 ПОЗНАВАТЕЛЬНОЕ Сила воли ведет к действию, а позитивные действия формируют позитивное отношение Как определить диапазон голоса - ваш вокал Игровые автоматы с быстрым выводом Как самому избавиться от обидчивости Противоречивые взгляды на качества, присущие мужчинам Вкуснейший "Салат из свеклы с чесноком" Натюрморт и его изобразительные возможности Применение, как принимать мумие? Мумие для волос, лица, при переломах, при кровотечении и т.д. Как научиться брать на себя ответственность Зачем нужны границы в отношениях с детьми? Световозвращающие элементы на детской одежде Как победить свой возраст? Восемь уникальных способов, которые помогут достичь долголетия Классификация ожирения по ИМТ (ВОЗ) Глава 3. Завет мужчины с женщиной
Оси и плоскости тела человека - Тело человека состоит из определенных топографических частей и участков, в которых расположены органы, мышцы, сосуды, нервы и т.д.
| ПОЭТАПНАЯ ОПТИМИЗАЦИЯ РЕПАРАТИВНОГО ОСТЕОГЕНЕЗА ЧЕЛЮСТИ
Формирование костной мозоли представляет собой частный случай регенерации, подчиняющийся общим законам. При образовании костной мозоли происходят процессы роста и развития, взаимно исключающие друг друга, но в то же время сосуществующие в одно и то же время в разных клеточных популяциях. Кроме того, процесс развития стадиен и разные клетки могут находиться в разных его фазах. В конкретный момент времени в костной мозоли преобладающим является тот процесс, в котором находится большинство клеток. Каждому из них соответствует свой эпигенетический компонент, составляющие которого призваны оптимизировать данный этап регенерации. Идеально оптимизировать все стадии регенерации одновременно практически невозможно. Можно лишь попытаться создать оптимум для той из них, которая в настоящий момент преобладает, является ведущей. Отсюда ясно, что существующая практика назначения одного-двух стимуляторов остеогенеза (гормоны, витамины, анаболики, микроэлементы и т.п.) на весь период сращения отломков кости должна быть оставлена как нецелесообразная или просто вредная. Положительные результаты, получаемые отдельными исследователями от длительного применения того или иного препарата, объясняются тем, что в какой-то момент механизм его действия совпадает с потребностями этапа регенерации, оптимизируя процесс в целом. Однако эффективность препарата снижается тем, что на других этапах регенерации он может выступать в роли их ингибитора. Отсюда ясно, что лечение больного с переломом челюсти необходимо проводить с учетом этапа репаративной регенерации. Основываясь на рентгенологических, микроангиографических, биохимических, радиоизотопных и морфологических данных, процесс сращения отломков можно разделить на 5 этапов^ требующих индивидуальной коррекции [Сумароков Д.Д., 1987; Сумароков Д.Д. и др., 1987; Швырков М.Б., 1990]. Первый этап— 1—3-й день после перелома. В это время развиваются острое воспаление в тканях и резорбция концов отломков. Необходима стимуляция остеокластической резорбции, для чего назначают внутримышечные инъекции ПТГ по 1— 2 мл 1—2 раза в день в первые 3 дня после перелома; для активации иммунных процессов — внутримышечные инъекции тималина по 30 мг в первые 3 дня после перелома; с целью ограничения воспаления и уменьшения возможных гиперерги-ческих реакций, сопровождающихся значительным повреждением тканей, назначают индометацин внутрь по 25 мг 3—4 раза в день и раствор токоферола ацетата в масле (концентрация 5 %; 10 %; 30 %) по 200—300 мг в сутки в течение первых б— 8 дней после перелома; для усиления дезинтоксикации путем гидроксилирования — витамин С по 0,5 г 3 раза в сутки на протяжении 2 нед; с целью стимуляции иммунных процессов на клеточном уровне, потенцирования макрофагального компонента воспаления, активации эпителизации и увеличения остеоиндуктивной активности матрикса в первые 2 дня после перелома назначают внутрь масляный раствор витамин А (концентрации 3,44 %; 6,88 %; 8,6 %), который дозируют каплями, по 50 000 ME 2 раза в день; для восстановления микро-циркуляторного русла назначают дезагреганты (трентал, ацетилсалициловая кислота), спазмолитики (компламин, но-шпа), антигипоксанты (натрия оксибутират, лития оксибутират), прямой антикоагулянт гепарин в принятых терапевтических дозах. Во избежание торможения репаративной регенерации другие препараты из перечисленных выше на данном этапе не назначают. Второй этап— 3—8-й день с момента перелома. Развиваются дегенеративно-воспалительная и пролиферативная фазы воспаления. Все назначения отменяют, кроме индометацина, витаминов С и Е; для стимуляции пролиферации назначают ежедневные внутримышечные инъекции КТ по 4—5 ЕД с 4-го по 8-й день, считая с момента перелома. Третий этап— 9—14-й день после перелома. Превалирует синтез органического матрикса кости. Клеточный пул сформирован, восстановилась микроциркуляторная сеть нижней челюсти за счет соединения капилляров отломков в щели перелома, вдоль сосудов сформировались первые костные балочки, созданы условия для специфических синтезов и минерализа-
Таблица 7.1. Поэтапное введение препаратов, влияющих на остеогенез
ции. Для энергичного синтеза коллагена оставляют витамин С, назначают внутримышечно или внутрь растворы солей железа (феррум-лек по 4 мл через день или" фербитол по 2 мл ежедневно), глутаминовую кислоту (по 1 г 2—3 раза в день или «Глутамевит» по 2 таблетки 2 раза в день) и дважды внутримышечно инъецируют ретаболил по 1 мл 5 % масляного раствора (50 мг) на 9-й и 14-й день с момента перелома. Для оптимизации минерализации назначают кальция пантотенат или кальция глицерофосфат. Другие препараты отменяют. Четвертый этап — 15—21-й день. Начинается ремоделирование новообразованной кости, замещение грубоволокнистом кости тонковолокнистой, приобретение костной мозолью органотипического строения. Используют регуляторы ремоделирования — КТ и кальцитриол. КТ инъецируют внутримышечно по 4—5 ЕД 3—4 раза в день, начиная с 15-го дня пост' перелома, и назначают внутрь масляный или спиртовой раствор витамина D3 (предшественника кальцитриола) по 50 000 Ml в день (дозируя его каплями в зависимости от концентрации) с 15-го по 21-й день со дня перелома. Эти препараты могу участвовать в синтезе регуляторных белков. Другие препараты отменяют. Пятый этап — 22—28-й день со дня перелома. Завершается активное ремоделирование костной мозоли, которая приобретает архитектонику, близкую к нормальной кости, и построение остеонов, хорошо заметное в корковом слое челюсти. В это время назначают внутрь масляный или спиртовой раствор витамина D3 по 50 000 ME в день с 22-го по 30-й день после перелома, препараты кальция (кальция глюконат по 2—3 г в день) и глутаминовую кислоту по 1 г 2—3 раза в день. Другие препараты отменяют. Для удобства назначения препаратов предлагаем таблицу (табл. 7.1). Медикаментозная терапия должна проводиться с учетом возраста больного, сопутствующих заболеваний и вредных привычек.
АНТИМИКРОБНАЯ ТЕРАПИЯ
Применение антибиотиков и сульфаниламидов при переломах челюстей должно быть строго обосновано. Так, например, если у больного на 3—4-е сутки после перелома травматический отек уменьшился, не появилось уплотнения, инфильтрации тканей в области травмы, температура тела в пределах нормы или субфебрильная и не повышается к ночи, не отмечается появления, усиления или изменения характера боли, антимикробные препараты можно не назначать. Увеличение отека, покраснение кожи, появление инфильтрата в области перелома, повышение температуры тела, появление ломящих, дергающих болей в месте травмы указывают на развитие острого инфекционного воспаления. Таким больным назначают антибиотики широкого спектра действия (так как неизвестна микрофлора и ее чувствительность к антибиотикам) в сочетании с сульфаниламидами длительного действия (сульфапиридазин, сульфадиметоксин). Хорошие результаты дает применение ос-теотропных антибиотиков тетрациклиновой группы (тетрациклин, окситетрациклин, морфоциклин, вибрамицин), а также линкомицина и фузидин-натрия. Проводят дезинтоксикацион-ную терапию внутривенным введением гемодеза, реополиглю-кина, лазикса, назначают обезболивающие, жаропонижающие и антигистаминные препараты. На стадии инфильтрата хорошие результаты дают новока-иновые блокады (введение 0,5 % раствора новокаина в клетчатку вокруг инфильтрата), для усиления их действия в раствор можно добавить антибиотик, раствор сульфаниламида или антисептика (диоксидин), последнее предпочтительно. Термовизиография лица больного показала, что введение именно
раствора новокаина вызывает длительную (до 48 ч) гипертермию тканей, что, безусловно, оказывает положительное влияние на обменные процессы в тканях и способствует стиханию серозного воспаления [Афанасьев В.В., Заусаев В.И., 1975]. Было установлено, что в области новокаинового инфильтрата замедляется всасывание ряда веществ из-за увеличения стабильности гиалуроновой кислоты [Муратов С.Н., 1968]. Так, например, при добавлении в 0,5 % раствор новокаина антибиотика он задерживается в тканях до 12 ч. В тяжелых случаях острого гнойного воспаления показаны внутривенные или внутриартериальные (в сонную артерию) вливания антибиотиков (предпочтительнее хлорамфеникол-сукцинат). Однако эти инъекции антимикробных препаратов не должны подменять собой своевременное оперативное вскрытие гнойников.
ФИЗИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ Физические методы играют большую роль в лечении и реабилитации больного. Их выбор зависит от сроков, прошедших после травмы. В первые 1—2 дня для уменьшения отека и инфильтрации тканей, уменьшения боли рекомендуется сочетать гипотермию (пузырь со льдом) и диадинамотерапию на область перелома. Далее показано проведение УВЧ-терапии или воздействие на очаг инфракрасными лучами, парафиновыми аппликациями ежедневно (5—7 процедур). Следует отметить, что УВЧ-терапия приводит к концентрации лекарственных веществ в зоне повреждения, тем самым способствуя их наиболее полному воздействию. Необходимо так же чередование УВЧ-терапии с общим УФ-облучением тела пациента, так как известно, что УФ-лучи повышают общий и местный иммунитет и, кроме того, вызывают образование в организме витамина D3. Для уменьшения болевого симптома и воздействия на нижний луночковый нерв используют импульсные токи, электрофорез анестетиков, дарсонвализацию, ультратонотерапию и др. [Ефанов О.И. и др., 1990]. После стихания острых воспалительных явлений некоторые авторы для усиления кровообращения в зоне повреждения предлагают воздействие постоянным электрическим током [Соловьев М.М. и др., 1978] или вакуумную терапию [Янков Н.И., 1971] в зоне перелома. По мнению авторов, применение указанных методов лечения позволяет добиться сокращения сроков нетрудоспособности пациентов на 5—10 сут. Особого внимания заслуживает вопрос местной и общей
физической гимнастики. Если позволяет общее состояние пациента, то уже спустя 1—2 дня после травмы показан курс лечебной гимнастики, способствующей быстрой психической адаптации больного, улучшению дыхания и усилению обменных процессов. В первую очередь необходимо уделять внимание упражнениям для укрепления мышц шеи и плечевого пояса. Лечебную гимнастику проводят в положении лежа, сидя или стоя в зависимости от тяжести и объема повреждений. Местная гимнастика включает пальцевое массирование поверхностных мышц лица, нагрузку на жевательную мускулатуру — периодическое сжимание зубов, поколачивание пальцами по месту перелома. Если иммобилизацию отломков производят с помощью остеосинтеза или гладкой шины-скобы, больному разрешают пассивное открывание рта и различные движения нижней челюстью без нагрузки на нее. При необходимости постоянной иммобилизации, осуществляемой с помощью двучелюстных шин и резиновых колец, открывание рта допустимо только после консолидации отломков, т.е. не ранее чем через 3—4 нед. Обычно в эти сроки отмечается ограничение открывания рта из-за изменений в височно-нижнечелюстных суставах и мышцах в результате длительного обездвиживания челюсти. В этот период, т.е. после снятия шин, для разработки движений в суставах, формирования и укрепления молодой костной мозоли рекомендуется проводить лечебную гимнастику. Она состоит из разнообразных и повторяющихся движений нижней челюсти. Реабилитационные мероприятия включают также занятия с использованием различных приспособлений из резины (пробки, трубки, распорки, полоски и др.), качающихся ложек А.А.Лимберга, качающихся дощечек К.С.Ядровой, роторасширителя, которые вводят в рот и используют для осуществления насильственных движений нижней челюсти вплоть до открывания рта в полном объеме с целью предупреждения или лечения рубцовой контрактуры. Некоторые авторы [Козлов В.А. и др., 1978] рекомендуют независимо от локализации перелома временное раннее снятие резиновых колец. Так, при одиночных переломах на 9—11-е сутки, а при двойных — на 14—16-е сутки после шинирования на время приема пищи 3 раза в день снимают резиновую тягу. Эта методика ведения больных с переломами челюстей позволяет, по мнению авторов, обеспечить достаточную васкуляризацию тканей в зоне перелома, нормализовать процессы минерального обмена, ускорить регенерацию костной ткани за счет большего усвоения солей кальция и фосфора в результате временной деиммобилизации.
УХОД ЗА ПОЛОСТЬЮ РТА Гигиена полости рта имеет большое значение при лечении больных с переломами челюстей. В этот период в полости рта появляется много дополнительных ретенционных пунктов, где задерживаются остатки пищи, являющейся средой для развития болезнетворных микроорганизмов. Металлические назубные шины, проволочные и капроновые лигатуры, отсутствие движений нижней челюсти являются этиологическими моментами, ухудшающими самоочищение полости рта и зубов с помощью слюны и твердой пищи, а также местом задержки пищевых частиц. В этих условиях дополнительные мероприятия по уходу за полостью рта являются решающими для предотвращения таких осложнений, как стоматит, гингивит и вторичное развитие воспалительного процесса в щели перелома. Гигиенические мероприятия включают специальную обработку полости рта больного врачом во время перевязок и очищение рта самим пациентом. Врачебная обработка полости рта состоит в тщательной очистке шин и зубов от остатков пищи. Достигается это орошением и промыванием преддверия рта антисептическими растворами: 3 % раствором перекиси водорода, розовым раствором перманганата калия, растворами хлоргексидина, фурацилина и др. К этим растворам рекомендуется добавлять питьевую соду (1 столовая ложка на 1 л жидкости) для облегчения смывания жирных частиц пищи. При использовании марлевых шариков они цепляются за проволочные лигатуры, поэтому удобнее проводить обработку рта с помощью струи антисептика из шприца или резиновой трубки, присоединенной к кружке Эсмарха. После промывания преддверия рта очищают шины от остатков пищи, застрявшей между шиной, зубами, десной, проволочными лигатурами и резиновыми кольцами. Делают это с помощью зубоврачебного или анатомического пинцета, а также деревянной палочки с намотанным на ее конце комочком ваты. После очистки повторно производят орошение и промывание преддверия рта. Съемные шины (ортопедические конструкции) после каждого приема пищи и перед сном промывают щеткой с мылом и ополаскивают кипяченой водой. Во время перевязок необходимо контролировать положение шины, ее зацепных петель (крючков) и состояние проволочных лигатур. Если имеются пролежни от зацепных петель в области десен или слизистой оболочки губ и щек, их необходимо отогнуть в соответствующее положение. Ослабленные лигатуры подкручивают и аккуратно подгибают обычно над шиной к зубам. Врач подушечкой пальца ощупывает все лигатуры, а если ощущает ее острые края, исправляет лигатуру.
Больного надо обучить уходу за полостью рта. Во-первых, он должен полоскать рот антисептиками не только после каждого приема пищи, но и в промежутках между едой и перед сном. В стационаре больной может самостоятельно несколько раз в сутки промывать и орошать полость рта антисептиками с помощью резиновой трубки и кружки Эсмарха. Для этого в отведенном месте подвешивают на стене сосуд с отходящей от него резиновой трубкой и с большим количеством какого-либо антисептического раствора. Каждый больной имеет индивидуальный стеклянный наконечник, который, присоединяя к резиновой трубке, может использовать для промывания рта. Во-вторых, больной должен чистить зубы зубной пастой и щеткой, с помощью зубочистки извлекать оставшиеся после чистки щеткой остатки пищи. Кроме того, указательным пальцем пациент должен несколько раз в сутки массировать десны. Отсутствие неприятного запаха изо рта является признаком правильного гигиенического ухода. Надо убедить больного, что его выздоровление зависит от своевременного и правильного проведения гигиенических мероприятий.
|
