МегаПредмет

ПОЗНАВАТЕЛЬНОЕ

Сила воли ведет к действию, а позитивные действия формируют позитивное отношение


Как определить диапазон голоса - ваш вокал


Игровые автоматы с быстрым выводом


Как цель узнает о ваших желаниях прежде, чем вы начнете действовать. Как компании прогнозируют привычки и манипулируют ими


Целительная привычка


Как самому избавиться от обидчивости


Противоречивые взгляды на качества, присущие мужчинам


Тренинг уверенности в себе


Вкуснейший "Салат из свеклы с чесноком"


Натюрморт и его изобразительные возможности


Применение, как принимать мумие? Мумие для волос, лица, при переломах, при кровотечении и т.д.


Как научиться брать на себя ответственность


Зачем нужны границы в отношениях с детьми?


Световозвращающие элементы на детской одежде


Как победить свой возраст? Восемь уникальных способов, которые помогут достичь долголетия


Как слышать голос Бога


Классификация ожирения по ИМТ (ВОЗ)


Глава 3. Завет мужчины с женщиной


Оси и плоскости тела человека


Оси и плоскости тела человека - Тело человека состоит из определенных топографических частей и участков, в которых расположены органы, мышцы, сосуды, нервы и т.д.


Отёска стен и прирубка косяков Отёска стен и прирубка косяков - Когда на доме не достаёт окон и дверей, красивое высокое крыльцо ещё только в воображении, приходится подниматься с улицы в дом по трапу.


Дифференциальные уравнения второго порядка (модель рынка с прогнозируемыми ценами) Дифференциальные уравнения второго порядка (модель рынка с прогнозируемыми ценами) - В простых моделях рынка спрос и предложение обычно полагают зависящими только от текущей цены на товар.

Технология проведения ранней ВЭМ.





Нагрузочное тестирование является полезным для оценки прогноза и выбора лечения больных с острым инфарктом миокарда (ОИМ), а также для рекомендаций по физической активности после выписки из стационара. В последнее десятилетие кардинально изменилась терапевтическая стратегия ОИМ. Уменьшились сроки пребывания больных в стационаре, стала широко использоваться тромболитическая терапия, В-блокаторы, ингибиторы АПФ, а также экстренная ангиопластика коронарных артерий. Около 50 % больных ОИМ не следует подвергать раннему нагрузочному тестированию, так как у них сохраняется постинфарктная стенокардия, либо имеется некорригируемая сердечная недостаточность и / или желудочковые аритмии, а также неврологические, ортопедические или сосудистые расстройства. Ранние нагрузочные тесты рекомендуется проводить в условиях специализированного кардиологического учреждения (отделения) с возможностями оказания реанимационного пособия.

Нагрузочные пробы на 5-13-й день рекомендованы Американской Ассоциацией Сердца в связи с отработанной с США технологией ранней выписки больных из стационара на 5-й - 8-й день болезни. В нашей стране в учреждениях практического здравоохранения ранние тесты проводятся обычно после 2-й недели от начала ОИМ (14-й -21-й день) на фоне проводимой антиангинальной терапии.

Ранние пробы условно можно разделить на субмаксимальные и симптом-ограниченные. Перед проведением ранних тестов необходим ЭХОКГ-контроль размера ЛЖ, фракции выброса и исключения острой или подострой аневризмы ЛЖ.

По рекомендациям АСС/АНА при субмаксимальном тесте стремятся достичь 75 % от максимальной ЧСС данного пациента, но не более 140уд/мин. для лиц моложе 40 лет и с максимальным потреблением кислорода около 7МЕТ; для лиц старше 40 лет ЧСС не должна превышать 130 уд/мин с максимальным потреблением кислорода около 5МЕТ. Д.М. Аронов предлагает более низкий лимит ЧСС при субмаксимальном тесте – 120 уд./мин. Продолжительность теста, даже при хорошей переносимости нагрузки, не следует увеличивать более 9-ти минут, т.е. превышать 3 ступени, если раньше не появятся какие-либо другие причины для прекращения нагрузки. Мощность 1-ой ступени 25w, 2-ой ступени 50w, 3-ей ступени – 75w.

Противопоказания для проведения раннего субмаксимального теста

1. Частые приступы постинфарктной стенокардии.

2. Рецидивирующее течение ОИМ.

3. Клиническая смерть в остром периоде ОИМ.

4. Инфаркт миокарда, осложненный в остром периоде аневризмой, кардиогенным шоком, отеком легких, тромбэндокардитом, желудочковой тахикардией, блокадами ножек пучка Гиса, полной АВ-блокадой или тромбоэмболией легочной артерии.

5. Неконтролируемая артериальная гипертензия с систолическим А/Д ≥ 200 мм.рт.ст.

6. Наличие у пациента кардиостимулятора.

 

Критерии прекращения раннего субмаксимального теста

1. Выполнение 3-х ступеней нагрузки, даже при отсутствии ангинозного приступа, депрессии сегмента SТ и недостижении ЧСС, равной 75% от максимальной. Данная ЧСС может не достигаться из-за получения пациентом b-блокаторов.

2. Ангинозный приступ без ишемических изменений ЭКГ.

3. Ишемическое смещение сегмента SТ (депрессия или подъем на 1мм) без ангинозной боли

4. Снижение систолического АД при увеличении мощности нагрузки.



5. Нарушения ритма или проводимости.

6. Усталость или одышка пациента, препятствующая продолжению пробы.

7. Отказ пациента от продолжения пробы.

 

Оценка пациентом степени тяжести выполненной нагрузки и чувства утомления может быть проведена по модифицированной шкале Борга. Если пациент получает b-блокаторы и оценивает выполненную нагрузку по градации «4» или «5 » это является критерием остановки теста.

 

Градации Оценка пациентом степени тяжести выполненной нагрузки
Отсутствие нагрузки
0.5 Очень, очень легкая
Очень легкая
Легкая
Умеренная
Выше умеренной
Высокая
Очень высокая
Очень высокая
Максимальная

 

 

Низкий риск

-Отсутствие смещений SТ и изменений Т на ЭКГ покоя

-Эпизоды локальной депрессии SТ не менее, чем в 2-х последовательных отведениях и/или (-) Т во-время ангинозного приступа и нормализация ЭКГ после купирования боли.

-Продолжительность ангинозной боли 5-10 мин., купируется самостоятельно после прекращения физической нагрузки или приема нитроглицерина

 

Умеренный риск

-Эпизоды локальной депрессии SТ не менее, чем в 2-х последовательных отведениях до 0,5мм и/или(-) Т ≥1мм. во- время ангинозного приступа и нормализация ЭКГ после купирования боли

-Локальная депрессия SТ до 0,5мм и/или (-) Т ≥1мм. на ЭКГ покоя и углубление депрессии SТ и отрицатель-ного Т во время ангинозного приступа

- Продолжительность ангинозной боли 5-10 мин, купируется нитроглицерином, не сопровождается нарушением гемодинамики

 

Высокий риск

-Увеличение продолжительности ангинозных болей > 20 мин.

-Сочетание болевого синдрома с приступом сердечной астмы

-Сочетание болевого синдрома со снижением АД систолического ≥100 мм.рт.ст.

-Одновременное наличие на ЭКГ покоя эпизодов локального подъема и локальной депрессии S Т ≥1мм. в сочетании или без сочетания с (-)Т ≥1мм

-Локальный подъем SТ ≥1 мм (без изменений Т)

- Увеличение локальной депрессии SТ в динамике до 2мм. в 2-х отведениях и более -14%

- Увеличение локальной депрессии SТ в динамике >2мм и распространение на 3 отведения и более.

 

Симптом-ограниченный тест проводится в более поздние сроки (после 3-х - 6-ти недель), когда пациент выполняет или выполнил определенные реабилитационные программы. Если тест используется для контроля толерантности к физической нагрузке на этапах реабилитации, то он проводится на фоне антиангинальной терапии. При этом функциональный класс стенокардии по двойному произведению не определяется, так как он не может быть достоверным на фоне (b-блокаторов и нитратов продленного действия, которые чаще всего получают больные, перенесшие ОИМ. Симптом-ограниченный тест показан лицам трудоспособного возраста с неосложненным "Q" или не "Q"-инфарктом, получившим адекватную терапию (системный тромболизис или ангиопластика с ускоренной положительной динамикой течения ЭКГ в остром периоде). В зависимости от глубины инфаркта, возраста, веса, уровня предшествующей физической подготовки, клинической оценки состояния больного, переносимости им реабилитационных мероприятий, выбирается мощность I ступени 25 w или 50w с последующим прибавлением на каждой ступени соответственно по 25w или 50w. Общая продолжительность теста 3 ступени по 3 мин каждая, т.е. 9 мин., если тест не будет остановлен раньше вследствие появления того или иного симптома, требующего прекращения нагрузки. При проведении симптом-ограниченных тестов конечной целью является достижение 85%-ной ЧСС от максимального пульса, если физическое состояние больного позволяет выполнить все 3 ступени. Таким образом, критерием прекращения симптом-ограниченных тестов является либо выполнение 3-х ступеней нагрузки с достижением 85% от максимальной ЧСС, либо преждевременная остановка теста вследствие ангинозного приступа без или с ишемической депрессией сегмента SТ; снижение систолического А/Д; нарушения ритма или проводимости; усталость, одышка или отказ пациента от продолжения пробы. Если пациент выполнил три ступени нагрузки, соответствующие его возрасту, весу, уровню физической подготовки и степени тяжести перенесенного ОИМ, это указывает на адекватность проводимой терапии и реабилитации, а также последующий хороший прогноз.

 

Признаки плохого прогноза на фоне низкой толерантности к физической нагрузке:

1. Депрессия или подъем сегмента SТ на 1 мм и более в одном или нескольких отведениях ЭКГ без зубца Q, исключая отведения V1, аVR.

2. Продолжительность смещения сегмента SТ после остановки теста до 5-6 мин.

3. Падение систолического АД на 10-30 мм рт.ст. ниже цифр предыдущей ступени.

4. Отсутствие роста систолического АД выше 110 мм рт.ст.

5. Появление желудочковой экстрасистолии высоких градаций по Лауну.

" Низкой " толерантностью считается выполнение нагрузки с пороговой мощностью (ПМ) менее 75 ватт

Симптом-ограниченный тест, выполняемый для экспертизы трудоспособности пациента,проводится на фоне отмены пролонгированных нитратов, b-блокаторов, гликозидов не менее, чем за 48 часов до исследования. Для купирования приступов стенокардии, если они возникнут за эти 48 часов, используется нитроглицерин, как нитрат короткого действия. Целью проведения теста является определение истинного функционального класса стенокардии напряжения по двойному произведению, не измененному принимаемыми препаратами.

ТРЕДМИЛ-ТЕСТ

Тредмил - беговая дорожка является методом дозированной изотонической (динамической) физической нагрузки.

Показания, противопоказания и подготовка пациента, отведения ЭКГ такие же как и при ВЭМ.

 

Методика стресс-теста на тредмиле проводится по протоколам Bruce при условиях:

1. Нагрузка должна возрастать постепенно, каждая новая ступень нагрузки меняется минимум через 3 мин;

2. Симптомы (прекардиальные боли и т.д.) и признаки (артериальное давление, ЧСС и ЭКГ) должны регистрироваться в течение всего теста а также по крайней мере в течение 6-8 мин после его окончания;

3. нагрузка не должна резко прерываться.

 

Протокол Bruce

Ступень Скорость, км/ч Угол подъема,%
1/2 2,7
I 2,7
II 4,0
III 5,5
IV 6,8
V 8,0
VI 8,9

 

Если есть сомнения в возможности завершения теста без осложнений, а также имеется одно из относительных противопоказаний к тестированию советуют использовать модифицированный BRUCE (Mod BRUCE). При использовании этого протокола осуществляется более медленное нарастание нагрузки на первых 3 ступенях. Основанием для его использования является также предположение врача о среднем уровне толерантности к физической нагрузке у пациента. Пациент может устать раньше, чем достигнет субмаксимальной ЧСС, и тогда проба будет не информативна.

 

Протокол модифицированный R. Bruce (MOD BRUCE)

Ступень Скорость, км/ч Угол подъема,%
I 2,7
II 2,7
III 2,7
IV 4,0
V 5,4
VI 6,7
VII 8,0
VIII 8,8
IX 9,6

 

 

Начинают тредмил-тестирование с минимальной нагрузки —для тредмилэргометрии — 1,8–2,0 МЕТ (1 метаболический эквивалент [МЕТ] = 1,2 кал/мин или 3,5–4,0 мл потреблённого кислорода в минуту на 1 кг массы тела).

 

Работоспособность определяется путем умножения частоты сердечных сокращений и давления крови, что называется двойным произведением. Субмаксимальный нагрузочный ЭКГ тест для тредмила (85-90% от теоретической максимальной частоты сердечных сокращений для данного возраста и пола) вполне удовлетворяет клиническим потребностям.

 

Метаболический эквивалент (МЕ, МЕТs) - это показатель, косвенно отражающий активность метаболических процессов в организме путем расчета уровня метаболизма (потребления О2) при заданной нагрузке, при этом за исходную величину (1 ME) принят уровень метаболизма в покое. При наращивании нагрузки метаболизм возрастает, следовательно, количество Mets также возрастает. С учетом веса пациента все современные системы производят автоматический расчет выполненной работы по формуле 1 МЕ = 3.5 мл O2/мин/кг веса тела. Метаболические эквиваленты (MET), применяются для выражения рабочей нагрузки, которая достигается на различных стадиях теста. У коронарных больных 8MET обычно достаточно для оценки стенокардии. У здоровых лиц, ведущих сидящий образ жизни, число MET обычно не превышает 10МЕТ, в то время как у спортсменов может потребоваться до 16MEТ.

Соотношение мощности нагрузки и потребления кислорода выражается формулой:

МЕТ = (90 + 3,44 × Вт)/кг.

 

Критерии адекватной нагрузочной пробы.

 

— Достижение 4 ступени (13 МЕТ).

— Достижение двойного произведения 20 000 и более.

— Достижение 85% от максимальной ЧСС.

— Нормальная электрокардиографическая картина.

 

Критерии прекращения пробы, клинические и электрокардиографические изменения аналогичны ВЭМ.

Мощность физической нагрузки последней завершенной ступени теста отражает способность пациента переносить данную нагрузку и называется толерантностью. При велоэргометрии толерантность оценивается в Вт, при тредмил-тесте – в МЕТ.

 

Пороговые значения толерантности к физической нагрузке.

Mets Толерантность
до 3.9 низкая
4.0-6.9 средняя
7.0-9.9 высокая
более 10.0 очень высокая

 

В случае положительного теста функциональный класс стенокардии можно оценить следующим образом:

ФК Мет ед.
I >7
II 4-7
III 2-3.9
IV <2

ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОБЫ

Для диагностики ИБС в настоящее время в основном используются две фармакологические пробы: с дипиридамолом и с изопротеренолом. В последние годы стали применяться пробы с инфузией аденозина и добутамина. Электрокардиографические критерии выявляемой с помощью фармакологических проб ишемии миокарда такие же, как и при пробе с физической нагрузкой.

1.Инфузия дипиридамола (курантил) оказывает выраженное сосудорасширяющее действие на уровне артериол. Под его влиянием в коронарной системе происходит перераспределение кровотока в пользу интактных участков миокарда и развивается ишемия дистальнее стенозов коронарных артерий, поскольку в этих зонах под влиянием дипиридамола не возникает расширения артериол (феномен межкоронарного обкрадывания).

Дипиридамол вводят внутривенно в дозе 0,75 мг/кг в течение 5 мин. Введение препарата осуществляется под контролем ЭКГ. При появлении электрокардиографических признаков ишемии миокарда, развитии приступа стенокардии, нарушений ритма и проводимости введение препарата немедленно прекращают. Для купирования приступа стенокардии можно дать нитроглицерин, при затянувшихся болях внутривенно в течение 2 мин вводят эуфиллин (10 мл 2,4 % раствора).

Следует иметь в виду, что во время проведения дипиридамоловой пробы возможно развитие синусовой тахикардии или снижение уровня АД.

Чувствительность пробы в пределах 60–75 %, специфичность 70–90 %.

 

2.Изопротеренол (изадрин, изупрел, новодрин) оказывает b-адреностимулирующее действие, что проявляется в заметном увеличении ЧСС, повышении сократимости миокарда и сердечного выброса. При наличии коронарной недостаточности увеличение работы сердца под воздействием изопротеренола может привести к несоответствию между потребностью миокарда в кислороде и его поступлением к сердечной мышце через пораженные коронарные артерии. В результате развивается преходящая ишемия миокарда.

Для проведения пробы 0,5 мг изопротеренола разводят в 200 мл изотонического раствора хлорида натрия и под контролем ЭКГ вводят внутривенно капельно в течение первой минуты со скоростью 10–20 капель в мин. Повышая скорость введения препарата, доводят ЧСС до 130–150 в мин и поддерживают достигнутую частоту ритма в течение 3 мин. При появлении электрокардиографических или клинических признаков коронарной недостаточности введение препарата прекращают. Для купирования приступа стенокардии используют нитроглицерин либо вводят внутривенно b-адреноблокаторы, например, обзидан в дозе 5 мг со скоростью 1 мг/мин.

Во время проведения пробы возможно развитие осложнений в виде нарушений сердечного ритма (экстрасистолы, ускоренный атриовентрикулярный ритм, атриовентрикулярная диссоциация).

У больных нейроциркуляторной дистонией с ангиографически интактными коронарными артериями, но с измененной ЭКГ в виде отрицательных зубцов Т, под влиянием изопротеренола последние могут становиться положительными. Однако после прекращения ведения препарата и урежения ЧСС до 90 в мин ЭКГ возвращается к исходной.

Чувствительность пробы в отношении ишемии 60–73 % при специфичности 70–93 %.

 





©2015 www.megapredmet.ru Все права принадлежат авторам размещенных материалов.