Кризисная интервенция и дебрифинг При массовой психической травме Различия между кризисной интервенцией и дебрифингом весьма несущественны и фактически дебрифинг является одним из вариантов кризисной интервенции или «неотлож- ной психологической помощи» в ситуации острого стресса. Общепризнано, что вся психопрофилактическая работа в этих случаях должна быть «центрирована» исключительно на проблеме, на актуальной ситуации и переживаниях, а не на личности. Чаще всего, в силу многих причин и основа- ний, такая работа осуществляется в группе, с соблюдени- ем некоторых общих принципов групповой терапии. Тем не менее практический опыт показывает, что это правило («проблем-центрированности») обычно оказывается труд- новыполнимым, так как острая травма провоцирует резкое снижение защит и «регресс» к другим (предшествующим) травматическим переживаниям, вплоть до раннего детства. При этом чем меньше интенсивность реакции на актуальную психическую травму, тем чаще пострадавшие регрессируют к глубоким личностным проблемам. Поэтому всегда целе- сообразно сочетать групповую работу с индивидуальной и во всех случаях деликатно выводить старые (глубоко инди- Часть 2 видуальные) проблемы за пределы группы (которая, и это очень существенно, по сути — не является терапевтической!). Более того, в процессе дебрифинга нужно стараться четко (методически) разделять не только актуальные переживания и личностные проблемы («вплетенные» в кризисную ситуа- цию), но и (организационно) время и место их предъявления, а также — специалистов, с которыми проводится их обсуж- дение (то есть — специалист в области групповой работы не должен совмещать ее с индивидуальной). Еще раз повторим, что дебрифинг не является терапией и не преследует терапевтических задач. Он направлен лишь на минимизацию последствий тяжелой психической трав- мы. Можно не любить или даже не принимать концепцию З. Фрейда, но нельзя не признать, что одно из его величайших открытий тысячекратно подтверждено практикой и являет- ся основой всех существующих психотерапий. В частности, имеется в виду распространение закона сохранения энергии на психику и сохранение психических содержаний. Соглас- но этому закону любое психическое содержание, особенно эмоционально значимое, однажды вошедшее в психику, никогда и никуда не исчезает, а трансформируется в другие содержания, при этом тяжелые негативные переживания (ко- торые и забыть нельзя, и помнить невозможно), как правило, трансформируются в патологические психические феномены. А главным способом предотвращения такой трансформации является отторжение негативных психических содержаний путем их вербализации (как правило, многократной и высо- ковариативной, включая творчество и т. д.). Считается, что оптимальным для дебрифинга является период около 48 часов после полученной психической трав- мы. Но, скорее, это отражает длительность организационного периода и появления возможности для начала такой работы. Статьи 217 В целом же, повторим еще раз, чем раньше начат дебрифинг, тем лучше для пострадавших. Следующее существенное примечание. Работа специ- алиста или всей группы специалистов-психотерапевтов и психологов совершенно не преследует цели восстановления объективной последовательности или объективного содержа- ния травматического события (это удел следственных органов и т. п. структур). Мы работаем только с психической реаль- ностью, которая, как известно (благодаря тому же Фрейду), отражает или замещает объективную реальность, но никогда полностью не соответствует последней. Задача дебрифинга не установление истины, не критический разбор ситуации, не сопоставление различных мнений, а именно обсуждение актуальных (связанных с травматогенной ситуацией) про- блем и отторжение актуальных переживаний, в какой бы форме оно ни осуществлялось. И даже если мы видим, что рассказ кого-то из членов группы и нюансы событий, кото- рых, возможно, не было и не могло быть, «творятся» прямо сейчас — то и эта психическая реальность принимается как объективная (для конкретной личности). Этот подход также основывается на гениальном открытии создателя психоанали- за, что само течение этих рассказов, их внутренняя динамика и содержание всегда не случайны и не умышленны, а зако- номерно детерминированы содержанием бессознательной сферы говорящего. Именно поэтому темы для обсуждения предлагает не «дирижер», а члены группы (которые говорят не о том, что было бы интересно узнать дирижеру, а о том, что им хотелось бы высказать). Все, что касается проработки проблем, переструктуриро- вания травматического опыта, работы с горем, оплакивания и отреагирования эмоций, — это уже специальные темы, требующие длительной работы и специальной подготовки Часть 2 терапевтов. Дебрифинг обычно бывает достаточно кратким (6–10 сессий) и, естественно, он не отменяет необходимости последующей терапии и реабилитации. Наиболее трудным представляется дебрифинг с раз- личными категориями врачей и психологов, которые, хотя и осуществляют его сами (с пострадавшими), чаще всего демонстрируют высочайший уровень сопротивления личной психопрофилактической работе и такой же уровень иллюзор- ной уверенности, что «синдром профессионального сгора- ния» и «психическое заражение» — это все не о них. Нередко сказывается и ощущение определенного превосходства над коллегами, привлекаемыми к осуществлению дебрифинга, которые не были вовлечены непосредственно в работу с пострадавшими и поэтому воспринимаются работавшими в «очаге» как менее опытные профессионально, что, безуслов- но, также относится к сопротивлению (к нашему счастью, большинство психотерапевтов чаще всего не имеет всего травматического опыта наших пациентов, но это не мешает нам быть полезными для них). Поэтому до начала и парал- лельно дебрифингу специалистов, ранее привлекавшихся к работе с пострадавшими, целесообразно проводить семинары, разъясняющие суть и содержание психопрофилактической работы. При работе с психологами, психиатрами и психоте- рапевтами из Беслана мне пришлось потратить достаточно много времени и сил на убеждение их в целесообразности такой работы и использовать ряд образных сравнений. На- пример, задавался вопрос: «А стали бы вы участвовать в пси- хопрофилактической работе с пострадавшими, если бы они находились на территории радиоактивного загрязнения или в очаге тяжелых инфекционных заболеваний?». Некоторые отвечали утвердительно, другие говорил, что, скорее всего, нет. Тогда предлагался другой вопрос: «А если бы вы все- Статьи 219 таки участвовали в такой работе, считали бы вы необходимой реабилитацию и лечение?». Большинство отвечало утвер- дительно. И тогда было уместно спросить: «Почему же вы, специалисты, не хотите признать возможность “психиче ского заражения”?». В целом, можно признать, что все три группы симптомов, характерных для ПТСР (той или иной степени выраженности), наблюдались и у специалистов, работавших с пострадавшими, впрочем, как и у тех, кто осуществлял с ними дебрифинг, что еще раз подчеркивает необходимость многоступенчатого дебрифинга. Мужское и женское |