 ПОЗНАВАТЕЛЬНОЕ Сила воли ведет к действию, а позитивные действия формируют позитивное отношение Как определить диапазон голоса - ваш вокал Игровые автоматы с быстрым выводом Как самому избавиться от обидчивости Противоречивые взгляды на качества, присущие мужчинам Вкуснейший "Салат из свеклы с чесноком" Натюрморт и его изобразительные возможности Применение, как принимать мумие? Мумие для волос, лица, при переломах, при кровотечении и т.д. Как научиться брать на себя ответственность Зачем нужны границы в отношениях с детьми? Световозвращающие элементы на детской одежде Как победить свой возраст? Восемь уникальных способов, которые помогут достичь долголетия Классификация ожирения по ИМТ (ВОЗ) Глава 3. Завет мужчины с женщиной
Оси и плоскости тела человека - Тело человека состоит из определенных топографических частей и участков, в которых расположены органы, мышцы, сосуды, нервы и т.д.
| ЧАСТИ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ (КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ)
Частота и локализация перелома альвеолярного отростка верхней и альвеолярной части нижней челюсти во многом определяются их анатомией. Альвеолярный отросток верхней челюсти имеет форму дуги, повторяющую форму тела нижнего отдела верхней челюсти. Кривизна его больше всего выражена на уровне первого моляра. Правый илевый альвеолярные отростки верхней челюсти соединяет межчелюстной шов. Альвеолярный отросток имеет вестибулярную, небную поверхность и край, на котором расположены 8 альвеол для корней зубов. Луночки резцов и клыков имеют губную и язычную стенки, а луночки премоляров и моляров — щечную и язычную. На вестибулярной поверхности альвеолярного отростка выражены альвеолярные возвышения, которые соответствуют луночкам зубов. Более четко они проявляются у центрального резца и клыка. Луночки отделены друг от друга костными межальвеолярными перегородками. Луночки многокорневых зубов имеют межкорневые перегородки, которые отделяют корни друг от друга. По бокам они выстланы твердой пластинкой, которая в области дна прилежит к губчатому веществу альвеолярного отростка, а в краевой части сливается с наружной вестибулярной и внутренней оральной компактными пластинками альвеолярного отростка. Губная, щечная и язычная стенки луночек в нижней части состоят из трех слоев: твердой пластинки, губчатого вещества и компактной пластинки альвеолярного отростка, а в верхней части — из твердой и компактной пластинки. Твердая пластинка содержит фиброзные волокна, которые принимают участие в фиксации зуба в лунке. Луночка клыка — самая глубокая, достигающая 18 мм. Межлуночковые и межкорневые перегородки состоят из губчатого вещества, покрытого твердой пластинкой; альвеолярный отросток — из губчатого вещества, заключенного между наружной и внутренней пластинками компактного вещества. Губчатое вещество составляет 2/3, а компактное — '/3 общего объема костной ткани альвеолярного отростка. Наружная компактная пластинка тоньше внутренней, особенно в области передних зубов. Наружная и внутренняя компактные пластинки, сходясь вместе позади третьего моляра, образуют луночковый бугор. Альвеолярная часть нижней челюсти также содержит по 8 луночек с каждой стороны. Анатомические обозначения их составляющих не отличаются от таковых для верхней челюсти. Луночки альвеолярной части также выстланы изнутри твердой пластинкой. В верхних отделах стенки луночек состоят из твердой и компактной пластинки, а в нижнем отделе между ними расположено некоторое количество губчатого вещества. На вершине межлуночковых перегородок и позади луночек твердая пластинка переходит в наружную и внутреннюю компактную пластинки нижней челюсти. Луночки резцов сдавлены с боков, а дно их расположено ближе к губной компактной пластинке. Поэтому в области этих зубов язычная стенка луночек толще, чем губная. Такое же соотношение сохраняется и в области луночек клыков и премоляров. Наиболее глубокой является луночка клыка и второго премоляра. Стенки луночек в области клыков и премоляров толще, чем в области резцов. Эта разница в области моляров выражена еще больше, особенно у второго большого коренного зуба. Толщина язычной и щечной стенок практически одинаковая. Стенки луночек моляров утолщены за счет косой и челюстно-подъязычной линий. Следует обратить внимание на то, что общая толщина компактных пластинок и губчатого вещества в области основания тела нижней челюсти меньше, чем в альвеолярной части. Толщина наружной компактной пластинки альвеолярной части больше внутренней. В альвеолах челюстей располагаются зубы. Участок челюсти с принадлежащим ему зубом обозначают как сегмент. Зубочелю-стной сегмент включает в себя зуб, луночку и прилежащую к ней часть челюсти, покрытую слизистой оболочкой; связочный аппарат, фиксирующий зуб в лунке; сосуды и нервы. Каждый зуб состоит из коронки, шейки и корня (от одного до трех). Твердая основа зуба — дентин, который по строению похож на кость. Дентин коронки зуба покрыт слоем зубной эмали, а дентин корня — зубным цементом. Эмаль коронки и цемент корня соединяются у шейки зуба. Дентин состоит из основного вещества и отростков одонтобластов, тела которых находятся в периферических отделах пульпы зуба. Различают наружный (плащевой) и внутренний (околопульпарный) дентин. Самый внутренний слой пульпарного дентина необызвествлен и называется дентиногенной зоной (предентин). Эта зона является местом постоянного роста дентина. Эмаль состоит из эмалевых призм. Толщина ее 0,01 мм у шейки зуба и до 1,7 мм на уровне жевательных бугорков моляров. Это самая твердая ткань тела человека. Цемент — грубоволокнистая кость — состоит из кол-лагенового матрикса, на котором фиксированы кристаллы гид-роксиапатита. Получает питание из периодонта. Корень зуба прикрепляется к лунке пучками соединительнотканных волокон, которые вместе с рыхлой соединительной тканью и клеточными элементами образуют соединительнотканную оболочку зуба — периодонт. Волокна периодонта натянуты между цементом и костью альвеолы. Ширина перио-донтальной щели зубов составляет в области устья альвеолы 0,23—0,27 мм, у шейки — 0,17—0,19 мм, у верхушки корня — 0,16—0,19 мм, на дне альвеолы — 0,23—0,28 мм. Периодонт состоит из коллагеновых волокон фиброзной ткани. В промежутках между ее пучками находятся прослойки рыхлой соединительной ткани, в которой залегают клеточные элементы (гистиоциты, фибробласты, остеобласты и др.), сосуды и нервы. Направление пучков коллагеновых волокон периодонта неодинаково в различных его отделах. В краевом периодонте (устье лунки) различают зубодесневую, зубоальвеолярную и межзубные группы пучков волокон. Ниже устья альвеолы — косые зубоальвеолярные и верхушечные группы пучков волокон. Выше было сказано, что зубочелюстной сегмент объединяет участок челюсти и зуб с периодонтом. Выделяют сегменты соответственно каждому зубу. Граница между ними проходит через середину межзубного промежутка. Основу каждого сегмента составляет альвеолярный отросток. Поперечное сечение его в области резцовых сегментов приближается к треугольнику, основание которого на верхней челюсти обращено вверх, а на нижней — вниз. В области премолярно- и молярочелюст-• ных сегментов он больше напоминает прямоугольник. Наружная и внутренняя стенки в области сегментов представлены тонкими компактными пластинками, между которыми расположены слой губчатого вещества и корень зуба с периодонтом. Наружная компактная пластинка тоньше внутренней, особенно в области резцовых и Клыковых сегментов. Костные балки губчатого вещества сегментов расположены по высоте челюсти. На нижней челюсти в области моляров сегменты имеют форму треугольника, основание которого обращено вверх, а в области, премоляров — близко к овалу. Содержимое сегментов нижней челюсти не отличается от содержимого верхней. Тол- щина компактного вещества неодинакова не только в различных сегментах, но и в пределах одного из них. Наружная компактная пластинка более толстая в области молярочелюстных сегментов, более тонкая — в области подбородочного отверстия. Внутренняя стенка более толстая в области Клыковых сегментов, а более тонкая — в области молярочелюстных. Губчатое вещество в области сегментов построено из прямых костных балок, расположенных по длине отростка. 2.2. ВЫВИХ ЗУБА Повреждения зубов верхней челюсти, по данным литературы, составляют 64,4 %, нижней — 22,1 %, обеих челюстей одновременно — 13,5 %. Таким образом, травматические повреждения зубов верхней челюсти встречаются в 3 раза чаще, чем зубов нижней челюсти. Причина вывиха зуба — сила, приложенная к коронке зуба: удар, откусывание жесткой пищи, попадание на зуб инородного тела в пережевываемом пищевом комке, вредные привычки (открывание зубами пивной бутылки). При неправильном или неаккуратном применении зубоврачебных щипцов или элеваторов для удаления зубов (штыковидного) или корней (прямого, углового) может произойти вывих рядом расположенного зуба. Вследствие приложенного усилия весь зуб смещается в определенном направлении, что сопровождается изменением взаимоотношения корня зуба со стенками альвеолы. При этом происходят частичный или полный разрыв волокон периодонта, различной степени повреждения сосудисто-нервного пучка зуба. Клинически это может проявляться частичным или полным вывихом зуба из альвеолы. Зависит это от направления и выраженности действующей силы, места ее приложения, возрастных особенностей строения костной ткани. Различают неполный, полный и вколоченный вывихи зуба. Вывих может быть изолированным, сопровождаться переломом коронки или корня зуба, переломом альвеолярного отростка или челюсти. 2.2.1. Неполный вывих Неполный вывих характеризуется разрывом части волокон периодонта. Неразорвавшиеся волокна, как правило, растянуты на большем или меньшем протяжении. При неполном вывихе чаще Есего изменяется положение коронки зуба в зубном ряду и корня по отношению к стенкам альвеолы. В зависимости от направления места приложения и силы удара зуб может сместиться в сторону окклюзионной плоскости, соседнего зуба, в губную или оральную сторону, повернуться вокруг оси. Все это приводит к нарушению формы зубного ряда. Коронка и корень зуба всегда смещаются в противоположном направлении. Неполный вывих может сочетаться с переломом коронки или корня зуба, переломом альвеолярного отростка. Цацьные^калуются на самопроизвольную боль в зубе различной интенсивности и характера, усиливающуюся при откусывании или пережевывании пищи; на неправильное положение зуба, его подвижность; невозможность правильно сомкнуть зубы. Указанные жалобы больные связывают с полученной несколько часов назад травмой (удар по зубам, падение на край стола, спинку стула и др.). При внешнем осмотре определяются отек верхней или нижней губы, щеки, ссадины на коже, кровоподтек, раны на губе и другие следы приложенной силы. Рот у больного иногда полуоткрыт, так как смыкание зубов в положении центральной окклюзии может сопровождаться болью, особенно выраженной при смещении зуба в направлении окклюзионной плоскости или нижнего зуба — вестибулярно, верхнего — в небную сторону. Десна отечна, гиперемирована, пальпация ее болезненна. Из зу-бодесневой щели может выделяться кровь. Положение коронки зуба по отношению к соседним зубам неправильное. Зуб подвижен в нескольких направлениях, перкуссия его, как вертикальная, так и горизонтальная, резко болезненна. При фиксации II пальца левой руки в проекции корня зуба и осторожном смещении его коронки правой рукой можно определить подвижность корня на всем его протяжении. Этот простой клинический прием позволяет отличить вывих зуба от перелома его корня. В последнем случае определяется подвижность только части корня, связанного с коронкой зуба (т.е. до линии перелома). При смещении зуба в сторону определяется промежуток между коронкой вывихнутого зуба и коронкой рядом стоящего со стороны, противоположной наклону зуба. Корень при этом будет смещаться в противоположную от наклона коронки сторону. Поэтому на рентгенограмме видно сужение или полное отсутствие периодонтальной щели на стороне наклона зуба, а на противоположной — расширение периодонтальной щели, более выраженное по направлению к пришеечной части. При смещении коронки зуба в оральном или вестибулярном направлении режущий край ее располагается не на одном уровне с таковым соседних зубов. Межзубный промежуток слева и справа от смещенного зуба как бы расширен. При зондировании зубодесневой щели она оказывается глубокой с язычной стороны (в случае смещения коронки вестибулярно) или с вестибулярной (при смещении коронки орально). При перело-
Рис.2.1.Рентгенограмма альвеолярного отростка верхней челюсти. Неполный вывих центральных резцов. Видна свободная от корней верхушечная часть альвеол. Перелом межальвеолярной перегородки между вывихнутыми зубами. ме стенки лунки у ее альвеолярного края подвижность зуба может быть значительной. Чаще она возникает при наклоне коронки в вестибулярную сторону. На рентгенограмме корень зуба укорочен из-за его наклонного положения (в противоположную коронке сторону). В случае значительного смещения корня верхушечная часть альвеолы свободна от верхушки корня, а периодонтальная щель существенно расширена у боковых поверхностей корня. При умеренном смещении определяется расширение периодонтальнои щели в верхушечной части (у дна альвеолы). Если зуб смещен в сторону окклюзионной плоскости, то режущий край его располагается ниже (на верхней челюсти) или выше (на нижней челюсти) рядом стоящих зубов. При смыкании зубов контактирует только выступающий вывихнутый зуб. Коронка зуба кажется удлиненной из-за обнажения шейки зуба, реже — корня его. Зуб всегда подвижен, степень подвижности находится в прямой зависимости от уровня смещения зуба. Перкуссия его резко болезненна. Зондом можно определить глубокую зубодесневую щель вследствие разрыва круговой связки зуба. На рентгенограмме корень кажется укороченным за счет выдвижения зуба из лунки. Верхушка корня располагается ближе к гребню альвеолярного отростка по сравнению с соседними зубами. Определяется равномерное расширение периодонталь- ной щели и свободное от верхушки корня дно альвеолы (рис.2.1). При повороте зуба вокруг оси режущий край коронки зуба расположен под некоторым углом к продольной оси зубной дуги. Между коронкой вывихнутого зуба и рядом стоящим образуется зазор. При повороте зуба, корень которого сплющен с боков (нижние резцы, верхние клыки), более широкая часть корня перемещается в сторону узкой части альвеолы. Поэтому на рентгенограмме видно сужение периодонтальнои щели или она вообще не определяется. При неполном вывихе в определенной степени повреждаются пульпа зуба, периодонт и костная ткань альвеолы. Пульпа зуба нередко сохраняет свою жизнеспособность в случае невыраженного смещения зуба в вестибулярном или оральном направлении, в сторону окклюзионной поверхности, при повороте зуба вокруг своей оси. Она более устойчива к травме в несформировавшемся корне зуба. У сформированного корня вероятность разрыва сосудисто-нервного пучка у входа в верхушечное отверстие в той же клинической ситуации значительно возрастает. При неполном вывихе протяженность и выраженность повреждения волокон периодонта могут быть различными: растяжение, надрыв или полный разрыв отдельных волокон или пучков их. На некоторых участках корень зуба сохраняет связь с костью лунки. Перелом края альвеолы вывихнутого зуба происходит не всегда и только на незначительном участке. Рентгенологически это, как правило, не улавливается из-за наложения этого участка костной ткани на корень зуба. 2.2.2. Полный вывих зуба При полном вывихе происходит полный разрыв тканей периодонта и круговой связки зуба. Это сопровождается выпадением зуба из альвеолы под действием приложенной силы или собственной массы. Сосудисто-нервный пучок разрывается, может определяться перелом края альвеолы, вывихнутого зуба. Иногда зуб удерживается в альвеоле вследствие адгезивных свойств двух влажных поверхностей. Чаще вывихиваются фронтальные зубы верхней челюсти, реже — нижней. Центральные резцы вывихиваются чаще, чем боковые. Реже других подвержены полному вывиху клыки. Вывихнутый зуб больные иногда приносят врачу. Преобладают жалобы на боль в области лунки отсутствующего зуба. Анамнез без особенностей: удар по зубам, падение и др. При внешнем осмотре изменения более выражены, чем при неполном вывихе, из-за воздействия большей силы. Лунка вывихну-
На рентгенограмме определяется свободная от зуба альвеола с четкими контурами. Возможно нарушение целости внутреннего компактного слоя, а иногда и губчатого вещества на определенном участке стенки лунки или ее края. 2.2.3. Вколоченный вывих зуба При вколоченном вывихе происходит погружение корня зуба в кость альвеолярного отростка и тела челюсти и частичное или полное смещение коронки зуба в альвеолу, что возможно при ударе по режущему краю зуба. Вколоченный вывих чаще всего сопровождается полным разрывом волокон периодонта. Сосудисто-нервный пучок, как правило, разрывается. Вследствие внедрения широкой части зуба в узкую часть альвеолы костные балочки ее стенки деформируются, сдавливаются и ломаются. Костномозговые пространства сплющиваются и стенки альвеолы раздвигаются. Вколачивание зуба может сочетаться с поворотом его вокруг оси, смещением в вестибулярном или небном направлении. Этот вид вывиха признано рациональным выделять в отдельную группу. Некоторые авторы считают его разновидностью полного вывиха, однако он может иметь клинико-рентгеноло-гические признаки неполного вывиха. В то же время для него характерны признаки, которые не встречаются при двух предыдущих: полное исчезновение щели периодонта, перелом стенок альвеолы, разрушение дна альвеолы. Больные жалуются на самопроизвольную боль в зубе, укорочение его высоты, кровотечение из десны, боль при пережевывании пищи вследствие травмы тканей вокруг зуба. Результаты осмотра лица не отличаются от приведенных выше. При осмотре полости рта определяется значительное укорочение коронки травмированного зуба. Вначале создается впечатление, что часть коронки отломлена. Однако при тщательном обследовании можно обнаружить режущий край коронки зуба, которая может быть повернута вокруг оси, наклонена орально или вестибулярно. Режущий край коронки может выступать над десной или находиться на ее уровне. Иногда коронка зуба не
Рис.2.2.Рентгенограмма альвеолярного отростка верхней челюсти. Вколоченный вывих корня бокового резца. Корень смещен в тело челюсти при попытке его выдалбливания. видна и определяется лишь в глубине альвеолы при зондировании. Зуб неподвижен вследствие его вколачивания и механического заклинивания в костной ткани. Перкуссия его малоболезненна. Слизистая оболочка десны в проекции вколоченного зуба отечная, пальпация ее умеренно болезненная. На рентгенограмме коронка травмированного зуба всегда проецируется в лунке, а верхушка корня вколоченного зуба — за пределами лунки. На верхней челюсти она располагается выше, а на нижней — ниже верхушки корня одноименного зуба, занимающего правильное положение в зубном ряду. Перио- донтальная щель не определяется, так как широкая часть корня внедрилась в более узкую часть альвеолы и вошла в прямой контакт с ее стенками. Кортикальная пластинка альвеолы также может не определяться, что зависит от степени смещения зуба в альвеолу (рис.2.2). Иногда смещение зуба столь велико, что на рентгенограмме он может определяться в теле челюсти. 2.3. ПЕРЕЛОМ ЗУБА Причины перелома зуба те же, что и причины вывиха. Кроме того, коронки верхних зубов могут быть сломаны при удалении нижних зубов щипцами, когда, проводя тракцию зуба, врач случайно наносит удар щипцами по зубам верхней челюсти. Перелом может возникнуть в любом участке зуба. Возможен отлом части коронки без вскрытия полости зуба и со вскрытием ее, отлом всей коронки, перелом корня на различном уровне, перелом коронки и корня одновременно. Перелом зуба может быть продольным, поперечным, косым. Линия перелома может проходить по эмали, эмали и дентину, цементу и дентину. Не исключены и другие взаимоотношения. Эти положения отражены в «Классификации острой травмы зуба» [Чупрыни-на Н.М., 1985], из которой мы приводим сведения, касающиеся перелома зуба. Перелом (поперечный, косой, продольный): а) коронки в зоне эмали; б) коронки в зоне эмали и дентина без вскрытия полости в) коронки в зоне эмали и дентина со вскрытием полости г) зуба в области эмали, дентина и цемента; д) корня в пришеечной, средней и верхушечной трети. Чаще повреждаются зубы верхней челюсти, реже — нижней. Возникает перелом преимущественно центрального, реже — бокового резца. Перелом других зубов встречается редко. Однако возможны переломы сразу нескольких зубов. 2.3.1. Перелом коронки зуба Перелом коронки зуба может произойти в пределах эмали, когда чаще отламывается угол коронки; эмали и дентина с обнажением или без обнажения коронковои пульпы; эмали, дентина и цемента — отлом всей коронки в пришеечной об- ласти вдоль эмалево-дентиновой границы. С небной стороны ткани скалываются под острым углом, с вестибулярной — под прямым. Уровень прохождения линии перелома определяет величину отламывающейся части коронки и отношение раневой поверхности к пульповой камере. В случае отлома части коронки без вскрытия полости зуба больные могут предъявлять жалобы на боль от холодного, горячего, механического раздражения; наличие эстетического недостатка. Через сутки и более после травмы иногда развивается пульпит вследствие воздействия на пульпу температурных и химических раздражителей, а также инфицирование ее через вскрытые дентинные канальцы. Острые края излома коронки травмируют язык, слизистую оболочку губы, что приводит иногда к появлению эрозии, реже — декубитальной язвы. На сохранившейся части коронки зуба встречаются мелкие трещины эмали. В случае вскрытия полости зуба и обнажения пульпы возникает резкая боль, усиливающаяся от температурного, химического и механического раздражения, что заставляет больного обращаться к врачу в ранние сроки после травмы. Особенно мучительна боль при множественном переломе коронки зубов. При осмотре на поверхности излома коронки видна пульпа ярко-красного цвета. Перелом зуба на уровне шейки — достаточно частая локализация. Плоскость перелома может иметь косое направление и частично заходить под десну, т.е. располагаться под слизистой оболочкой альвеолярного отростка в области коронковои трети корня зуба. Иногда коронка фиксирована обрывками круговой связки зуба. При отломе коронки зуба всегда разрывается пульпа, что проявляется соответствующими клиническими признаками травматического пульпита. Пульпа розового или синюшно-красного цвета может выступать над поверхностью корня. Она резко болезненна даже при попадании холодного воздуха, тем более при механическом раздражении. Слизистая оболочка по краям лунки нередко разорвана. Забегая вперед, необходимо отметить, что не следует торопиться с удалением корня зуба, так как довольно часто его можно использовать для изготовления штифтового зуба, культевой вкладки. Коронково-корневой перелом — это продольный, вдоль оси зуба перелом одновременно коронки и корня. Может возникнуть при ударе по зубу вдоль вертикальной оси его, при введении в канал зуба штифта, реже при эндодонтических манипуляциях. Повреждаются эмаль, дентин, цемент, пульпа. У больного возникает боль во время пережевывания пищи, подвижность части зуба. На рентгенограмме четко определяется линия перелома.
Перелом корня зуба может возникнуть вблизи шейки зуба, в средней его части, на границе средней и верхушечной трети, вблизи верхушки. Направление линий перелома чаще поперечное, реже слегка косое. Проходит она через цемент, дентин, пульпу зуба. Если линии перелома две и более, принято говорить об ос-кольчатом переломе корня. По данным Н.М.Чупрыниной и соавт. (1993), корни резцов чаще ломаются между средней и верхушечной третью (69,0 %), одинаково часто — в области шейки и середины (14,5 %), реже — вблизи верхушки корня (2 %). При переломе корня зуба больные могут жаловаться на самопроизвольную ноющую боль в зубе различной интенсивности, усиливающуюся при откусывании пищи; подвижность зуба; неудобство и боль при смыкании зубов. Перелом корня всегда сопровождается вывихом его коронковой части. Тогда появляются клинические признаки, характерные для вывиха зуба. Определить перелом корня и отличить его от вывиха зуба позволяет простой клинический прием. Если правой рукой производить незначительные по амплитуде качательные движения коронки зуба в переднезаднем направлении, то II пальцем левой руки, находящимся на вестибулярной поверхности альвеолярного отростка, можно ощутить синхронные движения отломленного корня. Удается довольно точно определить уровень перелома корня. Этот прием оказывается недостоверным лишь при переломе верхушки корня зуба. В таких случаях прикосновение к зубу и его перкуссия болезненны, он имеет подвижность, но из-за возросшей толщины стенки лунки в области верхушки корня границу между подвижной и неподвижной частью корня определить не удается. Ошибочно может быть диагностирован вывих зуба вместо перелома. Однако такие переломы встречаются крайне редко (всего 2 %). Цвет коронки зуба обычно не изменен, но при переломах, расположенных недалеко от коронки зуба, она вследствие разрыва пульпы и кровоизлияния в полость зуба может окрашиваться в розовый цвет, а позднее, по мере превращения гемоглобина в гемосидерин, приобретать желтоватую окраску. Рентгенологическое исследование позволяет уточнить локализацию линии перелома, ее направление, характер смещения отломков, состояние периодонта и костной ткани альвеолы. На рентгенограмме линия перелома выглядит в виде узкой или широкой (в зависимости от величины смещения отломков) полоски просветления на корне зуба, иногда со ступенькой, свидетельствующей о смещении отломков в сторону (рис.2.3). Если перелом корня зуба сопровождается переломом стенки альвеолы, то на рентгенограмме можно определить линию
Рис2 3 Рентгенограмма альвеолярного отростка верхней челюсти. Перелом корня зуба: а — центрального резца в середине корня; б — бокового резца в верхней трети корня.
разрыва компактной пластинки альвеолярного отростка в пределах лунки зуба и полоску просветления в губчатом веществе костной ткани. 2.4. ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ВЫВИХОМ ЗУБА При неполном вывихе зуба под проводниковой анестезией следует аккуратно репонировать его. При этом пальцы располагают не только на вывихнутом зубе, но и обязательно на соседних и альвеолярном отростке. Это необходимо для предотвращения случайного вывихивания его в противоположном направлении. Давление на зуб следует развивать постепенно и умеренно, чтобы дополнительно не повредить сосудисто-нервный пучок в месте входа его в верхушечное отверстие. Правильность проведенной репозиции можно определить по отсутствию контакта с антагонистом только репонируемого зуба. Если он определяется, необходимо вывести травмированный зуб из окклюзии. Репонировать зуб сложнее, если с момента травмы прошло более 2 сут. Возвращению зуба в правильное положение препятствует организующийся сгусток крови в альеволе. В этой ситуации следует сначала аккуратно произвести незначительную люксацию зуба с последующей репозицией по приведенной выше методике. В случае обращения больного за помощью через несколько недель, когда зуб уже укрепился в неправильном положении, переместить его возможно только с использованием ортодонтических аппаратов. После репозиции проводят иммобилизацию вывихнутого зуба. Для этого лучше использовать шину-каппу из быстротвердеющей пластмассы. В шину обязательно включают не менее двух здоровых зубов с каждой стороны от вывихнутого зуба. Режущий край вывихнутого зуба освобождают от пластмассы, чтобы он не испытывал дополнительного давления. Кроме того, это позволяет осуществлять контроль жизнеспособности пульпы в динамике методом электроондонтометрии. Шину накладывают на срок не менее 5—6 нед. Применение металлической гладкой шины-скобы менее предпочтительно, так как проволочная лигатура при ее закручивании выталкивает зуб из лунки. Перед шинированием и в первые дни после репозиции и фиксации зуба следует проверить электровозбудимость пульпы. Затем это делают неоднократно в процессе лечения больного. Понижение или даже отсутствие электровозбудимости не только в первые дни, но и недели после травмы еще не свидетельствует о необратимых изменениях в пульпе зуба. Восстановление нормальной жизнедеятельности пульпы возможно в течение нескольких месяцев. По данным В.Гимжаускене (1968), в 59,2 % случаев электровозбудимость восстановилась до нормы, 60 в 16,9 % оставалась пониженной и в 23,9 % снизилась еще больше или не определялась. Автором проводились повторные исследования на протяжении от 5 мес до 5 лет после травмы. При клинических признаках гибели пульпы ее удаляют, а канал зуба пломбируют по общепринятой методике. В противном случае могут развиться острый периодонтит, поднадкост-ничный гнойник, нередко формируется свищ. Острый процесс в периодонте, как правило, стихает и переходит в хронический. В случае отлома стенки альвеолы вывихнутого зуба и ее секвестрации в последующем возникает и прогрессирует воспаление в периодонте, что может в конечном счете привести к выпадению зуба. Возможно срастание корня травмированного зуба со стенкой альвеолы. После неполного вывиха не исключена внешняя резорбция корня, которая не прогрессирует. Выраженность ее определяется степенью смещения корня зуба. Чем больше смещение, тем большая поверхность корня подвержена резорбции. В случае полного вывиха его в раннем посттравматическом периоде, т.е. не позже 2 сут после вывиха, единственным способом лечения является реплантация зуба. Проводить ее не следует при разрушении стенок лунки и начавшемся воспалительном процессе, при периодонтите, выраженном разрушении вывихнутого зуба. Чем раньше проводят реплантацию, тем больше надежды на положительный результат. Процесс резорбции корня в этом случае менее выражен. Реплантацию проводят по общепринятой методике. Вывихнутый зуб промывают в изотоническом растворе натрия хлорида с антибиотиками. J.Jacobcen (1981) рекомендует хранить его в молоке, осмотические характеристики которого являются оптимальными для тканей и клеток, имеющихся на поверхности корня зуба. При работе зуб удерживают за коронку, а корневую часть постоянно увлажняют. В эксперименте доказано, что зубы с высушенными корнями приживаются хуже. Если с момента травмы прошло не более 10 ч, можно реплантировать вывихнутый зуб, не удаляя пульпу. В этом случае рекомендуется трепанировать зуб с целью удаления пульпы через 2—3 нед после реплантации, когда появляются признаки его приживления, а восстановления жизнедеятельности пульпы по данным электроодон-тометрии нет. После экстирпации пульпы канал не следует обрабатывать сильнодействующими препаратами и антибиотиками. Временно его можно заполнить гидроксидом кальция, который в некоторой степени предотвращает резорбцию корня. Позднее его заменяют эвгеноловой пастой. Если зуб находился вне полости рта более 10 ч, пульпу из него удаляют, а канал после соответствующей обработки пломбируют фосфат-цементом со стальным штифтом [Чупрынина Н.М., 1993]. После рассасывания части корня вследствие резорбции штифт с фосфат-цементом вокруг него удерживает зуб в лунке, предотвращая подвижность и выпадение его. При реплантации зуба с погибшей пульпой показана резекция верхушки корня для удаления ответвлений от макроканала. Однако некоторые авторы не считают обязательной резекцию верхушки корня, придавая большее значение качественной обтурации канала. На процессе резорбции корня это не отражается. Перед введением подготовленного зуба в лунку последнюю промывают изотоническим раствором хлорида натрия, но стенки ее не выскабливают. По данным В.В.Рогинского, В.А.Козлова (1987), более благоприятные результаты реплантации отмечены при сохранении обрывков периодонта не только на поверхности корня, но и на стенках лунки. Зуб следует вывести из прикуса, фиксировать пластмассовой шиной-каппой, если он имеет подвижность II степени или нет соседних зубов. Снимают шину через 3—4 нед. J.Jacobsen (1981) рекомендует осуществлять иммобилизацию зуба в течение 1—2 нед. По его мнению, более длительная иммобилизация повышает риск обменной резорбции. Если после введения реплантируемого зуба в лунку подвижность его меньше II степени, накладывать шину не следует, так как она придает корню вынужденное положение, что обусловливает сращение цемента корня со стенкой альвеолы и раннюю резорбцию его [Козлов В.А., Ахмедов А.А., 1965]. Эта рекомендация правомочна как для многокорневых, так и для одноко-ренных зубов. Отсутствие иммобилизации способствует замедлению резорбции [Одинец Е.В., 1963; Козлов В.А., 1964]. Электроодонтометрию недепульпированных реплантированных зубов проводят через несколько месяцев после операции, так как нервные волокна восстанавливаются достаточно медленно. Рентгенологический контроль в сроки от 1 до 12 мес после реплантации позволяет судить о состоянии корня зуба, периодонта и кости. По данным В.А.Козлова (1964), в зависимости от степени сохранности волокон периодонта возможны три типа сращения стенок альвеолы с корнем зуба: периодонтальный, перио-донтально-фиброзный и остеоидный. Периодонтальный тип сращения может быть при хорошем (в достаточном количестве) сохранении волокон периодонта на корне зуба и стенке альвеолы. Он является наиболее оптимальным. На рентгенограмме прослеживается периодонтальная щель и четко определяется граница кортикальной пластинки альвеолы. Если периодонт сохранен лишь на корне или стенке альвеолы, возникает пе-риодонтально-фиброзный тип сращения. На рентгенограмме периодонтальная щель имеет неравномерную ширину с участ- ками полного ее отсутствия. Если периодонтальная ткань полностью отсутствует и на корне, и на стенках альвеолы, возникает остеоидный тип сращения, когда на рентгенограмме периодонтальная щель не определяется. После реплантации всегда происходит рассасывание корня: воспалительная и обменная резорбция. Воспалительная резорбция развивается на ранних этапах после реплантации (через 6— 8 нед) как результат воспалительного процесса в окружающих тканях. Сопровождается это развитием патологического зубодес-невого кармана и подвижностью зуба, что приводит к его выпадению. Причиной прогрессирующей подвижности является рассасывание корня зуба и стенок альвеолы. Чаще возникает обменная резорбция — временная или постоянная. Временная прекращается спонтанно, постоянная — медленно прогрессирует. Причина обменной резорбции не выяснена, однако соблюдение техники реплантации снижает ее интенсивность. Чем раньше проведена операция, тем медленнее протекает обменная резорбция. Наилучшие результаты получены при проведении реплантации через 20—30 мин после травмы. При остеоидном типе сращения резорбция возникает рано и протекает интенсивно. На рентгенограмме при обменной резорбции периодонтальная щель отсутствует, а в области корня определяются узуры, заполненные костной тканью. Клинически зуб сохраняет достаточную устойчивость вследствие сращения остатков корня с костью альвеолы. Удаление такого зуба связано с техническими трудностями по указанной выше причине. Лечение вколоченного вывиха представляет определенные трудности. Данные литературы по этому вопросу неоднозначные. Существует мнение о целесообразности выжидательной тактики, рассчитанной на самопроизвольное выдвижение вколоченного зуба. Такая практика больше оправдывает себя при вколачивании молочных резцов: выдвижению зуба способствует продолжающееся формирование корня зуба, если ростковая зона его не погибла вследствие травмы. При неглубоком вколачивании зуба (коронка выстоит из альвеолы не менее чем наполовину) иногда можно наблюдать самопроизвольное выдвижение и постоянного зуба, особенно в молодом возрасте, когда еще не закончилось формирование корня и имеется ростковая зона. При этом «повторное прорезывание» совпадает с окончанием формирования корня. Первые признаки самопроизвольного выдвижения зуба могут быть отмечены уже через 1 — 1,5 нед после травмы, реже через 4—6 нед. В случае появления признаков острого воспаления необходимо трепанировать зуб и удалить некротизированную пульпу. Резорбция корня также происходит, но она менее интенсивна, чем при реплантации. Мало надежды на возможность выдвижения зуба
Результаты лечения лучше, если репозиция проведена в день травмы. Однако они обнадеживающие и при вмешательстве до 3 сут после нее. Эта манипуляция все же сопровождается потерей маргинального участка альвеолы и резорбцией корня, который напоминает таковую при реплантации зуба. Трепанацию коронки зуба и удаление распада пульпы следует производить после укрепления зуба в лунке. В некоторых ситуациях рекомендуется выдвигать вколоченный зуб с помощью орто-донтических аппаратов. Это возможно при неглубоком внедрении зуба в кость, когда выстоящая над десной часть коронки технически позволяет зафиксировать на ней ортодонтическую конструкцию. В случае развития анкилоза (сращение корня зуба с костью челюсти) ортодонтический аппарат не всегда может разорвать его. Поэтому рациональнее предварительно произвести люксацию зуба инструментом с целью разрушения образовавшегося соединения между цементом корня и костью. Глубоко вколоченные зубы иногда вытягивают хирургическими приемами с целью создания более приемлемых условий для наложения ортодонтического аппарата. Считают, что ор-тодонтическое выдвижение зуба следует начинать сразу после травмы, так как это предупреждает развитие анкилоза, проявления которого уже отчетливы на 5—6-е сутки. Такая тактика, кроме того, уменьшает частоту резорбции корня. Н.М.Чупры-нина и соавт. (1993) считают показанным ортодонтическое лечение у детей не ранее чем через 3—4 нед после травмы. При лечении вколоченного вывиха иногда удаляют зуб с последующей его реплантацией. Чем раньше проведена реплантация, тем позже наступает резорбция корня. Такая тактика оправдана, если зуб находится под слизистой оболочкой гайморовой пазухи или дна носа, в мягких тканях преддверия рта, в теле челюсти или нет возможности трепанировать коронку зуба, а воспалительные явления нарастают. Показано удаление вколоченного зуба без его реплантации при развившемся анкилозе и в случае значительной травмы альвеолы — переломе ее стенок. 2.5. ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ПЕРЕЛОМОМ ЗУБА Лечение больных с переломом коронки зуба направлено на восстановление утраченных тканей коронки зуба. В случае перелома зуба на уровне шейки ортопедические методы восстанов- ления утраченной коронки более перспективны, если линия перелома проходит над зубодесневым прикреплением (изготовление штифтового зуба, культевой коронки). Иногда для реализации плана ортопедического лечения целесообразно иссечение краев слизистой оболочки. В литературе имеются указания на эффективность ортодонтической подготовки к ортопедическому лечению. Суть его заключается в выдвижении культи корня из альвеолы в сторону десневого края с помощью ортодонтического аппарата. При невозможности ортопедического лечения показано удаление корня. При продольном переломе коронки и корня зуба (коронково-корневом переломе) в литературе имеются единичные сообщения об эффективности применения искусственной коронки или кольца, фиксируемого на шейке зуба после его лечения и введения в канал стального штифта на фосфат-цементе. Указанный положительный опыт касается перелома во фронтальной плоскости, когда линия перелома проходит с вестибулярной поверхности коронки зуба вблизи десневого края и распространяется по корню в косом направлении [Чупрынина Н.М. и др., 1993]. Чаще всего зубы с таким переломом удаляют. Лечение больного с переломом корня зуба определяется локализацией перелома, степенью смещения отломков, состоянием пульпы зуба. Клинический опыт свидетельствует, что при переломе пульпа сохраняет жизнеспособность чаще, чем при вывихе. При переломе корня зуба с разрывом пульпы на уровне линии перелома последняя гибнет лишь в коронковом отломке, а в верхушечном остается живой. Об этом следует помнить, определяя тактику лечения таких больных. Поперечный перелом корня вблизи шейки зуба является наименее благоприятным для эффективного лечения. Иммобилизация коронковой части отломка даже при живой пульпе в корневом отделе, как правило, не приводит к срастанию фрагментов. Положительные результаты возможны при введении металлического штифта в канал зуба после экстирпации пульпы, в том числе и живой через трепанационное отверстие в его коронке. Штифт достаточной толщины фиксируют фосфат-цементом. Подобные наблюдения немногочисленны. Чаще отломившийся участок коронки с частью корня удаляют и восстанавливают его штифтовым зубом или штифтовой вкладкой. При переломе корня в средней трети метод лечения будет определяться состоянием пульпы зуба, степенью смещения отломков. Установлено, что при переломе корня без смещения пульпа травмируется незначительно и сохраняет жизнеспособность у 75—80 % больных. Инфицирования ее не происходит, так как периодонт защищен неповрежденным зубодесневым соединением и круговой связкой. Если разрыва пульпы не про- 3-348 изошло и смещения отломков нет, следует произвести иммобилизацию зуба шиной-каппой из пластмассы не менее чем на 4 нед. Можно использовать гладкую шину-скобу с включением 2—3 здоровых зубов с каждой стороны, но фиксировать ее целесообразнее не металлическими лигатурами, а композиционным материалом. Металлическая лигатура, располагаясь вокруг шейки зуба, при ее закручивании выдвигает отломок из альвеолы и увеличивает зазор между фрагментами корня. В случае смещения коронкового фрагмента следует его репо-нировать и осуществить иммобилизацию описанным способом. Рентгенологически линия перелома может определяться в течение нескольких лет. Однако чаще всего возникает гибель пульпы в коронковом фрагменте. Отрицательный результат при однократной электроодонтометрии еще не является абсолютным доказательством некроза пульпы. Если некроз пульпы все же произошел, коронка теряет присущий ей блеск и приобретает сероватый, серовато-желтоватый, коричневый оттенок. В этой клинической ситуации показано эндодонтическое лечение зуба по правилам, принятым в терапевтической стоматологии. Нередко при переломе корня в средней трети его со смещением отломков оправдывает себя тактика введения металлического штифта во фрагменты после экстирпации погибшей и жизнеспособной пульпы. При этом обязательным условием является тщательное сопоставление фрагментов корня, прижатие их друг к другу, чтобы фосфат-цемент не попал между отломками, что приведет к неблагоприятному исходу — развитию хронического воспаления в периодонте. Для скрепления отломков зуба подбирают по диаметру канала максимально толстый металлический штифт, вводят в канал коронкового отломка и продвигают в верхушечный. Если отломки смещены и штифт не входит в верхушечный отломок, начинают, покачивая коронковый фрагмент, менять его положение в лунке, слегка надавливая на штифт. При совпадении каналов штифт соскальзывает в канал верхушечного отломка. После этой манипуляции запоминают положение коронкового отломка и штифт извлекают. Канал высушивают, штифт смазывают фосфат-цементом и вводят в канал обоих отломков зуба описанным выше способом. После затвердения цемента зуб выводят из окклюзии. Если линия перелома проходит в верхушечной трети корня и пульпа погибла, ее можно удалить из коронковой части корня, запломбировать канал фосфат-цементом до линии перелома, а зуб закрепить с помощью шины, если он подвижен. Верхушечный отломок с живой пульпой сохраняют, если он не вызывает воспаления. При возникновении такового — верхушку корня удаляют, проведя операцию типа резек- ции верхушки корня после купирования острых воспалительных явлений. Особенностью ее является необходимость трепанирования вестибулярной стенки лунки в границах отломленного верхушечного фрагмента корня. Существует и другое решение в этой клинической ситуации. Можно удалить пульпу из коронкового и верхушечного отломков и скрепить оба фрагмента с помощью стального штифта, как это было описано выше. Иногда фрагменты корня удаляют, соединяют их штифтом вне полости рта, после чего зуб реплантируют. Издержки этого метода лечения не отличаются от таковых после реплантации зуба вообще. Если не удается сопоставить фрагменты корня в правильное положение или имеется оскольчатый его перелом, а также в случае отлома стенки альвеолы, зуб подлежит удалению. Клинико-экспериментальными исследованиями установлено [Константинов A.M., Седых В.А., 1989], что при отсутствии смещения отломков корня или невыраженности его, когда пульпа жизнеспособна и сохранена компактная пластинка лунки зуба, отломки корня соединяются цементоидной тканью. Если отломки смещаются более чем на 2 мм и произошел перелом стенки альвеолы сломанного зуба, отломки корня зуба соединяются с помощью фиброзной (рубцовой) и цементоидной или только фиброзной ткани. Пульпа отломков при этом срастается с образованием рубца, в котором преобладают кол-лагеновые волокна с большим количеством клеток фибробла-стического ряда. При значительном смещении отломков и повреждении компактной пластинки лунки зуба четко определяется гиперостоз компактной пластинки. В области линии перелома депульпированных зубов происходит постепенное замещение периодонта компактной грубоволокнистой костной тканью, оппозиционный рост которой начинается со стороны стенок альвеолы. Отломки корня соединяются, скрепляясь образующейся вокруг линии перелома костной муфтой. Этот процесс занимает около 5 мес. Таким образом, в зависимости от состояния тканей пародонта и пульпы зуба соединение отломков корней зубов может произойти с помощью костной муфты, цементоидной, собственно соединительной (фиброзной) ткани или их сочетания. 2.6. ПЕРЕЛОМ АЛЬВЕОЛЯРНОГО ОТРОСТКА Изолированный перелом альвеолярного отростка возникает вследствие перегиба или сдвига в месте приложения силы. Наибольшее распространение получила классификация переломов альвеолярного отростка, разработанная К.С.Ядровой 3* 67
▲ частичные — линия перелома проходит через наружную ▲ неполный — линия перелома в виде трещины проходит через всю толщу альвеолярного отростка, захватывая наружную и внутреннюю компактные пластинки, губчатое вещество; смещения отломков не происходит; ▲ полные — две вертикальные линии перелома объедине ▲ оскольчатые — линии переломов пересекаются в нескольких направлениях; ▲ с дефектом кости — отрыв сломанной части альвеолярного отростка. Альвеолярный отросток верхней челюсти ломается чаще, чем отросток нижней. Это связано с анатомическими особенностями. Известно, что зубы и альвеолярный отросток верхней челюсти у большинства больных несколько перекрывают зубы и альвеолярную часть нижней челюсти, альвеолярный отросток которой, таким образом, более уязвим при ударе во фронтальной плоскости. Единственным препятствием в этом случае, т.е. защитой для него, является лишь хрящевая часть носа, тогда как альвеолярная часть нижней челюсти при этих же условиях оказывается защищенной выступающим подбородочным бугром и альвеолярным отростком верхней челюсти (при широкой площади ранящего предмета). Кроме того, альвеолярный отросток верхней челюсти длиннее и тоньше такого же отростка нижней челюсти. Компактные пластинки его также тоньше и пронизаны большим количеством отверстий для сосудов и нервных стволиков. Альвеолярный отросток ломается преимущественно во фронтальном отделе, реже — в боковом. При ударе сбоку, когда сила приложена на значительной площади, защитой для бокового отдела альвеолярной части нижней челюсти могут оказаться скуловая дуга и кость, а также утолщенный за счет косой линии боковой участок тела нижней челюсти. Отломанный фрагмент альвеолярного отростка смещается, как правило, по направлению действующей силы: при переломе во фронтальном отделе — кзади в полость рта, а при переломе в боковом отделе — медиально, в полость рта. Дополнительно отломок может еще развернуться вокруг своей продольной оси. На верхней челюсти во фронтальном отделе он может сместиться кнаружи, когда воздействие на альвеолярный отросток опосредовано через зубы нижней челюсти, т.е. удар нанесен по подбородку снизу вверх у больного с глубоким прикусом при отсутствии моляров и премоля-ров. Возможен перелом альвеолярного отростка верхней, реже альвеолярной части нижней челюсти во фронтальном отделе при удалении резцов и клыков, когда щипцы продвигают слишком глубоко под слизистую оболочку десны, захватывая ими альвеолярный отросток. При этом вместе с удаленным зубом выламывают часть альвеолярного отростка. Иногда ломается альвеолярный отросток верхней челюсти в боковом отделе при удалении верхнего третьего моляра. При этом отламывается и часть бугра верхней челюсти. Отломанный участок альвеолярного отростка чаще сохраняет связь с надкостницей и слизистой оболочкой хотя бы с одной стороны, реже происходит полный его отрыв. Перелом альвеолярного отростка нередко сопровождается переломом или вывихом зубов. Линия перелома всегда имеет аркообразную форму. Так, начавшись на гребне альвеолярного отростка в межзубном промежутке, она поднимается вверх, идет вдоль нескольких зубов с неодинаковым уровнем расположения верхушек корней и неодинаковой толщиной компактной пластинки соответственно им, затем опускается вниз между зубами до гребня альвеолярного отростка. Перелом бокового отдела альвеолярного отростка возникает при нанесении удара узким предметом (ломик, труба, металлический прут и др.), который проходит между скуловой костью и телом нижней челюсти. При переломе бокового участка альвеолярного отростка верхней челюсти может произойти отлом дна верхнечелюстной пазухи. Линия перелома чаще проходит вне корней зубов, т.е. на верхней челюсти — выше верхушек, на нижней — ниже их. Реже она может располагаться в пределах корней зубов, что сочетается с их переломом в верхушечной трети. Во втором случае условия для лечения крайне неблагоприятны, и отломленный фрагмент часто не приживается. Больные могут предъявлять жалобы на кровотечение изо рта, боль самопроизвольного характера в области верхней или нижней челюсти, усиливающуюся при смыкании зубов или попытке пережевывания пищи; неправильный контакт зубов или невозможность сомкнуть их вследствие боли. Указанные жалобы связывают с ударом по лицу чаще узким предметом. Отмечаются выраженный отек мягких тканей в приротовои области, Щек; ссадины, раны, кровоподтеки. Рот чаще всего полуоткрыт, иногда выделяется окрашенная кровью слюна. На слизистой оболочке губ или щек — рвано-ушибленные раны, кровоизлияния вследствие повреждения мягких тканей о зубы в мо- мент удара. При смещении отломка происходит разрыв слизистой оболочки альвеолярного отростка по линии перелома. Через рану на слизистой оболочке может быть виден излом костной ткани. Конфигурация зубной дуги нарушена: зубы на сломанном фрагменте смещены в полость рта или в сторону окклюзионной плоскости. Поэтому при смыкании их в контакт входят зубы только сместившегося участка альвеолярного отростка. Они часто подвижны, перкуссия их болезненна. Иногда после сильного резкого удара удается наблюдать два довольно типичных варианта клинической картины: • при осмотре преддверия рта фронтальные зубы не вид • при втором варианте в преддверии рта видна длинная и Перкуссия зубов, между которыми проходит перелом, болезненна. Если клинически смещения отломка нет, линию перелома можно определить, аккуратно смещая предполагаемый фрагмент в переднезаднем или вестибулярно-оральном направлении и пальпаторно определяя пальцами другой руки его подвижность. Проецируя ряд подвижных точек на слизистую оболочку десны, можно воспроизвести на ней проекцию линии перелома. Рентгенологическое исследование позволяет подтвердить диагноз: линия перелома альвеолярного отростка верхней челюсти видна в виде полосы просветления с нечеткими и неровными краями. На нижней челюсти такая линия перелома ^о-лее четкая, что объясняется отличием ее анатомического строения. По рентгенограмме можно также проследить взаимоотношение ее с верхушками зубов отломка (рис.2.4). Для дифференциальной диагностики перелома альвеолярно-
Рис.2.4. Рентгенограмма альвеолярной части нижней челюсти. Перелом альвеолярной части в области премоляров, клыка и бокового резца. го отростка от перелома и вывиха зубов можно применить следующий прием: расположив палец на вестибулярной поверхности альвеолярного отростка и покачивая один зуб в переднезаднем направлении, можно ощутить подвижность отломленного фрагмента альвеолярного отростка. При вывихе зуба покачивание его не сопровождается этим признаком и определяется лишь подвижность всего корня зуба, а при переломе корня — только смещение части корня зуба. 2.6.1. Лечение больных с переломом альвеолярного отростка Под проводниковым обезболиванием необходимо репони-ровать отломок и установить его в правильное положение. При этом пальцы рук фиксируют и на здоровом участке альвеолярного отростка с тем, чтобы случайно дополнительно не разорвать слизистую оболочку и надкостницу, что имеет существенное значение для исхода лечения больного. Иммобилизацию отломка можно осуществить с помощью гладкой шины-скобы, если на неповрежденном участке альвеолярного отростка имеется достаточное количество устойчивых зубов (не менее 2—3 с каждой стороны от линии перелома). В случае перелома бокового участка альвеолярного отростка в шину следует включать не менее 4—5 устойчивых зубов с неповрежденной стороны. Иногда дополнительно рационально наложить подбородочную пращу. Если по бокам отломленного участка альвеолярного отростка нет зубов (или их невозможно использовать для прикрепления назубной проволочной шины), следует изготовить из быстротвердеющей пластмассы зубонадесневую шину. Центр ее располагают на поврежденном альвеолярном отростке, а боковые отделы в виде базиса протеза — по обе стороны от него. Под базисом шины просверливают насквозь неповрежденную часть альвеолярного отростка с вестибулярной стороны в оральную. В образовавшиеся каналы вводят капроновые или проволочные лигатуры, накладывают на репонированный альвеолярный отросток шину и концы лигатур связывают над ней в преддверии рта [Швырков М.Б., 1974]. Иммобилизацию отломка альвеолярного отростка обычно осуществляют в течение 5—7нед. Если произошел полный отрыв отломка, острые костные края следует сгладить фрезой, а слизистую оболочку, мобилизовав ее, ушить наглухо над костной раной, т.е. провести хирургическую обработку костной раны. Если ушить рану не представляется возможным, ее закрывают марлевым тампоном, пропитанным йодоформной смесью. Первую смену тампона производят на 7—8-е сутки. Если линия перелома проходит через корни зубов, консолидации отломка чаще не наступает. Связано это с плохим кровоснабжением фрагмента, так как при столь близком расположении линии перелома к десневому краю он оказывается ске-летированным на значительном протяжении. Кроме того, удалить сломанные корни из отломившегося фрагмента без дополнительных разрезов и отслаивания слизисто-надкостничного лоскута не всегда возможно. Это еще больше ухудшает микроциркуляцию отломанного участка альвеолярного отростка. Поэтому велика вероятность развития травматического остеомиелита и последующей секвестрации его. С учетом сказанного в данной клинической ситуации рациональнее сразу же провести радикальную хирургическую обработку, аналогичную таковой при полном отрыве сломанного фрагмента. Общая терапия больных с переломом альвеолярного отростка, в том числе и медикаментозная, направленная на профилактику осложнений воспалительного характера и оптимизацию репаративного остеогенеза, приведена в соответствующей разделе монографии (см. главу 7). Глава 3 КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА ПЕРЕЛОМА ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ
Мы считаем необходимым отметить лишь те анатомические особенности верхней челюсти и пограничных костей, которые во многом обусловливают клинические признаки перелома верхней челюсти. 3.1.1. Верхняя челюсть Верхняя челюсть, парная кость, связана со скуловой, лобной, носовыми, решетчатой, клиновидной, слезной костями. В ней различают тело и четыре отростка: лобный, альвеолярный, небный и скуловой. В теле верхней челюсти расположена воздухоносная верхнечелюстная пазуха, стенки которой представлены тонкими костными пластинками из компактного вещества. Различают четыре поверхности тела верхней челюсти: переднюю, подвисочную, глазничную, носовую. Передняя поверхность, fades anterior, ограничена подглазничным краем (сверху), скулоальвеолярным гребнем и скуловым отростком (латерально), альвеолярным отростком (внизу), носовой вырезкой (медиально). Ниже подглазничного края расположено подглазничное отверстие, for infraorbitale, через которое выходит конечная ветвь одноименных нерва и сосудов. Подвисочная поверхность, fades infratemporalis, образует границу подвисочной и крылонебной ямок и представлена бугром верхней челюсти. К нему прикрепляется косая головка латеральной крыловидной мышцы. Бугор верхней челюсти имеет 3—4 отверстия, через которые в толщу костной ткани входят задние верхние альвеолярные ветви, принимающие участие в образовании заднего отдела верхнего зубного сплетения. Глазничная поверхность, facies orbitalis, принимает участие в образовании нижней стенки глазницы и формирует подглазничный край. В заднем отделе она вместе с глазничным краем больших крыльев клиновидной кости создает нижнюю глазничную щель, fissura orbitalis inferior. Через нее в глазницу входит подглазничный нерв, п. infraorbitalis, — ветвь верхнечелюстного нерва. Последний располагается в подглазничной борозде и в подглазничном канале. Эти анатомические образования расположены на глазничной поверхности тела верхней челюсти. На нижней стенке канала располагаются мелкие передние и средние верхние альвеолярные отверстия, — foramina alveolaria superiora anteriora et media. Они ведут в маленькие костные канальцы, распространяющиеся до корней резцов, клыков и малых коренных зубов. В них проходят сосуды и нервы к этим зубам. Медиальный край глазничной поверхности соединяется со слезной костью, с глазничной пластинкой решетчатой кости и с глазничным отростком небной кости. Иногда он образует ячейки, которые непосредственно прилегают к ячейкам лабиринта решетчатой кости. Носовая поверхность, facies nasalis, соединена с перпендикулярной пластинкой небной кости, нижней носовой раковиной и крючкообразным отростком решетчатой кости. На этой поверхности между нижней и средней раковинами располагается отверстие верхнечелюстной пазухи — верхнечелюстная расщелина, hiatus maxillaris. Кпереди от расщелины находится носослезный канал, открывающийся в полость носа. В образовании его принимают участие слезная кость и слезный отросток нижней носовой раковины. Кзади от верхнечелюстной расщелины проходит большой небный канал, образованный небной костью и крыловидным отростком клиновидной кости. Лобный отросток, processus frontalis, внутренним краем соединен с носовой костью, верхним — с носовой частью лобной кости, задним — со слезной костью. Состоит преимущественно из компактного вещества. Он способен выдержать нагрузку на сжатие снизу вверх до 470—500 кг, что значительно больше силы давления, развиваемого жевательными мышцами. Скуловой отросток, processus zygomaticus, соединяется не Небный отросток, processus palatinus, представляет собой горизонтальную костную пластинку. Кпереди и кнаружи он переходит в альвеолярный отросток, внутренней поверхностью соединяется с небным отростком противоположной стороны, сзади — с горизонтальной пластинкой небной кости. По внутреннему краю отростка расположен носовой гребень, crista nasalis, который соединяется с хрящевой частью перегородки носа. Медиальный край отростка со стороны небной поверхности утолщен. На верхней поверхности небного отростка сбоку от носового гребня расположено резцовое отверстие, которое ведет в резцовый канал, canalis incisivus. В передних 2/3 отросток состоит из компактного и губчатого вещества. В задней трети губчатое вещество отсутствует, и в этом отделе он значительно тоньше, чем в переднем. Небный отросток отмечается повышенной прочностью. Альвеолярный отросток, processus alveolaris, является продолжением тела верхней челюсти книзу и состоит из наружной и внутренней пластинок компактного вещества. Между ними расположено губчатое вещество. Наружная пластинка более тонкая, чем внутренняя, на уровне премоляров — толще, чем у фронтальной группы зубов. Позади третьего большого коренного зуба наружная и внутренняя пластинки сходятся, образуя альвеолярный бугор, tuber alveolaris. Край отростка, limbus alveolaris, имеет 8 зубных лунок (альвеол) для корней зубов. Последние отделены друг от друга костными межальвеолярными перегородками. Форма и величина луночек соответствуют форме и величине корней зубов. Верхнечелюстная пазуха — самая крупная из околоносовых пазух. Она может распространяться в альвеол |
2.1. АНАТОМИЯ ЗУБОВ И АЛЬВЕОЛЯРНОГО ОТРОСТКА ВЕРХНЕЙ И НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТЕЙ
того зуба непосредственно после травмы кровоточит, через некоторое время выполняется кровяным сгустком. Слизистая оболочка десны иногда разорвана, что чаще встречается при переломе края альвеолы вывихнутого зуба. Пальпация ее болезненна. Обследование стенок лунки обязательно, так как последующее лечение (реплантация) вывихнутого зуба даст положительный результат лишь при сохранении целости костных структур лунки.
2.3.2. Перелом корня зуба
при его глубоком вколачивании, выраженном воспалительном процессе, развившемся после травмы, при хроническом воспалении в периапикальных тканях до травмы. Ряд авторов предлагают сразу после травмы производить репозицию вколоченного зуба и его фиксацию на 4—6 нед.
(1968). Согласно этой классификации, выделяют следующие виды переломов:
3.1. АНАТОМИЯ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ И ПОГРАНИЧНЫХ КОСТЕЙ