 ПОЗНАВАТЕЛЬНОЕ Сила воли ведет к действию, а позитивные действия формируют позитивное отношение Как определить диапазон голоса - ваш вокал Игровые автоматы с быстрым выводом Как самому избавиться от обидчивости Противоречивые взгляды на качества, присущие мужчинам Вкуснейший "Салат из свеклы с чесноком" Натюрморт и его изобразительные возможности Применение, как принимать мумие? Мумие для волос, лица, при переломах, при кровотечении и т.д. Как научиться брать на себя ответственность Зачем нужны границы в отношениях с детьми? Световозвращающие элементы на детской одежде Как победить свой возраст? Восемь уникальных способов, которые помогут достичь долголетия Классификация ожирения по ИМТ (ВОЗ) Глава 3. Завет мужчины с женщиной
Оси и плоскости тела человека - Тело человека состоит из определенных топографических частей и участков, в которых расположены органы, мышцы, сосуды, нервы и т.д.
| Малоинвазивные методики и эндоскопическое лечение
Внастоящее время эндоскопическое лечение играет одну из ведущих ролей в лечении панкреатита, обладая широким спектром возможностей для лечебного воздействия — ЭПСТ, дилатация стриктур и эндопротезирова-ние протоков, удаление холедохоцеле, литотрипсия и литоэкстракция конкрементов терминального отдела холедоха и ГПП.Перечисленные методы характеризуются хорошими клиническими результатами, сравнимыми с таковыми при проведении инвазивных оперативных вмешательств [274, 287, 332, 385, 430]. 6.3.1. Эндоскопическая папиллосфинктеротомия и другие малоинвазивные методики лечения билиарнозависимого панкреатита При установлении билиарной этиологии панкреатита (камни внепеченоч-ных желчных протоков, стеноз БДС и терминального отдела холедоха) больному показано выполнение ЭПСТ. Для ее проведения используются диатермические ножи (папиллотомы), источники высокочастотного тока и 388 • ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ
Операция ЭПСТ канюляционным способом состоит из следующих этапов [28]: а) канюляция БДС, ЭРПХГ и определение показаний к ЭПСТ; б) введение и натяжение струны папиллотома; в) рассечение крыши ампулы БДС; г) завершение операции. Канюляционный способ оказывается успешным у 75—95 % пациентов. Папиллотом вводят на достаточную глубину и устанавливают на 10—11 часах циферблата. Для рассечения крыши последнюю приподнимают натяжением электрода, включают режим «режущего» и «коагулирующего» тока небольшой мощности и дозированно рассекают. Одномоментное нанесение протяженного разреза может привести к кровотечению. Достаточность рассечения крыши ампулы определяют визуально: в ране видны стенки терминального отдела холедоха. При неудачных канюляциях ампулы ЭПСТ может быть выполнена не-канюляционным способом (предрассечение), включающим несколько этапов [28]: а) выведение папиллотома из эндоскопа; б) рассечение крыши БДС вверх от устья; в) завершение операции. Предрассечение с помощью торцевого или смешанного папиллотомов применяется для извлечения камней из ампулы БДС. Торцевой электрод выводят из катетера на 2—3 мм, устанавливают у верхнего края устья и при включении электрического тока в режим резанья направляют вверх и влево. Длина разреза — от 3—4 до 6—8 мм. Наличие в дистальном отделе холедоха камней, диаметр которых равен диаметру холедоха, препятствующих оттоку желчи и панкреатического сока, является показанием к их механической экстракции с помощью жестких и мягких корзин, баллонных катетеров [295]. Механическая экстракция конкрементов осуществляется в несколько этапов [28]: а) введение корзины в разрез БДС под рентгеновским контролем; б) раскрытие корзины; в) захват камня; г) извлечение камня. ЭПСТ с установкой билиарного стента (с назобилиарным дренированием или без него) для профилактики и лечения холангита у больных били-арнозависимым ХП на фоне холедохолитиаза весьма эффективна [158, 264, 352] и является альтернативой объемной полостной операции [352, 409]. Однако на фоне гнойного холангита мы часто наблюдаем обтурацию эндо-протеза, что несколько увеличивает процент неудачных вмешательств в этой группе больных и ограничивает применение методики. С другой стороны, если на фоне неадекватного билиарного дренирования и механической желтухи общее состояние больного позволяет выполнить повторное вмешательство, то замена стентов взамен «засорившихся» является методикой выбора ввиду меньшей своей инвазивности по сравнению с оперативным лечением, в частности с наложением билиодигестивного анастомоза. Показанием к эндоскопическому лечению также является не только стеноз БДС, но и резистентная к консервативной терапии (нитраты, ингибиторы фосфодиэстеразы, антагонисты кальция, р2 агонисты и др.) дис- Глава 6. Лечение хронического панкреатита • 389
Показанием к проведению ЭПСТ также является резистентный к фармакотерапии первичный оддит, сопровождающийся развитием панкреатической гипертензии [354]. Важное преимущество ЭПСТ над хирургическими методиками при об-структивной форме панкреатита заключается в возможности более раннего применения ЭПСТ, когда еще нет прямых показаний к оперативному лечению, но исчерпаны возможности консервативных мероприятий. Такой подход при эффективной ЭПСТ позволяет предотвратить развитие выраженных функциональных нарушений ПЖ, поскольку на ранних стадиях обструктивного ХП сохранена большая часть паренхимы ПЖ. Кроме того, существует мнение, что более раннее вмешательство при обструктивном панкреатите сопровождается лучшей декомпрессией всей протоковой системы [354]. Достаточно важным моментом является и тот факт, что примененное на первом этапе эндоскопическое лечение, в случае его неэффективности, оставляет «поле деятельности» и для хирурга. При невозможности эндоскопической коррекции непроходимости терминального отдела холедоха, наличии желчной гипертензии, увеличенного и напряженного желчного пузыря показано выполнение чреспеченочной микрохолецистостомы под контролем УЗИ или лапароскопии. Наложение холецистостомы под УЗ-контролем менее травматично, так как не требует наложения пневмоперитонеума, не усложняется в зависимости от ранее перенесенных операций на органах брюшной полости. Для его выполнения применяют комплекс игла—катетер или методику Сель-дингера. Дренирование осуществляют по аксиллярной линии в области верхней трети желчного пузыря через слой паренхимы печени. Для надежной фиксации применяют катетер с изогнутым концом или по металлическому проводнику вводят дренаж достаточной длины, который сворачивается в просвете пузыря на 360—540°. Под контролем лапароскопа специальным направителем со стилетом прокалывают мягкие ткани и край печени недалеко от дна желчного пузыря по направлению к его шейке. Стилет удаляют, а по направителю вводят трубчатый дренаж, который фиксируют на коже. Операцию завершают обязательным введением контрольного трубчатого дренажа под печень. 390 • ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ
В последние годы появились свидетельства эффективности эндоскопической резекции БДС (ампуллэктомии) в качестве альтернативы объемным хирургическим вмешательствам при мягкотканных образованиях БДС, являющихся, как мы указывали ранее, одной из возможных причин ХП. Однако число сообщений по данному вопросу пока невелико, к 2004 г. были опубликованы результаты лечения не более 150 больных. Материалы одного из наиболее представительных исследований доложены на Европейской Гастроэнтерологической неделе в Мадриде в 2003 г. В. Napoleon и соавт. В этом мультицентровом исследовании представлен опыт проведения эндоскопической резекции БДС у 104 больных с хорошим эффектом. Осложнения наблюдались в 26 % случаев, включающие атаку панкреатита и кровотечение, в одном случае отмечена перфорация двенадцатиперстной кишки; летальных исходов не было [329J. Сопоставимые результаты недавно представлены М. F. Catalano и соавт. [172]. 6.3.2. Эндоскопическое лечение при стриктурах и конкрементах главного панкреатического протока Эндоскопическое лечение показано при развитии стриктуры и конкрементах ГПП. При стриктурах, вызванных воспалительными и Рубцовыми изменениями ткани ПЖ, производится стентирование сроком от 2 до 6 мес, в случае невозможности установления стента сразу проводят баллонную дилатацию стриктуры с последующим установлением саморасширяющегося протеза [231, 249, 287]. Однако необходимо помнить, что при применении баллонной дилатации и расширяющихся катетеров нередко возникает смещение стента поперек стриктуры. В целом, технический успех в ряде проведенных исследований составил от 82 до 100 %, а клиническое улучшение в виде уменьшения или купирования болевого абдоминального синдрома было достигнуто в 55—100 % случаев в сроки от 8 до 39 мес [181, 219, 231, 271, 312, 363, 402, 422]. Другое нередко встречаемое осложнение — смещение стента вверх (в ГПП) или вниз (в двенадцатиперстную кишку), что в ряде случаев может сопровождаться атакой панкреатита. Так, J. F. Johanson и соавт. сообщили о внутреннем смещении стента в ГПП у 5,2 % пациентов и миграции стента в двенадцатиперстную кишку у 7,5 % больных [260]. Существует мнение, что разработка модификации дизайна панкреатических стентов перспективна в отношении снижения частоты подобных осложнений [184]. При длительном нахождении стентов возможно развитие морфологических протоковых изменений, однако они, как правило, умеренно выражены и обратимы у большинства пациентов [186, 272]. Одним из осложнений Глава 6. Лечение хронического панкреатита • 391
При конкрементах ГПП проводится ЭПСТ с возможной попыткой ли-тоэкстракции. Имеется значительный диапазон данных об успешном удалении панкреатических конкрементов после ЭПСТ — от 27 до 100 % [216, 287, 388], что, по всей видимости, обусловлено различным размером конкрементов, их локализацией, а также различными техническими подходами и опытом эндоскопистов. Нередко для предварительной фрагментации камней применяется экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия конкрементов ГПП с клиническим улучшением у 50—80 % пациентов болевыми формами ХП [180, 243, 287, 388, 396]. Однако следует отметить, что в ряде случаев применение экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии конкрементов ГПП сопровождается ухудшением течения панкреатита, что объясняется неблагоприятным воздействием применяемых ультразвуковых частот на паренхиму ПЖ [354]. Недавно предложена методика назопанкреатического дренирования без папиллотомии для проведения лаважа с цитратом [353]. Методика основана на данных марсельской группы во главе с Н. Sarles, полученных еще в начале 80-х годов, согласно которым возможно растворение панкреатических конкрементов in vitro высоко разведенным цитратным раствором [297]. По данным А. Рар и соавт., в течение 2 лет было выполнено 9 назо-панкреатических дренирующих операций с целью проведения лаважа у 8 пациентов с хроническим кальцифицирующим панкреатитом [353]. ГПП в течение 4 дней непрерывно промывали смесью 50 % цитрата и изотонического солевого раствора с постепенным увеличением скорости промывания от 1 до 3 мл/мин. Полное растворение конкрементов ГПП достигнуто всего в 25 % случаев, однако, болевой абдоминальный синдром был купирован у всех больных на 2-й день промывания, причем безболевой период после промывания ГПП составил от 1 года до 3 лет. Немаловажным является и тот факт, что экзокринная функция ПЖ по данным Лунд-теста, возрасла у 5 пациентов в среднем на 122 % (диапазон 0—360 %). У одной пациентки из вышеуказанных пяти панкреатическая секреция увеличилась на 189 % сразу после лечения с дальнейшим повышением до 360 % от исходного показателя в течение последующих 3 мес с сохранением достигнутого уровня внешнесекреторной функции ПЖ в течение 27 мес. В 2 случаях, несмотря на купирование болевого абдоминального синдрома, по крайней мере в течение года после промывания не было отмечено какого-либо улучшения внешнесекреторной функции ПЖ. Считается, что осложнения панкреатического лаважа редки и умеренны, включают кратковременный болевой абдоминальный синдром и панкреатическую гиперферментемию [354]. При рецидивировании болевого абдоминального синдрома промывание может быть выполнено повторно. Заключая краткий обзор эндоскопических методик литоэкстракции конкрементов из протоков ПЖ, необходимо отметить, что теоретическая основа их появления положена утверждением, что именно внутрипротоко-вые камни самостоятельно вызывают клинические симптомы заболевания в результате усиления обструкции. Таким образом, вполне логичным выглядит заявление, что их удаление улучшает течение панкреатита и таким образом уменьшает или купирует симптомы заболевания. С другой сторо- 392 • ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ
6.3.3. Эндоскопическое лечение псевдокист поджелудочной железы Эндоскопические методики используются и при псевдокистах ПЖ, сопровождающихся болевым абдоминальным синдромом. При помощи КТ и/ или ЭУС определяют точную локализацию псевдокист. Пункция и дренирование с лечебной целью псевдокист, непосредственно прилегающих к желудку или двенадцатиперстной кишке производится с помощью эндоскопа, визуально в зоне выпячивания стенки желудка или двенадцатиперстной кишки. При помощи проводника осуществляется пункция кисты диатермической иглой с последующим расширением отверстия сфинктеро-томом и дренированием назокистозным и/или внутренним дренажом [179, 382]. Использование ЭУС при проведении цистогастростомии позволяет определить оптимальную зону для пункции, повышая эффективность вмешательства и уменьшая риск возможных осложнений, в частности кровотечения и перфорации [220]. При этом необходимо помнить, что часто применяются и чрескожные методы пункции кист [210], но выбор конкретной методики принадлежит врачу и определяется, прежде всего, локализацией кисты и тяжестью состояния больного. Разработан комплексный подход к лечению панкреатогенных псевдокист [350], включающий трансабдоминальное УЗИ с чрескожной пункцией псевдокисты, аспирации 10—20 мл жидкости для биохимических и цитологических исследований, введения в кисту 10—15 мл контрастного вещества под рентгеновским контролем. В дальнейшем может быть использована эндоскопическая пункция кист диатермической иглой (только в случае их расположения в пределах 1—4 см от стенки желудка или двенадцатиперстной кишки) для назокистозного и/или внутреннего дренирования. В одном из последних сообщений группы исследователей, предложивших описанную выше методику, были представлены результаты более 120 цистостомий. В спектре осложнений представлен один случай перфорации полого органа и один случай кровотечения, что потребовало оперативного лечения в обоих случаях. Авторами отмечено два летальных исхода, в том числе один после операции в результате прогрессирующей сердечной недостаточности и другой вследствие эндотоксического сепсиса, несмотря на Глава 6. Лечение хронического панкреатита • 393
6.3.4. Малоинвазивные методики, применяющиеся с целью купирования боли 6.3.4.1. Блокада панкреатодуоденальной зоны Для купирования болевого абдоминального синдрома у больных панкреатитами часто используются блокады панкреатодуоденальной зоны с помощью введения местных анестетиков. Блокады применяются как у больных ОП и с обострением ХП в качестве первой врачебной помощи, так и у больных с болевыми формами ХП при неэффективности ненаркотических анальгетиков. При проведении блокады достигается прекращение афферентной ноцицептивной импульсации из зоны повреждения или воспаления железы, а также воздействие на эфферентную импульсацию с достижением ганглиоблокирующего действия, снижением спазма гладкой мускулатуры органов брюшной полости, протоков больших пищеварительных желез, сосудов спланхнической зоны. За счет этого удается увеличить мочеотделение, уменьшить проявления пареза кишечника, снизить секреторное напряжение ПЖ [54]. В блокадах реализуются два основных механизма местной анестезии: механизм регионарной анестезии и механизм ползучего инфильтрата со стремлением достичь тугого заполнения раствором анестетика клетчаточ-ного пространства, окружающего ПЖ. Это пространство может быть достигнуто традиционным, поясничным доступом или передним доступом, через клетчатку круглой связки печени. В первом случае используют пара-нефральную поясничную новокаиновую блокаду или поясничную блокаду по Л. И. Роману. В настоящее время у больных болевыми формами ХП блокады панкреатодуоденальной зоны применяются нечасто ввиду кратковременности их аналгезирующего действия, необходимости в частых повторных процедурах. Однако простота их выполнения, доступность любому медицинскому учреждению, особенно при отсутствии ультрасовременных методик и анальгетиков, до сих пор оставляют панкреатодуоденальные блокады в арсенале практических врачей. Ниже мы конспективно приведем примеры выполнения различных блокад, подробную информацию о которых можно найти в соответствующих руководствах [54]. Проведение паранефральной поясничной блокады осуществляется в углу, образованном соответствующим XII ребром и длинной мышцей спины введением 100—150 мл 0,25 % теплого раствора новокаина. В тех случаях, когда предполагается по анамнезу или установлена непереносимость новокаина, используют растворы тримекаина или лидокаина в тех же дозах. При правильном проведении блокады раствор местного анестетика распространяется на область солнечного сплетения и чревных нервов, что в значительной степени снимает вегетативный компонент боли и может способствовать разрешению динамической кишечной непроходимости, но нередко не позволяет полностью купировать панкреатогенный болевой синдром. Этот недостаток преодолевается в ходе поясничной новокаиновой медикаментозной блокады по Л. И. Роману. Для ее проведения больного укладывают на бок, противоположный зоне преимущественного поражения 394 • ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ
Пролонгирование эффектов блокады по Роману может быть достигнуто с помощью длительного вливания местного анестетика по Попову—Найденову в то же самое клетчаточное пространство, что обеспечивается постоянной катетеризацией забрюшинного пространства. Для этого во время проведения блокады по Роману используют иглу для плевральной пункции, через просвет которой устанавливают тонкий фторопластовый или полиэтиленовый катетер. Необходимый для блокады панкреатодуоденаль-ной зоны объем раствора местного анеститика составляет до 300 мл 0,25 % раствора при односторонней катетеризации и 150—200 мл такого же раствора при двусторонней катететризации. Растворы вводят, используя стандартную систему для внутривенных вливаний, в течение 30—40 мин. В состав инфузионной среды также включают, кроме растворов анестетиков, антибиотики в минимальной разовой дозе, ингибиторы протеаз, ненаркотические анальгетики и антигистаминные препараты, спазмолитики. Вливание повторяют через 4—6 ч на протяжении 3—4 сут. Забрюшинное клетчаточное пространство может быть достигнуто спереди с помощью блокады через круглую связку печени, которая начинается от пупка на протяжении 7,0 ± 2,0 см и располагается внебрюшинно, непосредственно под апоневрозом белой линии живота, строго по средней линии. Далее она отклоняется вправо, покрывается брюшиной с трех сторон и направляется к воротам печени. Установлена тесная взаимосвязь клетчатки круглой связки печени с клетчаточным пространством пан-креатодуоденальной зоны от ложа желчного пузыря до брыжейки ободочной кишки и клетчатки, окружающей тело и хвост ПЖ. Блокаду проводят по средней линии живота на 3 см выше пупка после обязательного осмотра белой линии живота для исключения в этой области грыжевых выпячиваний. Сразу после прокола белой линии живота в клетчатку круглой связки печени медленно вводят 250—300 мл 0,25 % раствора новокаина или тримекаина, к которому могут быть добавлены антипротеа-зы, 2 мл 2 % раствора папаверина или но-шпа, 1 мл 0,2 % раствора пла-тифиллина, 2—4 мл 50 % раствора анальгина и разовая доза антибиотиков (40—80 мг гентамицина, тобрамицина, нетилмицина или 500 мг ами-кацина). Эффективность блокады проявляется быстрым купированием болевого синдрома, улучшением общего состояния больного, прекращением рвоты, исчезновением потливости и гемодинамических расстройств, восстановлением достаточного темпа диуреза. Противопоказанием для выполнения блокады круглой связки печени являются послеоперационные рубцы в эпигастральной области и правом подреберье, грыжи белой линии живота, непереносимость новокаина или других местных анестетиков [54]. Длительная эпидуральная блокада на уровне ThVirThViii> обеспечивает идеальное решение проблемы купирования самых сильных болей. Благода- Глава 6. Лечение хронического панкреатита • 395
Определенными преимуществами обладает сакроспинальная блокада, отличающаяся наибольшей простотой техники выполнения, быстрым и длительным эффектом за счет распространения раствора местного анестетика из влагалища длинной мышцы спины к корешкам спинномозговых нервов. Методика включает два введения теплого 0,25 % гипотонического раствора новокаина во влагалище m.sacrospinalis симметрично от позвоночника в точках на уровне углов лопаток. В зависимости от развития мускулатуры и массы тела больного с каждой стороны вводят 75—150 мл раствора местного анестетитка с добавлением 1—2 капель раствора адреналина. При тяжелом панкреатите сакроспинальную блокаду выполняют два раза каждый день при наличии отчетливого болеутоляющего эффекта [54]. 6.3.4.2. Блокада чревного сплетения Достаточно давно существует методика нейролизиса чревного сплетения посредством чрескожного введения спирта, фенола и других веществ в зону чревного сплетения для купирования болевого абдоминального синдрома, исходно предложенная и чаще используемая в качестве варианта паллиативного лечения у больных распространенным раком ПЖ [13, 97, 154, 233, 285, 294, 438]. Данная методика применялась и у больных с болевыми формами ХП, однако, эффективность методики, кажется, несколько переоценена [348, 354]; время эффекта блокады этанолом редко превышало несколько месяцев [290]. При этом нередко отмечаются осложнения в виде неврологических расстройств со стороны нижних конечностей [36]. Для повышения эффективности блокады чревного сплетения было выделено три типа чрескожной блокады чревного сплетения [354]: 1. Диагностическая блокада чревного сплетения проводится только с 2. Терапевтическая блокада чревного сплетения с двумя введениями 3. Терапевтическая блокада чревного сплетения с двумя введениями В случае уменьшения или купирования болевого абдоминального синдрома в течение нескольких часов, реже дней после введения местного анестетика в зону чревного сплетения, могут быть применены методики терапевтической блокады. Введение чистого этанола сопровождается более длительным эффектом в отношении боли, причем эффективность блокады при повторных мани- 396 • ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ
Аналогичный эффект, но несколько менее выраженный по сравнению с этанолом, показывают и пролонгированные стероиды, причем не отмечается корреляционной взаимосвязи между дозой стероидов (40—120 мг) и длительностью безболевого периода после выполненного нейролизиса. Существуют указания, что у 75—81 % пациентов отмечается уменьшение или купирование болевого абдоминального синдрома в течение 3—5 мес [348]. Преимуществом введения стероидов является отсутствие необратимых фиброзных изменений в зоне чревного сплетения, наблюдаемых при ней-ролизисе спиртом или фенолом, что достаточно выгодно в ситуации рецидивирующего ХП, когда необходимость в таких манипуляциях может возникать многократно [354]. Открытое исследование, посвященное блокаде чревного сплетения при помощи ботулинического токсина А, не показало преимуществ по сравнению с этаноловой блокадой [394]. Появление методики нейролизиса чревного сплетения с использованием ЭУС повысило эффективность вмешательства ввиду большой точности определения зоны введения спирта. В целом, блокада чревного сплетения под контролем ЭУС — относительно легко выполнимая и безопасная процедура, сопровождающаяся эффективным, но кратковременным облегчением боли [196]. В заключение следует отметить, что отдаленные результаты блокады чревного сплетения досконально не изучены, поскольку в большинстве случаев эта методика применяется у больных распространенным раком ПЖ, продолжительность жизни которых редко достигает 1 года. Поэтому нейролизис чревного сплетения с обезболивающей целью можно рекомендовать только в случаях, резистентных ко всему спектру консервативных терапевтических подходов. 6.3.4.3. Торакоскопическая спланхнотомия Торакоскопическая спланхнотомия — одна из достаточно новых малоинва-зивных методик, заключающаяся в разделении большого и малого внутренностных симпатических афферентных нервов, участвующих в передаче болевых афферентных импульсов. Методика оказалась эффективной при купировании выраженного болевого абдоминального синдрома у больных ХП [169], раком ПЖ [359]. У большинства пациентов, подвергнутых тора-коскопической спланхнотомии, удалось отменить или уменьшить суточные дозы опиатов, существенно повысив при этом качество жизни [169, 359]. Лучшие результаты отмечены при двусторонней торакоскопической спланхнотомии по сравнению с односторонней. В этих исследованиях показан лучший эффект в группе больных раком ПЖ, однако, по всей видимости, это связано только с тем, что у больных раком ПЖ продолжительность жизни меньше, чем реальный срок оценки эффективности метода. Так, у больных ХП, подвергнутых двусторонней торакоскопической спланхнотомии, рецидив болевого абдоминального синдрома, по выраженности сопоставимый с дооперационным, отмечен менее чем у половины больных в период от 2 до 5 лет после вмешательства [169]. Глава 6. Лечение хронического панкреатита • 397 Хирургическое лечение 6.4.1. Показания к хирургическому лечению Показаниями к хирургическому лечению ХП являются: боль, не купирующаяся другими способами; кисты и абсцессы ПЖ, стриктуры или обструкция желчных протоков, не разрешимые эндоскопически, стеноз двенадцатиперстной кишки, окклюзия селезеночной вены и кровотечение из вари-козно-расширенных вен, свищи ПЖ с развитием асцита или плеврального выпота; подозрение на развитие рака ПЖ, не подтвержденное гистологически (цитологически). Как было описано выше, воспалительный процесс и протоковая гипер-тензия у больных ХП по мере прогрессирования атрофии паренхимы ПЖ могут уменьшаться, сопровождаясь порой купированием болевого абдоминального синдрома [140, 173, 193, 302]. Такое развитие атрофии панкреатической паренхимы, сопровождающееся редукцией болевого абдоминального синдрома, занимает во времени 10 лет и более, причем за этот период может быть полностью утеряна экзокринная и эндокринная функция органа с развитием тяжелых осложнений: сахарного диабета (полинейропатия, ангиопатия, нефропатия и др.) и трофологической недостаточности. Возможно, что вовремя выполненное оперативное лечение, направленное на купирование болевого абдоминального синдрома при неэффективности консервативных мероприятий, способно предотвратить или замедлить прогрессирование заболевания и развитие тяжелых функциональных нарушений. Однако данный метод лечения признается не всеми, в большей степени ввиду того, что оперативное вмешательство у больных ХП может ускорять развитие функциональных нарушений, особенно у пациентов с алкогольным ХП [140]. С другой стороны, была показана способность ПЖ к функциональной регенерации как в эксперименте на животных [347, 349], так и у пациентов с ХП [339, 340, 342, 344]. Однако даже после продольной панкреатоеюно-стомии [330] или после экономной панкреатодуоденальной резекции ПЖ [152, 214] теряется часть панкреатической паренхимы и/или существенно нарушается последовательность физиологических процессов пищевари-тельно-транспортного конвейера ввиду послеоперационных модификаций анатомии верхнего отдела желудочно-кишечного тракта. Итак, в случае неэффективности фармакотерапевтических и эндоскопических методов лечения, при сохраняющемся болевом абдоминальном синдроме, возникают показания к хирургическому лечению болевых форм ХП. Тип операции выбирается в соответствии с установленным или предполагаемым механизмом абдоминальной боли. Как мы описывали ранее, широко признанным является мнение, что боль появляется при повышении внутрипротокового и/или внутрипанкреатического давления из-за нарушения на разных уровнях дренажа панкреатического секрета в двенадцатиперстную кишку [165, 199, 200]. В то же время описаны и другие механизмы, в частности механизм боли, обусловленный воспалительными изменениями в ПЖ с высокой экспрессией различных нейротрансмиттеров, что наиболее часто отмечается при поражении головки ПЖ [160]. Так, при диагностированной панкреатической гипертензии и дилатации ГПП можно предполагать, что имеет место препятствие оттоку панкреатического секрета и именно протоковая гипертензия является причиной боли. С другой стороны, если при обследовании не выявляется дилатации панкреатических протоков, болевой абдоминальный синдром может быть 398 • ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ
Таким образом, оперативное лечение с целью уменьшения или купирования болевого абдоминального синдрома требует тщательнейшего обследования в предоперационном периоде для оценки состояния протоковой системы ПЖ и степени функциональных нарушений (эндо- и экзокринная недостаточность ПЖ), а также решения вопроса о целесообразности данного лечения. В частности W. D. Foley и соавт. полагают, что только комбинированное применение ЭРХПГ и КТ обеспечивает получение необходимой информации для предоперационной оценки ПЖ, позволяя установить расположение протоков и степень их обструкции, наличие сообщающихся или несообщающихся с ними псевдокист, перипанкреатического фиброза [206J. Аналогичного мнения придерживаются и другие ученые, отдавая предпочтение комбинации КТ, МРТ и ЭРХПГ [211]. В целом, по данным ряда исследований, эффективность различных методик хирургического лечения у больных болевыми формами ХП превышает 70 % за пятилетний период наблюдения [1, 138, 153, 163, 164, 198, 202, 218, 229, 237, 246, 323, 331, 365, 389, 393], однако до сих пор не решен вопрос, какая из методик более эффективна и безопасна [201, 268, 366]. 6.4.2. Хирургическое лечение болевых форм хронического панкреатита 6.4.2.1. Дренирующие операции. Резекция поджелудочной железы Первая дренирующая операция была предложена М. J. Du Val в 1954 г., она заключалась в каудальной панкреатоеюностомии, однако в настоящее время эта методика имеет только исторический интерес [201]. Классической стала методика, предложенная несколькими годами позже P. F. Part-ington и R. E. Rochelle [355], но в настоящее время ее применение рекомендуется только в случаях развития селективной панкреатической гипер-тензии, особенно после перенесенного панкреонекроза с формированием грубых Рубцовых изменений ПЖ [201]. Существуют единичные описания использования методики панкреато-гастростомии. Так, по данным I. Kovacs и соавт., панкреатогастростомия у больных с панкреатической гипертензией, дилатацией вирсунгова протока и стойким высокоинтенсивным болевым абдоминальным синдромом приводит к купированию или уменьшению боли у 83 % пациентов. Важными моментами является отсутствие в послеоперационном периоде симптомов мальдигестии, достоверных изменений желудочного рН [270]. Остальные дренирующие операции являются комбинацией панкреатоеюностомии Partington—Rochelle с резекцией ПЖ, либо выполняются при кистах ПЖ (цистоеюностомия, панкреатоцистоеюностомия). Считается, что наилучший эффект цистоеюностомии в отношении болевого абдоминального синдрома обеспечивается, если псевдокиста сообщается с крупным протоком ПЖ и наличием панкреатической гипертензии [357]. Дистальная резекция ПЖ с панкреатоеюностомией (модификация Глава 6. Лечение хронического панкреатита • 399
У больных ХП с упорным болевым абдоминальным синдромом без признаков панкреатической гипертензии рассматриваются варианты резецирующих операций. По данным I. N. Marks и соавт., дистальная резекция ПЖ может быть рекомендована в 95 % случаев болевых форм ХП без признаков протоковой гипертензии [310], причем авторами указывается, что эффект от проведенных ими операций наблюдался в 50 % случаев. При выборе резецирующих операций хирург должен оценить степень выраженности эндо- и экзокринной недостаточности ПЖ для попытки сохранения максимально возможного объема панкреатической паренхимы [357, 367]. Субтотальная панкреатэктомия или панкреатодуоденальная резекция (операция Whipple),— чрезвычайно травматичная операция, объем которой помимо резекции ПЖ включает резекцию желудка и дуоденэктомию. Главным недостатком методики является существенное усугубление инкреторной и внешнесекреторной недостаточности ПЖ за счет удаления существенной части паренхимы ПЖ. Изменение анатомии верхнего отдела желудочно-кишечного тракта несомненно будет приводить и к вторичной внешнесекреторной недостаточности ПЖ за счет нарушения адекватного перемешивания химуса с панкреатическим секретом и желчью и бактериальной контаминации тонкой кишки. Ввиду большого числа критических отзывов, за последние 25 лет было предложено 2 модификации оригинальной операции Whipple. В 1978 г. L. W. Traverso и W. P. Longmire предложили модификацию с сохранением пилорического отдела желудка и, соответственно, с меньшим числом потенциальных осложнений и перспективно лучшим прогнозом в отношении состояния, близкого к физиологическим процессам пищеварения в верхнем отделе пищеварительно-транспортного конвейера [421]. Десятилетием позже Н. G. Beger и соавт. описали методику, позволяющую сохранить все экстрапанкреатические органы, подлежащие удалению/резекции по классической методике Whipple, включая двенадцатиперстную кишку [155]. Рандомизированное сравнительное исследование показало сопоставимость послеоперационных осложнений обеих модифицированных методик (Traverso и Beger) — 15 и 20 % соответственно при отсутствии в обоих случаях послеоперационной летальности [167]. В течение 6 мес после выполненной операции у пациентов, подвергнутых дуоденумсохраняющей резекции ПЖ (операции Beger) значительно реже наблюдались эпизоды болевого абдоминального синдрома, отмечалась стабилизация нутритивного статуса и углеводного обмена по сравнению с группой пилоросохраняющей резекции ПЖ. На первый взгляд, мы видим клиническое преимущество модификации 400 • ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ
Существуют указания, что при подозрении на опухоль головки ПЖ и отсутствии возможности с помощью малоинвазивных методик верифицировать диагноз операцией выбора является модификация Traverso [201]. Применение модификации Beger не рекомендуется из-за возможности распространения опухолевой инфильтрации на сохраняемую при этой методике двенадцатиперстную кишку [258]. С учетом принципов онкологии, операция Traverso сильно не уступает операции Whipple, в то время как послеоперационный прогноз в отношении нормального функционирования верхнего отдела желудочно-кишечного тракта и восстановления нут-ритивного статуса значительно лучше [187, 273], особенно если наличие опухоли не было подтверждено при срочном и/или плановом гистологическом исследовании операционного материала [311]. В 1987 г С. F. Frey и G. J. Smith предложили новую оперативную методику для лечения болевой формы ХП, включавшую резекцию головки ПЖ в комбинации с продольной панкреатоеюностомией [214]. Предпосылками для разработки этой операции служили неадекватные результаты дренирования головки ПЖ при обычной панкреатоеюностомии. В дальнейшем С. F. Frey и K.Amikura сообщили о собственных результатах выполненной операции у 50 пациентов с ХП. Исследование длилось 7 лет. В 22 % случаев отмечены послеоперационные осложнения, однако летальных случаев не было. Уменьшение или купирование боли достигнуто у 87 % пациентов; в 20 % случаев отмечено развитие послеоперационного сахарного диабета, у 11 % больных отмечено прогрессирование имеющегося до операции сахарного диабета [213]. Недавно'опубликованы данные, показавшие эффективность данной модификации оперативного лечения у детей с наследственным ХП и ХП на фоне аномалий развития ПЖ, однако авторами не произведена оценка функциональных нарушений в послеоперационном периоде [377]. Представленные выше два метода дуоденумсохраняющих модификаций панкреатической резекции (операции Beger и Frey) были сравнены в проспективном исследовании J. R. Izbicki и соавт. [258]. В обеих группах не было отмечено случаев послеоперационной летальности, однако в группе больных, подвергнутых операции Frey, частота послеоперационных осложнений была достоверно ниже, что, по всей видимости, обусловлено меньшим количеством сложных технических моментов и манипуляций по методике Frey. В то же время частота купирования боли, качество жизни и развившиеся экзо- и эндокринные функциональные нарушения в анализируемых группах были сопоставимыми. Единственным недостатком исследования является дефект дизайна, поскольку выбранный авторами 18-месячный период наблюдения за больными после выполненной операции недостаточно велик для адекватной оценки степени функциональных нарушений и других анализируемых показателей. При сравнении степени эндокринной недостаточности у больных, оперированных по методу Traverso и Frey, оказалось, что в последнем случае отмечалось достоверно меньшее число случаев возникновения сахарного диабета в послеоперационном периоде [257]. Недавно проведены исследования, в которых сравнивалось изменение экзо- и инкреторной функции ПЖ после дуоденумсохраняющей резекции головки ПЖ и панкреатоеюностомии. Авторами было заключено, что эк-зокринная недостаточность исходно в обеих группах была сопоставимой Глава 6. Лечение хронического панкреатита • 401
6.4.2.2. Денервирующие операции, ваготомия Неудовлетворенность результатами хирургического лечения ХП с преимущественным поражением паренхимы ПЖ и наличием при этой форме заболевания резко выраженного болевого синдрома побудила хирургов де-нервировать ПЖ, чтобы избавить пациента от болей. Наиболее распространенными видами таких операций были левосторонняя спланхнэкто-мия, резекция левого полулунного узла, постганглионарная и маргинальная невротомия [1, 21, 114, 308]. Имеются предложения расширить объем денервации ПЖ за счет полного ее скелетирования в надежде на ее тотальную денервацию [244]. Однако данные операции чрезвычайно травматичны [82], а самое главное — анестезирующий эффект, на который рассчитывали при этом, оказался временным и с течением времени число пациентов с рецидивировавшим болевым синдромом прогрессивно возрастает. Несмотря на то что в процессе развития хирургической панкреатологии многие из перечисленных операций были оставлены или применение их резко ограничено, сама идея воздействия на ПЖ через вегетативную нервную систему не утратила своего значения [57, 168]. Влияние раздражения блуждающего нерва на стимуляцию секреции ПЖ было доказано еще работами И. П. Павлова в 1902 г. Исследуя внешне- и внутрисекреторную функции ПЖ у больных язвенной болезнью, П. М. Постолов и Н. М. Кузин [100] отметили характерные для ХП изменения этих показателей, более выраженные у пациентов с пенетрацией язвы в ПЖ. При проведении секретин-панкреозиминовой стимуляции отмечены изменения, аналогичные тем, которые наблюдаются при раздражении блуждающих нервов. Таким образом, у больных болевыми формами ХП без признаков панкреатической гипертензии денервация ПЖ на уровне спланхнических нервов и постганглионарных нервов, а также маргинальная невротомия недостаточны для того, чтобы прервать патологическое воздействие на ПЖ, поддерживающее хроническое воспаление. Поэтому утвердилось мнение, что стволовая ваготомия, являясь менее инвазивной операцией, может считаться альтернативой резекционным методикам у больных болевыми формами ХП. Так, по данным С. Ф. Багненко и соавт., стволовая ваготомия эффективна в отношении боли панкреатического генеза у 91,6 % больных [1]. По утверждению авторов, эффект методики базируется на следующих аспектах: — прямое тормозящее действие на функцию ацинарного аппарата ПЖ; — снижение выработки соляной кислоты в желудке с уменьшением — снижение реакции ПЖ на пищевые и сокогонные раздражители. явилось отсутствие долгосрочного наблюдения за этими больными, поскольку известно, что главным недостатком стволовой ваготомии является возникающее нарушение других органов и их анестезия, что может сопровождаться отсутствием болевого синдрома при возможном развитии внут-рибрюшной катастрофы [21, 128]. 402 • ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ
Высокая заболеваемость и смертность, длительное пребывание в стационаре, высокая стоимость фармакотерапии и небольшая ее эффективность в ряде случаев при болевых формах ХП потенцируют изучение новых оперативных методик, направленных на уменьшение или купирование панкреа-тогенного болевого синдрома и предотвращение функциональных нарушений без объемных оперативных вмешательств. К их числу можно отнести окклюзионную терапию. Методика выполняется интраоперационно или посредством эндоскопической канюляции БДС и интрадуктального введения веществ, вызывающих окклюзию протоков ПЖ. Было доказано, что после окклюзионной терапии число эпизодов обострения ХП уменьшается в несколько раз, однако авторами не были исследованы функциональные нарушения ПЖ в послеоперационном периоде [378]. Функциональные изменения были изучены позднее, в середине 80-х годов. Наиболее интересные данные были получены в Венгрии, когда группа исследователей проводила изучение экзо-(секретин-панкреозиминовый тест и/или тест Лунда плюс йодолиполовый тест) и эндокринной функции (глюкозотолерантный тест) ПЖ до и после проведенной операции. Эндоскопическая окклюзия была выполнена при помощи этиблока, в то время как интраоперационно использовался этиб-лок или неопрен. В последнем случае окклюзия протоков ПЖ дополнялась наложением лигатуры в области выходного отдела ГПП, тогда как проведенная папиллотомия обеспечивала хороший дренаж общего желчного протока в послеоперационном периоде. Временная обструкция ГПП не сопровождалась существенным ухудшением общего состояния больных, у большинства из них уменьшилась частота рецидивирования ХП с учетом сохранности экзокринной функции ПЖ [205, 343]. Полученные результаты можно объяснить быстрой реканализацией панкреатических протоков, вызванной высоким секреторным напряжением ПЖ, потенцирующим «выталкивание» клея через ослабленную лигатуру. Кроме того, альтернативным путем дренирования у некоторых больных также мог являться санто-риниев проток ПЖ. Главным преимуществом эндоскопической окклюзии ГПП является меньшая инвазивность методики в сравнении с интраоперационным введением клеящих веществ, кроме того, в случаях с неудовлетворительными результатами эндоскопической окклюзии ГПП, методика может быть выполнена повторно. В случаях тяжелой внешнесекреторной недостаточности ПЖ, закономерно сопровождающихся более низким внутрипротоко-вым давлением, результаты окклюзионной терапии оказываются лучше, поскольку риск развития деструктивного панкреатита, вызванного частичной обструкцией, уменьшается [354]. В то же время высказывается мнение, что трудность выполнения этой процедуры, значительная частота осложнений и непродолжительный срок наблюдения за оперированными пациентами не позволяют пока рекомендовать окклюзию панкреатических протоков в качестве методики выбора в лечении ХП [1]. Глава 6. Лечение хронического панкреатита • 403
Рассматривая методы хирургического лечения ХП, нельзя не отметить желчнокаменную болезнь как одну из наиболее частых причин развития панкреатита. Желчнокаменная болезнь вызывает от 30 до 50 % случаев ОП [178, 183, 309, 414], а холедохолитиаз — один из главных этиологических факторов развития хронического билиарнозависимого панкреатита; частота развития ХП на фоне холедохолитиаза колеблется в пределах 25—65,3 % [1, 40, 82]. Существуют указания, что билиарные конкременты диаметром менее 5 мм увеличивают риск развития панкреатита в четыре раза [188]. Поэтому своевременное выполнение холецистэктомии у больных хроническим калькулезным холециститом, особенно с наличием микрохолелитиа-за, может считаться профилактической мерой в отношении возможного развития как ОП [141, 248, 322, 386], так и ХП билиарной этиологии [1, 356]. Как мы указывали выше, эндоскопические методики, в частности ЭРХПГ и ЭПСТ, применяются для диагностики и лечения холедохолитиаза, в то время как этиотропным подходом к лечению является только холе-цистэктомия (лапароскопическая или открытым доступом). Следует отметить, что холедохолитиаз может быть исключен или подтвержден и пролечен интраоперационно при холецистэктомии и холедохолитотомии. Поэтому в последние годы все больше стало укрепляться мнение, что ЭРХПГ, проведенная по поводу холедохолитаза и атаки панкреатита, не может считаться лечебной процедурой при билиарнозависимом панкреатите, поскольку лечебный эффект имеет, по сути, только патогенетическую направленность. Единственным возможным методом этиотропного лечения билиарнозависимого панкреатита является проведение холецистэктомии с санацией холедоха или без нее [235, 386]. В последние годы золотым стандартом считается лапароскопическая холецистэктомия, особенно у пожилых и высокоактивных в социальном отношении лиц [141, 142, 159]. Несмотря на то что в подавляющем большинстве случаев холедохолитиаза эффективно используется ЭПСТ или эндобилиарная дилатация БДС с низведением конкрементов в двенадцатиперстную кишку, встречаются случаи, когда необходимо оперативное лечение по поводу эндоскопически неудалимых конкрементов терминального отдела холедоха и БДС, вызывающих повторные атаки панкреатита. Возможно применение трансдуоденальной папиллохоледохопластики, однако метод чрезвычайно травматичен, характеризуется тяжелым течением раннего послеоперационного периода и частыми неудовлетворительными отдаленными результатами. В связи с этим указанная операция в настоящее время чаще используется как вынужденная мера при неудалимых крупных конкрементах БДС, выявленных интраоперационно [1]. Следует отметить, что иногда на фоне холедохолитиаза возникает необходимость наложения билиодигестивного анастомоза (при ширине холедоха свыше 15 мм). В этом случае предпочтение следует отдавать тем видам соустий, методиками наложения которых лучше владеет оперирующий хирург [1]. Среди важнейших ключевых рекомендаций, касающихся билиарнозависимого панкреатита, обусловленного желчнокаменной болезнью, указывается, что все пациенты с умеренным ОП на фоне холелитиаза должны быть подвергнуты холецистэктомии (если требуется, с проведением сани- 404 • ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ
Однако зачастую оперативное лечение в указанные сроки не выполняется, что объясняется не только отказом пациентов от предлагаемого оперативного лечения, но и отсутствием четкой преемственности между работой поликлиник и стационаров, в результате чего не соблюдаются указанные временные интервалы либо пациенты вообще не направляются в хирургический стационар. Следует отметить, что аналогичная, но несколько менее выраженная тенденция наблюдается и в странах Западной Европы, в частности в Великобритании, где только 33 % больных подвергаются оперативному лечению желчнокаменной болезни в пределах предложенных 4 нед после атаки панкреатита [415]. В то же время невыполнение рекомендаций в отношении сроков плановой холецистэктомии у больных желчнокаменной болезнью и билиарным панкреатитом приводит к чрезвычайно частой (незапланированной) повторной госпитализации по поводу рецидивирующей атаки панкреатита у 18,4 % больных [386]. Аналогичные данные получены группой североамериканских хирургов, показавших в исследовании «случай—контроль», что увеличение сроков между атакой панкреатита и выполненной в плановом порядке холецистэктомии в среднем с 9,8 до 37,1 дня приводит к раннему рецидиву панкреатита у 24 % больных [406]. Таким образом, авторами было доказано, что при увеличении срока ожидания оперативного лечения риск повторной атаки панкреатита возрастает в 4 раза. Естественно, что повторный эпизод панкреатита еще более отодвигает во времени сроки планового оперативного лечения с сохранением имеющегося риска. Более длительный период после атаки панкреатита был оценен М. G. Patti и С. A. Pellegrini, заключивших, что в течение полугода после обострения ХП на фоне желчнокаменной болезни рецидивы ХП возникают у 60 % больных [356]. Следует отметить, что рецидивы панкреатита, обусловленные несвоевременным оперативным лечением, весьма нежелательны и с экономических позиций, поскольку они существенно увеличивают общую стоимость лечения за счет увеличенного койко-дня и затрат на фармакотерапию. При стриктурах терминального отдела холедоха, являющегося в большинстве случаев причиной хронического билиарнозависимого панкреатита, эндоскопические методики зачастую невыполнимы ввиду «продленного» характера большинства стриктур, и возникают показания к оперативному лечению. Наиболее часто накладываются билиодигестивные анастомозы. Если исключена опухолевая природа стриктуры терминального отдела холедоха, то выбор вида анастомоза зависит от навыков конкретного хирурга. Чаще всего используются следующие операции [1]: — холедоходуоденостомия; аргументом в пользу этой операции является — холедохоеюностомия; — холецистоеюностомия — рекомендуется только у ослабленных боль — терминолатеральная холедохоеюностомия с изолированной по Ру С точки зрения качества жизни больных после операции, применяемые билиодигестивные анастомозы примерно равнозначны. Более безопасными являются те виды соустий, которыми лучше владеет оперирующий хирург [1]. Глава 6. Лечение хронического панкреатита • 405
|
другие инструменты для чреспапиллярных операций. Папиллотомы отличаются местом выхода металлического электрода — струны, его длиной (15—30 мм), формой и наличием свободного дистального конца катетера [28].
Если по техническим причинам произвести чреспеченочную холецисто-стомию не представляется возможным, то наружное дренирование желчного пузыря выполняют наложением так называемой подвесной холеци-стостомы. Для этого на дно желчного пузыря накладывается специальная самозатягивающаяся петля Редера. Дно желчного пузыря пунктируют специальным направителем со стилетом так, чтобы пункционное отверстие находилось в просвете «петли». Третьим вводимым в брюшную полость инструментом поддерживают желчный пузырь. Через направитель в полость пузыря вводят дренажную трубку с 3—4 небольшими отверстиями, после чего петлю затягивают, фиксируя дренажную трубку ко дну желчного пузыря. Операцию завершают дренированием подпеченочного пространства трубчатым дренажем [28].
стентирования ГПП является окклюзия стентов, возникающая, по данным S. Sherman и G. A. Lehman, у 50 % больных в сроки до 8 нед после их установления [395].
ны, появление панкреатических камней возможно в результате стриктуры ГПП, являющейся, по сути, как причиной ХП, так и болевого абдоминального синдрома. Кроме того, механизмы камнеобразования, как было рассмотрено в главе 3, до сих пор окончательно не выяснены, и однократное удаление конкремента преследует исключительно симптоматические, а следовательно, разовые цели. Большой разброс полученных данных, касающихся купирования боли после литоэкстракции, обусловлен тем, что все проведенные исследования не являются контролируемыми и сравнительными (не было сделано сравнения с фармакотерапевтическими и хирургическими методами лечения). Кроме того, не совсем понятно, достигается ли эффект после такого лечения за счет самой литоэкстракции или непосредственно вследствие ЭПСТ, проводимой, как правило, во всех случаях. Поэтому данные исследования должны рассматриваться как экспериментальные и выполняться только у пациентов, участвующих в проспективных рандомизированных испытаниях в крупных гастроэнтерологических центрах.
успешный дренаж инфицированной псевдокисты. Следует отметить, что авторами не отмечено ассоциации удаленности кисты от места пункции и частоты тяжелых осложнений и летальных исходов [354].
ПЖ, и в той же точке проводят анестезию кожи и глубжележащих тканей 0,25 % раствором новокаина или тримекаина. Затем, сменив иглу на иглу длиной 100—120 мм, ее проводят в толщу клетчатки, куда медленно вводят 200—300 мл теплого раствора местного анестетика с добавлением 2—4 мл 50 % раствора анальгина или 5 мл баралгина, 500 мг канамицина или разовую дозу другого аминогликозида. Иногда в этот раствор добавляют апро-тонин или его аналоги. Длительное (не менее 3 ч) болеутоление, прекращение тошноты и рвоты, уменьшение выраженности вздутия живота являются доказательством достижения необходимого эффекта блокады. Однако если этого не удается достичь с первого раза, блокаду приходится повторять.
ря эпидуральной анестезии прекращается поток ноцицептивных воздействий из зоны панкреатической деструкции с купированием неблагоприятных вегетативных реакций на гемодинамику и кишечную моторику, расстройство которых осложняет ОП. Систематическое (каждые 2 ч) введение 2 % раствора тримекаина или лидокаина в дозе 5—7 мл обеспечивает необходимый эффект на протяжении острой фазы панкреатита. Однако технические трудности при пункции и катетеризации эпидурального пространства, гипотензивные реакции при некорригированной гиповолемии, возможность перфорации твердой мозговой оболочки, опасность, хотя и редкая, гнойного эпидурита заставляют сдержанно относиться к применению этого метода и предпочесть ему другие виды блокад.
пуляциях не уменьшается [348]. При этом следует отметить, что не во всех исследованиях последний факт был подтвержден, существуют данные, что повторное введение спитра не всегда может быть таким же эффективным, как первичная блокада [290].
обусловлен диффузным воспалительным процессом, блоком мелких панкреатических протоков микролитами и белковыми пробками либо рубцо-выми стриктурами на уровне сегментарных протоков. В этом случае попытка хирургической декомпрессии терминального отдела ГПП, естественно, не приведет к уменьшению или купированию болевого абдоминального синдрома.
Puestow [369]) эффективна в 70—80 % случаев в отношении купирования или уменьшения болевого абдоминального синдрома у больных ХП [233, 310]. Чаше операция сопровождается спленэктомией, но иногда этого удается избежать [201]. Модификацию панкреатоеюностомии по Puestow целесообразно применять у пациентов с дилатацией протоковой системы ПЖ и наличием кист и псевдокист, особенно локализующихся в хвосте ПЖ [366]. Считается, что данная модификация оперативного пособия наиболее безопасна и эффективна, поскольку частота ее осложнений не превышает 5 %, интра- и послеоперационная летальность составляет менее 2 % при эффективности в купировании или уменьшении боли в 80—90 % случаев [212, 325, 412, 432]. Существует мнение, что протяженность анастомоза коррелирует с обезболивающим эффектом дренирующей операции [201].
Beger, однако отсутствие продолжительных исследований за прооперированными больными не позволяет в настоящее время оценить отдаленные результаты данного метода оперативного лечения.
6.4.2.3. Методика панкреатической окклюзии
6.4.3. Хирургическое лечение желчнокаменной болезни, хронического калькулезного холецистита и холедохолитиаза у больных билиарнозависимыми формами хронического панкреатита
рования желчных протоков) в пределах 2—4 нед после эпизода ОП [222]. Считается, что данный подход способствует существенному предотвращению рецидива болезни.