ПОЗНАВАТЕЛЬНОЕ

Оси и плоскости тела человека - Тело человека состоит из определенных топографических частей и участков, в которых расположены органы, мышцы, сосуды, нервы и т.д.

Отёска стен и прирубка косяков - Когда на доме не достаёт окон и дверей, красивое высокое крыльцо ещё только в воображении, приходится подниматься с улицы в дом по трапу.

Дифференциальные уравнения второго порядка (модель рынка с прогнозируемыми ценами) - В простых моделях рынка спрос и предложение обычно полагают зависящими только от текущей цены на товар.

Ситуационные задачи для ИГА по учебной дисциплине «урология»

12 3 4 5 6

Задачи для ГАК по хирургическим болезням 2011 г

Задача № 1

Больная Н.,45 лет, доставлена с жалобами на частую рвоту, боли в правой паховой области. Был дважды жидкий стул, газы отходят. Заболела около 20 часов тому назад. При осмотре отмечено, пульс 120 в мин., слабого наполнения. Язык сухой, обложен серым налетом. Живот умеренно вздут, участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, болезненный в нижних отделах, больше справа. Симптом Блюмберга-Щеткина отрицательный. Перистальтика кишечника усилена. Справа, ниже паховой связки имеется округлой формы опухолевидное образование 2х2 см. плотно эластической консистенции, резко болезненное при пальпации, в брюшную полость не вправляется. Температура тела 37,7° С.

Вопросы:

Определите предварительный диагноз.
Определите, необходимые дополнительные исследования.
Определите, с какими заболеваниями необходимо провести дифференциальный диагноз.
Определить тактику лечения больной.
Составить прогноз в отношении жизни, выздоровления и восстановления трудоспособности
Определить особенность развития осложнения, как это повлияло на клиническую картину заболевания.

Эталон ответа:

Ущемленная бедренная грыжа, ущемление петли тонкой кишки.
Общий анализ крови и мочи. УЗИ брюшной полости и паховой области. Лапароскопия.
3.Необходим дифференциальный диагноз с паховым лимфаденитом, тромбофлебитом подкожной вены бедра.
Показано экстренное оперативное вмешательство. Операция должна начинаться с грыжесечения, дальнейший ход операции определяется жизнеспособностью стенки ущемленной кишки. Пластика бедренного канала.
При своевременно выполненной операции прогноз в отношении жизни и выздоровления благоприятный. После выписки из стационара на период амбулаторного лечения больная будет временно нетрудоспособна. Ориентировочный срок нетрудоспособности составит 20-25дней.
По-видимому, произошло пристеночное /рихтеровское/ ущемление. При этом брыжейка кишки не ущемляется в грыжевых воротах и не происходит развития странгуляционной кишечной непроходимости, кишка обтурируется частично. Этим следует объяснить, почему через 20 часов после начала заболевания нет признаков перитонита.

Задача 2

В экстренном порядке оперирован больной 56 лет. Пациент поступил через 6 часов с момента ущемления правосторонней паховой грыжи. При поступлении общее состояние средней степени тяжести. Пульс 84 в мин. Язык влажный. Живот умеренно вздут, участвует в акте дыхания. При поверхностной пальпации живот мягкий слегка болезненный в правой подвздошной области. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Отмечается слабовыраженный шум плеска. Перистальтика кишечника усилена. В правой паховой области визуально определяется опухолевидное выпячивание размерами 18* 15 см. При пальпации выпячивание болезненное плотное, в брюшную полость не вправляется. Во время операции при вскрытии грыжевого мешка в последнем оказалось две малоизмененные петли тонкой кишки, находившиеся в грыжевом мешке, признаны жизнеспособными и без дополнительной ревизии кишечника вправлены в брюшную полость. Через 6 часов после операции у больного развились явления острого перитонита.

Вопросы:

Установите, какую ошибку допустил хирург во время операции.
Определите какой вид ущемления имел место у данного больного.
Определите с чем связаны патологические изменения в ущемленных петлях кишечника.
Сформулируйте клинический диагноз на момент послеоперационного периода
Определите тактику лечения больного.

Эталон ответа:

1. Хирург не осмотрел промежуточную петлю кишки, находившуюся в брюшной полости.

2. У больного имело место ретроградное ущемление /грыжа Майдля/.

3. При ущемлении происходит сдавление не только ущемленной петли кишки, но и ее брыжейки, где располагаются интестинальные ветви верхней брыжеечной артерии. В результате этого наступает тромбоз артерий, который может распространяться на артериальные аркады второго и/или первого порядка. Вследствие этого наибольшие изменения кровообращения могут развиться в промежуточной петле, что приведет к ее некрозу. Вследствие некроза ущемленной промежуточной петли кишки у больного развился острый перитонит.

4. Основное заболевание: Ущемленная правосторонняя паховая грыжа. Операция паховое грыжесечение, пластика пахового канала. Осложнение основного: Ретроградное ущемление тонкой кишки, острая странгуляционная тонкокишечная непроходимость. Некроз промежуточной петли тонкой кишки. Распространенный перитонит.

5. Показано экстренное оперативное вмешательство - срединная лапаротомия, резекция нежизнеспособной кишки с наложением межкишечного анастомоза.

Задача № 3

Больной В., 67 лет, поступил с жалобами на опухолевидное образование в правой паховой области, озноб, общее недомогание, тошноту, рвоту, неотхождение газов и задержку стула. Три дня назад появились резкие боли а области грыжевого выпячивания живота, тошнота, рвота. За медицинской помощью не обращался.

Черты лица заострены, кожные покровы бледные с землистым оттенком. Выражен акроцианоз. Температура тела 39,8 С. Пульс 140 в мин. слабого наполнения. Тоны сердца ослаблены, живот вздут, болезненный на всем протяжении, перистальтика кишечника не прослушивается, В правой паховой области имеется опухолевидное образование 15х10 см, опускающееся в мошонку. Кожа над ним гиперемирована, уплотнена, при пальпации выражена болезненность. Гиперемия и инфильтрация кожи распространяется и за пределы грыжевого выпячивания. Анализ крови: Эр.-3,5.10 12/л, Нв-120 г/л, Л- 12,1.10 9/л, э- 0%, С. -60%, П-20 %, Л. 16%. М. 2%.

Вопросы:

1. Установите предварительный диагноз.

2. Определите, чем обусловлена тяжесть состояния больного.

3. Обоснуйте необходимые дополнительные исследования.

4. Определите тактику лечения больного В.

5. Установите механизм развития перитонита.

Эталон ответа:

У больного правосторонняя ущемленная паховая грыжа, некроз ущемленной петли кишки, перитонит. Флегмона грыжевого мешка. Перитонеальный сепсис.
Тяжесть состояния больного обусловлена эндотоксикозом, развившимся в результате перитонита и перитонеального сепсиса.
УЗИ живота. Лапароскопия. ЛИИ, прокальцитонин.
Показана экстренная операция, первым этапом следует выполнить лапоротомию, резекцию ущемленной петли кишки, вторым этапом выполнить грыжесечение без пластики пахового канала.
При ущемлении петли кишки в грыжевых воротах нарушается кровообращение в ущемленной петле, развивается некроз как ущемленной петли, так и приводящего отдела тонкой кишки, которая становится источником перитонита.

Задача № 4

У больного Н., 56 лет, среди полного здоровья появились неприятные ощущения в области желудка, легкая тошнота, изжога, постепенно нарастающее недомогание. Болезненные явления быстро нарастали. Через час ушел с работы. Домой добрался с трудом из-за нарастающей слабости. Позже появились ощущение распирания в животе, тяжести и переполнения кишечника, сухость во рту. Была однократная рвота. Поставленная клизма не принесла облегчения. Напротив, появилась тупая, ноющая, разлитая боль по всему животу. При осмотре: лицо слегка гиперермировано, пульс 102 в мин. Язык суховат, чистый. Живот умеренно вздут, правая его половина отстает в акте дыхания. При пальпации омечается напряжение мышц, болезненность и положительный симптом Брюмберга-Щеткина в правой половине живота, более значительно выраженные в правой подвздошной области. Также выявлены положительные симптомы Воскресенского – рубашки и Ситковского. Температура тела в подмышечной впадине - 38,2 С.

Вопросы:

Поставьте предположительный диагноз?
Обоснуйте необходимые дополнительные исследования?
С какими заболеваниями надо провести дифференциальный диагноз?
Определить лечебно-диагностическую тактику.
5.Составьте прогноз в отношении жизни, выздоровления и восстановления трудоспособности.
Каким образом можно объяснить изменение локализации болей в животе.

Эталон ответа:

Жалобы больного, динамика течения заболевания и объективные данные позволяют предположить наличие острого аппендицита.
Для подтверждения диагноза необходимо провести пальцевое исследование прямой кишки, ректальную термометрию, общий анализ крови, мочи, анализ крови на сахар, мочи - на содержание амилазы /диастазы\ , УЗИ брюшной полости, лапороскопию.
Необходимо провести дифференциальный диагноз с обострение язвенной болезни, острым холециститом, острым панкреатитом, острой кишечной непроходимостью.
Показана экстренная операция – аппендэктомия.
При своевременной операции прогноз в отношении жизни и выздоровления благоприятный. Ориентировочный срок утраты трудоспособности составит 18-21 сутки.
Перемещение болей при развитии острого аппендицита обусловлено особенностями иннервации органов желудочно-кишечного тракта. Иннервация органов брюшной полости осуществляется вегетативной нервной системой ветвями блуждающего нерва и нервами чревного сплетения. При этом при развитии заболеваний органов брюшной полости сначала четкой локализации болей не отмечается. В связи с этим при остром аппендиците нередко боли первично возникают в эпигастральной области, а затем перемещаются в правую подвздошную. При распространении воспаления за пределы червеобразного отростка и вовлечении в процесс париетальной брюшины, в которой располагается множество рецепторов корешков спинномозговых нервов, боли становятся распространенными.

Задача 5

Больная И., 60 лет, страдающая варикозным расширением вен нижних конечностей, оперирована по поводу острого флегмонозного аппендицита в экстренном порядке. На 6-й день после операции у больной появился надсадный кашель с небольшим количеством ржавой мокроты, боли в грудной клетке справа, температура повысилась до 38,0 С. Пульс 120 в мин., частые экстрасистолы. Дыхание поверхностное, число дыханий 32 в мин., над правым легким сзади ослаблено. В крови лейкоцитоз 10,7х9/л, сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Анализ мочи без особенностей. Коагулограмма: фибриноген- 5 г/л, тромбоциты - 290 тысяч, Ли-Уайт сост. 3 мин., аггр. тромбоцитов к адреналину 20 сек., фибринолиз-5 мин., АТ-Ш, ПТИ 100 %, АЧТВ-30 сек., АВС-60 сек., тромбиновое время 15 сек., этаноловый тест 1111, протамин-сульфатный тест 1111.

Вопросы:

Установите о каком осложнении послеоперационного периода следует думать.
Определите патогенез развившегося осложнения
Определите что необходимо предпринять для уточнения диагноза.
Проанализируйте данные коагулограммы.
Составьте план профилактики и лечения возникшего осложнения

Эталоны ответа:

У пожилой женщины после операции, по-видимому, инфаркт-пневмония правого легкого.
По всей видимости, можно предположить, что произошла тробоэмболия легочной артерии, с формированием инфаркта части легкого на фоне которого развивается пневмония. Источником тромбов были вены нижних конечностей
ЭКГ, Ренгенография груди, ангиопульмонография. Узи глубоких вен нипжних конечностей. На ЭКГ - синдром 3-х О, Р-ри....., отклонение оси вправо.
Гиперуоагуляция.
Перед операцией больной следовало наложить на нижние оконечности эластические бинты. Компрессионную терапию следует продолжать в раннем послеоперационном периоде Рекомендовать раннюю активизацию больной, с первых суток вставать на ноги, передвигаться по палате. и со 2-3 дня назначить антикоагулянты. Лечение под контролем динамики коагулограммы: применение фибринолитических препаратов, антикоагулянтов прямого /гепарина\, а затем непрямого действия, спазмолитиков, анальгетиков и кислородотерапии. Продолжается ранее назначенная терапия основного заболевания. При эмболии основного ствола может быть применено хирургическое вмешательство в условиях ангиохирургического отделения.

Задача № 6

Больной Т., 34 лет, оперирован по поводу острого флегмонозного аппендицита, осложненного распространенным серозно-фибринозным перитонитом. После операции отмечался стойкий парез желудочно-кишечного тракта, наблюдалась задержка стула и газов. На 7-й день после операции состояние ухудшилось, появились боли внизу живота, тенезмы, высокая температура. При обследовании общее состояние больного тяжелое. Отмечается умеренная бледность кожного покрова. Число дыханий 20 в минуту, аускультативно над всей поверхностью легких везикулярное дыхание, хрипов не выслушивается, тоны сердца ясные, ритмичные, чсс – 104 в минуту. АД – 110/70 мм рт. ст. Язык суховат, умеренно обложен у корня сероватым налетом. Живот умеренно вздут, при пальпации мягкий, незначительно болезненный в нижних отделах. Шум плеска не определяется, перистальтика ослаблена. При пальцевом исследовании прямой кишки определяется болезненность, нависание и уплотнение передней стенки прямой кишки. Количество лейкоцитов повысилось до 21,7.10х9/л со сдвигом формулы крови влево /палочкоядерных -18 %/.

Вопросы

Определите причину такого течения послеоперационного периода
Сформулируйте развернутый клинический диагноз
Определите и обоснуйте дополнительные исследования, которые необходимо выполнить больному
Составьте план дальнейшего лечения
Обоснуйте принцип назначения антибактериальной терапии больному.
Объясните механизм появления тенезмов в клинической картине больного.

Эталон ответа:

У больного развился отграниченный перитонит - абсцесс дугласова пространства.
Острый флегмонозный аппендицит. Операция аппендэктомия. Распространенный серозно-фибринозный перитонит. Абсцесс дугласова пространства. Перитонеальный сепсис.
3.Больному показано УЗИ органов малого таза, РКТ. Биохимические анализы для оценки функции печени, почек и характеризующие состояние гомеостаза, водно-электролитного и кислотно-основного баланса и гемостаза.
Необходимо произвести пункцию абсцесса через стенку прямой кишки и после получения гноя вскрыть его по игле и трансректально дренировать гнойную полость. Лечение перитонеального сепсиса должно включать антибактериальную терапию, частичное парентеральное и энтеральное питание питательными смесями, инфузионную и дезинтоксикационную терапию.
Первично назначается эмпирическая антибактериальная терапия с применением антибиотиков широкого спектра действия. Необходимо гной направить на бактериологическое исследование для верификации микрофлоры и определения ее чувствительности к антибиотикам, после чего назначается рациональная антибактериальная терапия.
У мужчин в полости малого таза формируется углубление брюшины между мочевым пузырем и прямой кишкой, где наиболее легко скапливается выпот и может произойти отграничение воспалительного процесса. При этом в воспалительный процесс вовлекается стенка прямой кишки, что и вызывает тенезмы.

Задача № 7

В клинику доставлен больной К., 44 лет, в тяжелом состоянии с периодическими приступами клонических судорог, Много лет страдает язвой ДПК. В последние два месяца ежедневно были рвоты кислым содержимым; в течение года похудел на 21 кг. Больной истощен, обезвожен. Тоны сердца учащены, 120 в мин., частые экстрасистолы. Печень пальпируется ниже подреберья на 1,5 см.. Голени отечны. В эпигастральной области имеется имеется пигментация кожи и определяется “шум плеска”. Нижняя граница на уровне гребешковой линии. При обследовании в приемном отделении получены следующие данные. В анализе крови: Эр.-6,8 10х12/л, Нв-174 г/л, Л-7,9 10х9/л, лейкоцитарная формула не изменена, СОЭ-12 мм/час, общий белок плазмы - 43 г/л, ионограмма: К - 2,9 ммоль/л, натрий - 118 ммоль/л, Са - 1,6 ммоль/л, хлориды -82 ммоль/л, гематокрит - 60 %. По данным ЭКГ - синусовая тахикардия, политопные наджелудочковые экстрасистолы 8-9 в 1 мин., удлинение QТ/электрической систолы/ на 40 % сравнительно с нормой, сглаженность зубцов Т во всех отведениях.

Вопросы:

1. Объясните чем обусловлено ухудшение состояния больного

2. Дайте оценку анализам крови и ЭКГ?

3. Какие дополнительные исследования необходимы для уточнения диагноза?

4. Сформулируйте клинический диагноз?

5. Какова тактика?

6. Определите прогноз в отношении жизни, выздоровления, восстановления трудоспособности.

Эталон ответа:

У больного развился декомпесированный стеноз привратника рубцово-язвенного генеза. Полное нарушение пассажа содержимого из желудка в кишку обусловливает диспептический синдром, в результате в течение длительного времени происходила потеря с рвотой жидкости, электролитов, нейрогормонов, нутриентов. Это привело к развитию дизэлектролитной кардиопатии и тетании.
В анализе крови отмечаются признаки гемоконцентрации. В биохимических тестах отмечаются признаки гипопротеинемии и электролитный дисбаланс; гипохлоремия, гипокалиемия, гипокальциемия. По данным ЭКГ признаки кардиопатии.
ФГДС, контрастная рентгеноскопия желудка и двенадцатиперстной кишки.
Язвенная болезнь. Хроническая язва двенадцатиперстной кишки. Декомпенсированный стеноз пилородуоденального отдела. Синдром водно-электролитных нарушений. Кардиопатия электролитного генеза, НК - П ст.
При таком осложнении язвенной болезни имеются абсолютные показания для хирургического лечения. В связи с существенными нарушениями гомеостаза необходимо проведение предоперационной подготовки в отделении реанимации и интенсивной терапии. Необходимо проведение инфузионной терапии до 3,5 л в сутки, включая глюкозо-солевые растворы, введение 40-60 мл 10% р-ра натрия хлорида с последующим капельным вливанием изотонического р-ра натрия хлорида, плазмы /300 мл/, 10% р-ра глюкозы /1000 мл с инсулином/ плазмоэспандеры /400 мл/, парентеральное питание (смеси аминокислот, жировые эмульсии). Проводится промывание желудка с полной эвакуацией содержимого - 2 раза в сутки. Эндоскопически за зону стеноза устанавливается тонкий зонд для проведения зондового питания больного. После выведения больного из тяжелого состояния, стабилизации показателей гомеостаза, и коррекции водно-электролитного баланса больного можно оперировать. Объем оперативного пособия определяется по результатам предоперационной подготовки, при сохраняющемся тяжелом состоянии больного может быть минимальным – гастоэнтероанастомоз. При относительно стабильном состоянии больного показана резекция 2/3 желудка.
В связи с тяжестью общего состояние риск операции высокий, поэтому прогноз в отношении жизни и выздоровления сомнительный. В случае успешного лечения больной нуждается в освидетельствовании на МСЭК, для определения группы инвалидности в связи со стойкой утратой трудоспособности.

Задача 8

Больной Н., 40 лет, поступил в клинику с жалобами на боли режущего характера в области мечевидного отростка, иррадирующие в левое плечо. Боли усиливаются после приема пищи. Затруднен и болезненный глубокий вдох. На протяжении последних 6 лет у больного отмечается изжога, отрыжка кислым. Для уменьшения изжоги употребляет соду.

Кожные покровы бледно-розовой окраски. Пульс 76 а мин. АД-120/80 мм рт.ст., дыхание в легких везикулярное. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот равномерно участвует в акте дыхания, мягкий, болезненный в области мечевидного отростка. Печень, селезенка не пальпируются. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Физиологические отправления не нарушены. Общий анализ крои: Эр.-4,2.10х12/л, Нв-138 г/л, П- 6%, СОЭ 14 мм/час. Общий белок плазмы- 81 г/л.

Вопросы:

1. Установите предварительный диагноз.

2. Определите заболевания, с которыми необходимо провести дифференциальный диагноз.

3. Обоснуйте план обследования больного Н.

4. Определите лечебную тактику.

5. Объясните механизм иррадиации болей в левое плечо.

Эталон ответа:

Можно думать о хронической язве кардиального отдела желудка.

2.. Дифференциальный диагноз необходимо проводить со стенокардией, хроническим панкреатитом, холециститом.

3. Для уточнения диагноза необходимо выполнить ФГДС с биопсией; исследовать желудочную секрецию /интрагастральная рН-метрия/, произвести рентгеноскопию желудка, ЭКГ, холтер-мониторирование, липидограмма.

4. Тактика определяется по результатам ФГДС и биопсии. При хронической язве с признаками дисплазии по данным биопсии показана операция – резекция желудка.

5. Иррадиация болей по веточкам диафрагмального нерва.

Задача 9

Больной К., 30 лет, доставлен машиной скорой помощи в приемное отделение больницы с жалобами на боли по всему животу режущего характера, затрудненный вдох из-за болей в животе, общую слабость, Заболел внезапно полтора часа тому назад, когда почувствовал острую “кинжальную” боль в подложечной области. В прошлом ничем не болел.

Объективно: кожные покровы бледные, выражение лица страдальческое, лежит на спине. При перемене положения тела боль усиливается. Пульс 70 в мин., ритмичный. АД- 100/60 мм рт.ст. Со стороны сердца и легких отклонений от нормы не выявлено. Язык суховат, чистый. Живот втянут, не участвует в акте дыхания. При пальпации резко напряжен и болезненный во всех отделах. Симптом Блюмберга-Щеткина положительный. Произведена обзорная рентгенография брюшной полости, но свободного газа не выявлено.

Вопросы:

1. Установите предварительный диагноз.

2. Определите необходимые методы обследования больного.

3. Определите лечебную тактику.

4. Составьте прогноз в отношении жизни, выздоровления, трудоспособности.

5. Объясните, в каких случаях этой болезни на обзорной ренгенограмме живота пневмоперитонеум не определяется.

Эталон ответа:

Прободная язва желудка /ДПК/, стадия шока.
Для уточнения диагноза необходимо произвести пневмогастрографию, при отсутствии пневмоперитонеума показана лапароскопия.
При подтверждении перфорации показана экстренная операция. Учитывая молодой возраст, бессимптомное течение язвенной болезни можно ограничиться ушиванием перфорации. Операцию можно выполнить при помощи лапароскопических технологий. После операции показан курс противоязвенной терапии с контрольной ФГДС.
При своевременной операции прогноз в отношении жизни благоприятный, в большинстве случаев на фоне консервативного лечения язва хорошо рубцуется. Можно добиться стойкой ремиссии и излечения язвенной болезни. На период стационарного и амбулаторного лечения пациент будет временно нетрудоспособен. Ориентировочный срок нетрудоспособности 20-40 дней.
При локализации язвы в двенадцатиперстной кишке пневмоперитонеума не бывает, так как газ скапливается в дне желудкаи через пилорический жлм в кишку не поступает.

Задача № 10

Больной В., 72 лет, поступил в клинику с жалобами на боли в животе, затрудненный вдох. За два часа по поступления почувствовал острую боль в подложечной области, которая быстро усиливалась, распространялась по всему животу. Боли появились вскоре после сытного обеда. Страдает язвенной болезнью желудка в течении 6 лет.

Больной лежит в постели с приведенными к животу ногами. Кожные покровы бледные. Дыхание поверхностное, щадящее. Пульс 60 в мин., АД - 140/180 мм рт.ст. Сердце - тоны глухие. Живот уплощен, не принимает участия в акте дыхания, напряжен и резко болезненный при пальпации. По всему определяется положительный симптом Блюмберга-Щеткина. При перкуссии - печеночная тупость отсутствует. При аускультации живота пристальтика ослаблена. При ректальном осмотре тотнус сфинктера сохранен, отмечается умеренная болезненность по передней стенке прямой кишки и ее нависание. В общем анализе крови эритроциты 3.9*1012/л, гемоглобин 112 г/л, Лейкоциты крови - 14,2*109/л

Прилагается обзорная ренгенограмма брюшной полости

Вопросы:

1. Оцените рентгенограмму.

2. Сформулируйте клинический диагноз

3. Определите с какими заболеваниями следует провести дифференциальную диагностику клинической картины, выявленной у больного В.

4. Какие дополнительного методы исследования применяются при данном заболевании случаях сомнения в диагнозе.

5. Определите тактику лечения больного

6. Назначить лечение больному, если он категорически отказывается от операции или по техническим причинам /участковая больница, нет хирурга и др./ операция не может быть выполнена.

7. Как объяснить исчезновение печеночной тупости.

Эталон ответа:

1. На обзорной рентгенограмме определяется пневмоперитонеум в виде серповидной зоны просветления под правым куполом диафрагмы.

2. Перфоративная язва желудка.

3. Следует провести дифференциальный диагноз с острым панкреатитом, острой странгуляционной кишечной непроходимостью, острым нарушением мезентериального кровообращения, перфорацией язвы желудка

4. При сомнительном диагнозе применяются эндоскопические методы исследования лапароскопия и/или ФГДС.

5. Показана экстренная операция. Объем оперативного вмешательства определяется во время ревизии брюшной полости при лапаротомии. Возможно минимальное вмешательство – ушивание перфорации. При наличии каллезной язвы желудка и/или подозрении на малигнизацию язвы показана резекция не менее 2/3 желудка.

6. При отказе больного от операции назначают покой, режим жажды и голода. следует ввести назогастральный зонд и постепенно аспирировать содержимое желудка. На подложечную область укладывают пузырь со льдом. Больного укладывают в постели в положение Фовлера. Для подавления секреции желудочкового сока используют инъекционные формы для внутривенного вводят внутривенно раствор ингибиторов протонной помпы -. Назначается инфузионная терапия, при этом внутривенно вводят 1000 мл изотонического р-ра натрия хлорида, 1000 мл 10 % р-ра глюкозы, 200 мл плазмы, 200 мл гемодеза, 60 мл 5 % р-ра калия хлорида.. Вводят также сердечные средства - панангин /развести в 25-30 мл изотонического р-ра натрия хлорида/, антибиотики широкого спектра действия. Все назначения выполняются под контролем суточного диуреза, а также показателей водно-солевого баланса. Продолжается разъяснительная работа с больным и родственниками о необходимости операпии.

7. Исчезновение печеночной тупости объясняется развитием пневмоперитонеума. Из желудка, где имеется газ в области газового пузыря, происходит поступление газа в брюшную полость. В брюшной полости газ скапливается в наиболее высокорасположенных отделах, над печенью, в связи с этим происходит укорочение или полное исчезновение печеночной тупости.

Задача 11

Больной М., 39 лет, поступил в приемное отделение с жалобами на общую слабость, легкое головокружение. Заболел час назад, когда внезапно появились вышеперечисленные явления. Болеет гастритом в течение 6 лет, который был подтвержден лабораторно и рентгенологически. Последние 2 года боли в эпигастрии стали более упорными, употребляет соду для утоления изжоги. Кожные покровы бледные. Пульс 100 в мин., удовлетворительных свойств. АД- 100/60 мм рт.ст. Язык влажный, чистый, живот равномерно участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, болезненный умеренно справа от средней линии живота. При пальцевом исследовании прямой кишки – оформленный кал черного цвета. В анализе крови: Эр.-2,5.10х9/л, Нв-78 г/л, Ht – 40%

Вопросы:

Установите предварительный диагноз.
Определите и обоснуйте необходимые дополнительные методы исследования для уточнения диагноза.
Обоснуйте, какими критериями необходимо воспользоваться для определения тактики лечения больного.
Определите тактику ведения больного.
Установите механизм появления изжоги в клинической картине больного.

Эталоны ответа:

Язвенная болезнь. Острое гастродуоденальное кровотечение средней степени. Острая постгеморрагическая анемия, средней степени тяжести.
Общий анализ крови, гематокрит, общий белок плазмы. Фиброгастродуоденоскопия для уточнения источника кровотечения, его локализации и состояния гемостаза.
При выборе лечебных мероприятий следует учитывать локализацию язвы, ее размеры, степень тяжести кровотечения и состояние гемостаза в соответствии с классификацией Фореста.
Госпитализация. Во время экстренной ФГДС следует применить методы эндоскопического гемостаза, после достижения гемостаза продолжить гемостатическую терапию с контролем ФГДС. Затем курс лечения язвенной болезни до рубцевания язвы и курс препаратов железа под контролем анализа крови. При неэффективности эндоскопического гемостаза показано оперативное лечение.
В патогенезе язвенной болезни ведущим является кислотно-пептический фактор. Длительное течение язвенной болезни может привести к пилородуоденальному стенозу. При гиперсекреции и затруднении эвакуации желудочного содержимого появляется тенденция к гастроэзофагеальному рефлюксу , что клинически проявляется чувством изжоги.

Задача № 12

Больной С., 52 лет, поступил в клинику с жалобами на рвоту алой кровью, повторившуюся 4 раза в течение 5 часов, общую слабость, головокружение. Подобных кровотечений в анамнезе не было. 6 лет тому назад болел болезнью Боткина.

Объективно: больной малоактивен, пониженного питания. Кожные покровы и склеры бледно-желтые. АД 95/70 мм рт.ст. Пульс 102 в мин, слабого наполнения. Сердце - тоны глухие. Живот увеличен в объеме, участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, безболезненный. Подкожные вены передней стенки живота расширены. В брюшной полости свободная жидкость - асцит.

Анализ крови: Эр.- 2,9.10х12/л, Нв-60 г/л, СОЭ- 32 мм/час.

Вопросы:

Поставьте предварительный диагноз.
Определите, с какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз.
Определите методы дополнительного исследования.
Определите тактику лечения больного С.
Определите прогноз в отношении жизни, выздоровления и трудоспособности больного С.
Объясните механизм варикозного расширения вен пищевода у больного С.

Эталон ответа:

У больного кровотечение, по-видимому, из варикозно расширенных вен пищевода возникшее на почве поражения печени. Сформулировать предварительный диагноз следует следующим образом: Диагноз: цирроз печени, синдром портальной гипертензии, асцит. Острое кровотечение из варикознорасширенных вен пищевода тяжелой степени.
Ведущим проявлением заболевания в настоящий момент является синдром острого желудочно-кишечного кровотечения. Следует провести дифференциальный диагноз с язвенной болезнью желудка, раком желудка, синдромом Меллори-Вейса, полипом /полипозом/ желудка, эрозивным гастритом.
Необходимо выполнить фиброгастрооскопию на высоте кровотечения. После стабилизации состояния больного следует выполнить УЗИ печени, селезенки, брюшной полости, исследовать ФПП. пробы на вирусоносотельство гепатитов В.С,Д.
В первую очередь необходимо добиться остановки кровотечения для чего возможно применение зонда Блэкмора, параллельно проводить гемостатическую терапию. На следующем этапе лечения производится эндоскопическое лигирование вариксов латекными кольцами. При установлении вирусной природы цирроза - назначаются базисные противовирусные препараты курсами, гепатопротекторы, диета, оксигенотерапия, симптоматические препараты.
Прогноз в отношении выздоровления и жизни неблагоприятный, даже при эффективном гемостазе на данный момент у 75 % больных с синдромом портальной гипертензии в течение ближайших двух лет происходит рецидив желудочно-кишечного кровотечения. При успешном гемостазе после курса консервативного лечения больного следует освидетельствовать на ВСЭК в связи с признаками инвалидности.
При портальной гипертензии вследствие резкого повышения гидростатического давления в системе воротной вены до 350-450 мм вод. ст. и выше (при норме 200 мм вод ст.) отток крови происходит через естественные портоковальные анастомозы, в том числе в области кардиального отдела желудка и абдоминального отдела пищевода. Кровь из воротной вены попадает через венозные сплетения указанных органов по непарной вене в нижнюю полую вену.

Задача № 13

Больная В., 55 лет, через 3 часа после ужина среди полного здоровья ощутила острую боль в правом подреберье, иррадирующую в правую лопатку. Вскоре появились общая слабость, познабливание, несколько раз повторилась рвота. Вызванный на следующий день врач скорой помощи обратил внимание на страдальческое выражение лица, беспокойное поведение в постели, повышение температуры тела 38,9 С, частый пульс 102 в мин., обложенный суховатый язык. При осмотре часть правого подреберья отстает в акте дыхания. Пальпация в правом подреберье эпигастральной области болезненна. Положительный симптом Грекова-Ортнера, френикус-симптом. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Перкуторно зон высокого тимпанита не определяется. Перистальтика выслушивается, несколько ослаблена.

Вопросы:

Установите предварительный диагноз,
Определите дополнительные методы обследования.
Определите с какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику.
Определите тактику лечения
Установите наиболее частый механизм развития острого приступа заболевания.

Эталон ответа:

Острый холецистит.
УЗИ, анализ крови, мочи ФПП.
Необходима дифференциальная диагностика с острым панкреатитом, острым аппендицитом
Больную необходимо госпитализировать в хирургическое отделение. Тактика лечения активно-выжидаткльная.
Наиболее частым механизмом развития острого холецистита является вклинение желчного камня в шейку желчного пузыря, с развитием гипертензии в пузыре и нарушением микроциркуляции в его стенке и последующим внедрением инфекции в слизистую пузыря.

Задача № 14

Больная Ф., 46 лет, вскоре после сытного ужина ощутила тяжесть в подложечной области, тошноту, которые позже сменились острой опоясывающей болью в верхней части живота и многократной рвотой. Быстро нарастала общая слабость. Прибывший рано утром врач скорой помощи констатировал следующее: больная мечется в постели от боли, кожные покровы бледные, покрыты липким потом. Выражение лица страдальческое, отмечается иктеричность склер. Температура тела нормальная. АД- 110/60 мм рт.ст. Пульс 92 в минуту, ритмичный. Тоны сердца частые. В легких - везикулярное дыхания. Язык сухой, обложен сероватым налетом. Живот участвует в акте дыхания, мягкий при пальпации, но резко болезненный в эпигастральной области, правом и левом подреберьях. Признаки раздражения брюшины отрицательные Положительный симптом Кертэ, Мейо-Робсона, Воскресенского. Перкуторно притупления в отлогих местах живота не определяется. При аускультации перистальтика ослаблена, шума плеска не определяется.

Вопросы:

Поставьте предварительный диагноз.
Дайте определение эпонимным /по авторам/ симптомам.
Определите с какими заболеваниями необходима дифференциальная диагностика.
Определите и обоснуйте необходимые дополнительные исследования.
Определить тактику ведения больной в стационаре и основные направления в лечении.
На основании современной клинико-морфологической классификации определите и обоснуйте форму заболевания у пациентки Ф.

Эталон ответа:

У больной, судя по клиническим данным, острый панкреатит. Об этом свидетельствуют жалобы и анамнез заболевания, а также обективные данные - резкая боль при пальпации эпигастральной области, правого и левого подреберья, а также положительные симптомы, характерные для острого панкреатита.
Симптомы, характерные для острого панкреатита: симптом Кертэ - при пальпации живота отмечается поперечная болезненная, резистентность передней брюшной стенки в проекции поджелудочной железы; симптом Мейо-Робсона - болезненность при пальпации в области реберно-позвоночного угла слева; Воскресенского – невозможность определения пульсации брюшного отдела аорты.
Клиническую картину, выявленную у больной следует дифференцировать с перфорацией гастродуоденальной язвы, острым холециститом, острой кишечной непроходимостью, острым инфарктом миокарда, острым нарушением мезентериального кровообращения, острым панкреатитом.
В плане обследования следует предусмотреть лабораторную диагностику: ОАК, ОАМ; биохимические исследования крови на активность панкреатических ферментов (амилызы, липазы), уровень общего билирубина и его фракций, мочевины и креатинина. Инструментальная диагностика предполагает применение УЗИ с оценкой состояния поджелудочной железы и парапанкреатических ткане, состояния желчевыводящей системы, печени, состояния брюшной полости. Лапароскопия применяется при сомнительном диагнозе, для уточнения морфологической формы заболевания и оценки желчного пузыря. Для уточнения масштаба поражения поджелудочной железы и парапанкреатических тканей необходима РКТ.
Больную необходимо госпитализировать в хирургическое отделение, в основе лечения лежит проведение интенсиной консервативной терапии с применением методов малоинвазивной и эндоскопической хирургии. Борьба с болью. Угнетение секреции поджелудочной железы. Дезинтоксикационная терапия. Профилактика инфекционных осложнений.
В основе современной классификации острого панкреатита лежит морфологический принцип. Выделяют отечную форму и панкронкроз, стерильный и инфицированный. Учитывая выраженность симптомов при небольшом сроке заболевания, есть основания предполагать деструктивную форму острого панкреатита – стерильный панкреонекроз. В отношении этиологической формы заболевания следует обратить внимание, что в анамнезе нет указаний на злоупотребление алкоголем, но есть факт переедания, учитывая женский пол и иктеричность склер можно предполагать острый билиарный панкреатит.

Задача № 15

У больного У. 51 года, злоупотреблявшего алкоголем, внезапно появились резкие боли в эпигастрии, которые как бы опоясывая, отдавали в спину. Температура оставалась нормальной. Появилась многократная рвота, не дающая облегчения. При осмотре живот умеренно вздут ограниченно участвует в акте дыхания, выявилась небольшая болезненость в эпигастральной области. Живот мягкий, симптомы раздражения брюшины отрицательные. Перистальтика выслушивается, ослаблена. Диастаза мочи 4096 ед. Консервативные мероприятия /парнефральная двусторонняя блокада, антибиотики, спазмолитики, обезболивающие, введение парентерально большого количества жидкостей - физиологического р-ра и 5% р-ра глюкозы/ улушчения не дали. На следующие сутки состояние больного ухудшилось: участился пульс до 120 в мин. АД упало до 80/40 мм рт.ст. Появились симптомы раздражения брюшины. Диастаза в моче стала 8 ед.

Вопросы:

Поставьте предварительный диагноз.
Определите с какими заболеваниями необходимо произвести дифференциациальную диагностику.
Оценить течение заболевания.
Определить дополнительные диагностические мероприятия.
Определить лечебную тактику.
Объяснить механизм ухудшения состояния больного

Эталон ответа:

Острый панкреатит. Панкреанекроз.
Острые хирургические заболевания органов брюшной полости. Клиническую картину, выявленную у больного У., следует дифференцировать с перфорацией гастродуоденальной язвы, острым холециститом, острой кишечной непроходимостью, острым инфарктом миокарда, острым нарушением мезентериального кровообращения, острым панкреатитом.
Течение заболевания следует расценивать как прогрессирующий панкреонкроз. Развивающийся эндотоксикоз и панкреатогенный перитонит
В качестве дополнительных методов обследования следует применить УЗИ и РКТ брюшной полости и забрюшинного пространства. Лапароскопия.
Лечение больного следует проводить в отделении ОАРИТ с применением перитонеального диализа и комплексной интенсивной терапии.
При развитии панкреонекроза происходит уклонение панкреатических ферментов в забрюшинное простраство, брюшную полость, развивается панкреатогенный (ферментативный перитонит). Также происходит поступление ферментов и биологически активных веществ в центральный кровоток и прогрессирующее нарастание ферментной токсемии. Все перечисленное объясняет ухудшение состояние больного У.

Задача № 16

Больной Ч., 66 лет, поступил в клинику с жалобами на сильные боли в животе, носящие схваткообразный характер, задержку стула и газов, отмечает затруднение дыхания. Была однократная рвота. Заболевание началось внезапно. Доставлен в клинику через 5 часов с момента заболевания. Из анамнеза известно, что в последние годы страдает запорами.

Кожные покровы бледные. Пульс 120 в мин, слабого наполнения, АД- 110/80 мм рт. ст.. Тоны сердца ослаблены. Язык сухой. Живот ассиметричен. Выражено выбухание верхних отделов живота справа, левая подвздошная область западает области. Положительные симптомы Склярова, Кивуля, “шум падающей капли” /симптом Вильямса/. Симптом Щеткина_Блюмберга отрицательный. Ампула прямой кишки пустая, расширена, тонус сфинктера снижен. Температура тела 35,7 С. При попытке сделать клизму, вводимая жидкость вытекает обратно, усиливается боль. ОАК- Эр. – 3,88*1012/л, гемоглобин – 109г/л, Л – 12,3*109/л. ОАМ без патологических изменений.

Вопросы:

Установите предварительный диагноз.
Определите какие дополнительные методы исследования необходимо провести.
Укажите с какими заболеваниями необходимо провести дифференциальный диагноз.
Определить тактику лечения.
Определите прогноз в отношении жизни, выздоровления.
Определите анатомические особенности, которые могут способствовать развитию данного заболевания.

Эталон ответа:

1. Острая толстокишечная непроходимость. Заворот сигмовидной кишки.

2. Необходимо провести обзорную рентгенографию живота. При ренгенографии видна раздутая газом сигмовидная кишка и 1-2 чаши Клойбера с широким уровнем жидкости

3. Необходимо провести дифференциальную диагностику с острым панкреатитом, острым нарушением мезентериального кровообращения.

4. Показана экстренная операция - лапаротомия. Дальнейший объем зависит от результатов интраоперационной ревизии. При некрозе сигмовидной кишки показана ее резекция. При отсутствии признаков некроза показано выполнить деторсию и сигмопексию. При признаках долихомегаколон рекомендуется вторым этапом в плановом порядке выполнить резекцию сигмовидной кишки с восстановлением непрерывности кишечника.

5. При своевременной операции прогноз в отношении жизни благоприятный. При некрозе сигмовидной кишки и необходимости ее резекции будет наложена колостома. При этом можно прогнозировать возможность хирургической реабилитации. При признаках долихомегаколон можно прогнозировать возможность рецидива заворота сигмовидной кишки.

6. Предраспологающими анатомическими факторами являются увеличение длины кишки и удлинение брыжейки кишки.

Задача № 17

Больная Т., 22 лет, поступила с жалобами на схваткообразные боли в животе, без четкой локализации которые появились через два часа после еды. Был скудный стул, который не принес облегчения. Боли в животе продолжали постепенно усиливаться и локализовались больше в мезогастрии и нижних отделах Доставлена в приемный покой через 8 часов от начала заболевания. Два года назад оперирована по поводу травматического разрыва подвздошной кишки.

При обследовании в приемнои отделении. Пульс 60 в мин., удовлетворительного наполнения. АД - 130/80 мм рт.ст. Тоны сердца чистые. Язык влажный, обложен белым налетом. От мечевидного отростка до пупка окрепший послеоперационный рубец. Живот симметричный, участвует в акте духания. При пальпации живот болезненность в правой мезогастральной и подвздошной областях. Мышцы живота не напряжены. Симптом Блюмберга-Щеткина отрицательный. При перкуссии высокий тимпанит. Аускультативно-звонкие кишечные шумы, шум плеска не определяется. Температура тела 36,2 С. Анализ крови и мочи без особенностей.

Вопросы:

Поставьте предварительный диагноз
Обоснуйте необходимые дополнительные методы исследования.
Определите тактику лечения больной.
Определите основные направления лечения.
Определить критерии эффективности консервативного лечения.
Определить к какому виду заболевания относится данный случай, дайте его характеристику.

Эталон ответа:

У больной, по-видимому, острая спаечная кишечная непроходимость.
Для уточнения диагноза, кроме общеклинического исследования, необходимо сделать обзорную рентгеноскопию и рентгенографию живота, УЗИ органов брюшной полости.
В данном случае можно попытаться ликвидировать явления спаечной кишечной непроходимости консервативными мероприятиями. При неэффективности консервативного лечения показана срочная операция.
Консервативное лечение включает эвакуацию желудочного содержимого зондом, очистительные клизмы, продленную перидуральную блокаду, инфузионную терапию, спазмолитики, аналгетики.
Наиболее объективным методом оценки эффективности консервативного лечения является контроль пассажа бария по кишечнику.
Острая спаечная кишечная непроходимость относится к смешанным видам. По всем данным у больной Т. имеется обтурационный вид спаечной ОКН, при этом часто причиной непроходимости кишки могут быть перегибы-ангуляции, формиорования деформаций в виде двухстволок, брыжейка кишки при этом не вовлекается в патологический процесс. В таком случае просвет кишки может быть перекрыт частично, нет первичных нарушений кровообращения кишки. При таком виде кишечной непроходимости достаточно часто бывает эффективным консервативное лечение.

Задача № 18

В стационар поступила больная Ц. 67 лет с типичной картиной острого холецистита на вторые сутки после начала приступа, пульс 92 в мин. Живот болезненный только в правом подреберье, где определяется умеренно выраженное напряжение мышц и слабо положительный симптом Блюмберга-Щеткина. Остальные отделы живота спокойные. Температура тела 38,1 С. При УЗИ печень не увеличена, ткань ее без очаговых изменений. Желчный пузырь размерами 12.0 * 4.1 см, стенка пузыря 5 мм, в просвете неоднородная желчь со взвесью мелких включений, в шейке камень диаметром 1,3см. В общем анализе крови Л - 9,0*10х9/л. Биохимические тесты – билирубин 8,6 - мкмоль/л, амилаза118 ед. Начато консервативное лечение. Внезапно состояние больной резко ухудшилось: появились сильные боли по всему животу, чувство страха, одышка, рвота. Кожные покровы бледные, покрыты липким потом. Температура повысилась до 39,7 с. Пульс участился до 120 в мин. Живот несколько вздут, определяется разлитая болезненность и резкое напряжение мышц, положительный симптом Блюмберга-Щеткина по всей правой половине живота. Количество лейкоцитов увеличилось до 15,0.10х9/л.

Вопросы:

Определите механизм развития острого холецистита у больной Ц.
Определите с чем связано внезапное ухудшение состояния больной.
Обоснуйте необходимые дополнительные методы исследования.
Определите лечебную тактику.
Определите возможность проведения операции при помощи лапароскопических технологий.

Эталон ответа:

Острый холецистит у больной Ц. развился в результате обтурации шейки желчного пузыря камнем.
У больной произошла перфорация желчного пузыря и развился распространенный желчный перитонит в результате перфорации желчного пузыря.
УЗИ брюшной полости.
Показано экстренное оперативное вмешательство, холецистэктомия и дренирование брюшной полости.
Операция может быть выполнена при помощи лапароскопических технологий, это позволит выполнить холецистэктомию, санацию и дренирование брюшной полости.

Задача 19

У больного А., 45 лет, которому 10 дней назад была ушита перфоративная язва ДПК, стала постепенно повышаться температура и появились боли в правом подреберье, усиливающиеся при глубоком дыхании. Больной потерял аппетит, адинамичен. Правое подреберье как бы выбухает, кожа здесь несколько пастозна. Правая половина груди и живота отстает в акте дыхания. При пальпации определяется значительное увеличение печени и резкая болезненность в правом подреберье, отмечается слабо положительный симптом Блюмберга-Щеткина в этой области. Температура вечерами 38,5° С, носит гектический характер. При рентгеноскопии в правом реберно-диафрагмальном синусе видна жидкость, правый купол диафрагмы ограниченно подвижен. В крови повышенное количество лейкоцитов - 16,7.10х9/л со сдвигом лейкоцитарной формулы влево и токсической зернистостью нейтрофилов.

Вопросы:

Установите какое осложнение развилось у больного.
Определите с какими заболеваниями следует провести дифференциальную диагностику.
Обосновать какие дополнительные методы исследования необходимо провести больному А.
Определить тактику лечения больного А.
Объясните механизм развития гидроторакса у больного А.

Эталон ответа:

У больного после ушивания прободной язвы развился передний поддиафрагмальный абсцесс.
Правосторонний плеврит.
УЗИ, РКТ
Показано оперативное лечение - вскрытие гнойника передним внебрюшинным доступом по Клермону. При этом разрез производится спереди, параллельно реберной дуге и ниже ее на 2 см. Послойно рассекают все ткани до поперечной фасции,последняя вместе с брюшным листком отслаивается тупо вниз. Пальцем вскрывают гнойник, полость его освобождается от гноя, промывается раствором антисептика и дренируется перчаточной резиной и трубкой. Возможно выполнить пункцию и дренирование абсцесса под УЗИ навигацией, после чего проводить санацию полости абсцесса через дренажи. Во время операции необходимо взять гной на посев микрофлоры и чувствительность ее к антибиотикам. По результатам микробиологического исследования назначается рациональная антибактериальная терапия. Параллельно больному проводится противоязвенная терапия. Через15 дней больному показана контрольная ФГДС.
В верхних отделах брюшной полости брюшина обладает наиболее выраженным свойством всасывания, там же имеются лимфатические «шлюзы» с плевральной полостью, определенную роль играет присасывающее действие отрицательное давление, которое развивается в плевральной полости в момент вдоха. Все перечисленные факторы способствуют распространению воспаления из поддиафрагмального пространства в плевральную полость с соответствующей стороны.

Задача № 20

Больной Н. 28 лет, поступил в клинику с жалобами на частый стул /до 20 раз в сутки/ с примесью крови и слизи, боль внизу живота, урчание по ходу кишечника, общую слабость, головокружение, потливость, исхудание. В раннем детстве перенес какое-то кишечное заболевание. Больной указывает, что с раннего детства, после приема молока или яйца появляется жидкий стул с примесью слизи и крови, боли в животе. Лечился амбулаторно. Применял левомицетин, фталазол, но состояние постепенно ухудшалось. Накануне поступления принимал молоко, бананы, шоколад, после чего заболевание обострилось.

Объективно: больной пониженного питания, бледен, кожа сухая. Пульс 84 в мин., границы сердца перкуторно расширены влево, тоны звучные, II тон раздвоен, систолический шум на верхушке и основании сердца, АД- 110/70 мм рт.ст. Дыхание в легких везикулярное. Сигмовидная кишка пальпируется в виде платновато-болезненного тяжа. Ректороманоскопия: на глубине 19 см и выше имеется множество темно-коричневого цвета полиповидных образований, циркулярно суживающих просвет кишки. В прямой кишке и начальном отделе сигмы на всем протяжении эрозии, слизистая легко ранима.

Вопросы:

1. Установите предварительный диагноз.

2. Определите, с какими заболеваниями необходима дифференциальная диагностика.

3. Определите, какие исследования необходимы для его уточнения диагноза.

4. Определите основные принципы лечения данного заболевания.

5. Объясните, чем обусловлено появление признаков кишечного кровотечения.

Эталон ответа:

У больного, по-видимому, неспецифический язвенный колит, кардиопатия электролитно-белкового генеза.
Дифференциальная диагностика с кишечными инфекциями ( амебиоз, дизентерия), болезнь Крона,
Для уточнения диагноза и распространенности процесса необходимо произвести рентгенологическое исследование кишечника – ирригоскопию, капрограмму, бактериологическое исследование кала, колоноскопию.
В основе лечения лежит консервативная терапия. Лечение неспецифического язвенного колита должно быть комплексным. Консервативное лечение включает медикаментозные средства, применяемые у таких больных подразделяются на 5 групп: - Антибактериальные препараты: сульфосалазин /по 0,5 г вначале 1-2 таблетки 3 раза день, затем дозу увеличивают/, фталазол /4-6 г в день с увеличением дозы до 8 г и более/, салазопиридазин, салазодиметоксин, салофалок 0,5 х 3 раза в день, антибиотики применяются при гнойных осложнениях; - Стероидные гормоны: гидрокортизон по 50 мг 2 раза в/веено или 4 раза в/м, преднизолон или до стерроидные гормоны; - Антидиарейные средства: фосфат кодеина /по 0,015 г 1-3 таблетки 2 раза в день/, карбонат кальция /1-2 г 3-5 раз вдень/, висмут с танальбином /по 1 г каждого 3 раза в день/, белая глина /1 чайная ложка 3 раза в день/; - Трансфузионные средства: кровь, белки, интралипид, глюкоза. изотонический р-р натрия хлорида /кол-во жидкости вводиться из расчета 35-50 мг на кг массы тела с учетом жидкости, принятой через рот/; - Общеукрепляющие и симптоматические средства: витамины, электролиты /особенно калия хлорид/, иммунодепрессанты, 6-меркаптопурин, азатиоприн, сердечно-сосудистые; Хирургическое лечение применяется при развитии угрожающих жизни осложнений.
При НЯК в острой стадии образуются множественные изъязвления слизистой оболочки толстой кишки до подслизистого слоя, при этом происходит деструкция сосудов кишечной стенки. Кровотечение редко бывает профузным.

Задача 21

Больной П., 49 лет, предявляет жалобы на сильные боли в области заднего прохода, задержку мочеиспускания. Боли появились сутки назад. Ранее боли в области заднего прохода отмечались неоднократно. При обследовании больного со стороны внутренних органов патологии не выявлено. При осмотре анального канала в виде розетки имеется дольчатое образование сине-багрового цвета, при пальпации резко болезненное, кожа вокруг отечна, гиперемирована. Температура тела 38,1 С. Лейкоцитов в крови 12,5.10х9/л с нейтрофильным сдвигом влево.

Вопросы:

Сформулируйте предварительный диагноз.
Определите, с какими заболеваниями необходимо провести дифференциальный диагноз.
Определите лечебную тактику.
Составьте прогноз в отношении жизни, выздоровления, трудоспособности.
Определите патогенез ухудшения состояния больного.

Эталон ответа:

1. Острый геморрой, ущемление внутренних геморроидальных узлов.

2. Необходима дифференциальная диагностика с выпадением прямой кишки, парапроктитом.

3. Больного необходимо госпитализировать в стационар, произвести параректальную новокаиновую блокаду, Местно назначить примочки, ванночки с р-ром марганцово-кислого калия, свечи и мазь с гепарином и протеолитическими ферментами, нестероидные противовоспалительные препараты. Курс детралекса максимальные суточные дозы на 5 дней. После купирования острого перианального отека выписка больного. Оперативное лечение поле обследования толстой кишки в поликлинике в плановом порядке через 2 месяца.

4. В отношении жизни прогноз благоприятный. В большинстве случаев геморрой не несет непосредственной угрозы жизни пациента. При своевременном лечении острые явления удается купировать в течение 10-14 дней. После радикальной операции – геморроидэктомии наступает выздоровление, рецидивы заболевания возможны, частота их невысокая. На период стационарного лечения больной временно нетрудоспособен.

5. При выпадении внутренних геморроидальных узлов развивается их отек и происходит ущемление узлов в анальном канале. Это приводит к тромбозу и может сопровождаться некрозом узлов, развивается перифокальный воспалительный отек перианальной области и системная воспалительная реакция.

Задача № 22

Больная Л., 38 лет, перенесла операцию по поводу многоузлового рецидивного зутиреоидного зоба. Операция технически проходила в трудных условиях из-за резко выраженного спаечного процесса и частичного /1/3/ загрудинного расположения зобноизмененной железы. Через 2 дня после операции начала ощущать похолодание конечностей, онемение, покалывание и ползание мурашек, а также судорожное сокращение мышц верхних конечностей, которые продолжались несколько минут. Через 2 дня судороги повторились.

Вопросы:

1. Установите какое возникло осложнение.

2. Определите какие дополнительные исследования необходимо провести.

3. Составьте план лечения: неотложная помощь и плановая терапия.

4. Определите критерии контроля эффективности лечения.

5. Определите патогенез развившегося осложнения.

Эталон ответа:

1. Возникла недостаточность паращитовидных желез легкой степени тяжести в результате их травмы.

2. Для подтверждения диагноза возникшего осложнения необходимо: - исследовать кровь на содержание кальция. Снижение общего кальция до 1,9 ммоль/л и ниже свидетельствует о гипокальциемическом кризе.- ЭКГ в динамике.

3. Для купирования острого приступа тетании в зависимости от его тяжести вводится 10 % раствор кальция хлорида /10-50 мл в/венно с повторным введением при необходимости до 3-4 раз в сутки/ или кальция глюконат. Для предупреждения приступов тетании вводят подкожно или в/м 40-100 Ед. паратиреоидина /в 1 мл содержится 20 Ед. действующего начала/. Для ликвидации приступа тетании назначают также спиртовый раствор витамина Д 2 20000-40000 МЕ в сутки. Наряду с указанными препаратами назначаются успокаивающие и спазмолитические средства /бромиды, люминал, папаверин и др./. В дальнейшем “Д” наблюдение у эндокринолога с подбором индивидуальной дозы витамина Д 2.

4. Динамика ЭКГ - нормализация длительности электрической систолы /ОТ/, формы зубца Т / из /-/ в /+/ / и положения смещения вниз интервала SТ - служит дополнительным критерием эффективности лечения.

5. По всей видимости при операции субтотальной тиреодэктомии произошло удаление паращитовидных желез, которые располагаются в области верхнего полюса щитовидной железы. Недостаток паратгормона приводит к снижению концентрации кальция в крови и развитию тетании.

Задача № 23

У больной Т., 69 лет, 5 дней назад после травмы на внутренней поверхности левого бедра появился резко болезненный инфильтрат. Позже повысилась температура до 38°С, отмечается общее недомогание. При осмотре общее состояние удовлетворительное. Кожный покров обычной окраски, чистый. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет, ЧСС 88 в мин. Живот мягкий безболезненный, физиологические отправления не нарушены. В верхней трети бедра на внутренней поверхности имеется участок гиперемии кожи. В проекции большой подкожной вены пальпируется плотный, болезненный тяж размерами8*2 см с вовлечением в него кожи и подкожной клетчатки. Голень и стопа не отечны. Симптомы Хоманса, Мозеса и Ловенберга отрицательные. Общий анализ крови: Нв-143 г/л, Л-9,3.10х9/л, П-7%, С-62%, БЛ-26%, М-5%, СОЭ -16 мм/час. Коагулограмма: протрамбиновый индекс 100%, толерантность плазмы к гепарину 6 мин, фибриноген- 2,7 г/л.

Вопросы:

Поставьте предварительный диагноз?
Оцените результаты лабораторных исследований?
Составьте план лечения больного?
Определить основные направления консервативного лечения терапии
Определит прогноз в отношении жизни, выздоровления и трудоспособности.

6 . Объяснить, в чем заключается опасность прогрессирующего течения заболевания.

Эталон ответа:

Острый травматический восходящий тромбофлебит большой подкожной вены левого бедра.
По данным коагулограммы отмечаются признаки гиперкоагуляции.
Больной необходимо выполнить операцию Троянова-Тренделенбурга (или кроссэктомию) – высокое лигирование большой подкожной вены бедра с обязательной перевязкой всех приустьевых притоков и иссечение ствола тромбированной подкожной вены в пределах операционной раны.
В послеоперационном периоде назначаются антикоагулянты прямого действия /гепарин по 5000 Ед. через 6 часов в/м в течение 3х – 5и дней. Далее назначаются нестероидные противовоспалительные средства и антиагреганты ( аспирин, бутадион, кардиомагнил); соблюдать постельный режим, возвышенное положение конечности на шине Беллера в течение 1 суток. В послеоперационном периоде показана компрессионная терапия – ношение эластических бинтов и эластического трикотажа.
В отношении жизни опасность возникает в тех случаях, когда болезнь прогрессирует, и в тромбоз вовлекаются глубокие вены бедра. При своевременно выполненной операции явления острого воспаления купируются, риск рецидива тромбофлебита при отсутствии варикозно расширения вен минимальный. Ориентировочный срок временной нетрудоспособности составит 15-18 дней.
При прогрессирующем течении восходящего тромбофлебита подкожных вен бедра тромбоз через сафено-феморальное соустью может распространиться на глубокую вену бедра и стать источником тромбоэмболии легочной арьерии с летальным исходом. Развитие глубокого флеботромбоза нижних конечностей приводит в последующем к хронической венозной недостаточности и инвалидности.

Задача № 25

Больной А., 35 лет, поступил в клинику с жалобами на сильные жгучие боли в стопах, из-за которых не может спать ночью, похолодание стоп, перемежающуюся хромоту. Курит с детства. В течение 15 лет работает на лесосплаве.

Со стороны внутренних органов патологии не выявлено. Стопы синюшные, на ощупь холодные. Правая стопа отечная. Пульс на дистальных отделах нижних конечностей не определяется. На подколенных и бедренных артериях пульс удовлетворительных свойств. Выполнена ультразвуковая допплероманометрия /прилагается/.

Вопросы:

1. Установите предварительный диагноз.

2. Определите, с какими заболеаниями требуется дифференциальная диагностика.

3. Дайте оценку результата ультразвуковой допплероманометрии.

4. Определите план лечение больного.

5. Составьте прогноз.

6. Объясните патогенез возникновения перемежающейся хромоты.

Эталон ответа:

Облитерирующий эндартериит обеих конечностей, II стадия.
Требуется дифференциальная диагностика с облитерирующим атеросклерозом, тромбангиитом (болезнь Бюргера)
По данным допплероманометрии отмечается значительное снижение плечелодыжечного индекса
Наличие у больного данного заболевания во II стадии является показанием к оперативному лечению. В качестве предоперационной подготовки следует назначить сосудорасширяющие препараты /галидор 2,5 % р-р по 2 мл в,м, никоверин по 1 таблетке 3 раза в день, папа

12 3 4 5 6