ПОЗНАВАТЕЛЬНОЕ

Оси и плоскости тела человека - Тело человека состоит из определенных топографических частей и участков, в которых расположены органы, мышцы, сосуды, нервы и т.д.

Отёска стен и прирубка косяков - Когда на доме не достаёт окон и дверей, красивое высокое крыльцо ещё только в воображении, приходится подниматься с улицы в дом по трапу.

Дифференциальные уравнения второго порядка (модель рынка с прогнозируемыми ценами) - В простых моделях рынка спрос и предложение обычно полагают зависящими только от текущей цены на товар.

Разбор материала по учебному препарату (45 мин)

1 2 3 45

При разборе материала и опросе 'студентов преподаватель должен руководствоваться конкретными учебно-целевыми задачами данного практического занятия научить студентов: 1) пальпировать внешние ориентиры передней области голени (головка малоберцовой кости, медиальный мыщелок большеберцовой кости, большеберцовая кость, медиальная и латеральная лодыжки, борозда между группой малоберцовых мышц и камбаловидной мышцей) и задней области голени (головки икроножной мышцы, ахиллово сухожилие, задняя поверхность малоберцавой кости, задняя поверхность медиальной лодыжки). На стопе следует проиальпировать бугристость V плюсневой кости, латеральный отросток таранной кости, мышцу, приводящую V палец, сухожилие длинного разгибателя I пальца, сухожилие передней большеберцовой мышцы, сухожилие длинного разгибателя пальцев, брюшко короткого разгибателя пальцев, пяточную кость, медиальную и латеральную борозды подошвы, головки плюсневых костей — для формирования умения у студентов строить проекции на кожу основных сосудов и нервов данных областей, суставной щели голеностопного сустава с целью обоснования доступа к ним; 2) использовать внутренние ориентиры данных областей для нахождения на учебном препарате сосудисто-нервных образований и ориентации в их расположении на разных уровнях голени или в различных слоях тыла стопы и подошвы. Например, на передней области голени в верхней трети внутренними ориентирами будут передняя большеберцовая мышца и длинный разгибатель пальцев, а в нижней трети — передняя большеберцовая мышца и длинный разгибатель I пальца. На задней поверхности толени внутренними ориентирами будут глубокий листок собственной фасции, задние поверхности берцовых костей, задняя бошьшеберцовая мышща, длинный сгибатель пальцев и длинный сгибатель I пальца, ахиллово сухожилие; на тыле стапы внутренними ориентирами будут костно-фиброзный канал для длинного разгибателя I пашьца, тыльные межкостные мышцы, элементы тыльного сосудисто-нервного пучка по отношению друг к другу; на подошве внутренними ориентирами будут медиальная и латеральная межмышечные перегородки, мышца, отводящая I палец, сухожилие длинного сгибателя^ пальцев, квадратная мышца подошвы, межкостная подошвенная фасция, первый межкостный промежуток, длинная подошвенная связка, косая-толовка мышцы, приводящей I палец; 3) пользуясь наружными и внутренними ориентирами, уметь находить поверхностные образования голени и стопы: большую и малую подкожные вены ноги, подкожный нерв.голени, поверхностный малоберцовый нерв, икроножный нерв, латеральный и медиалыный кожные нервы икры, медиальный, промежуточный, латеральный тыльные кожные нервы, тыльные пальцевые нервы стопы; 4) ориентироваться в -образовании фасциальных лож голени и стопы, фасциальных 38

футляров для мышц и сосудисто-нервных образований, фиксируя внимание студентов на их отношение к берцовым костям и костям предплюсны, плюсны, голеностопному суставу; "определять границы фасциально-клетчаточных пространств для обнажения в них магистральных сосудов и нервов и их ветвей (передней большеберцовой. артерии и вен,, глубокого малоберцового нерва, поверхностного малоберцо-;вого нерва; задней большеберцовой артерии и ма-лоберцовой* артерии с -сопровождающими их венами, большеберцового нерва; тыльной артерии стопы, медиальной и латеральной подошвенных артерий и нервов, общих тыльных и подошвенных пальцевых нервов, собственных тыльных и подошвенных нервов и сосудов), а также для топографо-анатомического обоснования шутей распространения гнойной инфекции из; клетчаточных пространств голени и стопы в соседние области; 5) находить ветви передней и задней большеберцовых артерий, образующих сеть артериальных анастомозов на голени и стопе, для понимания околыного кровоснабжения дис-тальных отделов нижней конечности при окклюзии магистральных стволов; 6) разбор топографии тыла стопы ведется вместе с латеральной-лодыжкой, а подошвы — вместе с медиальной лодыжкой, где особое внимание уделяется расположению каналов сгибателей стопы и пальцев по отношению к основному сосудисто-нервному пучку голени и их взаи-моотношенияги при переходе на подошву, медиальному ло-дыжновому каналу, пяточному каналу, подошвенному каналу. С латеральной стороны большое внимание уделяется каналам для сухожилий малоберцовых мышц, переходу сухожилия длинной малоберцовой мышцы на подошву На передней поверхности голеностопного сустава уделяется внимание разбору взаимоотношений суставной щели к каналам разгибателей стопы и пальцев и переходу основного сосудисто-нервного пучка передней области голени на тыл стопы.

Самостоятельная работа студентов — препарирование голени

и области латеральной лодыжки с тылом стопы, области медиальной лодыжки с подошво^ (60 мин)

Группа ^разделяется на 3—4 бригады, каждая из которых .получает конкретное задание в соответствии с конкретными учебно-целевыми задачами данного практического занятия. Во время препаровки студенты могут пользоваться- учёбньш препаратом, учебными пособиями, таблицами, музейными; препаратами для самоконтроля. Преподаватель консультирует бригады студентов, вносит поправки и обращает особое внимание на наличие вариантов в послойном строении обла-

■стей и взаимоотношениях анатомических - образований на

разных уровнях голени, в различных фасциальных ложах

-Стопы. „ '

Препаровка ведется поэтапно — после каждого из этапов работы /бригада студентов демонстрирует группе выделенные анатомические образования, сравнивая полученный препарат с учебным препаратом и отмечая различия между .ними. *

Методом окончатой, послойной препаровки следует изучить-

1. Передне-наружную о!бласть голени-и тыл стопы, вклю

чая область наружной лодыжки.

Студенческая бригада выделяет переднее фасциальное ложе голени и расположенные в нем переднюю большебер-давую мышцу, длинный разгибатель пальцев и длинный р~аз-тибатель I пальца, передние болыцеберцовые сосуды и глубокий малоберцовый нерв. Далее переходят на область наружного фасциального ложа голени и выделяют расположенные в нем длинную и короткую малоберцовые мышцы, верхний канал малоберцовых мышц с расположенным в нем общим малоберцовым нервом и его делением на ветви, прослеживают место выхода поверхностного малоберцового «ерва в под-кожиожировой слой. На следующем этапе выделяют каналы малоберцовых мышц возле латеральной лодыжки и прослеживают переход сухожилия длинной малоберцовой мышцы на подошву

На тыле стопы студенты сначала выделяют поверхностные образования: венозную сеть, малую и 'большую подкожные вены, берущие здесь начало, анастомоз с тылыной венозной дугой стопы; далее в толще поверхностной фаоции, под венами, находят кожные нервы: медиально — ветви подкожного нерва голени, медиальный и промежуточный тыльные кожяые нервы из поверхностного малоберцового, латеральный тыльный кожный нерв из икроножного нерва. Собственная фасция прикрывает сухожилия длинного разгибателя пальцев и длинного разгибателя I пальца, а также короший разгибатель пальцев и I пальца. Глубокий листок собственной фаеции прикрывает межкостные мышцы, над ним лежит тыльная артерия стопы и ее ветви: латеральная и медиальная предплюсневые артерии, дугообразная артерия, тыльные плюсневые и пальцевые артерии, а в первом межпальцевом промежутке — глубокая подошвенная ветвь. Выделив все эти образования, бригада демонстрирует препарат группе.

2. Заднюю область голени и медиальную лодыжку препа

рирует другая бригада студентов. Они, опять-таки, сначала

выделяют лбверхностные образования данных областей: ма-

40 - -

подкожную вену ноги, медиальный и латеральный кож-p нервы голени, их место слияния в икроножный нерв. За-' 'tew демонстрируются выделенные гдубокие образования: 5 трехглавая мышца голени, нижнее отверстие голенонподко-• ленного канала, глубокое клетчаточмое пространство голени ;-с расположенными в нем задней большеберцовой, артерией й Ценами, болыпеберцовым нервом; -раскрывают нижний канал ' малоберцовых мышц и расположенной в нем' малоберцовой ■ .артерией и венами. Прослеживают переход большеберцового ^-сосудисто-нервного пучка сначала в медиальный лодыжко-вый «анал между каналами для сухожилий егибателей пальцев и длинного сгибателя I пальца, затем <в пяточный канал, #:находят их место деления на медиальный и латеральный подошвенные сосудисто-нервные пучки. Разбор клетчаточаого лространства и лодыжкавого канала должен сопровождаться обсуждением путей распространения гнойной инфекции ■через голено-подколенный канал на переднюю и заднюю об-'ласти голени, через -нижний малоберцовый и медиальный лодыжковый каналы на стап-уг

3. На подошве препарируют строго послойно, обращая внимание на строение кожи ,и ее связь с «подошвенным апо-«еврозом. Отпрепарировав апоневроз вместе с коротким сгибателем яальцев, разбирают образование стенок фасциаль-кых лож подошвы, обращая внимание на латеральный и медиальный фасциальные узлы. При обнажении двух рядов ко-миссуральных отверстий в подошвенном апоневрозе обра-*щают внимание на возможность распространгния через них гнойной инфекции. Последовательно разбирают строение и содержимое латерального и медиального фасциальных лож i тюдошвы, обращая внимание на наличие аналогичных мышц для I и V мальцев, их кровоснабжение из ветвей латеральной и медиальной подошвенных артерий, систему анастомозов с тыльными артериями стопы, а также иннервацию от латерального и медиального подошвенных нервов и для I пальца — от глубокого малоберцового нерва. Наибольшее внимание уделяется срединному фасциалышму ложу подошвы: последовательно раскрывают первый слой—подошвенный ^апоневроз имеете с (Коротким сгибателем пальцев, обнажают поверхностное клетчаточиое пространство, далее раскрывают

~-второй слой — сухожилие длинного сгибателя пальцев вместе с квадратной 'мышцей подошвы, обнажают глубокое '.клегчаточное пространство, где расположена латеральная подошвенная артерия и одноименные вены, латеральный по-

".дошвенный нерв, иннервирующий III, V пальцы (по типу сре-Динного «ерва на кисти) Прослеживают на уровне основания

плюшевых костей переход артерии в .артериальную подошвенную дугу, от которой отходят плюсневые артерии, общие пальцевые артерии и анастомоз к I межпальцевому промежутку к тыльной артерии стопы. Далее входят в третий слой срединного фасциального ложа подошвы, обнажают косую иг поперечную головки приводящей I палец мышцы и кзади от косой головки — длинную связку подошвы, в которой расположен костно-фиброзный канал для сухожилия длинной малоберцовой мышцы. Прослеживают связи клетчаточных пространств срединного фасциалвного ложа между собою и клетчаточными пространствами тыла стопы и голени.

В заключение констатируют, что иннервация пальцев на стопе имеет существенные различия по сравнению с ладонью* * и тылом кисти, так как имеет <не три источника иннервации, а шесть: медиальный и латеральный подошвенные нервы, глубокий и поверхностный малоберцовые нервы, икроножный: нерв, подкожный нерв.

Контроль итогового уровня знаний студентов (устно) Примеры ситуационных задач

Вариант 12. 'В травматологическое отделение поступил пострадавший в дорожной аварии с открытым переломом обеих костей голени на уровне средней трети и смещением отломков. При ревизии раны возникло сильное .кровотечение. Укажите: 1. За счет тяги каких мышц сместились отломки обеих костей голени, какое положение они занимают. 2. Какие сосуды повреждены, ,на каком уровне следует наложить лига-1 туры для окончательной остановки кровотечения в ране или. на протяжении.

Вариант 9. В поликлинику обратился больной с -жалоба** ми на расстройство кожной чувствительности по наружной поверхности голени. При осмотре хирург обнаружил старый рубец от бывшей глубокой раны мяпких тканей. Рубец имеет длину 5 ом и располагается в поперечном направлении кнаружи от большеберцовой кости, на (границе средней и нижней" трети голени. Хирург предположил, что именно рубец послужил причиной нарушения иннервации голени. Укажите, какой нерв мог быть поврежденным, в каком слое расположен, где его исток.

Заключение преподавателя, оценка .работы студентов, задание на дом- .

1 2 3 45