 ПОЗНАВАТЕЛЬНОЕ Сила воли ведет к действию, а позитивные действия формируют позитивное отношение Как определить диапазон голоса - ваш вокал Игровые автоматы с быстрым выводом Как самому избавиться от обидчивости Противоречивые взгляды на качества, присущие мужчинам Вкуснейший "Салат из свеклы с чесноком" Натюрморт и его изобразительные возможности Применение, как принимать мумие? Мумие для волос, лица, при переломах, при кровотечении и т.д. Как научиться брать на себя ответственность Зачем нужны границы в отношениях с детьми? Световозвращающие элементы на детской одежде Как победить свой возраст? Восемь уникальных способов, которые помогут достичь долголетия Классификация ожирения по ИМТ (ВОЗ) Глава 3. Завет мужчины с женщиной
Оси и плоскости тела человека - Тело человека состоит из определенных топографических частей и участков, в которых расположены органы, мышцы, сосуды, нервы и т.д.
| Билиарнозависимый панкреатит
Панкреатит у больных, страдающих желчнокаменной болезнью, может быть заподозрен при большой продолжительности болевых приступов; при развитии упорного пареза кишечника; при билиарных коликах, сопровождающихся повышением содержания панкреатических ферментов в крови. При билиарном панкреатите боли часто провоцируются приемом пищи, содержащей желчегонные компоненты (жиры, икра, яичный желток и т. д.). Хронический билиарнозависимый панкреатит весьма вероятен и при возникновении типичной клинической картины желчной колики, даже если при обследовании холецистолитиаз не выявляется, а имеются признаки гипокинезии желчного пузыря с застойными в нем явлениями [12]. Частые, мучительные болевые приступы по типу желчной колики заставляют хирургов оперировать таких больных, хотя камни в ЖП не обнаруживаются. Именно при билиарнозависимом панкреатите прослеживается порочность существующей практики выписки пациентов из хирургических стационаров после купирования болевого приступа без тщательного обследования и выяснения причин приступа [20]. В целом, необходимо помнить, что приступы билиарной колики зачастую маскируют клинические проявления панкреатита, и лишь после холе-цистэктомии становится ясно, что и ПЖ вовлечена в патологический процесс. Основным направлением лечения билиарнозависимого панкреатита является устранение причинного фактора — холедохолитиаза, холецистоли-тиаза, стриктур терминального отдела холедоха и БДС, дискинезии сфинктера Одди, аденомы фатерова сосочка. Ведущими методиками является эндоскопическое и хирургическое лечение (см. главу 6). Консервативные мероприятия при атаке панкреатита и при развившейся экзокринной недостаточности соответствуют таковым при ХП любой этиологии. Следует отметить, что при купировании боли имеет смысл отдавать предпочтение спазмолитикам, особенно селективным — дюспатали-ну, дебридату. Однако при этом необходимо учитывать наличие нарушений моторики желчного пузыря, стабилизация которой обеспечит нормальный пассаж секрета ПЖ. Гипермоторные нарушения требуют назначения спазмолитиков, а при гипомоторных нарушениях применяют проки-нетики — эглонил, метоклопромид, домперидон в общетерапевтических дозах до периода стабилизации моторики. В последнее время широко используются комбинированные препараты с холеретическим, спазмолитическим и гепатостабилизирующим действием — одестон, гепабене, гепато-фальк. Патогенетическим средством лечения билиарнозависимого ХП может быть урсодезоксихолевая кислота (урсофальк, урсосан), длительный прием Глава 8. Особенности отдельных форм панкреатита... • 473
Тропический панкреатит Тропический панкреатит является одной из наиболее часто встречаемых этиологических форм ХП в некоторых странах Азии, Африки и Латинской Америки (Индонезия, Южная Индия, тропическая Африка); его развитие не связано с приемом алкоголя и встречается у детей и молодых людей (чаще до 20 лет) обоих полов [16]. Существуют указания, что тропический ХП преимущественно встречается в сельской местности [88]. С учетом того факта, что, предположительно, недостаток микроэлементов (селена и меди) и наличие в пище токсинов (например, гликозидов кассавы и корней маниока) является этиологическими факторами развития тропического панкреатита [7, 135], следует тщательно собирать пищевой анамнез. Морфологические изменения не отличаются от панкреатитов другой этиологии, в большинстве случаев выявляется кальцификация ПЖ, дила-тация панкреатических протоков, воспаление и атрофия паренхимы [121, 135]. У больных тропическим панкреатитом часто развивается аденокарци-нома [122], преимущественного дуктального происхождения [121]. В настоящее время описаны две клинические формы тропического ХП — тропический кальцифицирующий ХП и фиброкалькулезный панкреатический диабет. Клиническими проявлениями тропическогокальцифицирующего ХП являются рецидивирующий болевой абдоминальный синдром с быстрым присоединением внешнесекреторной недостаточности на фоне выраженной кальцификации ПЖ. В дальнейшем присоединяется сахарный диабет. Результаты исследований R. N. Mehrotra и соавт. показали, что у пациентов с тропическим кальцифицирующим ХП диабет развился в результате уменьшения функции р-клеток, а инсулинорезистентность не играет существенной роли в патогенезе диабета [107]. Фиброкалькулезный панкреатический диабетманифестируется развитием инкреторной недостаточности, сахарный диабет у этих больных служит первым и главным признаком заболевания [131]. Несмотря на то что и при тропическом кальцифицирующем панкреатите также развивается сахарный диабет, при фиброкалькулезном панкреатическом диабете уровень гликемии и сывороточные концентрации фруктозамина в 4 раза выше. У больных фиброкалькулезным панкреатическим диабетом регистрируются ранние изменения показателей почечной гемодинамики, микроальбуминурия, микротрансферринурия, свидетельствующие о развитии нефропатяи [88]. Лечение проводится по общим принципам. Необходимо отметить, что эффективная заместительная терапия полиферментными препаратами (креоном) у больных тропическим панкреатитом приводит к стабилизации уровня глюкозы крови и/или нормализации уровня гликозилированного гемоглобина [65, 108, 109], подтверждая известную взаимосвязь эндокринного и экзокринного аппарата ПЖ [108, 109]. 31 -7247 474 • ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ
8.4.1. Послеоперационный панкреатит По клиническим вариантам и темпам развития различают несколько вариантов, среди которых наиболее жизнеопасными являются молниеносный и прогрессирующий послеоперационный варианты ОП, наблюдающиеся, к счастью, достаточно редко. Чаще выявляются затяжной и латентный варианты послеоперационного панкреатита, составляющие более 90 % всего послеоперационного панкреатита, которые могут быть определенно установлены только на основании лабораторных критериев. На фоне своевременного и адекватного лечения морфологический период альтерации ПЖ может смениться периодом реституции, которая в зависимости от интенсивности и последовательности терапии может быть полной, приводить к рецидиву альтерации или обеспечить переход панкреатита в хроническую форму [11]. По отношению к моменту вмешательства различают ранние, отсроченные и поздние формы послеоперационного панкреатита. В случае развития раннего послеоперационного панкреатита клинико-лабораторные признаки осложнения регистрируются в первые 24 ч после операции, при отсроченных — на 3—5-е сутки, когда больной переходит на пероральное питание. Реже наблюдаются поздние формы панкреатита, которые, как правило, являются вторичными и сочетаются с гнойно-воспалительными осложнениями абдоминальных операций. Обычно клинические проявления послеоперационного панкреатита сглажены, а его симптомы соотносят с развитием других осложнений — вялотекущего перитонита, инфильтрата брюшной полости или поддиаф-рагмального абсцесса. Характерен интоксикационный синдром. Абдоминальный болевой синдром редко достигает такой выраженности, как это наблюдается при классическом ОП. Латентные формы послеоперационного панкреатита протекают под маской затянувшегося пареза кишечника, анастомозита и т. д. В последующем панкреатит может самостоятельно разрешиться либо трансформироваться в ХП. Подозрительным в отношении послеоперационного панкреатита следует считать атипичное течение послеоперационного периода. Проведение УЗИ на фоне пареза кишечника не всегда бывает информативным, чаще в диагностике опираются на лабораторные тесты — определение активности амилазы, липазы, трипсина и его ингибитора в периферической крови, причем более достоверное определение синдрома «уклонения» ферментов возможно при заборе крови из верхней полой вены [11]. Максимальная амилаземия наблюдается только в день развития послеоперационного панкреатита, а затем ее выраженность снижается, и уже к 3-м суткам активность амилазы может нормализоваться. Амилазурия исчезает еще раньше. Подобные изменения выявляются при исследовании в динамике активности трипсина в сыворотке крови. Важное значение в диагностике послеоперационного панкреатита имеет выявление высокой активности амилазы в экссудате, оттекающем по дренажам из брюшной полости [11]. На 5-е сутки после развития послеоперационного панкреатита диагностическое значение имеет определение ГГТи ЛДГ, в спектре последней наблюдается перераспределение изоферментов в сторону ЛДГ-3. Эти особенности динамики гиперферментемии вместе с исследованием лейкоци- Глава 8. Особенности отдельных форм панкреатита... • 475
Консервативная терапия послеоперационного панкреатита включает следующие компоненты [11]: 1. Симптоматические средства (прокинетики, спазмолитики, антигиста- 2. Инфузионно-трансфузионная терапия (дезинтоксикация, улучшение 3. Антибактериальная терапия (деэскалационная антибактериальная те 4. Подавление секреторной активности ПЖ (октреотид, блокаторы же 5. Эфферентная терапия (гемособция, плазмаферез).
Многократные инструментальные инвазии в ГПП значительно увеличивают частоту развития постманипуляционного панкреатита; поэтому, эндоскопист должен тонко оценивать необходимость дальнейшей визуализации протоков при увеличивающейся после каждой манипуляции опасности развития осложнений. Хотя использование одноразовых наборов, включая сфинктеротомы, снабженные проводниками, стало обычной процедурой в практике многих медицинских центров, все еще остается неизвестным, может ли такой подход эффективно предотвращать панкреатическую реакцию, поскольку до сих пор не проведено проспективных контролируемых исследований, посвященных этому вопросу. К настоящему моменту представлен опыт единственного неконтролируемого исследования, в котором показан позитивный эффект применения проводниковой канюляции ГПП [97].
В ряде публикаций высказывается предположение, что частота развития осложнений в большей степени зависит от человеческого фактора, чем от технических аспектов. Так, в одном из двух самых крупных мультицентро-вых проспективных исследований, проведенных в Италии [99], сравнивалась частота ОП в различных медицинских центрах, которые были разделены по принципу числа проведенных исследований — более и менее 200 ЭРХПГ в год. В крупных центрах отмечено достоверно меньшее число осложнений (2,0 % против 7,1 %, р < 0,001) и связанных с ними случаев летальных исходов (0,18 % против 0,75 %, р < 0,05) по сравнению с малыми медицинскими учреждениями. Аналогичные данные получены в ретроспективном исследовании [66], когда был проведен анализ взаимосвязи навыков и опыта эндоскопистов с результатами ЭПСТ, и было выявлено, что проведение врачом-эндоскопистом менее 40 ЭРХПГ в год является 476 • ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ
Большое значение в повреждении эпителия протоков и ацинусов имеет объем контрастного вещества и уровень давления при введении контраста в ГПП,поэтому уменьшение давления при введении контраста может минимизировать частоту повреждения ГППили ацинусов. С учетом того, что к настоящему моменту известны причины, располагающие к развитию осложнений вне зависимости от вида выполненной эндоскопической манипуляции, в особенности когда имеет место совокупность неблагоприятных факторов у одного пациента, ЭРХПГ-индуциро-ванный панкреатит может быть предотвращен при помощи методики отбора пациентов [149]. Считается, что совокупность таких факторов, как женский пол, наличие болевого абдоминального синдрома на момент исследования и дисфункция сфинктера Одди, увеличивает вероятность развития панкреатита более чем в 10 раз [61]. У этих пациентов желательно избегать проведения ЭРХПГ с диагностической целью, в то время как предпочтение отдается МРХПГ. Профилактика.Как мы уже отмечали ранее, установка панкреатического стента является наиболее эффективной процедурой, препятствующей развитию постманипуляционного панкреатита. Однако подобная тактика зачастую сопровождается техническими трудностями и происходит, как правило, достаточно поздно, ближе к окончанию процедуры (например, ЭРХПГ), когда уже бывает затруднительна канюляция и, вероятно, уже после того, как произошло повреждение ПЖ. В недавних рандомизированных исследованиях [139] было отмечено, что развитие панкреатита не происходило в группе больных с установленными панкреатическими стентами. Однако в настоящее время панкреатическое стентирование производится преимущественно «по требованию» у пациентов с высоким риском, связанным с особенностями манипуляции, и не является стандартно установившейся практической методикой. На наш взгляд, раннее стентирование у больных с высоким риском ОП и у пациентов с затруднениями при канюляции необходимо рекомендовать как наиболее эффективную и доступную методику предотвращения или уменьшения частоты постманипуляционного панкреатита. Однако следует отметить, что необходимо дифференцированно относиться к длительности нахождения эндопротеза в связи с развитием возможных осложнений. К наиболее типичным осложнениям относятся обтурация стента кальцината-ми и белковыми пробками, нарушение оттока панкреатического секрета из боковых протоков, развитие пролежней. Аутоиммунный панкреатит Диагностика аутоиммунного ХП остается значительной проблемой. К настоящему моменту описаны только некоторые диагностические критерии данной патологии. Клинически аутоиммунный ХП характеризуется умеренной выраженностью своих проявлений без острых атак панкреатита [82, 165], болевой абдоминальный синдром обычно менее значим, чем при других этиологических формах ХП [72]. У больных аутоиммунным панкреатитом с развив- Глава 8. Особенности отдельных форм панкреатита... • 477
На основании большинства проведенных исследований были определены следующие диагностические критерии аутоиммунного ХП [40, 76, 87, 141, 164]: 1) определение неорганоспецифичных антител в высоких титрах (анти- 2) присутствие антител к карбоангидразам I и II типов; 3) аберрантная экспрессия HLA-DR протоковым эпителием; 4) цитологическая диагностика при помощи пункционной биопсии под 5) клинический ответ на стероиды; 6) частая ассоциация (30—60 % случаев) аутоиммунного ХП с холеста- 7) Однако существуют данные, показывающие эффективность терапии стероидами при аутоиммунном панкреатите только в 25 % случаев [155]. На наш взгляд, эти данные вряд ли можно считать объективными, поскольку они получены при наблюдении за небольшим количеством больных, а критерием диагностики служила нормализация просвета ГПП с редукцией внутрипанкреатического блока, что возможно далеко не в каждом случае, поскольку хронический воспалительный процесс не всегда носит полностью обратимый характер. Что касается аутоантител, у больных ХП были выявлены антитела к карбонильной ангидразе (карбоангидразе) типа I и II [62, 90]. Карбонильные ангидразы — семейство цинксодержащих металлопротеиназ, которые катализируют обратимую гидратацию диоксида углерода в бикарбонат-ион и ион водорода. Ферменты в значительной степени представлены в желудочно-кишечном трактате, находясь преимущественно в слюнных железах, желудке, двенадцатиперстной кишке, ободочной кишке и билиарном тракте [98]. Карбонильные ангидразы II типа находятся на эпителии панкреатических протоков, и в присутствии специфических противоангидразных антител возможно развитие аутоиммунных реакций, направленных на элиминацию антигенов, расположенных в ткани ПЖ [98, 118]. У некоторых пациентов, страдающих ХП, были найдены неспецифичные антитела наподобие антинуклеарных и антинейтрофильных антител [62]. Что касается наличия ассоциации ХП и аутоиммунных заболеваний желудочно-кишечного тракта, то, как мы указывали ранее, взаимосвязь между ними весьма широко представлена в литературе [57, 63, 69, 73, 82, 85, 89, 123, 126, 138, 148, 165]. Патологические процессы у больных аутоиммунным ХП, вне зависимости от того, изолированный это аутоиммунный ХП или ХП на фоне друго- 478 • ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ
Золотым стандартом диагностики является гистологическое исследование, при котором обнаруживается значительная лимфоцитарная инфильтрация, топографически сосредоточенная вокруг главных и/или вторичных панкреатических протоков, с локальной или распространенной их деструкцией и преимущественной Т-лимфоцитарной природой. Таким образом, гистологически аутоиммунный ХП характеризуется воспалением, деструкцией протоков и прогрессирующим фиброзом паренхимы ПЖ, в то время как алкогольный ХП, напротив, характеризуется деформацией протоков, кальцификацией, образованием псевдокист и некрозами pancreas [57]. Однако материал для гистологического исследования может быть получен только оперативным доступом, что является чрезмерно инвазивной манипуляцией, ограничивая применение метода в широкой клинической практике. Поэтому на первый план диагностики зачастую выходит критерий ассоциации ХП с другими аутоиммунными заболеваниями органов пищеварения (первичный склерозирующий холангит, первичный билиарный цирроз, неспецифический язвенный колит, болезнь Крона и синдром Шег-рена). Существуют данные, что у больных изолированным аутоиммунным ХП имеются значительно более высокие сывороточные уровни IgG4, чем в любой другой группе сравнения, включая больных с первичным билиар-ным циррозом печени и воспалительными заболеваниями кишечника, имеющих нормальные сывороточные уровни IgG4. Иммунные комплексы, содержащие IgG4, были выявлены в высоких титрах у 92 % больных изолированным аутоиммунным ХП. После 4 нед терапии стероидами у 12 больных сывороточные уровни IgG, IgG4, соотношение IgG4/lgG и количество иммунных комплексов, содержащих IgG4, значительно уменьшились, что коррелировало с редукцией клинических признаков. Однако у 80 % больных в период ремиссии все же сохранялись повышенные сывороточные уровни IgG4 [26]. Авторы заключили, что патогенез и особенности течения аутоиммунного ХП связаны с иммунной комплексной продукцией IgG подкласса 4, сывороточные уровни которого имеют диагностическую значимость и отражают активность заболевания. Хотя антиген, вызывающий повышение титров IgG4 при изолированном аутоиммунном ХП, остается неизвестным, длительный характер патологического процесса все же очевиден. Подкласс иммуноглобулинов IgG4 обладает важными биологическими особенностями. IgG 1 и IgG3, в отличие от IgG4 и IgG2, имеют выраженную способность связываться классическим путем с Fc-рецепторами мембран лейкоцитов. lgG4, наименее типичный из подклассов IgG, рассматривается как вариант невоспалительных протективных антител. Т-хелперы посредством экспрессии цитокинов типа INF-y способны стимулировать секрецию IgG1 и IgG2, при этом IL-4, IL-5, и IL-13 регулируют секрецию IgG4 и IgE [34]. Глава 8. Особенности отдельных форм панкреатита... • 479
Длительная экспозиция антигенов может завершиться накоплением высоких титров антител типа IgG4 [25]. Например, у пасечников изменение соотношения IgGl/IgG4 в ответ на воздействие фосфолипазы А (главного компонента яда пчелы) происходит после приблизительно 2 лет пчеловодства. IgG4 также продуцируются после длительной антигенной стмуляции у больных, получающих иммунотерапию, у пациентов с хроническим шис-тосомозом и филяриозом [70, 80, 94, 129] и у больных гемофилией, получающих VIII фактор свертывания крови [64]. Плазменные уровни IgG4 также непропорционально высоки при некоторых заболеваниях кожи, включая буллезный пемфигоид и пузырчатку. В диагностике заболевания большое значение имеет КТ. По данным С. Procacci и соавт., включавших ретроспективный анализ 27 компьютерных томограмм больных аутоиммунным ХП тремя независимыми рентгенологами в соответствии с типичными рентгенологическими признаками аутоиммунного ХП, правильный диагноз был анонимно установлен специалистами в 25 случаях из 27. Таким образом, чувствительность и специфичность КТ при диагностике аутоиммунного ХП составили 86 и 95 % соответственно [125]. Большое диагностическое значение имеет ЭРХПГ, позволяющая у большинства больных выявить сегментарные или диффузные нерегулярные сужения ГПП. Так, по данным исследований A. Horiuchi и соавт. (2002), обследовавших 27 больных с желтухой, увеличением ПЖ, невыраженной симптоматикой без ярких эпизодов ОП в анамнезе и повышенным уровнем сывороточных иммуноглобулинов G во всех случаях отмечались характерные рентгенологические признаки аутоиммунного ХП, а в дальнейшем был достигнут адекватный ответ на терапию стероидами с редукцией у большинства пациентов признаков поражения протоковой системы ПЖ [78]. Таким образом, ЭРХПГ не только обладает высокой диагностической значимостью, но и позволяет осуществлять динамический мониторинг за лечением у больных аутоиммунным ХП, являясь одним из методов контроля эффективности терапии. Существуют данные, что диагностическое значение может иметь определение сывороточных концентраций ревматоидного фактора и антител к лактоферрину, которые значительно повышаются у больных аутоиммунным ХП [114, 154]. К настоящему моменту известно, что в 36—45 % случаев эта форма панкреатита сочетается с панкреатической гиперферментемией [72], что вряд ли может служить специфическим диагностическим критерием. Предполагают, что в терапии заболевания может быть эффективным лечение азатиоприном [58], как это было показано ранее в отношении глю-кокортикоидов. По данным К. Tsubakio и соавт., был получен положительный клинический эффект при аутоиммунном ХП, протекающем с синдромом холестаза на фоне терминального стеноза холедоха и сахарного диабета, при терапии препаратами урсодезоксихолевой кислоты. Клинический эффект заключался в снижении маркеров холестаза, уменьшении размеров ПЖ и стабилизации диабета. Полученные клинические данные позволили 480 • ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ
Обзор опубликованных клинических случаев.Диагноз аутоиммунного ХП при развернутой клинической картине и наличии ассоциации с упомянутыми выше заболеваниями достаточно несложен, особенно когда имеется совокупность указанных критериев. Так, по результатам исследований Т. Ichimura и соавт., наблюдавших двух больных первичным склерозирую-щим холангитом, выявлена ассоциация с аутоиммунным ХП и стенозом ГПП.Кроме того, в обоих случаях регистрировалась гипергаммаглобули-немия [81]. Достаточно показательны исследования Uchida К. и соавт., обследовавших 8 пациентов с аутоиммунным ХП в возрасте 45—73 лет. У 50 % больных выявлена желтуха, у 25 % — почечная недостаточность и болевой абдоминальный синдром. У 3 больных отмечена ассоциация с другими аутоиммунными заболеваниями. В 3 случаях выявлена внешнесекреторная недостаточность ПЖ по данным NBT-PABA теста. Антинуклеарные антитела и антитела к лактоферрину были обнаружены в половине случаев, антитела к карбоангидразе II типа — в 30 %, антигладкомышечные антитела — 28,5 %, ревматоидный фактор —в 12,5 % случаев. У всех больных выявлен сегментарный стеноз ГППпо данным ЭРХПГ. У половины обследованных больных также выявлено сужение общего желчного протока. Данные проведенной биопсии ПЖ показали перидуктальную инфильтрацию CD4-no-зитивными лимфоцитами. Выявлена экспрессия HLA-DR СО4-позитив-ными лимфоцитами и клетками протокового эпителия [155]. К. Tsubakio и соавт. (2002) недавно описали случай, когда у 51-летней женщины был диагностирован аутоиммунный ХП. Клиническая картина была неспецифичной, преобладали жалобы на дискомфорт в эпигастрии. При обследовании выявлены умеренный холестатический синдром, сахарный диабет, иррегулярное сужение ГППс терминальным стенозом общего желчного протока. По данным пункционной биопсии ПЖ была замещена фиброзной тканью с незначительной мононуклеарной инфильтрацией. Кроме того, у больной выявлены антитела к карбоангидразе II типа и антитела к лактоферрину [154]. Похожий клинический пример описан Т. Saito и соавт. (2002), сообщившими о случае аутоиммунного ХП, протекающего без признаков системного аутоиммунного процесса, но хорошо ответившего на лечение стероидами с нормализацией гистологических и рентгенологических признаков заболевания. Так, у 68-летней женщины при обследовании по данным УЗИ и КТ было выявлено диффузное увеличение ПЖ, по данным ЭРХПГ — распространенное сужение панкреатических протоков. Была проведена трансгастральная биопсия pancreas под контролем эндосоногра-фии, и при гистологическом исследовании биоптата выявлена выраженная атрофия ацинарного эпителия, явления фиброза и Т-лимфоцитарная инфильтрация. Установлен предварительный диагноз аутоиммунного ХП, и начата терапия преднизолоном 30 мг/сут, на фоне которой по данным динамического наблюдения отмечена редукция выявленных УЗИ-, КТ- и ЭРХПГ-признаков заболевания и уменьшение воспалительной лимфоци-тарной инфильтрации при повторной биопсии ПЖ [133]. Имеется сообщение о случае аутоиммунного ХП, проявлявшемся как локальная форма заболевания и имитировавшем опухоль ПЖ. Так, согласно наблюдениям Koga Y. и соавт. (2002), у 56-летнего японца, обратившегося по поводу желтухи, на УЗИ были выявлены гипоэхогенные включения в головке ПЖ, а на ЭРХПГ — локальный стеноз ГППи общего желч- Глава 8. Особенности отдельных форм панкреатита... • 481
A. Horiuchi и соавт. [77] описали случай аутоиммунного ХП, имитирующего лимфому ПЖ. В представленном авторами наблюдении по данным цитологического исследования пунктата pancreas отмечался выраженный фиброз с реактивной инфильтрацией паренхимы ПЖ лимфоцитами и плазматическими клетками, а также крупными иммунобластными клетками. Проведение специфической для лимфом химиотерапии сопровождалось полной клинической редукцией заболевания, однако вскоре после отмены препаратов отмечался рецидив. Авторами была предпринята терапия кортикостероидами, на фоне которой отмечен длительный клинический эффект. С учетом последнего критерия была ретроспективно оценена вся картина заболевания и установлен диагноз аутоиммунного ХП. Данные наблюдения ярко демонстрируют необходимость включения аутоиммунного ХП в круг дифференциального диагноза при так называемом псевдотуморозном панкреатите. С учетом показанных выше вариантов течения, аутоиммунный панкреатит в ряде случаев приходится дифференцировать и с раком ПЖ [72]. Поскольку при подозрении на злокачественную опухоль пункционная биопсия pancreas наименее предпочтительна как, возможно, провоцирующая прогрессирование злокачественного процесса путем имплантационного метастазирования, вариантом дифференциального диагноза может служить пробная терапия кортикостероидами [92, 112, 157]. Восстановление внешнесекреторной функции ПЖ на фоне терапии кортикостероидами при аутоиммунном ХП было описано еще в конце 70-х годов [ПО, 111]. Возвращаясь к результатам описанных выше исследований, интересен факт восстановления инкреторной функции на фоне терапии кортикостероидами. В этом отношении крайне показательны исследования S. Tanaka и соавт., изучавших гистологический биопсийный материал, полученный от трех больных аутоиммунным ХП, страдающих сахарным диабетом. Было выявлено, что для этих больных характерна интра- и периинсулярная инфильтрация мононуклеарами, главным образом CD8-позитивными Т-лимфоцитами, в то время как перидуктально обнаруживалась типичная инфильтрация СО4-позитивными Т-лимфоцитами. При этом авторами отмечено значительное уменьшение островков Лангерганса. Эти результаты являются ключевыми в понимании патологических механизмов при аутоиммунном ХП, в частности они объясняют эффективность кортикостероидов в стабилизации гликемии [147]. В ретроспективном исследовании Hamano и соавт. анализировали образцы сыворотки 20 больных с аутоиммунным ХП, 45 больных другими типами ХП, 70 больных раком ПЖ, 20 пациентов с первичным билиарным циррозом печени, 8 пациентов с первичным склерозирующим холангитом 482 • ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ
Клинический случай изолированного аутоиммунного ХП, представленный Т. Kuroiwa и соавт., характеризующийся указанными нами ранее наиболее типичными признаками (УЗИ- и ЭРХПГ-признаки, данными биопсии ПЖ), доказывает возможность существования изолированного аутоиммунного панкреатита без сопутствующего аутоиммунного заболевания, в частности без первичного склерозирующего холангита. На наблюдаемую гипергаммаглобулинемию авторы не ориентировались, поскольку имел место выраженный воспалительный процесс в панкреатогепатобилиарной зоне, сопровождающийся панкреатической гиперферментемией и повышением печеночных проб. Это естественно само по себе могло сопровождаться неспецифической гипергаммаглобулинемией. Заболевание прогрессировало в течение 3 мес и было достаточно быстро купировано в течение 4 нед лечения глюкокортикоидами [95]. Лечение.Рекомендуемыми дозами кортикостероидов считаются 30—40 мг/сут (из расчета на преднизолон), которые используются, как правило, в сроки от 4 до 8 нед. Первичный ответ на терапию кортикостероидами может быть оценен уже через 3—4 нед. При гистологически (цитологически) верифицированном диагнозе аутоиммунного ХП, когда не имеет смысла пробная монотерапия кортикостероидами, можно рекомендовать расширение лечения с включением в схему блокаторов желудочной секреции (преимущественно ингибиторов протонной помпы) и полиферментных препаратов, как правило, с заместительной целью, поскольку болевой абдоминальный синдром не сильно выражен. Симптоматически по показаниям могут назначаться спазмолитики и нестероидные противовоспалительные средства . 8.6. Ишемический панкреатит Ишемические проявления могут быть острыми или хроническими. Хроническая ишемия ПЖ (хронический ишемический панкреатит) чаще всего развивается в рамках абдоминального ишемического синдрома. Причиной являются эндовазальные окклюзии. Это патологическое состояние приводит к поступательному нарастанию дистрофических и атрофических изменений в ПЖ (дистрофический панкреатит) с развитием внешнесекретор-ной недостаточности. Морфологические изменения и степень функциональной недостаточности находятся в прямой зависимости от степени сосудистой окклюзии [11]. При хроническом ишемическом панкреатите происходит постепенная атрофия ацинусов и островков Лангерганса, разрастание жировой и соединительной ткани, метаплазия протокового эпителия, кистозное расширение протоков [7]. Существует мнение, что достаточно типичным морфологически определяемым признаком при ишемическом панкреатите является выраженная жировая дистрофия с образованием кист и цистаденом [14]. Вследствие таких изменений прогрессирует инкреторная и внешнесекре-торная недостаточность pancreas. Хронический ишемический панкреатит проявляется постоянными, периодически усиливающимися болями в верхнем отделе живота, трудно Глава 8. Особенности отдельных форм панкреатита...
Часто больные жалуются на диспепсические явления — дискомфорт, тяжесть в эпигастрии, метеоризм. По мере прогрессирования атрофии паренхимы ПЖ выраженность болевого абдоминального синдрома может уменьшиться, но, как правило, этого не наблюдается, поскольку имеется нарушение кровоснабжения других органов брюшной полости и забрю-шинного пространства, проявляющееся самостоятельными разнообразными болями. По мере прогрессирования атрофии экзокринной паренхимы ПЖ прогрессируют стеаторея, полифекалия, трофологическая недостаточность. Диагностически значимым у данной категории больных является возраст пациентов, систолический шум в проекции зоны чревного ствола, обусловленный стенозом последнего. В целом, диагностические подходы недалеки от стандартных. По данным УЗИ и КТ определяется диффузное уплотнение паренхимы ПЖ, нередко уменьшение железы в размерах. В диагностике важное значение отводят допплеровскому исследованию аорты, чревного ствола и их ветвей. В лечении применяются стандартные подходы. Дополнительно назначаются нитраты, антикоагулянты, антиагреганты и препараты, улучшающие микроциркуляцию (реополиглюкин, пентоксифиллин). Радикальным является только хирургическое лечение, характер которого зависит от причины ишемии pancreas (протезирование чревного ствола, трансаортальная эндартерэктомия и др.) [7]. Острая ишемия ПЖ является результатом острого тромбоза или тромбоэмболии чревного ствола и его ветвей, аневризмы селезеночной артерии и, реже, тромба селезеночной вены. Болевой синдром при острой ишемии pancreas возникает внезапно и носит интенсивный характер. Он сопровождается тошнотой и многократной рвотой при отсутствии признаков ферментной токсемии. Инфаркт ПЖ характеризуется тем, что геморрагические изменения в ней, как правило, строго ограничены пределами органа, а забрюшинная клетчатка не изменена. Причинами развития могут являться как атеросклероз, так и сосудистые заболевания, связанные с тромбообразованием. Особенностью клинического течения являются резчайшие боли в верхней половине живота, которые сопровождаются коллапсом, резкой болезненностью в зоне pancreas, иррадиацией в поясничную и лопаточную область. Однако ферментативная активность амилазы в крови и моче редко отклоняется от общепринятых норм. Диагноз острого ишемического панкреатита и инфаркта ПЖ очень сложен. По данным УЗИ определяются отек pancreas, неравномерная эхоген-ность ее паренхимы, иногда кальцинаты. При подозрении на острую ишемию ПЖ проводят доплеровское исследование сосудов брюшной полости. Ангиографические исследования опасны из-за возможности провокации тромбоэмболии [7]. При острой ишемии ПЖ проводят терапию вазодилататорами, антикоагулянтами; показана дезинтоксикационная терапия, введение антиокси-дантов. В случае обнаружения тромбоза одной из ветвей, питающих ПЖ, возможно хирургическое лечение (тромбэктомия). 484 • ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ
При большинстве рассматриваемых нозологии этого раздела доминирующая клиническая картина обусловлена основным заболеванием, что и определяет в целом лечебно-диагностическую тактику врача. С учетом того факта, что большинство указанных нозологии протекает в тяжелых формах, для диагностики вторичного поражения ПЖ желательно использовать наименее инвазивные методики. Лечебная тактика определяется терапией основного заболевания, поскольку в большинстве случаев при адекватной базисной терапии отмечается редукция клинико-инструментальных маркеров поражения ПЖ. Дополнительно применяются симптоматические средства (анальгетики, спазмолитики, прокинетики), дезинтоксикационная терапия, препараты, улучшающие микроциркуляцию и реологию крови. В случае развития внешнесекреторной недостаточности — полиферментные препараты в энтеросолюбильной оболочке, при инкреторной недостаточности — коррекция гипергликемии. Отсутствие к настоящему моменту результатов контролируемых мульти-центровых исследований, обусловленных отчасти низкой частой данных заболеваний и относительно редкой ассоциацией системных заболеваний с поражением ПЖ, ограничивают круг возможных практических рекомендаций. 8. 7.1. Поражения поджелудочной железы при ревматизме В период острой фазы болезни (при высокой активности ревматического процесса) поражение ПЖ характеризуется достаточно типичной атакой панкреатита с характерным болевым абдоминальным синдромом и диспепсическими расстройствами [21]. На ранних стадиях заболевания в период активности ревматизма характерна повышенная панкреатическая секреция, которая уменьшается в период устранения признаков активной фазы болезни. Таким образом, вполне характерным является феномен «уклонения» ферментов. Со временем развивается экзокринная недостаточность ПЖ, первоначальная гиперсекреция сменяется гипосекрецией [15]. У некоторых больных ревматизмом в острой фазе отмечаются транзи-торная гипергликемия и диабетоидный тип гликемических кривых. Ряд авторов считают возможным существование так называемого панкреатоген-ного ревматического диабета. В то же время широкое использование кор-тикостероидов может провоцировать латентно текущий диабет в период активности ревматизма. Если у больных ревматизмом под влиянием гормональной терапии отмечается уменьшение гипергликемии, то это можно расценивать как свидетельство ревматического поражения инсулярного аппарата ПЖ. Возникновение гипергликемии в процессе гормонального лечения с большей долей вероятности указывает либо на стероидную провокацию латентно протекающего диабета, либо на суммацию влияния кортикостероидов и ревматического поражения инсулярного аппарата [21]. Глава 8. Особенности отдельных форм панкреатита... • 485 8.7.2. Поражения поджелудочной железы при системной красной волчанке Патогенетически ХП при системной красной волчанке обусловлен микро-циркуляторными нарушениями, что и определяет в целом его клиническую картину (см. раздел 8.6). Отличием может служить более тяжелое течение панкреатита ввиду частого развития геморрагических некрозов, образования псевдокист, развития экзокринной и эндокринной недостаточности ПЖ [1]. 8.7.3. Поражения поджелудочной железы при висцеральной форме склеродермии Развитие ХП при висцеральной форме склеродермии характеризуется нетипичным слабовыраженным болевым абдоминальным синдромом либо полным его отсутствием; феномен «уклонения» ферментов не характерен. Наиболее часто клиническая картина ХП манифестируется клиникой инкреторной и внешнесекреторной недостаточностью, стеатореей, белково-энергетической недостаточностью [21]. 8.7.4. Поражения поджелудочной железы при узелковом периартериите Клиническая картина подобна классическом проявлениям ОП и ХП. Выявляются типичные симптомы и синдромы — характерный болевой абдоминальный синдром, признаки внешнесекреторной недостаточности ПЖ, гиперамилаземия; в ряде случаев и проявления вторичного сахарного диабета [24]. Как правило, симптомы острого поражения ПЖ выявляются только в активную фазу узелкового периартериита, в фазу ремиссии могут сохраняться проявления инкреторной и внешнесекреторной недостаточности. Иногда клиническая картина может быть смазанной, что обусловлено поражением других органов и систем. Клинико-анатомические сопоставления показали, что в 45 % случаев узелковый периартериит ПЖ клинически не проявляется [2]. Морфологически в ПЖ при узелковом периартериите определяются специфические изменения артерий и множественные микроинфаркты в паренхиме [2]. Сосуды ПЖ поражаются при узелковом периартериите сравнительно часто, что проявляется деструктивно-продуктивным или продуктивным панваскулитом главным образом артерий среднего и мелкого калибра. Васкулиты сосудов микроциркуляторного русла характеризуются преимущественно продуктивной реакцией и распространяются лишь на небольшую часть артериол, капилляров и венул. Продуктивный характер имеют и изредка встречающиеся флебиты мелких вен ПЖ. Наряду с острыми и подострыми васкулитами в ПЖ также выявляются далеко зашедшие склеротические изменения сосудов. Поражение сосудов сопровождается появлением в органе очагов дистрофии, некроза и атрофии паренхимы, замещающейся рубцовой соединительной тканью и жировой клетчаткой. Инфаркты и так называемые постинфарктные рубцы формируются при тромбоваскулите экстраорганных артериальных ветвей. Достаточно редко может развиться геморрагический панкреатит, основу которого составляют распространенные деструктивные и деструктивно-продуктивные васкулиты и тромбоваскулиты [24]. 486 • ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ
8.7.5. Поражения поджелудочной железы при болезни Вегенера Патогенетически поражение ПЖ при болезни Вегенера обусловлено развитием сосудисто-гранулематозных изменений, включающих экстравазаты, фокусы некрозов, очаги атрофии и поля склероза ткани. Чаще всего патологический процесс слабо выражен и не вызывает заметных нарушений функции органа. Клинические признаки ХП при гранулематозе Вегенера наблюдаются исключительно редко [24]. 8.7.6. Поражения поджелудочной железы при пурпуре Шенлейна—Геноха и тромботической тромбоцитопенической пурпуре Пурпура Шенлейна—Геноха.Поражение ПЖ чаще протекает субклиниче-ски; в редких случаях в связи с распространенными деструктивными и деструктивно-продуктивными микроваскулитами в ПЖ развиваются тяжелые формы панкреатита. Диагностика весьма сложна, поскольку абдоминальный болевой синдром при пурпуре Шенлейна—Геноха зачастую связан с характерным поражением других органов брюшной полости (так называемая абдоминальная пурпура), что часто сопровождается лейкоцитозом, резким увеличением СОЭ, лихорадкой. Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура.Поражение ПЖ проявляется типичной клинической картиной ХП и сахарного диабета [24]. |
которой способствует уменьшению в желчи количества микролитов, вызывающих дискинезию сфинктера Одди и стенозирующий папиллит [130, 150], приводит к редукции рефлюкс-гастрита, чрезвычайно часто сопутствующего желчнокаменной болезни и дисфункциональным расстройствам билиарного тракта. Важным может являться и тот момент, что урсодезокси-холевая кислота стимулирует внешнюю секрецию ПЖ [96, 137], что может быть полезно у больных с выраженной экзокринной недостаточностью [6].
8.4. Послеоперационный панкреатит и панкреатит, обусловленный диагностическими и лечебными манипуляциями
тоза позволяют проводить лабораторный мониторинг и определять как примерное начало послеоперационного панкреатита, так и его фазу.
8.4.2. Панкреатит, обусловленный эндоскопическими манипуляциями
Существует мнение, что баллонная дилатация БДС является альтернативой ЭПСТ при экстракции конкрементов из желчевыводящих путей [104, 106], однако результаты проведенных дальнейших исследований противоречивы и однозначно не определили, снижает ли применение баллонной дилатации частоту постманипуляционных осложнений [29, 54, 61, 99, 113]. Таким образом, оправданной может служить точка зрения, что баллонное расширение БДС с целью литоэкстракции конкрементов холедоха нельзя рекомендовать в качестве стандарта, особенно при высоком риске развития осложнений у конкретного больного, а также если нет противопоказаний к ЭПСТ [61].
шейся экзокриннои недостаточностью отмечается более благоприятное течение сахарного диабета [146]. Информация относительно половых различий в современной литературе разноречива, что, по всей видимости, связано с изучением признака в очень маленьких выборках. Так, Hamano и со-авт. сообщали об отношении мужчиньпженщины — 3:1, что значительно противоречит результатам исследований К. Okazaki и соавт. [114]. Существуют данные, что средний возраст манифестации клинической картины аутоиммунного ХП на 10—20 лет выше, чем таковой при прочих этиологических вариантах [72].
рентгенологические признаки (КТ, ЭРХПГ, МРХПГ), включающие
го аутоиммунного заболевания, достаточно однотипны. Весьма характерна воспалительная клеточная инфильтрация, главным образом вокруг панкреатических протоков, с вовлечением других структур ПЖ — ацинусов, сосудов и нервов. Типично наличие лимфоцитов и гранулоцитов вокруг протоков с разрушением базальной мембраны, инфильтрацией протоков и полной протоковой деструкцией [57, 82, 85, 165]. Цитологический материал, полученный посредством пункционной биопсии, также характеризуется наличием большого количества лимфоцитов, плазматических клеток, гранулоцитов и скопления эпителиальных клеток [63].
Человеческие IgG4 не вызывают преципитации с очищенными антигенами. Кроме того, IgG4 плохо реагируют с Fc-рецепторами по сравнению с IgGl и практически не активируют компоненты комплемента [33]. Имеются работы, свидетельствующие, что антитела типа IgG4 могут защищать от биологических эффектов комплемент-связанных субклассов иммуноглобулинов и блокировать IgE-обусловленные эффекты целого ряда паразитарных антигенов in vitro [80].
авторам предположить, что терапия препаратами урсодезоксихолевой кислоты может стать альтернативой стероидам при этом ХП [154].