ПОЗНАВАТЕЛЬНОЕ

Оси и плоскости тела человека - Тело человека состоит из определенных топографических частей и участков, в которых расположены органы, мышцы, сосуды, нервы и т.д.

Отёска стен и прирубка косяков - Когда на доме не достаёт окон и дверей, красивое высокое крыльцо ещё только в воображении, приходится подниматься с улицы в дом по трапу.

Дифференциальные уравнения второго порядка (модель рынка с прогнозируемыми ценами) - В простых моделях рынка спрос и предложение обычно полагают зависящими только от текущей цены на товар.

ЗАМЕДЛЕННАЯ КОНСОЛИДАЦИЯ ОТЛОМКОВ

Предыдущая 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1112Следующая

Этиологическими факторами, приводящими к замедлению сращения отломков нижней челюсти, являются генетическая предрасположенность индивида и, следовательно, особенности его метаболизма, как указывалось выше (см. раздел 8.1). Реализации этих генетических потенций способствуют неудовлетворительное закрепление отломков челюсти, неустраненное смещение их, интерпозиция мягких тканей между отломками, воспалительный процесс и пр.

Патогенез и патологическая анатомия. При замедленной консолидации отломков морфологические изменения в зоне перелома в первую неделю после него похожи на те, которые были описаны при травматическом остеомиелите (см. раздел 8.1). По-видимому, эти индивиды принадлежат к одной и той же группе риска. На 2-й неделе начинают появляться некоторые отличия. Конец заднего отломка челюсти гиповаскулярен, но здесь имеются мелкие, плохо ветвящиеся сосуды, которые по мере удаления от щели перелома резко расширяются. В переднем отломке много расширенных, деформированных вен, связанных, по-видимому, с сосудами противоположной стороны челюсти. Острого воспаления нет. Отломки покрыты созревающей грануляционной тканью, количество сосудов убывает. Концы отломков резорбируются и затягиваются узким слоем фиброзной ткани, бедной сосудами. В аваскулярной межотломковой зоне активного роста сосудов нет, поэтому эндостальный остеогенез тормозится, зато субпериостально происходят остео- и хондрогенез. Из описанной морфологической картины следует, что отсутствие отлаженной микроциркуляторной сети вызывает сильную гипоксию тканей. В условиях жесточайшей гипоксии перициты могут превращаться только в фибробласты, а вблизи немногочисленных сосудов, где гипоксия выражена меньше, — в хондробласты.

К концу 3—4-й недели аваскулярный участок в щели перелома уменьшается, так как в него врастают капилляры, отходящие от регенерирующих сосудов в окружающих тканях. В заднем отломке уже восстановлена характерная сосудистая архитектоника, однако еще встречаются гиповаскулярные участки. В переднем отломке отмечаются участки венозного полнокровия, к которым подрастают сосуды со стороны периоста. Острых воспалительных явлений нет. Щель перелома на значительном протяжении заполнена хондроидной и отчасти фиброзной тканью, что свидетельствует о длительной гипоксии тканей. Последняя могла быть обусловлена постоянным разрушением сосудистых почек, отрастающих из концов отломков и травмируемых ими при смещении. В условиях гипоксии перициты трансформировались в хондробласты и отчасти — в фибробласты. Возникшая хрящевая мозоль, наконец, обеспечила неподвижность отломков. Это способствует прорастанию капилляров из концов отломков в хрящ навстречу друг другу. В результате парциальное давление кислорода в хряще повышается и под микроскопом видна гибель хондробластов, прилежащих к сосудам, с одновременным врастанием костных балочек в хрящ вдоль этих сосудов. Происходит энхондральное окостенение.

В конце 6-й недели на микроангиограммах видно, что в щели

перелома еще встречаются небольшие аваскулярные участки, в которые продолжают врастать сосуды. На гистологических препаратах отмечается, что в возникшей костной мозоли еще имеются вкрапления разрушающейся хондроидной ткани, которым соответствуют аваскулярные участки. Прослойка фиброзной ткани между отломками становится тоньше или исчезает, замещаясь костью.

Клиническая картина замедленной консолидации отломков не отличается разнообразием. Уже в конце 3-й недели удается отметить появившуюся небольшую припухлость мягких тканей в области перелома. Кожа над ней обычной окраски, свободно собирается в складку, пальпация безболезненна. При ощупывании нижней челюсти обнаруживается значительное безболезненное слегка бугристое вздутие кости плотноэластичес-кой консистенции. Для сравнения напомним, что при нормальной консолидации отломков видимой деформации лица не наблюдается, деформация кости отсутствует (если отломки были репонированы) или имеется крайне незначительное ее утолщение в области перелома, определяемое лишь пальпацией.

После удаления межчелюстного скрепления и нескольких жевательных движений, произведенных больным, иногда наблюдается небольшое нарушение прикуса за счет отвисания большего отломка. Надавливанием рукой на подбородок удается приподнять сместившийся фрагмент и восстановить прикус. При бимануальном покачивании отломков обнаруживают их значительную подвижность. С целью сравнения напомним, что в случае нормального течения процесса сращения отломков после снятия межчелюстного скрепления через 3 нед они никогда самопроизвольно не смещаются, а при насильственном их перемещении обнаруживается едва заметная подвижность. Таким образом, уже на 3-й неделе после перелома нижней челюсти можно с уверенностью сказать, что развился энхондральный остеогенез и поэтому костное сращение отломков замедляется. Формируется заболевание, называемое замедленной консолидацией отломков нижней челюсти.

На рентгенограммах в этот период можно видеть умеренное неравномерное разрежение концов отломков, окутанных большой малоконтрастной массой, которая является несфор-мированной хрящевой мозолью.

При замедленной консолидации через 4 нед после перелома нижней челюсти, когда приходит время снимать шины, клиническая картина ненамного отличается от описанной выше: деформация лица сохраняется, костно-хрящевая мозоль становится немного больше, подвижность отломков незначительно уменьшается. Использование шин приходится пролонгировать как минимум еще на 2 нед, а иногда и более.

Уменьшение или исчезновение деформации лица, значительное уменьшение костной мозоли и отсутствие подвижности отломков свидетельствуют об их наступившем костном сращении и резорбции хрящевой костной мозоли, в прошлом соединявшей концы отломков нижней челюсти.

Если после двухмесячной иммобилизации отломков шинами не происходит их сращение, то для предотвращения образования ложного сустава применяют оперативное лечение. Производят остеосинтез мини-пластиной с предварительным удалением с торцов отломков разросшейся хондроидной ткани при помощи боров и фрез до появления активного капиллярного кровотечения. Второй, некровавый, способ, позволяющий добиться сращения отломков, — использование КДА. В этом случае после укрепления аппарата на нижней челюсти создают компрессию, которая способствует резорбции хрящевой ткани и активации ангиогенного остеогенеза. Обычно отломки срастаются через 2—3 нед после наложения аппарата.

8.3. ЛОЖНЫЙ СУСТАВ

Этиология ложного сустава также обусловлена генетическим фактором, так как больные с ложным суставом происходят из той же генетически обусловленной группы риска, о которой речь шла выше (см. раздел 8.1). Сказанное подтверждается тем, что ложный сустав является неблагоприятным исходом травматического остеомиелита и замедленной консолидации отломков. Ложный сустав (псевдоартроз) — это патологическое состояние, выражающееся в стойком нарушении целости и в подвижности кости на протяжении, сопровождающееся нарушением ее функции.

Патогенез и патологическая анатомия. Ложный сустав нижней челюсти возникает после потери участка кости шириной до 5 мм, в то время как утрата костного участка шириной более 5 мм рассматривается уже как дефект нижней челюсти. Деление это условно, так как макро- и микроскопические элементы этих патологических состояний идентичны. В строении ложного сустава различают три элемента: костные отломки, концы которых покрыты корковой замыкающей пластинкой; фиброзная прослойка (или фиброзный тяж), соединяющая эти отломки, и фиброзная капсула, покрывающая концы отломков снаружи и плавно переходящая в фиброзную прослойку.

Ложный сустав как осложнение травматического остеомиелита формируется на фоне грубых микроциркуляторных расстройств и острого гнойного воспалительного процесса, сопро-

вождающегося энергичной резорбцией концов отломков (см. раздел 8.1). Несмотря на это, морфогенетических белков кости, по-видимому, оказывается недостаточно, а периваскуляр-ных полипотентных клеток — мало (вследствие небольшого количества сосудов), чтобы построить достаточное количество кости и объединить отломки новообразованным костным регенератом. На фоне гипоксии часть незрелых скелетогенных клеток периоста трансформировалась в фибробласты, которые после пролиферации создали в щели перелома соединительнотканную перемычку, соединяющую надкостницы язычной и щечной поверхностей челюсти. Направление коллагеновых волокон в такой фиброзной перемычке перпендикулярно продольной оси челюсти. По мнению А.В.Русакова и последующих исследователей, фиброзная ткань с таким расположением коллагеновых волокон никогда не обызвествляется и не замещается костью. Таким образом, уже создан один из главных элементов ложного сустава.

Отторжение секвестра от кости и выталкивание из раны или его пазушное растворение несколько увеличивают расстояние между отломками, но в то же время способствуют стиханию хронического воспаления. Начинается разрастание сосудов на концах отломков и в связи с этим увеличивается число остеобластов и оживляется их деятельность. Однако возникшая фиброзная перемычка не позволяет костным балочкам разноименных отломков воссоединиться. Костные балочки, вначале устремлявшиеся в щель перелома, начинают отгибаться назад, формируя на конце одного отломка выпуклое полушарие, а на конце другого отломка — вогнутую конгруэнтную поверхность (рис. 8.4). Вначале это полушарие и вогнутая поверхность построены из губчатой кости с широкими межбалковыми пространствами и костным мозгом. Позднее костные балки становятся толще, пространства между ними уменьшаются, формируются остеоны и на концах отломков появляется замыкающая пластинка, построенная из компактной кости. Второй основной элемент ложного сустава сформирован. Третий элемент ложного сустава — фиброзная капсула — образуется параллельно описанным процессам из грануляционной ткани, изначально окружавшей отломки челюсти и впоследствии созревшей.

Несколько отличается образование ложного сустава на основе замедленной консолидации. При этой патологии уже на 2—3-й неделе образуется фиброзная ткань, покрывающая концы отломков и проникающая в щель перелома (см. раздел 8.2). Через 4 нед, после самопроизвольной иммобилизации отломков хондроидной мозолью, начинается остеогенез вдоль капилляров, врастающих в хрящ. У некоторых больных разрастание капилляров в глубь хряща происходит медленнее, чем их вет-

Рис.8.4. Микрофотограмма: на конце одного отломка формируется костное полушарие, на конце другого — вогнутая конгруэнтная поверхность; построены из губчатой кости с широкими межбалковыми пространствами и костным мозгом, окраска по Ван-Гизону. *56.

вление в непосредственной близости от концов отломков. Здесь-то и происходит энергичный остеогенез, приводящий, как было описано выше, к образованию замыкающей пластинки и характерной формы концов отломков. Позднее хрящевая мозоль полностью рассосется, но это случится уже после того, как закончится созревание замыкающей пластинки и превращения ее в компактную кость. Регенераторный процесс завершился.

Различают гипертрофический и атрофический ложный сустав. При гипертрофическом типе ложного суставапроисходит утолщение концов отломков за счет периостальных наслоений, замыкательная пластинка значительной толщины и остеосклероз губчатого вещества нижней челюсти достигают в глубину 1-1,5 см.

При атрофическом(гиповаскулярном) типе ложного суставаконцы отломков истончаются и несколько заостряются, склерозирование губчатой кости простирается на большую глубину, так как она как бы вытесняется и замещается корковым слоем истончающегося конца отломка (рис. 8.5). При обоих типах ложного сустава отломки соединены зрелой соединительной тканью, что может ограничивать их перемещение.

Клиническая картина ложного сустава характеризуется жалобами больного на подвижность отломков, нарушение прикуса, невозможность пережевывания пищи и пользования

Рис.8.5. Атрофический ложный сустав нижней челюсти. Хорошо заметно истончение конца переднего отломка челюсти и остеосклероз обоих

концов отломков.

съемным зубным протезом, если он имелся у больного до перелома нижней челюсти.

При осмотре лица больного можно отметить некоторое уплощение на стороне ложного сустава, некоторое смещение средней линии подбородка в эту сторону. Пальпаторно удается обнаружить небольшую костную ступеньку с округлыми краями и ограниченный участок углубления, куда погружается палец врача.

Нарушение прикуса соответствует той локализации перелома, на месте которого возник ложный сустав. При открывании рта больного хорошо заметны качательные движения отломков в месте ложного сустава, там же удается определить патологическую подвижность нижней челюсти. В полости рта концы отломков можно лучше пропальпировать и определить тип ложного сустава (гипертрофический или атрофический), точнее определить расстояние между концами, прочность и размеры фиброзной спайки, а также амплитуду движения отломков, образующих ложный сустав.

Лечение больных с ложным суставом только оперативное. Приступая к лечению, необходимо помнить о генетической предрасположенности больного и факторах, способствующих ее реализации. Поэтому нужно создать возможность быстрого восстановления микроциркуляторного русла и достаточного количества морфогенетических белков кости в зоне регенерации. Существует несколько способов оперативного устранения

ложного сустава. Общим для них является удаление рубцов и фиброзной спайки между отломками и отсечение склерозиро-ванных участков кости на концах отломков с целью обнажения тканей, хорошо снабжающихся кровью и, следовательно, обладающих высокой регенераторной способностью.

▲ Первый способ: после рассечения тканей в подчелюстной области и обнажения ложного сустава иссекают рубцы, окружающие отломки, и фиброзную спайку; с помощью циркулярной пилы, фрезы или фиссурного бора отпиливают концы отломков до появления губчатой кости и активного капиллярного кровотечения. Обычно между отломками образуется костный дефект. Отломки репони-руют, контролируя их положение по восстановлению нормального контакта зубов и сравнивая длину оперируемой половины челюсти с интактной половиной, подбирают толстую мини-пластину и к ней шурупами фиксируют отломки нижней челюсти. Учитывая, что замещение дефекта потребует больше времени, чем сращение перелома, и нагрузка на каждый шуруп будет более длительной, рекомендуется вводить в каждый отломок по 3— 4 шурупа, чтобы уменьшить нагрузку на каждый из них. Обусловлено это тем, что повышенная нагрузка на шуруп передается на кость и превышение физиологических возможностей кости приводит к ее резорбции, расшатыванию шурупа или выпадению его. Это в свою очередь неизбежно ведет к расшатыванию отломков и неблагоприятному исходу операции. Опиливание концов отломков и последующая их резорбция способствуют выделению в рану морфогенетических белков кости (МБК), которые стимулируют трансформацию перицитов в ос-теогенные клетки. Однако этого количества МБК часто бывает недостаточно, поэтому рекомендуется выполнять свободную остеопластику нижней челюсти, т.е. ввести в дефект костный трансплантат, при рассасывании которого будут выделяться дополнительные порции МБК. В качестве трансплантата могут быть использованы измельченные кусочки отпиленной от концов отломков кости; кусочки коркового слоя кости, взятые долотом от участков челюсти по соседству с ложным суставом; свободный измельченный аутотрансплантат из ребра или гребня подвздошной кости; измельченный аллотрансплантат (предпочтительно лиофилизированный). Измельченный трансплантат указан не случайно. Экспериментально установлено, что остеоиндуктивная потенция трансплантата прямо зависит от его размера, массы и поверхности [Сумароков Д.Д., 1988; Сумароков Д.Д., Швырков М.Б.,

Гуткин Д.В., 1991; Shvyrkov M.B., 1996]. Суммарная поверхность измельченного трансплантата во много раз больше, чем монолитного такой же массы. Следовательно, при рассасывании многочисленных кусочков кости выделится больше МБК и в более короткие сроки, чем при резорбции монолитного трансплантата. После введения трансплантата в дефект рану послойно зашивают и дренируют.

В послеоперационном периоде назначают медикаментозную терапию, направленную на нормализацию функционирования микроциркуляторного русла, которая рекомендована в разделе 8.1.

ж Второй способ устранения ложного сустава может быть осуществлен только с использованием компрессионно-дистракционного аппарата (КДА). Здесь возможны два варианта: бескровный и кровавый, т.е. без обнажения и с обнажением костных отломков, что зависит от типа ложного сустава. Обычно при небольших дефектах тела нижней челюсти (до 4 см) с помощью КДА выполняют остеопластику местными тканями [Швырков М.Б., 1984].

Первый вариант показан при гипертрофическом ложном суставе. После закрепления КДА на отломках нижней челюсти приступают к сильной компрессии концов отломков. Это продолжается несколько дней и направлено на раздавливание и последующее рассасывание фиброзной спайки и замыкающей пластинки на концах отломков. При этом выделяются морфо-генетические белки из костной и мягких тканей, которые и стимулируют регенерацию этих тканей. Образующиеся сосуды быстро прорастают из одного отломка в другой, что способствует образованию костной бластемы. Сигналом к началу дистракции служит обнаруживаемая на рентгенограммах резорбция концов отломков и легкая тень первичной костной мозоли. Обычно эти изменения удается наблюдать через 2—2,5 нед компрессии. После этого приступают к дистракции до восстановления прикуса и длины поврежденной половины челюсти. Для созревания, т.е. минерализации такой небольшой костной мозоли, в среднем требуется месяц. Прочность костной мозоли проверяют мануально и решают вопрос об удалении КДА (см. раздел 6.3.11).

Второй вариант устранения псевдоартроза показан при ат-рофическом типе ложного сустава. После наложения КДА на нижнюю челюсть обнажают и опиливают концы отломков, как это было описано выше. Создают компрессию концов отломков, добиваясь с помощью боров и фрез их контакта на всем протяжении образованных раневых поверхностей. Спустя 7—10 дней, когда образовалась первичная ангиогенная костная мо-

золь, приступают к дистракции отломков до восстановления прикуса и длины тела нижней челюсти. После минерализации костного регенерата КДА снимают (см. раздел 6.3.11).

Преимущества остеопластики местными тканями с использованием КДА перед свободной костной пластикой для ликвидации ложного сустава состоят в том, что образующемуся после дистракции костному регенерату не грозит опасность быть отторгнутым или резорбированным остеокластами без восстановления утраченной кости, этот регенерат не нагнаивается, что иногда случается со свободными трансплантатами. К недостаткам следует отнести некоторое ограничение в поведении больного вследствие наружного расположения аппарата. Однако к этому неудобству больные быстро привыкают и, закрыв аппарат самодельным чехлом, свободно перемещаются даже на городском транспорте.

8.4. НЕПРАВИЛЬНОЕ СРАЩЕНИЕ ОТЛОМКОВ

Этиологическими факторами сращения отломков в смещенном состоянии чаще всего являются ошибки врача в оценке положения отломков челюсти или в выборе метода иммобилизации этих отломков. Значительно реже причиной этого осложнения перелома является позднее обращение больного за помощью и нарушение больным предписанного режима. У таких больных отломки, как правило, срастаются очень быстро и достаточно прочно.

Смещение отломков нижней челюсти возможно, во-первых, по длине, когда они накладываются друг на друга боковыми поверхностями (рис. 8.6); во-вторых, по вертикали, когда отломки касаются концами не на всем протяжении, так как один отломок находится выше другого (рис. 8.7); в-третьих, возможно также комбинированное смещение, т.е. отломки соприкасаются боковыми поверхностями и один из отломков возвышается над другим.

При переломах верхней челюсти смещение отломков прежде всего обусловлено направлением и величиной действующей силы, которая может сдвигать верхнюю челюсть назад, в сторону или вбок назад. Сила тяжести и тяга внутренних крыловидных и жевательных мышц тоже смещают отломленный фрагмент, но в значительно меньшей степени и в основном вниз.

Клиническая картина при неправильном сращении отломков нижней челюсти полностью обусловлена характером смещения отломков. Во всех случаях больной будет жаловаться на нарушение прикуса, невозможность пережевывания пищи,

Рис.8.6.Рентгенограмма. Отломки сместились по длине и срослись, наложившись друг на друга боковыми поверхностями.

Рис.8.7.Сращение сместившихся по вертикали отломков нижней челюсти.

а при первом и третьем вариантах — на деформацию лица, вызванную смещением подбородка в сторону перелома и небольшой припухлостью в области перелома вследствие наложения отломков друг на друга.

При осмотре лица больного заметны припухлость, уплощение одной половины лица (неповрежденной стороны), смещение средней линии нижней челюсти в сторону перелома. Паль-

паторно удается обнаружить деформацию нижней челюсти по одному из указанных вариантов. Характер нарушения контакта зубов полностью зависит от расположения перелома и типичного смещения отломков, описанных в главе 4. Рот открывается в полном объеме. При переломе угла и тела нижней челюсти в полости рта хорошо видно порочное положение отломков. В случае перелома мыщелкового отростка заметно типичное смещение большего отломка в сторону перелома и вверх. В сравнительно ранние сроки (через 2—3 мес после перелома) ощупыванием удается определить не ступеньку у конца отломка, а плавный переход его на другой отломок, что обусловлено возникшей костной мозолью. Спустя 6—12 мес и более на месте бывшего перелома происходит нивелировка, поэтому пальпируется лишь небольшое утолщение нижней челюсти. Подвижность отломков может быть крайне незначительной лишь в конце первого месяца, позднее она вовсе отсутствует.

При консолидации отломков верхней челюсти в неправильном положении больной может жаловаться на деформацию лица, двоение в глазах, косоглазие, опущение верхнего века, слезотечение, нарушение носового дыхания и обоняния, тяжесть в верхней челюсти, вытекание прозрачной жидкости из носа, особенно при наклоне головы вперед, нарушение прикуса.

Осмотр лица больного анфас позволяет выяснить степень смещения верхней челюсти в сторону и вниз. При этом могут быть обнаружены разница в величине глазной щели, эноф-тальм, перетекание слезы через нижнее веко и капелька гноя над нижней слезной точкой. Используя пробы носового платка и салфетки, удается дифференцировать истечение из носа ликвора или слизи. По просьбе врача больной следит глазами за перемещением руки врача перед его лицом, что дает возможность установить повреждение нервов, участвующих в движении глазного яблока (см. главу 3).

При осмотре лица больного в профиль удается определить смещение верхней челюсти назад и вниз, деформацию носа.

Пальпаторно обнаруживают деформацию скелета средней зоны лица в виде выступов, западений, уменьшения или увеличения» костных анатомических образований (см. главу 3).

Характер нарушения контакта зубных рядов зависит от величины и направления смещения отломка. Попытка покачать верхнюю челюсть за фронтальный отдел альвеолярного отростка оказывается неудачной — подвижность верхней челюсти отсутствует. Наличие деформации средней зоны лица, определяемой визуально и пальпаторно, и отсутствие подвижности фрагментов позволяют предположить неправильное сращение отломков верхней челюсти. Необходимо отметить также дефор-

мацию глазницы, что может быть связано с разрушением не только нижней, но и боковых ее стенок; птоз верхнего века, паралич взора и косоглазие, обусловленные ущемлением или разрывом соответствующих нервов; нарушение проходимости слезного канала за счет разделения его на фрагменты и последующего сдвига, внедрения в его просвет костного отломка или осколка; ликворею из носа (ринорею), обусловленную переломом основания черепа в передней черепной ямке, разрывом твердой мозговой оболочки и слизистой оболочки свода носоглотки.

Различные методы рентгенологического исследования, особенно компьютерная томография, позволяют уточнить диагноз и получить много ценной информации о характере костных повреждений и смещении отломков, что значительно облегчает выбор консервативного или оперативного лечения больного.

Лечение больных с консолидацией отломков нижней челюсти в порочном положении, как правило, хирургическое. Однако на ранних сроках, когда перелом расположен во фронтальном отделе нижней челюсти и имеется хотя бы незначительная подвижность отломков, иногда удается с помощью назубных бимаксиллярных шин разрушить молодую костную мозоль и репонировать отломки. При недостаточном количестве зубов можно использовать окружающий шов, S-образные и унифицированные крючки. У таких больных при смещении отломков по вертикали на зубы поднятого вверх отломка помещают пелот, немного превосходящий высоту смещения. Отломок, смещенный вниз, при помощи резиновой тяги перемещают вверх с небольшой гиперкоррекцией (на 3—5 мм выше, чем требуется) для более полного разрушения костной мозоли. Через 2—3 дня пелот удаляют и восстанавливают нормальный контакт зубов. Отломки удерживают в этом положении еще 3 нед.

Если после перелома прошло 2—3 мес, производят кровавую репозицию отломков. В этом случае удается сопоставить отломки и получить контакт их концов почти на всем протяжении. Для фиксации отломков предпочтение отдают накостной мини-пластине с шурупами.

При обращении больного через 4—8 мес после травмы с большим трудом удается обнаружить границы концов бывших отломков и разъединить их при помощи долота и бора. Предшествующая нивелировка организмом размеров сломанной и сросшейся челюсти сопровождается укорочением длины отломков. При их сопоставлении всегда необходимо добиваться нормального прикуса и восстановления длины поврежденной половины нижней челюсти. Однако у таких больных после репозиции часто образуется костный дефект по всей высоте отлом-

ков или в нижней половине щели перелома, чаще треугольной формы. Высота контактирующих поверхностей отломков, таким образом, бывает равна всего 1 — 1,5 см и даже меньше. Поэтому отломки скрепляют с помощью мини-пластины и шурупов (не менее трех на каждом из них), иногда используют две пластины и измельченный костный трансплантат, помещаемый в костный дефект.

До истечения одного года с момента перелома возможно применить для репозиции отломков КДА. После его наложения начинают дистракцию, которая может длиться от 2 до 7 дней в зависимости от времени, прошедшего после травмы и площади сросшихся поверхностей (рис. 8.8). Разъединенные отломки репонируют и создают компрессию на 7—10 дней для активизации репаративной регенерации. Затем производят дистракцию (рис. 8.9) с целью восстановления прикуса и величины челюсти (см. раздел 6.3.11).

Через 12 мес и более границы концов отломков обнаружить обычно не удается, видна лишь слегка утолщенная кость с бугристой поверхностью. Приходится делать остеотомию с последующей костной пластикой. Имеется два альтернативных варианта.

Первый вариант. Если остеотомии избежать нельзя, то от остеопластики избавиться можно. Мы неоднократно использовали плоскостную остеотомию тела нижней челюсти, предложенную H.L.Obwegeser (1988) для лечения больных с нижней микрогнатией. Эта операция дает прекрасные результаты и позволяет избежать остеопластики, так как не возникает костного дефекта. Главным условием успешного проведения этой операции является прочное сращение сместившихся отломков, иначе при расщеплении челюсти возможно отламывание концов отщепленных участков кости по месту бывшего перелома. Поэтому проводить такую операцию можно не ранее чем через 1,5 года после сращения отломков.

При неправильном сращении отломков в подбородочном отделе и намерении провести операцию по Обвегезеру следует учитывать потерю костного вещества нижней челюсти в процессе аутонивелировки, о которой говорилось выше. После расщепления нижней челюсти в этом участке и разведении отломков может обнаружиться несовпадение кривизны расщепленных поверхностей. Кроме того, эти поверхности могут быть параллельны, но расположены друг от друга на расстоянии 1 см и более. Напрямую соединить такие отломки в разведенном состоянии и восстановить форму челюсти и прикус невозможно. Приходится делать прокладки — свободные трансплантаты между расщепленными поверхностями и лишь потом скреплять шурупами.

Рис.8.8.Сращение отломков нижней челюсти в подбородочной области в неправильном положении, сужение нижней челюсти и нарушение прикуса.

Рис.8.9.Расширение нижней челюсти, восстановление ее формы и прикуса.

Второй вариант требует наложения на нижнюю челюсть КДА и последующей закрытой полной остеотомии пилой Джигли или открытой циркулярной компактостеотомии в области бывшего перелома. После полной остеотомии необходима компрессия отломков в течение 7—10 дней с последующей дист-ракцией до восстановления величины и формы нижней челюсти. Компактостеотомия в компрессии не нуждается, но для образования первичной костной мозоли в области пропила требуется 7—10 дней. Только после этого может быть начата дистракция до получения желаемого результата.

При сравнительно свежих неправильно сросшихся переломах верхней челюсти (до 2 мес) костную мозоль удается разорвать и отломки сместить либо с помощью бимаксилляр-ных назубных шин, унифицированных и S-образных крючков, окружающего шва, либо с помощью толстой капроновой лески и груза до 5 кг, прикрепленных к верхнечелюстной на-зубной шине при горизонтальном положении больного. Груз большего веса приподнимает больного в постели, что нежелательно.

Лечение больных с застарелыми переломами верхней челюсти требует либо кровавой репозиции, либо компактостеотомии в местах сломанных контрфорсов и последующей дистрак-ции с помощью КДА. Эта операция является менее травматичной и опасной для больного. Они могут быть выполнены лишь в специализированных стационарах. Сформировавшиеся ликвор-ные свищи устраняются нейрохирургом. Восстановление проходимости слезных путей (дакриоцисториностомия) может быть осуществлено оториноларингологом или челюстно-лицевым хирургом.

8.5. ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ВЕРХНЕЧЕЛЮСТНОЙ СИНУСИТ (ГАЙМОРИТ)

Травматический гайморит — исключительно редкое заболевание, причиной которого являются неудовлетворительная диагностика и ошибки при проведении оперативного лечения больного. Возникающий гемосинус обычно разрешается в течение недели: сыворотка и сгустки крови самопроизвольно эвакуируются из верхнечелюстной пазухи при горизонтальном положении больного или при сморкании. Удалению сгустков способствует мерцательный эпителий, покрывающий пазуху, и секрет, выделяющийся слизистой оболочкой стенок пазухи. Можно лишь предположить, что в верхнечелюстном синусе в этот период может развиваться реактивное острое серозное воспаление, но клинического и патологоанатомического

подтверждения этого в литературе нами не обнаружено. Острый гнойный, а тем более хронический верхнечелюстной синусит у таких больных развивается лишь в тех случаях, когда в пазуху смещаются и остаются там костные отломки и осколки. Однако это происходит нечасто.

Патогенез и патологическая анатомия. При неогнестрельных переломах верхней челюсти, сопровождающихся ее раздроблением, вколачиванием костных участков в пазуху, внедрением инородных тел и тем более разрывом мягких тканей возможно развитие острого гнойного воспаления. Наиболее типичными ошибками при первичной хирургической обработке таких ран являются оставление в ране и в пазухе инородных тел, в том числе и осколков зубов, несвязанных с мягкими тканями костных осколков, скальпированных и свисающих слизисто-надкостничных лоскутов, игнорирование необходимости создания соустья с нижним носовым ходом, неполная репозиция сместившихся в синус костных отломков, разделяющих пазуху на отдельные полости и др.

Небольших размеров инородные тела могут выделяться из пазухи через естественное отверстие, большие обволакиваются грануляционной тканью и поддерживают хроническое воспаление, которое сопровождается образованием полипов слизистой оболочки. Отдельные инородные тела постепенно инкапсулируются, а мерцательный эпителий заменяется многослойным плоским. Свисавшие слизисто-надкостничные лоскуты могут срастаться и образовывать самостоятельные полости. Вколоченные в пазуху костные фрагменты срастаются, покрываются слизистой оболочкой и тоже создают такие же изолированные полости. Содержимое этих, не сообщающихся с внешней средой, полостей со временем нагнаивается; воспалительный процесс распространяется на мягкие ткани подглазничной или скуловой областей, где формируется абсцесс. Он может быть вскрыт хирургом или самостоятельно прорваться наружу. После опорожнения гнойника либо формируется свищевой ход, либо рана заживает. Однако по прошествии некоторого времени в этом месте опять возникает абсцесс, но обычно меньшего размера. Такие рецидивы могут возникать многократно, что зависит от отношения к ним больного, а иногда и врача. Так как в области травмы могут находиться корни сломанных зубов и пораженные кариесом зубы, то чаще всего их считают причиной рецидивов воспаления. Обычно о существовании хронического травматического гайморита начинают думать лишь тогда, когда уже не осталось зубов.

Клиническая картина.Больные могут жаловаться на быструю утомляемость, затрудненное носовое дыхание на стороне наи-

большей травмы, гнойно-серозное или гнойное отделяемое из этой же половины носа, головную боль и чувство тяжести в области верхней челюсти, усиливающееся при наклоне головы вперед, на наличие свища во рту или на коже со скудным отделяемым, периодическое появление припухлости тканей или абсцессов в подглазничной или скуловой области.

При осмотре могут быть обнаружены уплощение лица больного или даже западение какого-то участка, послеоперационные рубцы и свищ со скудным гнойным, гнойно-серозным или слизисто-гнойным отделяемым. Однако все эти симптомы одновременно присутствуют не всегда. Пальпаторно можно обнаружить деформацию лицевого скелета средней зоны лица. У одних больных зонд проникает в свищ всего на 0,5 см, у других он может погружаться на несколько сантиметров и упираться в мягкотканное образование.

Обычно рот открывается в полном объеме. Однако при значительном западении в области скуловой кости и скуловой дуги (вследствие смещения к средней линии отломков) создается препятствие для перемещения вперед венечного отростка и, следовательно, для широкого открывания рта. Возможны деформация альвеолярного отростка, наличие рубцов и свищей. При обследовании свища зонд обычно сразу же проникает в неглубокую полость.

Риноскопия позволяет выявить венозную гиперемию слизистой оболочки носовых ходов, нижней и средней носовых раковин. На нижней носовой раковине может быть обнаружено гнойное отделяемое. При пункции верхнечелюстной пазухи уже на небольшой глубине игла может упираться в плотную ткань, количество жидкости, вводимой в пазуху, очень невелико. Все это свидетельствует о значительном уменьшении объема верхнечелюстного синуса.

На рентгенограммах определяется неравномерное снижение прозрачности верхнечелюстной пазухи, на фоне которой видны единичные контрастные тени различной величины и формы. Конфигурация травмированной пазухи может быть изменена за счет вдавления некоторых стенок (передней, подвисочной, глазничной, носовой поверхностей верхней челюсти) в ее просвет. Отдельные участки костных стенок на значительном протяжении могут отсутствовать. Скуловая кость может быть смещена в сторону просвета синуса, вниз, наружу.

Лечение больных хроническим травматическим гайморитом только оперативное. После иссечения рубцов на коже лица или в преддверии рта обнажают переднюю и подвисочную поверхность верхней челюсти и вскрывают верхнечелюстную пазуху. Обычно она оказывается значительно уменьшенной за счет образования перегородок и сместившихся костных фрагментов.

Мягкотканные перегородки иссекают, костные перегородки скусывают кусачками, срубают долотом или отломки репони-руют и закрепляют. Изолированные полости, таким образом, объединяют в одну, удаляют измененную слизистую оболочку и создают соустье с нижним носовым ходом. Пазуху рыхло тампонируют длинным (0,7—1,0 м) марлевым йодоформным тампоном, смоченном в вазелиновом масле, конец его через нижний носовой ход выводят наружу и, скрутив клубочком, размещают в ноздре. Рану зашивают.

Следует подробнее остановиться на репозиции и фиксации сломанной и смещенной вниз нижней стенке глазницы (глазничная поверхность верхней челюсти и скуловой кости). До истечения двухмесячного срока с момента перелома сместившуюся скуловую кость удается репонировать однозубым крючком. Позже обычно приходится надпиливать место сращения сместившейся скуловой кости и надламывать с помощью крючка. Для закрепления ее предпочтение следует отдать спицам Киршнера и мини-пластинам с шурупами.

С целью закрепления репонированной нижней стенки глазницы могут быть использованы:

• подпорка — колонна из формалинизированной кости,
верхний конец которой упирается в дно глазницы, а ниж
ний — в дно верхнечелюстной пазухи [Швырков М.Б.,
Стародубцев B.C., 1986]; а.наших наблюдениях мы с удив
лением отметили, что уже через.6 мес после операции
на рентгенограмме было видно начало замещения транс
плантата новообразованной костью; ^:

• плоская спираль, помещаемая под дном глазницы и ук
репляемая одним концом в- области малого крыла основ-;
ной кости, а двумя другими — в области подглазничного
края [Бельченко В.А., 1996]. Как справедливо отмечает
автор, этот способ неприменим при разрушении подглаз
ничного края, бугра верхней челюсти и малого крыла

основной кости;

• спица Киршнера, проведенная через скуловую кость на поврежденной стороне под дном глазницы в другой верхнечелюстной синус [Швырков М.Б., 1983]; при необходимости фиксации дна обеих орбит спицу проводят через обе скуловые кости; преимущество спицы перед спиралью состоит в том, что ее можно применять при разрушении названных выше анатомических образований и после сращения костей (3—4 мес) спица может быть удалена без дополнительного серьезного оперативного вмешательства.

* *

Челюстно-лицевая травматология располагает большим арсеналом средств и способов лечения больных с повреждениями лицевого скелета. Безошибочная топическая диагностика переломов, рациональное и своевременное использование методов иммобилизации и адекватное медикаментозное лечение с учетом генетической предрасположенности больного дают хороший результат. При нарушении этих условий возникают различные осложнения, которые тяжелым грузом ложатся на плечи врача и являются мучительным, часто многомесячным испытанием для больного. Лечение больного с осложнениями переломов костей лица — это фактически попытка устранить ошибки, допущенные при оказании специализированной помощи больному со свежей травмой. Поэтому повторение ошибок на заключительном этапе лечения совершенно недопустимо.

■

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Александров Н.М. Травмы челюстно-лицевой области. — М., 1986.

Афанасьев В.В., Заусаев В.И. Термовизиография при новокаиновой блокаде по поводу хронического паротита//Стоматология. — 1977. — № 2. - С. 44-46.

Бармуцкая А.З. Компрессионный и компрессионно-дистракционный метод остеосинтеза в лечении осложненных переломов нижней челюсти: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — Минск, 1987. — 22 с.

Бельченко В.А. Реконструкция верхней и средней зон лица у больных с посттравматическими дефектами и деформациями лицевого скелета с использованием аутотрансплантатов мембранозного происхождения и металлоконструкций из титана: Дис. ... докт. мед. наук. — М., 1996. - 46 с.

Вернадский Ю.И. Аппарат для внеротового эластического вытяжения отломков нижней челюсти и последующей их фиксации/Стоматология. — 1957. — № 8. — С. 40—41.

Болдырев И. П., Швырков М.Б., Осшгова Л.М., Лопатто Ю.С. Использование накостных пластин из углепластика при лечении больных с переломом нижней челюсти//Наследие А.И.Евдокимова. Сборник трудов. - 1993. - С. 106-108.

Галмош Ю. Травматология челюстно-лицевого скелета. — Братислава, 1975.

Гельман Ю.Е. Особенности клиники, диагностики и хирургической тактики при повреждениях лицевого скелета, сочетанных с черепно-мозговой травмой: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — М., 1977. — 24 с.

Дацко А.А. Внеочаговый остеосинтез при лечении осложненных переломов нижней челюсти: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — Свердловск, 1988. — 24 с.

Дмитриева В. С. Переломы челюстей мирного времени и их лечение. — М, 1966.

Донской В. В. Внутриротовой остеосинтез спицей Киршнера при переломах нижней челюсти//Науч. Тр. Иркутского гос. мед. ин-та. — 1976. -Т. 129. -С. 112-114.

Ермолаев И.И., Кулагов СИ. Внеочаговый компрессионно-дистракционный аппарат ЕК//Остеосинтез нижней челюсти: Сб. трудов/Под ред. С.И.Кагановича. — Ставрополь, 1979. — С. 54—57.

Ефанов О.И., Перегудова Г.Н., Панина А.П. Физиотерапия и реабилитация при травмах челюстно-лицевой области//Вопросы травматологии и восстановительной.

хирургии челюстно-лицевой области: Лечение Реабилитация. Профилактика осложнений. — М., 1990. — С. 55-57.

Збарж Я.М. Новая модель накостного челюстного зажима для закреп ления отломков нижней челюсти при ее переломах и костно-пла-стических операциях/Др. ВМАим. С.М.Кирова. — Л., 1957. — Т. 66.— С. 73-85.

Збарж Я.М. Переломы верхней челюсти и их лечение. — Л., 1965.

Кабаков БД., Руденко А. Т. Питание больных с травмой лица и челюстей и уход за ними. — М.: Медицина, 1977. — 136 с.

Кабаков БД., Малышев В.А. Переломы челюстей. — М., 1981.

Карахан В.Б. Повреждение черепных нервов//Нейротравматология: Справочник/Под ред. А.Н.Коновалова и др. — М., 1994. — С. 146—

147.

Кишковский А.Н., Тютин Л.А., Есиновская Г.Я. Атлас укладок при рентгеновских исследованиях. — М.: Медицина, 1987. — 520 с.

Козлов В.А. и др. Оценка эффективности применения тималина при лечении больных с травматическим остеомиелитом нижней челю-сти//Вестник хир. - 1981. - № 12. - С. 3-6.

Колмакова А.А. Наружный внеочаговый компрессионный остеосинтез при переломах нижней челюсти (экспериментально-клиническое исследование): Автореф. дис. ... докт. мед. наук. — Ростов-на-Дону, 1970. - 44 с.

Константинов A.M., Седых В.А. Клинико-морфологическое обоснование ортопедического лечения внутриальвеолярных переломов зубов у детей и подростков//Стоматология. — 1981. — № 1. — С. 76—79.

Кравчук А.Д. Субарахноидальная гематома//Нейротравматология: Справочник/Под ред. А.Н.Коновалова и др. — М., 1994. — С. 170—172.

Лебедев В.В., Охотский В.П., Каншин Н.Н. Неотложная помощь при сочетанных травматических повреждениях. — М., 1980.

Лихтерман Л.Б., Фраерман А.П. Сочетанная черепно-мозговая травма// Нейротравматология: Справочник/Под ред; А.Н.Коновалова и др. — М., 1994. - С. 167-168.

Лихтерман Л. Б. Перелом основания черепа. — Там же. — С. 140—141.

Лихтерман Л.Б. Сотрясение головного мозга. — Там же. — С. 166—167.

Лихтерман Л.Б., Хитрин Л.Х. Эпидуральная гематома. — Там же. — С. 223-226.

Лихтерман Л.Б., Хитрин Л.Х. Субдуральная гематома. — Там же. —

С. 172-176. Лошаков В.А., Охлопков В.А. Ликворея посттравматическая. — Там же. —

С. 101-104.-

330 Магарилл Е.Ш. Химический остеосинтез нижней челюсти быстротвер-деющей пластмассой стиракрил//Стоматология. — 1965. — № 6. —

С. 52-54.

Макиенко М.А. Остеосинтез переломов челюстей металлическими спицами при помощи аппарата АОЧ-3: Автореф. дис. ... докт. мед. наук. — Куйбышев—Москва, 1967. — 26 с.

Мальчикова Л.П. Склеивание остеопластом переломов нижней челю-сти//Вестн. хир. - 1961. - № 4. - С. 58-60.

Мингазов Г. Г. Реабилитация больных с переломами костей лицевого скелета из сельских районов: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — Казань, 1978. - 22 с.

Муратов С.Я.//Вопросы теоретической и практической медицины. — Нальчик, 1968. — С. 120—122.

Назаров М.С. Оперативная фиксация отломков нижней челюсти/Стоматология. — 1966. — № 5. — С. 36—38.

Осипян Э.М. Компрессионный и дистракционный метод лечения больных с переломами нижней челюсти (клинико-экспериментальное исследование): Автореф. дйс. ... канд. мед. наук. — Ставрополь — 1982. - 24 с.

Панчоха В. П. Лечение переломов нижней челюсти иммобилизацией внеротовым аппаратом конструкции автора: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — Одесса, 1961.

Поленичкин В. К. Остеосинтез проволочными устройствами с заранее заданными свойствами при лечении больных с переломами лицевого скелета: Автореф. дис. ... докт. мед. наук. — Новокузнецк, 1987. — 44 с.

Прохончуков А.А., Логинова Н.К., Жижина НА. Функциональная диагностика в стоматологической практике. — М.: Медицина, 1980 — 272 с.

Решетников Е.А. Значение реактивности организма в заживлении ран// Диагностика и лечение ранений. — М.: Медицина. — 1984. — С. 117— 130.

Рудько В.Ф. Костная пластика нижней челюсти: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — М., 1950. — 22 с.

Русалов В.М. Биологические основы индивидуально-психических различий. - М., 1979.

Сергеев Ю.Н.//Вопросы травматологии и восстановительной хирургии челюстно-лицевой области: Лечение. Реабилитация. Профилактика осложнений. — М., 1990. — С. 16—18.

Серова Н.К. Глазодвигательные нарушения//Нейротравматология: Справочник/Под ред. А.Н.Коновалова и др. — М., 1994. — С. 53.

Скагер А.А, Хирургическая ангиостоматология: Кровообращение и регенерация. — Рига: Зинатне, 1985. — 140 с.

Соколов В.М. Атлас укладок при выполнении рентгеновских снимков. — Л.: Медицина, 1971. — 504 с.

Соловьев М.М., Магарилл Е.Ш. Компрессионный остеосинтез с помощью модернизированного аппарата Рудько//Стоматология. — 1966. -№4. - С. 100-101.

Соловьев М.М., Анисимов АИ., Сысоева Е.Н. Стимуляция заживления переломов нижней челюсти постоянным электрическим током// Стоматология, 1978. - № 3. - С. 31-34.

Соловьев М.М., Алехова Т.М., Сысоева Е.Н. и др. Клинический опыт применения тималина для профилактики и лечения инфекцион-но-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области//Вестн. хир. - 1981.— № 12. -С. 6-11.

Спиричев В.Б., Исаев В.А. Витамин D и коллаген костной ткани//Вопр. мед. химии. — 1984. — Т. 30, № 2. — С. 5—17.

Сумароков Д.Д. Экспериментальное исследование роли регуляторных факторов в процессе репаративной регенерации костной ткани на модели перелома нижней челюсти: Автореф. дис. ... докт. биол. наук. — М., 1988. -44 с.

Сумароков Д.Д., Гуткин Д.В. Роль полипептидных факторов коротко-дистантного действия в регуляции остеогенеза в норме и патоло-гии//Патол. физиол. и экспер. тер. — 1987. — № 2. — С. 78—79.

Сумароков Д.Д., Гуткин Д.В., Швырков М.Б. Роль деструктивной фазы регенерации в репаративном процессе//Патол. физиол. и экспер. тер. - 1991. - № 2. - С. 40-42.

Сумароков Д.Д., Швырков М.Б., Шамсудинов А.Х. и др. Изменение остеоиндуктивной активности костного матрикса в онтогенезе// Онтогенез. - 1988. - Т. 19, № 5. - С. 468-473.

Сумароков Д.Д., Швырков М.Б., Гуткин Д.В. Зависимость остеоиндуктивной активности костного матрикса от массы и площади транс-плантата//Стоматология. — 1991. — № 2. — С. 9—11.

Сумароков Д.Д, Швырков М.Б., Гуткин Д.В., Шамсудинов А.Х. Возрастные аспекты остеогенеза и возможные причины патологической оссификации//ХУ1 симпозиум BOA (Сочи, 1987): Тез. докл. — М.,

1987. - С. 5.

Тихонов Э.С. Лечение переломов нижней челюсти//Вестн. хир. — 1962. -№6. -С. 49-51.

Фриденштейн А.Я., Лалыкина К.С. Индукция костной ткани и остео-генные клетки-предшественники. — М., 1973. — 224 с.

Циценовецкий М.А. Склеивание отломков кости остеопластом при переломах нижней челюсти//Вестн. хир. — 1960. — № 6. — С. 60—62.

Чернятина Т.В., Величко А.Л., Свистунов О.А. Оперативные методы лечения переломов верхней челюсти//Всесоюзный съезд стоматологов, 7-й. Ташкент, 11-15 мая 1981 г. - М., 1981. - С. 209-211.

Чистякова В.Ф. Травмы лица и головного мозга. — Киев, 1977.

Чудаков О.П., Бармуцкая А.З. Компрессионно-дистракционный метод остеосинтеза в лечении осложненных переломов нижней челюсти// Стоматологическая помощь сельскому населению. — Рига, 1984. — С. 204-205.

Чупрынина Н.М., Воложин А.И., Гинали Н.В. Травма зубов. — М., 1993.

Швырков М.Б. К топической диагностике переломов верхней челюс-ти//Стоматология. — 1974. — № 5. — С. 40—43.

Швырков М.Б. Особенности оперативного лечения сочетанных переломов верхней челюсти и лобной кости//Стоматология. — 1976. — № 6. - С. 32-34.

Швырков М.Б. О связи психического статуса больного с исходом перелома нижней челюсти//УП Всесоюзный съезд стоматологов, 7-й. Ташкент, 11-15 мая 1981 г. - М., 1981. - С. 245.

Швырков М.Б. Новый метод устранения огнестрельных дефектов нижней челюсти//Актуальные вопросы медицины и здравоохранения ДРА: Матер. II науч.-прак. конф. совет, врачей, работавших в ДРА (14 декабря 1984 г.). - Кабул, 1984. - С. 153-155.

Швырков М.Б. Характеристика фосфорно-кальциевого обмена при замедленной консолидации отломков нижней челюсти//Стомато-логия. - 1984. - № 1. - С. 10-13.

Швырков М.Б. Новые способы замещения дефектов нижней челюсти и прилежащих тканей. Актуальные проблемы военной стоматоло-гии//Воен.-мед. журн. - 1987. - № 3. - С. 69-70.

Швырков М.Б. Остеопластика местными тканями и несвободная остеопластика огнестрельных дефектов нижней челюсти и методы профилактики огнестрельного остеомиелита (экспериментально-клиническое исследование): Автореф. дис. ... докт. мед. наук. — М.,

1988. - 44 с.

Швырков М.Б. Результаты стадийной регуляции репаративной регенерации нижней челюсти/Лдаптационно-компенсаторные и восстановительные процессы в тканях опорно-двигательного аппарата: Тез. док. VIII школы по биологии опорно-двигательного аппарата — Киев, 1990. -С. 150-151.

Швырков М.Б. (Shvyrkov M.B.) Graft weight and form influence on demineralized matrix osteoinductive potency: Jubilee Congress of the European Association for Cranio- Maxillofacial Surgery, September 3—7, 1996. Zurich, Switzerland: Abstracts//!. Craniomax Fac. Surg. — 1996. — Vol. 24, suppl. 1. - P. 107.

Швырков М.Б., Шамсудинов А.Х. Использование компрессионно-дист-ракционных аппаратов конструкции авторов для лечения огнестрельных переломов нижней челюсти//Актуальные вопросы медицины и здравоохранения ДРА: Матер. II науч.-прак. конф. совет, врачей, работавших в ДРА (14 декабря 1984 г.). — Кабул, 1984. — С. 155-158.

Швырков М.Б., Амосов И. С, Сазонова Н.А. Динамика изменений мик-роциркуляторного русла при-осложненном и неосложненном течении перелома нижней челюсти//Основные стоматологические заболевания: Сборник науч. трудов. — М, 1981. — С. 17—23.

Швырков М.Б., Шамсудинов А.Х., Сумароков Д.Д. Состояние фосфор-но-кальциевого обмена при травматическом остеомиелите нижней челюсти//Стоматология. — 1981. — № 2. — С. 23—25.

Швырков М.Б., Осипова Л.М., Лопат/по Ю.С.//Наследие А.Н.Евдокимова: Сборник трудов. — 1993. — С. 106—108.

Швырков М.Б., Стародубцев B.C., Караян А.С, Афанасьев В.В. Использование специальных крючков для межчелюстного вытяжения и скрепления отломков нижней челюсти//Стоматология. — 1971. — № 2. - С. 20-22.

Швырков М.Б., Стародубцев B.C., Афанасьев В.В., Белостоцкая И.М. Способ межчелюстного вытяжения и скрепления отломков челюстей с помощью унифицированных крючков//Стоматология. — 1975. -№4. - С. 112-114.

Швырков М.Б., Сумароков Д.Д., Шамсудинов А.Х., Петрович Ю.А. Фос-форно-кальциевый обмен в костях скелета при неосложненном переломе нижней челюсти//Стоматология. — 1982. — № 1. — С. 10— 13.

Швырков М.Б., Русалов В.М., Вавилина Л.М., Хворостухина Н.Г. Взаимосвязь исхода перелома нижней челюсти с психическим статусом больного//Стоматология. — 1985. — № 2. — С. 48—50.

Швырков М.Б., Сумароков Д.Д., Шамсудинов А.Х. и др. Включение ^}>S в кость нижней челюсти при различном течении процесса зажин-ления ее перелома у крыс//Стоматология. — 1983. — № 6. — С. 49— 51.

Швырков М.Б., Сумароков Д.Д., Сазонова Н.А. и др. Микроангиогра-фические исследования репаративной регенерации нижней челюсти при нормальной консолидации и травматическом остеомиели-те//Стоматология. — 1986. — № 4. — С. 13—16.

Шехтер И.А., Воробьев Ю.И., Котельников М.В. Атлас рентгенограмм зубов и челюстей в норме и патологии. — М.: Медицина, 1968. — 256 с. Adams W.M. Internal wiring fixation of facial fractures//Surgery — 1942 —

Vol. 12, N4. - P. 523-540. Becker R. Stable compression plate fixation of mandibular fracture//Brit J

Oral Surg. - 1974. - Vol. 12, N 1. - C. 13-23.

Champy M. Is it necessary to remove the osteosynthesis plates in maxillofacial surgery?//2nd Mediterranean Congress of Oral and Maxillofacial Surgery, Corfu, Greece, 5—9 June 1993 — Abstracts — P. 12.

Dingman R. 0. Use of rubber bands in the treatment of fractures of the bones of the face and jaws//J. Am. Dent. Ass. — 1939 — Vol 26 — P. 173-183. Erich J.B. Treatment of fractures of the upper jaw//J. Am. Dent Ass —

1942. - Vol. 29, N 5. - P. 783-793. Eysenck H./".//Эмоции и поведение: системный подход. — М., 1984 —

С. 330-331. Federspiel M.N. Maxillofacial injuries//Wisconsin M. J. — 1934. — Vol. 33 —

P. 561-568.

Hartel J. Zur percutanen Druckosteosynthese bei der Behandlung von Unterkieferbruchen//Stomat. DDR/ - 1974. - Bd 24, № 5. - С 352-356. Ivy R.H. Practical method of fixation in fractures of the mandible//Surg.,

Gyn. and Obstet. - 1922. - Vol. 34. - P. 670. KufnerJ. A method craniofacial suspension//J. Oral Surg. — 1970. — Vol. 28. —

P. 260-262. Марри P., Грениер Д., Мейес П., Родуэлл В. Биохимия человека. — М.:

Мир, 1993. -Т. 2. -С. 5-35.

Obwegeser H.L. Variation of a standard approach for correction of the bird-face deformity//J. Craniomaxillofac. Surg. — 1988. — Vol. 16, N 6. — P. 247-265. Pybus P.K. A new method for a Le For typ III fracture of the maxilla//S.

Afr. Med. J. - 1971. - Vol. 45, N 36. - P. 996.

Vigneul J. C, Billet R. Suspension cranienne dans traumatismes cranio-faciaux graves: Indications et techniques//Rev. Stomat. (Paris). — 1971. — T. 71, N 2. - P. 138-146.

Предыдущая 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1112Следующая