 ПОЗНАВАТЕЛЬНОЕ Сила воли ведет к действию, а позитивные действия формируют позитивное отношение Как определить диапазон голоса - ваш вокал Игровые автоматы с быстрым выводом Как самому избавиться от обидчивости Противоречивые взгляды на качества, присущие мужчинам Вкуснейший "Салат из свеклы с чесноком" Натюрморт и его изобразительные возможности Применение, как принимать мумие? Мумие для волос, лица, при переломах, при кровотечении и т.д. Как научиться брать на себя ответственность Зачем нужны границы в отношениях с детьми? Световозвращающие элементы на детской одежде Как победить свой возраст? Восемь уникальных способов, которые помогут достичь долголетия Классификация ожирения по ИМТ (ВОЗ) Глава 3. Завет мужчины с женщиной
Оси и плоскости тела человека - Тело человека состоит из определенных топографических частей и участков, в которых расположены органы, мышцы, сосуды, нервы и т.д.
| Мультиспиральная компьютерная томография
Мультиспиральная компьютерная томография с внутривенным контрастированием позволяет отследить архитектонику сосудистого русла пораженной конечности, но в широкой клинической практике пока не применяется. Дифференциальная диагностика Для клинициста важно не только исключить заболевания, сходные по клиническим проявлениям с ХЗВ, но и дифференцировать нозологические варианты патологии. Поводом для дифференциально-диагностических мероприятий служат: • заболевания сосудистой системы (тромбоз глубоких вен, лимфеде-ма, хроническая ишемия нижних конечностей); • поражение опорно-двигательного аппарата (пояснично-крестцо-вый остеохондроз, деформирующий остеоартроз); • болезни внутренних органов, сопровождаемые недостаточностью кровообращения или нефротическим синдромом (ИБС, пороки сердца, миокардиты, кардиомиопатии, хроническое легочное сердце, острый и хронический гломерулонефрит, диабетический гломерулосклероз, системная красная волчанка, нефропатии беременных, цирроз или рак печени); • различные заболевания, приводящие к язвенно-некротическим поражениям нижних конечностей (периферические полинейро-патии, васкулиты и др.). Дифференциально-диагностические критерии основных нозологических вариантов ХЗВ представлены в табл. 46-1. Таблица 46-1.Дифференциально-диагностические критерии основных вариантов ХЗВ
Лечение Основными целями лечения ХЗВ нижних конечностей следует считать устранение симптомов, профилактику рецидива, сохранение или восстановление трудоспособности и улучшение качества жизни пациентов. Чем раньше начато лечение ХЗВ, тем в большей степени можно рассчитывать на полное выздоровление больных. Указанных целей достигают решением прикладных задач, для чего используют различные лечебные подходы. • Устранение факторов риска ХЗВ - изменение образа жизни, ограничение статических нагрузок, коррекцию ожирения. • Улучшение флебогемодинамики - возможно с помощью компрессионной терапии, хирургического пособия и отчасти флебо-склерооблитерации. • Нормализацию функций венозной стенки - обеспечивают адекватной фармакотерапией. • Коррекцию нарушений микроциркуляции, гемореологии и лим-фооттока - достигают компрессионным лечением и фармакотерапией. • Достижение хорошего косметического эффекта - возможно с помощью мини-инвазивных оперативных вмешательств и флебо-склерооблитерации. Эластическая компрессия Эластическая компрессия - ключевой компонент любой лечебной схемы. Эффективность способа определяется следующими механизмами. • Снижением патологической венозной емкости нижних конечностей за счет компрессии межмышечных венозных сплетений, поверхностных и перфорантных вен. • Улучшением функциональной способности относительно недостаточного клапанного аппарата в связи с уменьшением диаметра вены, вследствие чего устраняется или уменьшается ретроградный и значительно возрастает антеградный кровоток. • Возрастанием обратного всасывания тканевой жидкости в венозном колене капиллярной сети и снижением ее фильтрации в артериальном за счет повышения тканевого давления. В результате наступает регресс отека. • Увеличением фибринолитической активности крови за счет активизации синтеза тканевого плазминогена. Этот механизм очень важен для профилактики варикотромбофлебита и тромбоза глубоких вен. Противопоказаниями к компрессионной терапии в клинической практике чаще всего служат сопутствующие облитерирующие заболевания артерий в тех случаях, когда давление на берцовых артериях ниже 80 мм рт.ст., а также острые инфекционные процессы в тканях нижней конечности. Кроме того, известны наблюдения индивидуальной непереносимости компрессионных изделий. В качестве относительного противопоказания можно рассматривать воспалительно-дегенеративные заболевания суставов, когда при использовании компрессии пациенты отмечают усиление болевого синдрома, связанного с движениями в пораженном суставе. Для компрессионного лечения используют два вида изделий - эластичные бинты и медицинский трикотаж. Эластичные бинты по степени их удлинения разделяют на три класса: короткой (не более чем на 70% исходной длины бинта), средней (диапазон увеличения первоначальной длины в пределах 70-140%) и длинной (более 140%) растяжимости. Для купирования симптоматики ХЗВ применяют первые два типа бинтов, при этом оптимальным считают их наложение в составе так называемых многослойных бандажей. Для их создания, помимо эластичных, используют специальные подкладочные бинты. Такой бандаж накладывают на длительный срок (до 3-5 сут), в течение которого он должен сохранять свою форму и компрессионные свойства. Этот вид лечения применяют у пациентов с выраженным отечным синдромом и трофическими расстройствами (язвами). Бинты длинной растяжимости используют после флебэктомии в целях профилактики гематом и предупреждения венозного тромбоза. Применение эластичных бинтов в клинической практике затруднено, поскольку адекватность компрессии напрямую зависит от навыков бинтования конечности. Пациенты, самостоятельно накладывающие себе бандаж, зачастую делают это столь неудачно, что вместо ожидаемого облегчения симптомов происходит лишь их усугубление. Именно поэтому для большинства больных предпочтительнее использовать компрессионный трикотаж (гольфы, чулки, колготы). К их преимуществам относят: • физиологическое распределение давления, постепенно убывающего в проксимальном направлении; • учет естественных анатомических особенностей конечности при изготовлении изделий; • высокую прочность и длительное сохранение исходной степени компрессии; • отсутствие необходимости приобретения больным специфических навыков. В зависимости от степени компрессии выделяют профилактический и лечебный трикотаж, назначаемый в зависимости от величины развиваемого давления в различных ситуациях (табл. 46-2). Таблица 46-2.Классификация компрессионного трикотажа и показания к его применению
Фармакотерапия Фармакотерапию используют при появлении клинической симптоматики венозного застоя (болей, тяжести, быстрой утомляемости икроножных мышц, отеков, ночных судорог). Безусловное показание к применению фармакологических средств - осложнения ХВН (варикотромбофлебит и трофические расстройства). Основа лекарственной терапии ХЗВ - средства, называемые флеботониками. Наиболее эффективно влияют на венозный тонус и лимфатический отток микронизированная очищенная флавоноидная фракция (геспери-дин + диосмин) и гидроксирутозиды (троксерутин, рутозид). Выбор конкретного препарата проводят с учетом доминирования в клинической картине того или иного симптома. Так, при венозных отеках, болях, быстрой утомляемости и тяжести наиболее эффективно использование микронизированной очищенной флавоноидной фрак- ции. Этот же препарат служит средством выбора у пациентов с трофическими расстройствами и в особенности с венозными трофическими язвами, тем более что он хорошо переносится даже при многомесячном приеме. Ночной судорожный синдром хорошо купируется гидроксиру-тозидами. Средства местного лечения (мази, кремы и гели) выполняют вспомогательную роль, поскольку их активные компоненты недостаточно проникают через кожу и их самостоятельное использование малоэффективно. Предпочтительный вариант применения топических средств - гели, поскольку они обеспечивают лучшее поступление действующих веществ в подкожную клетчатку. Местные средства купируют некоторые симптомы заболевания, имеющие субъективный характер (болевые ощущения в венозных узлах и икроножных мышцах, тяжесть в ногах). Флебосклерозирующее лечение Флебосклерозирующее лечение (склерооблитерация, склеротера-пия) заключается во введении в просвет варикозной вены специальных препаратов, вызывающих необратимое повреждение стенок сосуда. Последующее наложение компрессионного бандажа обеспечивает надежную адгезию их друг к другу и, как следствие, последующую облитерацию вены. Наиболее эффективна и безопасна склеротерапия при расширении внутрикожных и подкожных вен без патологического вено-венозного рефлюкса через соустья магистральных подкожных вен с глубокими или по перфорантным венам. Клинические ситуации, в которых скле-рооблитерация служит методом выбора: • телеангиэктазии и ретикулярный варикоз; • варикозное расширение притоков магистральных поверхностных вен без поражения их стволов; • не удаленные во время флебэктомии расширенные притоки магистральных подкожных вен. Возможна склерооблитерация и при поражении стволов большой и малой подкожных вен. Для этого используют склерозирующие препараты, трансформированные с помощью специальных устройств в состояние пены (методика foam-form). Пункцию вены и введение склерозанта осуществляют под эхо-контролем. Применение подобной модификации требует высокой квалификации и опыта хирурга. В качестве флебосклерозирующих средств используют тетраде-цилсульфат натрия или полидоканол. Концентрацию склерозанта подбирают с учетом калибра варикозной вены. Для ликвидации теле-ангиэктазий и ретикулярного варикоза применяют 0,2-0,5% растворы. Облитерации варикозных притоков и магистральных стволов достигают 1-3% концентрацией склерозанта. При использовании пенной формы для достижения необходимого эффекта требуется меньшее количество раствора и в меньшей концентрации, чем при введении жидкого препарата. Техника склеротерапии варикозных вен заключается в следующем. В вертикальном положении пациента маркером намечают точки предполагаемых инъекций. После этого пациента укладывают на кушетку. Первую инъекцию проводят в наиболее дистальной из намеченных точек. Точность пункции вены определяют по появлению в шприце темной венозной крови. Введение препарата строго интравазально - принципиальный момент, поскольку попадание его в подкожную жировую клетчатку может вызвать некроз. Объем склерозанта на одно введение составляет 0,3-1,0 мл. Зону инъекции прижимают марлевой салфеткой или латексной подушечкой и проводят эластическое бинтование этого сегмента конечности. Затем инъекции выполняют в остальных намеченных точках. При эхо-контролируемой пенной склеротерапии (рис. 46-8, 46-9) предварительной разметки мест инъекций не требуется. Пену скле-розанта вводят болюсно в объеме до 5 мл и контролируют ее распространение по сосуду благодаря яркой эхо-тени препарата, смешанного с воздухом. При необходимости выполняют повторную инъекцию, добиваясь полного заполнения пеной склерозируемой вены. Осложнения склеротерапии развиваются, как правило, при нарушении техники ее проведения. Наиболее тяжелые из их - некроз кожи в месте инъекции и восходящий тромбофлебит поверхностных вен. Хирургическое лечение Операция - наиболее радикальный метод лечения ХЗВ. При варикозной болезни хирургический способ позволяет во многих случаях добиться излечения пациентов. Показаниями к операции при этом заболевании считают выраженный варикозный синдром с наличием патологического рефлюкса по магистральным подкожным и перфорантным венам. Операция абсолютно необходима при прогрессировании трофических расстройств и рецидивирующем варикотромбофлебите. При посттромботической болезни и флебодисплазиях добиться полного излечения хирургическим путем невозможно. В связи с этим
Рис. 46-8.Ангиоскано-грамма. Этап пенной склеротерапии. Стрелкой указан просвет подкожной вены, в котором лоцируется игла (яркий округлый сигнал)
Рис. 46-9.Ангиоскано-грамма. Этап пенной склеротерапии. Стрелкой указана яркая эхо-тень, образованная введенной в просвет вены пеной показаниями к оперативному лечению признаны недостаточная эффективность консервативных мероприятий и неуклонное прогрессиро-вание ХВН с развитием трофических язв. Все хирургические вмешательства можно разделить на две группы: операции разобщения, ликвидирующие патологический рефлюкс крови из глубоких вен в поверхностные, и операции, направленные на удаление (облитерацию) варикозных вен. Операции разобщения Высокая приустьевая перевязка и пересечение большой подкожной вены (операция Троянова-Тренделенбурга, или кроссэктомия). Показанием к ней считают недостаточность остиального клапана с рефлюксом крови через сафено-феморальное соустье. Доступ для проведения этого вмешательства - разрез по паховой складке, позволяющий обнажить большую подкожную вену точно около устья. Во время вмешательства обязательно должны быть перевязаны все приустьевые притоки, а сама вена лигирована тотчас у места впадения в бедренную (рис. 46-10). Это позволяет избежать оставления длинной культи большой подкожной вены, способной стать причиной рецидива заболевания или даже ТЭЛА (при развитии тромбоза в культе и распространении его на бедренную вену). Пересечение и перевязку малой подкожной вены выполняют в случае рефлюкса через сафено-поплитеальное соустье. Особенность этой манипуляции - вариабельность места впадения малой подкожной вены и, соответственно, доступа к ней. В связи с этим перед перевязкой необходима ультразвуковая локация подколенной ямки, чтобы точно определить расположение соустья. Пересечение недостаточных перфорантных вен выполняют надфас-циально из отдельных разрезов или подфасциально. Первый вариант вмешательства выполняют при неосложненной варикозной болезни, когда отсутствуют трофические изменения кожи. Выполняют отдель-
Рис. 46-10.Этап приустьевой перевязки большой подкожной вены. Большая подкожная вена (указана стрелкой) обнажена у места впадения ее в бедренную, пересечены все приустьевые притоки ные небольшие разрезы (около 1 см). Помогает в поиске перфорантных вен предоперационное ультразвуковое картирование с разметкой мест их выхода из-под фасции. Подфасциальное лигирование проводят у пациентов с трофическими расстройствами, когда выполнение разрезов в зоне измененной кожи чревато гнойно-некротическими осложнениями в послеоперационном периоде. Для подфасциального пересечения используют эндоскопическую технику. Разрез выполняют на несколько сантиметров проксимальнее границы трофических изменений. В подфасциальное пространство проводят операционный эндоскоп. Контроль за ходом вмешательства осуществляют путем трансляции изображения на монитор. Выявляют несостоятельные перфорантные вены и пересекают их после предварительной коагуляции. При выраженном рефлюксе по глубоким венам выполняют пластические вмешательства, направленные на восстановление нормальной функции клапанного аппарата. Следует отметить, что показанием к выполнению этих вмешательств считают протяженный рефлюкс (от верхней трети бедра до подколенной области) при условии, что ранее выполненная флебэктомия в комплексе с адекватным консервативным лечением оказалась не способна сдержать прогрессирование ХВН. |
