ПОЗНАВАТЕЛЬНОЕ

Сила воли ведет к действию, а позитивные действия формируют позитивное отношение

Как определить диапазон голоса - ваш вокал

Игровые автоматы с быстрым выводом

Как цель узнает о ваших желаниях прежде, чем вы начнете действовать. Как компании прогнозируют привычки и манипулируют ими

Целительная привычка

Как самому избавиться от обидчивости

Противоречивые взгляды на качества, присущие мужчинам

Тренинг уверенности в себе

Вкуснейший "Салат из свеклы с чесноком"

Натюрморт и его изобразительные возможности

Применение, как принимать мумие? Мумие для волос, лица, при переломах, при кровотечении и т.д.

Как научиться брать на себя ответственность

Зачем нужны границы в отношениях с детьми?

Световозвращающие элементы на детской одежде

Как победить свой возраст? Восемь уникальных способов, которые помогут достичь долголетия

Как слышать голос Бога

Классификация ожирения по ИМТ (ВОЗ)

Глава 3. Завет мужчины с женщиной

Оси и плоскости тела человека - Тело человека состоит из определенных топографических частей и участков, в которых расположены органы, мышцы, сосуды, нервы и т.д.

Отёска стен и прирубка косяков - Когда на доме не достаёт окон и дверей, красивое высокое крыльцо ещё только в воображении, приходится подниматься с улицы в дом по трапу.

Дифференциальные уравнения второго порядка (модель рынка с прогнозируемыми ценами) - В простых моделях рынка спрос и предложение обычно полагают зависящими только от текущей цены на товар.

Рентгенодиагностика заболеваний слюнных желез

Крупные слюнные железы (околоушная, поднижнечелюстная, подъ­язычная) имеют сложное трубчато-альвеолярное строение: они состоят из паренхимы и протоков I—V порядков (соответственно междолевые, меж-дольковые, внутридольковые, вставочные, исчерченные).

Околоушная железа. Ее рост и формирование происходят до 2 лет. Размеры железы у взрослого: вертикальный 4—6 см, сагиттальный 3— 5 см, поперечный 2—3,8 см. Длина околоушного (стенонова) протока 40— 70 мм, диаметр 3—5 мм. В большинстве случаев проток имеет восходящее направление (косо сзади кпереди и вверх), иногда — нисходящее, реже форма его прямая коленчатая, дугообразная или раздвоенная. Форма желе­зы неправильно-пирамидальная, трапециевидная, иногда полулунная, тре­угольная или овальная.

С целью исследования околоушной железы выполняют рентгенограм­мы в лобно-носовой и боковой проекциях. В лобно-носовой проекции ветви железы проецируются кнаружи от нижней челюсти, а в боковой они накладываются на ветвь нижней челюсти и занижнечелюстную ямку. Выхо­дя из железы на уровне переднего края ветви, проток открывается в пред­дверие полости рта соответственно коронке второго верхнего моляра. На лобно-носовых рентгенограммах происходит проекционное укорочение протока. Наиболее оптимальные условия для изучения протока создаются на ортопантомограммах.

Поднижнечелюстная слюнная железа имеетуплощен-но-округлую, яйцевидную или эллипсовидную форму, длина ее 3—4,5 см, ширина 1,5—2,5 см, толщина 1,2—2 см. Основной поднижнечелюстной (вар-тонов) выводной проток имеет длину 40—60 мм, ширину 2—3 мм, в устье до 1 мм; как правило, он прямой, реже дугообразный, открывается по обе сто­роны от уздечки языка.

Размеры подъязычной слюнной железы 3,5x1,5см. Подъ­язычный (бартолинов) выводной проток имеет длину 20 мм, ширину 3— 4 мм, открывается по обе стороны уздечки языка.

В связи с анатомическими особенностями (узкий проток открывается в нескольких местах подъязычной складки или в поднижнечелюстной про­ток) произвести сиалографию подъязычной железы не удается.

Инволютивные изменения крупных слюнных желез проявляются уменьшением размеров желез, происходит удлинение и сужение про-Щ света протоков, они приобретают сегментарный, четкообразный вид.

В зависимости от этиологии и патогенеза различают следующие заболе­вания слюнных желез: 1) воспалительные; 2) реактивно-дистрофические сиалозы; 3) травматические; 4) опухолевые и опухолеподобные.

Воспалительное заболевание протока слюнной железы получило назва­ние «сиалодохит», паренхимы железы — «сиаладенит». Инфицирование па­ренхимы слюнных желез происходит через протоки из полости рта или ге-матогенно.

Острое воспаление слюнной железы является относительным противо­показанием к проведению сиалографии, так как возможно ретроградное инфицирование при введении контрастного вещества. Диагноз устанавли­вают на основании клинической картины результатов серологического и цитологического исследований слюны.

Хронические неспецифические воспаления слюнных желез делят на интерстициальные и паренхиматозные.

В зависимости от выраженности изменений в железе на сиалограммах выделяют три стадии процесса: начальную, клинически выраженную и позднюю.

Методики рентгенологических исследований включают бесконтраст­ную рентгенографию в различных проекциях, сиалографию, пневмосуб-мандибулографию, компьютерную томографию и их сочетания.

Хронический паренхиматозный сиаладенит поражает преимущественно околоушные железы. В этих случаях наблюдается лимфогистиоцитарная инфильтрация стромы, местами отмечается запустевание протоков в соче­тании с их кистозным расширением (рис. III.377, II 1.378).

В начальной стадии на сиалограмме выявляются округлые скопления контрастного вещества диаметром 1—2 мм на фоне неизмененных паренхи­мы и протоков.

В клинически выраженной стадии резко сужены протоки II—IV поряд­ков, контуры их ровные и четкие; железа увеличена, плотность паренхимы уменьшена, появляется большое количество полостей диаметром 2—3 мм.

В поздней стадии в паренхиме происходят образование абсцессов и рубцевание. Видны множественные различной величины и формы (пре­имущественно округлые и овальные) скопления контрастного вещества в полостях абсцессов (диаметр их от 1 до 10 мм). Протоки IV и V порядков на сиалограмме сужены, на отдельных участках отсутствуют. Масляное кон­трастное вещество задерживается в полостях до 5—7 мес.

При хроническом интерстициальном сиаладените отмечаются разраста­ние стромы, гиалинизация с замещением и сдавлением паренхимы и про­токов фиброзной тканью. Преимущественно поражаются околоушные же­лезы, реже — поднижнечелюстные.

В начальной стадии процесса выявляются сужение протоков III—V порядков и некоторая неравномерность изображения |иренхимы железы

(рис. Ш.379; см. рис. III.377).

В клинически выраженной стадии протоки II—IV порядков значитель­но сужены, плотность паренхимы уменьшена, железа увеличена, контуры протоков ровные, четкие (см. рис. III.377).

Рис. III.377. Схематическое изображение изменений в слюнной железе при хро­ническом паренхиматозном паротите (а), хроническом интерстициальном пароти­те (б) и хроническом сиалодохите (в) в начальной (I), клинически выраженной (II) и поздней (III) стадиях заболевания [по Ромачевой И.Ф. и др., 1987].

Рис. III.378. Ортопантомограмма. Хронический правосторонний паренхиматоз­ный паротит (поздняя стадия).

В поздней стадии все протоки, включая основной, сужены, контуры их неровные, на отдельных участках не контрастируются.

Диагноз специфических хронических сиаладенитов (при туберкулезе, актиномикозе, сифилисе) устанавливают с учетом серологических и гисто­логических исследовании (обнаружение друз при актиномикозе, микобак-

Рис HI.379. Сиалограмма левой поднижнечелюстной слюнной железы. Хрони­ческий интерстициальный сиаладенит.

Рис. Ш.380. Сиалограмма левой поднижнечелюстной слюнной железы. Сиалодохит.

терий при туберкулезе). У больных туберкулезом выявление на рентгено­грамме обызвествлений в железе имеет важное диагностическое значение. На сиалограмме обнаруживают множественные полости, заполненные кон­трастным веществом»

Хронический сиалодохит. Преимущественно поражаются протоки око­лоушных желез (см. рис. Ш.377; рис. III.380).

В начальной стадии на сиалограмме главный выводной проток нерав­номерно расширен или не изменен, расширены протоки Ml, иногда II-IV порядков. Расширенные участки протоков чередуются с неизмененными (вид четок).

В клинически выраженной стадии просвет протоков значительно рас­ширен, контуры их неровные, но четкие. Участки расширения чередуются с местами сужения.

Рис. Ш.381. Схема изменений поднижнечелюстной слюнной железы на разных стадиях слюнно-каменной болезни [по Ромачевой И.Ф. и др., 1987J. а — в стадии ретенции слюны все протоки за конкрементом расширены; б — карти­на хронического сиалодохита, развивающегося в результате повторных воспалитель­ных процессов в протоках; в — рубцовые изменения вследствие повторных обостре­ний воспалительного процесса.

В поздней стадии на сиалограм-ме участки расширения и сужения протоков чередуются; иногда ход протоков прерывается.

Слюнно-каменная болезнь (сиа-лодитиаз) — хроническое воспале­ние слюнной железы, при котором в протоках образуются конкременты (слюнные камни). Наиболее часто поражается поднижнечелюстная (рис. Ш.381, III.382), реже — около­ушная и крайне редко — подъязыч­ная железа. На долю слюнно-камен­ной болезни приходится около 50 % всех случаев заболеваний слюнных желез.

Один или несколько камней располагаются преимущественно в местах изгиба основного протока, масса их колеблется от нескольких долей грамма до нескольких десят­ков граммов. Они локализуются в железе или вне ее. Окончательный диагноз устанавливают после прове­дения рентгенологического или ультразвукового исследования. Камни могут располагаться в главном выводном протоке или в прото-^ках JTP* порядков (их принято называть «камни железы»). Камни в большинстве случаев обызвествлены и на рентгенограмме определяются в виде четко очерченных плотных теней округлой йоги неправильно-оваль-

^Н ^Г«*™^Т^{0СТЬ т}«^н" ^ваРиабелыш, определяется химическим составом «величиной камней. Для диагностики камней вартонова про­тока поднижнечелюстной слюнной железы применяют внугриротовую рентгенографию дна полости рта вприкус, а при подозрении на «камни железы» - рентгенографию нижней челюсти в боковой проекции. При рентгенографии околоушной слюнной железы производят рентгенограм­мы нижней челюсти в боковой проекции и снимки в лобно-носовой про­екции.

С целью выявления необызвествленных (рентгенонегативных) кам­ней и оценки изменений в слюнной железе особое значение имеет сиало-графия с применением водорастворимых препаратов. На сиалограммах камни имеют вид дефекта наполнения. Иногда они обволакиваются, пропитываются контрастным веществом и становятся видимыми на снимке.

В начальной стадии на сиалограмме определяется расширение всех протоков, расположенных за конкрементом (стадия ретенции слюны).

В клинически выраженной стадии участки расширения и сужения про­токов чередуются.

В поздней стадии в результате повторных обострений возникают руб-цовые изменения, приводящие к образованию дефектов наполнения. Кон­туры протоков железы неровные.

Рентгенологически выявляют камни размером 2 мм и более, лучше видны камни, расположенные в железе.

В группу реактивно-дистрофических процессов включены болезнь Шегрена и болезнь Микулича.

Болезнь и синдром Шегрена. Заболевание проявляется прогрессирую­щей атрофией паренхимы слюнных желез с развитием фиброзной соедини­тельной ткани и лимфоидной инфильтрации.

В начальной стадии заболевания изменения на сиалограммах отсутст­вуют. В дальнейшем появляются экстравазаты вследствие повышения про­ницаемости стенок протоков. В поздних стадиях возникают полости округ­лой и овальной формы диаметром до 1 мм, протоки III—V порядков оказы­ваются незаполненными. По мере прогрессирования заболевания полости увеличиваются, контуры их становятся нечеткими, протоки не заполняют­ся, основной проток расширен. В целом сиалографическая картина такая же, как при хроническом паренхиматозном сиаладените.

Болезнь Микулича. Заболевание сопровождается лимфоидной ин­фильтрацией или развитием грануляционной ткани на фоне хронического воспалительного процесса.

На сиалограмме основной проток слюнной железы сужен. Лимфоидная ткань, сдавливая протоки в воротах долек, делает невозможным заполнение мельчайших протоков контрастным веществом.

Доброкачественные и злокачественные образования слюнных желез. На сиалограммах при злокачественных опухолях ввиду их инфильтративного роста граница между нормальной тканью и опухолью нечеткая, соответст­венно опухоли виден дефект наполнения. При доброкачественных опухо­лях определяется дефект наполнения с четкими контурами. Заполнение протоков в периферических отделах опухоли позволяет предположить доброкачественный характер процесса. Диагностические возможности рас­ширяются при комбинации сиалографии с компьютерной томографией.

При подозрении на злокачественную опухоль сиалографию предпочтитель­нее проводить с применением водорастворимых контрастных веществ, ко­торые выделяются и рассасываются быстрее, чем масляные. Это важно, так как у некоторых больных в дальнейшем планируется проведение лучевой

терапии.

Ультразвуковая диагностика заболеваний слюнных желез.Метод по­зволяет диагностировать сиаладениты в разных стадиях их развития, дифференцировать их от лимфаденита внутрижелезистых лимфатических узлов. ,

На эхограммах хорошо визуализируются камни независимо от степени их минерализации.

Пршновообразованиях слюнных желез появляется возможность уточ­нить их локализацию и распространенность.

МОЛОДОМУ ИССЛЕДОВАТЕЛЮ

Я видела, как голубь шел по льду. Он падал и скользил, и злился от бессилья. А было все легко, он просто позабыл, Что у него есть воздух, небо, крылья!

Г. Новицкая

Бели путь твой к познанию мира ведет, Как бы ни был он долог и труден — вперед.

Фирдоуси

Продолжим рассуждения, начатые ранее. Важной составной частью профилактической медицины является превентивная радиология. Следует ожидать увеличения ее роли в планомерном оздоровлении всех членов об­щества. Лучевые методы будут играть важную роль в диспансеризации вы­бранных контингентов, а в дальнейшем — всего населения с организацией последующего диспансерного наблюдения и лечебно-оздоровительных ме­роприятий.

Проблема третья. Необходима отработка организации и форм превен­тивной радиологии. В настоящее время на авансцену выдвигаются пять форм массового лучевого скрининга: 1) обследование беременных (ультра­звуковые методы и радиоиммунный анализ); 2) флюорография легких (для выявления туберкулеза и рака легкого); 3) маммография и сономаммогра-фия; 4) абсорбциометрия скелета (для оценки минеральной плотности кос­тей); 5) сонография предстательной железы (у мужчин старше 50 лет с по­ложительной реакцией на специфический простатический антиген). Очень важна научная разработка этой проблемы.

Проблема четвертая. До настоящего времени не существует под­линной прогностической профилактики заболеваний у представителей разных профессий. Нужны организационные формы, методы и средства профессионального отбора и изучения адаптации работников к новым условиям жизни и труда в промышленности, аграрном секторе и других

отраслях, в том числе в условиях воздействия профессиональных вред-
ностеи. *

Мы не знаем, когда Вам доведется познакомиться с этим учебником. Ясно лишь, что студентам и врачам будущего десятилетия придется рабо­тать в новых условиях, которые потребуют нового подхода к диагностичес­ким ситуациям. По нынешним временам несколько лет - это большой срок. Радиологи смогут, по-видимому, использовать для диагностики прак­тически все физические поля и излучения. При этом нужные данные будут получать с помощью преимущественно бесконтактных и малоопасных или вообще безвредных для организма способов. Так будет даже при использо­вании ионизирующих излучений, так как удастся применить датчики, вос­принимающие раздражители чрезвычайно малой интенсивности. Ведь вос­принимают те же фоторецепторы глаза действие одного или двух квантов света!

Объективизация выявления симптомов будет в значительной степе­ни обеспечена их выражением в цифровой форме. Применение наборов математических алгоритмов для реконструкции изображений позволит проводить автоматический анализ результатов обследования больного. В сложных случаях врачу послужат опорой информационно-поисковые системы, которые предоставят в его распоряжение не только данные ли­тературы, но также изображения, полученные во всех случаях предпола­гаемой болезни, зарегистрированные в банках медицинских данных. Од­нако в связи с этим возникают новые научные и организационные про­блемы.

Проблема пятая. Необходимы разработка и оценка эффективности тактики комплексного обследования больных с различными патологичес­кими состояниями. В третьей части учебника мы привели некоторые ти­повые схемы, отражающие тактику лучевого исследования при поражени­ях разных органов (так называемые ветвящиеся диагностические програм­мы). Однако нужно составить подобные программы, включающие не только лучевые, но и все другие диагностические методики, определить диагностический «вес» всех основных симптомов, проверить чувствитель­ность и специфичность разных приемов, оценить эффективность наме­чаемых алгоритмов, изучить экономическую сторону дела, составить компьютерные программы для поликлиник, больниц и диагностических центров.

Проблема шестая. Жизнь — это непрерывные циклы обмена химичес­ких веществ. Главным препятствием в познании организма является чрез­вычайно сложное строение биологических объектов. Так, например, у че­ловека 10 млн генов. Невообразимо море сигналов, составляющих суть ре-гуляторных процессов. В человеческом мозге в течение 1 с совершается около 10^м элементарных операций. Какие средства информационной тех­нологии способны охватить этот мир? В какой мере диагностике помогут новые возможности переноса анализа из двухмерного мира в реальное трехмерное пространство, а также создание радиологической виртуальной

интроскопии?

Проблема седьмая (философско-психологинеская). С одной стороны, раз­витие телемедицины драматически изменит привычную взаимосвязь паци­ента и врача и приведет к некоторой перестройке инфраструктурь! меди­цинской помощи. Будет создан рынок телерадиологических услуг. Однако

перед нами неизбежно встанут вопросы о медико-правовых основах телера­диологии и, в частности, обеспечении конфиденциальности телерадиоло­гических консультаций. С другой стороны, не уменьшит ли автоматический анализ результатов исследования, базирующийся преимущественно на изу­чении цифровых кодов, роль визуализации как универсального до послед­него времени принципа исследования в лучевой диагностике? Не вытеснит ли цифрократия видеократию? Не поведет ли всеобщая информационная технологизация к потере индивидуальности врача? По выражению Ханны Арендт, не станет ли тотальная «машина» организовывать жизнь людей без права иметь права?

Если хотя бы эти завораживающие воображение перспективы не могут Вас воодушевить и не пробудят в Вас фантазию — качество величайшей ценности для исследователя, то нам остается надеяться, что вы найдете точку приложения своих творческих сил в других областях теории и прак­тики медицины.

Часть IV

Лучевая терапия

9шда один Щ1нлжъ Ьядом с dfryvuMu на

дне бшишщшЖ лодки,,

мне Sdfnfi померещилось, будто бы бфя,

н noib, н я стали единим уелым и imo мм

вмфнйаем, ибо 6 нашем лще выэ/енбает само

Ми^оЗдание.

Рауль Сурита (Чили)

f Ж

"Дама в саду? Клод Моне,1867

Тому, кто не постиг науки добра, всякая другая наука приносит лишь вред.

Мишель Монтень

Мы не случайно начали эту часть учебника с благородных слов Монте-ня. Известный популяризатор медицины австрийский врач Гуго Глязер писал: «Медицина, которая служит человеку, слагается из науки и искусст­ва, и над ними простирается чудесный покров героизма». Трудно приду­мать лучшее определение для лучевой терапии. Эта клиническая дисципли­на прошла сравнительно короткий, но славный исторический путь — от первых робких попыток лечения кожных болезней рентгеновским излуче­нием (1896) до всеми признанного метода лечения больных со злокачест­венными опухолями и некоторыми неопухолевыми заболеваниями.

С высоты сегодняшнего дня история лучевой терапии представляет собой «драму идей». На первом этапе применение рентгеновского излучения основывалось на эмпирических данных. Метод использовали для лечения кожных заболеваний и грибковых поражений (с целью удаления волос — эпиляции). В 1902— 1903 гг. в России впервые при лечении рака кожи приме­нили препараты радия. В 1903 г. М.Я. Брейтман на XIV Международном съезде врачей доложил о первых результатах радиевой терапии заболеваний кожи по материалам русских авторов. В 1906 г. приват-доцент Клиники кож­ных болезней Московского университета Д.Ф. Решетилло выпустил первое отечественное руководство по лучевой терапии «Лечение лучами Рентгена с предварительным изложением рентгенологии и рентгенодиагностики». В 1911 г. известный русский ученый Е.С. Лондон опубликовал первую в ми­ре монографию «Радий в биологии и медицине». Однако возможности воз­действия на глубоко расположенные органы были ограничены из-за повреж­дений кожи, которая поглощала большое количество лучей низкой энергий. Вскоре технический прогресс в области рентгенотехники открыл путь к облучению глубоко расположенных тканей и органов. Начался второй пе­риод развития лучевой терапии, в котором отправным пунктом стала идея массивного однократного облучения опухоли. Эта идея получила наиболь­шее признание в Германии и США. Лечение проводили главным образом хирурги и гинекологи, которые видели свою задачу в уничтожении опухоли путем однократного подведения к ней большой дозы ионизирующего излу­чения. Опухолевая ткань, в которой происходит интенсивный клеточный обмен, должна дать выраженную реакцию на такое ударное воздействие. Фактически речь шла не о лучевой терапии, а о лучевой хирургии.

Установлено, что под влиянием интенсивного облучения препаратами радия или рентгеновским пучком опухоль уменьшается в результате некро­за ее чувствительных элементов. В связи с этим в те годы считали высшим техническим достижением получение как можно большей дозы за кратчай­ший период. Однако значительное повреждение окружающих опухоль здо­ровых тканей, тяжелая интоксикация организма и прогрессирующее рас­стройство кровообращения в облученной области не только лимитировали дозы, но иприводили к тяжелым осложнениям и даже смерти больных.

Третий этап лучевой терапии заслуженно связывают с именем француз­ского радиолога Клода Рего. В противоположность сторонникам концепции, господствовавшей во втором периоде, он и его сотрудники стремились избе­жать некроза и ожога и добиться избирательного разрушения опухоли с воз-

можно меньшим повреждением окружающих структур. В экспериментах, на­чатых в 1919 г., было показано, что повторные облучения в сравнительно не-большта дозах значительно эффективнее массивных однократных воздейст­вий. В 1922 г. К. Рего и его сотрудники представили Международному кон­грессу оториноларингологов, проходившему в Париже, 6 больных раком гор­тани, у которых были получены отличные результаты лучевой терапии. Трое из них хорошо себя чувствовали даже спустя 15 лет после лечения.

С этого момента стало ясно, что лучевая терапия — самостоятельная спе­циальность, которой не должны «по совместительству» заниматься хирурги, гинекологи или онкологи, поскольку, помимо технических знаний, требова­лось серьезное внимание к проблемам радиобиологии. Подчеркнем, fii французские и русские радиологи того времени на первый план выдвинули принцип индивидуального подхода к больному. Они больше интересовались состоянием больного, чем величиной дозы облучения. «...Вот наш скальпель, а вот — Х-лучи, вскоре, вероятно, получим еще какой-нибудь биологичес­кий или химический фактор. Это удел всех приходящих и уходящих тради­ций. Позвольте же нам отделить себя от них и, прежде чем мы уйдем, про­должим служить нашему Богу, который есть Забота и Любовь» (К. Рего).

На смену третьему периоду, для которого было характерно проведение лечения в условиях тщательного клинического наблюдения, но без твердо­го заранее составленного плана, пришел новый, четвертый, этап, на кото­ром в основу лучевой терапии группа английских физиков и радиологов (так называемая манчестерская школа) положила четкий дозиметрический контроль и предельную точность в наводке пучка излучения на очаг. Разра­ботаны таблицы распределения излучения разной энергии в тканях тела че­ловека. Требовалось педантичное определение величины и положения опу­холи и скрупулезный расчет дозы излучения, поглощенной в опухоли, ок­ружающих тканях и организме в целом. Новый период ознаменовался тес­ным содружеством лучевых терапевтов и физиков, осуществляющих дози­метрическое планирование.

На основе концепций, разработанных на предыдущих этапах, развер­нулся нынешний, пятый, период развития лучевой терапии. Он знаменуется кооперацией специалистов, сочетанием физико-дозиметрических, техни­ческих, клинических и радиобиологических подходов к лечению каждого больного с опухолевым или неопухолевым заболеванием.