 ПОЗНАВАТЕЛЬНОЕ Сила воли ведет к действию, а позитивные действия формируют позитивное отношение Как определить диапазон голоса - ваш вокал Игровые автоматы с быстрым выводом Как самому избавиться от обидчивости Противоречивые взгляды на качества, присущие мужчинам Вкуснейший "Салат из свеклы с чесноком" Натюрморт и его изобразительные возможности Применение, как принимать мумие? Мумие для волос, лица, при переломах, при кровотечении и т.д. Как научиться брать на себя ответственность Зачем нужны границы в отношениях с детьми? Световозвращающие элементы на детской одежде Как победить свой возраст? Восемь уникальных способов, которые помогут достичь долголетия Классификация ожирения по ИМТ (ВОЗ) Глава 3. Завет мужчины с женщиной
Оси и плоскости тела человека - Тело человека состоит из определенных топографических частей и участков, в которых расположены органы, мышцы, сосуды, нервы и т.д.
| Диетотерапия и нутритивная поддержка 7 страница
Если постпрандиальный рН в желудке зависит от индивидуальных особенностей секреции и от количества пищи и времени ее нахождения в желудке, то интрадуоденальный рН определяется остаточной секрецией бикарбонатов ПЖ, секрецией бикарбонатов тонкой кишкой, разведением объемом, а также количеством соляной и желчных кислот. Использование кислотоустойчивых форм панкреатических ферментов ставит два существенных условия: 1. Интрагастральный рН не должен превышать 5, так как в этом случае 2. Интрадуоденальный рН должен быть не ниже 5,5 для адекватного Важнейшим фактором, затрудняющим проведение эффективной заместительной ферментной терапии, является асинхронный гастродуоденаль-ный транспорт ферментных препаратов и пищевого комка, что наблюдается при нарушениях пассажа (сахарный диабет, стеноз привратника, состояние после ваготомии, автономные нейропатии и т. д.), а также при применении препаратов сравнительно большого размера. Таким образом, галеническая форма препарата является важным фактором, определяющим эффективность лечения. Большинство ферментных препаратов выпускается в виде драже или таблеток в кишечнорастворимых оболочках, что защищает ферменты от высвобождения в желудке и разрушения соляной кислотой желудочного сока. Размер большинства таблеток или драже составляет 5 мм и более. Тем не менее известно, что из желудка одновременно с пищей могут эвакуироваться твердые частицы, диаметр которых составляет не более 2 мм при оптимальном размере 1,4 мм [314]. Более крупные частицы, в частности ферментные препараты в таблетках или драже, эвакуируются в межпищеварительный период, когда пищевой химус отсутствует в двенадцатиперстной кишке. В результате препараты не смешиваются с пищей и недостаточно активно участвуют в процессах пищеварения [101]. Если таблетка или драже длительное время находится в
372 • ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ
Одним из вариантов возможного решения этой задачи явилось появление на фармакологическом рынке препаратов, содержащих кислотоустойчивые ферменты растительного и грибкового происхождения, не нуждающихся в кислотозащитной оболочке. Однако эффективность применения кислотоустойчивой липазы грибкового происхождения значительно уступает препаратам панкреатина [391]. По данным A. Suzuki и соавт., в экспериментах на собаках бактериальная липаза оказалась в 75 раз менее эффективной, чем свиная: стеаторею удавалось устранить назначением 240 мг бактериального фермента или 18 мг фермента свиного происхождения [410]. Поскольку максимальное физиологическое постпрандиальное поступление панкреатической липазы составляет приблизительно 140 000 ЕД/ч в течение 4 ч после еды [189], а мальабсорбция не развивается, если в двенадцатиперстную кишку попадает более 5 % от нормальной максимальной продукции фермента, то для коррекции стеатореи необходимо обеспечить поступление около 28 000 ЕД липазы в течение 4 ч постпрандиального периода. В настоящее время имеется большое количество различных полиферментных препаратов, содержание липазы в которых достаточно сильно варьирует (в пределах 0—25 000). Соответственно для коррекции стеатореи необходимо использовать препараты только с высоким содержанием липазы [191, 225, 435]. Однако на практике наиболее часто применяемыми оказываются коммерчески доступные препараты с содержанием липазы в одной таблетке (драже) в пределах 3500—6000 ЕД. Соответственно, минимальной эффективной разовой дозой для коррекции стеатореи будет прием по крайней мере 5—8 драже или таблеток. Однако, данные относительные расчеты, несмотря на свою показательность, не учитывают того факта, что большая часть применяемой липазы может быть не активирована либо инактивирована у больных с преимущественно вторичным механизмом панкреатической недостаточности. В этом случае следует говорить не о 5— 8 таблетках, а скорее о 20—30 таблетках на прием пищи, что невозможно по психологическим причинам. Таким образом, становится понятно, почему традиционно используемое меньшее количество экзогенно принимаемых ферментов уменьшает стеаторею, но не ликвидирует ее. Поэтому применение энтеросолюбильных таблетированных полиферментных препаратов панкреатина, особенно в традиционных дозах, и ферментных препаратов растительного происхождения для лечения эк-зокринной недостаточности ПЖ часто оказывается неэффективным [195, 346]. В дополнение к кислотной инактивации панкреатических ферментов была исследована роль протеолитических ферментов в инактивации липазы [191, 373]. Клиническое значение такой инактивации липазы протеаза-ми до сих пор не доказано. В экспериментах in vitro было установлено, что быстрая инактивация липазы различными панкреатическими препаратами обратно коррелировала с активацией трипсина, а ингибирование трипсина его ингибитором значительно увеличивало время функционирования липазы [266]. Предположительно протеолитическая инактивация липазы может быть предотвращена при увеличении соотношения липаза/трипсин до физиологического уровня и улучшением смешивания панкреатина с белком, содержащимся в пище [341, 346] и связывающим трипсин как в качестве субстрата, так и за счет природных ингибиторов трипсина, в обилии содержащихся в продуктах, особенно растительных [266]. Глава 6. Лечение хронического панкреатита • 373
купирования боли, однако, при этом усиливается инактивация эндогенной липазы [296, 341, 346, 413]. Этот факт достаточно часто отмечен в различных публикациях, где анализировались причины низкой эффективности коррекции стеатореи у больных ХП [195, 341, 345, 346, 376, 391, 445]. Для обеспечения быстрого и гомогенного смешивания ферментов с пищевым химусом, предотвращения внутрижелудочной инактивации и адекватного пассажа из желудка в двенадцатиперстную кишку были созданы ферментные препараты панкреатина нового поколения в виде микротаблеток (панцитрат) и микросфер (креон, ликреаза), диаметр которых не превышает 2 мм. Препараты покрыты энтеросолюбильными оболочками и заключены в желатиновые капсулы. При попадании в желудок желатиновые капсулы быстро растворяются, микросферы или микротаблетки смешиваются с пищей и постепенно поступают в двенадцатиперстную кишку. При рН дуоденального содержимого выше 5,5 оболочки растворяются, и ферменты начинают действовать на большей поверхности (рис. 6.14). [148]. При этом практически воспроизводятся физиологические процессы пищеварения, когда панкреатический сок выделяется порциями в ответ на периодическое поступление пищи из желудка. Препарат креон также характеризуется оптимальным соотношением активности липазы и колипазы, высоким содержанием карбоксилэстеролипазы и фосфолипазы А2 для наиболее эффективного расщепления жиров [67]. Таким образом, именно микрокапсулированные и микротаблетирован-ные препараты можно отнести к наиболее совершенным полиферментным средствам для заместительной ферментной терапии, в том числе отвечающим современным требованиям к принципам лечения, сформулированным на основании экпериментальных, теоретических, биохимических и клинических работ, описанных выше [4, 48, 76, 95, 123, 316]: • препараты должны быть животного, преимущественно свиного происхождения; 374 • ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ • • иметь оболочку, защищающую ферменты от переваривания желудоч • равномерно и быстро перемешиваться с пищей; • обеспечивать одновременный пассаж ферментов с пищей через при • быстрое освобождать ферменты в верхних отделах тонкой кишки; • не содержать желчные кислоты в своем составе; • иметь высокую безопасность и отсутствие токсичности. Таким образом, препаратами первого выбора при ХП с экзокринной недостаточностью можно считать креон и панцитрат [17]. Широко используемый мезим-форте в дозах 3—6 таблеток в сутки можно использовать только для коррекции дисфункции ПЖ, возникающей при погрешностях в питании. Креон с активностью 25 000 ЕД липазы способен полностью заменить экзокринную функцию ПЖ [133]. Панцитрат, характеризуется высоким содержанием трипсина в одной капсуле (от 500 до 1250 ЕД), который угнетает панкреатическую секрецию, что сопровождается уменьшением внутрипротокового и внутритканевого давления, снижением повреждающего действия собственных панкреатических ферментов на ткань ПЖ и, следовательно, болей [136]. Однако, как было показано выше, протеазы и прежде всего трипсин, являются главными ингибиторами липазы. Известно, что в средствах с высоким содержанием протеаз липаза интенсивно разрушается содержащимися в этом же препарате протеазами [95]. Этот эффект несколько ограничивает применение панцитрата для лечения экзокринной недостаточности. Соответственно, лекарственным средством, полностью удовлетворяющим вышеуказанным требованиям и используемым в последнее время, является высокоактивный полиферментный препарат в виде минимикросфер (креон 10 000 и креон 25 000), покрытый кислотозащитной (энтеросолю-бильной) оболочкой. Этот препарат выгодно отличается от своего предшественника креона 8000 и аналогичных препаратов других производителей тем, что средний размер минимикросфер уменьшен до 1 мм. Это обеспечивает иную, чем при применении микросфер и микротаблеток, фармако-кинетику, способствует оптимальному перемешиванию с пищей и, соответственно, повышает эффективность препарата в среднем на 25 % [4]. Решение уменьшить размер микросфер опиралось на результаты исследований J. H. Meyer и соавт., показавших в эксперименте на здоровых добровольцах, что из желудка быстрее эвакуировались микросферы диаметром 1 мм независимо от количества принимаемой с ферментом пищи [314]. Побочные эффекты полиферментной терапии возникают нечасто и обычно не носят тяжелого характера. Наиболее показательны в этом отношении исследования Н. Friess и соавт., применявших у здоровых добровольцев в течение 4 нед панкреатин в суточной дозе 360 000 ЕД липолити-ческой активности. По данным проведенных исследований, авторами не только не найдено адаптационные изменений экзо- и эндокринной функции ПЖ и изменений ее размеров, но и не было отмечено существенных побочных эффектов [59], что лишний раз характеризует препараты панкреатина как достаточно безопасные. Глава 6. Лечение хронического панкреатита • 375
— болезненные ощущения в ротовой полости; — раздражение кожи в перианальной области; — дискомфорт в животе; — гиперурикемию; — аллергические реакции; — нарушение всасывания фолиевой кислоты (образование комплексов). очень высоких доз полиферментных препаратов,— фиброз терминальной части подвздошной кишки и правых отделов ободочной кишки, или фиброзная колонопатия. Хотя патогенез фиброзной колонопатии до сих пор не известен, появление этой нозологии однозначно связано с длительным приемом высоких доз полиферментных препаратов, превышающих 50 000 Ед липазы на 1 кг массы тела в сутки [145, 150, 204, 375, 403, 407]. До установления данной взаимосвязи было зарегистрировано всего около 60 случаев во всех странах [296]. Фиброзная колонопатия наиболее часто проявляется метеоризмом и болевым абдоминальным синдромом, на рентгенограммах выявляется утолщение стенки кишечника и сужение просвета кишки [433]. При биопсии определяется выраженное разрастание в подслизистом слое зрелой фиброзной ткани [428]. Считается, что это ятрогенное осложнение обусловлено кополимерами метакриловой кислоты, являющимися компонентами энтеросолюбильных оболочек большинства полиферментных препаратов [371, 427]. Поскольку в креоне кишечнорастворимая оболочка состоит из гидроксипропилметил-целюлозы, а не из кополимеров метакриловой кислоты, его прием является более безопасным [362]. В заключение следует отметить, что разработанные в последние годы галенические формы ферментных препаратов, существенно улучшающие смешивание и сегрегацию протеаз и липазы непосредственно с их субстратом, значительно повышают качество заместительной терапии при панкреатической недостаточности. Применение таблетированных полиферментных средств, покрытых оболочкой, защищающей их от соляной кислоты в желудке, оказывается малоэффективно: только препараты последних поколений, содержащие минимикросферы панкреатина, покрытые эн-теросолюбильной оболочкой, достоверно и дозозависимо уменьшают стеа-торею [195, 346]. 6.2.3.4. Стратегия заместительной ферментной терапии Лечение внешнесекреторной недостаточности ПЖ носит комплексный характер и включает специфическую нутритивную коррекцию, этиотропную и заместительную терапию экзокринной недостаточности, а также симто-матические средства [77]. Этиотропная терапия ХП с внешнесекреторной недостаточностью ПЖ имеет значение только при некоторых его этиологических формах. Это обусловлено тем, что при развитии панкреатической недостаточности происходит потеря до 90 % функционирующей экзокринной паренхимы ПЖ, а этиотропная терапия направлена преимущественно на предотвращение прогрессирования заболевания с максимальным сохранением оставшейся функциональной паренхимы, особенно эндокринного аппарата ПЖ. Клас- 376 • ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ
Нутритивная поддержка складывается из рекомендаций общего характера: исключение алкоголя и табакокурения вне зависимости от этиологии заболевания, высокое содержание белка в рационе (до 150 г/сут), снижение на 50 % от нормы содержания в пище жиров. Рекомендуются преимущественно среднецепочечные триглицериды, моно- и полиненасыщенные жирные кислоты, которые легче перевариваются панкреатической липазой и всасываются без образования мицелл [77]. Пищевой рацион обогащается витаминами, в первую очередь жирорастворимыми. Рекомендуется принимать витаминно-минеральные комплексы, содержащие высокие дрозы витаминов и микроэлементов, с дополнительным применением антиокси-дантных комплексов (триовит, тривиплюс, масло зародышей пшеницы и т. д.). Считается, что на фоне длительной адекватной заместительной терапии симптомы недостаточности жирорастворимых витаминов постепенно стихают, поэтому параллельное назначение жирорастворимых витаминов показано только в случаях их выраженной недостаточности [9]. Мы позволим себе не согласиться с этой точкой зрения, поскольку микронутриенты с антиоксидантным эффектом (витамины, минералы и биологически активные вещества) необходимы в больших количествах, нежели диктует физиологическая потребность в них, описанная для здоровых лиц. У больных с развитием трофологической недостаточности в зависимости от тяжести состояния назначается парентеральное, энтеральное либо комбинированное питание. В качестве парентерального питания используются растворы аминокислот, глюкозы, электролитов и микроэлементов, жировые эмульсии, витамины. Для энтерального питания используются специальные смеси, которые можно применять для зондового питания (в тяжелых случаях), в качестве добавки к пище либо единственного источника перорального питания. Ферментные препараты при ХП с внешнесекреторной недостаточностью назначают пожизненно, однако доза может варьировать в зависимости от многих факторов, в том числе и от соблюдения больным диеты. Таким образом, решение о выборе дозы ферментного препарата должно приниматься индивидуально для каждого больного. Мы считаем, что при выборе показателя активности ферментов, входящих в состав препарата, необходимо руководствоваться данными активности фекальной эластазы, снижение содержания которой свидетельствует о нарушении экзокринной функции ПЖ и, соответственно, о выраженности экзокринной недостаточности ПЖ. Эластазный тест в настоящее время — самый информативный из неинвазивных методов диагностики внешнесекреторной недостаточности ПЖ, и в то же время он широко доступен. Ряд проведенных нами исследований, где использовалась методика подбора дозы полиферментного препарата у больных ХП, показал клиническую целесообразность ориентации на уровень фекальной эластазы при первичном выборе дозы [75, 76, 99]. В зависимости от уровня диагностированной по данным эластазного теста внешнесекреторной недостаточности назначается дифференцированная полиферментная терапия (табл. 6.15). Согласно табличным данным, больным ХП с нормальной экзокринной функцией ПЖ
можно назначать курсовой прием креона в дозе до 50 000 ЕД липазной активности в сутки с целью коррекции симптомов диспепсии, при метеоризме и болевом абдоминальном синдроме. Больным с экзокринной недостаточностью рекомендуются более высокие стартовые дозы полиферментных препаратов. Поскольку большинство больных, страдающих панкреатитом с внешне-секреторной недостаточностью, соблюдают диету, придерживаясь рекомендации частого дробного питания, у них, как правило, все приемы пищи равнозначны, и можно принимать ферменты по схеме, указанной в табл. 6.15. Если же диета пациента состоит из 3 традиционных приемов пищи и 2—3 промежуточных, то рекомендуется прием креона до 30 000 ЕД липазы в основные приемы пищи и 10 000—20 000 ЕД — в промежуточные в зависимости от степени экзокринной недостаточности ПЖ. Для достижения максимального эффекта ферментные препараты должны приниматься в самом начале еды и, по возможности, фракционно во время еды (при приеме более 1 капсулы) [9]. Несмотря на правильный выбор ферментного препарата для заместительной терапии и его стартовой дозы, последнюю нередко приходится корректировать, как ввиду ее возможной неэффективности, так и при ее эффективности — с целью попытки уменьшения суточной дозы для достижения более экономичной схемы лечения. Для этого больные должны быть детально проинструктированы о режиме приема препаратов, поскольку для обеспечения оптимального воздействия лекарственных средств нужны определенные усилия со стороны пациентов — четкое выполнение данных им рекомендаций. Поэтому в последнее время большое значение придается достижению комплайенса — хорошей совместной работы врача и пациента. Подробно алгоритм назначения полиферментных препаратов больным ХП с экзокринной недостаточностью представлен на рис. 6.15. При клинически выраженной панкреатической недостаточности обычно не удается полностью устранить стеаторею даже с помощью высоких доз препаратов, поэтому критерием адекватности подобранной дозы пищеварительных ферментов служит увеличение массы тела, нормализация стула (менее 3 раз в день), уменьшение метеоризма [98]. Причины неэффективности заместительной ферментной терапии могут быть следующими: — неправильно установленный диагноз; 378 • ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ
наличие сопутствующей ХП патологии, утяжеляющей синдром мальаб-сорбции и требующей специфического лечения (глютено-вая энтеропа-тия, воспалительные заболевания кишечника, тиреотоксикоз, глистные инвазии и т. д.); назначение пре- паратов панкреатина, не имеющих кислотозащитной оболочки (пан-креаль Киршнера) без блокаторов желудочной секреции; — назначение таблетированных препаратов панкреатина в энтеросолю- — назначение желчесодержащих препаратов, усиливающих перисталь — назначение неадекватно низких доз ферментов (в том числе микро- — нарушение комплайенса (нарушения в диете, произвольное измене — недоучет возможных механизмов, приводящих к вторичной пан К сожалению, наиболее частой причиной неэффективности заместительной ферментной терапии являются именно врачебные ошибки. У части больных с синдромом внешнесекреторной недостаточности ПЖ ускорен транзит содержимого по кишечнику, что требует назначения препаратов, ослабляющих кишечную перистальтику (имодиум, дюспаталин и др.). С симптоматическими целями могут применяться короткие курсы вяжущих и обволакивающих средств. Следует помнить, что моторика кишечника очень часто нарушена у больных сахарным диабетом и у пациентов, перенесших ваготомию (обе ситуации у пациентов с ХП, к сожалению, не редкость), кроме того, часто встречается синдром избыточного бактериального роста, снижающие эффективность заместительной полиферментной терапии [303]. Поэтому считается, что для наиболее адекватной терапии экзокринной недостаточности необходимо обязательное включение в состав лечебного комплекса препаратов, устраняющих нарушения микробиоценоза кишечника (про-, пре-, сим- и синбиотики) [100, 111]. Предпочтение следует отдавать препаратам с пребиотическими свойствами, стимулирующим, в отличие от пробиотиков, рост собственной микрофлоры, что не вызывает лишней антигенной нагрузки на организм, а следовательно, не способствует риску присоединения аллергической энте-ропатии [19]. Глава 6. Лечение хронического панкреатита • 379
Кроме того, при низких значениях дуоденального рН уменьшается концентрация мицелл желчных кислот и липидов, что вызывает преципитацию желчных кислот даже при нормальной постпрандиальной секреции желчи у пациентов с экзокринной недостаточностью ПЖ. Подъем интрадуоденального рН на фоне приема блокаторов желудочной секреции предотвращает осаждение желчных кислот и улучшает переваривание липидов [374]. Поэтому для достижения максимального терапевтического действия ферментов рекомендуется сочетать их прием с антацидами, блокаторами Н2-рецепторов гистамина или ингибиторами протонной помпы [22, 48, 61, 67, 68, 98, 374, 376], причем дозы и режим приема этих препаратов подбираются индивидуально [19]. Было даже предложено ввести блокатары Н2-рецепторов гистамина в качестве адъювантной терапии у больных ХП с внешнесекреторной недостаточностью ПЖ, однако опубликованные результаты были неоднозначны и отчасти противоречивы [376]. Полная редукция стеатореи на фоне применения данных препаратов достигалась редко, хотя желудочный и дуоденальный рН поддерживался на уровне 5 в течение долгого времени [354, 373]. В случае если блокаторы Н2-рецепторов гистамина не эффективны в купировании стеатореи, показано применение ингибиторов протонной помпы [239], которые к настоящему времени стали препаратами выбора в комплексной терапии внешнесекреторной недостаточности ПЖ [194, 368, 387]. По данным Е. P. DiMagno, в случае неэффективности заместительной ферментной терапии (прием до 90 000 ЕД липазы на прием пищи) в отношении стеатореи введение омепразола в комплексную терапию увеличивает всасывание жиров на 40 % [194]. Однако в некоторых исследованиях не был выявлен позитивный эффект при дополнительном назначении блокаторов желудочной секреции к курсу заместительной полиферментной терапии [209]. Данный неожиданный результат требует подробного анализа. Так, по данным М. P. Francisco и соавт., при назначении блокаторов Н2-рецепторов гистамина и омепразола не получено достоверной редукции стеатореи у больных муковисци-дозом. При этом следует отметить, что авторы проводили плацебо-контро-лируемое исследование всего на 22 больных, 12 из которых были детьми, а анализируемый срок приема антисекреторных препаратов составил всего 3 дня. Подобные ошибки дизайна исследования не позволяют использовать его для отработки рекомендаций для лечения больных с экзокринной недостаточностью ПЖ. По нашим данным [61], у больных с внешнесекреторной недостаточностью ПЖ тяжелой степени, резистентных к терапии креоном в высоких дозах, достаточно эффективным оказался современный ингибитор протонной помпы — рабепразол. В исследование включались пациенты, находящиеся на амбулаторном диспансерном учете по поводу ХП с тяжелой внешнесекреторной недостаточностью, получавшие в качестве заместительной терапии креон 100—150 тыс. ЕД FIP липазы в сутки. 380 • ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ
Критериями исключения из исследования явились низкий комплайенс в период амбулаторного лечения; наличие гепатита, цирроза печени любой этиологии, эрозивно-язвенного поражения слизистой оболочки гастродуо-денальной зоны в момент проведения исследования; обструктивный ХП и синдром мезентериальной ишемии. Дальнейшее исследование проходило в 2 этапа. На I (предварительном) этапе в соответствии с имеющимися критериями было отобрано 92 больных ХП с тяжелой внешнесекреторной недостаточностью, в том числе 19 мужчин (20,7 %) и 73 женщины (79,3 %) со средним возрастом 57,5 ± 3,8 года. Средняя длительность анамнеза составила 8,7 ± 1,3 года. В когорте включенных в исследование у 17,4 % больных был алкогольный ХП, у 62,0 % — билиарнозависимый ХП, у 5,4 % — смешанный вариант ХП (алкогольный, билиарнозависимый); у 15,2 % больных причину развития ХП установить не удалось (идиопатический ХП). Всем больным помимо стандартного физикального и лабораторного обследования, эзофагогастродуоденоскопии, ультразвукового исследования органов брюшной полости, копрологического исследования проведен суточный мониторинг рН желудочного содержимого. Суточное мониториро-вание рН проводили с помощью портативного ацидогастрометра «Гастро-скан-24» («Исток-Система»), автоматически фиксировавшего рН в теле желудка и двенадцатиперстной кишке в течение суток. Контроль установки зонда осуществлялся рентгеноскопически. По данным суточного мониторирования рН желудочного содержимого анацидных состояний у больных ХП выявлено не было. Гипацидность отмечена у 11 из обследованных 92 больных (12,0 %), которые также были исключены из исследования. У оставшихся 81 пациента как на фоне нор-мацидности, так и на фоне гиперацидности отмечена ацидификация двенадцатиперстной кишки, со среднесуточным рН в двенадцатиперстной кишке от 1,8 до 4,4. Средний рН в двенадцатиперстной кишке составил 2,7 ± 0,31. В подавляющем большинстве случаев отмечен непрерывный тип кислотообразования в желудке. |
желудке, энтеросолюбильная оболочка разрушается, а находящиеся внутри ферменты инактивируются [4].
У пациентов с алкогольным ХП соотношение активности протеаз к липазе в дуоденальном соке высокое ввиду значительного превалирования трипсина и хи-мотрипсина в панкреатическом секрете. Протеолитическая инактивация липазы у этих пациентов в патогенезе экзокрин-ной недостаточности более важна, чем при нормальной функции ПЖ. Следует отметить, что у больных алкогольным ХП часто используют панкреатические ферменты с высоким содержанием протеаз для
содержать достаточное количество ферментов, обеспечивающих пол
К редким возможным побочным эффектам, возникающим при приеме полиферментных препаратов, следует отнести [95]:
сическим примером этиотропных подходов к терапии является исключение приема алкоголя у больных алкогольным ХП. Возможно проведение оперативного лечения у больных желчнокаменной болезнью, вентильными конкрементами фатерова сосочка, Рубцовым стенозом сфинктера Одди и другими формами обструктивного ХП. В отношении прочих причин развития ХП этиотропная терапия не разработана, либо не эффективна на данной стадии заболевания [77].
