ПОЗНАВАТЕЛЬНОЕ

Оси и плоскости тела человека - Тело человека состоит из определенных топографических частей и участков, в которых расположены органы, мышцы, сосуды, нервы и т.д.

Отёска стен и прирубка косяков - Когда на доме не достаёт окон и дверей, красивое высокое крыльцо ещё только в воображении, приходится подниматься с улицы в дом по трапу.

Дифференциальные уравнения второго порядка (модель рынка с прогнозируемыми ценами) - В простых моделях рынка спрос и предложение обычно полагают зависящими только от текущей цены на товар.

Класифікація ушкоджень органів черевної порожнини.

1 2 34

А)Стосовно зовнішнього середовища:

а) відкриті травми - ушкодження з наявністю рани передньої черевної стінки:

- проникаючі в черевну порожнину - є ушкодження парієтальної очеревини, рановий канал
проникає в черевну порожнину;

- непроникаючі в черевну порожнину - є рана черевної стінки без ушкодження парієтальної
очеревини, рановий канал не проникає в черевну порожнину;

б) закриті (тупі) травми - ушкодження без порушення цілісності шкірних покривів.
Б)За ушкодженням внутрішніх органів:

- без ушкодження органів черевної порожнини;

- з ушкодженням органів черевної порожнини.

6. Клінічна картина ушкоджень органів черевної порожнини(залежить від ушкодженого при
травмі органа):

- при ушкодженнях печінки, селезінки, брижі кишечника виникає профузна кровотеча з
ознаками гострої крововтрати;

- при ушкодженні порожнистого органа - перитоніт.
А) Скарги:

- біль у животі;

- слабкість, запаморочення.
Б) Анамнез захворювання:

- з'ясовуються обставини травми.
В) Об'єктивні прояви:

а) огляд:

- наявність синця чи синців на передній черевній стінці після тупої травми (може виявлятися
через 1-2 дні після травми);

- при відкритих травмах наявність рани;

- при широкому рановому канапі із рани можуть виділятися кишковий вміст, кров та випадати
петлі кишечника, сальник;

- при внутрішньочеревній кровотечі: блідість шкірних покривів, холодний піт;

- симптом "ваньки-встаньки" - посилення болю в животі при горизонтальному положенні,
через що потерпілий перебуває в положенні напівсидячи (зменшується подразнення
діафрагмального нерва кров'ю, що вилилась) або лежачи із зігнутими в колінних і
кульшових суглобах кінцівками (зменшує напруження м'язів черевної стінки);

б) пальпація:

- болючість і напруження черевних м'язів, що більш різко виражене при розрив:
порожнистого органа і слабко виражене при внутрішньочеревній кровотечі;

- позитивні симптоми подразнення очеревини: Щоткіна-Блюмберга при ушкодженні
порожнистого органа, Куленкампффа (біль під час відриву руки від передньої черевної
стінки при м'якому животі) при внутрішньочеревній кровотечі;

- тахікардія;

в) перкусія:

- може визначатися притуплення перкуторного звуку в відлогих місцях живота (скупчень
крові, рідше при скупченні вмісту порожнистих органів);

г) аускультація:

- зниження звучності перистальтичних шумів або їх відсутність;

- зниження АТ (більш виражене при внутрішньочеревній кровотечі);

д) огляд рег гесіит:

- нависання передньої стінки прямої кишки (наявність вільної рідини у черевній порожнині);

є) пункція заднього склепіння піхви:

- наявність крові в пунктаті при кровотечі. 7. Додаткові методи дослідження: А) Лабораторні дослідження:

- при внутрішньочеревній кровотечі; зниження рівня гемоглобіну, гематокриту, кількості
еритроцитів;

- при перитоніті: нейтрофільний лейкоцитоз із зсувом лейкоцитарної формули вліво.
Б) Інструментальні методи дослідження:

- оглядова рентгенографія: при ушкодженні порожнистого органа в черевній порожнині у
положенні постраждалого стоячи визначається серпоподібне просвітління (вільне повітря)
під куполом діафрагми, а в положенні лежачи на боці - під черевною стінкою латерального
каналу (ознака виявляється не завжди);

- при ультразвуковому дослідженні виявляється вільна рідина в черевній порожнині (кров,
кишковий вміст), ознаки ушкодження печінки або селезінки (метод візуалізує рідину від
200 мл і більше);

- лапароскопія - найбільш надійний метод діагностики,
виявляє кров, кишковий вміст у животі;

- при неясному діагнозі - лапароцентез із катетером,
що обстежує черевну порожнину (рис. 2.20)(по
середній лінії вище або нижче пупка під місцевою
анестезією виконують розтин шкіри до 2 см і троакаром
проколюють передню черевну стінку, у троакар вводять
катетер і оцінюють вміст, який виділяється по ньому,
якщо виділень немає, вводять 20 мл фізіологічного
розчину і відсмоктують його шприцом). При наявності
крові рідина забарвлюється в червоний колір, жовчі і
кишкового вмісту - у жовтий. У сумнівних випадках
катетер можна залишити у черевній порожнині, що
дозволяє повторити дослідження пізніше.

Перша допомога при травмі органів черевної порожнини:

- при наявності рани - чиста або асептична пов'язка
(органи, що випали, не вправляти!);

- транспортування в хірургічний стаціонар (до огляду
хірургом у стаціонарі хворому не давати пити, не
вводити наркотики!).

. Лікування хворого із травмою живота:

- всі потерпілі із травмою живота повинні бути госпіталі
зовані в хірургічний стаціонар для лікування і динамічного
спостереження;

- при забої черевної стінки перші два дні холод на живіт,
потім теплові процедури;

- при наявності рани на передній черевній стінці виконують первинну хірургічну обробку рани
під місцевою анестезією в умовах операційної;

- хірург, що виконує первинну хірургічну обробку рани, повинен побачити закінчення ранового
каналу, це дозволяє визначити - сполучається рановий канал із черевною порожниною чи ні;

- у випадку констатації сполучення ранового каналу із черевною порожниною, навіть при
відсутності клініки ушкоджень внутрішніх органів, під наркозом виконується лапаротомія і повна
ревізія органів черевної порожнини;

при ушкодженні органів черевної порожнини з перитонітом після виведення потерпілого із шоку виконують оперативне втручання, характер якого залежить від ступеня, локалізації ушкодження та часу, що минув після травми (частіше - ушивання ран порожнистих органів); при ушкодженні органів черевної порожнини із внутрішньочеревною кровотечею виконують невідкладне оперативне втручання, характер якого залежить від ступеня і локалізації ушкодження (при розривах селезінки - ушивання рани або спленектомія, при пораненнях печінки - ушивання рани печінки).

Закриті ушкодження м'яких тканин

Забій (сопітіо)

1. Визначення:Забій - закрите ушкодження м'яких тканин та органів без видимого порушення їх
анатомічної цілісності.

2. Причини травми- падіння, удар тупим предметом з малою кінетичною енергією (камінь, ціпок
та ін.).

3. Клінічні прояви забитого місця:
А) Скарги:

- на біль у забитому місці, що посилюється при рухах і пальпації;

- порушення функції (наприклад, кінцівки).
Б) Анамнез захворювання:

- вказівки на удар або падіння. В) Об'єктивні дані:

а) огляд - у місці удару визначається припухлість без чітких меж, можлива наявність гематоми,
синця, колір якого залежить від часу після травми (у перші дні червоно-синюватого, через
5-6 днів - зеленого, пізніше - жовтого), саден;

б) пальпація - болючість та ущільнення без чітких меж;

в) перкусія - болючість у зоні удару;

г) аускультація неінформативна.

4. Додаткові дані обстеження:

А) Лабораторні дослідження патології, як правило, не виявляють.

5. Лікування забою:

- спокій для постраждалої ділянки;

- протягом 1 -2 діб для зменшення крововиливу і набряку тканин - холод до травмованого місці

- з 2-3 доби для прискорення розсмоктування крововиливу теплові процедури (сухе теплі
УВЧ);

- із гематом великих розмірів кров евакуюють, коли вона гемолізується (пункція на 5-7 день).

Розтягнення

1. Визначення:Розтягнення - ушкодження зв'язок, м'язів, сухожилків та інших тканин без порушення
їх анатомічної цілісності або з частковим надривом.

2. Причини травми:вплив сили, що перевищує межі еластичності тканин.

3. Механізм травми:виникає надрив окремих волокон тканин із крововиливом у їх товщу.

4. Класифікація:

- розтягнення зв'язок суглобів (найчастіше гомілковостопного або колінного суглобів);

- розтягнення сухожилків;

- розтягнення м'язів.

5. Клінічні прояви:

а) скарги:

- біль у ділянці суглоба, м'яза, сухожилка, що посилюється при рухах і навантаженні;

б) огляд:

- набряк і крововилив (може з'явитися через 2-3 дні після травми) у місці локалізації
розтягнення;

з) пальпація:

- локальна болючість у місці локалізації розтягнення.

6. Додаткові методи дослідження:

а) лабораторні дані - змін немає;

б) рентгенографія не інформативна, але дозволяє виключити кісткові ушкодження.

7. Лікування розтягнення:

- може проводитись амбулаторно;

- спокій;

- для суглоба - туге бинтування;

- холод протягом 2 днів, потім тепло;

- масаж, лікувальна гімнастика.

Всі явища при розтягненні стихають через 5—10 днів, а працездатність відновлюється через 5-7 днів.

Розрив

. Визначення:Розрив - ушкодження зв'язок, м'язів, сухожилків та інших тканин з порушенням їх анатомічної цілісності.

2. Причини травми:

- вплив сили, що перевищує еластичність тканин.

3. Механізм ушкодження:

- виникає порушення анатомічної цілісності тканини;

- можливий відрив зв'язок від місця прикріплення або разом з місцем прикріплення їх до кістки.
Класифікація:

- розрив зв'язок;

- розрив сухожилків;

- розрив м'язів.

5. Клінічні прояви:

а) скарги:

- біль у ділянці суглоба, м'яза, що посилюється при рухах (в момент травми біль дуже
інтенсивний, як удар струмом);

- обмеження чи втрата функції кінцівки (наприклад, неможливість ходити);

б) огляд:

- при розриві зв'язок - набряк, синець, зміна конфігурації суглоба;

- при розриві м'яза - у місці розриву западіння і гематома;

- при розриві сухожилків - порушення функції згинання або розгинання в суглобі залежно
від ушкодженого сухожилків;

в) пальпація:

- локальна болючість у ділянці суглоба, м'яза, сухожилка;

- наявність випоту в суглобі (гемартроз);

- симптом "висувного ящика" при розриві хрестоподібних зв'язок колінного суглоба;

- западіння в місці розриву м'яза.

6. Діагностика розриву тканин:

- при рентгенографії: у випадку розриву зв'язок спостерігається розширення суглобової щілини,
відрив кісткової тканини від епіфіза.

7. Лікування розриву тканин:

- іммобілізація гіпсовою лонгетою при неповному розриві м'яза, неповному розриві зв'язок
суглоба до 2-3 тижнів;

- при різкому порушенні функції суглоба - лікування оперативне (відновлення зв'язкового
апарата);

- при повному розриві м'яза - лікування оперативне (зшивання з наступною іммобілізацією);

- при розриві сухожилка лікування тільки оперативне - зшивання сухожилка;

- після зняття іммобілізації: масаж, лікувальна фізкультура, фізіотерапевтичні процедури;

- працездатність відновлюється протягом 3-4 тижнів.

Ушкодження кісток і суглобів

1. Визначення: Перелом - часткове або повне порушення цілісності кісток і м'яких
тканин, що виникає під впливом швидкодіючого насилля.

2. Механізм травми:

- згинання (у тому числі і відривні переломи);

- скручування (ротація при фіксованому кінці кінцівки);

- стискання;

- прямий удар (у тому числі і вогнепальні переломи).

3. Класифікація переломів:

а) За походженням:

- вроджені;

- набуті.

б) За причиною виникнення:

- травматичні (механічні) переломи, виникають під дією зовнішньої сили;

- патологічні (спонтанні) переломи - виникають в результаті патологічного процесу в кістці
(остеомієліт, пухлини, порушення обміну речовин).

в) Стосовно зовнішнього середовища:

- закриті переломи - відсутнє сполучення кістки із зовнішнім середовищем;

- відкриті переломи - є сполучення кісткової рани із зовнішнім середовищем.

г) За ступенем ушкодження:

- повний перелом - порушення цілісності кістки з повним порушенням анатомічного зв'язку
між відламками;

- неповний перелом (тріщина) - порушення цілісності кістки із частковим порушення"
анатомічного зв'язку між відламками;

- надлом - піднадкістковий перелом зі збереженням цілісності окістя (перелом у дітей типу
"зеленої гілочки").

д) За локалізацією:

- епіфізарні переломи - внутрішньо-
суглобні (різновид їх - епіфізіоліз -
відрив епіфіза у дітей);

- метафізарні (навколосуглобові)
переломи - часто бувають вколоче-
ними (рис. 2.21);

- діафізарні переломи (рис. 2.22).
є) За напрямком лінії перелому:

- поперечні переломи - від згинання, _рис ₂ ₂₁ _ _{Метафізарний} стискання поперек осі; перелом передпліччя

- косі, спіральні, гвинтоподібні (торзійні) переломи - від скру
чування по поздовжній осі;

- поздовжні і вколочені (фіксовані за рахунок зчеплення одного
відламка з іншим) переломи - від стискання по осі;

- дірчасті переломи - від вогнепальних поранень;

- компресійні переломи - від стискання.
є)За кількістю відламків:

- одиничні переломи;

- множинні переломи (рис. 2.23);

- уламчасті переломи;

- переломи різних кісток.

ж) За наявністю ускладнень:

- прості (неускладнені) переломи;

- ускладнені переломи (з ушкодженням судин, нервів, інших
органів).

з)По стоянню відламків:

- переломи без зсуву - частіше виникають при неповних
переломах;

- переломи із зсувом - виникають при повному переломі.
и) По виду зсуву:

- первинний зсув - в результаті дії механічної сили;

- вторинний зсув - в результаті тракції при скороченні
м'язів, що кріпляться до кістки;

- третинний зсув - в результаті зовнішніх впливів на
зламану кістку: неправильне транспортування, неспо
кійна поведінка постраждалого та ін.).

і) По характеру зсуву розрізняють:

- зсув під кутом (сіізіосаїіо асі ахіп);

- зсув по ширині (сіізіосаїіо асі Іаіит);

- зсув по довжині (сіізіосаііо асі Іопдіїисііпет);

- зсув по периферії (сіізіосаііо асі регіїегіап).
4. Клінічна картина:

• Імовірні симптоми: біль, болючість при пальпації, припухлість,
порушення функції.

• Достовірні симптоми: деформація (скривлення, подовження
або вкорочення кінцівки), патологічне положення кінцівки,

атологічна рухомість, крепітація кісткових відламків. А) Скарги:

- біль, що посилюється при рухах;

- неможливість користуватися кінцівкою;

- деформація кінцівки.

Б) Анамнез - наявність травми або захворювання, що порушує структуру кісток. В) Об'єктивне обстеження:

а) огляд:

- припухлість у місці перелому;

- деформація, патологічне положення, подовження або вкорочення кінцівки;

- при відкритих переломах - наявність рани (можливо, з кістковими відламками);

б) пальпація:

- болючість у місці перелому;

- патологічна рухомість і крепітація, посилення болю при осьовому навантаженні на
кістку;

- обмеження активних і пасивних рухів;

в) перкусія - супроводжується посиленням болю;

г) аускультація не інформативна.

5. Додаткові методи дослідження:

А) Лабораторні дослідження - при неускладнених переломах патології не виявляють. Б) Інструментальні дослідження:

- найбільш інформативна рентгенографія кісток у двох проекціях, при якій виявляють лінію перелому і зсув кісткових відламків (рис. 2.24, 2.25).

6. Перша допомога при переломах:

- при необхідності - зупинка кровотечі;

- знеболювання;

- при відкритому переломі - закриття рани асептичною пов'язкою після обробки шкіри розчином
антисептиків;

транспортна іммобілізація (створення нерухомості кісткових відламків).

7. Лікування переломів кісток:
А) Принципи лікування:

а) репозиція кісткових відламків - надати кінцівці положення, при якому зберігається її вісь, довжина і форма;

б) фіксація кісткових відламків - зафіксувати ушкоджену кістку так, щоб не відбувся повторний
зсув кісткових відламків - лікувальна іммобілізація, утримувати кістку в такому положенні
до утворення кісткової мозолі і зрощення кісткових відламків;

в) відновлення функції кінцівки після зняття іммобілізації.
Б) Репозиція кісткових відламків може бути:

а) одномоментна:

- закрита - ручна або за допомогою спеціальних апаратів;

- відкрита - оперативне зіставлення відламків з наступною їх фіксацією (остеосинтез);

б) тривала репозиція шляхом поступового витягання відламків:

- кістякове витягання за спицю, проведену через кістку;

- шкірне лейкопластирне витягання;

- витягання за допомогою апаратів зовнішньої фіксації (Ілізарова, Волкова-Оганесяна та ін.).
В) Принципи закритої одномоментної репозиції:

- лікзідувати спазм і напруження м'язів кінцівки - новокаїнова блокада місця перелому або
наркоз;

- послабити м'язове напруження, надавши кінцівці фізіологічного положення;

- проводити репозицію за рахунок сильного витягання дистального відламка по довжині і
противитягання (утримання) проксимального відламка.

Г) Показання до оперативного лікування переломів:

- відкриті переломи;

- переломи з ушкодженням життєво важливих органів (речовини головного мозку, спинного
мозку, великих судин і нервів, органів черевної і грудної порожнин);

- інтерпозиція м'яких тканин між кістковими відламками;

- відривні та уламчасті переломи і множинні діафізарні переломи;

- неможливість утримати відламки після репозиції;

- неправильно зрослі переломи.
Д) Види лікувальної іммобілізації:

- гіпсова пов'язка (циркулярна, лонгетна, вікончаста, мостоподібна) - як правило, після
накладання пов'язки проводять рентгенографічний контроль стояння відламків;

- остеосинтез:

♦ інтрамедулярний(через кістковомозковий канал) остеосинтез;

♦ екстрамедулярний(поза кістковомозковим каналом) остеосинтез (фіксація відламків
дротом, металевими пластинами, шурупами, спеціальними цвяхами, спицями);

♦ компресійно дистракційний сйтеосинтез (апаратами Ілізарова, Гудушаурі).
Терміни іммобілізації залежать від виду і локалізації перелому.

8. Функціональне і відновне лікування переломів:

- лікувальна фізкультура, масаж як під час, так і після завершення іммобілізації;

- фізіотерапія: на 2-3 добу після травми УВЧ-терапія, електрофорез із розчином новокаїну,
індуктотермія; ¹^Е

- через 7-10 днів після травми - ультразвук або фонофорез (введення лікувальних препаратів
за допомогою ультразвуку).

9. Ускладнення переломівможуть бути пов'язані як безпосередньо із самим переломом, так і з
процесом його лікування.

А) Загальні ускладнення переломів:

- травматичний шок; ^!

- жирова емболія гілок легеневої артерії при переломах довгих трубчастих кісток і множинних
Іп '•■'переломах;

- тромбоемболія легеневої артерії як наслідок застою і утворення тромбів у кінцівках при
тривалій іммобілізації;

- набряк легенів, пневмонія (найчастіше обумовлені тривалим постільним режимом);

- сепсис, ранове виснаження;

- пролежні від тиску гіпсових пов'язок і постільного режиму;

- алкогольний посттравматичний делірій.
Б)Місцеві ускладнення переломів:

- ушкодження прилягаючих органів і тканин (судин і нервів, легеневої тканини при переломі
ребер, мозкової тканини при переломі черепа, сечового міхура і уретри при переломах
кісток таза та ін.);

- нагноєння рани в ділянці відкритого перелому, флегмони, гнійні запливи;

- остеомієліт в результаті інфекції при відкритих переломах або після введення фіксаторів,
спиць;

- незрощення (несправжній суглоб) або неправильне зрощення перелому;

- контрактури, анкілоз суглоба, деформуючий артроз в результаті тривалого обмеження рухів.

Несправжній суглоб

1. Визначення:Несправжній суглоб (псевдоартроз) - рухливість на протязі кістки в результаті
незрощення перелому.

2. Причини виникнення несправжнього суглоба:

- інфекція;

- розлади кровопостачання кістки;

- інтерпозиція м'яких тканин між відламками;

- неправильне зіставлення кісткових відламків;

- передчасне зняття гіпсової пов'язки (у зоні перелому розвивається не кісткова, а сполучна і
хрящова тканина).

3. Клінічні ознаки:
А) Скарги:

- біль у кінцівці;

- порушення функції кінцівки.
Б) Анамнез захворювання:

- аналізується характер перебігу захворювання після травми.
В) Об'єктивні прояви:

а) огляд:

- деформація і скривлення кінцівки на рівні несправжнього суглоба;

б) пальпація:

- болючість може бути відсутня;

- визначається патологічна рухомість кістки.

4. Діагностика несправжнього суглоба:

- при рентгенографії щілина між кістковими відламками, наявність хрящової мозолі.

5. Лікування несправжнього суглоба:

- оперативне;

- при протипоказаннях до нього - носіння ортопедичних апаратів.

Травматична ампутація

1. Визначення:Травматична ампутація - відторгнення частини, всієї кінцівки (відрив) або іншої
частини тіла в результаті механічного насилля.

2. Причини травматичної ампутації:

- рейкова травма - переїзд колесом поїзда або трамваю;

- затягування кінцівки в частини механізмів, що рухаються;

- падіння на кінцівку великого вантажу;

- мінно-вибухові поранення.

3. Класифікація травматичної ампутації:

- повна травматична ампутація;

- неповна травматична ампутація, коли відірвана частина кінцівки залишається з'єднаною з
куксою шматком шкіри, м'язів або сухожилків (шкіра і кістка є найбільш резистентними до
травми).

4. Ускладнення травматичної ампутації:

- травматичний шок (найбільш часте і небезпечне ускладнення);

- гостра ниркова недостатність;

- жирова емболія, тромбоемболія легеневої артерії;

- гнійно-септичні ускладнення: нагноєння рани кукси, анаеробна інфекція в куксі, остеомієліт,
рідше сепсис, правець.

Клінічні прояви травматичної ампутації: А) Скарги:

- біль в ділянці травмованого сегмента тіла.
Б) Анамнез захворювання:

- аналізуються характер і механізм травми.
В) Об'єктивне обстеження:

а)огляд:

- може бути порушення свідомості (травматичний шок);

- хворий збуджений (еректильна фаза шоку) або загальмований (торпідна фаза шоку);

- в ділянці ушкодження є рана або кукса з понівеченими на більшому протязі, ніж про це
можна судити по вигляду шкірної рани, м'язами, судинами і нервами;

- шкіра кукси часто буває відшарована на великому протязі проксимапьніше рани;

- для відриву характерне відділення елементів сегмента кінцівки на різних рівнях {наприклад,
кукси нервів, судин можуть розташовуватись значно проксимальніше рани);

- кровоточать тільки м'язові гілки і судини кістки (перерозтягнуті або роздавлені
магістральні судини кукси, як правило, тромбовані);

- рана кукси, як правило, дуже забруднена;

б) пальпація:

- тахікардія;

в)аускультація:

- зниження артеріального тиску.

6. Діагностичний алгоритм при травматичній ампутації:

- необхідно оцінити тяжкість шоку і величину крововтрати;

- оцінити наявність супутніх ушкоджень;

- виконати рентгенографію кукси, тому що можливі переломи вище рівня ампутації.
-*. Перша допомога при травматичній ампутації:

- припинення дії травмуючого агента;

- при зупинці серця або дихання - проведення реанімаційних заходів;

- зупинка кровотечі (джгут застосовують тільки при профузній кровотечі);

- накладання на куксу асептичної пов'язки;

- іммобілізація кукси драбинчастою шиною Крамера;

- потерпілого терміново евакуюють у хірургічне відділення;

- ампутований сегмент повинен бути відразу охолоджений до +4°С у пластиковому пакеті, що
занурюють у другий пакет із крижаною водою, зовні - лід (ампутована частина не повинна
стикатися з льодом!). Завдяки цьому вдається збільшити час ішемії з 10-15 до 20 годин і
підвищити шанс успішної реплантації.

8. Лікування травматичної ампутації:

- виведення хворого зі стану шоку, стабілізація показників гемодинаміки і дихання;

- оперативне лікування під наркозом за ургентними показаннями: кінцева зупинка кровотечі,
ампутація кінцівки якомога дистальніше від місця розтрощення, але з урахуванням можливості
протезування;

- рану не ушивають, а рихло тампонують;

- відстрочені шви накладають після стихання запалення;

- протезування через 2-3 місяці після загоєння рани кукси;

- при можливості реплантація кінцівки.

Вивихи

1. Визначення:Вивих (Іихаііо) - стійкий зсув суглобових поверхонь зчленованих кісток за межі
фізіологічної норми.

2. Види вивихів:

А)Вивихнутим прийнято вважати периферичний фрагмент, що бере участь в утворенні суглоба (у плечовому суглобі - вивих плеча, у ліктьовому - вивих передпліччя, у кульшовому - вивих стегна, у колінному - вивих гомілки).

Б) При зсуві хребців вивихнутим вважають розташований вище хребець (при зсуві зчленованих суглобових поверхонь, між першим і другим поперековими хребцями - вивих першого поперекового хребця).

3. Механізм вивиху:

А)Механічна сила впливає по осі кінцівки (падіння на витягнуту руку).

Б) Відбувається різка ротація периферичного відділу кінцівки.

В) При вивиху завжди порушується цілісність суглобової сумки і виникає крововилив у порожнину

суглоба та навколишні тканини. Г) У відповідь на біль виникає скорочення м'язів, а через 3-4 години розвивається набряк тканин,

що ускладнює вправлення вивиху. Д) Тривале існування вивиху приводить до безсудинного некрозу, оскільки голівка стегна живиться

артерією, яка підходить до неї із суглобової западини. Е) Згодом відбувається репарація ушкоджень з утворенням рубцевої тканини навколо зміщене

голівки і зморщуванням капсули суглоба, що не дозволяє вправити вивих у пізній термін.

4. Класифікація вивихів:

А)За етіологією вивихи поділяють на:

а) вроджені, які виникають в результаті недорозвитку суглобових поверхонь (частіше в
кульшовому суглобі);

б) набуті:

♦ травматичний вивих - виникає при механічній травмі суглоба;

♦ звичний вивих - це часто виникаючі вивихи в суглобі навіть при невеликій травм
причина - передчасне припинення іммобілізації після вправляння першого вивиху;

♦ патологічний вивих - настає в результаті руйнування суглобових поверхонь або капсули
суглоба будь-яким патологічним процесом (туберкульоз, остеомієліт);

- деструктивний - внаслідок руйнування суглобових кінців кісток або суглобової западини;

- дистензійний - внаслідок розтягнення суглобової сумки випотом або фунгіозними масами;

- паралітичний - внаслідок паралічу мускулатури, що зміцнює суглоб;

- деформаційний - внаслідок деформації суглобових поверхонь і ослаблення зв'язкового
апарата.

Б) За ступенем зсуву:

- повний зсув - зчленування суглобових поверхонь відсутнє;

- неповний зсув (підвивих) - є часткове або ненормальне зчленування суглобових поверхонь.
В) Стосовно навколишнього середовища:

- закриті вивихи;

- відкриті вивихи, при яких є рана в ділянці суглоба.Г)За часом, що пройшов від моменту травми:

- свіжий вивих (до 2 діб);

- несвіжий вивих (до 3-4 тижнів);

- застарілий вивих (більше 4 тижнів після травми).
Д) За наявністю ускладнень:

- неускладнені;

- ускладнені - ушкодження нервових стовбурів, кровоносних судин, переломи кісток.
Е)Ускладнення вивихів:

- формування застарілого або звиклого вивиху;

- гнійний артрит при відкритому вивиху;

- контрактури суглобів;

- утворення неоартрозу - формування сполучнотканинної капсули навколо вивихнутої голівки
кістки і заглиблення через постійне користування хворою кінцівкою.

Клінічна картина вивиху: . А) Скарги:

- біль у суглобі;

- неможливість активних і пасивних рухів.
Б) Анамнез захворювання:

- з'ясовується характер і механізм травми.
В) Об'єктивні прояви:

а) огляд:

- порушення конфігурації суглоба: деформація, при
пухлість, фіксоване положення кінцівки (рис. 2.26);

- вкорочення або подовження кінцівки;

б) порівняльна пальпація:

- відсутність голівки кістки на звичайному місці і вияв
лення її в іншому місці;

- розлита болючість у ділянці суглоба;

- пружна фіксація кінцівки - опір при спробі зробити
пасивний рух.

6. Діагностика вивиху:

- діагностика базується на клінічних даних;

- діагноз підтверджується за допомогою рентгенографії су
глоба (рис. 2.27),при якій виявляють зсув суглобових
поверхонь, зміну ширини суглобової щілини, можуть вияв
лятися ознаки перелому (переломовивих).

7. Перша медична допомога при вивиху:

- знеболювання;

- іммобілізація кінцівки в тому положенні, який вона
прийняла після вивиху: верхню кінцівку підвішують на
косинці або пов'язці з бинта, нижню - іммобілізують за
допомогою шин або підручних засобів;

- транспортування в медичну установу (вправляння вивиху - це лікарська процедура!).

8. Лікування вивиху:
А) Свіжий вивих:

- свіжий вивих вправляють у невідкладному порядку;

- вправляння вивиху повинне бути засноване не на застосуванні грубої сили, а максимальному
розслабленні м'язів і подоланні м'язової ретракції, для чого використовують місцеву або
загальну анестезію;

- про вправляння вивиху свідчить прояв щиглика і
відновлення функції кінцівки;

- після вправляння вивиху обов'язковий рентгенологічний
контроль;

- іммобілізація вправленої кінцівки м'якою або гіпсовою
пов'язкою: при вивиху плеча до 5-10 днів, при вивиху
стегна до 2-3 тижнів;

- відновне лікування: лікувальна фізкультура, масаж,
фізіотерапевтичні процедури;

а) способи вправляння вивихів стегна:

♦ спосіб Коломбо-Стимсона-Джанелідзе:

- хворий у положенні лежачи на столі обличчям
вниз;

- вивихнута кінцівка звисає (протягом 20-30 хвилин);

- кінцівку поступово згинають у кульшовому і
колінному суглобах до прямого кута, ненабагато
відводять і ротують назовні;

- повільно натискають своїм коліном на гомілку
хворого у верхній її третині, роблять кілька рота
ційних рухів;

♦ спосіб Кохера;

- вправляння проводять під наркозом;

- помічник фіксує таз двома руками, притискаючи
його до столу;

- лікар захоплює гомілку, зігнуту під прямим кутом у колінному суглобі,
стегно догори з одночасною ротацією всередину;

б) способи вправляння вивиху плеча:

♦ спосіб Мота:

- тулуб фіксують простирадлом через пахвову западину;

- тягу здійснюють за ушкоджену кінцівку;

♦ спосіб Пппократа-Купєра:

- хворий лежить на спині;

- лікар сідає поруч із хворим і п'ятою впирається в пахвову западину, а руку за кисть і
передпліччя тягне на себе.

Б) При застарілих і звичнихвивихах показане оперативне лікування.

В) При патологічному вивихувикористовують оперативне лікування або ортопедичні апарат

Травматичний шок

1. Визначення:Травматичний шок - це гостра судинна недостатність в результаті гіповолемії, яка
виникає внаслідок невідповідності ємності судинного русла і об'єму циркулюючої крові.

2. Види травматичного шоку:

А)Травматичний шок без крововтрати належить до категорії судинного периферичного ШОК' Б) Травматичний шок із крововтратою належить до категорії гіповолемічного шоку.

3. Причини виникнення травматичного шоку:

- біль;

- крововтрата (гіповолемія);

- гостра дихальна недостатність;

- порушення функції життєво важливих органів.

4. Механізм розвитку травматичного шоку без крововтрати:

А)В основі патофізіологічних явиш, лежить критичне зменшення інтенсивності кровотоку в мікроциркуляторному руслі, що викликає гіпоксію всіх органів і тканин та накопичення проміжних продуктів метаболізму.

Б) Із травмованих тканин надходить масивний потік больових імпульсів, що викликає розлите порушення центральної нервової системи, а це, в свою чергу, запускає каскад захисно-пристосувальних реакцій, що полягають у перерозподілі крові і централізації кровообігу: спазм периферичних судин і розширення судин головного мозку та інших органів життєзабезпечення.

В) Спазм периферичних судин викликає гіпоксію тканин і метаболічний ацидоз, при яких капіляри розширюються, збільшується їх проникність - рідина починає залишати судинне русло, що приводить до зменшення ОЦК.

Г) Зменшення ОЦК приводить до критичного зниження кровообігу в організмі та формування

шокових органів: легень, печінки і нирок, виникає поліорганна недостатність. Р Класифікація травматичного шоку:

А) За фазами перебігу:

♦ еректильна фаза (триває кілька хвилин) - виникає завдяки розлитому порушенню в
центральній нервовій системі;

♦ торпідна фаза - виникає в результаті порушення периферичного кровообігу, що приводить
до гіпоксії тканин і головного мозку;

а) за ступенем тяжкості торпідної фази:

тяжкість шоку залежить від дефіциту ОЦК і може бути визначена по індексу тяжкості - шоку Альговера: відношення частоти пульсу до величини систолічного артеріального тиску;

Індекс Альговера	Ступінь тяжкості шоку
0,8 і менше	І
0,9-1,2	II
1,3-1,4	III
1,5 і більше	IV

б)усі форми шоку без лікування проходять три фази, тривалість яких залежить від причини шоку та індивідуальних реакцій пацієнта:

- І фаза - компенсований шок, артеріальний тиск у межах нормального;

- II фаза - некомпенсований шок, центральний артеріальний тиск знижений;

- III фаза - необоротний шок, відбувається ушкодження органів і систем організму.
Клінічна картина шоку(залежить від стадії і ступеня тяжкості шоку):

А) Скарги:

- еректильна фаза: скарг на біль може не бути через збудження потерпілого і неадекватну
оцінку свого стану;

- торпідна фаза: слабкість, нестача повітря, біль у ділянці ушкоджень.
Б) Анамнез захворювання:

- з'ясовується характер і механізм травми.
В) Об'єктивні прояви:

а) огляд

• еректильна фаза:

- психомоторне збудження;

- шкірні покриви бліді, іноді гіперемовані, нігтьові пластинки рожеві;

- дихання часте, глибоке.• торпідна фаза:

- стан свідомості - від легкого оглушення до сопору або коми;

- шкірні покриви бліді, при вираженому зниженні тиску - із синюшним або землистим
відтінком, з мармуровими розводами, вкриті холодним липким потом;

- нігтьові пластинки синюшні, після натиснення кровотік відновлюється повільно або не
відновлюється;

- дихання часте поверхневе або патологічне;
б) об'єктивні дані

• еректильна фаза: - -

- артеріальний тиск нормальний або дещо підвищений;

- пульс прискорений, напружений;

- діурез не змінений;

• торпідна фаза:

- артеріальний тиск знижується на величину, що залежить від тяжкості шоку (при І сту
пені - на 20-30 мм рт. ст., при II ступені - на 30-50 мм рт. ст., при III ступені - більш ніж
на 50 мм рт. ст., при IV ступені може не визначатися);

- тахікардія і зменшення наповнення пульсу тим більші, чим тяжчий шок, може бути аритмія;

- наростає олігурія аж до анурії, знижується температура тіла.

7. Діагностика травматичного шоку базується на клінічних даних:

Оцінку тяжкості травматичного шоку проводятьза допомогою різних шкап за бальною системою (травми - по шкалах Т5, 5АР5, при політравмі - по шкапах 5АТ, СВАМ5).

8. Лікування травматичного шоку на догоспітальному етапі:

- відновлення прохідності дихальних шляхів;

- зупинка кровотечі і відновлення геодинаміки;

- іммобілізація переломів;

- введення знеболюючих препаратів;

- початок здійснення програми інфузійної терапії гіповолемії.

9. Завдання лікування травматичного шоку на госпітальному етапі:

- переривання шокогенної імпульсації (знеболювання і новокаїнові блокади);

- поповнення дефіциту ОЦК; -

- корекція метаболічного ацидозу;

- поліпшення мікроциркуляції та реологічних властивостей крові;

- симптоматична терапія наявних порушень органів і систем організму.

Синдром тривалого стискання

1. Визначення: Синдром тривалого стискання (краш-синдром, травматичний токсикоз) - це загальна
і місцева реакція організму у відповідь на біль і тривале (понад 2-4 години) стискання м'яких тканин,
що викликає порушення мікроциркуляції, ішемію і некроз тканин.

2. Етіологія синдрому тривалого стискання:

- виникає після звільнення кінцівки від стискання;

- виникає після витягування потерпілих з-під уламків зруйнованихбудинків, ґрунту.

3. Механізм розвитку синдрому тривалого стискання:

А)Ішемічний некроз роздавлених м'язів, всмоктування із них токсичних продуктів, в результат

чого виникає гіперкаліємія, високий вміст фосфору, токсемія. Б) Нейрорефлекторні і нейрогуморальні порушення, зумовлені впливом на організм постраждалого

важкої механічної травми. В) Плазмовтрата у зв'язку з масивним набряком ушкоджених тканин (може становити третю

частину маси циркулюючої крові).

Г) Продукти розпаду тканин і бактеріальні токсини, що надходять із ділянки ушкодження та інших місць (кишечник, органи дихання), викликають ендогенну інтоксикацію - основний патогенетичний фактор синдрому тривалого стискання. 4. Класифікація синдрому тривалого стискання:А) За клінічними стадіями:

а) початковий період (1-3 дні):

- шок з перевагою гострої серцево-судинної недостатності, причини якої - надходження в
кровотік продуктів розпаду тканин (при звільненні травмованої кінцівки без попереднього
накладення джгута);

б) токсичний період (з 3-5 доби):

- виражена інтоксикація (надходження у кров продуктів розпаду тканин і бактеріальних
токсинів з ділянки ураження і кишечника, аж до розвитку токсичного гепатиту, септичного
шоку);

- ниркова недостатність (потрапляння в нирки міоглобінуі його перехід у кислому
середовищі ниркових канальців у нерозчинний солянокислий гематин);

в) період пізніх ускладнень і видужання (з 20-30 дня):

- зменшення явищ інтоксикації, серцево-судинної та ниркової недостатності;

- переважають місцеві симптоми ушкодження тканин (атрофія життєздатних м'язів кінцівок,
контрактури, нагноєння ран);

- основною проблемою цього періоду можуть стати сепсис та імунодефіцит.
Б) За тяжкістю клінічного перебігу:

- легка форма - без серйозних руйнувань м'яких тканин, гемодинамічні і ниркові порушення
виражені нечітко, виникає при стисканні однієї кінцівки впродовж 4 годин;

- середньої тяжкості - стискання м'яких тканин із тривалістю до 6 годин, перебігає з
помірними розладами гемодинаміки і функції нирок;

- тяжка форма - стискання кінцівки впродовж 7-8 годин, перебігає з вираженими гемо-
динамічними розладами і гострою нирковою недостатністю;

- вкрай тяжка форма - стискання двох кінцівок впродовж 6 і більше годин, стискання тулуба
(може скінчитися летальним наслідком через 1-2 дні після травми).

Клінічні прояви синдрому тривалого стискання(пов'язані із площею ураження, що супро-і-_джують ушкодження, стадією захворювання, своєчасністю надання медичної допомоги). А) Скарги:

- початковий період: біль у кінцівці, неможливість рухів, слабкість, нудота;

- токсичний період: погіршення загального стану, біль у поперековій ділянці, підвищення
температури тіла, утруднене дихання, нестача повітря (набряк легенів), виражена слабкість,
діарея.

Б) Анамнез захворювання:

- наявність ознак про тривале стискання кінцівок при завалах, землетрусах тощо.
В) Об'єктивні прояви:

а) Огляд

• Початковий період: до 4-6 годин після звільнення стан відносно задовільний, шкірні
покриви бліді, але поступово стан хворих погіршується.

Місцевий статус:

- після усунення стискання швидко розвивається субфасціальний набряк;

- на шкірі садна, пухирі із серозним і геморагічним вмістом;

- шкірні покриви нерівномірних багряно-синюшних кольорів;

- здатність до активних рухів знижена або відсутня.

• Токсичний період:

- хворий загальмований, у важких випадках без свідомості (кома);

- шкірні покриви бліді, вкриті холодним потом;

- виражені набряки, анасарка.Місцевий статус:

- вогнища некрозу в місцях стискання;

- нагноєння ран та ерозованих поверхонь.

б) Клінічні прояви

• Початковий період:

- АТ в межах норми, але через кілька годин АТ і ЦВТ знижуються, іноді значно ;АТ -
60/30 мм рт. ст., показники ЦВТ - від'ємні);

- тахікардія, порушення серцевого ритму іноді до асистолії (гіперкаліємія);

- ознаки набряку легенів та енцефалопатії;

- олігурія - до 50-70 мл за добу.

• Токсичний період:

- температура тіла підвищена, при розвитку ендотоксикозу може знижуватись до 35'

- АТ і ЦВТ підвищуються, зберігається тахікардія;

- часто розвиваються токсичний міокардит і набряк легенів, паралітична шкої
непрохідність;

- олігурія може переходити в анурію.

в) Пальпація

- кінцівка холодна, всі види чутливості втрачені;

- тканини дерев'янистої щільності - при натисканні пальцем на шкірі не залишаєть
вдавлень;

- рухи в суглобах неможливі, спроба їх зробити викликає різкий біль;

- пульсація на периферичних артеріях кінцівок не визначається;

- відновлення кровообігу характеризується потеплінням кінцівки, зменшенням набря
появою рухів, парестезією.

6. Лабораторна діагностика:

- сеча лаково-червоного або бурого кольору (високий вміст міоглобіну та гемоглобіну);

- виражена альбумінурія і креатинурія;

- згущення крові: високий гематокрит і рівень гемоглобіну;

- наростаюча гіпопротеїнемія, гіперкаліємія;

- підвищення рівня креатиніну і сечовини;

- підвищення рівнів трансфераз у 3-4 рази;

- порушення згортальної системи крові аж до розвитку ДВС-синдрому.

7. Перша допомога при синдромі стискання:

- на кінцівку накладають джгут вище місця стискання і тільки після цього її звільняють;

- потім кінцівку туго бинтують і виконують транспортну іммобілізацію;

- вводять знеболюючі засоби.

8. Консервативна терапія синдрому тривалого стискання(спрямована на усунення і
шоку і порушень гемодинаміки, відновлення гомеостазу і функції нирок (повинна проводі під
строгим контролем діурезу і ЦВТ).

А) У першому періоді:

- джгут знімають після циркулярної новокаїнової блокади кінцівки проксимальніше місця
стискання;

- кінцівку протягом 2-3 днів обкладають міхурами з льодом, з перервами на 1,5-2 години
кожні 3-5 годин;

- проводять поповнення плазмовтрати і детоксикацію;

- поліпшення мікроциркуляції;

- компенсація метаболічного ацидозу;

- боротьба з гіперкаліємією;

- профілактика гнійних ускладнень (антибіотики широкого спектра дії).
Б) У другому періоді:

- лікування ниркової недостатності, в тому числі, при необхідності, з використанням гемодіаліз.

- В) У третьому періоді:

- лікування гнійних ран, некрозів, гангрени за загальними правилами. 9. Хірургічне лікування синдрому тривалого стискання:

- ампутація ураженої кінцівки при необоротній ішемії проксимальніше накладення джгута;

- висічення некротизованих тканин, по можливості залишаючи життєздатні м'язові пучки
(життєздатність визначається по здатності до скорочення і кровоточивості) без накладення
швів (загоєння вторинним натягом);

- фасціотомія (типу лампасних розрізів) при вираженому субфасціальному набряку з порушенням
кровообігу кінцівки при збереженні життєздатності м'язової тканини з висіченням некроти
зованих м'язових пучків і накладенням вторинних швів через 3-4 дні.

Синдром позиційного стискання

Синдром позиційного стискання виникає в тих випадках, коли потерпілий лежав тривалий час : лільше 8 годин) нерухомо на твердій поверхні в незручній позі (алкогольне або наркотичне сп'яніння, отруєння барбітуратами та ін.). Зазвичай страждають верхні кінцівки, підігнуті під тулуб. Патогенез, клінічна картина і лікувальна тактика аналогічні таким при синдромі тривалого стискання, однак задубіння м'язів, виражена інтоксикація і гостра ниркова недостатність (ГНН) виникають значно рідше.

1 2 34