следует отметить, что в других странах начиная с 30-40-х годов формировалось направление и разрабатывались методики по использованию гуттаперчи для пломбирования корневых каналов, которое в настоящее время стало основным.

В нашей стране пломбирование корневых каналов проводят с использованием метода одной пасты, одного штифта и других методов. Не вдаваясь подробно в оценку каждого из этих методов, считаем необходимым указать, что пломбирование методом одной пасты не рекомендуется к применению рядом международных организаций стоматологов, так как этот метод не гарантирует обтурацию корневых каналов. При этом методе не является исключением выведение материала за верхушку корня. В ряде случаев в процессе пломбирования паста выводится в периодонтальные ткани в большом количестве (рис.1 и 2), а иногда попадает в нижнечелюстной канал, повреждая III ветвь тройничного нерва (рис. 3 и 4). Имеются сообщения о введении пломбировочного материала в верхнечелюстную пазуху. Недостатком метода является и то, что паста может значительно сокращаться в объеме или рассасываться, нарушая герметизацию верхушечного отверстия.

В связи с вышеизложенным была поставлена задача изучить частоту применения различных методов пломбирования каналов и определить степень их обтурации. С этой целью была проведена экспертиза 1000 историй болезни в 10 учреждениях Москвы, Московской области, Воронежа и Улан-Удэ. Было установлено, что в 5 учреждениях применяется только пломбирования методом одной пасты, в 2 учреждениях он является основным и только в 3 учреждениях обтурация корневых каналов проводится в основном адекватными методами - латеральной конденсации и термофилами (табл. 1).

Таблица 1. Частота использования различных методов обтурации корневых каналов при эндодонтическом лечении в 10 учреждениях.

	Одной пасты	Одного штифта	Латеральной конденсации	Термофил
	абс.	%	абс.	%	абс.	%	абс.	%





6-10

Для изучения уровня проницаемости корневого канала после его пломбирования методом одной пасты или резорцин-формалиновым методом использовались удаленные зубы (36 зубов). После рентгенологического подтверждения пломбирования канала корни снаружи покрывались лаком и погружались в краситель на глубину 5 мм на 12 часов. Затем зубы промывались в воде и изготовлялись срезы на уровне 2, 5 и 7 мм от верхушки корня (табл. 2).

Таблица 2. Проницаемость каналов зубов после пломбирования методом одной пасты.

Метод пломбирования	Количество зубов	Уровень среза	Группа зубов
резцы, клыки	премоляры	моляры
одна паста	21 18 11	2мм 5мм 7мм	6 4 2	2 2 1	13 12 8
Резорцин-формалиновый	15 12 11	2мм 5мм 7мм		2 2 1	13 10 10

Как следует из таблицы, при пломбировании методом одной пасты из 13 моляров у 8 прокрашивание отмечено на 7 мм, а на 5 мм у 12. Из 6 резцов и клыков прокрашивание на 7 мм обнаружено у 2 зубов, а у 4 на глубину 5 мм. Из этих данных следует, что методы пломбирования одной пастой и резорцин-формалиновый не обеспечивают обтурацию корневого канала даже в тех случаях, когда на рентгенограмме в каналах выявлен пломбировочный материал.

В связи с тем, что удаленных зубов с каналами, обтурированными методом латеральной конденсации и термофилом, мы не нашли, был проведен эксперимент: удаленные зубы препарировались, корневые каналы заполнялись под клиническим и рентгенологическим контролем. По методике, описанной выше определялась степень проницаемости корневых пломб.

В таблице 3 представлены данные проницаемости красителя в каналы после их пломбирования в лабораторных условиях с использованием методов пломбирования одной пастой, резорцин-формалиновым методом, методом латеральной конденсации и термофилом (рис. 5).

Таблица 3. Уровень проницаемости корневого канала при различных методах обтурации

Метод пломбирования	Кол-во зубов	Группа зубов
резцы, клыки	премоляры	моляры
		непроницаем	проницаем	непроницаем	проницаем	непроницаем	прониц.
одна паста
Резорцин-формалиновый
Одного щтифта
Латеральной конденсации
Термофил

Как следует из представленных данных, пломбирование корневых каналов методом латеральной конденсации и термофилом обеспечили обтурацию корневых каналов, а метод одной пасты и резорцин-формалиновый не обеспечивают надежную обтурацию даже на удаленных зубах.

Клиническое наблюдение
Пациентка в 17 лет обратилась в студенческую поликлинику с жалобами на припухлость десны и боли при накусывании на зуб, боли постоянного характера. Врач вскрыла полость 36 зуба, провела механическую и медикаментозную обработку, оставила зуб открытым, назначила полоскания. Во второе посещение каналы запломбированы эндометазоновой пастой.
На рентгенограмме пломбировочный материал выведен за апикальное отверстие. Ноющие боли в 36 не проходили в течение 2 недель. Через месяц развилось обострение хронического периодонтита, 36 был удален.

После выдерживания 12 часов 36 зуба в красителе фуксин были проведены срезы на уровне 2 мм, 5 мм, 7мм от апикального отверстия.
На рентгенограмме каналы запломбированы пастой, а на срезах определяется проницаемость каналов на уровне 2 мм 5 мм 7 мм от апикального отверстия.
Метод одной пасты и резорцин-формалиновый метод не обеспечивают гарантированную обтурацию корневых каналов, что является бесспорным доказательством необходимости исключить этот метод из лечебного арсенала. Отказ от метода пломбирования одной пастой исключает выведение пломбировочного материала за верхушку корня и обеспечит надежную обтурацию верхушечного отверстия и корневого канала.

.

ВЗГЛЯД НА НЕКОТОРЫЕ ПОПУЛЯРНЫЕ МАТЕРИАЛЫ ДЛЯ ОБТУРАЦИИ КОРНЕВЫХ КАНАЛОВ Эндодонтия сегодня продолжает стремиться к высоким технологиям и новым материалам. По мере того, как все большее число исследователей предлагали свои решения для часто встречающихся клинических ситуаций, сложность арсенала материалов для обтурации корневых каналов возрастала. Высокий уровень мануальных навыков, необходимых в эндодонтии, неизбежно определяет совершенствование персонального мастерства. Отсюда совершенно очевидно появление многочисленных публикаций, относящихся к конкретному материалу или методу. Большинство из применяемых в настоящее время материалов для обтурации корневых каналов успешно использовались в течение нескольких десятилетий. Основное внимание обычно уделялось клиническим данным и исследованиям, направленным на улучшение или модификацию устоявшихся клинических методов. Это часто приводило к усовершенствованию известных методик, а не к разработке новых материалов. Кроме личностных, субъективных влияний, в литературе по материалам для обтурации корневых каналов отражаются преобладающие в эндодонтической практике концепции, популярные на данный период времени. Это происходит несмотря на почти всеобщее убеждение, что основу клинической эндодонтической практики составляют очистка, формирование и пломбирование системы корневого канала. Например, когда специалисты были абсолютно уверены, что депульпированные зубы являются «очагами инфекции», основной упор они делали на инструментальные методики, направленные на «дезинфекцию» корневого канала и на пломбировочные материалы с сильным и длительным антисептическим действием. Позже эндодонтические методы постепенно были переориентированы на уменьшение травматического повреждения инструментами периодонтальной связки и на использование материалов, которые лучше переносятся пульпой и периапикальными тканями. До недавнего времени материалы для обтурации корневых каналов не исследовались как таковые вне связи с клиническими методиками. Какими принципами руководствуется современный врач — эндодонтист при выборе материала для обтурации корневых каналов? Вникает ли врач в состав применяемого им материала, или пломбирует «как все»? Как правило «опытные» врачи пользуются на протяжении десятилетий одним и тем же материалом. Современный, вновь созданный материал для обтурации корневых каналов имеет непродолжительную жизнь. Многие из технологий и методов лечения, которые студенты изучают сегодня, будут модифицированы или вообще заменены другими к тому времени, когда эти студенты станут врачами. Для того, чтобы идти в ногу со временем, врач-стоматолог должен обладать способностью оценивать потенциальные возможности каждого нового материала и метода лечения. Общеизвестно, что последней стадией эндодонтического лечения является полное, плотное и герметичное заполнение системы корневого канала и всех труднодоступных отделов нераздражающими материалами. Для успешного лечения необходимо трехмерное пломбирование всего пространства канала, апикального отверстия в области дентинно-цементного соединения и дополнительных каналов инертным, биологически совместимым материалом, имеющим пространственную стабильность. Ампутационные методы лечения пульпита, применяемые до недавнего времени в отечественной стоматологии считаются в современной стоматологической практике грубейшей ошибкой. Материалы для корневых каналов контактируют с биологической тканью, не защищенной слоем эпителия, поэтому их биосовместимость представляет особую важность. Общепринято, что биологически приемлемый материал должен быть инертным. На практике не всегда этого можно достичь. Поэтому создатели материалов стремятся добиться благоприятного взаимовлияния между материалом и биологической средой, в которой он находится, и которая не оказывала бы отрицательного влияния на сам материал. Важно, чтобы материал не вызывал воспалительной реакции ткани, так как это может вызвать ее раздражение, боль и некротические изменения. Постоянной проблемой эндодонтического лечения является возможность рецидива инфекции у верхушки корня зуба из-за присутствия там микроорганизмов. Это диктует еще одно требование к материалам для заполнения корневых каналов — обладать противомикробным действием. В современной стоматологии довольно трудно объединить эти два требования к материалу, поскольку это предполагает необходимость учитывать высокую степень избирательности биологической реакции. Ведь хорошо известно, что материал, обладающий противомикробным действием, вызывает воспалительную реакцию в прилежащих тканях, а те материалы, которые ее не вызывают, имеют наилучшие бактериостатические свойства. Если согласиться, что полной герметизации корневого канала достичь невозможно, используемые материалы должны иметь достаточную антимикробную активность, чтобы предупредить инфильтрацию микробов в пространство канала и их пролиферацию. В тоже время, антимикробные свойства материала не должны достигаться за счет его биосовместимости. Гуттаперча является биосовместимым материалом при очень низкой цитотоксичности, поэтому только используемые с ней цементы будут определять реакцию ткани. Гуттаперчевые штифты используются в сочетании с цементом, который необходим для заполнения пространств между штифтом и стенкой корневого канала, предупреждая, таким образом, проникновение микроорганизмов. Он также смазывает штифты в процессе их уплотнения, заполняя неровности канала и боковые канальцы. Использование цементов для герметизации корневого канала без обтурирующих штифтов не рекомендуется. При внесении цементов в канал большой массой, они подвергаются более интенсивному растворению и дают избыточную усадку при отверждении. В дополнение к этому, довольно трудно определить адекватное заполнение канала, к тому же существует опасность выхода цемента за верхушку корня в окружающие ткани. До недавнего времени принято считалось, что заполнение канала цементом не может гарантировать от проницаемости тканей зуба, и поэтому основное внимание уделяется приданию этим материалам противомикробных свойств. В клинической практике для заполнения корневых каналов используется большое количество материалов, включая:

цинк-оксид-эвгенольные цементы (например, Tubliseal, Kerr);
полимерные цементы (AH Plus, Dentsplay; Diaket, ESPE);
цементы, содержащие гидроксид кальция (Apexit, Ivoclar; Sealapex, Kerr );
стеклоиономерные цементы (Ketak Endo, ESPE; Endion, Voko);
полидиметилсилоксаны (RCA RoekoSeal, Roeko).

В данной статье автор не ставил целью описывать все известные материалы для постоянного пломбирования каналов. Но на некоторых из них, хотелось бы заострить внимание, в связи с их распространённостью в России и конкретно в Краснодарском крае. Эндометазон — к сожалению, этот материал является на сегодняшний день самым покупаемым и популярным эндодонтическим материалом в России. Эндометазон — материал на основе цинк-оксидэвгеноловой пасты; содержит кортикостероиды (гидрокортизон и дексаметазон), антисептики, дийодотимол и параформальдегид, а также рентгеноконтрастный наполнитель. Антисептики обеспечивают стерилизацию органических остатков в микроканалах, дельтовидных ответвлениях, воздействуют на микрофлору периапикального очага при периодонтитах. По мере отвердевания пасты действие этих веществ ослабевает, а затем прекращается. Если эндометазон выводится за верхушку, то эвгенол довольно быстро диффундирует в кровяное русло, а затем постепенно рассасываются и остальные компоненты пасты (сначала за апикальным отверстием, а затем в канале). Что касается кортикостероидов, то они, помимо положительного действия, имеют и ряд отрицательных свойств. Например, ослабляют защитные механизмы периапикального участка, в частности, из-за подавления фагоцитоза, в результате чего происходит размножение микроорганизмов; не исключены также их побочные эффекты. Входящее в состав эндометазона для снижения осложнений после пломбирования, относятся также средства, содержащие формальдегид. Предложенный в начале прошлого века и очень широко применявшийся в течение длительного времени резорцин формалиновый метод подвергся в 80-х — начале 90-х годов внимательному анализу на предмет его токсического действия, примеров которого накопилось достаточно много. Электронно-микроскопическое исследование продемонстрировало, что формальдегид денатурирует белки пульпы и, осаждаясь в кристаллическом виде на поверхности денатурата, плотно связывается с ним. Если белкового материала в корневых каналах достаточно для того, чтобы связать формалин, его системные эффекты незначительны. Если же пульпа частично или полностью удалена, антисептик может попадать в периодонт, вызывая местные и общие неблагоприятные эффекты. С применением параформальдегида и кортикостероидов связаны многие негативные явления. При контакте формальдегида с живыми тканями он распространяется по всему организму. При системных исследованиях нашли меченый параформальдегид в крови, регионарных лимфатических узлах, почках и печени после пульпэктомии у собак при использовании меченого 14-градусного формокрезола. Кроме того, общеизвестно, что формальдегид обладает мутагенными и канцерогенными свойствами. В этой связи возникает вопрос о возможности контакта с живыми тканями. Популярность данного материала среди некоторых врачей объясняется тем, что ведение в состав эндометазона кортикостероидных препаратов и параформальдегида позволяет значительно снизить риск развития болезненных реакций со стороны периодонта после эндодонтического лечения, даже при случайном (постоянном) выведении материала за верхушку. При не доведении материала до апекса или некачественной обработке канала эндометазон хорош для так называемой химической пульпотомии. В первом случае ведущим является антисептическое действие, во втором — предусматривается также возможность вызвать асептический некроз и мумификацию пульпы без полной механической экстракции. Другими словами, данный препарат является препаратом выбора у врачей, имеющих недостаточные мануальные навыки. Не перечисляя перечень отрицательных свойств эндометазона и ему подобных препаратов, хочется добавить, что не только Международная ассоциация стоматологов и ассоциация дантистов Америки, но и многие Российские учебные центры не рекомендуют (запрещают) пломбирование корневых каналов пастами, так как последние не обеспечивают надёжной обтурации. Так же нецелесообразно применять цементы, содержащие гидроксид кальция (Apexit, Ivoclar; Sealapex, Kerr ), для постоянного пломбирования. Это связано с тем, что гидроксид кальция выделяясь из материала уменьшает его пространственный обьём, что недопустимо при постоянном пломбировании. Также врачи забывают, что гидроксид кальция действует непродолжительное время и применяется для временного пломбирования. АН-26, АН Plus. По мнению автора, неплохой альтернативой вышеперечисленным материалам, является АН-26, широко применяемый, не только в Краснодарском крае, но и в мировой эндодонтической практике. Впервые о нем сообщили примерно в 1957 году. Он является эпоксидной смолой с плохой растворимостью. Состоит из порошка серебра (10%), триоксида висмута (60%), диоксида титана (5%) и гексаметилен тетрамина (25%), которые смешиваются до консистенции густой пасты с жидкостью — бисфенол диглицидиловым эфиром (100%). Имеет хорошие адгезивные свойства, антибактериальную активность, низкую токсичность и хорошо переносится периапикальными тканями. АН 26 — тонкотекучий медленно отверждающийся материал. Если процесс его отверждения проходит в контакте с тканевой жидкостью, из него высвобождаются небольшие количества формальдегида. Время затвердевания составляет около 34 часов. При некоторых техниках пломбирования это считается преимуществом, так как обеспечивается время для коррекции пломбирования после рентгенологического контроля. В последствии была представлена модификация этого пломбировочного материала — АН Plus, представляющая собой двупастовую систему, исключающую содержание гексаметил-тетрамина, ответственного за высвобождение формальдегида. АН-26 содержит порошок серебра, поэтому, чтобы избежать изменения цвета зуба, все остатки корневого цемента нужно удалять до уровня края десны. В связи с этим, выпускаемые современной промышленностью АН-26 и АН Plus серебра не содержат. Умеренная цитотоксическая реакция на свежеприготовленный АН26 может быть связана с высвобождением формальдегида, который образуется как побочный продукт процесса полимеризации. Поскольку для полимеризации АН26 необходимо некоторое время, у пациентов может появляться некоторая степень чувствительности, которая может быть связана с его использованием. Как было показано, АН Plus высвобождает лишь небольшое количество формальдегида (3,9 мг/кг) по сравнению с АН26 (1347 мг/кг). Тем не менее, АН26 обладает цититоксичностью, хотя она значительно снижается после отверждения материала. Endion. В своей повседневной работе автор отдаёт предпочтение использованию стеклоиономерных цементов для постоянного пломбирования корневых каналов в силу биосовместимости с тканями зуба и периодонта. Клинические исследования материала, Endion (Voko), проводимые автором, показали неплохие отдалённые результаты (в течение 7 лет), которые сопоставлялись с данными исследований других пломбировочных материалов. Исследования показали высокую биосовместимость, хорошее сцепление с дентином и незначительную усадку. Недостатком стеклоиономерных цементов является трудность их извлечения из корневых каналов. Хотя, по мнению автора, он относительно легко удаляется из корневого канала при помощи ультразвука. Также «нелюбовь» многих врачей к данному материалу объясняется тем, что из за непродолжительного времени затвердевания, затруднена качественная латеральная конденсация. При выходе его за верхушку возникает сильная болезненность. Однако, при совершенствовании мануальных навыков эти проблемы легко устранимы. Epiphani. В современной эндодонтической практике, гуттаперча признаётся слабым звеном. Несмотря на то, что требования к оптимальным инструментам для обработки канала корня общеизвестны и достижимы, с гуттаперчей невозможно герметично заполнить канал корня. Фактически, корональное восстановление, а не гуттаперча — одно из основ успеха в эндодонтическом лечении. Большинство материалов, используемых для коронарного восстановления, были бы гораздо более успешны, если бы их можно было эффективно помещать в длинный узкий канал и так же эффективно удалять в случае возникновения осложнений после лечения. По результатам исследований, обтурационная система Epiphani в сочетании с материалом Resilon более устойчива к микроподтеканиям (в 6 раз больше), чем обтурационная система, основанная на гуттаперче. Система Epiphani в сочетании с обтурационным материалом Resilon укрепляет корень более чем на 20% в сравнении со стандартными техниками обтурации. Достоинства обтурационной системы Epiphani: лучше запечатывает; укрепляет корень; легко извлекается; обеспечивает немедленное коронарное запечатывание;. Основным компонентом обтурационной системы Epiphani является Resilon — материал для обтурации корневого канала с основой из термопластичного синтетического полимера на основе мягкой смолы. Он содержит биоактивное стекло и радионепроницаемые наполнители в матрице смолы. Материал подобен гуттаперче в обращении, по физическим качествам и на рентгенограмме. Имеет те же самые свойства для успешной распломбировки и перелечивания, размягчается под воздействием высокой температуры, растворяется растворителями, подобно хлороформу, остается термопластичным при низких температурах, отличается биосовместимостью. Как и у гуттаперчи, имеются главные конусы во всех размерах ISО, а также дополнительные конусы в различных, доступных размерах. Основу Resilon составляет смола, которая в сочетании с силером Epiphani двойного отверждения и Epiphani — праймером связывается в канале корня в виде моноблока. Формирующийся моноблок также способствует укреплению обтурированного корня — за счет заполнения канала корня происходит коронарное запечатывание, тем самым исключается возможность проникновения в апекс болезнетворных бактерий. Заменив гуттаперчу и привычный заполнитель на материалы обтурационной системы Epiphani, технику обтурации канала менять не обязательно. Основополагающим моментом является полное очищение и формирование канала. Автор, работая материалом Epiphani, довольно непродолжительное время, всё же сделал попытку отразить свои впечатления об этом материале: В связи с тем, что можно полимеризовать светом обтурацию Epiphani сразу после заполнения канала, произойдет немедленное коронарное запечатывание. Это избавит пациента от повторного посещения. Epiphani может использоваться с любой техникой обтурации и имеет высокую рентгеноконтрастность. В случае необходимости извлечения из каналов Epiphani не возникает ни каких трудностей, он легко извлекается, не сложнее чем гуттаперча с цинк-оксидным герметиком. На сегодняшний день Epiphani представляет собой альтернативу системам обтурации на базе гуттаперчи, в связи с тем, что ей присущи все достоинства гуттаперчи, но при этом она свободна от недостатков, гуттаперчи. Несмотря на внедрение в практику большого числа материалов для заполнения корневых каналов, многие врачи-эндодонты, к сожалению, предпочитают использовать для этих целей материалы на основе цинк-оксид-эвгеноловой пасты. На сегодняшний день успех эндодонтического лечения является реальностью. Многие наши счастливые пациенты, избавившись от боли, согласятся с этим. Однако неправильно выполненные методики нельзя считать успешными только на основании отсутствия у пациента явных симптомов. Мы сами являемся самыми строгими критиками и устанавливаем слишком жесткие критерии успеха. При онкологических заболеваниях врачи считают успехом выживаемость в течение 5 лет, а при протезировании бедренной кости — в течение 3–5 лет. Являются ли эти цифры произвольными? Имеют ли они реальную основу? Считают ли врачи их обоснованными, если большинство их пациентов укладываются в этот 3–5-летний срок? Должны ли мы, подобно этому, стремиться добиться кратковременного успеха или в стоматологии нужно предвидеть отдаленные неудачи? Мы не должны обманывать себя. Неудачи случаются, и будут встречаться, несмотря на большие старания врачей и постоянное совершенствование методик. Наши цели могут быть благородными и высокими, однако мы не всегда можем достичь их, и зачастую это происходит из-за того, что мы имеем дело с человеческим организмом, который не всегда ведет себя так, как написано в книгах.

Неадекватная обтурация корневых каналов зуба

Причиной развития осложнений после эндодонтического лечения является неплотная обтурация системы корневого канала. Чаще всего это связано с пломбированием каналов методом одной пасты и при использовании одного гуттаперчевого или серебряного штифта...

Известно, что каналы, запломбированные одной пастой, не могут считаться герметично закрытыми, так как любая паста дает усадку и рассасывается через некоторое время после пломбирования, что приводит к образованию пустот в канале зуба, которые заполняются микроорганизмами. Кроме того, пасту невозможно уплотнить в канале и проконтролировать уровень пломбирования (выведение за апекс или недоведение до него). При этом важно помнить, что недопломбирование корневого канала дает значительно худший результат, чем незначительное выведение материала за апикальное отверстие. Выведение пломбировочного материала за апикальное отверстие чаще всего наблюдается из-за чрезмерной механической обработки корневого канала, а так же при использовании механического каналонаполнителя, особенно без учета рабочей длины зуба. Значительное выведение пломбировочного материала обычно указывает на неправильное выполнение методики пломбирования. Несмотря на то, что наиболее качественным считается пломбирование канала точно до апикального отверстия, стандарт оказания помощи допускает возможность небольшого выведения пломбировочного материала за верхушку корня. Важно отметить, что значительное выведение пломбировочного материала за верхушку корня не всегда приводит к развитию осложнений. Так, если корневые каналы не были инфицированными, и их система была качественно обработана и запломбирована, то отсутствуют даже постпломбировочные боли. Однако необходимо, по возможности, не допускать выведения герметика через апикальное отверстие с целью предупреждения появления послеоперационных болей, и выведения пломбировочных материалов в гайморову пазуху и нижнечелюстной канал. Причиной, вызывающей осложнения во время эндодонтического лечения, является также использование токсичных пломбировочных материалов. Например, в отечественной стоматологии на протяжении многих лет в качестве пломбировочного материала для корневых каналов применялся фосфат-цемент, (к сожалению некоторые стоматологи продолжают использовать его и в настоящее время). Общеизвестно, что фосфат-цемент не обеспечивает герметичного закрытия верхушечного отверстия и дентинных канальцев, не способствует активизации процесса регенерации тканей периодонта, а, кроме того, этот материал цито-токсичен и обладает раздражающим действием на ткани периодонта, особенно при выведении его за верхушку. Как показало время, активная заверхушечная терапия с использованием этого материала при лечении периодонтитов себя не оправдала. Необходимо отметить, что использование резорцин-формалинового метода также не обеспечивает гарантированной обтурации верхушечного отверстия (паста до сих пор применяется в некоторых медицинских учреждениях, преимущественно государственных). При выходе резорцин-формалиновой пасты за пределы корня могут возникать сильные боли, парестезия (иногда необратимая) вследствие повреждения нерва (при попадании материала в нижнечелюстной канал), воспаление костной ткани (остеомиелит), для устранения которых требуется хирургическое лечение. В настоящее время Стоматологическая Ассоциация России категорически не рекомендует использовать резорцин-формалиновый метод в связи с высоким риском оказания неблагоприятного влияния на ткани пародонта и здоровье пациентов. Пломбирование методом одного гуттаперчевого штифта эффективно лишь при адекватной обтурации апикального отверстия, а для этого необходима тщательная подготовка корневого канала с созданием апикального упора и подбор штифта по диаметру. Кроме того, важную роль играет форма подготовленного канала. На практике эти условия часто не выполняются. В связи с вышеизложенным пломбирование каналов методом одной пасты и одного штифта не рекомендуется, так как это не обеспечивает гарантированной долгосрочной обтурации корневых каналов и в результате развивается хроническая форма периодонтита. В такой ситуации требуется повторное эндодонтическое вмешательство, а при этом не всегда можно рассчитывать на благоприятный исход. Следует также отметить, что зарубежные стоматологи в первое посещение получают от пациента так называемое Информированное согласие на эндодонтическое лечение, которое соответствует форме, предложенной Хельсинской декларацией по правам человека. При этом пациента знакомят с основными этапами лечения корневого канала, возможными осложнениями во время эндодонтического лечения, что позволяет в дальнейшем избежать возникновения различного вида конфликтных ситуаций или судебных разбирательств. В нашей стране, к сожалению, пока нет юридической основы для этого. Тем не менее, стоматолог должен предупредить пациента о возникновении возможных осложнений, несмотря даже на качественно проведенное эндодонтическое лечение. К ним относятся: перфорация дна полости зуба или корневого канала инструментами, что может потребовать дополнительной хирургической коррекции или привести к преждевременной утрате зуба; отлом инструмента при лечении искривленных каналов; появление ощущения дискомфорта, отечности окружающих тканей в области леченного зуба, продолжающиеся от нескольких часов до нескольких дней; может возникнуть необходимость в проведении повторного лечения корневого канала, и/или хирургическое вмешательство в области верхушки зуба; возможно, может потребоваться ортопедическое лечение (искусственная коронка), вследствие утраты значительного количества твердых тканей зуба в процессе создания эндодонтического доступа и удаления патологически измененных тканей. Кроме того, для выявления ближайших и отдаленных результатов эндодонтического лечения врач-стоматолог должен проинформировать пациента о необходимости повторных посещений в сроки 6, 12 мес, 2 года. Таким образом, правильное заполнение медицинской документации, четкое выполнение всех этапов эндодонтического лечения, качественное техническое оснащение рабочего места стоматолога — все это позволяет достигнуть положительных результатов эндодонтического лечения, и, кроме того, будет служить гарантией защиты прав не только пациентов, но и стоматолога.

ПЕРФОРАЦИИ

Восстановление и предотвращение перфораций корня зуба.
Чтобы аккуратно и безопасно обработать корневой канал, следует внимательно изучить предоперационную рентгенограмму, точно определить позицию пульповой камеры, найти высоту зоны разделения корней и исследовать изгибы корня зуба. Любые зубы с выраженными изгибами корневых каналов подвержены риску перфораций. Существенно уменьшить вероятность перфораций можно с помощью хорошего расширения коронковой трети канала. Всегда полезно знать о скрытых изгибах корня зуба, которые часто имеются у боковых резцов верхней челюсти и у первых моляров.

Апикальные перфорации - достаточно распространенное явление для верхних боковых резцов из-за дистально-щечного изгиба корня, незаметного на рентгеновском снимке. Небные корни верхнечелюстных моляров также представляют собой сложные случаи, так как их каналы имеют тенденцию резко загибаться к щеке в нескольких миллиметрах от верхушки. Предотвратить перфорацию верхушки корня зуба можно в случае прямого доступа в корневой канал. Для этого следует хорошо расширить коронковую треть канала. Апикальная часть должна быть небольшой и абсолютно чистой. Если перфорация все-таки происходит, определите место ее нахождения, осторожно поместив в корневой канал кусочек бумаги. Если увидите пятнышко крови на самом конце кусочка, значит, произошла апикальная перфорация, если сбоку — латеральная. В случае апикальной перфорации отступите на миллиметр и запломбируйте канал. Если это не поможет, вам придется прибегнуть к апикоэктомии и ретроградному пломбированию. Прогноз в таких случаях удовлетворительный.

Перфорации середины корня зуба обычно происходят из-за чересчур тщательной обработки корневого канала ультразвуковыми и вращающимися инструментами или резорбции. Вероятность таких перфораций можно снизить, подготавливая корень к установке штифта одновременно с обработкой канала. Используйте для расширения канала пьезо-дрильбор №2. Расширьте канал так, чтобы в него хорошо входил штифт Parapost № 5. При такой обработке канала перфорации практически исключены, к тому же вы сможете лучше изучить анатомию канала.

Если перфорация наблюдается рядом с десневым краем, запломбируйте канал методом латеральной конденсации. Это позволит закрыть отверстие и предотвратить проникновение пломбировочного материала в кость. Прогноз в таких случаях умеренно благоприятный. Перфораций дна пульповой камеры почти всегда можно избежать, внимательно изучив его расположение на рентгенограмме. Помните, что дно пульповой камеры у моляров почти никогда не заходит под десневой край. Не забывайте, что верхняя стенка пульповой камеры отличается от нижней по цвету. Верхняя стенка имеет желтоватый оттенок, а нижняя — серый.
Иногда перфорации происходят, когда вы пытаетесь обнаружить кальцинозные корневые каналы. Не стоит слепо тыкать бором в дно пульповой камеры. Во избежание серьезных проблем, ориентируйтесь по естественным признакам и полагайтесь на здравый смысл. Между отверстиями каналов обычно видны бороздки. Как только вы найдете один корневой канал, у вас в руках окажется “карта”, по которой можно обнаружить и остальные.
Для обнаружения кальцифицированных корневых каналов можно воспользоваться еще одним способом: разогрейте небольшое количество хлорной извести и поместите каплю этого вещества в пульповую камеру. Возле входа в канал появятся пузырьки. Будьте осторожны, обращайте внимание только на те пузырьки, которые появляются прямо над корнем зуба. Чтобы добиться благоприятного прогноза, перфорации надо восстанавливать сразу же. Для ускорения п

Предыдущая 1 234 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 Следующая