 ПОЗНАВАТЕЛЬНОЕ Сила воли ведет к действию, а позитивные действия формируют позитивное отношение Как определить диапазон голоса - ваш вокал Игровые автоматы с быстрым выводом Как самому избавиться от обидчивости Противоречивые взгляды на качества, присущие мужчинам Вкуснейший "Салат из свеклы с чесноком" Натюрморт и его изобразительные возможности Применение, как принимать мумие? Мумие для волос, лица, при переломах, при кровотечении и т.д. Как научиться брать на себя ответственность Зачем нужны границы в отношениях с детьми? Световозвращающие элементы на детской одежде Как победить свой возраст? Восемь уникальных способов, которые помогут достичь долголетия Классификация ожирения по ИМТ (ВОЗ) Глава 3. Завет мужчины с женщиной
Оси и плоскости тела человека - Тело человека состоит из определенных топографических частей и участков, в которых расположены органы, мышцы, сосуды, нервы и т.д.
| Задачи по глазным болезням
ЗАДАЧА № 1 Больной С., 15 лет, имеет гетчинсоновые зубы, седловидный нос, резко выступающие лобные бугры, рубцы у крыльев носа и углов рта, саблевидные голени. У него отсутствует мечевидный отросток и наблюдается понижение слуха. Оба глаза заболели около месяца тому назад. Заболевание началось со светобоязни, слезотечения и понижения остроты зрения. Объективно: умеренно выраженная светобоязнь и слезотечение. Незначительная перикорнеальная инъекция глазного яблока. В строме роговицы диффузная инфильтрация серовато-белого цвета, состоящая из черточек и штрихов. Поверхность роговицы шероховатая из-за отека эпителия. Со стороны лимба в роговицу врастают глубокие кровеносные сосуды. Острота зрения снижена на обоих глазах до 0,09. Вопросы: 1. 1.Установить этиологию заболевания 2. 2.Перечислить методы диагностики заболеваний роговицы 3. 3.Назвать слои роговицы 4. Установите клинический Диагноз 5. 5.Определить план лечения
Эталон ответа: 1. 1.Сифилис 2. Боковое освещение, биомикроскопия 3. Передний эпителий роговицы, передняя пограничная пластинка (боуменова мембрана), собственное вещество роговицы (строма),задняя пограничная пластинка (десцеметова мембрана), задний эпителий роговицы (эндотелий) 4. Диагноз: Острый сифилитический кератит обоих глаз 5. Общее (консервативное – антибактериальная и противовоспалительная терапия).
ЗАДАЧА № 2 Ребенок К., третий после рождения. Объективно: синюшно – багровый отек век обоих глаз, но больше слева. Веки плотные, их почти невозможно раскрыть. При раскрытии из глазной щели под давлением изливается кровянистое отделяемое, цвета мясных помоев. Конъюнктива резко гиперемирована, разрыхлена и легко кровоточит. Вопросы: 1. Перечислить методы офтальмологического исследования. 2. Лабораторные методы исследования 3. Назвать осложнения данного заболевания 4. Назовите 2 отдела слизистой оболочки (конъюнктивы) 5. Поставить диагноз 6. Назначить лечение Ответ: 1. наружный осмотр, боковое освещение, 2. мазки и посев с конъюнктивы 3. Диагноз: Кератит. Язва роговицы 4. Конъюнктива век и конъюнктива глазного яблока 5. Гонококковый конъюнктивит (Гонобленорея) 6. Системные (антибактериальное лечение),местное лечение (инстилляции антибиотиков)
ЗАДАЧА № 3 На прием обратился молодой человек с жалобами на покраснение и боли в области левого глаза. Боли усиливаются в ночное время. Заболевание началось остро. Из анамнеза известно, что больной длительно страдает ревматизмом. Одновременно с появлением болей в глазу, появились боли в суставах. При осмотре: левый глаз - смешанная инъекция сосудов глазного яблока, на задней поверхности роговицы мелкие серые преципитаты, в передней камере гнойный экссудат. Радужка гиперемирована, зрачок узкий, глазное дно в норме. Вопросы: 1. Установить причину заболевания 2. С какими заболеваниями следует провести дифференциальную диагностику. 3. Перечислить отделы сосудистой оболочки поражаются при этом заболевании 4. Перечислить методы диагностики 5. Поставить диагноз 6. Назначить лечение Ответ: 1. 1.Ревматизм 2. острый конъюнктивит, острый приступ глаукомы 3. радужка, цилиарное тело, хориоидея, 4. наружный осмотр, боковое освещениебиомикроскопия, осмотр в проходящем свете, офтальмоскопия 5. 5.Диагноз: Острый ревматоидный иридоциклит 6. противоспалительное (антибиотики, НПВС, кортикостероиды), мидриатики, антигистаминные
ЗАДАЧА № 4 На прием обратился больной 72 лет с жалобами на снижение зрения на оба глаза. При осмотре: острота зрения обоих глаз снижена до 0,08, коррекция зрения не улучшает. Поле зрения в норме. Внутриглазное давление в норме. Роговица прозрачная, передняя камера глаза средней глубины влага ее прозрачная, зрачок 3 мм, в хрусталике обоих глаз диффузные помутнения в задних кортикальных слоях и задней капсуле. Рефлекс, с глазного дна ослаблен, детали глазного дна не видны. Вопросы:
Ответ:
ЗАДАЧА № 5 Больной 58 лет, обратился с жалобами на потерю зрения на левый глаз, сильные боли в глазу. Левый глаз заболел 2 часа тому назад после работы на огороде. Объективно: острота зрения левого глаза =0. Внутриглазное давление 45 мм. рт. ст. При осмотре: выраженная застойная инъекция сосудов глазного яблока, роговицы отечная, передняя камера мелкая, зрачок 6 мм, на свет не реагирует, рефлекс, с глазного дна слабый из-за отека роговицы, детали глазного дна не видны. Вопросы:
Ответ: 1. Ресничное тело 2. тонометрия, пальпаторный, тонография 3. Повышение внутриглазного давления 4. Сутки (24 часа) 5. консервативное, хирургическое 6. Диагноз: Острый приступ глаукомы левого глаза 7.1-инстилляция раствора пилокарпина по схеме, диакарб (1 таблетка 3 раза в день), литическая смесь с аминазином, промедолом, димедролом.
ЗАДАЧА № 6 Больной ,36 лет, обратился с жалобами на снижение зрения на правый глаз. В правый глаз что-то попало при работе с металлом. Болевой синдром отсутствует. Объективно: острота зрения правого глаза =0,05 коррекция зрения не улучшает. Внутриглазное давление в норме. При осмотре: поверхностная смешанная инъекция конъюнктивы глазного яблоко, на роговице правого глаза линейная рана длиной 3 мм в меридиане трех часов в 1 мм от лимба, радужка структурная, серого цвета на обоих глазах, в хрусталике неравномерные помутнения с коричневым оттенком. Рефлекс с глазного дна слабый. Вопросы:
Ответ:
ЗАДАЧА № 7 На прием к окулисту обратилась мама с ребенком 5 лет по поводу отклонения левого глаза. При осмотре: У ребенка левый глаз косит внутрь. Острота зрения правого глаза равна 1,0. Острота зрения косящего глаза равна 0,1, коррекция зрения не улучшает. Левый глаз отклонен кнутри на 25 гр. по Гиршбергу. Преломляющие среды прозрачные. На глазном дне диск зрительного нерва бледно-розовый, границы четкие, сосуды не изменены. Рефракция обоих глаз гиперметропия в 1,0 диоптрию. Вопросы:
Ответ:
ЗАДАЧА № 8 Больной К. жалуется на резкие боли, отек век и покраснение кожи в области правого глаза. В течение ряда лет из этого глаза наблюдалось слезотечение. В настоящее время в течении … Больного беспокоит слабость и недомогание, головная боль, повышение температуры тела до 38 градусов. Объективно: кожа век глаза резко отечна, гиперемирована, болезненна. Отек и гиперемия распространяются на кожу лица, щеки и спинку носа. В области слезного мешка пальпируется плотный инфильтрат. Вопросы: 1. Поставьте предварительный диагноз 2. Перечислите методы исследования 3. Что относится к слезопродуцирующему аппарату, слезоотводящим путям Определите патогенез нарушения при данном заболевании? 4. Что является причиной данного заболевания 5. Неотложная помощь при этом состоянии 6. Поставить диагноз, назначить лечение Ответ: 1. 1Дигноз: Флегмона слезного мешка правого глаза 2. наружный осмотр, метод бокового освещения 3. слезная железа, слезные ручейки, слезное озеро, слезные точки, слезные канальцы, слезный мешок, слезно-носовой канал 4. Хронический дакриоцистит 5. Вскрытие флегмоны слезного мешка с дренированием 6. Флегмона слезного мешка правого глаза, лечение: хирургическое – вскрытие флегмоны с последующим дренированием, операция дакриоцистриностомия, системная и местная антибиотикотерапия
ЗАДАЧА № 9 На прием обратился молодой человек в возрасте 23 лет с жалобами на снижении остроты зрения, на быстрое утомление при зрительной нагрузке, периодические боли в висках и надбровных дугах. Носит постоянно очки на -2,0 диоптрии. При объективном определении рефракции тень в зрачке исчезает с отрицательным стеклом в 4 диоптрии. Вопросы: 1. Поставить предварительный диагноз 2. Перечислить методы определения рефракции (субъективные и объективные) 3. Назвать степени миопии 4. Какая мышца отвечает за аккомодацию 5. Перечислить изменения глазного дна при прогрессирующей близорукости 6. Поставить диагноз, назначить лечение Ответ: 1. Диагноз: Миопия средней степени обоих глаз 2. Субъективный – подбор очковых линз, объективные – скиаскопия, рефрактометрия 3. 1ст слабая (до 3,0 Д), 2 ст средняя – до 6,0 Д, 3 ст высокая – более 6,0 Д 4. Ресничная (аккомодационная) мышца 5. миопический конус, задняя стафилома, кровоизлияния, дегенерация сетчатки, отслойка сетчатки 6. Диагноз: Миопия средней степени обоих глаз, лечение: 1-очковая коррекция -5,0 Д, консервативное лечение (препараты, улучшающие кровоснабжение и трофику глаз), гимнастика для глаз
ЗАДАЧА № 10 Больной, 35 лет, обратился с жалобами на снижение зрения на левый глаз, которое заметил неделю назад после падения с велосипеда. Объективно: Острота зрения левого глаза снижена до 0,3, коррекция зрения не улучшает. Внутриглазное давление в норме. Сужение поля зрения левого глаза сверху, с виска. При осмотре левого глаза в стекловидном теле виден пузырь сетчатки в нижне – носовом квадранте, диск зрительного нерва розовый, границы четкие, калибр сосудов не изменен. Вопросы: 1. Поставить предварительный диагноз 2. Какой отдел сетчатки отвечает за цветоощущение и центральное зрение 3. Перечислить какие причины данной патологии могут быть 4. Назвать методы обследования данной патологии 5. Неотложная помощь 6. Назначить лечение
Ответ: 1.Отслойка сетчатки левого глаза 2. Оптическая часть сетчатки 3. травма, опухоли, близорукость, 4. биомикроскопия, офтальмоскопия, УЗИ глаза 5.Срочная госпитализация 6.Диагноз: Травматическая отслойка сетчатки левого глаза, лечение -оперативное лечение отслойки сетчатки
СЕВЕРНЫЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ Кафедра лучевой диагностики и лучевой терапии и клинической онкологии Ситуационная задача №1
Больной Д, 63 года, поступил 3 марта. С жалобами на : затруднение глотании пищи, тупую боль за грудиной, изжогу, тошноту. Состояние удовлетворительное, вес 55 кг, рост 164 см, АД 150/90мм.рт.ст. Наследственность не отягощена. Вредные привычки: курит с 15 лет по одной пачке в день, стаж курения 49 лет. По специальности слесарь, работает на заводе с ртутно измерительными приборами, отмечает загазованность помещения. OAK; Эритроциты- 5,0 , НЬ 160 г/л; цв.п.О,9; Тромбоциты 185; лейкоциты 6,7%; эоз 1%; пал 1%; с/я 68%; лимф 22%; моноциты 8%; СОЭ 3 мм/ч. Rg исследование пищевода: нарушение рельефа слизистой оболочки пищевода, сужение просвета в средне трети пищевода. Вопросы: Предварительный диагноз? 1.С какими заболеваниями можно провести дифференциальный диагноз? 2.Этиология и патогенез? 3.Дополнительные методы обследования? 4.Прогноз? Ответы: 1.Рак средней трети пищевода. 2.Дивертикулиты пищевода, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, ахалазия кардии, врожденное сужение пищевода. 3.Этиология рака пищевода Причина развития полностью не ясна. К возможным этиологическим факторам относят: Курение и злоупотребление алкогольными напитками. Прием очень горячей пищи и напитков. Частое употребление мелкокостной рыбы и жесткого мороженого мяса. Пищевод Барретта. Курение марихуаны. Воздействие химических факторов. Воздействие физических факторов - ионизирующее излучение. Низкое содержание в почве и воде цинка и молибдена. Каспийское побережье, Северный Китай, юг Африки. Хронические заболевания пищевода: рубцы после химических ожогов, ахалазия кардии, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, рефлюкс-эзофагит. Железодефицитная анемия. Патогенез рака пищевода. Карцинома пищевода возникает в слизистой оболочке. Впоследствии она проникает в подслизистый и мышечный слои, а также может пенетрировать в прилежащие органы (трахе о бронхиальное дерево, аорту, возвратный гортанный нерв). Опухоль склонна к метастазам в о кол о пищеводные лимфатические узлы, а впоследствии в печень и/или легкие. Чешуйчато-клеточная карцинома наиболее распространена в Азии и Южной Африке. В 4-5 раз чаще встречается среди черного населения, и в 2-3 раза чаще среди мужчин, чем среди женщин. Основные факторы риска - злоупотребление алкоголем и табакокурение (в любой форме). Другие факторы риска -ахалазия, вирус папилломатоза человека, отравления щелочами (приводящие к стриктуре пищевода), склеротерапия, синдром Плюммера-Винсона, облучение пищевода. Роль наследственности не ясна, но у 50% пациентов с гиперкератозом кистей и стоп в результате аутосомных доминантных генетических изменений после 55 лет в 45,95% случаев наблюдается рак пищевода. Аденокарцинома развивается в дистальной части пищевода. Составляет 50% злокачественных опухолей пищевода у белых. Алкоголь не является важным фактором риска, но курение вносит существенный вклад в возникновение опухоли. Трудно различить аденокарциному дистальной части пищевода от аденокарциномы кардии желудка, проникающей в дистальную часть пищевода. Аденокарцинома развивается в большинстве случаев на фоне пищевода Баррета, осложнения хронического гастроэзофагального рефлюкса. При пищеводе Баррета во время восстановительной фазы острого эзофагита слоистый чешуйчатый эпителий дистальной части пищевода замещается метапластическим, бокаловидным, железистым эпителием, похожим на слизистую оболочку кишечника. 4.Rg исследование грудной клетки, желудка, брюшной полости. УЗИ брюшной полости и средостения, ФГДС, ЭКГ, КТ. 5.Неблагоприятный. СЕВЕРНЫЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ Кафедра лучевой диагностики и лучевой терапии и клинической онкологии Ситуационная задача №2
Больная П., 70 лет, поступила в хирургическое отделение. онкодиспансера жалобами на колющие боли в эпигастральной области, снижение массы тела на 10 кг в течение полугода. Общее состояние больной удовлетворительное. Объективно: Кожный покров бледный, чистый. Живот при пальпации мягкий, умеренно болезненный в эпигастрии. Стул регулярный, без патологических примесей. OAK: эритроциты - 4,99*1012/л, гемоглобин - 119г/л, тромбоциты -302*109/л, лейкоциты - 9,1*109/л, эозинофилы - 2%, сегментоядерные - 72%, лимфоциты - 22%, моноциты - 4%, СОЭ - 18 мм/ч. ФГДС: От средней до нижней трети тела желудка всю малую кривизну занимает массивный инфильтративно-язвенный процесс под фибрином, протяженностью до 9-10 см. Края в виде неровного инфильтрированного валика. Привратник перекрыт инфильтрированным валиком, сохранен, проходим. Слизистая оболочка двенадцатиперстной кишки розовая, просвет свободный. Вопросы:
Ответ: 1.Рак тела желудка. 2.Заболевания, с которыми необходимо провести дифференциальный диагноз: язвенная болезнь желудка, хронический гастрит, полипозжелудка, сифилис и туберкулез желудка и др. 3.Дополнительные исследования:
4. План лечения: учитывая распространенность процесса, а также результаты исследований, которые будут проведены, вероятно, больной будет показана паллиативная химиотерапия. Наиболее эффективной и часто используемой является схема ФУ+цисплатин+/эпирубицин, она позволяет увеличить продолжительность жизни при запущенных формах рака желудка. Лучевая терапия в настоящее время нашла свое место как способ паллиативного лечения болезненных отдаленных метастазов. 5. Рак желудка носит неблагоприятный прогноз. Общая пятилетняя выживаемость при раке желудка менее 10%.
СЕВЕРНЫЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ Кафедра лучевой диагностики и лучевой терапии и клинической онкологии Ситуационная задача №3
Пациетка К. 46 лет. Обратилась на прием к хирургу с жалобами на наличие «узла» в левой молочной железе. Появление опухоли в ЛМЖ заметила месяц назад. Из анамнеза: работает учителем в школе; менструальная функция сохранена, менструации с 12 лет, нарушения цикла нет; имеет дочь 7 лет, воспитывает одна; хр.аднексит; страдает артериальной гипертензией; нарушение жирового обмена 2 ст; у матери гапертоническая болезнь, у тети по линии отца рак молочной железы. Объективно: Молочные железы развиты равномерно, деформации нет, в области ВНК левой молочной железы определятся плотное, безболезненное опухолевидное образование до 2,5 см в диаметре. Подмышечные л/узлы не пальпируются. Маммография: в ВНК ЛМЖ узел с лучистыми контурами 2,2 см в диаметре. Выполнена диагностическая пункция опухоли: цитологически железистый рак.
Вопросы; Какие факторы риска рака имеются у данной пациентки. Какое дообследование необходимо провести. Стадия заболевания и клиническая группа. Каков объем оперативного вмешательства Какие дополнительные исследования необходимы для дальнейшего лечения и прогноза
Ответы: 1. Раннее начало месячных; поздние роды в 39 лет; ожирение, гипертоническая болезнь, отягощенная наследственность – хотя и по отцовской линии онкогены рака молочной железы расположены не в половых хромосомах; работа связана со стрессами. 2. Для уточнения размеров первичного очага и распространенности опухолевого процесса необходимо: УЗИ молочных желез и подмышечных л/узлов, УЗИ органов брюшной полости, рентгенография органов грудной клетки, общеклинические анализы. 3. Стадия и клиническая группа II T2N0M0, размер первичного очага 2,2 см, отсутствие регионарных л/узлов, подлежит радикальному лечению. 4. Возможна органосохранная операция – радикальная резекция молочной железы. Размер опухоли до 3 см, отсутствие увеличенных подмышечных л/узлов, локализация опухоли ВНК. 5. Проведение иммуноигстохимического исследования ИГХ определение рецепторов эстрогена и прогестерона, фактора роста опухоли Her2/neo. Проведение адьювантных курсов ПХТ, лучевая терапия не обязательна. Прогноз благоприятный – 5 летняя выживаемость более 80%.
СЕВЕРНЫЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
Кафедра лучевой диагностики и лучевой терапии и клинической онкологии Ситуационная задача №4
Больная Б., 59 лет впервые почувствовала себя плохо в декабре 2010 г. Предъявляла жалобы на тошноту, рвоту, слабость, утомляемость, снижение аппетита, к врачу не обращалась. 25 февраля 2011 г. обратилась к врачу с жалобами на дисфагию полужидкой и твердой пищей, тошноту, рвоту, слабость, утомляемость, похудела на 20 кг. Из сопутствующих заболевания выявлено, что 10 лет назад был обнаружен полип слизистой желудка. Ничем не лечилась, жалобы были только на редко возникающую изжогу. Также установлен хронический гастрит с детства. Анамнез жизни: питание удовлетворительное; работала в птичнике, распылителем химических веществ. Вредных привычек нет. Госпитализирована в онкологический диспансер для постановки диагноза, обследования и лечения. Обследование: ФГДС: пищевод свободно проходим, слизистая розовая, эластичная, в 42 см. от резцов просвет пищевода сужен за счет инфильтрата - распространяющегося на кардиальный отдел желудка, опухоль плотная. Контактно кровоточит. Складки сглажены, перистальтика снижена, слизистая гладкая, тусклая, бледно-розовая, атрофична. Взят материал на Н. р. (результат Н. р. +++) КТ: печень обычно расположена, в паренхиме диффузные округлые очаги от 5 до 23 мл.
Вопросы: 1)Поставить диагноз 2)Провоцирующие факторы 3)Диагностика 4)Лечение 5)Прогноз Ответы:
СЕВЕРНЫЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ Кафедра лучевой диагностики и лучевой терапии и клинической онкологии Ситуационная задача №5 Больной О., 47 лет впервые почувствовал себя плохо в сентябре 2010 г. Предъявлял жалобы на выделение крови при дефикации с сентября 2010 г., ночью ходил в туалет по 5-6 раз, были позывы, но кала выделялось мало, было взудите живота. К врачу не обращался, так как решил, что у него геморрой. В ноябре выписал таблетки по интернету от геморроя, но они не помогли. Обратился к врачу в январе 2011 г, так как выделение крови усилилось, стул несколько раз в день, не устойчивый. 15 февраля 2011 г. направили в Онкологический диспансер. За это время похудел на 10 кг. Анамнез жизни: питание удовлетворительное; работает водителем 28 лет. Вредные привычки: курит с 18 лет, выпивает иногда. Страдает запорами. Обследование: OAK: Er - 4,6*1012/л, НВ - 147 г/л, ц. п. - 0,96, Le - 7,8*109/л, Т1 - 286*10 9/л, СОЭ -40 мм/ч, Le формула: эозинофилы - 2%, п/я нейтр.- 6%, с/я нейтр. - 70 %, лимфоциты - 15%, моноц. - 7% Биохимическое исследование: мочевина - 6,6 ммоль/л, билирубин общ. - 9,2 мкмоль/л, Глюкоза - 5,7 ммоль/л, общ. Белок - 66 г/л, креагинин - 74 ммоль/л, ACT - 34 ед., АЛТ -21 ед. Ректороманоскопия: на 9 см. опухолевидное образование с неровной бугристой поверхностью, значительно суживающий просвет кишки. Выраженная контактная кровоточивость. Per rectum: по передней стенке ампулярного отдела прямой кишки определяется экзофитная опухоль, умеренно подвижная, почти циркулярная, с сужением просвета до 1,5 см. Вопросы: 1)Поставить диагноз 2)Провоцирующие факторы 3)Диагностика 4)Лечение 5)Прогноз Ответы: 1)Рак прямой кишки T.1NxMo 3 ст. 2)Хронические запоры. 3)Анамнез заболевания, OAK, OAM, коагулограмма, биохимическое исследование крови, анализ кала на скрытую кровь, пальцевое исследование прямой кишки, ректороманоскопия с биопсией, фиброколоноскопия, гистологическое и цитологическое исследование, УЗИ, КТ, МРТ, рентген диагностика, лапароскопия. 4)Лучевая терапия, химиотерапия, операция: передняя резекция (экстирпация) прямой кишки. 5)Прогноз для жизни благоприятный. СЕВЕРНЫЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ Кафедра лучевой диагностики и лучевой терапии и клинической онкологии Ситуационная задача №6
Женщина, 60 лет. Еще с осени 2010 отмечала общую слабость, периодическое послабление стула (к врачу не обращалась}. В декабре 2010 переболела гриппом. На очередном приеме у терапевта в OAK выявили анемию (НЬ — 90 г/л). Провели обследование: ФГДС (патологии не выявлено), ирригоскопия (при заполнении толстой кишки контрастной смесью определяется дефект наполнения в восходящем отделе ободочной кишки), колоноскопия (в восходящей ободочной кишке имеется полиповидное образование размерами 5см*4см*4см, на его поверхности язва 2*1,5 см. покрыта желтовато-серым налётом). Онкологом по месту жительства была направлена в онкологический диспансер для обследования и лечения. Работала инженером. В рационе преобладают легкоусваемые углеводы, животные белки, имеется дефицит фруктов, овощей. Алкоголем не злоупотребляет, не курит. Хронические заболевания — ЖКБ. Травм и операций не было. Наследственность не отягощена. Объективно: Общее состояние удовлетворительное. Удовлетворительного питания. Температура тела - 3.6,9°С. Кожный покров и видимые слизистые чистые, бледные. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС - 74 в минуту. АД - 130/80 мм рт.ст. Дыхание везикулярное, проводится во все отделы лёгких, хрипов нет. ЧДД - 16 в мин. Язык влажный, чистый. При осмотре живота патологии не выявлено. Поверхностная пальпация: живот безболезненный, напряжения мышц передней брюшной стенки нет. При глубокой пальпации отмечается умеренная болезненность в правой подвздошной области, здесь определяется образование плотной консистенции, округлой формы, диаметр примерно равен 4 см. Свободной жидкости в брюшной полости не выявлено. Печень и селезёнка не увеличены. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Проведено обследование: OAK (эр. - 4,28*1012/л, НЬ - 124 г/л, тром. - 413*109/л, лейк. -11,9*109/л, СОЭ - 18 мм/ч), БАК и OAK в пределах нормы. Вопросы: 1.Предположительный диагноз 2.Заболевания, с которыми следует провести дифференциальный диагноз 3.Ведущий клинический синдрому данного больного 4.Дополнительные методы обследования 5.Тактика лечения Ответы: 1. Рак восходящей кишки, Шстадия. 2. Дифференциальный диагноз проводят со следующимизаболеваниями: полип восходящей 3. Ведущий клинический синдром — токсико-анемический, 4. Дополнительные методы обследования: анализ кала на скрытую кровь, УЗИ органов брюшной полости,обзорная рентгенография органов грудной клетки, компьютерная томография, биопсия, коагулограмма. 5. Тактика лечения: В настоящее время у больных раком ободочной кишки нет альтернативы хирургическим методам печения. Данной пациентке рекомендуется правосторонняя гемиколэктомияс формированием илеотрансверзоанастомоза потипу конец в бок или юнец в конец. Дополнить хирургическое лечение по показаниям (в зависимости от стадии) можно химиотерапией и лучевойтерапией. СЕВЕРНЫЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ Кафедра лучевой диагностики и лучевой терапии и клинической онкологии Ситуационная задача№7 Женщина 56 лет, Пять лет назад появились боли в задней части грудной клетки с иррадиацией в грудной отдел позвоночника, боли умеренной интенсивности, вне" связи с приемом пищи или физической нагрузкой. Обратилась за медпомощью к участковому терапевту. Направлена на консультацию к невропатологу, на Rg-снимках позвоночника был выявлен остеохондроз шейного и поясничного отделов. Длительно лечилась у вертебролога, без эффекта. Вскоре присоединившаяся дисфагия при приеме твердой пищи не насторожила пациентку, т.к. вертебролог «предупредил», что после сеансов терапии может появиться затруднение глотания. В связи с неэффективностью проводимого лечения 26.01.2011 обратилась за консультацией теоапевта е больницу им.Семашко. 31.01.2011 проведено ФГДС: в н/3 пищевода с 29 по 36 см — неровность слизистой. 28.03.11 поступила на дообследование и лечение в АОКОД. Бытовые условия и питание, считает удовлетворительными (любит острую пищу). Работала экономистом. Травм (в том числе и ожогов пищевода), операций не было. Наследственность не отягощена. Не курит. Алкоголем не злоупотребляет. Хронические заболевания - хронический гастрит, вне обострения; ГБ И ст., 3 ст. субкомпенсация; МКБ, реписсия. Обьективно: Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Аппетит сохранен, вес — 50,5 кг, рост — 159 см (покидания не отмечала). Температура тела - 36,7°С. Кожный покров и видимые слизистые чистые, бледные. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС — 76 в минуту. АД — 150/90 мм рт.ст. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДЦ - 20 в минуту. Язык влажный, слегка обложен. Проглатывание твёрдой пищи затруднено. Живот мягкий, безболезненный. Свободной жидкости в брюшной полости не выявлено. Печень и селезёнка не увеличены. Симптом поколзчивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание не нарушено. Стул регулярный, оформленный. Проведено обследование: OAK (эр. - 4,97*1012/л. НЬ - 152 г/л, тромб. - 253*109/л, лейк. -5,5*109/л, СОЭ - 10 мм/ч); ОАМ — в пределах N; КТ достоверных данных за инвазивный, метастатический процесс в органах грудной клетки не выявила. Вопросы: 1.Предположителъньй диагноз 2.Заболевания, с которыми следует провести дифференциальный диагноз 3.Что необходимо провести для подтверждения диагноза и верификации? 4.Дополнительные методы обследования 5.Тактика лечения Ответы: 1. Рак нижней трети пищеводаT3NxMo - П ст. 2. Дифференциатьная диагностика должна быть проведена с эзофагитом язвой пищевода, аллергические и специфические поражения пищевода, аномалиями пищевода (врождённое сужение пищевода), травмы (ожоги) пищевода и их последствия. 3. ФЭГДС с биопсией + гистологическое исследование. 4. УЗИ надключичных лимфоузлов, КТ, биопсия, а также обзорная рентгенография органов грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости (для исключения метастатического поражения).
СЕВЕРНЫЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ Кафедра лучевой диагностики и лучевой терапии и клинической онкологии Ситуационная задача №8 Пациент А, 75 лет поступил с онкологический диспансер с жалобами на затруднение глотания твердой и полужидкой пищи в течение полугода, общую слабость и похудание. Общее состояние удовлетворительное, пульс 72 в минуту, АД 140/90 мм.рт.ст. Кожные покровы бледно-розовые, чистые. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Стул и мочеиспускание в норме. Из анамнеза: стаж курения 53 года, количество выкуриваемых сигарет - пачка в день. Употребление алкоголя, со слов больного, умеренное. Хронические заболевания: Стенокардия напряжения, ф.к.2. ХСН 2А, ф.к.2. OAK: эритроциты 5,04*1012/л, гемоглобин 150 г/л, цветной показатель 0,9, гематокрит 41,4%, тромбоциты 126*109/л, лейкоциты 4,9*109/л, базофилы 1%, сегментоядерные 66%, лимфоциты 20%, моноциты 11%, СОЭ 24 мм/час. ФГДС: пищевод свободно проходим до уровня 28 см от резцов, где имеется стеноз до 0,7-0,8 см за счет бугристой опухолевой ткани. Протяженность стеноза до 37 см от резцов. Розетка кардии свободна. Вопросы: 1.Предварительный диагноз. 2.Дополнительные методы исследования для уточнения диагноза. 3.Факторы риска развития предполагаемого заболевания в целом, у данного пациента. 4.План лечения. 5.Прогноз. Эталон ответов 1.Рак средней и нижней трети пищевода. Дисфагия Ш степени. 2.Дополнительные методы исследования: КТ органов грудной полости, контрастная рентгенография пищевода, рентгенография органов грудной клетки, желудка; УЗИ органов брюшной полости, средостения. Для выявления сопутствующей патологии - биохимическое исследование крови, коагулограмма, ЭКГ, ЭхоКГ. 3.Факторы риска:
• Возраст: частота возникновения рака пищевода увеличивается с возрастом и достигает пика к 70-80 годам. • Пол: мужчины заболевают раком пищевода в 3 раза чаще, чем женщины. • Табак: использование табачных изделий (сигарет, сигар, курительного трубочного табака и жевание табака) является основным фактором риска рака пищевода. • Алкоголь. Сочетанное воздействие алкоголя и курения повышает риск развития рака пищевода по сравнению с влиянием одного из этих факторов. • Пищевод Барретта. Это состояние связано с длительным забросом (рефлюксом) жидкого содержимого желудка в нижний отдел пищевода. • Особенности питания. Недостаточное потребление фруктов, овощей, а также минералов и особенно витаминов А, С и рибофлавина, может повысить риск рака пищевода. Употребление очень горячей, грубой, плохо пережеванной пищи. • Воздействие факторов окружающей среды. У работников сухой химчистки, подвергающихся воздействию перхлорэтилена и химических паров, риск рака пищевода повышен. • Заглатывание химических веществ, приводящих к послеожоговым стриктурам. • Ахалазия: нарушается способность расслабления гладкомышечного сфинктера в нижнем отделе пищевода. В результате этого пища и жидкость с трудом попадают в желудок и застаиваются в пищеводе, приводя к его расширению. • Грыжи и дивертикулы пищевода; лейкоплакия. У нашего пациента к факторам риска можно отнести сочетанное воздействие алкоголя и табака, учитывая, что стаж курения составляет 53 года. 4. План лечения: ввиду преклонного возраста и сопутствующей сердечно-сосудистой патологии хирургическое лечение невозможно. Рекомендована лучевая терапия с паллиативной целью, затем химиотерапия 2-3 курса, оценка эффективности проводимого лечения. Для улучшения качества жизни пациента возможно проведение паллиативной операции на пищеводе — реконализация пищевода. 5Прогноз для жизни сомнительный.
|
