 ПОЗНАВАТЕЛЬНОЕ Сила воли ведет к действию, а позитивные действия формируют позитивное отношение Как определить диапазон голоса - ваш вокал Игровые автоматы с быстрым выводом Как самому избавиться от обидчивости Противоречивые взгляды на качества, присущие мужчинам Вкуснейший "Салат из свеклы с чесноком" Натюрморт и его изобразительные возможности Применение, как принимать мумие? Мумие для волос, лица, при переломах, при кровотечении и т.д. Как научиться брать на себя ответственность Зачем нужны границы в отношениях с детьми? Световозвращающие элементы на детской одежде Как победить свой возраст? Восемь уникальных способов, которые помогут достичь долголетия Классификация ожирения по ИМТ (ВОЗ) Глава 3. Завет мужчины с женщиной
Оси и плоскости тела человека - Тело человека состоит из определенных топографических частей и участков, в которых расположены органы, мышцы, сосуды, нервы и т.д.
| МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО С ПЕРЕЛОМОМ ЧЕЛЮСТИ
Обследование данной группы больных по органам и тканям следует проводить по принятой в общей медицине схеме. Мы на этом разделе не останавливаемся. 1.1. ОБЩИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ К ним относятся опрос (жалобы, анамнез), осмотр и пальпация. 1.1.1. Жалобы Жалобы могут быть специфичными, присущими больным с переломами верхней или нижней челюсти, или общими независимо от локализации перелома. Характерные жалобы — самопроизвольная боль в челюсти, усиливающаяся при открывании рта, попытке смыкания зубных рядов и пережевывания пищи; изменение конфигурации лица за счет припухлости околочелюстных мягких тканей; изменение цвета кожи лица; кровотечение изо рта, носа или ушей; невозможность плотно сомкнуть зубы, потеря зубов. Больные могут жаловаться также на нарушение зрения, снижение тактильной или болевой чувствительности кожи, извращение чувствительности кожи или полную потерю в подглазничной, скуловой областях или в области нижней губы и подбородка. В ряде случаев больные отмечают головную боль, головокружение, повышение температуры тела и общее плохое самочувствие.
Припухлость околочелюстных мягких тканей появляется вследствие травматического отека, имбибирования кровью мягких тканей, редко — гематомы. При позднем обращении пациента к врачу (обычно спустя 3 сут и более) припухлость может быть результатом развившегося острого гнойного воспалительного процесса. Цвет кожи лица изменяется при разрыве кровеносных сосудов, пропитывании кровью рыхлой клетчатки и кожи илиобразовании подкожной либо глубжележащей гематомы. Кровотечение изо рта или носа после перелома челюсти возникает из костной раны и раны мягких тканей, покрывающих сломанную кость. Кровотечение из уха может быть следствием разрыва барабанной перепонки от сильного давления на нее потока воздуха, воды, инородного тела и при травме нижней стенки наружного слухового прохода отломком ветви нижней челюсти при переломе мыщелкового отростка. Кроме того, оно может возникнуть при переломе пирамиды височной кости с одновременным разрывом барабанной перепонки. Нарушение прикуса (невозможность правильно сомкнуть зубы) отмечается у больных при переломе челюсти и смещении отломков в вертикальной и горизонтальной плоскостях (вниз, вверх, латерально, медиально). Особенно значительное смещение отмечается при отсутствии зубов на отломках. Выделяют три причины смещения отломков челюсти: а тяга жевательных мышц, прикрепляющихся к отломкам нижней или верхней челюстей. К ним относятся поднимающие и опускающие нижнюю челюсть мышцы, так называемые задняя и передняя группы (рис. 1.1); ▲ собственный вес отломка и мышц, прикрепляющихся к нему и увеличивающих его вес. Последнее особенно характерно для больных с переломом верхней челюсти. Первые две причины являются основными и постоянно действующими силами, приводящими иногда к значительному смещению отломков челюсти;
Рис. 1.1. Схематическое изображение жевательных мышц и направление их тяги. а: 1 — m.temporalis; 2 — m.masseter; 3 — m.pterygoideus medialis; 4 — m.pterygoideus lateralis; 5 — m.geniohyoideus; 6 — m.digastricus; 7 — m.mylohyoideus; 6: 1 — m.temporalis; 2 — m.digastricus; 3 — m.hyoglossus; 4 — os hyoideum; 5 — m.mylohyoideus.
Потеря зубов возможна вследствие их полного вывиха или перелома. Иногда больной приносит с собой выпавший зуб; в этом случае врач может провести его реплантацию. В результате травмы может возникнуть нарушение зрения: двоение в глазах, косоглазие, слепота и др., обычно они наблюдаются у больных с переломом верхней челюсти по верхнему типу. Иногда нарушение зрения отмечается при одновременном повреждении глазного яблока или редко — у больных с сочетанными повреждениями головного мозга и переломом нижней челюсти. Изменение чувствительности кожи подглазничной, реже скуловой области специфично для больных с переломом верхней челюсти, при котором может происходить ущемление или разрыв подглазничного или скулового нерва. Онемение кожи нижней губы и подбородка характерно для пациентов с переломом нижней челюсти. Это связано с травмой нижнего лу-ночкового нерва. Головная боль, головокружение, нарушение сна, вялость чаще присущи больным, у которых в результате травмы возникали сотрясение или ушиб головного мозга, интракрани-альные гематомы. 1.1.2. Анамнез заболевания Опрос больного с повреждением челюсти имеет не только клиническое, но и юридическое значение. Заполненная врачом история болезни является основным юридическим документом в случае возникновения конфликтных ситуаций и необходимости проведения судебно-медицинской экспертизы. Поэтому, кроме детального расспроса о появлении симптомов перелома челюсти, следует задать пациенту три вопроса: • когда произошла травма? • где произошла травма? • кто, по мнению больного, виноват в произошедшем, «Когда?».Время, прошедшее с момента травмы, играет решающую роль при выборе метода оказания неотложной помощи и лечения или при определении последующей тактики ведения больного. Если пострадавший обращается в лечебное учреждение в первые часы или сутки после перелома челюсти или повреждения мягких тканей, первичная хирургическая обработка раны производится в самые благоприятные сроки и заканчивается наложением глухих швов, возможно применение любых методов остеосинтеза, оправдано бережное отношение к зубам в линии перелома и т.д. Обращение пострадавшего в медицинское учреждение в поздние сроки с момента травмы (2—3 сут и более) предполагает отказ от некоторых методов остеосинтеза, увеличение комплекса используемых при лечении больного препаратов антимикробного и противовоспалительного ряда, расширение показаний к удалению зуба, находящегося в щели перелома. Время предопределяет возможность осложненного остеоге-неза: травматический остеомиелит, травматический верхнечелюстной синусит (гайморит), замедленная консолидация отломков, ложный сустав. Это связано со сроками иммобилизации: при ее осуществлении в первые 2 сут имеются наиболее благоприятные условия для реализации неосложненного остео-генеза. Если больной обращается к специалисту через 3 сут и более после травмы, возникает вероятность осложненного ос-теогенеза, так как процесс дифференцировки клеток уже закончился в условиях, неблагоприятных для пополнения пула клеток остеогенного ряда, и происходит пролиферация не-остеогенных клеток. А это — взаимоисключающие процессы. Поэтому установление временного фактора весьма существенно для определения тактики лечения больного. «Где?». Место получения травмы играет роль в диагностике перелома и определении правовой ответственности того или иного субъекта. Если травма произошла на производстве или в пределах одного часа до начала и после окончания работы, оплата больничного листа производится с первого дня нетрудоспособности. Такая травма называется производственной. Кроме того, в случае получения травмы в условиях производства организация обязана оплачивать все расходы пострадавшего на необходимое медицинское и реабилитационное обслуживание. В случае инвалидизации сотрудник предприятия, по вине которого и на территории которого в рабочее время произошла травма, имеет право на дополнительные доплаты к имеющимся тарификационным сеткам пенсионного обеспечения (доплата за увечье). Бытовая травма (непроизводственная) происходит вне рабочего времени пострадавшего. В настоящее время принят закон, по которому оплата дней нетрудоспособности в случае бытовой травмы, так же как и в случае производственной, осуществляется с первого нерабочего дня. Однако лекарства и реабилитационные мероприятия оплачиваются за счет средств больного.
Нетрудоспособность, вызванная любой травмой, полученной в состоянии алкогольного опьянения, не оплачивается государством. «Кто?».Виновник повреждения чаще всего устанавливается со слов больного, иногда — на основании свидетельских показаний и составленного акта. Довольно часто пациенты с переломом челюсти по тем или иным причинам скрывают виновника травмы. Врач — не следователь. Однако он должен объяснить больному, что его рассказ о причинах, повлекших за собой развитие болезни, будет зафиксирован в документе — истории болезни и в случае возникновения в дальнейшем необходимости юридического расследования произошедшего конфликта явится основным свидетельским показанием. Иногда больные в период лечения изменяют анамнестические данные, касающиеся виновника происшедшего. В этом случае первая запись в истории болезни может сыграть решающую роль в определении юридического заключения, о чем врач обязан предупредить больного, тем более, что оплата лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятий, иногда довольно длительных (месяц и более), осуществляется за счет виновной стороны. При опросе необходимо выяснить, имелись у больного вслед за травмой такие симптомы, как тошнота, рвота, потеря сознания, характерные для сотрясения или ушиба головного мозга. Указанные симптомы могут появиться также у пациентов с переломом челюсти, находившихся в момент травмы в сильном алкогольном опьянении. В этом случае вопрос о диагнозе решает врач-невропатолог. При подозрении на сотрясение головного мозга или другую черепно-мозговую травму стоматолог обязан направить больного на консультацию к врачу-невропатологу или нейрохирургу. До консультации не рекомендуется проводить иммобилизацию отломков, так как возможно позднее проявление неврологического статуса со всеми вытекающими отсюда последствиями (тошнота, рвота и др.) вплоть до летального исхода. Больного с подозрением на сотрясение головного мозга врач не имеет права отпускать домой или направлять на консультацию к невропатологу в другую клинику. В этом случае необходимо вызвать специалиста к больному или направить его в другую клинику на машине «Скорая помощь» в сопровождении медицинского персонала. Все больные с черепно-мозговой травмой независимо от степени ее тяжести подлежат немедленной госпитализации. В некоторых случаях выяснить жалобы и собрать анамнез не удается (при бессознательном состоянии больного или состоянии сильного алкогольного опьянения). Частичную информацию можно получить со слов сопровождающего медицинского персонала или родственников. Особенно важно выяснить обстоятельства травмы, ее происхождение, время, прошедшее с момента травмы, возможную потерю крови. В данной монографии не будут освещаться вопросы, касающиеся сочетанной травмы, однако врач всегда должен помнить о возможности повреждений у пострадавшего органов зрения, слуха, грудной клетки, брюшной полости и др. 1.1.3. Осмотр и пальпация При осмотре лица больного, получившего травму, обнаруживают припухлость мягких тканей в области нижней трети лица, что указывает на возможную травму нижней челюсти. Эта припухлость начинает развиваться вслед за выходом из разрушенных тканей биологически активных веществ (гистамин, серотонин, брадикинин), резко усиливающих проницаемость стенок капилляров и способствующих быстрому нарастанию отека, который принято называть травматическим. Обычно он достигает максимума в конце 3-х суток с момента травмы, и его выраженность зависит от силы нанесенного удара и реактивности организма. Кожа над отечными тканями имеет нормальную окраску, слегка или значительно натянута. На ней бывают царапины, ссадины или раны. В некоторых случаях кожа над припухлостью розового или красного цвета, лоснится, что указывает на появление воспалительного инфильтрата — осложнения перелома, который возникает обычно на 3—5-е сутки с момента травмы. Если кожа над припухлостью синюшного или сине-фиолетового цвета и слегка натянута, можно думать о кровоизлиянии в мягкие ткани и прежде всего в подкожную клетчатку. Обычно эти «синяки» локализуются в области бокового отдела тела нижней челюсти, подбородка или в области угла челюсти, т.е. там, где повреждается крупный сосуд (например, нижняя луночковая артерия и вена). По прошествии 2—3 дней излившаяся кровь начинает распространяться вниз, последовательно окрашивая ткани в зеленый, желто-зеленый и желтый цвета вследствие превращения гемоглобина в ге-мосидерин. При больших кровоизлияниях происходит окрашивание кожи шеи, передней поверхности грудной клетки и даже живота. Средняя линия подбородка может быть смещена в сторону,
При травматическом отеке тканей преимущественно средней зоны лица с ограниченным распространением на соседние зоны можно думать о переломе верхней челюсти. При тяжелой травме лица, сопровождающейся переломом верхней челюсти, отек мягких тканей бывает так велик, что лицо больного приобретает лунообразную форму. Появление в ближайшие часы после травмы кровоизлияния в рыхлую клетчатку обоих век — симптом очков — указывает на возможность перелома основания черепа. Иногда кровоизлияния локализуются в основном в клетчатке нижнего и отчасти — верхнего века, что должно навести на мысль о вероятном переломе верхней челюсти. Однако эти симптомы не являются абсолютно присущими только переломам верхней челюсти. Такое же кровоизлияние может наблюдаться, например, и при переломе костей носа или скуловой кости. Кроме того, при обширной травме лица возможно кровоизлияние и в других участках, что маскирует его типичную локализацию, важную для диагностики перелома. Клиницисты отмечают, что быстрое развитие окологлазничного кровоизлияния характерно для повреждения мягких тканей и костей глазницы. Медленное его развитие (спустя 1—2 сут) свидетельствует в пользу перелома основания черепа. При свежих переломах кровотечение из носа обычно маскирует истечение ликвора (спинномозговой жидкости) из полости черепа. Ликвор плохо свертывается и поэтому имеет тенденцию к длительному истечению. Вместе с ликвором теряются белки, появляется опасность восходящей инфекции с развитием мозговых воспалительных осложнений. Заметить ликвор бывает трудно или даже невозможно, если он, вытекая, смешивается с кровью. Для его обнаружения голову больного наклоняют вперед (вниз) и подносят салфетку к носу, на которую падает несколько капель крови. Можно использовать и фильтровальную бумагу или школьную промокашку: через несколько минут кровь свернется и превратится в четкое пятно (или комочек), которое будет окружено кольцом светло-желтого цвета. Это так называемый симптом медицинской салфетки, или двойного пятна, указывающий на наличие ликвора в крови. Ликворея из носа (ринорея) свидетельствует о переломе основания черепа. Для ринореи недостаточно перелома тела клиновидной или решетчатой кости. Одновременно должен произойти разрыв твердой мозговой оболочки и слизистой оболочки свода полости носа или свода носоглотки. По прошествии нескольких дней, когда кровотечение из носа прекра- тится, при наклоне головы больного вперед можно наблюдать выделение прозрачного ликвора из носа в виде капель или тонкой струйки. Кроме того, ринорея усиливается при нату-живании, наклоне головы больного вперед или сдавливании крупных вен шеи пальцами. Однако такое же истечение жидкости из носа может происходить у травмированного больного вследствие острого респираторного заболевания верхних дыхательных путей. С целью дифференцировки подносят к носу больного носовой платок и просят наклонить голову вперед, чтобы собрать на него носовое отделяемое. Если после высыхания платка он остается мягким, эта жидкость — ликвор, если платок становится как бы накрахмаленным, жестким, это — слизистое отделяемое из носа (симптом носового платка). Скрытый ликвор можно определить с помощью биохимического анализа жидкости: в ликворе содержится 10—50 мг% сахара и 20—33 мг% белка, а секрет слизистой оболочки носа не содержит сахара и белка в нем не более 1 %. Для биохимического анализа собирают слизистые выделения из носа и исследуют их с целью обнаружения сахара и белка. Этот тест неприемлем, если ликвор находится в смеси с кровью. Более точен тест на скрытый ликвор с помощью индифферентных красителей: эндолюмбально вводят 1 мл 1 % раствора уранина и затем в наружные слуховые проходы и обе ноздри больного вставляют ватные тампоны; если они через час окрашиваются в розовый цвет, это говорит о скрытой ликво-рее. Краситель можно заменить радиоактивным фосфором, который через час после введения может быть обнаружен на тампоне радиометрически. Очень редко удается наблюдать кровотечение из уха, которое может возникать по разным причинам, порой не связанным с переломом челюсти. Об этом будет подробно сказано в соответствующих разделах. Только после тщательного осмотра лица больного приступают к пальпации. При ощупывании мягких тканей по ощущениям врача и болезненной реакции пострадавшего удается дифференцировать травматический отек (мягкий, безболезненный) и воспалительный инфильтрат (плотный, болезненный). Окрашивание кожи гемоглобином (гемосидерином) и некоторое безболезненное или слегка болезненное уплотнение подлежащих тканей свидетельствуют о кровоизлиянии в них. Иногда при ощупывании мягких тканей удается ощутить крепитацию, чаще всего обусловленную воздушной эмфиземой (проникновением воздуха в рыхлую клетчатку) при переломе стенки воздухоносной пазухи. Такая крепитация обычно обнаруживается в подглазничной области и может возникать при переломах верхней челюсти. Чтобы убедиться, что эта крепи-
резкая боль. Используя острый конец инъекционной иглы или легкое прикосновение к коже подушечкой II пальца, врач проверяет чувствительность кожи носа, верхней губы и подглазничной области. Парестезия или анестезия этих областей возникает при прохождении линии перелома через подглазничный канал, а сместившийся отломок разрывает подглазничный нерв или ущемляет его в этом канале. Если линия перелома верхней челюсти проходит не по нижней стенке глазницы, а по нижнему краю наружной стенки орбиты и через тело скуловой кости, может пострадать скуловой нерв, а нарушение чувствительности обнаружится в скуловой и височной областях. Перелом нижней челюсти со смещением отломков на участке от середины ветви до подбородочного отверстия может сопровождаться повреждением нижнего луночкового нерва и, следовательно, потерей чувствительности кожи нижней губы и подбородка. Чувствительность кожи определяют поочередным прикосновением острого и тупого концов инъекционной иглы (или II пальца врача) к правой и левой половине губы и подбородка. Одинаковые ощущения говорят либо об отсутствии повреждения нерва, либо о двустороннем его повреждении. Для сравнения может быть использована кожа щеки или верхней губы. Пальпация костных образований должна быть методичной. Верхнюю челюсть начинают ощупывать в области надпереносья, затем пальпируют верхний, наружный, нижний и внутренний края орбиты (обычные места прохождения щели перелома при повреждении верхней челюсти) и скуловую дугу. При обнаружении костной деформации в виде ступенек или углублений, а также болезненности в этом месте можно предположить перелом верхней челюсти со смещением отломка. В случае значительного отека мягких тканей несильным продолжительным давлением пальца удается вытеснить отечную жидкость и ощутить кость. Наибольшую информацию о целости нижней челюсти удается получить при ощупывании основания тела челюсти и заднего края ветви, т.е. наиболее узких поверхностей нижней челюсти. Паль- пацию лучше начинать с мыщелкового отростка и постепенно перемещать пальцы вниз по ветви, а затем вперед по телу челюсти. Этот совет основан на том, что подавляющее большинство линий перелома в плоскости челюсти имеет наклон спереди назад и при смещении большего отломка вниз (что происходит всегда) острый шип или угол излома большего отломка ощущается лучше при смещении пальцев врача сзади наперед. Если отек препятствует ощупыванию челюсти, следует применить прием, описанный выше. Пальпация наружной поверхности верхнего отдела ветви челюсти дает дополнительную информацию о состоянии мыщелкового отростка. Обнаружение костной ступеньки будет говорить о переломе мыщелкового отростка и смещении его конца внутрь. Проваливание пальца в нижнечелюстную ямку указывает на перелом мыщелкового отростка, полный вывих головки нижней челюсти и смещение ее в подвисочную ямку. Определение амплитуды движения головки нижней челюсти является важным диагностическим приемом. Для этого указательные пальцы обеих рук помещают на кожу в области головок или вводят их в наружные слуховые проходы, прижимая к передней стенке. При перемещении нижней челюсти вверх-вниз, а также ее смещении вправо-влево амплитуда движения ее головки на стороне перелома будет снижена (при переломах в пределах от клыка до второго моляра) или вовсе отсутствовать (при переломах в области угла, ветви и мыщелкового отростка). При подозрении на перелом нижней челюсти обследование лица больного заканчивают определением симптома нагрузки. Симптом нагрузки — это боль, возникающая в области перелома при надавливании на отдаленные от него участки челюсти. Симптом нагрузки в области нижней челюсти в отличие от верхней является очень важным, так как: ▲ позволяет произвести топическую диагностику перелома ▲ направляет внимание врача на обследование конкретных Общепризнанными считаются три основные точки нагрузки нижней челюсти: подбородок, наружная поверхность углов нижней челюсти и нижняя поверхность угла нижней челюсти. Надавливая на подбородок спереди-назад, спереди-справа-налево и спереди-слева-направо, вызывают боль в области перелома и таким образом обнаруживают перелом в области тела, угла, ветви и мыщелкового отростка. Одновременное надавливание к средней линии в области углов нижней челюсти по-
Рис.1.2. Схематическое изображение направлений давления на нижнюю челюсть при проведении симптома нагрузки. зволяет выявить перелом в подбородочном отделе. Надавливание на нижнюю челюсть в области угла снизу вверх, сопровождающееся болью в области ветви или мыщелкового отростка, позволяет заподозрить его перелом (рис. 1.2). Место для давления на челюсть всегда выбирают вдали от места травмы (приложения силы). При давлении на челюсть происходит небольшое смещение отломков и травмирование надкостницы, очень богатой нервными окончаниями. Поэтому перед тем как приступить к выявлению симптома нагрузки, больного предупреждают о возможном возникновении болезненности в каком-то участке нижней челюсти, который он должен показать одним пальцем. Этот симптом особенно ценен в тех случаях, когда в силу определенных обстоятельств (большой отек, воспалительный инфильтрат, отсутствие смещения отломков) обнаружить костную ступеньку не удается. Этот симптом почти во всех случаях позволяет поставить диагноз и локализовать область перелома. Лишь в одном случае симптом нагрузки может ввести в заблуждение: он будет положительным при травматическом артрите височно-нижнечелюстного сустава. При этом повреждении происходит частичный или полный разрыв связок, суставной капсулы и внутрисуставного мениска, что сопровождается болью, усиливающейся при надавливании на нижнюю челюсть и имитирующей перелом мыщелкового отростка. Однако обнаружение других симптомов перелома, описанных выше, позволяет избежать ошибки в диагностике. Дополнительная точка приложения нагрузки на нижнюю челюсть — тело нижней челюсти с одной стороны в направлении противопо- ложного угла. При необходимости это может быть повторено и с другой стороны. М.Б.Швырков рекомендует определять щель перелома точечной пальпацией нижней челюсти. Для этого врач II пальцем через каждые 0,5 см оказывает легкое давление на основание нижней челюсти, перемещая его от безболезненной точки в сторону болезненной. О болезненной точке больной сообщает голосом или жестом. Эту точку отмечают на коже краской. Для большей уверенности исследование можно повторить. Далее палец перемещают вверх на 1 см и повторяют поиски второй болезненной точки, также отмечая ее краской. Третью точку находят на 1 см выше второй. Соединив три точки краской, определяют на коже лица проекцию линии перелома. Обследование лимфатических узлов у больных с переломами челюсти осуществляют по общепринятой методике. Завершив обследование лица больного, приступают к осмотру преддверия рта. После максимального разведения губ и щек определяют соотношение зубных рядов при сомкнутых челюстях. При смещении отломков контакт зубов обычно нарушен, средняя линия, судя по уздечке нижней губы или межзубному промежутку между центральными резцами, смещена в сторону перелома на несколько миллиметров. Известные закономерности смещения отломков при одно-и двусторонних переломах нижней челюсти и переломах верхней челюсти уже на этом этапе обследования больного позволяют поставить предварительный диагноз. Сложнее обстоит дело при множественных переломах, когда отломки смещаются беспорядочно. В целом смещение отломков подчиняется следующему правилу: большой отломок смещается вниз и в сторону перелома, меньший отломок — вверх и внутрь (рис. 1.3). Направление перемещения отломков в основном зависит от тяги жевательных мышц, собственной массы отломка и положения плоскости излома челюсти в пространстве. На практике данное правило действительно только при односторонних переломах. Особенности смещения отломков в зависимости от локализации перелома будут рассмотрены при описании клинической картины переломов отдельных участков челюсти. При локальной травме зуба (или зубов) можно видеть неправильное положение коронки зуба, отсутствие коронки зуба или ее части, обнажение корня зуба или отсутствие его в лунке, которая обычно бывает заполнена кровью. На десне в области перелома нижней челюсти по возрастающей степени повреждения можно обнаружить отек слизистой оболочки, кровоизлияние, распространяющееся на свод преддверия рта, и, наконец, рваную рану, из которой может
Рис.1.3. Смещение отломков при одностороннем переломе тела нижней челюсти. сочиться кровь или сукровица. В таком случае в нижнем своде преддверия рта часто выявляется скопление крови или слюны, окрашенной кровью. Кровоизлияние в верхний свод преддверия рта может говорить о переломе альвеолярного отростка, верхней челюсти или скуловой кости. При некоторых переломах нижней и верхней челюстей обнаруживают нарушение чувствительности слизистой оболочки губ и десны. Рот больной открывает недостаточно хорошо вследствие болезненности в области перелома нижней челюсти. Однако этого бывает достаточно, чтобы определить характер смещения отломков и при их большом смещении увидеть губчатую кость альвеолярной части малого (заднего) отломка нижней челюсти. При остром воспалительном процессе в области жевательных мышц открывание рта резко ограничено. Очень важным диагностическим признаком перелома нижней челюсти является кровоизлияние в ткани подъязычной области. Дело в том, что кровоизлияние в нижнее преддверие рта может возникнуть при травме мягких тканей щеки или губы. Ткани подъязычной области не могут быть травмированы извне, так как защищены телом нижней челюсти, но при нарушении целости кости в этом месте они пропитываются кровью, вытекающей из внутрикостных сосудов, что всегда свидетельствует о переломе. Кровоизлияние в слизистую оболочку твердого неба, а тем более
Рис.1.4. Положение пальцев рук при определении подвижности отломков нижней челюсти (симптом подвижности отломков). рваная рана указывают не только на перелом небного отростка, но и на перелом верхней челюсти в сагиттальной плоскости. При переломах нижней (в области угла) и верхней челюстей часто можно видеть кровоизлияние в слизистую оболочку крыловидно-нижнечелюстных складок и боковую стенку глотки. Смещение мягкого неба назад, сужение зева и касание язычком мягкого неба корня языка возникают при переломе и смещении кзади верхней челюсти. При переломе нижней челюсти в пределах зубного ряда и некоторых переломах верхней челюсти со смещением отломков всегда удается пальпировать костные ступеньки. Однако прямым доказательством перелома челюсти является обнаружение подвижности отломков. Для этого на нижней челюсти на зубы каждого из предполагаемых отломков помещают II и III пальцы рук, а первые пальцы — на основание челюсти (рис. 1.4). Производя качательные движения отломков, по ощущениям и синхронной подвижности зубов устанавливают локализацию линии перелома. Иногда подвижность отломков нижней челюсти настолько мала, что не ощущается руками и не определяется глазом. В таких случаях можно использовать «эффект зеркальца» (М.Б.Швырков): больного просят облизать зубы для того, чтобы на них образовалась тонкая пленка слюны, переходящая с зуба на зуб. Врач захватывает каждый из предполагаемых отломков пальцами, как было описано выше, и, перемещая свою голову из стороны в сторону, находит такое положение, когда пленка слюны, натянувшаяся между зубами, будет, как зеркальце, отражать луч света в глаза наблюдателя и блестеть. Даже при микроскопическом смещении отломков челюсти изменяется расстояние между зубами на разных отломках, что приводит к изменению наклона «зеркальца» и исчезновению светового зайчика из поля зрения. При поднадкостничном переломе челюсти (без смещения)
При подозрении на перелом альвеолярного отростка или перелом верхней челюсти II палец левой руки помещают на его вестибулярную поверхность, а пальцами правой руки производят покачивание альвеолярного отростка. Перемещая палец вдоль границы между подвижной и неподвижной костью, устанавливают протяженность линии перелома, а следовательно, величину отломленного фрагмента. Таким же приемом удается диагностировать перелом и вывих зуба. Симптом нагрузки верхней челюсти определяют при обследовании полости рта. Для этого II и III пальцы правой руки одновременно помещают на крючки крыловидных отростков и надавливают вверх. Однако такой способ неудобен вследствие: ▲ позыва на рвоту; ▲ болезненности, возникающей даже у здоровых людей по Л нетипичного расположения щели перелома, когда происходит не перелом крыловидного отростка вместе с верхней челюстью, а отделение бугра сломанной верхней челюсти от крыловидного отростка. Поэтому мы рекомендуем надавливать одновременно двумя указанными выше пальцами на зубы мудрости или последние моляры (а при отсутствии моляров — на дистальные отделы гребня альвеолярного отростка верхней челюсти) либо твердое небо. При этом больной ощущает боль в средней зоне лица и очень редко может точно указать локальную болезненность. Объясняется это обширностью зоны повреждения, которая во много раз превосходит таковую при переломе нижней челюсти. При длительном (около 1 мин) несильном давлении на твердое небо врач может увидеть укорочение средней трети лица, если это исследование производилось при вертикальном положении больного. С целью точного определения линий перелома выполняют покачивание верхней челюсти за альвеолярный отросток, помещая II палец левой руки на места предполагаемых переломов (подробнее см. в соответствующих разделах). Зубы, находящиеся в щели перелома, часто бывают подвижны, что может быть вызвано вывихом или переломом корня. В этом случае у врача может возникнуть ошибочное представление о возможности его легкого удаления. Напротив, в данной ситуации удаление зуба, особенно с заднего (малого) отломка челюсти, представляет совсем не легкую задачу. Привычное раскачивание зуба здесь произвести не удается вследствие значительной подвижности отломка, который невозможно прочно зафиксировать рукой. И если на большем отломке можно воспользоваться элеватором, на меньшем это сделать, как правило, затруднительно. Перкуссия зубов, прилежащих к щели перелома, бывает болезненной вследствие травматического периодонтита. Однако в целом ряде случаев перкуссия зуба, расположенного кпереди от линии перелома, безболезненна, что является диагностическим признаком повреждения нижнего луночкового нерва. 1.2. ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Инструментальные методы исследования применяют с целью уточнения или верификации клинического диагноза, прогноза заболевания, оценки эффективности лечения и реабилитации больного, а также для проведения научно-исследовательских изысканий. К этим методам относятся рентгенография, ортопантомография, компьютерная томография, мастикацио-графия, гнатодинамометрия, миография, термовизиография, рео-графия. 1.2.1. Рентгенография Рентгенография — наиболее информативный и широко применяемый метод исследования при переломах челюстей. Иногда он играет решающую роль в установлении диагноза. Наиболее часто проводят внеротовые снимки с помощью дентальных или универсальных рентгеновских аппаратов. Используют рентгеновскую пленку размером 13x18 и 18x24 см с усиливающими экранами. Рентгенография при черепно-мозговой травме (ЧМТ), при которой возможно сочетанное повреждение костей лицевого скелета, имеет свои показания в зависимости от общего состояния больного [Кишковский А.Н. и др., 1987]. Выделяют 5 групп пострадавших с ЧМТ: • первая группа — больные с тяжелой ЧМТ, находящиеся • вторая группа — больные с тяжелой ЧМТ, сопровожда • • четвертая группа — больные с ЧМТ средней тяжести с • пятая группа — больные с легкой ЧМТ без расстройства Больным первых 3 групп рентгенологическое исследование выполняют в ограниченном объеме, на носилках, не поворачивая и не перекладывая больных на стол рентгеновского аппарата. При психомоторном возбуждении целесообразно за 10— 15 мин до рентгенографии ввести больному внутривенно 10— 15 мл 0,25—0,5 % раствора новокаина. Перемещают рентгеновскую трубку или кассету, а не голову больного. Голову фиксируют различными приспособлениями. При обследовании пострадавших четвертой и пятой групп существенно расширяются показания к проведению той или иной укладки головы. При укладке головы для рентгенографии принято ориентироваться на условные плоскости, основными из которых являются следующие: а сагиттальная (срединная сагиттальная) — проходит спереди назад по сагиттальному шву и делит голову на две симметричные половины; ▲ фронтальная (плоскость ушной вертикали) — располагается перпендикулярно сагиттальной плоскости, проходит вертикально через наружные слуховые отверстия и делит голову на передний и задний отделы; а горизонтальная (плоскость физиологической горизонтали) — перпендикулярна сагиттальной и фронтальной плоскостям, проходит через наружные слуховые отверстия и нижние края входа в глазницы, разделяет голову на верхний и нижний отделы (рис. 1.5). Для рентгенографии нижней челюсти применяют различные укладки в зависимости от необходимости исследования переднего отдела, тела, угла или ветви челюсти. Ниже приведены наиболее часто употребляемые укладки при диагностике повреждений нижней и верхней челюстей. 1.2.1.1. Методика исследования с помощью дентального рентгеновского аппарата Исследования проводят по И.А.Шехтеру, Ю.И.Воробьеву, М.В.Котельникову (1968) Рентгенография угла и ветви нижней челюсти. На рентгено-
Рис.1.5. Плоскости черепа. 1 — срединная сагиттальная плоскость; 2 — плоскость физиологической горизонтали; 3 — плоскость ушной вертикали. грамме определяются ветвь нижней челюсти с мыщелковым и венечным отростками, угол челюсти, моляры и премоляры. Эта проекция рекомендуется при диагностике переломов ветви и бокового отдела нижней челюсти. Голова больного затылком опирается на подголовник зубоврачебного кресла, подбородок до предела вытянут кпереди. Кассету с пленкой размером 13x18 см пациент прижимает ладонью к ветви нижней челюсти исследуемой стороны. Голову наклоняют в исследуемую сторону на 30°, центральный пучок лучей направляют горизонтально на исследуемую область (рис.1.6). Рентгенография тела нижней челюсти. На рентгенограмме определяется тело нижней челюсти в пределах клык—моляры. Структура участка нижней челюсти в области подбородка на снимке не определяется. Укладку рекомендуется применять при диагностике переломов тела нижней челюсти в боковом отделе. Голова больного фиксирована на подголовнике зубоврачебного кресла. Подбородок вытянут вперед и вверх. Кассету больной прижимает ладонью к исследуемой области, голову наклоняет в исследуемую сторону на 20°. Центральный пучок лучей направляют на исследуемую область косо снизу вверх (угол наклона трубки 10°). Фокусное расстояние 40 см, экспозиция 1-1,5 с (рис.1.7).
Рис.1.6. Укладка больного (а) и схема рентгенограммы (б) угла и ветви нижней челюсти.
Рис. 1.7. Укладка больного (а) и схема рентгенограммы (б) тела нижней челюсти. Рис.1.8. Укладка больного (а) и схема рентгенограммы (б) переднего отдела нижней челюсти (подбородка).
Рентгенография подбородка. На рентгенограмме определяется костная ткань подбородочного отдела нижней челюсти в пределах от клыка до клыка. Проекция рекомендуется при диагностике перелома нижней челюсти в области подбородка. Больной вытягивает подбородок до предела кпереди и кладет его на кассету, расположенную горизонтально. Центральный пучок лучей под углом 45° направляют спереди на подбородочный бугор при открытом рте (рис. 1.8). Рентгенография височно-нижнечелюстного сустава. На рентгенограмме определяются элементы височно-нижнечелюстного сустава. Эта проекция рекомендуется при диагностике перелома нижней челюсти в области верхних отделов ее ветви. Наиболее простой и информативной является методика, предложенная Пордесом. Голову больного фиксируют на подголовнике зубоврачебного кресла; сагиттальная плоскость вертикальна. Кассету больной прижимает рукой к исследуемому суставу так, чтобы поверхность ее была параллельна сагиттальной плоскости. Центральный пучок лучей направляют под скуловой дугой через вырезку нижней челюсти здоровой стороны на 3—4 см кпереди от наружного слухового прохода. Трубку максимально приближают к коже головы больного, уменьшая тем самым фокусное расстояние. Этим достигаются увеличение и нечеткость изображения костей противоположной стороны, накладывающихся на исследуемый сустав (рис. 1.9). 1.2.1.2. Рентгенологическое исследование челюстей с помощью универсального рентгеновского аппарата Исследования проводят по В.М.Соколову (1971), А.Н.Киш-ковскому и др. (1987). Исследование нижней челюсти. Выполняют в носолобной и косой проекциях. Рентгенография черепа в носолобной проекции. На снимке определяется вся нижняя челюсть в прямой проекции, на которую наслаивается изображение шейного отдела позвоночника; видны кости свода черепа, пирамиды височных костей, верхняя челюсть, вход в глазницу, стенки полости носа, нижние отделы верхнечелюстных пазух. Эта про-
Рис.1.9. Укладка больного (а) и схема рентгенограммы (б) височно-ниж-нечелюстного сустава (метод Пордеса). екция рекомендуется при диагностике переломов нижней челюсти в области ее ветвей, тела и подбородка. Больной лежит на животе лицом вниз. Руки расположены вдоль туловища либо под грудью. Срединную сагиттальную плоскость головы устанавливают перпендикулярно плоскости стола по средней линии деки. Лоб и кончик носа соприкасаются с декой стола. Кассету располагают в продольном положении так, чтобы область переносья находилась в центре кассеты. Центральный луч направляют перпендикулярно на наружный затылочный выступ. Фокусное расстояние 100 см (рис. 1.10). Рентгенография нижней челюсти в косой проекции. На снимке определяются угол и ветвь нижней челюсти, нижние моляры. Иногда в вырезку нижней челюсти проецируется скуловая дуга прилежащей стороны. Эта проекция рекомендуется при переломе нижней челюсти в области ее Рис.1.10. Укладка больного (а) и схема рентгенограммы (б) черепа в носолобной проекции. 1 — большое крыло клиновидной кости; 2 — пирамида височной кости; 3 — клиновидная пазуха и решетчатый лабиринт; 4 — верхнечелюстная пазуха; 5 — нижняя челюсть. ветви и тела, иногда — при переломе скуловой дуги соответствующей стороны. Пациент лежит на боку. Кассету располагают в поперечном положении на угловой подставке или на мешочках с песком под углом 30° к плоскости стола. Больной прилежит к кассете щекой и нижней челюстью. Срединная сагиттальная плоскость головы с плоскостью кассеты образует угол 40°, открытый краниально. Центральный пучок направляют под углом 20° к вертикали в краниальном направлении на середину тела нижней челюсти в центр кассеты (рис. 1.11).
2-348
1.12 Рис.1.11. Укладка больного (а) и схема рентгенограммы (б) нижней челюсти в косой проекции. 1 — скуловая дуга. Рис.1.12. Укладка больного (а) и схема рентгенограммы (б) черепа в передней полуаксиальной (подбородочной) проекции. 1 — лобная пазуха; 2 — крыша глазницы; 3 — полость носа; 4 — скуловая кость; 5 — верхнечелюстная пазуха; 6 — нижняя челюсть; 7 — II шейный позвонок. Исследование верхней челюсти, скуловых костей и носа с помощью универсального рентгеновского аппарата [Соколов В.М., 1971; Кишковский А.Н. и др., 1987]. Рентгенография черепа в передней полуаксиальной (подбородочной) проекции. На снимке определяется лицевой скелет: орбита, скуловые кости и дуги, полость носа, границы верхнечелюстной пазухи, удовлетворительно определяются контуры нижней челюсти. Эта проекция рекомендуется при диагностике переломов верхней челюсти, скуловой кости и дуги. Больной лежит на животе лицом вниз. Руки расположены вдоль туловища либо под грудью. Кассету располагают в про- дольном положении. Голову устанавливают так, чтобы срединная сагиттальная плоскость располагалась перпендикулярно плоскости стола по средней линии деки. Плоскость физиологической горизонтали и ушной вертикали должна быть ориентирована к кассете под углом 45°. Подбородок соприкасается с декой стола, а кончик носа отстоит на 2—3 см. Центральный луч направляют перпендикулярно на наружный затылочный выступ. Фокусное расстояние 100 см (рис.1.12). Рентгенография скуловой кости в тангенциальной проекции. На снимке определяются тело скуловой кости, скуловая дуга, передняя стенка верхнечелюстной пазухи. Эта проекция рекомендуется при диагностике перелома скуловой кости и скуловой дуги. Больной лежит на животе, голова повернута в сторону таким образом, чтобы ее срединная сагиттальная плоскость образовывала с кассетой угол 60°, открытый кзади. Плоскость физиологической горизонтали должна быть перпендикулярна кассете. Кассету устанавливают в продольном положении, над ее серединой располагают область скуловой кости и наружной стенки глазницы противоположной пленке стороны лица. Центральный пучок излучения направляют касательно по отношению к исследуемой скуловой кости (рис. 1.13). Рентгенография турецкого седла (снимок черепа в боковой проекции). На снимке определяются кости свода и основания черепа, турецкое седло, гипофизарная ямка; лицевой скелет (верхняя и нижняя челюсти в боковой проекции) выявляется хуже. Эта проекция рекомендуется при диагностике перелома основания черепа и верхней челюсти. Больной лежит на животе, голова повернута в сторону. Рука согнута в локтевом суставе, кисть сжата в кулак, который больной подкладывает под подбородок для его фиксации. Голову укладывают так, чтобы средняя линия деки соответствовала проекции турецкого седла на боковую поверхность головы. Срединная сагиттальная плоскость головы должна быть параллельна плоскости стола. Фронтальная плоскость и плоскость физиологической горизонтали перпендикулярны плоскости стола. Кассету размером 24x30 см помещают в продольном положении так, чтобы ее верхний край был выше верхней точки свода черепа на 3 см. Центральный луч направляют отвесно соответственно проекции турецкого седла на кожу (рис. 1.14). Рентгенография крыльев клиновидной кости и верхних глазничных щелей. На снимке определяются крылья основной кости, верхние глазничные щели. Эта проекция рекомендуется при диагностике перелома верхней челюсти по верхнему типу. Больной лежит на животе, руки вытянуты вдоль туловища. 2* 35
1.14 Рис.1.13.Укладка больного (а) и схема рентгенограммы (б) скуловой кости в тангенциальной проекции. 1 — наружная стенка глазницы; 2 — тело скуловой кости; 3 — передняя стенка верхнечелюстной пазухи. Рис.1.14.Укладка больного (а); схема рентгенограммы (б) черепа в боковой проекции и турецкого седла — прицельный снимок (в). 1 — турецкое седло (гипофизарная ямка); 2 — клиновидная пазуха. Срединная сагиттальная плоскость головы соответствует средней линии деки стола и перпендикулярна его плоскости. Больной прилежит к столу лбом и кончиком носа, переносье должно соответствовать центру кассеты. Кассету располагают в поперечном положении. Центральный пучок скашивают кау-дально под углом 30° и направляют через переносье в центр кассеты. Фокусное расстояние 100 см (рис.1.15).
Рис.1.15.Укладка больного (а) и схема рентгенограммы (б) крыльев клиновидной кости и верхних глазничных щелей. 1 — лобная пазуха; 2 — малое крыло; 3 — большое крыло; 4 — верхняя глазничная щель; 5 — пирамида височной кости. Рентгенография глазниц в носоподбородочной проекции. На снимке определяются структура стенок глазницы, малое и большое крыло клиновидной кости, верхние глазничные щели. Эта проекция рекомендуется при диагностике перелома верхней челюсти по верхнему и среднему типам. Больной лежит на животе, руки вытянуты вдоль туловища. Голова прилежит к столу подбородком и кончиком носа, переносье соответствует центру кассеты размером 13x18 см. Кассету располагают в поперечном положении. Центральный пучок излучения направляют на центр кассеты. Фокусное расстояние 10 см (рис.1.16). Рентгенография глазницы в косой передней проекции (снимок зрительного канала по Резе). На снимке отображается зрительный канал, имеющий неправильно-округлую форму. Видны вход в глазницу, решетчатые ячейки. Эта проекция рекомендуется при диагностике перелома верхней челюсти по верхнему и среднему типам. Для топической диагностики перелома рентгенографию глазницы по Резе рекомендуется проводить с обеих сторон для сравнительного анализа.
1.17 Рис.1.16. Укладка больного (а) и схема рентгенограммы (б) глазниц в носоподбородочной проекции. 1 — лобная пазуха; 2 — верхняя стенка глазницы; 3 — малое крыло клиновидной кости; 4 — большое крыло клиновидной кости; 5 — верхнечелюстная пазуха; 6 — скуловая кость. Рис.1.17.Укладка больного (а) и схема рентгенограммы (б) глазницы в косой передней проекции (снимок зрительного канала по Резе). 1 — лобная пазуха; 2 — вход в глазницу; 3 — малое крыло клиновидной кости; 4 — зрительный канал; 5 — задние ячейки решетчатого лабиринта. Больной лежит на животе, руки вытянуты вдоль туловища, голова повернута в сторону. Голову укладывают так, чтобы к экспонируемой половине кассеты прилегали надбровная дуга, скуловая кость и кончик носа, а в центре ее находилась исследуемая глазница. Срединная сагиттальная плоскость головы образует с плоскостью стола угол 40—50°, открытый кзади. Кассету размером 18x24 см располагают в поперечном поло-
Рис.1.18.Ортопантомограмма. жении. Центральный пучок излучения направляют отвесно на наружный угол глаза исследуемой стороны. Фокусное расстояние 100 см (рис. 1.17). 1.2.2. Пантомография Метод позволяет на одной рентгенограмме отобразить томографический слой и одновременно захватывает верхнюю и нижнюю челюсти, а также зубы. Челюсти при этом как бы выпрямлены и изображены в одной плоскости (рис. 1.18). С помощью этого метода можно достаточно точно диагностировать переломы нижней челюсти в области мыщелкового отростка, ветви, тела и подбородка. Особенно ценным для диагностики является достаточно четкое выявление линии перелома в подбородочном отделе, которая плохо прослеживается на обычных внеротовых рентгенограммах. 1.2.3. Компьютерная томография Компьютерная томография (КТ) является новым и перспективным методом в диагностике повреждений челюстно-лицевой области. С помощью КТ можно достаточно точно диагностировать и проследить линии переломов в области верхней челюсти, клиновидной и решетчатой костей, стенок орбиты, скуловой кости, т.е. в участках, не всегда хорошо выявляемых на обычных рентгенограммах. На компьютерных томограммах особенно хорошо выявляются инородные тела размером до 2 мм и их локализация с точностью до 0,5 см, что играет большую роль при их хирургическом удалении. Кроме того, с помощью КТ-диагностики можно выявить мягкоткан-ные повреждения — разрыв мышц, наличие и локализацию гематомы, расположение раневого канала, что невозможно определить с помощью обычной рентгенографии. 1.2.4. Электроодонтодиагностика (ЭОД) Метод позволяет судить о жизнеспособности пульпы зуба. Используют аппараты следующих моделей: ОЭМ-1, ЭОМ-3, ОД-2М. Показатели ЭОД пульпы здоровых зубов составляют 2—6 мкА. При некрозе всей пульпы эти показатели превышают 100 мкА, т.е. пульпа электроневозбудима, показатели являются следствием реакции периодонта. Особенно важно знать о жизнеспособности пульпы зуба, находящегося в щели перелома. При первичном исследовании чувствительность живой пульпы зубов, находящихся в щели перелома, бывает значительно снижена. При динамическом исследовании (через 2—3 нед после травмы) показания ЭОД могут свидетельствовать в пользу восстановления ее жизнеспособности. Поэтому торопиться со вскрытием полости зуба в ранние сроки после травмы не следует. Если электровозбудимость зубов в динамике исследований не меняется и остается за пределами 100 мкА, такие зубы необходимо трепанировать, а каналы запломбировать во избежание воспалительных осложнений. 1.2.5. Термовизиография (тепловидение, термография) Метод позволяет оценить распределение температуры по поверхности тела, выявить участки нарушения температурной симметрии по отношению к средней линии. Используют отечественные аппараты-тепловизоры БТВ 1—3, «Рубин», «Янтарь». Среди иностранных наиболее удобен в работе тепловизор фирмы AGA-680 и др. Нами впервые [Афанасьев В.В., 1975] были изучены варианты распределения температуры в челюстно-лицевой области и установлено, что каждый человек имеет один из трех термотипов лица, который сохраняется в динамике исследования. Эти термотипы отличаются степенью выраженности температуры и характером ее распределения по поверхности кожи лица, но у каждого индивидуума сохраняется относительная симметрия в распределении температуры по отношению к средней линии тела человека, ее колебания бывают не выше 0,5 °С (рис.1.19). При переломе челюсти отмечается повышение температуры на
Рис 1.19. Термокартина лица в норме при холодном (а), промежуточном (0) и горячем (в) термотипах лица в правой боковой (1), прямой (2) и левой боковой (3) проекциях. стороне повреждения, которая через 3-5 дней при благоприятном течении заболевания снижается. В случае выраженного кровоизлияния в подкожную клетчатку и отсутствия нагноения можно регистрировать снижение температуры тканей в этой области. При нагноении костной раны, остром травматическом остеомиелите регистрируется повышение температурной реакции в зоне перелома челюсти. Исследование в динамике может иметь прогностическое значение при оценке течения и исхода консолидирующего процесса. Метод отличается простотой, информативностью и безвредностью. ный тонус выражается в условных единицах — миотонах. В норме средние величины тонуса покоя и тонуса напряжения составляют соответственно 46 и 80 мт. Иммобилизация приводит к увеличению этих показателей.
1.2.6. Электромиография Метод позволяет регистрировать электрический потенциал в скелетных мышцах, судить об их биоэлектрической активности и функциональных возможностях. Для исследования используют аппараты: ЭМГ-4-03 (отечественный), «Диза» (Дания), «Медикор» (Венгрия). Электроды фиксируют на коже (или вводят внутримышечно) в области проекции моторной площади регистрируемой мышцы (обычно это жевательная или височная мышца). Регистрацию биотоков мышц производят при относительном покое, максимальном напряжении мышц при смыкании зубных рядов, при динамических нагрузках (пережевывание). В результате электромиографии получают запись в виде кривой — электромиограмму, которая отражает силовую характеристику работы мышц, свидетельствующую о количестве двигательных единиц, включенных в процесс возбуждения [Персии Л.С, Ушаков И.В., 1980]. При повреждении челюстей амплитуда потенциалов жевательных мышц снижается по сравнению с нормой на 50 % и более, что является основанием для проведения дополнительной терапии. Таким образом, электромиография помогает объективно оценить степень нарушения и восстановления функции жевательной мускулатуры. 1.2.7. Электромиотонометрия С помощью этого метода изучают мышечный тонус — состояние длительного укорочения или напряжения мышц, которое возникает и поддерживается рефлекторно и соответствует малой утомляемости и большой экономичности при работе мышцы. Используют различные типы миотонометров (динамометрические, баллистические, статические). Наиболее удобен миотонометр Тверетинова—Персина, который позволяет определить твердость мышцы, отождествляемую с мышечным тонусом. Исследование проводят в состоянии мышечного покоя и при максимальном напряжении (сжатии зубов). Разность показателей характеризует способность нервно-мышечной системы развивать напряжение мышцы при сокращении. Мышеч- 1.2.8. Механоартрография Метод позволяет регистрировать суммарный эффект враща-тельно-скользящих перемещений суставных головок височно-нижнечелюстных суставов в процессе жевания. Используется аппарат, разработанный Л.С.Персиным (1980), с помощью которого одномоментно записывают механоартрографические кривые височно-нижнечелюстных суставов в состоянии покоя и при различных движениях нижней челюсти. Таким образом, можно в динамике исследования судить о восстановлении функциональной способности нижней челюсти после лечения по поводу ее перелома в области височно-нижнечелюстного сустава. 1.2.9. Реография Используют метод для оценки особенностей кровоснабжения тканей с помощью биполярных или тетраполярных рео-графов, которые регистрируют скорость кровотока и кровенаполнения, объем циркулирующей крови, систолический объем и объем периферического сопротивления тканей. Характер пульсовых колебаний реограммы зависит от местной гемодинамики и является прогностическим и объективным тестом выраженности гемодинамических нарушений в области перелома [Прохончуков А.А. и др., 1980]. 1.2.10. Гнатодинамометрия Исследуют силу жевательной мускулатуры (жевательного давления) с помощью гнатодинамометра, предложенного в 1893 г. Блэком и модифицированного Габером и Тиссенбаумом. Воспринимающие давление зубов площадки гнатодинамометра вводят в рот больного и предлагают максимально сильно сомкнуть зубы. Теоретически сила сокращения жевательных мышц составляет 400 кг, однако на практике она достигает всего 120—150 кг. Эта сила не реализуется человеком во время жевания, так как периодонт зуба приспособлен к меньшей
Рис.1.20. Мастикациограмма жевательного периода в норме. 1 — фаза покоя; 2 — фаза введения пищи в рот; 3 — фаза начальной жевательной функции; 4 — фаза основной жевательной функции; 5 — фаза формирования пищевого комка и проглатывания. жевательной силе и всякое ее увеличение вызывает боль в пе-риодонте, что ведет к рефлекторному ослаблению напряжения мышц. Гнатодинамометрическое исследование позволяет оценить прочность сращения отломков и опосредованно — степень интенсивности процессов регенерации, а гнатодинамометр может быть использован в качестве тренировочного аппарата. 1.2.11. Мастикациография Метод позволяет получить графическое изображение на кимографе жевательных движений нижней челюсти во время приема пищи от момента введения ее в полость рта до момента проглатывания (жевательный период). Жевательный период состоит из 5 фаз: 1 фаза— состояние покоя; 2 фаза — введение пищи в рот; 3 фаза — начало жевательной функции (адаптация); 4 фаза — основная жевательная функция; 5 фаза — формирование пищевого комка и проглатывание Все эти фазы записываются самописцем в виде кривой (рис. 1.20). Больному с переломом нижней челюсти дают одинакового размера кусочки пищи возрастающей плотности в зависимости от давности перелома или проведенного метода лечения. Пережевывание длится до проглатывания пищи или ограничивается определенным отрезком времени. По характеру полученной кривой судят о восстановлении фаз жевательной функции в динамике. 1.2.12. Жевательная проба по Гельману для определения жевательной мощности Методика проведения: обследуемому дают 5 г миндаля для разжевывания в течение 50 с. Миндаль не растворяется в слюне, а склеивается ею. Разжеванный миндаль собирают в лоток, моют, сушат и просеивают через сито с отверстием 2,4 мм. Если весь миндаль просеивается, эффективность жевательного аппарата принимается за 100 %. Количество остатка после просеивания через сито показывает степень потери жевательной эффективности в процентах. Жевательная проба по Рубинову отличается тем, что пациенту предлагают миндаль массой 800 мг, который он жует на одной стороне до появления рефлекса глотания. При замедленных сроках консолидации отмечается увеличение размера частиц и возрастание времени жевания до глотания. 1.2.13. Методы исследования при черепно-мозговой травме При СЧМТ проводят исследования с целью установления характера и тяжести повреждения костей черепа и вещества мозга. Наиболее распространенными и доступными являются следующие методы. Краниография— рентгенография черепа, проводимая в двух проекциях, а при показаниях и с применением специальных укладок для уточнения повреждений в области затылочных, лобных, височных костей, основания черепа, придаточных пазух носа. Этот вид исследования обязателен не только при любой форме черепно-мозговой травмы, но и при подозрении на нее. Люмбальная пункцияпроводится с диагностической целью (невропатологом или нейрохирургом) для исследования давления, прозрачности, состава спинномозговой жидкости, а также с целью введения лекарственных веществ. Люмбальная пункция противопоказана при стволовых симптомах, являющихся признаками дислокации мозга. В этих условиях она может привести к у |
При обследовании пациентов с повреждениями челюстно-лицевой области используют клинические (общие) и инструментальные (дополнительные) методы. Последние применяют для подтверждения или уточнения диагноза, установленного врачом при первичном обследовании больного'.
Болезненность при открывании рта и приеме пищи появляется у больных с переломами челюстей вследствие смещения отломков, трения их друг о друга и раздражения нервных окончаний в надкостнице и окружающих тканях. Кроме того, боль возникает при растяжении или сокращении травмированных мышц и других мягких тканей, входящих в зону повреждения, во время движения челюсти, а также при травмировании нижнего альвеолярного нерва.
▲ третья причина — сила, действовавшая кратковременно и разрушившая кость. В ряде случаев она может выходить по значимости на первый план при тяжелых транспортных или производственных авариях.
Следует заметить, что расходы по лечению больного осуществляются из фондов бюджетного финансирования, обязательной и добровольной медицинской страховок.
и если у больного в анамнезе не было такой деформации, можно предположить перелом нижней челюсти.
тация связана с воздушной эмфиземой, а не с перемещением и трением отломков челюсти друг о друга, необходимо пальцами собрать ткани в складку. Появление характерного звука, возникающего от перемещения и лопания пузырьков воздуха в тканях при сдавливании их пальцами, свидетельствует об эмфиземе. Если этот звук при собирании кожи в складку не определяется, можно говорить об отсутствии эмфиземы и об оскольчатом переломе верхней челюсти; мелкие осколки, трущиеся один о другой, создают этот звук, при этом появляется
его можно диагностировать с помощью марлевого тампона: больному предлагают плотно прикусить тампон и попытаться его извлечь, не открывая рта. При переломе тампон извлекается легко, так как удержать его зубами больной не может вследствие болезненности.
третья группа — больные с ЧМТ средней и легкой степе
