 ПОЗНАВАТЕЛЬНОЕ Сила воли ведет к действию, а позитивные действия формируют позитивное отношение Как определить диапазон голоса - ваш вокал Игровые автоматы с быстрым выводом Как самому избавиться от обидчивости Противоречивые взгляды на качества, присущие мужчинам Вкуснейший "Салат из свеклы с чесноком" Натюрморт и его изобразительные возможности Применение, как принимать мумие? Мумие для волос, лица, при переломах, при кровотечении и т.д. Как научиться брать на себя ответственность Зачем нужны границы в отношениях с детьми? Световозвращающие элементы на детской одежде Как победить свой возраст? Восемь уникальных способов, которые помогут достичь долголетия Классификация ожирения по ИМТ (ВОЗ) Глава 3. Завет мужчины с женщиной
Оси и плоскости тела человека - Тело человека состоит из определенных топографических частей и участков, в которых расположены органы, мышцы, сосуды, нервы и т.д.
| ЗАДАЧИ ДЛЯ ГОС.ЭКЗАМЕНА ПО ХИРУРГИЧЕСКИМ
БОЛЕЗНЯМ И ТРАВМАМ ГРУДИ
Задача № 87 Больной х., 31 лет, во время быстрой ходьбы почувствовал одышку и тупую боль в правой половине груди. Заболевания легких и травму груди отрицает. Состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Пульс 86 в мин., ЧД-22 в мин., в покое АД 150/90. Живот мягкий безболезненный. Анализ крови - нет патологических изменений. ЭКГ - нагрузка на правые отделы сердца. Обзорные рентгенограммы груди прилагаются. 1. Опишите рентгенограммы груди. 2. Какие патологические симптомы могут быть обнаружены при перкуссии и аускультации легких и сердца? 3. Предположительный диагноз и план обследования. 4. Какие изменения наблюдаются в малом круге кровообращения при данной болезни? 5. План лечения.
Задача № 88 Больная Л., 33 лет, доставлена в приемное отделение больницы с жалобами на выкашливание темной крови и одышку. Кровохарканье появилось 2 суток назад, в день госпитализации трансформировалось в легочное кровотечение объемом 200 мл. Год назад проведено радикальное лечение по поводу рака левой молочной железы, расширенная мастэктомия и послеоперационное облучение зон лимфатического оттока. Состояние тяжелое. Пульс 110 в мин., ЧД 26 в мин. АД 130/80. Над легкими жесткое дыхание, сухие хрипы. Тоны сердца приглушены. Живот не вздут, мягкий. У правой реберной дуги пальпируется ровный край печени. Асцита нет. Левая молочная железа отсутствует. Грубые послеоперационные рубцы на передней поверхности грудной стенки. Шейные и подмышечные лимфатические узлы не пальпируются. Анализ крови: 3/2, 2х10 12/л, НВ 70 г/л, Л . 9.8х10 9/л, СОЭ 60 мм/час. Рентгенограмма груди прилагается. 1. Опишите рентгенограмму. 2. Предположительный диагноз? С какими болезнями необходимо проводить дифференциальный диагноз? 3. План обследования? 4. Опишите изменения внешнего дыхания при данной патологии. 5. План лечения?
Задача № 89 Больной М., 53 лет, госпитализирован с жалобами на лихорадку, ознобы, одышку в покое, боль в левой половине груди, кашель со скудной слизисто-гнойной мокротой. Болен 3 недели. Начало болезни связывает с простудой. Лечили в ЦРБ антибиотиками без эффекта. Состояние тяжелое. ИМТ 17 кг/м3, пульс 80 в мин., ЧД 24 в мин. Тупой перкуторный звук и резко ослабленное дыхание над левым легким ниже IV ребра. Тоны сердца приглушены. Анализ крови: 3,8х10 12/л,На 110 г/л, Л 10,8х10 9/л, п. 22%, с. 68%, лимф. 10%, СОЭ 58 мм/ час. Рентгенограмма прилагается. 1. Опишите рентгенограмму. 2. Предположительный диагноз. 3, План обследования. 4. Объясните изменения внешнего дыхания при данном заболевании. 5. План лечения.
Задача № 90 Б., 43 лет, избит сутки назад. Доставлен в приемное отделение в тяжелом состоянии с жалобами на одышку, кровохарканье и боль в левой половине груди, Пульс 120 в мин.,ЧД-28 в мин, АД 140/100. Рентгенограммы прилагаются. 1. Опишите рентгенограммы. Какие варианты газового синдрома имеют место? 2. Клинический диагноз. 3. План обследования? 4. Изменения в малом круге кровообращения при данной патологии? 5. План лечения?
Задача № 91 Ф., 32 лет,, 25.Х.1995 г., придавлена троллейбусом к дорожному ограждению. В состоянии травматического шока доставлена в больницу. Выведена из шока, получила антибиотики, обезболивающие препараты. В ночь на 30.Х. состояние ухудшилось: пульс 130 в мин., ЧД-32 в 1 мин., АД 100/60. Влажный пот. Кожный покров с серым оттенком. 1. Опишите рентгенограммы. 2. Клинический диагноз при поступлении. Согласны ли Вы с проводимым лечением? 3. Причина ухудшения состояния больной в ночь на 30.Х.? 4. Объясните изменения газообмена 29.10.1995 г. 5. Лечение причины, вызвавшей ухудшение.
Задача № 92 Больному Н., 34 лет, 16 марта 1992 г. выполнены экстренная аппендэктомия, дренирование брюшной полости по поводу острого гангренозного аппендицита, осложненного разлитым гнойным перитонитом. После операции состояние временно улучшилось: восстановился пассаж по пищеварительному каналу, больной начал есть. Через 10 дней состояние ухудшилось: лихорадка, одышка, сухой кашель. В анализе периферической крови увеличились воспалительные изменения. Терапевт диагностировал острую правостороннюю послеоперационную нижнедолевую пневмонию, рекомендовал антибиотики и бронхолитические препараты. Рентгенограммы прилагаются. 1. Опишите рентгенограммы груди. 2. Ваш предположительный диагноз? Согласны ли Вы с заключением терапевта? 3. Нужны ли в данной ситуации дополнительные исследования? 4. Объясните физиологический механизм циркуляции жидкости в плевральной полости. 5. План лечения.
Задача № 93 П., 56 лет, 12.Х1.1996 г. избит хулиганами. Доставлен в приемное отделение в тяжелом состоянии с жалобами на боль в груди, одышку в покое, кровохарканье. Пульс 110 в 1 мин., АД 140/90, ЧД 26 в 1 мин. Рентгенограмма груди прилагается. 1. Опишите рентгенограмму. Какие варианты газового синдрома имеют место? 2. Предположительный диагноз? 3. Какие исследования необходимы? 4. Объясните механизмы нарушения внешнего дыхания у этого больного. 5. План лечения?
Задача № 94 Больной С., 65 лет доставлен в приемное отделение с жалобами на интенсивную боль в правой половине груди, одышку, сухой кашель. Боль не купируется приемом анальгина. Кровохарканья нет. Болен 3 месяца. Боль усиливается постепенно. Травму груди отрицает. Противопневмоническое лечение в амбулаторных условиях не дало эффекта. Состояние средней степени тяжести. притупление перкуторного звука и ослабление дыхания ниже 7-го правого ребра по лопаточной линии. Анализ крови: э-3,5х10 12/л, Нв-110 г/л, Л. 10,0х!) 9/л, п. 6%, с. 68%, лимф. 36%, СОЭ 42 мм/час. Рентгенограммы прилагаются. 1. Опишите рентгенограммы. 2. Предположительный диагноз? С какими болезнями нужен дифференциальный диагноз? 3. План обследования ? 4. План лечения? 5. Объясните механизм возникновения одышки у данного больного.
Задача № 95 А., 52 лет госпитализирован 29.1.1996 г., с жалобами на интенсивный кашель со слизистой мокротой, тупую боль в левой половине груди, одышку при ходьбе, потливость. повышение температуры тела до субфебрильных цифр. Болен 3 месяца, противопневмотическое лечение эффекта не дало. Состояние средней степени тяжести. Пульс 86 в 1 мин., ЧД 20 в 1 мин. в покое. Ослабленное дыхание над левым легким, сухие хрипы над правым легким. В анализе крови: 29.1.96 г. Л. 10,8х10 9/л, п. 8%, лимф. 12%, СОЭ 46 мм/час. Рентгенограммы прилагаются.
1.Опишите рентгенограммы от 29.1. и 1.02. 2. Предположительный диагноз. 3. План обследования? 4. Опишите рентгенограммы 14.П.96 г. Объясните механизм возникших изменений. 5. План лечения.
Задача № 96 Больной С., 48 лет, госпитализирован 11.10.1994 г. с жалобами на лихорадку, потливость, кашель со скудной слизисто-гнойной мокротой, боль в правой половине груди. Заболел 3 недели назад без видимой причины, наблюдался участковым терапевтом в диагнозом ОРЗ. Два года назад выполнена экстирпация гортани по поводу рака. Состояние тяжелое. Дышит через трахеостому. питание пониженное. Шейные и подмышечные лимфатические узлы не пальпируются. Пульс 96 в 1 мин., ЧД 20 в 1 мин. притупление перкуторного звука и ослабленное дыхание на уровне Ш и 1У правых ребер по средней подмышечной линии. Анализ крови: э. 3,6х10 12/л, Нв-110 г/л, Л. 16,0х10 9/л, п. 10%, с. 76%, лимф. 14%, СОЭ 46 мм/час. Рентгенограммы прилагаются. 1. Опишите рентгенограммы. Локализация патологического процесса? 2. Предположительный диагноз? С какими болезнями необходим дифференциальный диагноз? 3. Какие исследования необходимы? 4. Динамика процесса: сравните боковые рентгенограммы за 11.Х. и 20.Х.94 г. 5. Объясните механизм динамики патологического процесса.
Задача № 97 Больной З., 58 лет, госпитализирован с жалобами на кашель с гнойной мокротой, повышение температуры тела до фебрильных цифр, похудение, одышку при ходьбе. Болен 3 месяца. заболевание началось постепенно. страдает хроническим обструктивным бронхитом курильщика. Состояние тяжелое. Слаб. Истощен. Пульс 88 в 1 мин. ритмичный слабого наполнения. АД 100/60, ЧД 22 в 1 мин. Притупление перкуторного звука и ослабленное бронхиальное дыхание в межлопаточной области. Анализ крови: э. 2,9х10 12/л, Нв- 90 г/л, л. 5,6х10 9/л, п. 10 %, с. 80 %, лимф. 10%, СОЭ 68 мм/час. Рентгенограммы прилагаются. 1. Опишите рентгенограммы. Локализация процесса? 2.Предположительный диагноз. С какими болезнями нужно дифференцировать. 3.Дополнительное исследование. 4. План лечения? 5. Объясните механизм формирования полости.
Задача № 98 Больной К., 23 года, госпитализирована 9.07.1968 г. с жалобами на затруднение при глотании пищи, похудание. 2 месяца назад случайно проглотила кислотный электролит, в течение 2 недель лечилась в ЦРБ. В момент выписки дисфагии не было. Профилактическое бужирование пищевода не проводили, т.к. при рентгенологическом исследовании пищевода с водной взвесью бария перед выпиской больного из ЦРБ сужения пищевода не было. Через 1 месяц после случившегося начала испытывать затруднения при глотании твердой пищи. Дисфагия нарастала. Состояние средней степени тяжести. Дефицит масса тела составляет 20 %. Живот запавший мягкий безболезненный. Асцита нет. Стул оформленный 1 раз в неделю. Рентгенограмма пищевода прилагается 1.Опишите рентгенограмму. 2.Клинический диагноз? Дополнительные исследования ? 3.Какие ошибки допущены врачом ЦРБ? 4. План лечения? 5. Объясните механизм возникновения гастроэзофагеального рефлюкса при данной патологии.
Задача № 99 Больной М.,23 лет, госпитализирован 3.04.97 г. с жалобами на тупую боль в правой половине груди, кашель со скудной слизистой мокротой, кровохарканье, повышение температуры тела до 38 С. Две недели назад получил сквозное пулевое ранение правой половины груди из пистолета, лечился в общехирургическом отделении антибиотиками. Торакотомия не выполнялась, повышение температуры с 5-го дня после травмы. Состояние средней степени тяжести. Гнойных ран нет. Пульс 90 уд.в 1 мин., ритмичный, ЧД-20 в 1 мин. Анализ крови: э. 3,3х10 12/л, Нв-110 г/л, Л. 10,0х10 9/л, п.26%. с.66%, лимф.8%, СОЭ 45 мм/час. Рентгенограммы прилагаются 1. Опишите рентгенограммы. 2.Клинический диагноз. 3. Какие ошибки лечения больного допущены в общехирургическом стационаре? 4. План обследования и лечения? 5. Объясните механизм вентиляционных нарушений.
Задача № 100 А., 32 лет ранен на охоте 29.П.1996 г. выстрелом из охотничего ружья с расстояния 10 метров. Через 4 часа в тяжелом состоянии доставлен в ЦРБ Бледен. В сознании. Пульс 140 в 1 мин. слабого наполнения. АД 70/30 мм рт. ст. ЧД 26 в 1 мин. Ниже угла левой лопатки до крыла левой подвздошной кости множество мелких ран от дроби. Живот на уровне реберных дуг мягкий болезненный в эпигастрии. Симптом Щеткина-Юлюмберга сомнительный. Анализ крови: Э. 2,2х10 12/л, Нв- 70 г/л, Л. 25,2х10 9/л, п. 20%, с.70%, лимф. 10%. Рентгенограмма прилагается. 1. Опишите рентгенограмму. 2. Предположительный диагноз. 3. Диагностическая программа. 4. План лечения. 5. Объясните механизмы вентиляционных нарушений.
Задача № 101 Больной О., 60 лет, госпитализирован 7.УП.1994 г. с жалобами на небольшой кашель. Других жалоб нет. При плановой флюорографии груди неделю назад обнаружены патологические изменения. Состояние удовлетворительное. Стетоаускультативные данные со стороны органов груди без отклонений от нормы. Анализ крови: СОЭ 20 мм/час, остальные показатели в норме. Рентгенограммы прилагаются. 1.Опишите рентгенограммы. 2. Предположительный диагноз. С какими заболеваниями необходим дифференциальный диагноз? 3. План обследования? 4. План лечения? 5. Объясните механизм вентиляционных нарушений.
ОТВЕТЫ НА ЗАДАЧИ ДЛЯ ГОС.ЭКЗАМЕНА
1. Правое легкое поджато за счет скопления воздуха. 2. Коробочный перкуторный звук и отсутствие дыхательных шумов над правым легким. 3. Правосторонний спонтанный пневмоторакс. План обследования: видеоторакоскопия и бронхоскопия; КТ груди после излечения пневмоторакса. 4. Повышение давления; сброс венозной крови в артериальное русло. 5. Закрытое дренирование левой плевральной полости, активная аспирация. Видеоторакоскопия, герметизация легкого (аэростаз). При отсутствии эффекта в течение 5 суток - торакотомия, герметизация легкого, плевроэктомия.
1. Сливные очаговые и фокусные тени средней и высокой интенсивности преимущественно в средних и нижних легочных полях. Корни легких не видны. 2. Множественные лимфо-гематогенные метастазы рака молочной железы в легких. Легочное кровотечение П ст. Анемия тяжелой степени. ДН П ст. С инфильтративным туберкулезом и грибковым поражением легких. 3. Цитологическое исследование мокроты на клетки рака. Микроскопия мокроты на БК и нити мицелия. Фибробронхоскопия противопоказана из-за тяжелого состояния. 4. Нарушение внешнего дыхания по смешанному типу; обструктивный – вследствие сгустков крови в просвете бронхов, рестриктивный – вследствие поражения паренхимы легких. 5. Симптоматическая терапия. При подтверждении рака гемотрансфузия не показана. Прогноз для жизни неблагоприятный.
1. Затенение среднего и нижнего полей левого легкого; бугристое образование в корне легкого. 2. Центральный рак левого легкого, обтурационный деструктивный пульмонит нижней доли. Анемия легкой степени. 3. Фибробронхоскопия, цитологическое исследование мокроты, УЗИ печени, почек на предмет метастазов, ЭКГ. спирография. 4. Обструктивный тип нарушения внешнего дыхания. 5. При отсутствии отдаленных метастазов функциональной операбельности-пневмонэктомия.
1.Поперечный перелом VII левого ребра левосторонний напряженный пневмоторакс. На второй рентгенограмме легкое расправлено, в плевральной полости – дренажная трубка. 2. Закрытая травма груди, перелом VII левого ребра. Левосторонний напряженный пневмоторакс. ОДН Ш ст. 3. Диагностическим исследованиям должно предшествовать экстренное закрытое дренирование правой плевральной полости. Исследования: общий анализ крови, сахар крови, группа и резус-фактор крови. Фибробронхоскопия, контрастирование пищевода, ЭКГ. 4. Повышение давления в малом круге кровообращения. 5. Экстренное закрытие дренирование левой плевральной полости. Спиртоновокаиновая блокада VI-VIII межреберных нервов. Бронхолитическая и антибактериальная терапия.
1. Тяжелая закрытая травма груди, фрагментарный перелом 1 - УШ левых ребер с образованием заднебоковой флотирующей реберной створки, подкожная эмфизема. 2. Целесообразны продленная ИВЛ в течении 10-14 дней с положительным дыханием на выходе или скелетное вытяжение за реберную створку. Бронхолитики, лечебные бронхоскопии. 3. Обтурационный ателектаз левого легкого. 4. Нормальное отношение вентиляция /кровоток в неизмененной ткани легкого равно 0,8. При отурационном ателектазе не происходит газообмен, оттекающая кровь остается венозной. 5. Экстренная лечебная бронхоскопия, бронхолитики парентерально, ингаляционная терапия. Частичный эффект. Лечение / п.4/ продолжить.
1. Высокое положение правого купола диафрагмы и правосторонний неотграниченный реберно-диафрагмальный гидроторакс. 2. Вероятен правосторонний поддиафрагмальный абсцесс. 3. УЗИ, компъютерная томография нижней половины груди и верхнего этажа брюшной полости. Диагностическая плевральная пункция. 4. Физиологическая фильтрация жидкости происходит через апикальную плевру, всасывание – через поры средостенной и диафрагмальной плевры. 5. Дренирование поддиафрагмального абсцесса.
1. Имеют место подкожная эмфизема и пневмомедиастинум. Легкие расправлены. Возможна интерстициальная эмфизема легких. 2. Закрытая травма груди, ушибы легких, пневмомедиастинум, подкожная эмфизема, ОДН 2-3 ст. 3. Экстренная фибробронхоскопия, ЭКГ, контрастирование пищевода, УЗИ брюшной полости. Лабораторные стандартные исследования. 4. Преобладает нарушение механики дыхания вследствие болевого «тормоза» и газового синдрома. 5. Обезболивание, антибиотики, бронхолитики, при нарастании газового синдрома - разрез на грудной стенке и цервикальная медиастинотомия, дренирование средостения.
1. Пристеночная тень в заднем отделе правого гемиторакса с тупыми углами между тенью и грудной стенкой. В зоне затенения разрушены отрезки УШ и 1Х ребер. корни легких структурные. 2. Злокачественная диффузная мезотелиома реберной плевры? Остеомиелит ребер, ограниченная эмпиема? Параплевральная флегмона? 3. УЗИ- жидкость в зоне поражения? Игловая аспирационная биопсия, цитологическое исследование аспирата. Посев аспирата на флору фибробронхоскопия. 4. При диффузной мезеотелиоме - симптоматическое лечение. 5. Рестриктивный тип нарушения вентиляции вследствие ухудшения механики дыхания.
1. Уменьшение объема и неструктурность корня левого легкого. На томограммах - опухолевый узел в корне нижней доли. Просвет нижнедолевого бронха отсутствует. 2. Центральный рак левого легкого, параканкрезный абсцесс нижней доли. 3. Фибробронхоскопия, цитологическое исследование мокроты. УЗИ печени, почек, ЭКГ, спирография / в плане переносимости операции/. 4. В нижней доле левого легкого появилась гигантская полость деструкции вследствие окклюзии бронха опухолью. Вентиляция доли осуществляется через поры Кона в перемычке З 2 - З 6 5. При функциональной операбельности-пневмонэктомия. Лучевая терапия и полихимио-терапия противопоказаны из-за полости деструкции.
1. В аксиальном субсегменте верхней доли правого легкого воспалительный инфильтрат с полостью распада без жидкости. 2. Острый парапневмонический периферический гнойный абсцесс. Дифференцировать с инфильтративным в фазе распада туберкулезом, периферическим раком с распадом. 3. Цитологическое исследование мокроты и аспирата, полученного при чрезгрудной пункции на клетки рака; исследование мокроты на БК; фибробронхоскопия, томография полости. 4. Динамика неблагоприятная: увеличение величины полости и появление в ней жидкости, что связано с нарушением бронхиального дренажа вследствие периферической локализации. 5. Нарушение бронхиального дренажа объясняется гнойным панбронхитом и бронхоспазмом.
1. В сегменте 6 левого легкого полостное образование диаметром 9 см с бугристым наружным и внутренним изъеденным контурами. низкий уровень жидкости. 2. полостная форма рака. Дифференцировать с хроническим абсцессом, кавернозным туберкулезом и нагноившейся бронхогенной кистой. 3. Цитологическое исследование мокроты на клетки рака, исследование мокроты на БК, фибробронхоскопия, компьютерная томография, ЭКГЭ спирография, УЗИ печени, почек на предмет метастазов. 4. При отсутствии отдаленных метастазов и функциональной операбельности - удаление нижней доли или пневмонэктомия. 5. Отставание роста сосудистой сети от темпа увеличения массы опухоли.
1. Грудной отдел пищевода рубцово сужен на всем протяжении, в наибольшей степени в с/з и н/з. Рельефа слизистой нет, контуры стенок мелкозубчатые. 2. Рубцовое сужение грудного отдела пищевода после химического ожога. Фиброэзофагоскопия. 3. В ЦРБ в конце 1-й недели после ожога следовало провести диагностическую эзофагоскопию. При наличии эрозивно-фибринозного эзофагита через 9 суток после ожога приступить к профилактическому бужированию пищевода бужом № 40. 4. Показано лечебное бужирование по металлической струне-проводнику или на нить через гастростому. 5. Происходит рубцовое укорочение пищевода с формированием скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.
1. Средняя доля резко уменьшена и затемнена. В ней полость деструкции. 2. Сквозное огнестрельное пулевое ранение правого легкого. Обтурационный ателектаз, острый абсцесс огнестрельного канала средней доли. Анемия легкой степени. 3. Не диагностирован и не ликвидирован своевременно обтурационный ателектаз средней доли. 4. Диагностическая бронхоскопия. Срочное удаление средней доли. 5. Закупорка среднедолевого бронха сгустками крови и вязким бронхиальным секретом.
1. Левое легкое поджато за счет пневмоторакса. Средостение смещено в здоровую сторону, Множество круглых металлических инородных тел в проекции левой половины груди и живота. Поперечный перелом 1Х и Х левых ребер. 2. Слепое дробное торакоабдоминальное ранение с ранением органов забоюшинного пространства и брюшной полости /левой почки? селезенки?/. Обильное внутреннее кровотечение. Травматический геморрагический шок Ш ст. Левосторонний напряженный пневмоторакс. 3. Вывести мочу катетором - гематурия? Объем диуреза? УЗИ брюшной полости или экстренной лапароцентез с использованием “шарящего катетера или экстренная лапароскопия”. 4. Экстренное закрытое дренирование левой плевральной полости и экстренная инфузионно-трансфузионная противошоковая терапия. При гемоперитонеуме - экстренная лапаротомия. После полостного вмешательства - первая хирургическая обработка огнестрельных переломов ребер. 5. Смешанный тип вентиляционных нарушений: реструктивный за счет пневмоторакса и ухудшения механики дыхания; обструктивный за счет крови и бронхиального секрета в бронхах.
1. Средняя доля уменьшена и гомогенно затенена. 2. Синдром средней доли. Дифференцировать с междолевым плевритом, раком и другими обструкциями среднедолевого бронха. 3. Томография корня правого легкого, фибробронхоскопия с забором материала из СДБ для морфологического исследования. При раке - стандартный объем исследований перед операцией. 4. При доброкачественном процессе-удаление средней доли, при раке - нижняя билобэктомия или пневмонэктомия. 5. Обструктивный тип вентиляционных нарушений за счет закупорки среднедолевого бронха.
|
