 ПОЗНАВАТЕЛЬНОЕ Сила воли ведет к действию, а позитивные действия формируют позитивное отношение Как определить диапазон голоса - ваш вокал Игровые автоматы с быстрым выводом Как самому избавиться от обидчивости Противоречивые взгляды на качества, присущие мужчинам Вкуснейший "Салат из свеклы с чесноком" Натюрморт и его изобразительные возможности Применение, как принимать мумие? Мумие для волос, лица, при переломах, при кровотечении и т.д. Как научиться брать на себя ответственность Зачем нужны границы в отношениях с детьми? Световозвращающие элементы на детской одежде Как победить свой возраст? Восемь уникальных способов, которые помогут достичь долголетия Классификация ожирения по ИМТ (ВОЗ) Глава 3. Завет мужчины с женщиной
Оси и плоскости тела человека - Тело человека состоит из определенных топографических частей и участков, в которых расположены органы, мышцы, сосуды, нервы и т.д.
| Диетотерапия и нутритивная поддержка 5 страница
Глава 6. Лечение хронического панкреатита • 353
Октреотид нормализует спланхнический кровоток, стабилизирует мембраны ацинарных клеток, стимулирует активность ретикулоэндотелиаль-ной системы и играет регуляторную роль, в основном ингибирующую, в модулировании иммунной реакции через аутокринные и нейроэндокрин-ные каналы. Установлена способность соматостатина блокировать высвобождение цитокинов периферическими мононуклеарными клетками. Сандостатин (октреотид, Novartis) вводят по 50—100 мг подкожно с интервалом 8—12 ч на протяжении 2—3 дней. Стиламин (соматостатин ацетат, Ares-Serono) в связи с коротким периодом полувыведения (2—3 мин) назначают в виде непрерывной инфузии: его вводят на протяжении 12 ч через отдельный инфузионный тракт в центральную вену со скоростью 3— 3,5 мкг/кг массы тела больного в час, т. е. в среднем взрослому пациенту вводится 250 мкг/ч. Стиламин и октреотид улучшают общее состояние больного, стабилизируют показатели гемодинамики, разрешают кишечный парез, нормализуют высокие показатели амилазы в моче и крови. Сроки, дозы и кратность введения зависят от тяжести процесса, эффективности и переносимости препарата. Возникновение побочных эффектов вследствие резкого подавления функциональной активности ПЖ, таких как резкое вздутие живота, послабление стула следует купировать полиферментными препаратами и уменьшением дозы октреотида или его отменой [74, 83]. Необходимо отметить, что в последнее время стали появляться данные, свидетельствующие о некоторой переоценке эффектов октреотида. Так, в недавнем метаанализе, посвященном сравнению эффективности человеческого соматостатина (6 исследований) и октреотида (7 исследований) при лечении ОП, было показано, что такой важный показатель, как снижение смертности, отмечен только при лечении нативным соматостатином [423]. Сообщается, что регуляторный пептид 5-лейэнкефалина — даларгин угнетает панкреатическую и желудочную секрецию, способствует активной регенерации тканей ПЖ и слизистой оболочки желудка, обладает обезболивающим и гепатопротекторным действием, подавляет экзокринную функцию ПЖ и желудочную секрецию. При приеме внутрь он разрушается кислым содержимым желудка, поэтому вводится только парентерально. Взрослым—1—2 мг препарата вводят внутримышечно 2 раза в сутки, предварительно разведя его в 1 мл 0,9 % раствора хлорида натрия. В первые часы заболевания, особенно при ОП и обострениях ХП тяжелой степени, сопровождающихся выраженной гиперферментемией и наличием мультиорганных поражений, рекомендуют внутривенное применение поливалентного ингибитора протеаз апротинина (гордокс, контрикал, тра-силол), инактивирующего циркулирующие в кровотоке панкреатические ферменты [21, 28, 56, 74, 130]. Однако при ХП их эффективность сомнительна; большинство проводимых исследований не подтвердили их терапевтического эффекта [82, 131]. Существуют указания, что эффективность ингибиторов протеаз не отличается от эффекта плацебо [122, 175], что объясняется отсутствием дефицита эндогенных протеаз при атаке панкреатита [98]. В то же время необходимо отметить, что в последнее время большое количество публикаций указывает на то, что апротонин является в большей степени антикининовым, а не антитрипсиновым средством, эффективно снижающим в периферической крови активность калликреина с последующим уменьшением синтеза брадикинина [21, 130, 131]. По мнению Н. Б. Губергриц, именно этот механизм позволяет рекомендовать апрото-
нин при гиперферментемических панкреатитах, поскольку данный препарат предотвращает «кининовый взрыв» в первые часы атаки панкреатита, и, по мнению автора, купирует боль. Итоговые аргументы «за» и «против» естественных ингибиторов протеаз приведены в табл. 6.13. Начальная доза контрикала (апротонина) составляет 100—200 тыс. ЕД, суточная — 300—400 тыс. ЕД препарата. Можно применять контрикал в виде парентерально вводимых смесей следующего состава [131, 247, 130]: 1. Апротонин 30—50 тыс. ЕД, гепарин 5 тыс. ЕД, прокаин 0,25 % — 2. Апротонин 20 тыс. ЕД, прокаин 0,25 % — 100,0 мл, физиологический Начальная доза трасилола равна 500 тыс. ЕИК, а затем его вводят внутривенно медленно по 200 тыс. ЕИК с интервалом 4 ч. Гордокс вначале вводят внутривенно капельно в дозе 500 тыс. ЕД, а затем по 50 тыс. ЕД каждый час, суточная доза составляет 1,5 млн. ЕД. В последующие 5—7 дней дозу гордокса уменьшают до 300 тыс. ЕД. Мощным ингибитором протеаз является габексата мезилат, 100 мг препарата разводят в 500 мл 5 % раствора глюкозы или Рингера и вводят со скоростью 7—8 мл в минуту 1—3 раза в сутки. Считается, что введение ингибиторов протеаз на более поздних стадиях течения заболевания и в меньших дозировках не только экономически невыгодно, но и патогенетически не обосновано [28]. Следует отметить, что из всех приведенных блокаторов протеаз только габексат — низкомолекулярный ингибитор трипсина — проникает в паренхиму ПЖ и парапанкреатические ткани, блокируя активированные протеа-зы. Препарат назначают по 100 мг внутривенно капельно на 500 мл 5 % глюкозы в течение 7—10 дней от начала атаки панкреатита. Остальные препараты не оказывают никакого воздействия на панкреатическую секрецию, возможно, связывая ферменты только в сыворотке крови [424]. Кроме того, контрикал, гордокс, трасилол являются естественными ингибиторами протеаз, т. е. они изготавливаются из ПЖ, слюнных желез и легких животных. Соответственно, все эти препараты содержат «балластный» чужеродный белок, очень часто оказывая аллергические Глава 6. Лечение хронического панкреатита • 355
Интересны экспериментальные данные, представленные Т. J. Hevalain-еп, согласно которым местные анестетики и нейролептические препараты являются ингибиторами фосфолипазы А2 и оказывают заметное воздействие на ее активность при экспериментальном ОП [242]. Однако, несмотря на то что были разработаны агенты, ингибируюшие активность фосфолипазы А2 посредством различных механизмов, ни один из них пока не признан подходящим для широкого клинического применения [174, 269]. Создание функционального покоя ПЖ достигается максимально полной блокадой желудочной секреции, что обеспечивает снижение синтеза естественных стимуляторов ее активности — ХК и секретина. Для эффективного лечения атаки ХП интрагастральный рН на протяжении всего периода лечения обострения должен быть не ниже 4,0. Ранее это контролировалось проведением непрерывной аспирации желудочного содержимого тонким зондом, однако в последние годы в связи с появлением высокоактивных антисекреторных средств такой подход используется только при наличии других показаний к его применению (фармакологически неуправляемый дуоденостаз, парез кишечника и др.) [424]. В последние годы для блокады желудочной секреции применяют блока-торы Н2-рецепторов гастамина [6, 49, 104, 124] и ингибиторы протонной помпы [46, 71, 74, 98], однако предпочтение отдается последней группе препаратов ввиду более мощного и длительного антисекреторного действия. Учитывая, что различные поколения ингибиторов протонной помпы оказывают сходный эффект и имеют разную динамику и продолжительность действия, предпочтение отдается лансопразолу [30, 83, 87, 132] и ра-бепразолу [21, 60, 78, 80, ПО]. Блокаду желудочной секреции осуществляют введением селективных блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов — ранитидина (0,05—0,1 г внутримышечно или внутривенно каждые 6—8 ч), фамотидина (20 мг на 100 мл 0,9 % раствора хлорида натрия или 5 % раствора глюкозы внутривенно ка-пельно 2 раза в сутки); блокатора М,-холинорецепторов гастроцепина (5— 10 мг в 5 % растворе глюкозы внутривенно капельно или внутримышечно каждые 12 ч в течение 2—3 дней); ингибиторов протонной помпы (20—60 мг/сут) внутривенно или перорально (препараты выбора). С учетом того, что наиболее эффективный препарат из группы Н2-гис-таминовых рецепторов — фамотидин — при внутривенном введении имеет период полураспада 2—4 ч, был предложен метод непрерывной длительной (48—72-часовой) струйной инфузии с помощью инфузомата [104]. Авторами было показано, что при этом режиме введения адекватная суточная доза составляет всего 40 мг, причем повышение дозы до 60 мг не имеет никаких преимуществ. Применение фамотидина в режиме пролонгированной инфузии способствовало более быстрому купированию болевого абдоминального синдрома, симптомов диспепсии и имело фармакоэкономиче-ский эффект в виде сокращения средних сроков пребывания больного в стационаре по сравнению с контрольной группой, получавшей только стандартное лечение [104]. Продолжение приема блокаторов секреции является основным в реабилитационном периоде, и отмена этих препаратов должна быть постепенной под контролем клинических проявлений, данных лабораторно-инстру-ментальных исследований и общего самочувствия пациента [74]. 356 • ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ
6.2.2.2. Купирование боли и спазмолитическая терапия В соответствии с изложенным в предшествующем разделе материалом для купирования боли рекомендуется парентеральное введение ненаркотических анальгетиков: кетанола (0,1—0,2 г в 100—500 мл 0,9 % раствора натрия хлорида внутривенно капельно или 100 мг 1—2 раза в сутки внутримышечно), стадола (2 мг каждые 3—4 ч внутривенно или внутримышечно), трамала (0,05—0,1 г через каждые 6 ч внутривенно или внутримышечно), баралгина (5 мл внутривенно или внутримышечно 2—3 раза в сутки). Повышает эффективность ненаркотических анальгетиков применение блокаторов Hj-рецепторов гистамина (димедрол, супрастин, пипольфен), имеющих помимо синергичного эффекта с анальгетиками и собственное патогенетическое действие, проявляющееся в блокировании эффектов гистамина и гистаминоподобных веществ. Наряду с этим антигистамин-ные препараты обладают противорвотным и седативным действием [56], кроме того, недавние экспериментальные исследования выявили, что антигистаминные препараты (фенкарол) изменяют внешнюю секрецию ПЖ [45]. Купирование болей особенно эффективно при сочетании ненаркотических анальгетиков с инъекциями спазмолитиков (атропина— 1,0 мл 0,1 % раствора и 1,0 мл 0,1 % раствора метацина — подкожно или внутривенно через каждые 6 часов; но-шпы — по 2,0 мл внутримышечно через 4 ч, пла-тифиллина по 1—2 мл 0,2 % раствора 2 раза в день). Наиболее выраженным эффектом обладает хлорозил, который по спазмолитическим эффектам превосходит все М-холинолитики, в том числе атропин примерно в 10 раз [126]. В комплексном лечении болевого абдоминального синдрома также используют ганглиоблокаторы в общепринятых дозах (ганглерон, кватерон, пентамин), прерывающие проведение нервных импульсов через Н-холинореактивные системы. Они оказывают обезболивающее, антиспастическое и антисекреторное действие. При использовании ганглиоблако-торов необходимо помнить о их выраженном гипотензивном действии. М-холинолитики имеют большое количество побочных эффектов, из-за которых они противопоказаны при тахиаритмиях, глаукоме, аденоме предстательной железы и других заболеваниях. Поэтому в последнее время отдают предпочтению селективному М,-холинолитику, о котором мы уже писали выше,— гастроцепину. Этот препарат оказывает влияние преимущественно на функциональное состояние желудочно-кишечного тракта, обладая комплексом необходимых лечебных свойств — помимо упомянутого выше блокирующего эффекта на желудочную и панкреатическую секрецию, гастроцепин регулирует гастроинтестинальную моторику, снижает Глава 6. Лечение хронического панкреатита • 357
К препаратам немедленного действия, особенно при ишемических панкреатитах, относят нитроглицерин и амилнитрит, способные уменьшить или купировать спазм сфинктера Одди и улучшить микроциркуляцию в ПЖ. Нитроглицерин назначают внутривенно капельно в виде медленной инфузии (5—10 мг нитрополя или перлинганита на 400 мл солевого раствора) под контролем системного артериального давления и частоты сердечных сокращений. Целесообразно введение новокаина (100—250 мл 0,25 % раствора внутривенно с частотой 20—40 капель в 1 мин) под контролем гемодинамиче-ских показателей. Кроме анестезирующего эффекта новокаин тормозит активность фосфолипазы А2, уменьшает внутрипротоковое давление и тонус сфинктера Одди [14, 21]. В случае низкого артериального давления, тахикардии можно использовать пероральную микстуру глюкозо-новокаиновой смеси, обладающую хорошим эффектом для купирования боли (5 % глюкоза + 0,5 % новокаин — по 2 десертные ложки каждые 2—3 ч). Выраженный болевой приступ, не купирующийся перечисленными выше препаратами, требует подключения наркотических средств. При этом следует помнить, что морфин при лечении панкреатита противопоказан, поскольку он вызывает спазм сфинктера Одди. При выраженном болевом синдроме чаще используют промедол (1—2 мл 2 % раствора подкожно). При необходимости промедол можно вводить каждые 4 ч в сочетании со спазмолитиками внутривенно капельно [28, 56]. При отсутствии эффекта от использования ненаркотических средств и промедола в течение 3—4 часов можно назначить нейролептаналгезию: 2,5—5,0 мг дроперидола вместе с 0,05—0,1 мг фентанила [74]. Существует мнение, что при выраженном болевом абдоминальном синдроме целесообразно сразу назначать наркотические анальгетики в комбинации с нестероидными противовоспалительными препаратами, которые позволяют несколько уменьшить разовые и суточные дозы наркотических средств [35]. 6.2.2.3. Инфузионная и дезинтоксикационная терапия Основными задачами инфузионной терапии считаются дезинтоксикация, коррекция волемии и гемореологии, электролитного равновесия и кислотно-основного состояния. Гемодилюция улучшает микроциркуляцию в ПЖ и, следовательно, предупреждает развитие панкреонекроза. На первом этапе основную массу инфузионных сред должны составлять коллоидные кровезаменители. Оптимальным следует считать сочетание декстранов (по-лиглюкин, реополиглюкин) и желатиноля 1:1. Препараты крахмала (гело-фузин, инфукол, оксиамал, волекам) оказывают хорошее волемическое действие, улучшают реологические свойства крови, микроциркуляцию в тканях и функцию почек, инертны к системе гемостаза. Исходя из этого, им следует отдавать предпочтение перед декстранами, которые способны 358 • ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ
После компенсации объема циркулирующей крови необходимое количество вводимой жидкости устанавливают из расчета количества выделенной мочи + потери (патологические) + перспирация (800—1000 мл) за вычетом 500 мл за счет образования эндогенной жидкости. Для компенсации щелочных резервов вводят раствор натрия бикарбоната (или лактата), однако при составлении инфузионной программы следует учитывать необходимость одновременной коррекции гипохлоремии и алкалоза [28]. Дезинтоксикационная инфузионная терапия может включать изотонические растворы натрия хлорида и глюкозы, но более эффективно применение полиионных растворов, моделирующих состав внеклеточной жидкости (рингер-лактат, рингер-ацетат, хлосоль, ацесоль и др.). Коллоидные кровезаменители (гемодез, неогемодез, полидез, желатиноль) увеличивают плазменный объем и улучшают микроциркуляцию, связывают некоторые виды эндогенных токсичных веществ, способствуют перемещению жидкости между секторами внеклеточного жидкостного пространства и увеличению поступления альбумина из интерстиция в кровеносное русло, стимулируют диурез. Хороший дезинтоксикационный эффект оказывает 10 % раствор альбумина (100—200 мл/сут). Поливисолин, в состав которого входит комбинация поливинилового спирта с глюкозой и глутамином, предназначен для иммобилизации и биотрансформации эндогенных токсичных веществ в связи со стабилизацией детоксикационной функции печени. Де-токсицирующая доза таких растворов составляет 5—10 мл/кг массы тела для гемодеза и неогемодеза, 10—20 мл/кг массы тела для полидеза и поли-висолина и не менее 20—25 мл в сутки для желатиноля. Существует мнение, что при проведении инфузионной терапии диуретики не показаны большинству больных, поскольку олигурия разрешается при исчезновении гиперволемии и нормализации функции почек [98], однако достаточно давно существует мнение, что некоторые мочегонные (триампур и диакарб) уменьшают отек, и, соответственно, болевой абдоминальный синдром [22]. Форсированный диурез проводится при отсутствии выраженных дистрофических и некробиотических изменений в фильтрационном отделе нефрона и канальцевом аппарате почек, а также при сохранении адекватной реакции системы кровообращения на инфузионную нагрузку, гипер-волемию и гемодилюцию. В проведении форсированного диуреза выделяют три этапа: этап гидратации и гемодилюции достигается поочередным введением в катетеризированную центральную вену солезых кристаллоид-ных растворов (Рингера—Локка, лактасол, ацесоль) и глюкозированных полиионных растворов с одновременной стабилизацией плазменного объема крови гемодезом и желатинолем, а при выраженной гиповолемии — Глава 6. Лечение хронического панкреатита • 359
6.2.2.4. Антибактериальная терапия Профилактика инфекционных осложнений при отечном панкреатите остается вопросом серьезных дискуссий. Ряд авторов считают, что антибактериальная профилактика показана на короткий период от начала атаки [26, 90, 134], другие считают необходимым ввести антибактериальные средства в состав базисного лечения [22, 175, 405], третьи, напротив, находят такой подход чрезмерным, более того — вредным [103]. Сложность ситуации обусловлена тем, что при тяжелых атаках панкреатита частота инфекционных осложнений достигает '/3 случаев [119, 120], в то время как доказанной является возможность бактериальной контаминации ПЖ различными путями: гематогенным, лимфогенным, восходящим из двенадцатиперстной кишки и билиарного тракта, из системы портальной вены [175]. При выборе антибиотика необходимо учитывать степень его проницаемости через гематопанкреатический барьер в ПЖ и окружающие ее ткани, эффективность в отношении большинства возбудителей при панкреатоген-ной инфекции, побочные реакции. Установлено, что концентрация ами-ногликозидов, аминопенициллинов и цефалоспоринов I поколения после внутривенного введения не достигает терапевтических доз в тканях ПЖ и минимальной подавляющей концентрации для большинства бактерий. Защищенные пенициллины широкого спектра действия (пиперациллин/та-зобактам, тикарциллин/клавуалант), цефалоспорины III поколения (цефо-перазон, цефотаксим) и цефалоспорины IV поколения (цефепим) создают минимальную подавляющую концентрацию антибиотиков для некоторых возбудителей и могут быть использованы для профилактики и лечения панкреатической инфекции. Фторхинолоны (ципрофлоксацин, пефлокса-цин), карбапенемы (меропенем, имипенем/циластатин), метронидазол, а также комбинации (цефалоспорины III—IV поколений и метронидазол) обеспечивают высокие концентрации для большинства аэробных и анаэробных возбудителей, обладают надежным лечебным воздействием [28, 102, 103]. Поскольку эффективность профилактического применения антибиотиков при ОП не установлена [35], при отечном неосложненном панкреатите без тяжелых сопутствующих заболеваний антибактериальная терапия не рациональна. При малейшем подозрении на развитие осложнений, лихорадки, прогрессировании симптомов интоксикации антибактериальная терапия назначается незамедлительно. С учетом тяжести возможных инфекционных осложнений (см. главу 7), отсутствием возможности 360 • ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ
Тройная терапия с препаратом де-нол остается одной из наиболее часто применяемых схем. Прогресс в лечении больных, инфицированных штаммами HP, резистентными к производным нитроимидазола или каролидам, связывают с новыми схемами на основе де-нола. В нескольких рандомизированных исследованиях убедительно показана одинаковая [161] или более высокая эффективность тройной терапии на основе де-нола [144, 208] по сравнению с терапией ИПП и классической квадротерапией у больных со штаммами HP, резистентными к метронидазолу. При этом отмечена практически одинаковая переносимость терапии, основанной на препаратах висмута и ИПП [144, 208]. 6.2.2.5. Другие лечебные подходы При парезе желудочно-кишечного тракта, наличии тошноты и рвоты может потребоваться установка назогастрального зонда для эвакуации желудочного содержимого и периодического промывания его ледяной водой. Существуют указания, что можно дважды в день вводить по зонду в просвет желудка по 100 мл 40 % раствора глюкозы для предотвращения развития острых эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки гастродуоденальной зоны [28]. Однако в большинстве случаев назогастральная интубация не требуется, поскольку диспепсический симптомокомплекс купируется введением метоклопрамида по 2,0 мл внутримышечно 2—4 раза в день, иногда 4,0 мл внутривенно капельно на 100—150 мл изотонического раствора натрия хлорида. Перспективным в данной ситуации можно считать применение лингвальных форм мотилиума (30—40 мг/сут) ввиду его Глава 6. Лечение хронического панкреатита • 361
В течение многих лет традиционно при обострении ХП используются антациды, лечебные эффекты которых складываются из недолгого кисло-топодавляющего и адсорбирующего действия, что проявляется в уменьшении давления в желудке и двенадцатиперстной кишке и редукции дуодено-гастрального рефлюкса [51]. Поэтому буферные антациды в виде суспензии или геля широко применяют при обострениях ХП, особенно протекающих с дуоденостазом [18, 105]. Существуют указания, что антациды показаны всем больным с обострением ХП, за исключением случаев с ахилией [22]. Современными препаратами, рекомендуемыми к употреблению, могут быть фосфалюгель, рутацид, альмагель-НЕО и маалокс. Для коррекции катаболических процессов рекомендуется нутритивная поддержка, о которой мы писали ранее; обязательно вводят никотиновую кислоту (100 мг/сут), тиамина хлорид (50—100 мг/сут), цианокобаламин (500—1000 мг/сут), АТФ (1,0 мл 1—2 раза в день), кокарбоксилазу (150— 200 мг/сут). Дефицит ионов калия компенсируют введением 7,5 % раствора калия хлорида в 250 мл 5 % или 10 % раствора глюкозы или Рингера— Локка в течение 1,5—2 ч. При обострении ХП часто отмечается декомпенсация инкреторной недостаточности ПЖ, что также требует коррекции. Необходимо подключение дробной инсулинотерапии с введением инсулина короткого действия в зависимости от уровня гликемии, количества вводимой глюкозы, потребления углеводов и других факторов [74]. |
На сегодняшний день основным лечебным воздействием, направленным на уменьшение давления в протоковой системе ПЖ за счет непосредственного влияния на функциональную активность органа, а также за счет уменьшения желудочной секреции (подавление секреции гастрина), является применение синтетического аналога соматостатина — октреоти-да [16, 83]. Считается, что применение синтетических аналогов соматостатина (сандостатина, октреотида, стиламина) может являться и профи-
лактической мерой развития деструктивных и осложненных форм панкреатита [28].
реакции. Существует мнение, что частое, в большей степени необоснованное применение апротонина у больных ХП способствует прогрессирова-нию внешнесекреторной недостаточности ПЖ [14], что, возможно, связано с аутоиммунными нарушениями, которые он провоцирует [21].
Уменьшение панкреатической секреции достигается введением антиметаболитов, поскольку цитостатики 5-фторурацил и фторафур избирательно накапливаются в ПЖ, угнетая синтез белков. Считается, что раннее однократное или двукратное применение инфузии 5-фторурацила в дозе 10 мг/кг массы тела больного в сутки в сочетании с другими компонентами комплексной терапии приводит к регрессу клинических симптомов заболевания и снижению панкреатической гиперферментемии [28, 56]. Однако эти препараты обладают выраженным токсическим действием (супрессия ге-мопоэза и регенераторных процессов, гепатотоксичность), поэтому показания к их применению в последние годы ограничиваются, в случае их назначения могут быть рекомендованы только короткие курсы.
тонус сфинктера Одди и даже улучшает микроциркуляцию в ПЖ. Ограничением к применению гастроцепина является дуоденостаз [21].
Не следует забывать, что регионарная искусственная гипотермия области ПЖ снижает активность метаболических процессов в ней, приостанавливает активацию панкреатических ферментов и кининовой системы, уменьшает отек органа и в связи с этим обладает обезболивающим эффектом [54J. Охлаждение зоны ПЖ до 30—35 °С осуществляют с помощью специальных аппаратов («Гипотерм») или пузыря со льдом [21].
нарушать функции тромбоцитов и почек. После достижения гемодилюции и восстановления нормального уровня гематокритного числа (0,43—0,45) возможно применение глюкозированных полиионных растворов и сбалансированных солевых растворов в соотношении 2:1. Вначале внутривенно инфузируют 7 мл/кг кровезаменителей в течение 20—30 мин, а затем переходят на капельное введение в дозе 10—15 мл/кг. Общая потребность в жидкости составляет 3,0 л в сутки и выше. Вливание кровезаменителей осуществляется под контролем частоты сердечных сокращений и центрального венозного давления (60—120 мм вод. ст.), диуреза (40—60 мл/ч), артериального давления (систолического артериального давления не ниже 90 мм рт.ст.), исследования уровня молочной кислоты, содержания бикарбоната и рН крови. Трансфузия эритроцитсодержащих сред и свежезамо-роженной плазмы показана только при снижении гематокрита ниже 20 %.
альбумином или протеином, препаратами оксиэтилкрахмала (волекам или оксиамал), реже — полиглюкином и реополиглкжином. Этот этап завершают буферированием внутренней среды вливанием натрия гидрокарбоната или трисаминола. Этап непосредственного форсирования мочеотделения осуществляется 15—20 % раствором маннита или сорбита в дозе 1,0—1,5 г вещества на 1 кг массы тела больного, а при отсутствии надлежащего эффекта дополнительно вливают салуретики (фуросемид или лазикс) в дозе 1—3 мг/кг массы тела. Детоксикационный эффект форсированного диуреза достаточно хорош, если темп мочеотделения не менее 4—5 мл/кг массы тела в час. Третий этап — поддержание диуреза — осуществляется инфузи-ей полиионных растворов и состоит в поддержании гомеостаза, точном учете диуреза. Задержка воды в организме за один сеанс форсированного диуреза не должна превышать 2 % массы тела больного [28].
большей эффективности по сравнению с церукалом. Важным моментом в применении прокинетиков является тот факт, что эти препараты закономерно устраняют гастро- и, что более важно, дуоденостаз, чрезвычайно часто наблюдаемые при обострении ХП, прерывая, таким образом, один из возможных патогенетических кругов текущей атаки панкреатита. Применение этой группы препаратов в комплексной терапии ХП благотворно сказывается на билиарном тракте, что особенно актуально у больных би-лиарнозависимым панкреатитом. Так, мотилиум уменьшает спазм сфинктера Одди, не изменяя его тонус, нормализует моторику желчного пузыря и облегчает отхождение желчи [35].