 ПОЗНАВАТЕЛЬНОЕ Сила воли ведет к действию, а позитивные действия формируют позитивное отношение Как определить диапазон голоса - ваш вокал Игровые автоматы с быстрым выводом Как самому избавиться от обидчивости Противоречивые взгляды на качества, присущие мужчинам Вкуснейший "Салат из свеклы с чесноком" Натюрморт и его изобразительные возможности Применение, как принимать мумие? Мумие для волос, лица, при переломах, при кровотечении и т.д. Как научиться брать на себя ответственность Зачем нужны границы в отношениях с детьми? Световозвращающие элементы на детской одежде Как победить свой возраст? Восемь уникальных способов, которые помогут достичь долголетия Классификация ожирения по ИМТ (ВОЗ) Глава 3. Завет мужчины с женщиной
Оси и плоскости тела человека - Тело человека состоит из определенных топографических частей и участков, в которых расположены органы, мышцы, сосуды, нервы и т.д.
| Комбинированное использование костного шва и назубных шин
возможно в случае расположения одного перелома за забным рядом, а другого — в пределах зубного ряда с образованием меньшего отломка, имеющего, однако, не менее двух устойчивых зубов, например перелом в области угла нижней челюсти справа и в области | 2 3. Наиболее рациональной можно счи-тать следующую тактику: сопоставляют отломки в области | 2 3 и закрепляют проволочной петлей, наложенной на рядом стоящие нижние зубы (1, 1 | 4). Изгибают гладкую шину-скобу и прочно привязывают к ней все зубы большого (среднего) от-
Приступают к остеосинтезу. После обнажения линии перелома в области угла челюсти отломки сопоставляют по прикусу и с целью закрепления отломков в области | 2 3 прочно скручивают концы проволочных лигатур, выступающих изо рта. Затем просверливают каналы в отломках и накладывают костные швы в области угла челюсти. В некоторых случаях костного Шва оказывается недостаточно для фиксации отломков, поэтому приходится комбинировать его с другими приспособлениями, чаще всего со спицей Киршнера. Комбинация костного шва со спицей, расположенной на основании челюсти.После скелетирования и сопоставления отломков в каждом из них на расстоянии 1 см от щели перелома и 1,5 см от основания челюсти проделывают по одному сквозному каналу. Затем через каждый из каналов проводят по одной лигатуре и выводят в подчелюстную область. Фиссурным бором на основании челюсти создают желоб глубиной 1 мм и длиной 3 см, пересекающий щель перелома. В концах этого желоба просверливают вертикальные слепые каналы глубиной 3 мм. Из отрезка спицы Киршнера изгибают скобу длиной 3 см и величиной изогнутого плеча 2—3 мм. Эту скобу помещают в желоб, изогнутые плечи вводят в слепые каналы и закрепляют двумя вертикальными костными швами. Комбинация костного шва с двумя спицами.После репозиции отломков в них просверливают сквозные каналы, как указано выше. В каждый из них снаружи вводят проволочные петли, которые выводят в рану. Отрезок спицы длиной 3 см вставляют в проволочные петли, которые подтягивают, прижимая спицу к внутренней поверхности челюсти. Отступя от проделанных сквозных каналов 5—6 мм в противоположные стороны от щели перелома, просверливают слепые каналы до губчатого слоя челюсти. Необходимо следить, чтобы все четыре отверстия лежали на одной прямой. Из отрезка спицы изгибают скобу, разводят концы проволочных лигатур и между ними помещают скобу так, чтобы изогнутые концы ее входили в слепые каналы. Концы лигатур скручивают и прочно прижимают отломки к спицам, находящимся на наружной и внутренней поверхностях нижней челюсти. Возможно сочетание трех спиц. Комбинация костного шва и спиц Киршнера обеспечивает несколько более прочную фиксацию отломков, но не исключает главного недостатка костного шва — отвисание большего отломка вниз и возникновение ложного треугольной формы дефекта. Это обусловлено наложением костного шва внерото-вым доступом ниже геометрической продольной оси нижней челюсти. Указанный недостаток исключается при интраораль-ном наложении костного шва на стенки лунок удаленных зубов. Однако прочность этого остеосинтеза невелика и требует одновременного использования назубных шин, окружающего шва и др. Обычно костные швы не снимают. Однако если развивается травматический остеомиелит или возник свищ без признаков остеомиелита, а как реакция организма на инородное тело, его следует удалить. 6.3.2. Иммобилизация отломков с помощью мини-пластин и шурупов Этот вид иммобилизации является усовершенствованием операции наложения костного шва. Его преимущества состоят в том, что мини-пластина обеспечивает более прочное скрепление отломков и надкостница отслаивается лишь с одной наружной поверхности нижней челюсти, что по сравнению с костным швом значительно меньше нарушает микроциркуляцию в области перелома. О приспособлениях и инструментах для остеосинтеза см. в разделе 6.2.5. Показаниями для наложения мини-пластин с шурупами являются любые переломы нижней челюсти, за исключением мелкооскольчатых. Особенно показаны мини-пластины при крупнооскрльчатых и косых переломах, при дефектах тела и ветви нижней челюсти с сохранением мыщелкового отростка и реконструктивных операциях (рис. 6.13). Оперативное вмешательство проводят под местным обезболиванием или наркозом с интубацией через нижний носовой ход. После рассечения мягких тканей в подчелюстной области отломки скелетируют только с наружной стороны челюсти на 2—2,5 см в обе стороны от щели перелома. Отломки репони-руют и в зависимости от характера и направления щели перелома выбирают и примеривают мини-пластину такой длины, чтобы на каждом из отломков можно было просверлить от 2 до 3 каналов. При необходимости пластину подгибают, обязательно Добиваясь ее плотного прилегания к кости. Не снимая пластину с челюсти, через ближайшее к щели перелома отверстие, но не ближе 7—8 мм от нее, просверливают челюсть насквозь. Чтобы исключить повреждение мягких тканей на внутренней поверхности челюсти, к ним подводят плоский инструмент. При быстром вращении сверла во избежание ожога кости отломки
Рис.6.13. Рентгенограмма больного с двусторонним переломом нижней челюсти. Отломки в области линейного перелома тела челюсти слева скреплены одной титановой мини-пластиной, а в области оскольчатого перелома угла и ветви челюсти справа — двумя мини-пластинами.
Рис.6.14. Рентгенограмма больного с двусторонним переломом нижней челюсти. Отломки челюсти в области левого мыщелкового отростка скреплены рентгенонеконтрастнои углеродной мини-пластиной и четырьмя шурупами, а в области тела челюсти справа — спицей Киршнера.
и сверло поливают струей холодного стерильного изотонического раствора хлорида натрия. Измерив костный канал, подбирают шуруп соответствующей длины или на 1—2 мм больше и вкручивают отверткой на всю глубину. Необходимо следить за тем, чтобы не произошло смещения отломков и пластины. Второй шуруп вводят также на этом же отломке. Проверяют положение отломков и состояние прикуса и в случае необходимости вносят коррекцию. На другом отломке шуруп также завинчивают в канал, просверленный на расстоянии 7—8 мм от щели перелома. Аналогичным образом ввинчивают другие шурупы, удаляясь от щели перелома. Оптимальным считается использование не менее двух шурупов на каждом отломке (рис. 6.14). После проверки прочности скрепления отломков рану послойно< зашивают, оставляя в ней резиновый дренаж на одни сутки. Накладывают стерильную повязку. При двойном, тройном и двустороннем переломе остеосин-тез с помощью мини-пластин производят так же, как при наложении костного шва (см. раздел 6.3.1). В случае крупнооскольчатого перелома при скелети-ровании особенно осторожно отслаивают надкостницу на осколке, чтобы не лишить его питания. После репозиции отломков и осколка мини-пластину размещают в виде мостика, перекидывающегося через осколок с отломка на отломок. Вначале мини-пластиной и шурупами скрепляют отломки, которые зажимают осколок, а затем одним или двумя шурупами фиксируют осколок. Выше описан наиболее распространенный в настоящее время вариант остеосинтеза. Однако проделанные в последние годы инженерные расчеты убеждают в необходимости перехода к интраоральному проведению остеосинтеза с помощью мини-пластин и шурупов (S.O.R.G. et cet.). Опасность отвисания большего отломка, о чем было сказано в разделе 6.3.1, сохраняется и при использовании мини-пластин. Поэтому рациональнее закреплять отломки мини-пластиной, помещенной выше продольной геометрической оси
Вторым преимуществом интраорального подхода является отсутствие рубцов на коже лица и вероятности повреждения краевой ветви нижней челюсти лицевого нерва. Третье преимущество — отсутствие довольно обширной травмы, связанной с рассечением большого массива мягких тканей и отслаиванием мощных жевательной и внутренней крыловидной мышц. Четвертое преимущество — небольшая кровопотеря, и наконец, пятое — значительное сокращение продолжительности операции. Инженерные расчеты, проведенные Strasbourg Osteo-synthoesis Research Group, показали, что при переломах нижней челюсти в пределах от 5~| до |5 отломки следует скреплять двумя параллельными мини-пластинами, расположенными на расстоянии не менее 5 мм одна над другой. При таких операциях разрез тканей до кости производят на 0,5 см ниже переходной складки длиной 4 см. Отслаивают надкостницу и сразу же обнажают щель перелома. При просверливании каналов для первой мини-пластины отступают вниз от десневого края на величину удвоенной длины коронки рядом стоящего зуба, а еще лучше просверлить канал на указанном расстоянии в межзубном промежутке. Порядок просверливания каналов и скрепления отломков остается таким же. как описано выше. При переломах тела нижней челюсти в области моляров производят такой же разрез, но используют одну мини-пластину, располагая ее выше геометрической продольной оси нижней челюсти с учетом длины корней зубов (она равна длине двух коронок) и локализации нижнечелюстного канала (рис. 6.15). В случае перелома угла нижней челюсти разрез тканей до кости выполняют в области двух последних моляров и продолжают его вдоль передней поверхности ветви челюсти на протяжении 2—3 см. Отслаивают ткани и находят щель перелома. Имеются два варианта расположения мини-пластины. Первый: мини-пластину располагают на косой линии нижней челюсти и просверливают каналы глубиной 1 см сверлом (или бором), подведенным к кости через полость рта. Отверткой с цангой подносят к каналу шуруп и ввинчивают его. Последовательность сверления каналов и ввинчивания шурупов описана выше. Второй вариант: мини-пластину располагают на наружной поверхности угла нижней челюсти. Однако просверлить каналы в кости указанным выше способом не представляется возмож-
Рис.6.15. Оптимальное количество мини-пластин и их расположение при переломах нижней челюсти различной локализации (схема). ным. В этом случае используют троакар, которым снаружи прокалывают мягкие ткани до наружной поверхности угла нижней челюсти, извлекают из него мандрен, вводят через просвет троакара сверло и трепанируют каналы в соответствии с отверстиями мини-пластины (рис. 6.16). Пинцетом подносят шуруп через рану к отверстию в мини-пластине, а через просвет троакара вводят в рану отвертку, которую вставляют в шлиц шурупа и ввинчивают его в канал. Последовательность завинчивания шурупов описана выше. При большом смещении отломков и для большей прочности иногда используют оба варианта. Дефекты костной ткани при неогнестрельном переломе нижней челюсти могут образовываться в момент травмы или в процессе оперативного вмешательства (открытый очаговый остеосинтез при мелкооскольчатом переломе). В результате заболевания (новообразование, остеомиелит) могут возникать так называемые патологические переломы нижней челюсти. Если в первом случае осложнением перелома является дефект кости, то во втором — перелом является осложнением основного заболевания. Травматические неогнестрельные дефекты нижней челюсти обычно сопровождаются рвано-ушибленной раной мягких тканей лица. Через эту рану хорошо видны отломки. Иногда ее приходится немного расширять. До остеосинтеза, но после введения больного в наркоз выполняют временное межчелюстное закрепление всех отломков, имеющих зубы, в правильном положении, что контролируют по восстановлению прикуса. Меньшие или беззубые отломки перемещают в правильное положение, ориентируясь на закрепленные отломки, зубы верхней
Рис.6.16.Щечный крючок (щекодержатель) и троакар для просверливания каналов в нижней челюсти через кожу. челюсти, неповрежденный симметричный участок челюсти и на форму лица. Замеряют расстояние между отломками (величина костного дефекта) и длину неповрежденной половины челюсти и сохраняют эту мерку до конца операции. Подбирают по форме и длине мини-пластину толщиной 2 мм. Если такой пластины нет, можно сложить 2—3 обычные мини-пластины, которые обеспечат такую же толщину и прочность. Первый канал просверливают на закрепленном отломке на расстоянии 1 см от его конца и фиксируют мини-пластину шурупом. Затем сверлят еще 3—4 канала и ввертывают шурупы. Используя мерку, отодвигают меньший отломок на нужное расстояние, прикладывают мини-пластину и просверливают первый канал тоже на расстоянии 1 см от его конца. Чтобы уменьшить нагрузку на каждый шуруп, ввертывают еще 2—3 шурупа. Такое положение мини-пластины препятствует в основном вертикальному перемещению отломков, так как пластина прак-
Рис.6.17.Рентгенограмма нижней челюсти в боковой проекции больного с переломом в области угла. Интраоральным подходом отломки скреплены рентгенонеконтрастной углеродной пластиной и титановыми шурупами. тически не изгибается по ребру. При больших дефектах тела нижней челюсти требуется устранить еще перемещение отломков в горизонтальной плоскости, так как пластина в своей широкой плоскости имеет меньшую прочность и может изгибаться. Для этого в дополнение к мини-пластине, наложенной на наружную поверхность челюсти, используют вторую пластину, закрепляя ее на основании челюсти. Тактика закрепления отломков мини-пластинами при костном дефекте, возникшем в процессе открытого очагового остеосинтеза, ничем не отличается от описанного выше. При патологическом переломе остеосинтезу должно предшествовать удаление опухоли или секвестра. Однако перед этим на каждом отломке на некотором расстоянии от его предполагаемого конца бором делают отметку и расстояние между ними сохраняют в виде мерки, которая поможет при репозиции отломков. В остальном тактика остеосинтеза похожа на описанную выше. Обычно титановые мини-пластины не удаляют. Однако иногда приходится это делать. Подробнее см. раздел 6.2.5. Перспективными для остеосинтеза являются углеродные пластины (с титановыми шурупами), по модулю упругости приближающиеся к кости. В живом организме углерод входит в состав всех органических соединений, поэтому углеродные
пластины не вызывают несовместимости, как титановые (см. раздел 6.2.5). Форма углеродных пластин подобна титановым, методика операции такая же (рис. 6.17). Наши клинические испытания углеродных пластин дали положительные результаты [Болдырев И.П., Швырков М.Б., Осипова Л.М. и др., 1993]. При больших травматических дефектах нижней челюсти эффективную и надежную фиксацию обеспечивает более широкая углеродная пластина. 6.3.3. Закрепление отломков скобами из металла с заранее заданными свойствами Для изготовления скоб используют проволоку диаметром 1,6 мм из сплава никеля (50,8 ат%) и титана (49,2 ат%). Особенность изделий из никелида титана (ТН-1ХЭ) состоит в том, что они становятся мягкими и легко деформируются в среде с отрицательной температурой и восстанавливают свои первоначальные свойства (форму и жесткость) при температуре тела теплокровного животного. Никелид титана отличается инертностью к биологическим тканям, высокой коррозионной стойкостью и хорошими механическими свойствами. В.К.Поленичкин (1987) впервые предложил три формы скоб с заранее заданными свойствами для иммобилизации отломков костей лицевого скелета. Наиболее удачными и удобными в использовании оказались скобы, указанные на рис. 6.18. Скоба под литерой А используется при поперечных переломах нижней челюсти и переломах с небольшим наклоном щели перелома; скоба под литерой Б показана при очень косых скользящих переломах,так как длинное плечо проникает в оба отломка и препятствует их соскальзыванию. При остеосинтезе скобой Апод местным обезболиванием или наркозом рассекают ткани в области перелома нижней челюсти и скелетируют отломки только с наружной стороны. Отступя от щели перелома 1—1,5 см, просверливают сквозные каналы, как при наложении костного шва. Приготовленную скобу в течение 15—20 с охлаждают струей хлорэтила, растягивают двумя крампонными щипцами и вставляют ее концы в костные каналы предварительно репонированных отломков (рис. 6.19). Крампонные щипцы быстро снимают и I пальцем правой руки надавливают на скобу в течение 30—40 с. При согревании скоба с заранее заданными свойствами начинает восстанавливать свою исходную форму,
Рис.6.18.Скобы В.К.Поленичкинадля скрепления отломков нижней челюсти: скоба А используется при поперечных переломах нижней челюсти; скоба Б показана при косых (скользящих) переломах. Рис.6.19. Этапы (а, б, в) наложения скобы А при поперечных переломах нижней челюсти.
6.20. Этапы наложения скобы (а,б,в) при косых переломах нижней челюсти.
Рис.6.21.Рентгенограмма больного с переломом в области угла нижней челюсти справа. Отломки скреплены скобой из металла с заранее заданными свойствами. концы ее стремятся сблизиться, что создает компрессию отломков, равную 7,0+0,2 кгс. Шероховатые поверхности щели перелома, крепко сжатые таким усилием, препятствуют смещению отломков. При очень косых переломах нижней челюсти отломки наползают друг на друга, что приводит к укорочению этой половины челюсти. В таких случаях используют скобу Б, у которой один из концов в 1,5—2 раза длиннее другого. После отслаивания надкостницы с наружной и нижней поверхности челюсти просверливают два канала. Канал, создаваемый для длинного конца, начинается на основании челюсти одного из отломков, пересекает под прямым углом щель перелома и внедряется в другой. Второй канал образуют на другом отломке описанным выше способом. Охлажденную струей хлорэтила скобу растягивают крампонными щипцами и длинный конец вводят в канал на основании челюсти, а короткий конец — в канал на другом отломке. Таким образом осуществляют внутрикостно-накостную фиксацию отломков компрессирующим устройством (рис. 6.20). Рану послойно зашивают и дренируют. Скобы из никелида титана с заранее заданными свойствами обладают положительными качествами накостных минипластин (обнажение челюсти с одной стороны), внутрикостных спиц и компрессионных аппаратов, при этом отсутствуют громоздкие внеротовые конструкции (рис. 6.21). 6.3.4. Фиксация отломков с помощью спиц Киршнера Необходимый инструментарий для остеосинтеза нижней челюсти спицей Киршнера указан в разделе 6.2.4. Спица Киршнера — многоплановое приспособление, которое может использоваться для закрытого очагового и внеочаго-вого и открытого очагового остеосинтеза.Поэтому абсолютных противопоказаний к применению спиц Киршнера нет. Так, закрытый очаговый остеосинтез противопоказан при трудно-вправимых отломках, остеомиелите и остеопластике. Закрытый внеочаговый остеосинтез показан при остеомиелите тела челюсти и не показан при трудновправимых отломках, остеопластике и дефекте челюсти. В то же время показаниями к открытому очаговому остеосинтезу служат трудновправимые отломки, остеопластика, реконструктивные операции, дефекты челюсти, а противопоказаниями — мелкооскольчатые переломы. Другие показания, указанные в разделе 6.3, применимы к остеосинтезу спицей Киршнера. Самым распространенным считают закрытый очаговый остеосинтез. Кажущаяся простота его выполнения лишь в опытных руках является таковой, занимая 2—5 мин. Операцию обычно выполняют под проводниковым и инфильтрационным обезболиванием. Сущность метода состоит в проведении спицы Киршнера из одного отломка в другой. Длина спицы в каждом отломке должна быть не менее 3 см (см. рис. 6.14). Перед операцией убеждаются в возможности сопоставления отломков руками и обозначают краской линию перелома и основание челюсти. При переломе бокового отдела тела нижней челюсти спицу начинают вводить в месте перехода этого отдела в подбородок. Нащупав пальцем место перегиба челюсти, отмечают его краской. Вправленную в наконечник спицу прикладывают к коже так, чтобы ее конец находился на уровне отметки щели перелома, и в точке введения спицы на ней с помощью крампонных щипцов наносят первую отметку. Отступя от нее в сторону наконечника на 3 см, делают вторую отметку. Проколов кожу спицей под углом приблизительно 30° в намеченной точке, достигают наружной поверхности челюсти на 1 см выше ее основания. Включив бормашину (или дрель), трепанируют корковый слой кости и внедряются в губчатое вещество. Продолжают введение спицы параллельно основанию челюсти до первой отметки на спице или до ощущения про-валивания в щель перелома. Вращение спицы прекращают, немного извлекают ее, производят репозицию отломков (контроль по прикусу) и продолжают введение спицы еще на 3 см до второй отметки. Откусывают кусачками спицу максимально близко к коже и заправляют выступающий конец под кожу, образовав над ним руками кожную складку. При введении спицы необходимо помнить, что она должна располагаться под нижнечелюстным каналом. В случае обнаружения небольших вращательных движений отломков вокруг спицы вводят вторую спицу параллельно первой, что бывает довольно трудно осуществить. Второй вариант предотвращения вращательных движений — введение спицы под углом через оба отломка со стороны основания челюсти. При невозможности репонировать отломки руками вследствие их большого смещения, интерпозиции мягких тканей или образовавшейся первичной (еще мягкой, но достаточно упругой) костной мозоли выполняют открытый очаговый ос-теосинтез. Для этого обнажают отломки от мягких тканей уже известным способом, сопоставляют их под контролем глаз, следя за восстановлением нормального контакта зубных рядов, и проводят спицу из отломка в отломок, как указано выше. При переломах в области угла нижней челюсти начинают введение спицы либо через основание челюсти, направляя ее вверх и назад, либо через задний край ветви в горизонтальном направлении (рис. 6.22). Иногда задний край ветви челюсти бывает очень тонким и спица при вращении соскальзывает с него. Для предотвращения соскальзывания необходимо шаровидным бором сделать канал глубиной 3—4 мм и через него ввести спицу в оба отломка. Закрытый очаговый остеосинтезв области подбородка выполняют так же, как в области бокового отдела тела челюсти, но в техническом исполнении он проще. В подбородочном отделе возможно с успехом использовать закрытый внеочаговый остеосинтезспицей Киршнера, который малоизвестен, хотя в техническом исполнении достаточно прост и обеспечивает хорошую фиксацию отломков. Существует два варианта исполнения этого вида остеосинтеза. Первый вариант используют при переломах в подбородочном отделе. Спицу вводят во фронтальной плоскости в самом начале бокового отдела тела челюсти на 1 см выше ее основания, перфорируют насквозь и
Рис.6.22. Рентгенограмма больного с переломом в области угла нижней челюсти. Отломки скреплены спицей Киршнера, введенной через основание челюсти. вводят в подъязычную область, продвигают параллельно внутренней поверхности подбородочного отдела, внедряются и перфорируют насквозь противоположную половину челюсти. Введение двух спиц параллельно обеспечивает очень прочную фиксацию даже при наличии костного дефекта (рис. 6.23). Второй вариант имеет больше возможностей и поэтому применим при переломах нижней челюсти в пределах от~5] до [J. Линейку (или шпатель) одним концом помещают на зуб или альвеолярную часть одного из отломков на расстоянии 1 см от щели перелома, а второй конец располагают в любом участке другого отломка. Первую спицу вводят в кость на расстоянии 1 см от линии перелома и основания челюсти, перфорируют нижнюю челюсть, продвигают параллельно линейке через мягкие ткани дна рта и, достигнув противоположного отломка, трепанируют его насквозь. Откусывают излишек спицы и погружают его под кожу. Перемещают линейку так, чтобы определить маршрут второй спицы, после чего ее вводят описанным выше способом. Две введенные крест-накрест спицы обеспечивают прочную фиксацию отломков. Спица, введенная на 1 см выше основания нижней челюсти, проходит ниже под-нижнечелюстных слюнных протоков, крупных сосудов и нервов.
Рис.6.23.Рентгенограмма больного с двусторонним переломом нижней челюсти. В подбородочном отделе отломки скреплены двумя параллельно расположенными спицами, проведенными через ткани дна полости рта; в области угла справа остеосинтез произведен титановой пластинкой и шурупами.
Рис.6.24.Рентгенограмма больного с переломом мыщелкового отростка нижней челюсти справа. Отломки скреплены спицей Киршнера, которая проникает в среднюю черепную ямку.
Заманчивым кажется остеосинтез перелома в области мыщел-кового отростка введением спицы со стороны угла нижней челюсти. Однако при этом могут возникнуть два серьезных осложнения. Первое (мы его наблюдали в нашей клинике): при небольшой толщине губчатого слоя, что встречается довольно часто, возможны ожог коркового слоя вращающейся спицей и последующий остеомиелит. Второе: при неправильном определении длины ветви челюсти возможно проведение спицы не только через ветвь и мыщелковый отросток, но и через его головку с проникновением конца спицы в среднюю черепную ямку (рис. 6.24). Такой больной поступил к нам из другой клиники: нарушения функций головного мозга не обнаружены, хотя спица была погружена в вещество мозга на 1 см, но рот больного не открывался вследствие артродеза. После удаления спицы больной свободно открыл рот почти в полном объеме. Поэтому при переломах мыщелкового отросткапредпочтительным является открытый очаговый остеосинтез.После обна- жения отломков поднижнечелюстным доступом обнаруживают смещение меньшего отломка — мыщелкового отростка. Конец его может быть повернут наружу или к средней линии. В любом случае ветвь челюсти оттягивают вниз, а конец мыщелкового отростка смещают наружу таким образом, чтобы хорошо была видна плоскость излома. В него вводят спицу на глубину меньше его длины. Отломку придают правильное положение и приподнимают ветвь челюсти. На ее наружную поверхность укладывают спицу, введенную в мыщелковый отросток, и вдоль нее проводят линию твердым острым инструментом длиной 3 см. В проекции нижнего конца этой линии захватывают спицу крампонными щипцами, извлекают из раны, изгибают под углом 90° и, отступя 0,7 см, откусывают кусачками. Вдоль отметки на ветви челюсти фиссурным бором подготавливают желоб длиной 3 см для спицы. В середине и в конце желоба просверливают два сквозных канала. Проволочную лигатуру складывают в виде «шпильки» и оба конца ее вводят в
Рис.6.25.Ортопантомограмма больного с двусторонним переломом мы- щелковых отростков, фиксированных спицами Киршнера; справа спица закреплена в желобе капроновой лигатурой, слева — с помощью петли, огибающей задний край ветви челюсти.
Рис.6.26. Ортопантомограмма больного с переломом в области угла нижней челюсти справа. Отломки фиксированы по В.В.Донскому.
верхний канал на внутреннюю поверхность ветви, оставляя петлю снаружи. Затем эти концы выводят наружу по разные стороны отломка. Длинный конец спицы последовательно вводят в проволочную петлю и в мыщелковый отросток, отломки репонируют, укладывая спицу в желоб и погружая короткий загнутый конец в нижний к^анал. Для фиксации спицы в желобе нал ней скручивают концы проволочной лигатуры. При этом проволочная петля затягивается внутрь и плотно прижимает спицу к дну желоба. Рану послойно зашивают и дренируют. Описанный способ закрепления мыщелкового отростка пригоден как при наклоне плоскости перелома наружу, так и при наклоне внутрь. В представленном выше способе остеосинтеза проволочная лигатура предназначена лишь для удержания спицы и вполне может быть заменена шелковой лигатурой или нитью хромированного кетгута (рис. 6.25). В описываемом ниже способе проволочная лигатура играет очень активную роль, обеспечивая прочное закрепление отломков и создавая по сути дела компрессионный остеосинтез [Назаров М.С., 1966]. Этот вид остеосинтеза возможен только в подбородочном отделе нижней челюсти. После рассечения тканей и репозиции отломков производят открытый очаговый остеосинтез спицей Киршнера. Кусачками укорачивают спицу, оставляя выступающие из кости концы длиной 4—5 мм. На них накладывают проволочную петлю, концы которой скручивают, сближая отломки и создавая взаимодавление их друг на друга. Такой компрессионный остеосинтез прочно закрепляет отломки. После сращения отломков, спустя 2—3 мес, через сантиметровый разрез мягких тканей удаляют сначала спицу, а затем и проволочную петлю. Еще одно оригинальное использование спицы Киршнера было предложено В.В.Донским (1976) для закрепления отломков при переломе в области угла нижней челюсти. В ретрома-лярной области создают и отслаивают полутрапециевидный лоскут, удаляют зуб мудрости и костные осколки из щели перелома. После репозиции отломков, расположив спицу Киршнера параллельно и на уровне шеек моляров, вводят ее в ветвь нижней челюсти на глубину 1,5—2 см. Затем с помощью двух плоскогубцев изгибают свободный конец спицы вдоль нижнего зубного ряда, а излишек удаляют кусачками. Иммобилизация отломков наступает после привязывания изогнутого конца спицы к зубам лигатурной проволокой (рис. 6.26). Рану после припудривания антибиотиком зашивают. Автор с помощью жевательных проб Гельмана установил, что при одно- и двусторонней фиксации отломков спицей жевательная способность восстанавливается быстрее, чем после шинирования. 6.3.5. Репозиция и иммобилизация отломков с помощью окружающего шва Впервые окружающий шов применил Black в 1885 г. Упоминания о нем имеются в лекциях Джильмера, прочитанных им в Чикагском университете в 1901 г. Однако распростране-
Вправление и закрепление отломков нижней челюсти с использованием окружающего швапоказано при отсутствии зубов на челюстях, недостаточном количестве устойчивых зубов, образовании беззубых отломков, травматическом остеомиелите, остром воспалении в области перелома, патологическом переломе, отказе больного от других видов остеосинтеза. Окружающий шовможет быть применен при одиночных, двойных, двусторонних и множественных переломах любой локализации, крупно- и мелкооскольчатых. С применением окружающего шва можно производить открытый и закрытый очаговый и закрытый внеочаговый остеосинтез. Для наложения окружающего шва необходимы проволочная или капроновая лигатура диаметром 0,6—0,8 мм, дугообразно изогнутая толстая полая игла без канюли (игла для выравнивания давления во флаконе при переливании крови и кровезаменителей), крампонные щипцы, кусачки и ножницы для резания металла. Операцию выполняют чаще в поликлинических условиях под инфильтрационной и проводниковой анестезией. Обычно накладывают по одному окружающему шву с каждой стороны от щели перелома, отступив от нее 1,5—2 см, и один или реже два шва — с противоположной стороны тела нижней челюсти (закрытый внеочаговый остеосинтез). При таком расположении окружающих швов обеспечивается хорошее скрепление отломков. Проколов остроконечным глазным скальпелем кожу и клетчатку в поднижнечелюстной области, вводят в рану толстую полую иглу и нащупывают основание нижней челюсти. Касаясь щечной поверхности тела челюсти, продвигают иглу перпендикулярно вверх и выводят ее через слизистую оболочку в преддверие рта (рис. 6.27, а). Через просвет иглы пропускают лигатуру и захватывают ее конец кровоостанавливающим зажимом. После смазывания выступающего в рот участка иглы раствором йода ее извлекают изо рта, перемещая вниз. Повторно вводят иглу в кожную рану, нащупывают основание челюсти и, скользя по язычной поверхности, продвигают ее в проекции уже проведенной лигатуры в полость рта (рис. 6.27, б). Наружный (нижний) конец лигатуры проводят через просвет иглы в полость рта и иглу удаляют через ротовую щель. Подтянув оба конца лигатуры вверх, убеждаются в плотном прилегании лигатуры к кости. Если обнаруживается втяжение тканей, это свидетельствует об их ущемлении лигатурой. Для его
Рис.6.27. Этапы наложения окружающего шва (схема). Объяснение в тексте. устранения совершают несколько «пилящих» движений, что необходимо для рассечения мягких тканей и, следовательно, для более плотного прилегания лигатуры к поверхности челюсти. Для наложения 3—4 окружающих швов требуется 10—15 мин. Раны в поднижнечелюстной области зашивают или сближают лейкопластырем и прикрывают стерильной марлевой наклейкой. Окружающий шов может быть использован для одночелюс-тного и двучелюстного закрепления отломков. Одночелюстная фиксация отломков показана при одиночных, двойных и двусторонних переломах нижней челюсти в пределах зубного ряда; двучелюстная иммобилизация — при одиночных переломах за зубным рядом, двойных, двусторонних и множественных переломах. Для одночелюстной фиксации окружающий шов используют изолированно в комбинации с надесневой (при отсутствии зубов), зубонадесневой (при наличии небольшого количества зубов) шинами или со съемным зубным протезом (рис. 6.27, в). Методика изготовления надесневой (зубонадесневой) шины: под проводниковой анестезией выполняют репозицию отломков и изготавливают индивидуальную слепочную ложку из трех слоев
Удалив слепочную ложку изо рта больного до затвердевания пластмассы, ножницами обрезают ее излишки. После затвердевания пластмассы слепочную ложку удаляют, а шину обрабатывают фрезой, бором, наждачной бумагой. Во избежание завышения прикуса на гребне шины делают желоба для окружающих швов. С той же целью в межзубных промежутках зубного протеза проделывают каналы для проведения окружающих швов. Кроме того, укорачивают границы зубного протеза и шины на 2 мм. После наложения окружающих швов и коррекции положения отломков помещают на альвеолярную часть челюсти изготовленную шину (или съемный зубной протез), предварительно смазанную изнутри тонким слоем быстротвердеющей пластмассы. Скручивают над шиной (или протезом) концы проволочных лигатур и прочно фиксируют отломки челюсти (рис. 6.28). Излишки жидкой пластмассы,сейчас же удаляют. Окружающие швы и укрепленная на альвеолярной части челюсти шина (или протез) принимают на себя всю нагрузку, возникающую при движении нижней челюсти. Спустя 8—12 дней после операции многие больные самостоятельно переходят с «челюстной» диеты на общую, особенно если у них были использованы съемные зубные протезы. Закрытый очаговый остеосинтезосуществляют при значительном наклоне щели перелома в переднезаднем направлении. Техника проведения лигатуры остается прежней, однако очень важно правильно выбрать место ее расположения. Для этого до операции краской обозначают основание челюсти, верхний и нижний концы щели перелома. Из этих точек проводят две линии перпендикулярно к основанию челюсти. У основания челюсти расстояние между этими линиями делят пополам, определяя таким образом место для наложения окружающего шва. Этот шов может сочетаться с использованием шины (или зубного протеза), но может применяться и самостоятельно. В последнем случае в проекции лигатур выполняют линейные разрезы слизистой оболочки и надкостницы до кости и поме-
Рис.6.28. Одночелюстная фиксация отломков нижней челюсти с помощью окружающих швов и зубонадесневой пластмассовой шины. щают лигатуры в эти раны на кость. Концы лигатур скручивают, коротко обрезают и оставшийся конец подгибают таким образом, чтобы исключить травму слизистой оболочки десны, щеки и губы. Скрученная лигатура сжимает отломки в вертикальном направлении и не позволяет им перемещаться продольно, т.е. наползать друг на друга, что приводит к сохранению длины поврежденной половины челюсти. Иногда такой окружающий шов может быть использован при проведении открытого очагового остеосинтеза. Необходимость в этом возникает при невозможности закрытого ручного вправления отломков или при наложении костного шва. При очень косых переломах во время скручивания концов лигатур костного шва происходит наползание отломков друг на друга. Чтобы исключить это, вначале накладывают окружающий шов описанным способом, а затем — костный шов. Как указывалось выше, окружающий шов может быть использован для межчелюстного вытяжения и скрепления отломков нижней челюсти. Такая необходимость появляется при лечении больных, которые имеют небольшое число зубов на нижней челюсти или не имеют их вовсе и пользуются съемными зубными протезами. При наличии достаточного количества устойчивых зубов на верхней челюсти их используют для наложения шины с зацепными петлями. После наложения окружающих швов концы каждого из них скручивают, откусывают излишки, оставляя концы длиной 1 см, и изгибают в
Рис.6.29.Отломки нижней челюсти фиксированы съемным зубным протезом и окружающими швами, а межчелюстное скрепление осуществляется с помощью верхнего съемного зубного протеза, пришитого костными швами к альвеолярному отростку верхней челюсти. виде крючка, направленного вниз. На эти крючки и зацепные петли шин надевают резиновые колечки и производят межчелюстное вытяжение и скрепление отломков. Если у больного имеется нижний съемный зубной протез и один из переломов расположен в области тела челюсти, зубной протез используют для закрепления отломков тела челюсти, а межчелюстное скрепление — для иммобилизации отломков'в области другого перелома (или переломов), расположенного за зубным рядом. При необходимости применить межчелюстное вытяжение и скрепление, но невозможности наложить на зубы верхней челюсти шину с зацепными петлями с успехом может быть использован верхний съемный зубной протез (или надесневая, зу-бонадесневая шина), пришитый костными швами к альвеолярному отростку верхней челюсти(рис. 6.29). До операции изготавливают надесневую пластмассовую шину по описанной выше методике. На верхнем съемном зубном протезе в межзубных промежутках бором трепанируют 6—7 сквозных каналов. Из ортодонтической или кламмерной про-
волоки изгибают крючки в виде буквы «Г» и, заполнив каналы быстротвердеющей пластмассой, вставляют в них хвостовики крючков. Крючки не должны выступать из протеза более чем на 5 мм. Границу протеза укорачивают на всем протяжении на 2 мм. Между искусственными премолярами с обеих сторон и первым и вторым резцами с одной стороны проделывают сквозные каналы. Поместив протез в рот больного, бором или сверлом трепанируют альвеолярный отросток выше границы базиса протеза в проекции готовых каналов, направляя его снаружи внутрь и сверху вниз до касания с небной поверхностью базиса протеза. Остающиеся отметки указывают места, где необходимо просверлить отверстия в протезе. Через подготовленные в альвеолярном отростке каналы проводят проволочные лигатуры, наносят на внутреннюю поверхность базиса протеза тонкий слой замешанной быстротвердеющей пластмассы, смазывают протезное ложе вазелиновым маслом, проводят через небные отверстия концы проволочных лигатур и накладывают на челюсть съемный протез. Небные концы лигатур через проделанные между премолярами и резцами каналы выводят в преддверие рта и скручивают с вестибулярными концами. Выдавившуюся пластмассу немедленно удаляют. Концы проволок коротко обрезают и подгибают во избежание травмирования слизистой оболочки. После аналогичной фиксации верхней надесневой шины необходимо изготовить и укрепить на ней пластмассовые столбики (пелоты) диаметром 1 — 1,5 см индивидуальной высоты, которая контролируется при измерении верхней, средней и нижней третей лица. С целью межчелюстного вытяжения и скрепления отломков нижней челюсти резиновые колечки надевают на крючки верхнего зубного протеза (или шины) и окружающих швов. Для сравнения напомним, что при застарелых переломах, когда вынуждены прибегать к сильному и длительному межчелюстному вытяжению с помощью назубных проволочных бимаксил-лярных шин, часто связочный аппарат зубов, включенных в шины, не выдерживает нагрузки и зубы приобретают подвижность. При использовании пришитого верхнего съемного зубного протеза и окружающих швов сильное межчелюстное вытяжение может осуществляться продолжительное время, так как давление приходится не на периодонт, а непосредственно на кость. Некоторые авторы предлагают использовать для межчелюстного вытяжения и скрепления проволочные лигатуры, ук-
Для обнажения этих костных образований необходимо делать разрезы длиной от 3 до 5 см и затем трепанировать кость для введения проволочных лигатур. Серьезным недостатком этих способов является, во-первых, необходимость рассечения тканей довольно большой протяженности и создания больших тоннелей на поверхности верхней челюсти в направлении передней носовой ости, носовой вырезки и скулоальвеолярного гребня; во-вторых, выведенные из раны лигатуры лежат на поверхности альвеолярного отростка и вызывают пролежни слизистой оболочки и кости, что иногда заканчивается образованием небольших секвестров; поэтому для защиты слизистой оболочки требуется изготовить надесневую шину или использовать съемный зубной протез; в-третьих, нет возможности варьировать направление резиновой тяги для перемещения отломков. Указанные недостатки существенно ограничивают показания к использованию данного метода остеосинтеза. С целью межчелюстного вытяжения и скрепления отломков нижней челюсти может быть использован метод Адамса (см. раздел 6.2.2). Для этого концы проволочных лигатур, закрепленных на скуловой кости, скручивают в преддверии рта и изгибают в виде крючка. Резиновые колечки надевают на этот крючок и окружающие швы. Недостатком является низкая вариабельность направления резиновой тяги, однако фиксация репонированных отломков очень прочная. Указанный недостаток в значительной мере можно устранить, если с помощью лигатур, идущих от скуловой кости, фиксировать верхний съемный зубной протез (или шину) с вмонтированными в него зацепными крючками, как описано выше. На эти крючки и окружающие швы надевают резиновые колечки. Для снятия окружающих и костных швов с верхней челюсти достаточно кусачками оттеснить слизистую оболочку на 0,5 см, перекусить лигатуру и вытянуть ее из тканей. 6.3.6. Сопоставление и закрепление отломков с помощью S-образных и унифицированных крючков Эти методы предложены М.Б.Швырковым, В.С.Стародубцевым, В.В.Афанасьевым и др. в 1971, 1975 гг. Показаниями для наложения S-образных крючков при переломах челюстей служат: • отсутствие значительного количества зубов на нижней че • пародонтит II—III степени; • низкие коронки зубов; • глубокий прикус; • гипертрофический гингивит. Для изготовления крючка необходимы крампонные щипцы и проволока из нержавеющей стали марки 1Х18Н9Т сечением 1,2—1,5 мм. Крючок состоит из тела (рис. 6.30), малого и большого изгибов. Радиус большого изгиба равен 5—6 мм, его длина составляет половину окружности, радиус малого изгиба — 1,5 мм, длина прямого плеча — 5 мм. Конец большого изгиба затачивают, как инъекционную иглу. Крючки различаются по величине: расстояние между центрами изгибов может быть равно 30, 32, 34 мм. Стерилизуют их кипячением или в сухо-жаровом шкафу и хранят в 70 % растворе этилового спирта.
Перед операцией накладывают верхнечелюстную назубную шину с_ зацепными петлями или фиксируют костными швами верхний съемный зубной протез, как описано в разделе 6.3.5. Операцию выполняют под мандибулярной анестезией с дополнительным введением 1—2 мл раствора анестетика в подкожную клетчатку у основания челюсти. Крючок захватывают крам-понными щипцами в месте перехода его тела в малый изгиб; II пальцем левой руки (для правши), введенным в преддверие
Рис.6.31.Отдельные моменты наложения S-образного крючка на нижнюю челюсть: пунктиром обозначен крючок перед проколом слизистой оболочки преддверия рта; сплошной линией — крючок, продвинутый под край нижней челюсти. рта, оттягивают левую щеку больного максимально вниз, а 1 палец помещают на основание челюсти. Заостренный конец большого изгиба крючка вводят в нижний свод преддверия рта и направляют вниз, скользя по наружной поверхности челюсти. После доведения крючка до основания челюсти продвигают его конец немного ниже и поворачивают вокруг продольной оси на 90°, одновременно придавая ему вертикальное положение (рис. 6.31); I пальцем, находящимся на основании челюсти, через кожу надавливают на крючок и вводят его жало на внутреннюю поверхность тела нижней челюсти. Для проверки правильности его расположения подтягивают крючок вверх. В случае неудовлетворительной фиксации при подтягивании он соскальзывает с челюсти в мягкие ткани. С помощью крампон-ных щипцов его извлекают, несколько изменяют профиль изгиба и вновь вводят по раневому каналу. При наложении крючков во фронтальном отделе и правой половине челюсти I палец левой руки помещают в преддверие рта, а II палец — на основание челюсти. Все дальнейшие действия аналогичны описанным выше. S-образные крючки располагают по одному с каждой стороны, отступя от щели перелома на 1,5 см, и по одному или по 2 на каждом из отломков в зависимости от их величины. После этого производят межчелюстное вытяжение и скрепление с помощью резиновых колечек (рис. 6.32). Для наложения 3—4 крючков с учетом времени, потраченного на обезболивание, требуется 10—15 мин. После окончания лечения крючок захватывают крампонны-ми щипцами немного выше уровня слизистой оболочки, низ-
Рис.6.32. Рентгенограмма больного с переломом в области угла нижней челюсти справа. С целью межчелюстной иммобилизации отломков использованы S-образные крючки, наложенные на нижнюю челюсть, и унифицированные крючки, укрепленные на верхней челюсти. водят вниз для смещения его жала ниже основания челюсти, поворачивают на 90° вокруг оси тела крючка и, совершая дугообразное движение, извлекают из мягких тканей. У некоторых больных невозможно использовать S-образные крючки, так как нет условий для наложения шины на имеющиеся верхние зубы. Поэтому нами были предложены унифицированные крючки,которые можно укреплять на обеих челюстях при недостаточном количестве или полном отсутствии зубов. Показаниями для использования унифицированных крючков при переломах челюстей являются: • отсутствие значительного количества зубов на обеих че • пародонтит II—IIIстепени; • низкие коронки зубов;
Рис.6.33. Унифицированный крючок. а — длинное плечо (хвостовик), вводимое в трепанационный канал; б — короткое плечо с зацепным крючком для надевания резиновых колечек. глубокий прикус; гипертрофический гингивит; широкие межзубные промежутки; конические зубы; полное отсутствие зубов при наличии съемных зубных протезов. Унифицированные крючки изгибают в виде буквы «Г» из проволоки диаметром 1,2 мм из нержавеющей стали марки 1Х18Н9Т (рис. 6.33). Размер длинного плеча крючка (хвостовика) 12—14 мм, короткого — 5—6 мм. На конце короткого плеча изгибают зацепной крючок. Длина отогнутого отрезка 5 мм. Крючки стерилизуют кипячением или в сухожаровом шкафу и хранят в 70 % растворе этанола. Для создания каналов в альвеолярном отростке используют сверла диаметром 1,4 мм или боры № 3—5, у которых шлифованием удлиняют на 1,5 см тонкую часть бора, несущую рабочую головку. После проводниковой анестезии на верхней челюсти невра-щающийся бор (сверло) располагают в преддверии рта в межзубном промежутке немного выше верхушек корней зубов, придав ему небольшой наклон сверху вниз; II палец левой руки помещают на небную поверхность для контроля прохождения бора. Включают бормашину и трепанируют альвеолярный отросток насквозь, о чем свидетельствует появление вибрации под пальцем. Слизистую оболочку не перфорируют. Унифицированный крючок захватывают крампонными щипцами в месте перегиба и вводят хвостовик в трепанационный канал. Конец его должен ощущаться под слизистой оболочкой небной поверхности альвеолярного отростка, а зацепной крючок отстоять от десны на 2—3 мм. Если короткое плечо касается десны или очень выступает, крючок заменяют другим с более длинным или коротким хвостовиком соответственно. При узком альвеолярном отростке иногда приходится укорачивать хвостовик с по- мощью кусачек. У некоторых больных форма альвеолярного отростка несколько отличается от той, которая была использована при конструировании крючка, и он выпадает из канала при потягивании его вниз. В этом случае необходимо изменить угол, образованный длинным и коротким плечами крючка. Просверливание костных каналов на нижней челюсти отличается лишь тем, что бору придают небольшой наклон снизу вверх. В зависимости от расположения и количества переломов на нижней челюсти укрепляют от 4 до 10 унифицированных крючков, на что требуется 15—20 мин с учетом времени, необходимого для обезболивания. На зацепные крючки надевают резиновые колечки и производят межчелюстное вытяжение и скрепление отломков. После окончания лечения резиновые колечки снимают, а унифицированные крючки извлекают анатомическим пинцетом. 6.3.7. Иммобилизация отломков быстротвердеющими пластмассами Для закрепления отломков можно использовать быстротвер-деющую пластмассу «Протакрил» и костный клей «Остеопласт». Показаниями к этому виду остеосинтеза являются любые переломы нижней челюсти, за исключением высоких переломов шейки нижней челюсти и оскольчатых переломов. С целью скрепления отломков пластмассой «Протакрил» [по Магариллу Е.Ш., 1965] отломки скелетируют только с наружной поверхности челюсти и репонируют. На отломках на протяжении 1,5 см в обе стороны от щели перелома с помощью боров образуют желоб шириной 0,5 см на всю толщину коркового слоя кости, слегка проникая в губчатое вещество. Ширину желоба немного увеличивают к его дну. Для гемостаза желоб туго тампонируют марлей, пропитанной 3 % раствором перекиси водорода. Затем замешивают быстротвердеющую пластмассу протакрил и выжидают несколько минут для ее созревания. Когда пластмасса приобретет резиноподобное состояние и перестанет прилипать, из нее готовят цилиндр, примерно равный размерам желоба. Ассистент удерживает отломки челюсти в правильном положении, а хирург пальцами вдавливает пластмассу в желоб. Отломки и пластмассу продолжают удерживать еще в течение 4—5 мин до окончания полимеризации. При этом пластмасса нагревается, расширяется и лучше фиксируется в желобе. Излишки пластмассы удаляют с помощью металлической фрезы 9* 259
Технология получения клея «Остеопласт» была разработана Г.В.Головиным и П.П.Новожиловым в 1955 г. Он был изготовлен на основе модифицированных резорциновых эпоксидных смол с органическими наполнителями (фибринный порошок, сухая плазма крови, костная мука, суперфосфат, фосфорная мука, индифферентные порошкообразные металлы) со сроком отвердевания при комнатной температуре 5—10 мин. Клей состоит из двух компонентов: базис-остеопласта и фиксаж-осте -опласта (катализатора). Перед использованием эти компоненты стерилизуют на водяной бане в течение 45 мин и затем смешивают из расчета 20—25 капель фиксаж-остеопласта на 2 мл базис-остеопласта. При смешивании происходит экзотермическая реакция и температура смеси достигает 60°. Она становится сиропообразной, легко текучей, и в таком состоянии ее наносят на поверхность кости. Под анестезией обнажают место перелома, надкостницу отслаивают только с наружной поверхности челюсти, сопоставляют отломки и приступают к подготовке места для нанесения клея. На поверхности отломков в обе стороны от щели перелома на протяжении 1 — 1,5 см могут быть нанесены насечки или бороздки [Циценовецкий М.А., 1960], образованы желоб металлической фрезой [Мальчикова Л.П., 196Г] и небольшие углубления в виде ласточкиного хвоста [Тихонов Э.С., 1962]. Ввиду того что прилипаемость остеопласта значительно снижается на жирной поверхности и полностью утрачивается во влажной среде, поверхность отломков обезжиривают спиртоэфирной смесью (1:1) и просушивают сухим теплым воздухом с помощью фена. В то время как ассистент фиксирует репонированные отломки, хирург наносит готовый клей на поверхность кости. Толщина слоя остеопласта не должна превышать 2 мм, длина —- 3—4 см и ширина — 1 — 1,5 см. Отломки удерживают в неподвижном состоянии 10—15 мин, поступающую кровь удаляют отсосом или марлевыми шариками. При постукивании инструментом по затвердевшему остеопласту раздается характерный металлический звук. После этого приступают к зашиванию раны. Однако полимеризация остеопласта продолжается, и окончательное отвердение наступает через 30—40 мин. Образовавшаяся клеевая пластинка имеет предел прочности, равный при растя- жении 560 кг/см, при сжатии — 1300 кг/см, при статическом изгибе — 1500 кг/см, что обеспечивает очень высокую прочность на месте остеосинтеза. При переломе нижней челюсти происходят серьезные нарушения микроциркуляторной системы, что иногда приводит к омертвению участка челюсти и развитию травматического остеомиелита. В представленных операциях остеосинтеза быст-ротвердеющие пластмассы наносят дополнительную травму, усугубляющую эти нарушения. Воздействие спиртоэфирной смеси на зону предстоящей репаративной регенерации нельзя считать полезным. В настоящее время остеосинтез пластмассой «Протакрил» применяется редко, а промышленный выпуск остеопласта так и не был налажен. 6.3.8. Классификация внеротовых Имеется несколько моделей внеротовых аппаратов для фиксации отломков нижней челюсти, которые по способу крепления на кости логично разделить на две большие группы. В первую группу могут быть включены аппараты со специальными зажимами (клеммами), которые укрепляют на поверхности нижней челюсти, а выступающие наружу части используют для скрепления отломков челюсти. Во второй группе внеротовых аппаратов используют спицы, один конец которых проводят через всю толщу тела нижней челюсти, а второй конец, оставшийся снаружи, служит для скрепления отломков. С учетом способа воздействия на отломки эти аппараты следует разделить на статические (пассивно удерживающие отломки в заданном положении), компрессионные (создающие взаимодавление — компрессию, сжатие — концов отломков) и компрессионно-дистракционные (способные в зависимости от стоящих задач создавать сжатие концов отломков или растяжение — дистракцию — костной мозоли). 6.3.9. Фиксация отломков с помощью статических аппаратов Первый отечественный статический аппарат для закрепления отломков при дефекте нижней челюсти был разработан В.Ф.Рудько в 1949 г. Позднее появились аппарат Ю.И.Вернадского (1957), зажимы которого сконструированы наподобие вилки; аппарат Я.М.Збаржа (1957), конструкция зажимов и шарнирных соединений которого несколько отличается от
Рис.6.34.Аппарат Рудько в собранном виде. предыдущих аппаратов; аппарат Панчохи (1961) с устройством для репозиции отломков. Аппараты указанных и многих других авторов устроены по одному принципу и имеют лишь небольшие отличия в конструктивном решении отдельных деталей. В каждом аппарате есть накостные зажимы для каждого отломка, которые с помощью винтового устройства закрепляют на теле нижней челюсти немного выше ее основания; универсальные зажимы или шарниры, создающие единую жесткую систему, соединяя накостные зажимы посредством штанги. Аппарат Рудькосостоит из накостных зажимов (клемм) в виде крючков и прижимного винта в канале каждого крючка, универсальных зажимов, соединяющих крючки со штангой, которая имитирует непрерывность нижней челюсти (рис. 6.34). Этот аппарат, созданный для остеопластики, позднее стали применять для лечения больных с линейными и осколь-чатыми переломами нижней челюсти при отсутствии зубов на отломках. Для остеосинтеза сломанной нижней челюсти применяют накостные зажимы с заостренным концом крючка, что облегчает его введение в ткани через небольшой разрез мягких тканей. Перед операцией на коже лица обозначают краской направление щели перелома, основание челюсти и место введения клемм на расстоянии 2 см от щели перелома. Под проводниковой и инфильтрационной анестезией выполняют первый линейный разрез длиной 1—1,5 см до кости вдоль основания челюсти, из его центра ведут вверх второй разрез кожи и под- кожной клетчатки (до щечной мышцы) такой же длины. Мы рекомендуем Т-образный разрез, потому что очень часто мягкие ткани зажимаются между клеммами аппарата и нижней челюстью. Тупым инструментом раздвигают ткани на основании и отчасти на внутренней поверхности челюсти. Рукой или с помощью крампонных щипцов крючок накостного зажима вводят в рану и перемещают его заостренный конец на внутреннюю поверхность тела челюсти, обязательно добиваясь контакта с этой поверхностью и основанием челюсти. С помощью торцевого ключа завинчивают прижимной винт до плотного контакта с наружной поверхностью челюсти. Удерживая рукой отломок челюсти, покачиванием зажима проверяют прочность его фиксации на кости. Аналогичным образом закрепляют на челюсти вторую клемму. Если около зажимов сохраняются небольшие раны, их зашивают. Универсальный зажим широким каналом надевают на наружное плечо клеммы, а в узкий канал вставляют объединяющую накостные зажимы штангу. После репозиции отломков (контроль по восстановлению прикуса) гайки на каждом универсальном зажиме туго затягивают. Небольшие раны и кожу вокруг накостных зажимов прикрывают йодоформной марлей, которую заменяют через день. При необходимости накладывают швы. Наложенный аппарат требует постоянного ухода, тщательной обработки клемм и кожи вокруг них антисептическими растворами (растворы йода, хлоргексидина и др.), так как через щелевидное пространство между зажимом и кожей возможно инфицирование мягких тканей и кости. Через 8—10 дней после операции вследствие точечных контактов заостренных участков накостных зажимов с костью и ее перегрузки в этих местах начинается резорбция костной ткани и возникает подвижность накостных зажимов. Для ее устранения торцевым ключом подтягивают прижимные винты. Однако начавшееся рассасывание костной ткани не прекращается, и винты приходится подкручивать каждые 5—6 дней и даже чаще. Обычно аппарат снимают через 4—5 нед. Иногда же при слишком интенсивной резорбции кости на месте зажимов образуются сквозные дефекты округлой формы, аппарат и отломки становятся подвижными и аппарат приходится снимать преждевременно. Перед его удалением демонтируют универсальные зажимы и штангу. Под инфильтрационной анестезией образовавшиеся вокруг клемм рубцы иссекают, клеммы расшатывают и извлекают дугообразным движением, а рану зашивают и прикрывают асептическ |
ломка. К зубам меньшего отломка (слева) ее только наживляют, т.е. проводят лигатуры, делают 1—2 оборота, и концы проволок выводят изо рта.
нижней челюсти, что сразу же исключает возможность такого смещения.
ние этот шов получил лишь спустя 40 лет после того, как был применен и описан R.Ivy в 1922 г.
зуботехнического воска. При изготовлении зубонадес-невой шины во избежание в последующем завышения прикуса срезают участки воска с готовой сле-почной ложки, обнажая коронки зубов до половины их длины. Из этой слепочной ложки удаляют внутренний слой воска, что позволит в дальнейшем получить пластмассовую надесневую (зубонадесне-вую) шину такой же толщины. Затем смазывают полость и преддверие рта вазелиновым маслом и с помощью восковой ложки снимают слепок быстро-твердеющей пластмассой.
репленные на передней носовой ости, стенках носовой вырезки и скулоальвеолярном гребне в сочетании с окружающим швом.
и боров, а пластмассовые опилки — струей 3 % раствора перекиси водорода или марлевыми шариками, смоченными в этом же растворе. Рану зашивают и дренируют.
