ПОЗНАВАТЕЛЬНОЕ

Оси и плоскости тела человека - Тело человека состоит из определенных топографических частей и участков, в которых расположены органы, мышцы, сосуды, нервы и т.д.

Отёска стен и прирубка косяков - Когда на доме не достаёт окон и дверей, красивое высокое крыльцо ещё только в воображении, приходится подниматься с улицы в дом по трапу.

Дифференциальные уравнения второго порядка (модель рынка с прогнозируемыми ценами) - В простых моделях рынка спрос и предложение обычно полагают зависящими только от текущей цены на товар.

Объем удаляемых тканей (передняя небная дужка, часть мягкого неба, корня языка) при раке ретромолярной области.

Предыдущая 1 2 3 4 5 6 7 8910 11 12 13 14 15 Следующая

передних отделов жевательной мышцы являются показанием для удаления части ее с отсечением от скуловой дуги передней половины. Наличие инфильтрации жевательной группы мышц служит показанием для экзартикуляции нижней челюсти либо резекции на уровне шейки ее.

Все выделенные ткани удаляют в одном блоке с фрагментом нижней челюсти и содержимым поднижнечелюстного треугольника либо с клетчаткой шеи. Образовавшийся дефект слизистой оболочки восполняют кожно-мышечным лоскутом или местными тканями. При прорастании опухолью кожи щеки прогноз значительно ухудшается. В объем операции включают пораженный участок кожи.

Оперативные доступы при раке слизистой оболочки альвеолярной части нижней челюсти такие же, как и при раке щеки. Отличием является только сохранение на щечном лоскуте части тканей щеки со слизистой оболочкой. Возможен также доступ без рассечения нижней губы, а путем отведения тканей нижней губы и щеки вверх после рассечения слизистой оболочки в области преддверия рта. Операцию начинают также с мобилизации шейной клетчатки или содержимого поднижнечелюстного треугольника. После отведения оставшихся тканей щеки определяют уровень резекции нижней челюсти по тем же принципам, как и при вторичном поражении ее опухолью щеки.

из

Схематическое изображение максимального объема удаляемых тканей при распространенном раке слизистой оболочки альвеолярной части нижней челюсти с инфильтрацией тканей дна полости рта и языка.

Нижнюю челюсть пересекают в области установленных уровней резекции, отсекают от подъязычной кости челюс-тно-подъязычную мышцу. Последнюю удаляют целиком на стороне поражения вместе с другими тканями дна полости рта. Распространение процесса на дно полости рта и язык служит показанием для максимального объема оперативного вмешательства с учетом особенностей роста опухоли в этих анатомических областях (рис. 113).

Распространение опухоли задних отделов альвеолярной части нижней челюсти на небную дужку, ретромоляр-

ную область является основанием для расширения объема операции с учетом особенностей роста опухолей и степени поражения этих анатомических областей.

Дефект тканей, образующийся в полости рта и ротоглотке после операции, восполняют либо местными тканями, либо кожно-мышечными лоскутами.

При местнораспространенном раке альвеолярного отростка верхней челюсти, слизистой оболочки твердого неба не выявлены закономерности направления опухолевой инвазии. В связи с этим в объем операции включают 2-3 см здо-

ровых тканей с резекцией фрагмента верхней челюсти, твердого неба. При этом вскрывают верхнечелюстную пазуху, полость носа. Для выполнения операции иногда требуются дополнительные доступы посредством рассечения верхней губы. Чаще их производят через рот. Послеоперационные дефекты в полости рта замещаются обтурацион-ными протезами.

Разработка тактики лечения рака слизистой оболочки полости рта в клинике опухолей головы и шеи ОНЦ РАМН.Неудовлетворенность результатами лучевого и комбинированного методов лечения местнораспространен-ного рака различных анатомических областей полости рта явилась поводом для поиска новых тактических вариантов с использованием всех современных возможностей лечения злокачественных опухолей.

В клинике опухолей головы и шеи ОНЦ РАМН разработана система математического прогнозирования исхода заболевания и эффективности лучевого и химиолучевого методов лечения плоскоклеточного рака слизистой оболочки полости рта [Мардалейшвили К. М., 1985; Бржезовский В. Ж., 1989]. С 1984 г. тем больным, которым по системе прогнозирования консервативные виды лечения не были показаны, проводилось только хирургическое лечение. Эту группу составили 25 пациентов. Всем этим больным операции проводили по вариантам, описанным выше. В результате указанного лечения из 15 больных с распространенностью T3NOMO заболевания живы без признаков заболевания 10 (66,7 %), из 8 больных с T3N1MO - 5 (62,5 %), из 12 пациентов с T4N1-2MO живет более 2 лет один пациент.

Анализируя причины летальных исходов, следует отметить, что лишь один больной в группе «хирургическоге лечение» умер от рецидива рака, остальные 9 умерли от регионарных метастазов при излеченном первичном опухолевом очаге.

Из 20 больных, прогноз заболевания у которых определялся как неблагоприятный, живы без признаков заболевания 13 (65 %) человек, умерли 7 пациен-

тов (ожидаемое число больных с летальным исходом с учетом достоверности прогноза составило 15). Значит, улучшить фактический исход удалось как минимум у 8 (53,3 %) больных, разница статистически достоверна. Можно предположить, что увеличение числа больных с благоприятным исходом в этой группе произошло за счет изменения традиционной тактики лечения на самостоятельный хирургический метод, применяемый у больных с заведомо нечувствительными опухолями к лучевой или химио-лучевой терапии.

Кроме того, наличие лишь у одного пациента из 25 больных рецидива опухоли свидетельствует о высокой результативности современных видов операций в группе, составленной на основе индивидуального прогнозирования. Это ведет не только к устранению неоправданной в этих случаях предоперационной лучевой или химио-лучевой терапии, но и к экономии средств, расходуемых на пребывание больного в клинике.

Изучаются показания к функционально-сохранным операциям. К ним следует относить операции, производимые в пределах одной анатомической области полости рта, не приводящие к функциональным и косметическим нарушениям, требующим дополнительных хирургических или ортопедических мероприятий.

При раке подвижной части языка функционально-сохранными является половинная резекция языка, при других локализациях рака - иссечение опухоли в пределах 2-3 см здоровых тканей.

Многие авторы считали и считают подобные операции несостоятельными при первичных опухолях, соответствующих степени распространенности ТЗ, 4, т. е. размером 4 см и более [Дунаевский В. А., Шеломенцев Ю. А., 1986]. J. Toman, J. Mazaner (1982) рекомендуют при опухолях размером 3 см и более производить большие по объему комбинированные вмешательства. Однако изучение клинических и морфологических особенностей плоскоклеточного рака, успехи консервативных методов лечения [Любаев В. Л., 1985] позволили пересмотреть эту точку зрения и выра-

ботать показания для менее травматичных операций.

Анализ зависимости благоприятного исхода (без рецидива и метастазов) после сохранных операций показал, что практически все больные этой группы имели распространенность процесса не более чем на две анатомические области (96,9 %), выраженный эффект от предшествующих видов лечения (87,5 %) и наиболее благоприятные клинические формы роста опухоли (84,4 %). В группе же пациентов с рецидивами число больных с наименьшей распространенностью первичной опухоли составило 48 из 61 (77 %). Заметны также разница в эффекте предшествующего лечения -40 % и преобладание в «неблагоприятной» группе больных с инфильтратив-ной формой роста опухоли. К инфиль-тративным формам мы отнесли опухоли, у которых размер инфильтрата были 1,5 см и более. В группе пациентов без рецидивов только у 5 (26 %) человек были односторонние регионарные метастазы (N1), в то время как в «неблагоприятной» группе - у 44 (55 %) из 80 больных. Таким образом, наличие регионарных метастазов является неблагоприятным прогностическим фактором при выполнении функционально-сохранных операций.

Анализ морфологических признаков [Мардалейшвили К. М., Паршикова С. М., 1983] в группе больных, у которых после радикального лечения первичной опухоли возникли рецидивы заболевания, и в группе пациентов, у которых проявлений рецидива не было, показал, что наиболее информативными являются: 1) структура опухоли; 2) тип инвазии; 3) стадия инвазии; 4) степень выраженности лимфоплазмоцитарной реакции. В данный анализ вошли результаты морфологического исследования у больных, которым было проведено лучевое, химио-лучевое, комбинированное и комплексное лечение.

Указанные признаки (1-4) были взяты за основу при анализе частоты возникновения рецидивов. В группе «без рецидивов» после функционально-сохранных операций изучены 20 гистологических препаратов, «с рецидивами» - 32 препарата.

Изучение структуры опухоли у больных без рецидива после щадящих опе-

раций показало явное преобладание (75 %) более благоприятных форм и выраженной пограничной линии (60 %) - тип инвазии, довольно выраженной лимфоплазмоцитарной реакции (70 %). В группе больных с рецидивами первичной опухоли первые два признака - одинаковое число наблюдений, но оказалось значительно больше больных с более глубоким поражением опухолью окружающих тканей (90,6 %) и отсутствием лимфоплазмоцитарной реакции. Таким образом, в дополнение к клиническим признакам, обусловливающим возможность выполнения функционально-сохранных операций, определились и морфологические: преобладание папиллярных структур, четко выраженная пограничная линия между опухолью и окружающими тканями, небольшая глубина поражения окружающих тканей и выраженная лимфоплазмоцитарная реакция.

Итак, сформировались показания к функционально-сохранным операциям при III стадии рака, в первую очередь рака языка и щеки. Это распространение опухоли в пределах одной анатомической области, экзофитная или язвенная форма ее роста, реализация эффекта от предшествующих консервативных методов лечения более 50 %, отсутствие регионарных метастазов, наличие хорошо очерченной пограничной линии и выраженной лимфоплазмоцитарной инфильтрации. Во всех остальных случаях показаны комбинированные операции.

Все годы своего существования клиника опухолей головы и шеи ОНЦ РАМН занимается разработкой регионарной и системной моно- и полихимиотерапии плоскоклеточного рака слизистой оболочки полости рта. С этой целью использовали метотрексат, бле-омицин, винбластин и др. (В. В. Шен-таль, В. Л. Любаев). Однако результативность данной терапии была невысокой. В последние годы накапливается опыт лечения плоскоклеточного рака слизистой оболочки полости рта комбинацией препаратов платины (плати-диам) и 5-фторурацила. Препараты применяют в виде длительной внутривенной инфузионной химиотерапии по

схеме: платидиам 100 мг/м²в 1-й день в течение 5 ч и 5-фторурацил по 750-1000 мг/м² в сутки с 1-го по 5-й день в виде непрерывной 100 - часовой инфу-зии. Эффективность этой схемы - от 13 до 40 % полной клинической регрессии и от 60 до 90 % - частичной [Горбунова В. А. и др., 1989; Coninx P. et al., 1989; Pergola М. et al., 1991]. Используется, как правило, 2-3 курса лечения. Однако большинство работ посвящено изучению химиотерапевтических аспектов проблемы. Имеются единичные сообщения о комбинировании данного вида лечения и лучевого метода с указанием на возможность 2-летнего излечения у 60 % больных [Jacobs С. et al., 1987].

Мы представляем клинический материал с позиции дифференцированного подхода к тактике лечения местнорас-пространенного плоскоклеточного рака различных анатомических областей полости рта с использованием химиотерапии платидиамом и 5-фторураци-лом. Максимальное число курсов лечения не превышало 2, исходя из поставленной выше задачи по определению места данного вида химиотерапии в комбинированном и комплексном лечении.

Длительная внутривенная инфузион-ная химиотерапия платидиамом и 5-фторурацилом проведена 85 больным с местнораспространенным плоскоклеточным раком слизистой оболочки полости рта III-IV стадии. Применяли следующий режим: платидиам по 100 мг/м2 внутривенно в 1-й день однократно на фоне гипергидратации и 5-фторурацил по 1000 мг/м2 с 1-го по 5-й день в виде непрерывной 100-часовой инфузии. Интервал между курсами составил 2,5-3 нед.

Выбор тактики лечения после предшествующей химиотерапии основывался на показаниях к применению лучевой терапии или хирургических вмешательств на втором этапе лечения. В нашем исследовании дальнейшую тактику лечения после комбинированной химиотерапии определяла степень регрессии опухоли. Анализ результатов лечения 85 больных, получивших длительную внутривенную инфузионную химиотерапию на первом этапе, показал, что

после первого курса химиотерапии у 42 (51 %) больных с выраженным лечебным эффектом, при втором курсе комбинированной химиотерапии подтвердились результаты первого курса: полная регрессия у 9 (11 %) и частичная регрессия у 34 (40 %) человек. У остальных 42 (49 %) больных, у которых отсутствовал эффект после первого курса химиотерапии, второй курс был также безуспешным. Отмечены стабилизация у 37 и у 5 человек - прогрессирование процесса.

Показания к лучевому или хирургическому лечению после предшествующей химиотерапии должны определяться по результатам одного или двух курсов длительной внутривенной инфузи-онной химиотерапии.

На втором этапе химио-лучевое лечение было продолжено у 68 больных. После оценки эффективности лучевой терапии при дозе 34-40 Гр выраженный эффект в виде полной и частичной регрессии (более 75 %) был отмечен у 36 пациентов, причем у всех этих больных аналогичный эффект был зарегистрирован и после предшествующей химиотерапии. У остальных 32 человек эффекта от лучевой терапии не было. У всех этих больных отсутствовала регрессия опухоли после первого и второго курсов химиотерапии. Больным с выраженным лечебным эффектом (32 человека) было продолжено лучевое лечение по радикальной программе до суммарной очаговой дозы 60-65 Гр. И у всех зарегистрирована полная клиническая регрессия опухоли. У 32 больных, учитывая отсутствие эффекта от предшествующей химиотерапии и одного курса лучевой терапии, проведение второго курса дистанционной гамма-терапии было нецелесообразным. Из этой группы 22 пациентам ввиду операбельнос-ти первичного опухолевого очага были предложены операции.

Таким образом, уменьшение опухоли более чем на 50 % после предшествующей комбинированной химиотерапии и одного курса лучевой терапии является показанием к продолжению консервативного лечения по радикальной программе. При полном отсутствии эффекта или прогрессировании болезни после первого курса химиотерапии прове-

дение второго курса и лучевой терапии бесперспективно. При наличии признаков операбельности опухоли целесообразно выполнение комбинированных, функционально - сохранных операций по определенным выше показаниям. «Возможности криогенного метода лечения изложены в главе 7.)

Такой дифференцированный подход к выбору тактики лечения позволил добиться 2-летнего безрецидивного течения у 60 % больных с местнораспростра-ненным плоскоклеточным раком слизистой оболочки полости рта.

Лечение регионарных метастазов. В настоящее время ведущим в лечении регионарных метастазов признан хирургический метод. Сторонники комбинированного лечения рака слизистой оболочки полости рта считают наличие метастазов показанием для их комбинированного лечения с лучевой терапией на первом этапе. Не решены вопросы наиболее рациональной хирургической тактики при реализованных метастазах. Все эти проблемы имеют особое значение при местнораспространенном раке с первичной опухолью размером 4 см и более в наибольшем измерении.

Существуют различные точки зрения о времени удаления регионарных метастазов. Одни хирурги считают целесообразным делать это одновременно с операцией на первичном опухолевом очаге. Другие делят эти операции на два этапа и предлагают удалять клетчатку шеи через 2 нед после операции в полости рта. Мы являемся сторонниками первой точки зрения. Раны в полости рта заживают долго, что ведет к отсрочке радикальной операции на шее. Это недопустимо при реализованных метастазах.

Работами многих ведущих онкологических учреждений показано, что лучевая терапия ни для профилактики, ни для лечения регионарных метастазов непригодна. Тем не менее продолжают появляться публикации, в которых рекомендуется с целью профилактики и лечения метастазов производить облучение. Так, исследованием С. И. Ткачева (1994), проведенным в ОНЦ РАМН, показана перспективность сочетания лучевой терапии с локальной гипертер-

мией, особенно при неоперабельных метастазах плоскоклеточного рака органов головы и шеи, в том числе слизистой оболочки полости рта.

Терморадиотерапию начинают с применения ионизирующего излучения, а гипертермию подключают только после подведения к опухоли не менее 1-2 фракций излучения в общей дозе 4 или 5 Гр. Длительность процедуры нагрева составляет 60 мин, температура в опухоли поддерживается на уровне 42-43°С. Активная зона излучателя перекрывает на 1-3 см определяемые размеры опухолевого образования. Гипертермию применяют 2 раза в неделю с интервалом 72-96 ч.

Лучевую терапию проводят «расщепленным» курсом, крупными фракциями в 4 или 5 Гр 2 раза в неделю или средними фракциями в 3 Гр 3 раза в неделю на гамма-терапевтических дистанционных или внутриполостных установках и линейных ускорителях. Перерыв между первым и вторым курсами составляет 2-3 нед. Суммарная очаговая доза на первом этапе составляет - 40 Гр, за два этапа - 60-70 Гр.

В наших наблюдениях регионарные метастазы рака слизистой оболочки полости рта не определялись ниже уровня пересечения внутренней яремной вены и лопаточно-подъязычной мышцы. Ни у одного больного их не было в надключичной области и боковом треугольнике шеи. Данное обстоятельство служит поводом к постановке вопроса о целесообразности удаления всей клетчатки надключичной области и бокового треугольника шеи вместе с предпоз-воночной фасцией. Тем более этот этап операций сопровождается выделением плечевого и шейного нервных сплетений и приводит к послеоперационным плекситам с длительным частичным нарушением функций верхних конечностей.

Изучение закономерностей рециди-вирования метастазов показало, что в группе больных с повторными метастазами преобладала локализация первичных метастазов в средней и верхней трети глубокой яремной группы лимфатических узлов, узлов было 2 и более. В группе же больных без рецидивов и ме-

тастазов большинство первичных метастазов располагалось в верхней трети яремной группы и в поднижнечелюс-тной области, они были представлены одним узлом. Таким образом, при односторонних смещаемых регионарных метастазах благоприятное прогностическое значение имели их локализация и количество. Неблагоприятный исход связан с увеличением числа метастазов до 2 и более и распространением их в среднюю яремную группу. В связи с этим целесообразна постановка вопроса о расширении показаний к проведению операции Крайла при наличии 2, 3 и более метастатических узлов, самый низкий из которых располагается в средней яремной группе.

Мы установили, что при односторонних смещаемых метастазах в судьбе больных решающую роль играет адекватность оперативного вмешательства на первичном опухолевом очаге. При выполнении описанных выше комбинированных операций результаты лечения у больных этой группы приближаются к результатам лечения больных с первичной опухолью размером 4 см и более без регионарных метастазов (около 50 % 5-летнего излечения). Анализ результатов лечения больных с двусторонними смещаемыми метастазами показал, что излечение не получено ни у одного пациента из-за повторных метастазов (у большинства больных). На исходы лечения больных с двусторонними смещаемыми регионарными метастазами не влияли сроки выполнения радикальных операций на шее. Таким образом, наличие множественных (более 3) двусторонних смещаемых метастазов делает хирургический этап лечения бесперспективным, что согласуется с данными литературы и является основанием для поиска других методов лечения больных этой категории.

Выполненные нами исследования у больных с односторонними ограниченно-смещаемыми метастазами показали, что 2-летний срок без рецидива и метастазов пережил только один больной. У большинства пациентов также возникли повторные регионарные и отдаленные метастазы.

До настоящего времени не решены

вопросы о целесообразности воздействия и методах такого воздействия на регионарные зоны при клинически не увеличенных лимфатических узлах, а также о сроках выполнения радикальной операции на шее с профилактической целью - одновременно с операцией на первичном опухолевом очаге или в более поздние сроки. Так, по данным Московского научно-исследовательского онкологического института (МНИОИ) им. П. А. Герцена (В. О. Ольшанский), сравнительная оценка результатов профилактического облучения регионарных зон, односторонней и двусторонних операций на лимфатической системе шеи показала преимущество хирургического метода. Целесообразность профилактических операций на регионарных зонах или облучения их при раке подвижной части языка подтверждают данные рандомизированного исследования [Матя-кинЕ. Г. и др., 1995].

По данным, полученным в клинике опухолей головы и шеи, при выполнении традиционных типов операций на первичном опухолевом очаге также целесообразно фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи на стороне поражения, которое можно производить как одномоментно, так и через 3-6 нед после основной операции. Однако в объем удаляемых тканей при описанных выше комбинированных операциях входит первый регионарный барьер и производится ревизия глубокой лимфатической системы шеи. При отсутствии подозрения на наличие метастазов операция ограничивается указанным объемом. Отдаленные результаты при этом не ухудшались.

Представляют интерес сведения о гипердиагностике регионарных метастазов при раке слизистой оболочки полости рта. По нашим данным, она была у 20 % больных. При этом у большинства пациентов первичная опухоль локализовалась в области дна полости рта, а метастазы - в поднижнечелюст-ной области. Анализ диагностических ошибок показал, что причиной увеличения подчелюстных слюнных желез послужила закупорка опухолью их выводных протоков с последующим кис-

тозным и постлучевым Рубцовым перерождением. Реактивная гиперплазия лимфатических узлов довольно часто выявляется при опухолях слизистой оболочки полости рта и является результатом сопутствующих воспалительных процессов или лучевой терапии.

Результаты, полученные в течение 2 лет лечения больных с ложноположи-тельными метастазами следующие: без рецидивов и метастазов живы 54,5 % пациентов. Это свидетельствует о правильности активной хирургической тактики в отношении увеличенных лимфатических узлов шеи при первичной опухоли размером 4 см и более.

Таким образом, при отсутствии регионарных метастазов решающую роль в судьбе больных играет адекватность оперативного вмешательства на первичной опухоли.

По данным литературы, результаты лечения рака слизистой оболочки полости рта I и II стадии (размер опухоли не более 4 см) составляют 60-94 % 5-летнего излечения при раке I стадии и

65 % - при II стадии. Сводные данные литературы по результатам лечения рака III стадии можно представить следующим образом. Пятилетнеее излечение: при лучевом методе - 16-25 %; при химиолучевом методе-до 37 %; при хирургическом методе - 27-35 % и при комбинированном - 15-37 %. При IV стадии излечения удается добиться в единичных случаях.

Улучшение результатов лечения рака органов полости рта зависит от многих обстоятельств. Прежде всего должна совершенствоваться диагностика ранних форм рака. Если этого не произойдет, то вряд ли в ближайшее время появится перспектива улучшения результатов лечения. По наблюдениям различных авторов, 80 % всех случаев смерти от рака языка и других отделов ротовой полости могло быть предупреждено при раннем обнаружении злокачественной опухоли. При затруднениях в диагностике необходимо чаще использовать цитологические методы исследования.

Предыдущая 1 2 3 4 5 6 7 8910 11 12 13 14 15 Следующая