 ПОЗНАВАТЕЛЬНОЕ Сила воли ведет к действию, а позитивные действия формируют позитивное отношение Как определить диапазон голоса - ваш вокал Игровые автоматы с быстрым выводом Как самому избавиться от обидчивости Противоречивые взгляды на качества, присущие мужчинам Вкуснейший "Салат из свеклы с чесноком" Натюрморт и его изобразительные возможности Применение, как принимать мумие? Мумие для волос, лица, при переломах, при кровотечении и т.д. Как научиться брать на себя ответственность Зачем нужны границы в отношениях с детьми? Световозвращающие элементы на детской одежде Как победить свой возраст? Восемь уникальных способов, которые помогут достичь долголетия Классификация ожирения по ИМТ (ВОЗ) Глава 3. Завет мужчины с женщиной
Оси и плоскости тела человека - Тело человека состоит из определенных топографических частей и участков, в которых расположены органы, мышцы, сосуды, нервы и т.д.
| Классификация Я. С. Циммермана (1995)
I.По этиологии 1. Первичный: — алкогольный; — при квашиоркоре; — наследственный («семейный»); — лекарственный; — ишемический; — идиопатический. 2. Вторичный: — при билиарной патологии (холепанкреатит); — при хроническом активном гепатите и циррозе печени; — при дуоденальной патологии; — при паразитарной инвазии (описторхоз и др.); 178 • ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ — — при муковисцидозе; — при гемохроматозе; — при эпидемическом паротите; — при болезни Крона и неспецифическом язвенном колите; — при аллергических заболеваниях («иммуногенный хронический пан II. По клиническим проявлениям 1. Болевой вариант: — с рецидивирующей болью; — с постоянной (монотонной) умеренной болью. 2. Псевдотуморозный: — с холестазом; — с дуоденальной непроходимостью.
3. Латентный (безболевой). 4. Сочетанный. III. По морфологическим признакам Инфильтративно-фиброзный (воспалительный). Индуративный (фиброзно -склеротический). IV. По функциональным признакам 1. С нарушением внешней секреции ПЖ: — гиперсекреторный тип; — гипосекреторный тип (компенсированный, декомпенсированный); — обтурационный тип; — дуктулярный тип. 2. С нарушением инкреторной функции ПЖ — гиперинсулинизм; — гипофункция инсулярного аппарата (панкреатический сахарный диа V. По тяжести течения 1. Легкое. 2. Средней тяжести. 3. Тяжелое. VI. Осложнения 1. Ранние: механическая желтуха, портальная гипертензия (подпеченоч- 2. Поздние: стеаторея и другие признаки мальдигестии и мальабсорб- Комментарии к данным классификациям имеются у ряда авторов, которые в итоге можно представить как дополнения приведенных выше классификаций. Предложены следующие критерии для выделения групп больных ХП по степени тяжести [10, 13]: Легкое течение заболевания Редкие (1—2 раза в год) и непродолжительные обострения, быстро купирующийся болевой абдоминальный синдром. Функция ПЖ не нарушена. Вне обострения самочувствие больного удовлетворительное. Снижения массы тела не отмечается. Показатели копрограммы в пределах нормы. Глава 4. Классификация панкреатитов • 179
Обострения 3—4 раза в год с длительным болевым абдоминальным синдромом, эпизодами панкреатической ферментемии. Нарушение внешне-секреторной и инкреторной функций ПЖ умеренные (изменения характера кала, стеаторея, креаторея, латентный сахарный диабет), при инструментальном обследовании — ультразвуковые и радиоизотопные признаки поражения ПУК. Тяжелое течение Непрерывно-рецидивирующее течение, обострения частые и длительные. Болевой абдоминальный синдром носит упорный характер. Выраженные диспепсические расстройства, панкреатогенная диарея, обусловленная глубокими нарушениями внешнесекреторной функции ПЖ, резкое нарушение общего пищеварения приводят к прогрессирующему похуданию, вплоть до кахексии, полигиповитаминозам. Развивается панкреатогенный сахарный диабет. Необходимо отметить, что подобное подразделение ХП носит весьма условный характер, поскольку зачастую у постели конкретного больного мы сталкиваемся с признаками, характерными для подгрупп разной степени тяжести. Это отчасти зависит от этиологии ХП, от морфологических изменений органа, возможности развития серьезных осложнений даже у больных с легким течением заболевания. Данное выделение подгрупп больных по степени тяжести имеет особое практическое значение для врачей поликлиник, семейных врачей, осуществляющих динамическое наблюдение за больными ХП. По мнению О. Н. Минушкина [9], к осложнениям ХП также можно отнести абдоминальный ишемический синдром, септические состояния, реактивный гепатит; кроме того, автор предлагает разделить холестатический синдром на желтушную и безжелтушную формы. Имеется предложение о необходимости выделения редко встречающихся атипичных вариантов клинического течения ХП по типу «химических» артритов, поражающих мелкие суставы кистей, липонекроза подкожной клетчатки и др. [8J. Часто употребляемый термин «реактивный панкреатит» определяет реакцию ПЖ на фоне острой либо обострения хронической патологии органов, функционально и морфологически связанных с pancreas. Реактивный панкреатит заканчивается при ликвидации обострения основного заболевания, в качестве хронической формы течения реактивный панкреатит не существует и в диагноз вынесен быть не может [13]. По мнению Н. Б. Губергриц и Т. Н. Христич, уместно разделение всех панкреатитов на две большие группы [3J: 1. Гиперферментемические панкреатиты характеризуются преоблада 2. Гипоферментные панкреатиты характеризуются фиброзом паренхи 180 • ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ
Данный принцип применим к любой из двух приведенных выше классификаций и хорошо дополняет характеристику больных. Еще одной классификацией заболевания является Цюрихская классификация [15], разработанная преимущественно для алкогольного ХП. Она не учитывает множества других этиологических факторов развития ХП, однако, по мнению авторов, ее предложивших, может использоваться и для неалкогольного ХП. Эта классификация подчеркивает динамику течения болезни, но широко не принята, поскольку является весьма сложной. Цюрихская классификация ХП [15] 1. Определенный алкогольный ХП. В дополнение к общему и алкогольному анамнезу (прием > 80 г/сут чистого этанола), диагностическими являются один или более нижеследующих критериев: • кальцификация ПЖ; • умеренные ясно различимые повреждения протоков ПЖ (кембридж • наличие экзокринной недостаточности, определяемое как присутст • типичная гистологическая картина в ПЖ при исследовании после 2. Вероятный алкогольный ХП. В дополнение к общему и алкогольному анамнезу (прием > 80 г/сут чистого этанола), диагноз ХП вероятен при наличии одного или более диагностических критериев: • умеренные изменения протоков (Кембриджские критерии); • рекуррентные или постоянные псевдокисты?; • патологический секретиновый тест; • эндокринная недостаточность. 3. Этиологические факторы: • Алкогольный ХП. • Неалкогольный ХП:
— тропический (пищевой) ХП; — наследственный ХП; — метаболический (гиперкальциемия, гипертриглицеридемия) ХП; — идиопатический (ранний и поздний) ХП; — аутоиммунный ХП; — ХП из-за разных причин (лучевые, лекарственные поражения); — ХП, связанный с анатомическими аномалиями ПЖ: периампулярные 4. Клинические стадии: • Ранняя стадия: повторные атаки алкогольного ОП без признаков яв • Поздняя стадия: любые признаки вероятного или определенного ХП. Японским обществом по изучению ПЖ (Japan Pancreas Society) [22]. Она, Глава 4. Классификация панкреатитов • 181
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Багненко С. Ф., Курыгин А. А., Рухляда Н. В., Смирнов А. Д. Хронический панкреатит: 2. Буюшс Э. Р. Современная классификация хронического панкреатита // Клин, пер 3. Губергриц Н. Б., Христич Т. Н. Клиническая панкреатология.— Донецк: ООО «Ле 4. Заривчацкий М. Ф., Блинов С. А. Острый панкреатит.— Пермь: ГОУ ВПО «ПГМА 5. Ивашкин В. Т., Хазанов А. И., Пискунов Г. Г. и др. О классификации хронического 6. Ивашкин В. Т. Современные проблемы панкреатологии // Вестн. РАМН.— 1993.— 7. Кузин М. И., Данилов М. В., Благовидов Д. Ф. Хронический панкреатит.— М.: Меди 8. Лопаткина Т. Н. Хронический панкреатит // Нов. мед. журн.— 1997.— № 2.— С.7— 9. Минушкин О. Н. Хронический панкреатит: некоторые аспекты патогенеза, диагно
10. Минушкин О. Н., Масловский Л. В., Гребенева Л. С. Диагностика и дифференциро 11. Савельев В. С, Филимонов М. И., Гельфанд Б. Р., Бурневич С. 3. Деструктивный пан 12. Саркисов Д. С, Саввина Т. В. Патологическая анатомия хронического панркеати- 13. Смагин В. Г., Минушкин О. Н.. Елизаветина Г. А. Диагностика и дифференцирован 14. Циммерман Я. С. Принципы построения рабочей классификации хронического пан 15. Amman R. W. A clinically based classification system for alcoholic chronic pancreatitis: 16. Axon A. Endoscopic retrograde cholangiopancreatography in chronic pancreatitis: the 17. Buckler M. W., Malferstheiner P. Acute pancreatitis: Novel concepts in biology and thera 18. Chan S. 71, Singer M. V. The problem of classification and staging of chronic pancreatitis: 19. Cotton P. В., Sarner M. International workshop on pancreatitis. In: Gyr К. Е., Singer 20. Etemad В., Whitcomb D. С Chronic pancreatitis: diagnosis, classification, and new genetic 21. Hess W. Die Erkrankungen der gallenweg und das pancreas // Diagnostik, klinik und 22. Homma Т., Harada H., Koizumi M. Diagnostic criteria for chronic pancreatitis by the Japan 23. Hubner K. Pathologisch-anatomosche Ubersicht der Pancreeaserkrankungen // Therapie- 182• ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ 24. 25. Perlow W., Baraona E., Lieber C. S. Symptomatic intestinal disaccharidase deficiency in al 26. Sarles N. Proposal adopted unanimously by the participants of the Symposium, Marseille 27. Sarles H., Adler G., Demi Я. et al The pancreatitis classification of Marseilles, Rom — 1998 28. Sarles N. Definition and classification of pancreatitis // Pancreas.— 1991.— Vol.6.— 29. Sarner M., Cotton P. B. Classification of pancreatitis // Gut.- 1984.—Vol.25.—P.756- 30. Singer M. W., Gyr K., Sarles N. Revised classification of pancreatitis: report of the Second 31. Steer M. L., Vaxman I., Freedman S. Chronic pancreatitis // N. Engl. J. Med.— 1995.— 32. Uomo G. How far are we from the most accurate classification system for chronic pancrea ГЛАВА 3 Диагностика хронического панкреатита Изучение заболеваний ПЖ долгие годы оставалось весьма трудной задачей, что было обусловлено топофафоанатомическими особенностями данного органа и скрытым характером большинства его заболеваний на начальных стадиях [34J. Однако быстрый професс технологий, произошедший за последние 20 лет, революционизировал процесс обследования больных с патологией ПЖ, позволив врачам устанавливать диагноз с точностью, о которой раньше нельзя было и мечтать [28]. Был предложен ряд высокоинформативных лабораторных и инструментальных методов: определение специфических панкреатических ферментов и цитокинов, генетические исследования, лучевые (УЗИ, КТ, МРТ), эндоскопические (ЭРХПГ, эндо-УЗИ) и другие методы исследования [34]. В целом, процесс развития диагностических технологий в панкреатологии можно разделить на три этапа: до начала 70-х годов, 70—80-е годы и период, начавшийся с 90-х годов XX в. На первом этапе диагностические возможности врача-панкреатолога были офаничены клиническим обследованием больного, изучением результатов копрофаммы и рентгенологическим исследованием органов брюшной полости. Чувствительность и специфичность, а следовательно, и диагностическая информативность этих методов были низкими. Типичный копрологический синдром недостаточности панкреатического переваривания развивается при утрате 80—90 % функционирующей паренхимы органа [46]. Обзорная рентгенофафия органов брюшной полости позволяет выявить кальцинаты в ПЖ лишь на поздней стадии заболевания у 30 % больных [18], поэтому наиболее курабельные больные, имеющие незначительные нарушения панкреатической функции, практически не попадали в поле зрения клиницистов [34]. Второй этап развития диагностических технологий в панкреатологии был отмечен появлением большого числа высокоинформативных методов визуализации ПЖ и исследованиями панкреатической функции, которые широко используются и по сей день. Среди методов визуализации «золотым стандартном» в диагностике ХП в целом ряде случаев считается ЭРХПГ [34]. Сведения об успешном применении ЭРХПГ в клинике появились в 1968—1969 гг., в нашей стране данная методика впервые была выполнена в 1971 г. [9]. ЭРХПГ позволяет получить детальное рентгеновское изображение протоковой системы железы с характерными патологическими изменениями. Недостатками метода являются инвазивность и невозможность оценить изменения непосредственно паренхимы железы, сложность проведения динамического мониторинга; риск развития осложнений достигает 10 % [34]. Среди неинвазивных методов инструментальной диагностики большую популярность завоевало УЗИ в связи с общедоступностью, простотой и 184 • ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ
Общим недостатком методов визуализации ПЖ является недостаточная информативность при раннем распознавании ХП, когда морфологические изменения в ПЖ минимальны или еще отсутствуют. В этом случае необходимо исследование панкреатической функции. Тесты, позволяющие определить внешнесекреторную недостаточность ПЖ, можно разделить на 2 группы: прямые методы, требующие дуоденального зондирования, и неин-вазивные косвенные тесты. Прямые методы оценки панкреатической функции заключаются в непосредственном определении показателей панкреатической секреции (ферменты, бикарбонатная щелочность, объем секрета) в дуоденальном содержимом, полученном с помощью двухканального зонда до и после экзогенного (гормонального) или эндогенного (пищевая смесь) стимулирования. Однако эти тесты занимают много времени, являются дорогостоящими, их результаты трудно воспроизводимы. Поэтому использование данных тестов не подходит для практического применения и ограничивается научными центрами [34]. Позже были предложены химические и радионуклидные методы количественной оценки стеато- и креатореи, позволяющие определить панкреатическую недостаточность в более ранней стадии и дифференцировать ее с внепанкреатическими причинами синдрома мальабсорбции. Радионуклидные методы не получили широкого распространения в связи с высокой стоимостью и наличием лучевой нагрузки на организм исследуемого. Кроме того, результаты этих методов зависят от всасывания в тонкой кишке, что не всегда адекватно отражает степень поражения ПЖ. Основным недостатком большинства косвенных функциональных тестов является их низкая чувствительность, особенно в начале заболевания, при легкой внешнесекреторной недостаточности. Третий этап развития диагностических исследований при болезнях ПЖ ознаменовался разработкой ряда методов, позволяющих с высокой степенью надежности определять развитие ХП уже на ранних стадиях заболевания. Из методов визуализации большой интерес в последние годы вызывает эндоскопическая ультрасонография. Метод появился еще В 80-е годы, но широкое распространение получил только в конце 90-х годов. С помощью эндоскопической ультрасонографии стало возможным выявлять ранние изменения паренхимы и протоков ПЖ, детализировать выраженные изменения ПЖ, выявляя недиагностированные при УЗИ, КТ и ЭРХПГ патологические образования. Чувствительность данного метода составляет 86 %, специфичность — 98 % [63]. Дальнейшее развитие в 90-е годы получила Глава 5. Диагностика панкреатитов • 185
СреДИ меТОДОВ исследования фуНКЦИИ ПЖ В Последние годы большой интерес вызывают тесты прямой количественной оценки содержания панкреатических ферментов в кале иммуноферментным методом. Они обладают всеми преимуществами косвенных тестов и в значительной мере лишены их недостатков. Несмотря на столь бурное развитие различных методов диагностики ХП, до настоящего времени остается значительным число диагностических ошибок, достигающих при хронических панкреатитах 10—50 %, причем возможна как гипер-, так и гиподиагностика ХП [104]. О сложности диагностики панкреатитов свидетельствует использование большого количества самых различных тестов — свыше 80 только биохимических методов [17, 96]. Гипердиагностика связана с тем, что врачи нередко ассоциируют с панкреатитом боль в левом подреберье, которая может быть связана не только с патологией ПЖ, но и с заболеваниями желудка, селезенки, левой почки, селезеночного угла поперечной ободочной кишки. Так, частота гипердиагностики ХП достигает 61,9 % на догоспитальном и 45,5 % на раннем госпитальном этапах. Несколько реже имеет место недооценка проявлений панкреатита — в 10—43 % случаев [77]. Причинами частых диагностических ошибок являются особенности анатомического расположения органа, неспецифичность клинических проявлений; ненадежность, сложность, низкие специфичность и чувствительность многих лабораторных тестов, что в конечном счете приводит к назначению неадекватного или несвоевременного лечения. Таким образом, из-за отсутствия объективных лабораторно-инструмен-тальных критериев определить наличие у пациента обострения ХП зачастую достаточно сложно. Особенно трудна диагностика болевых форм панкреатита и абортивных форм экзокринной недостаточности ПЖ. Часто врачи-интернисты склонны расценивать жалобы пациента как сомато-формное болевое расстройство, сопровождающееся типичным диагностическим и лечебным поведением. Особенно это характерно для врачей Западной Европы и США, где в основе диагностики и лечения заложены жесткие стандарты. Этим пациентам, как правило, советуют обратиться к своему психологу, так как объективные лабораторно-инструментальные критерии поражения ПЖ отсутствуют. Такой подход привел к тому, что в станах Западной Европы, обладающих мощнейшей диагностической базой, диагноз хронического панкреатита устанавливается в среднем через 1,5 года после появления первых симптомов заболевания. В то же время существуют данные, что симулировать или аггравировать свое страдание склонны не более 5 % больных, попадающих в соматический стационар. Нельзя отрицать и того факта, что соматические проблемы у пациентов с длительным анамнезом ХП неминуемо приводят к формированию определенных психических нарушений [22]. Клиническая картина Вэтом разделе мы опишем основные клинические синдромы, встречающиеся при хроническом панкреатите, а также данные объективного обследования больных ХП. Кроме того, будут отдельно рассмотрены синдром трофологической (белково-энергетической) недостаточности и основные 186 • ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ
5. /. 1. Основные клинические синдромы Наиболее частыми клиническими синдромами у больных ХП являются болевой абдоминальный синдром, синдром внешнесекреторной недостаточности ПЖ, синдром трофологической недостаточности и синдром эндокринных нарушений. К самым частым симптомам следует отнести симптомы желудочной диспепсии (упорная тошнота, снижение и отсутствие аппетита, рвота, не приносящая облегчения, отрыжка), однако они являются малоспецифичными [273], встречаясь при чрезвычайно большом числе заболеваний. В целом симптоматика ХП весьма вариабельна, она различна в период ремиссии и обострения заболевания, зависит от клинической формы течения, стадии ХП и ряда других факторов. Существует мнение, что клинические проявления ХП малоспецифичны [42, 49, 106], однако мы все же рассмотрим основные клинические синдромы. 5.1.1.1. Болевой абдоминальный синдром Болевой синдром встречается у большинства больных ХП и является наиболее ярким проявлением заболевания. Однако не следует забывать, что примерно у 15—16 % больных ХП боли отсутствуют [46, 251], что отчасти наблюдается на фоне прогрессирующего снижения экзокринной функции ПЖ [90, 164, 303]. Согласно мнению R. W. Ammann, исчезновение болей происходит при появлении кальцификатов в паренхиме ПЖ, стеатореи и сахарного диабета, т. е. в среднем через 5—18 лет после манифестации клинической картины ХП [89]. Эти данные подтверждаются результатами исследований A. H.Girdwood [191], в которых отмечено, что 31 % пациентов с безболевыми формами ХП имели выраженную внешне-секреторную недостаточность ПЖ. Следует отметить, что число больных ХП с наличием выраженной внешнесекреторной недостаточности и стойкого болевого абдоминального синдрома было достоверно меньше, составляя всего 3 %. Механизмы возникновения болей.Происхождение боли у больных ХП полностью не понято и, скорее всего, обусловлено многофакторным воздействием [338], включая воспаление [260], ишемию [350], обструкцию протоков ПЖ [174] с развитием панкреатической гипертензии [175. 354J при сохраняющейся секреции панкреатических ферментов. Подтверждают это мнение наблюдения за больными с наружными панкреатическими свищами, у которых введение через свищ в протоки ПЖ жидкости (изотонического раствора хлорида натрия или контрастного вещества) тотчас вызывает типичные боли, исчезающие после эвакуации введенной жидкости из протоков [42]. Наличие подобного механизма возникновения болей объясняет их усиление после приема пищи (см. далее) и других стимуляторов секреции ПЖ, повышающих давление в протоковой системе, частично или полностью блокированной за счет рубцовых и воспалительных стрик- Глава 5. Диагностика панкреатитов • 187
По мнению R. W. Ammann, генез болевого абдоминального синдрома при ХП обусловлен двумя механизмами [92]: первый механизм вызван воспалением, при этом болевой синдром может быть интенсивным, напоминая таковой при ОП. сраженный характер, периодически рецидивирует и перемежается безболевыми периодами различной продолжительности. Болевой синдром более интенсивный в течение первых 6 лет от начала заболевания [395], с течением времени боли уменьшаются, через 10 лет менее 50 % пациентов характеризуются наличием данного синдрома [273, 321]. По данным G. Cavallini и соавт., после 15 лет с момента установления диагноза более 25 % больных ХП продолжают страдать от рецидивирующего болевого абдоминального синдрома, однако частота атак панкреатита в среднем, как правило, не превышает 1 эпизода обострения ХП в год [437]. Второй механизм болевого абдоминального синдрома, по R. W. Ammann, обусловлен развитием осложнений, в частности псевдокист, способных при определенном их расположении и размере оказывать компрессию двенадцатиперстной кишки, вирсунгова протока, билиарного тракта и других органов [92].
Считается, что при одновременной реализации двух и более механизмов развивается длительно сохраняющийся упорный болевой синдром, выраженный даже после стихания острых явлений обострения ХП. Локализация болей.Считается, что при ХП боль не имеет четкой локализации, возникая в верхнем или среднем отделе живота слева или посередине, иррадиирует в спину, иногда принимая опоясывающий характер. В некоторых случаях боль исходно локализуется в спине [106]. Имеются указания, что такой наиболее часто встречаемый симптом, считающийся, пожалуй, «неотъемлемым» признаком обострения ХП, как опоясывающие боли в верхнем отделе живота, является следствием пареза поперечной ободочной кишки либо самостоятельной патологией толстой кишки [57].
188 • ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ
Наиболее характерна иррадиация болей в левую половину грудной клетки сзади, в левую половину поясницы по типу «левого полупояса» или по типу «полного пояса». Возможна также иррадиация в левую руку, под левую лопатку, за грудину, в прекардиальную область, в левую половину нижней челюсти. При этом больные нередко госпитализируются в кардиологические отделения с подозрением на наличие острого коронарного синдрома. Интенсивность и характер болей.Более чем у половины больных болевой абдоминальный синдром имеет высокую интенсивность [106], нередко приводя с развитию вторичных психических нарушений. На поздних стадиях ХП интенсивность болей уменьшается, как, впрочем, меняется и их характер. Если на ранних стадиях ХП обострение клинически напоминает ОП с наличием интенсивных ноющих, режущих, «жгучих» болей, то в последующем по мере нарастания экзокринной недостаточности ПЖ чаще отмечаются боли, типичные для энтеропанкреатического синдрома. Время возникновения болей.Более чем у половины больных болевой абдоминальный синдром сохраняется длительное время. Как правило, боли усиливаются на фоне приема пищи, обычно через 30 мин (особенно при стенозировании панкреатических протоков) [106]. Это связано с тем, что именно в это время начинается эвакуация пищи из желудка в двенадцатиперстную кишку, и ПЖ испытывает секреторное напряжение. В целом, боли провоцируются обильной, жирной, жареной, копченой и в меньшей степени острой пищей, алкоголем и газированными напитками, т. е. усиление болей связано с усилением стимулирующих ее влияний. Наиболее часто больные отмечают обострение ХП при совокупном действии вышеуказанных факторов и курении. У части пациентов появление боли не связано с едой [106]. Боли могут быть приступообразными с длительностью атак от нескольких часов до 2— 3 сут, постоянными монотонными или постоянными с приступообразным усилением. При развитии панкреонекроза боли уменьшаются из-за гибели окончаний чувствительных нервов. Редко больных беспокоят ночные боли, связанные с нарушением секреции бикарбонатов, вызывающих нейтрализацию последствий ночной гиперсекреции соляной кислоты, что часто заставляет врача думать о наличии язвенной болезни двенадцатиперстной кишки [19]. Варианты болевого абдоминального синдрома.Как следует из вышесказанного, болевой абдоминальный синдром при ХП не имеет четкой специфичности, что, в часности, послужило основанием для выделения нескольких наиболее типичных его вариантов [54]: • язвенноподобный; • по типу левосторонней почечной колики; • синдром правого подреберья (в 30—40 % протекает с холестазом); • дисмоторный; • распространенный (без четкой локализации). Глава 5. Диагностика панкреатитов • 189
Синдром внешнесекреторной недостаточности ПЖ обусловлен уменьшением массы функционирующей экзокринной паренхимы в результате ее атрофии, фиброза, неоплазии, либо нарушением оттока панкреатического секрета в двенадцатиперстную кишку в силу блока выводных протоков ПЖ конкрементом, опухолью, густым и вязким секретом. Следовательно, этот синдром встречается как при ХП, так и при раке ПЖ и фатерова сосочка, муковисцидозе и других наследственных заболеваниях и аномалиях развития ПЖ [50]. Клинически синдром проявляется нарушением пищеварения, обусловленным снижением синтеза панкреатических ферментов — мальдигестией. В последние годы более обоснованной стала точка зрения, что различные расстройства процессов переваривания пищи, развивающиеся при данном синдроме, приводят вторично и к нарушению процессов всасывания (мальабсорбции), которые уже и определяют всю клиническую симптоматику синдрома. Так что, в целом, имеет смысл говорить о синдроме мальабсорбции панкреатического происхождения [50]. Кроме того, выделяют так называемую вторичную панкреатическую недостаточность, когда панкреатические ферменты не активируются либо инактивируются в кишечнике (табл. 5.1). Как мы уже отмечали в 3 главе, этот механизм может быть реализован и при ХП. Первичную панкреатическую недостаточность можно разделить на абсолютную и относительную. Абсолютная внешнесекреторная недостаточность обусловлена истинным снижением синтеза ферментов и бикарбонатов вследствие резекции ПЖ, атрофии ее паренхимы или субтотального замещения паренхимы ПЖ опухолевой тканью. Относительная первичная экзокринная недостаточность ПЖ развивается при обструктивных формах ХП, опухоли фатерова сосочка и раке ПЖ с поражением дистального отдела ГПП,когда на фоне условно сохранной паренхимы имеет место блок поступления панкреатического секрета в двенадцатиперстную кишку. Развитие стеатореи при ХП чаще обусловлено нарушением панкреатического липолиза в результате снижения синтеза панкреатической липазы.
190 • ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ
Значение колипазы в мальабсорбции жира у взрослых неизвестно, хотя у детей колипаза, по-видимому, выполняет важные функции, т. к. стеато-рея и колипаза коррелируют лучше, чем липаза и стеаторея [187]. Хотя основное внимания большинства исследователей направлено в сторону изучения мальабсорбции жира у больных с панкреатогенной панкреатической недостаточностью, существуют исследования, демонстрирующие и мальабсорбцию крахмала [245, 302]. Клиническая картинапри синдроме внешнесекреторной панкреатической недостаточности характеризуется обычно увеличением объема стула (полифекалия) и частоты стула (диарея); кал имеет кашицеобразную или водянистую консистенцию, часто приобретает неприятный, зловонный запах, характеризуется сероватым оттенком с блестящей поверхностью (жирный, «сальный»), а при наличии выраженной стеатореи кал плохо смывается со стенок унитаза. Нередко больные отмечают остатки непереваренной пищи в кале — лиентерею. Из-за уменьшения степени ферментной обработки нутриентов повышается риск всасывания «недорасщепленных» молекул, что у 30—35 % больных панкреатитами проявляется явлениями пищевой аллергии — крапивницей, экземой и другими аллергическими симптомами [19]. В результате нарушения всасывания в кишечнике при внешнесекреторной недостаточности ПЖ развивается синдром белково-энергетической недостаточности, характеризующийся прогрессирующим похуданием, в тяжелых случаях — дегидратацией, дефицитом прежде всего жирорастворимых витаминов и микроэлементов, анемией и другими нарушениями [50] (см. раздел 5.1.4). Дополнительными факторами, способствующими снижению массы тела, считаются декомпенсированный сахарный диабет и вторичные расстройства аппетита, в том числе на фоне злоупотребления наркотическими и ненаркотическими анальгетиками, алкоголем. В ряде случаев у больных с выраженной внешнесекреторной недостаточностью ПЖ похудание отмечается на фоне нормального и даже повышенного аппетита. Большое значение придают нередко имеющей место желудочной дисмоторике, проявляющейся тошнотой, рвотой, ранним насыщением и другими симптомами [342]. Важно отметить, что эти симптомы могут носить как кратковременный характер, эквивалентный периоду атаки панкреатита, так и длительный в результате глубоких расстройств пищеварения и регуляции гастро-интестинальной моторики у больных со стойким дуоденогастральным реф-люксом и выряженной экзокринной недостаточностью ПЖ, а также в редких случаях при развитии блока двенадцатиперстной кишки увеличат тм головной пж с явлениями высокой частичной кишечной непроходимости. Данный механизм как непосредственно приводит к дефициту суточного калоража и дисбалансу поступающих нутриентов, так и опосредованно — через вторичные расстройства аппетита. Отдельный вклад в развитие похудания вносит тщательное соблюдение Глава 5. Диагностика панкреатитов • 191
5.1.1.3. Синдром эндокринных нарушений
Синдром эндокринных нарушений проявляется в двух вариантах. 1. Гиперинсулинизм возникает чаще на ранних стадиях ХП, когда Отчасти гиперинсулинизм объясняется полинезией (большим количеством островков Лангерганса) или макронезией (островки больше нормального размера) [60], однако на поздних стадиях ХП относительный гипе-ринсулизм развивается при истощении продукции контринсулярного гормона глюкагона [19]. К сожалению, частая недостаточная информированием практических врачей о симптоматике гиперинсулинизма может приводить больных ХП к психиатру и невропатологу, которые длительно лечат их без эффекта. 2. Панкреатогенный сахарный диабет развивается вследствие атрофии В период обострения ХП или атаки ОП также нередко повышается уро- 192 • ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ
Выявление симптомов сахарного диабета может быть затруднительно, что, в частности обусловлено часто встречающейся при панкреатитах низкой потребностью в эндогенном инсулине в связи со снижением общего калоража пищи, нарушением усвоения нутриентов на почве экзокринной панкреатической недостаточности. Клиническое течение диабета у больных ХП имеет свои особенности. Появление симптомов диабета обычно спустя несколько лет после начала болевых приступов позволяет говорить о вторичном характере поражения инсулярного аппарата. Вторичный диабет при панкреатите, в особенности в начале заболевания, протекает легче «эссенциального». Потребность в инъекциях инсулина обычно сравнительно невысока, относительно редко развиваются диабетическая кома и кетонурия [42]. Зависимости между развитием эндокринной и экзокринной недостаточности не наблюдается [273, 363]. Примерно у 20 % больных ХП с длительностью заболевания более 10 лет сахарный диабет не выявляется. Как мы уже отмечали ранее, наиболее часто сахарный диабет возникает на фоне тропического панкреатита и может быть доминирующим в клинической картине заболевания [359]. В заключение следует отметить, что сахарный диабет у больных ХП отличается от других форм инсулиновой недостаточности, в частности склонностью к гипогликемическим состояниям, поэтому они нуждаются в частом контроле уровня глюкозы крови. К ранним клиническим признакам сахарного диабета относятся частые инфекции и кожные заболевания [273]. 5.1.1.4. Клинические синдромы, обусловленные ферментемией Интоксикационный синдромпроявляется общей слабостью, гипотонией, отсуствием аппетита, лихорадкой, тахикардией, лейкоцитозом и повышением СОЭ. В ряде случаев на фоне выраженной гиперферментемии развивается интоксикационный психоз, обусловленный генерализованным поражением сосудов головного мозга с расстройствами мозгового кровообращения, гипоксией и отеком. Наиболее уязвима исходно небезупречная центральная нервная система — психоз чаще (в 80 % случаев) наблюдается у больных, злоупотребляющих алкоголем и имеющих токсические поражения печени. Кроме того, возникновению психоза может способствовать выраженный склероз сосудов головного мозга, протекающий с признаками церебрально-сосудистой недостаточности [41]. Клиническая картина интоксикационного психоза характеризуется продромальными явлениями – эйфорией, суетливостью, тремором верхних конечностей. Дальнейшее прогрессирование энцефалопатии характеризуется тремя последовательно развивающимися симптомами [41]: — резко выраженным психомоторным возбуждением на фоне затемне — высокой гипертермией постоянного типа на фоне продолжающейся Глава 5. Диагностика панкреатитов • 193
Тромбогеморрагический синдромразвивается при выраженном «уклонении» ферментов в кровь и считается одним из основных клинико-лабора-торных проявлений панкреатической агрессии при ОП. Стадия гиперкоагуляции может реализоваться в тромбозы ряда сосудистых регионов — в портальной системе, в системе легочных, мезентериальных, коронарных и церебральных сосудов. При фульминантном течении панкреатита с высокой трипсинемией развивается коагулопатия потребления (форма тромбо-геморрагического синдрома), которая клинически проявляется кровоизлияниями в местах подкожных инъекций и кровотечениями из мест пункций и катетеризации [41]. 5.1.1.5. Синдромы сдавления соседних органов Синдромы сдавления соседних органов наиболее характерны для осложненных форм ХП с формированием псевдокист, псевдотуморозных панкреатитов, аномалий развития ПЖ (кольцевидная ПЖ и др.) и рака ПЖ, что требует наиболее тщательного обследования и дифференциального диагноза. Синдром сдавления двенадцатиперстной кишки(синдром дуоденальной кишечной непроходимости) проявляется клинической картиной высокой тонкокишечной непроходимости. Клиническим проявлением служит частая, истощающая рвота, приводящая к обезвоживанию, водно-электролитным расстройствам и трофологической недостаточности. Синдром билиарной гипертензиипроявляется механической желтухой и холангитом и не является редким. До 30 % больных в стадии обострения ХП имеют преходящую или стойкую гипербилирубинемию [42]. Наличие стеноза внутрипанкреатической части общего желчного протока отмечается в пределах от 10 [345] до 46 % [436] случаев. Причинами синдрома являются увеличение головки ПЖ со сдавлением ею терминального отдела холедоха, патология БДС (конкременты, стеноз), Pancreas divisum [298, 400]. В первом случае желтуха чаще развивается медленно, исподволь. В начале видимая желтуха может отсутствовать, а билиарная гипертензия может проявляться лишь тупыми болями в правом подреберье, умеренным повышением билирубина и щелочной фосфатазы в сыворотке крови, некоторой дилатацией желчных протоков и снижением сократительной функции желчного пузыря. Следует отметить, что при панкреатитах, не сопровождающихся холелитиазом, латентная билиарная гипертензия, включая рентгенологические признаки сужения интрапанкреатической части холедоха и проксимальной желчной гипертензии, встречается намного чаще, чем выраженная желтуха. Лишь продолжающееся сдавление холедоха постепенно приводит в тотальному или субтотальному блоку протока, а клинически — к яркой желтухе с ахолией, кожным зудом, гипербилируби-немией и другими типичными признаками. При ХП с преимущественным поражением головки ПЖ появление желтухи обычно свидетельствует об обострении заболевания либо о возникновении осложнений (псевдокист), значительно реже появление желтухи обусловлено, наоборот, стиханием воспалительного процесса и развитием массивных Рубцовых изменений в зоне внутрипанкреатического отдела холедоха. 194 • ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ
Синдромы сдавления селезеночной и портальной венывстречаются при псевдотуморозных панкреатитах, возможно сдавление вен кистами. Синдром клинически протекает аналогично тромбозу селезеночной и портальной вен. Наиболее типичным симптомом является спленомегалия. Синдром сдавления портальной вены характеризуется развитием подпеченоч-ной портальной гипертензии с панкреатическим асцитом и варикозным расширением вен пищевода. 5.1.2. Данные объективного обследования Результаты объективного обследования в последние годы часто недооцениваются врачами, зачастую внимание сосредоточивается на данных лабораторных и инструментальных методов исследования, тогда как время, потраченное на выполнение последних, может стать фатальным для больного панкреатитом. Диагноз панкреатита чрезвычайно сложен в постановке на основании проводимого физикального обследования, поэтому мы рекомендуем тщательно собирать анамнез заболевания, проводить общий осмотр больного и пальпацию живота. Анамнез.Важнейшее значение во всей диагностике ХП придается анамнестическим данным. При выяснении анамнеза следует обратить внимание на следующие критерии, которые могут иметь диагностическую ценность: — отягощенный наследственный анамнез (заболевания ПЖ у кровных — злоупотребление алкоголем, употребление суррогатов алкоголя, куре — документированный перенесенный ранее ОП; — доказанная органическая патология желчевыводящих путей. Как мы отмечали в главе 3, к настоящему моменту не достигнуто единого мнения по поводу вида и количества потребляемых алкогольных напитков, а также времени развития ХП у лиц, регулярно злоупотребляющих алкоголем. Возможно, это связано с наличием индивидуальной чувствительности ПЖ к воздействию этанола и продуктов его метаболизма, индивидуального уровня антиоксидантной защиты, наследственной предрасположенности, сопутствующих заболеваний двенадцатиперстной кишки и билиарного тракта, рядом других причин. Мы склонны считать, что ежедневное употребление более 100 г чистого этанола в течение нескольких лет закономерно приводит к развитию ХП даже без ярких эпизодов ОП за этот период. Что касается наличия ОП в анамнезе, следует помнить, что алкоголики зачастую при появлении болевого абдоминального синдрома увеличивают дозы алкоголя, пытаясь заглушить боль, и, соответственно, вряд ли могут отчетливо описать в последующем эти эпизоды. Кроме того, в таких случаях даже при госпитализации в стационар многие больные выписываются Глава 5. Диагностика панкреатитов • 195
Больные ОП и ХП неоднократно госпитализируются в инфекционные больницы с диагнозом пищевой токсикоинфекции, дизентерии, что обусловлено частым развитием диареи по типу «панкреатической холеры», когда стул принимает кровянистый оттенок в связи с сопутствующим геморроем, проктосигмоидитом [60]. Длительный болевой абдоминальный синдром, его интенсивность и безуспешность медикаментозного лечения в ряде случаев приводят к изменению психики, употреблению психотропных и наркотических средств. Эти больные годами наблюдаются у психиатра, что создает дополнительные трудности в адекватном сборе анамнестических данных, анализе предъявляемых больными жалоб и особенностей клинической картины. Осмотр.Общее состояние больного может быть различным — от удовлетворительного до крайне тяжелого, что зависит от выраженности болевого синдрома, симптомов интоксикации, степени белково-энергетической недостаточности, нарушений центральной и периферической гемодинамики. Степень нарушения состояния питания весьма вариабельна. Язык обложен, иногда суховат. При осмотре следует обращать внимание в первую очередь на следующие симптомы: I. Симптомы, связанные с «уклонением» ферментов в кровь [19]: — общий цианоз; — симптом Холстеда — участки цианоза на передней брюшной стенке; — симптом Грея—Тернера — цианоз боковых поверхностей живота; — симптом Куллена — цианоз вокруг пупка; — симптом Грюнвальда — экхимозы вокруг пупка, на ягодицах; — симптом Дэвиса — сочетание цианоза кожи передней брюшной стен — симптом Турнера — цианоз в углу между XII ребром и позвоночни — симптом Мондора — фиолетовые пятна на лице и туловище; — симптом Лагерлефа — цианоз лица; — симптом Гюльзова — покраснение лица с цианотическим оттенком; — синдром Бальзера — жировые некрозы подкожной клетчатки, напо — симптом Тужилина (симптом «красных капелек») — типичен для хро II. Симптомы, связанные со значительным отеком ПЖ: — субиктеричность или иктеричность слизистых оболочек («ранняя» — вынужденное колено-локтевое положение (уменьшение давления на — симптом Фитца — «выбухание» эпигастрия вследствие дуоденостеноза; — икота (раздражение диафрагмального нерва). 196 • ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ III. IV. Симптомы белково-энергетической недостаточности (см раздел 5.1.4):
— синдром Эдельмана — кахексия, фолликулярный гиперкератоз, ис — симптом Грота — атрофия подкожной клетчатки в проекции ПЖ; — синдром Бартельхеймера — пигментация кожи над областью ПЖ. Перкуссия и аускультация органов грудной клетки.Со стороны сердечно-сосудистой системы на фоне интоксикации могут определяться явления миокардиодистрофии: расширение границ относительной тупости сердца, приглушенность тонов, тахикардия, систолический шум на верхушке, экстрасистолия. Параллельно тяжести ОП снижается артериальное давление. В ряде случаев выявляются признаки реактивного экссудативно-го плеврита слева, реже с обеих сторон. Пальпация живота.При поверхностной пальпации может определяться болезненность в эпигастрии, левом подреберье. При глубокой пальпации выявляется болезненность в проекции ПЖ. Проекция ПЖ на переднюю брюшную стенку определяется следующим образом: срединную линию от мечевидного отростка до пупка делят на трети. Между верхней и средней третями проводят горизонтальную линию — влево до левой реберной дуги, вправо — вдвое меньше, чем влево, т. е., 2/з горизонтальной линии находятся слева, а '/3 ~ справа. Резистентности в проекции ПЖ обычно нет, так как она расположена забрюшинно. Лишь при неблагоприятном течении ОП (панкреонекроз), когда появляется раздражение брюшины, можно определить симптом Керте — поперечный пояс резистентности, соответствующий проекции ПЖ, а затем и разлитую резистентность [19]. Сама ПЖ в норме пальпируется редко, при ее увеличении иногда удается прощупать плотный болезненный тяж. Сохраняют свое диагностическое значение болевые зоны и точки на брюшной стенке. Для их определения проводят срединную линию и горизонтальную линию на уровне пупка. Верхний правый угол делят биссектрисой, между нею и срединной линией находится зона Шоффара, а симметрично слева — зона Губергрица—Скульского. Далее проводят линии от пупка до вершин подмышечных впадин с обеих сторон. На такой линии справа на 5—6 см выше пупка находится точка Дежардена, слева симметрично — Губергрица. Болезненность в зоне Шоффара и точке Дежардена свидетельствует о патологии головки ПЖ, в зоне Губергрица—Скульского и в точке Губергрица — тела ПЖ. Однако такая дифференциация весьма условна и приблизительна. Дополнительное значение придают следующим симптомам [19]: — боль при надавливании в левом реберно-позвоночном углу (точка — гиперестезия в зонах Захарьина—Геда на уровне VIII—IX грудных по — симтом Кача — кожная гиперестезия в зоне иннервации VIIIгрудно — симтом Мюсси слева — боль при надавливании между ножками гру- Глава 5. Диагностика панкреатитов • 197 — — симптом Воскресенского — отсутствие пульсации брюшной аорты. — симтом Чухриенко — боль при толчкообразных движениях снизу — симтом Малле—Ги — болезненность слева ниже реберной дуги вдоль Аускультация брюшной полости имеет значение для выявления пареза кишечника при ОП. Перкуссия передней брюшной стенки используется в диагностике панкреатитов редко (при панкреатическом асците). 5.1.3. Периоды клинического течения хронического панкреатита В настоящее время в клинической картине ХП выделяют 3 периода [57]: 1. Начальный период (чаще —до 10 лет), характеризующийся чередова 2. Второй период — стадия внешнесекреторной недостаточности ПЖ 3. Осложненный вариант течения ХП (возможно развитие в любом пе Периоды течения ХП, предложенные P. G. Lankisch, J. Moessner и со-авт. [276] с выделением еще одной стадии — преклинической, представляются нам более адаптированными к клинической работе, что позволяет рекомендовать их к практическому использованию. I стадия. Преклиническая стадия, характеризующаяся отсутствием кли- 198 • ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ |
при гиперпаратиреодизме;
преобладают симптомы снижения внешне- и внутрисекреторной функции ПЖ. К таким панкреатитам относятся поздние стадии ХП, когда содержание ферментов снижено и в крови, и в двенадцатиперстной кишке.
на наш взгляд, плохо отражает клинические варианты течения ХП, этиологию заболевания и является сугубо функционально-морфологической. Данная классификация будет подробно приведена нами в следующей главе, посвященной диагностике ХП.
Layer P., Yamamoto H., Kalthoff L. et al. The different courses of early- and late-onset id-
рентабельностью, сочетающимися с достаточно высокими чувствительностью и специфичностью [46], возможностью динамического наблюдения за состоянием ПЖ. Перспективным методом в распознавании изменений размеров, конфигурации и плотности ПЖ является КТ. Чувствительность (74—92 %) и специфичность (85—90 %) этого метода в целом несколько превышают аналогичные показатели для УЗИ [32]. Она позволяет выявить очаги некрозов, кальцинаты и кисты, которые не удается обнаружить при помощи УЗИ. Кроме того, важным преимуществом КТ является меньшая частота неудач, связанных с тучностью больных или наличием газа в толстой кишке. Вместе с тем КТ пока не является общедоступной (по российским меркам) из-за высокой стоимости. МРТ по своей информативности сопоставима с КТ, однако применение МРТ в клинической практике остается ограниченным в связи с недостаточной доступностью и высокой стоимостью [34].
тур, конкрементов. На признании данного механизма основано применение дренирующих операций при лечении ХП.
Предполагается, что прогрессирующий фиброз в зонах прохождения сенсорных нервов приводит к их сдавлению и развитию нейропатии, увеличивая тропность панкреатических сенсорных нервов к воздействию различных экзогенных воздействий (алкоголя, лекарственных средств и прочих факторов) [119, 130]. Кроме того, имеют место и другие факторы — пе-рипанкреатическое воспаление с вовлечением двенадцатиперстной кишки и ретроперитонеального пространства, стеноз дистального отдела холедоха, раздражение листка брюшины, покрывающего переднюю поверхность ПЖ, наличие псевдокист и патология соседних органов [119, 293, 316, 350, 389]. Сопутствующая патология желудка и двенадцатиперстной кишки, составляющая в ассоциации с ХП 40 % случаев и более, также играет существенную роль в структуре и выраженности болевого абдоминального синдрома [396]. Существует мнение, что механическая аллодиния центрального происхождения (восприятие боли при неболевом раздражении) является одним из механизмов формирования болевого абдоминального синдрома у больных ХП [166].
Чаще больных беспокоят боли в эпигастрии и левом подреберье. Иногда больные жалуются на «высокие» боли, интерпретируя их как боль в ребрах, в нижних отделах левой половины грудной клетки. При прогрессировании внешнесекреторной недостаточности ПЖ у больных ХП присоединяется вторичный энтерит, обусловленный избыточным
бактериальным ростом в кишечнике, особенно выраженный при алкогольном и билиарном вариантах заболевания [83, 411], который даже выделяют в отдельный энтеропанкреатический синдром [19]. При этом боли в эпигастрии, левом подреберье несколько стихают; начинают доминировать боли схваткообразного характера в околопупочной области. У больных алкогольным панкреатитом чаще наблюдаются боли в правом подреберье из-за сопутствующего холецистита, гепатита, цирроза печени, дуоденита [56].
Нарушение секреции бикарбонатов, возникающее как в результате частичной обструкции панкреатического протока, так и при гиперацидных состояниях, приводит к «ацидификации» двенадцатиперстной кишки [44, 342]. В кислой среде наряду с инактивацией панкреатической липазы происходит преципитация желчных кислот и нарушается формирование мицелл. Этот процесс усугубляет мальабсорбцию жиров при экзокринной недостаточности ПЖ. Непереваренные жиры гидроксилируются в просвете толстой кишки бактериями, в результате чего стимулируется секреторная активность колоноцитов.
Клинические проявления нарушений внутрисекреторной функции ПЖ принадлежат к числу нередких, но относительно поздних симптомов ХП, которые выявляются в среднем у 25 % больных [42]. Несмотря на то что у большей части пациентов эти симптомы затушевываются другими, более яркими проявлениями панкреатита и могут быть выявлены только при лабораторном исследовании, эндокринные нарушения занимают одну из лидирующих позиций в причинах снижения качества жизни больных ХП [344, 396].
вень глюкозы крови. В этом случае гипергликемия связана с отеком ПЖ и подавлением трипсином продукции инсулина. При этом по мере разрешения клинической картины обострения ХП уровень глюкозы крови, как правило, нормализуется [19].
— угнетением психической и двигательной активности с переходом в ступор.
При постепенном нарастании тубулярного стеноза дистального отдела общего желчного протока на фоне сдавления его уплотненной головкой ПЖ при отсутствии сопутствующего холелитиаза и наличии нарастающей интенсивной желтухи может пальпироваться эластичный, безболезненный желчный пузырь — симптом Курвуазье [42]. В то же время существуют указания, что симптом Курвуазье не встречается при ХП, являясь патогномо-ничным признаком рака ПЖ [60].
Симптомы раздражения брюшины (Щеткина—Блюмберга и др.) на