ПОЗНАВАТЕЛЬНОЕ

Оси и плоскости тела человека - Тело человека состоит из определенных топографических частей и участков, в которых расположены органы, мышцы, сосуды, нервы и т.д.

Отёска стен и прирубка косяков - Когда на доме не достаёт окон и дверей, красивое высокое крыльцо ещё только в воображении, приходится подниматься с улицы в дом по трапу.

Дифференциальные уравнения второго порядка (модель рынка с прогнозируемыми ценами) - В простых моделях рынка спрос и предложение обычно полагают зависящими только от текущей цены на товар.

Принципы дифференциальной диагностики дизартрии

Предыдущая 1 2 3 4 5 6 7 89Следующая

Согласно принятому нами рабочему определению термина «дизартрия», предметом настоящего исследования были семь разных клинических групп больных, у которых очаговые поражения центральной и периферической нервной системы выражались в расстройствах устной речи в виде ее невнятности, смазанности и неразборчивости.

Посмотрим, в какой мере результаты нейрофонетического исследования подтверждают родовую общность бульбарной, псевдобульбарной, экстрапирамидной, мозжечковой, корковых и мезэнцефально-диэнцефальной форм дизартрии. Напомним, что очаговые поражения мозга у обследованных больных были весьма различны по этиологии (опухоли, травмы, воспалительные и сосудистые заболевания) и локализации (периферические нервы и спинной мозг, разные отделы ствола мозга, коры, ядер и белого вещества полушарий головного мозга ).

Несмотря на столь большое разнообразие очаговых поражений мозга, все они проявлялись в конечном итоге расстройствами речевых движений. При неврологическом обследовании имели место вялые или спастические параличи мышц речевого аппарата (бульбарная и псевдобульбарная дизартрия); явления атаксии (мозжечковая дизартрия) или апраксии (корковая дизартрия) и нарушения мышечного тонуса по типу гипо-, гипер- и дистонии (экстрапирамидная и мезэнцефально-диэнцефальная дизартрия). Таким образом, родовая общность разных форм дизартрии сводится, во-первых, к тому, что это — расстройства различных двигательных фонов речевого акта.

Так как у больных с разными клиническими формами дизартрии нарушается лишь двигательная реализация полноценных языковых средств речи (слов и словосочетаний, фонем и их последовательностей, морфем), то, во-вторых, родовая общность форм дизартрии обнаруживается в дефектности прежде всего внешней произносительной стороны речи (полные и обязательно частичные замены звуков речи, диспросодия, диспневмия). Эти дефекты искажают нормативную сторону русской речи, она теряет социально регламентированное звучание и в силу этого иногда приобретает различные «иностранные акценты». Важно отметить, что характерные для больных с дизартрией частичные замены звуков (П—Т^с, Б — ^бПп др.) никогда не встречаются при афазии. При афазии в процессе языковых звуковых обобщений возникает смешение фонем, что клинически выражается только.полными заменами звуков (П - Т, Б - П и др.).

В-третьих, расстройство при дизартрии двигательных фонов речевого акта проявлялось и в том, что все больные затруднялись выразить свою мысль в устной речи, тогда как выражение ее в письменной форме их не затрудняло (конечно, имеются в виду, во-первых, больные с «чистыми» формами дизартрии, не осложненными афатическими компонентами, и, во-вторых, больные, у которых очаговые поражения мозга возникли в том возрасте, когда формирование речевой функциональной системы в основном уже закончилось). Не затрудняло больных также понимание письменной речи.

В совокупности все перечисленное обосновывает родовую общность различных дизартрических расстройств и позволяет отличить их от других форм клинической патологии речи.

Теперь обратимся к тому, что отличает отдельные клинические формы дизартрии и характеризует их видовую избирательность и специфичность, следовательно, к тому, что позволяет проводить частную дифференциальную диагностику форм дизартрии (табл. 2).

Возможности нейрофонетического изучения дизартрии используются еще очень мало. Так, например, нужно изучить этим методом клинические варианты экстрапирамидной дизартрии; все формы дизартрических расстройств следует объективировать результатами инструментально-фонетических исследований, при этом необходимо привлечь к исследованию метод спектрографии. Инструментальная объективация того, что можно установить путем слухового фонетического анализа, позволит подтвердить или отвергнуть сложившиеся представления о патогенезе дизартрии. При этом анализ публикаций по инструментально-фонетическому исследованию
дизартрии убеждает в том, что такие исследования продуктивны только в том случае, когда они базируются на тщательно изученном и дифференцированном клиническом материале. Трудоемкое инструментальное исследование «дизартричной речи» вообще, с нашей точки зрения, не заслуживает внимания.

Дифференциальные характеристики дизартрии

Формы дизартрии	Очаг поражения	Патогинез	Клинические проявления	Принципиальное направление коррекционной работы
Бульбарная	Одностороннее (правое или левое) или двустороннее поражение периферических двигательных нейронов V, VII, IX, X, XII черепно-мозговых нервов, а также спинальных нервов шейно-грудного уровня.	Избирательные вялые (право-, лево- или двусторонние) параличи мышц языка, губ, мягкого нёба, гортани, глотки, поднимающих нижнюю челюсть, дыхательных. Атрофия и атония этих мышц (язык вялый, дряблый), снижены или отсутствуют глоточный и нижнечелюстной рефлексы. Расстройства любых (непроизвольных и произвольных) движений в соответствующих группах мышц.	Голос слабый, глухой, истощающийся; гласные и звонкие согласные оглушены (а → хх^а; б →п, д→т и др.). Тембр речи изменен по типу открытой гнусавости (б → м. д → н, и др.). Артикуляция гласных приближена к нейтральному звуку ə. Артикуляция согласных упрошен»; смычные и р заменяются щелевыми (и →ф, т→с). Упрощается характер щели у щелевых. и речи доминируют глухие плоскощелевые звуки. Нередко избирательные расстройства артикуляции в соответствии с избирательным распределением вялых параличей. Речь замедленна, неплавна, монотонна, резко утомляет больного.	Устранение вялого паралича.
Псевдобульбарная	Двустороннее, хотя нередко неравномерно латерализованное, поражение центральных двигательных кортико-бульбарных нейронов, а также пирамидных нейронов, идущих к передним рогам шейно-грудного уровня.	Пирамидные спастические параличи мышц речевого аппарата. Мышечной атрофии нет. Гипертония мышц (язык напряжен, отодвинут кзади), глоточный и нижнечелюстной рефлексы усилены. Нередки насильственный смех и плач. Паралич всегда двусторонний, хотя возможно его значительное преобладание с одной стороны, страдают, во-первых, произвольные движения и, во-вторых, самые тонкие движения кончиком языка	Голос слабый, сиплый и хриплый. Тембр речи изменен по типу закрытой гнусавости, особенно гнусавы гласные заднего ряда (у, о) и твердые согласные со сложным артикуляционным укладом (р, л, ш, ж, ц). Артикуляция гласных и согласных сдвинута назад. Смычные согласные и р заменяются на щелевые (п → ф, т → с, р → р), Щелевые согласные со сложной формой щели превращаются в плоскощелевые. В первую очередь страдает артикуляция согласных со сложными укладами, в артикуляции которых принимают участие мышцы кончика и краев языка (р, л, ш, ж, с, з, ц, ч). Артикуляция твердых согласных страдает больше, чем мягких. Больной старается преодолеть описанные расстройства под контролем слуха, однако его усилия обычно ведут к нарастанию гипертонии мышц и, следовательно, к усилению хриплости голоса, гнусавости, дефектов артикуляции, а также к упрощению стечений согласных, недоговариванию концов слов, замедлению темпа речи, нарушениям ее плавности и модулированности.	Устранение пирамидного спастического паралича.
Экстапирамидная	Разнообразные поражения экстрапираминых ядер и их связей с другими структурами мозга, в частности с корой.	Вопросы патогенеза этой дизартрии мало разработаны, однако несомненна его связь с распадом или с расстройствами использования врожденных синергии в акте речи, что делает ее напряженной и неплавной.	Расстройства речевой просодии: темпа, плавности, громкости речи, высоты и тембра голоса, акцентуации и мелодики. Диспросодические суперсегментные расстройства взаимосвязаны с расстройствами сегментными: звуковая сторона речи нарушена. Нарушены внятность и членораздельность речи в целом. Могут быть выделены несколько еще мало изученных клинических синдромов.	Преодоление экстрапирамидной дистонии и гиперкинезов, в том числе медикаментозное
Мозжечковая	Поражения мозжечка и его связей с другими структурами мозга.	Статическая и динамическая атаксия речевых движений.	Статическая и динамическим атаксия речевых движемий обнаруживается и фонетической структуре речи явлениями интенции, адиадохокинезни, гипо- и гиперметрии, асинергии, что делает речь недостаточно внятной и искажает ее нормативные просодические характеристики.	Коррекция статической и динамической атаксии
Корковая апраксическая постцентральная	Одностороннее поражение коры доминантного (обычно левого) полушария головного мозга, а именно нижних отделов постцентральных полей.	«Кинестетическая» артикуляторная апраксия.	Расстройство выбора слогов со смешением прежде всего шумовых признаков слоговых согласных: способа образования, места образования, глухости — звонкости, твердости —мягкости. Эти расстройства непостоянны (мост, пост, "пост, ноет, п^фоет, тост и пр.) и зависят от контекста. Даже в тяжелых случаях тот или иной при так воспроизводится неверно далеко не в 100% случаев. Под контролем слуха, зрения и тактильно-кинестетических ощущений больной активно «ищет» слоговые артикуляционные обобщения, что приводит к нарушению плавности речи и ее замедлению.	Формирование слоговых единиц устной речи.
Корковая апраксическая премоторная	Одностороннее поражение коры доминантного (обычно левого) полушария головного мозга, а именно нижних отделов премоторных полей.	«Кинетическая» артикуляторная апраксия	Распад ритмических слоговых структур слов с превращением их в цепи открытых ударных слогов (бабушка по-б^пу-шка; встреча фэ-сэ-тэ-ре -ча и пр.). При этом возрастает напряженность речи и степень ее вокализации; темп речи замедляется, появляются персеверации и имени щелевых согласных в составе слога на смычные, тонких на глухие, мягких на твердые; стечения согласных нередко упрощаются, а аффрикаты ч' и ц расщепляются (ч' → т' + ш, ц → т + с).	Коррекция формирования слоговой структуры слов
Мезэнцефально-диэнцефальная	Поражения структур лимбико-ретикулярной системы, в первую очередь мезэнцефально-диэнцефальных.	Нарушения неспецифической активности корково-подкорковых структур, обеспечивающих двигательную реализацию высказывания.	Cнижение реченойактивности имеет 5 условно выделяемых степеней, наиболее тяжелая из них — акинетический мутизм с полной анартрией. По мере paзвития акинетической анартрии речь становит все более лаконичной, все менее внятной и членораздельной. Эмоциональная стимуляция нормализует речевые возможности больных.	Коррекция формирования коммуникативной мотивации

ЛИТЕРАТУРА

Винарская Е. Н., Пулатов A.M. Дизартрия и задачи топической диагностики. — В кн.: Клиническая неврология (очерки). — Ташкент: Медицина, 1978, с. 280-303.

Винарская Е.Н., Шур СМ. Нарушения звуковой системы речи при бульбарной дизартрии взрослых. — В кн.: Очерки по патологии речи и голоса, вып. 3, М., 1967.

Винарская Е.Н., Никифоров А.С., Солдатова С.А. Недостаточность побуждения к речи при очаговых поражениях неспецифических структур мозга. — Журн. невропатол. и психиатр., 1977, № 9, с. 1347-1351.

Винарская Е.Н., Никифоров А.С., Солдатова С.А. Речь и неспецифические структуры мозга. — В кн.: Клиническая неврология (очерки). — Ташкент: Медицина, 1978, с. 26—79.

Литвак Л.Б. Локально-диагностические особенности дизартрии и дисфонии в неврологической клинике. — В кн.: Вопросы патологии речи, том XXXII (81), Харьков, 1959.

Никифоров А.С Клиника поражения лимбико-ретикулярных структур. —В кн.: Клиническая неврология (очерки). — Ташкент: Медицина, 1978, с. 248-263.

Пулатов A.M., Никифоров А.С. Неврологические симптомы и синдромы. — Ташкент: Медицина, 1984.

Фанарджан В.В., Григорян Р.А. Интегративные механизмы мозжечка. —В кн.: Частная физиология нервной системы. — Л.: Наука, 1983, с. 113-170.

Чистович Л.А., Кожевников В.А. (ред.). Речь. Артикуляция и восприятие. М., 1965.

Предыдущая 1 2 3 4 5 6 7 89Следующая