 ПОЗНАВАТЕЛЬНОЕ Сила воли ведет к действию, а позитивные действия формируют позитивное отношение Как определить диапазон голоса - ваш вокал Игровые автоматы с быстрым выводом Как самому избавиться от обидчивости Противоречивые взгляды на качества, присущие мужчинам Вкуснейший "Салат из свеклы с чесноком" Натюрморт и его изобразительные возможности Применение, как принимать мумие? Мумие для волос, лица, при переломах, при кровотечении и т.д. Как научиться брать на себя ответственность Зачем нужны границы в отношениях с детьми? Световозвращающие элементы на детской одежде Как победить свой возраст? Восемь уникальных способов, которые помогут достичь долголетия Классификация ожирения по ИМТ (ВОЗ) Глава 3. Завет мужчины с женщиной
Оси и плоскости тела человека - Тело человека состоит из определенных топографических частей и участков, в которых расположены органы, мышцы, сосуды, нервы и т.д.
| Общность патогенетических механизмов развития хронического панкреатита
Представив основные теории патогенеза ХП, следует отметить, что большинство из них отводят важнейшее значение нарушениям в системе ПОЛ, иммунным и микроциркуляторным нарушениям, которые мы склонны трактовать в качестве общих неспецифических изменений свойственных всем формам панкреатитов. Действительно, если рассматривать ХП как хронический воспалительный процесс, то он должен сопровождаться нарушением деятельности основополагающих гомеостатических систем организма. В отношении ХП следует в первую очередь говорить о системе микроциркуляции, антиоксидантной и иммунной системах, включая функционирование цитокиновой сети. С учетом того, что панкреатолитиаз и кальцификация паренхимы ПЖ выявляются при панкреатитах наиболее часто и имеют существенное значение в патогенезе практически всех этиологических вариантов ХП, мы отдельно рассмотрим этот «универсальный» патогенетический механизм ХП в данном разделе. 3.2.1. Кальцификация и панкреатолитиаз Как мы уже указывали ранее, панкреатолитиаз и кальцификация паренхимы ПЖ встречаются практически при всех этиологических вариантах ХП, за исключением, пожалуй, только аутоиммунного. Необходимо различать понятия «панкреатолитиаз» (конкременты протоков) и «кальцификация» (calcificatio pancreatica). В последнем случае кальцификаты находятся непосредственно в ткани ПЖ. Чаще кальцификация сочетается с панкреатолитиазом, реже они обнаруживаются по отдельности. При наличии конкрементов в протоках принято говорить об об-структивном ХП, обусловленном панкреатолитиазом; при кальцификатах паренхимы ПЖ —о кальцифицирующем панкреатите [9]. До настоящего времени остается не вполне доказанной однородность группы панкреатитов, протекающих с панкреатолитиазом и кальцифика-цией. Н. Sarles в 1991 г. высказано предположение о существовании двух разновидностей заболевания, сопровождающегося образованием камней в ПЖ. Первая форма характеризуется наличием камней правильной формы с высокой степенью кальцификации и имеет четкую связь с употреблением алкоголя или недостаточным (неполноценным) питанием. Для второй разновидности характерно наличие мелких нерастворимых протеиновых пробок со слабой степенью кальцификации. Такие микролиты чаще всего рентгенонегативны. Эта разновидность не имеет связи с алкоголем и неполноценным питанием и является врожденным вариантом. Однако открытия последних лет, в частности расшифровка патогенеза наследственного панкреатита, выделение в отдельную форму тропического панкреатита с анализом морфологических и клинических особенно- 138 • ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ
По-видимому, патогенез этих форм панкреатитов различен, хотя многие механизмы тесно переплетаются [9]. 3.2.1.1. Кал ьцификация Хронический кальцифицирующий панкреатит обычно развивается вследствие очагового панкреонекроза с отложением кальция в местах бывшего некроза. Это происходит из-за того, что под действием липазы в очагах жирового некроза нейтральный жир расщепляется до жирных кислот и глицерина, а затем кальций секрета ПЖ образует нерастворимые кальциевые соли жирных кислот, которые и выпадают в месте некроза [9]. Второй возможный механизм кальцификации предложен в рамках изложенной выше теории «малых протоков» Н. Sarles (теория интрадуктально-го литиаза) [203], когда преципитация белка во внутридольковых или вставочных протоках приводит к их обструкции и прогрессирующему фиброзу ацинусов. Как известно, в условиях обструкции значительно облегчается выпадение солей кальция, которые в результате оказываются в зонах фиброза, отдельно от протоковой системы ПЖ. После открытия литостатина стали полагать, что именно данный белок в условиях блока мелких протоков, связываясь с кристаллами кальция, может приводить к кальцификации. Однако данные о том, что протеиновые бляшки (пробки) преимущественно состоят из десквамированного эпителия (а не протеинов), а в центре образовавшихся панкреатических камней часто отсутствует кальций, отчасти опровергают данную теорию [237]. 3.2.1.2. Панкре атол итиаз Еще в 1970—1980-х годах Н. Sarles и соавт. [211] на основании многочисленных экспериментальных исследований и клинических наблюдений за больными с различными этиологическими вариантами ХП высказали предположение о наибольшей значимости панкреатолитиаза в патогенезе ХП. Однако механизм камнеобразования до сих пор полностью не ясен. Основные теории развития панкреатолитиаза сводились к трем моментам — гиперсекреции кальция и лактоферрина и функциональной роли литостатина. Поскольку о последнем механизме мы уже подробно писали в разделе 3.1.4., позвольте ниже остановиться на прочих двух. Действительно, несмотря на прогрессирующее уменьшение экзокрин-ной секреции бикарбонатов и ферментов поджелудочной железой при ХП, отмечается увеличение секреции кальция и лактоферрина [10]. Гиперсекреция кальция.При ХП повышена базальная секреция кальция, его секреция в ответ на перфузию кишки изотоническим раствором хлорида натрия и внутривенное введение ХК. Повышенная секреция кальция у больных ХП не зависит от концентрации кальция в сыворотке крови, этиологии панкреатита, предшествующей холецистэктомии и наличия или отсутствия рентгенологически определяемых кальцификатов. В то же время при раке поджелудочной железы секреция кальция снижена. Следовательно, увеличение секреции кальция не является общим симптомом различных заболеваний поджелудочной железы, а характерно для ХП. Ин- Глава 3. Универсальные патогенетические механизмы развития ХП • 139
Повышенный уровень кальция в секрете поджелудочной железы может ускорять активацию трипсиногена, а соли кальция могут осаждаться в щелочной среде, физиологической для панкреатических протоков. Активация трипсиногена внутри железы в совокупности с обструкцией ее протоков кальциево-белковыми микропреципитатами, которые в действительности имеют место, по крайней мере, на ранних стадиях экспериментального алкогольного панкреатита у собак, представляется привлекательной гипотезой, позволяющей объяснить механизм развития хронического кальцифи-цирующего панкреатита, во всяком случае связанного с алкоголизмом. Не известно, однако, предшествует ли избыточная экзокринная секреция кальция поджелудочной железой заболеванию [10]. Лактоферрин. Вальтернативу литостатиновой теории было предположено, что если причина формирования белковых пробок — преципитация белка, безусловно, зависимая от концентрации белка в панкреатическом соке, то некоторые белки должны определяться при ХП в высоких концентрациях. Так, при анализе панкреатического сока у больных ХП был найден в больших концентрациях железосвязывающий белок — лактоферрин [107, 134, 135, 137, 176]. Было высказано предположение, что лактоферрин может играть роль в формировании белковых пробок ввиду его способности потенцировать агрегацию крупных ацидофильных белков, в частности альбумина [138]. Существует мнение, что повышение содержания лактоферрина в панкреатическом соке характерно только для больных с панкреатолитиазом, поскольку при других заболеваниях ПЖ не наблюдается высоких концентраций лактоферрина в панкреатическом соке. Считается, что секреция лактоферрина не коррелирует ни с потреблением алкоголя, ни с экзокрин-ной недостаточностью ПЖ. Так же как и в отношении кальция, до сих пор неизвестно, предшествует ли повышение концентрации лактоферрина в панкреатическом соке болезни или является ее следствием [10]. Литостатин, трипсин и другие белки панкреатического сока.Широкий диапазон содержания в конкрементах литостатина от общего количества белка (0,01—41,9 %) наводит на мысль, что механизмы камнеобразования могут быть многофакторными, а белковые компоненты конкрементов — весьма разнообразными. Другими словами, литостатин — далеко не единственный белок, вовлеченный в формирование конкрементов [57, 107, 134, 135, 136, 137, 176, 215]. По данным С. X. Jin и соавт., трипсин в панкреатических конкрементах был обнаружен в 85 % случаях, в остальных случаях отмечалось высокое содержание лактоферрина [147]. Инфекционные факторы.Существуют данные, что в панкреатических конкрементах были обнаружены жизнеспособные бактерии [132]. Авторы предположили, что микроорганизмы, возможно, оказывают некоторую роль в развитии калькулеза протоковой системы. В других исследованиях у больных ХП была обнаружена антибактериальная активность панкреатического сока, что a priori предполагает наличие эндогенного защитного антибактериального механизма и косвенно подтверждает возможность участия инфекционных агентов в камнеобразовании [167]. Изменения протокового эпителия.В результате исследований, проведенных в Российском центре функциональной хирургической гастроэнтерологии (Краснодар), было определено, что у больных с панкреатолитиазом существуют качественные и количественные изменения продукции глико- 140 • ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ
Данная концепция безусловно интересна, однако все же не ясно, насколько первичны выявленные изменения в отношении внутрипротоково-го образования конкрементов. 3.2.2. Нарушения в системе перекисного окисления липидов и экспрессия оксида азота В основе патологических процессов, в том числе и панкреатитов, лежат нарушения, происходящие на клеточном уровне. Необходимым условием функционирования клетки является поддержание нормального уровня процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ). Гомеостаз организма обеспечивается в значительной степени равновесием между эффектами эндогенных и экзогенных свободнорадикальных промоторов и ингибиторов, благодаря чему в клетках поддерживается определенная концентрация кислородных радикалов, достаточно высокая для утилизации с их участием нормальных продуктов метаболизма и в то же время достаточно низкая для эффективного угнетения защитными системами. При чрезмерной активизации системы ПОЛ клеточные мембраны обогащаются стойкими к окислению фракциями фосфолипидов — сфингомиелином, фосфатидилхо-лином. И наоборот, уменьшение активности ПОЛ сопровождается повышением в мембранах уровня фосфатидилсерина, фосфатидилинозитола, которые содержат больше полиненасыщенных жирных кислот, легко окисляются, что приводит к возрастанию скорости образования свободных радикалов. Таким образом, в условиях нормы система свободнорадикальное окисление — антиоксиданты хорошо сбалансирована и работает по принципу «обратной связи» [9]. В роли свободнорадикальных ингибиторов и промоторов в клетках могут выступать разные нативные субстраты и биологически активные вещества. Они могут относиться к разным химическим классам, иметь алифатическое, ароматическое или гетероциклическое строение, принадлежать к разным природным и биологически активным субстратам, включая витамины, гормоны, коферменты, антибиотики, синтетические лекарственные средства. Первичным процессом, приводящим к генерации активных свободных радикалов, является ускоренное образование анионрадикала кислорода. Это возможно при дефиците в рационе витаминов, микроэлементов и других природных антиоксидантов, употреблении некачественных пищевых продуктов, эндогенной и экзогенной интоксикации, гипоксии, вследствие действия бактерий и вирусов, и воздействии других факторов. Нарушение равновесия в системе ПОЛ может быть обусловлено также рядом дополнительных факторов: гиперлипидемией; усугублением дефицита антиокси-дантного витамино-минерального комплекса вследствие синдрома мальаб-сорбции (при экзокринной недостаточности ПЖ), нарушением микроциркуляции и реологических свойств крови; сопутствующими инфекциями. Таким образом, многие этиологические факторы развития ХП и ряд пато- Глава 3. Универсальные патогенетические механизмы развития ХП • 141
Взаимодействие свободных радикалов с мембранами клеток приводит к увеличению в них содержания гидроперекисей липидов, которые образуют крупные мицеллы, пронизывающие толщу мембраны, и выполняют роль транспортных каналов для ряда органических соединений и ионов. Наряду с повреждением липидного слоя происходит модификация мембранных белков с образованием дополнительных жестких связей между различными локусами протеиновой нити (вследствие необратимого взаимодействия вторичных продуктов ПОЛ с аминогруппами аминокислот) и изменением кинетических свойств белковых молекул [9]. В первую очередь повреждаются сульфгидрильные группы белков, как непосредственно в реакции SH-группы со свободными радикалами, так и ферментативным путем с участием фермента глутатионпероксидазы и гидроперекисей липидов. Именно поэтому биомолекулы, в состав которых входят SH-группы, являются важным звеном защиты организма от повреждающего действия свободных радикалов. Такими веществами являются основные аминокислоты — цистеин, цистин, метионин, входящие в состав белков, активных центров ферментов, ряда гормонов (инсулин, оксито-цин), которые выступают в качестве предшественников глутатиона и коэн- зима А. Глутатион — трипептид, образованный глутаминовой кислотой, цистеи-ном и глицином,— представляет собой основной мобильный фонд сульф-гидрильных групп. Глутатион составляет в организме человека одну из важнейших редокс-систем, которая защищает его от токсического воздействия различных пероксидов, в том числе и перекиси водорода. Поэтому нарушение статуса глутатиона при хроническом рецидивирующем панкреатите расценивается как декомпенсация механизмов адаптации, истощение защитных сил организма в ответ на действие хронического стрессового фактора. Развитие стрессовой реакции при обострении ХП обусловлено выраженным болевым синдромом, гиперферментемией, освобождением большого количества биологически активных веществ и связано с усилением функциональной активности гипофизарно-надпочечниковой системы, стимуляцией выброса катехоламинов и глюкокортикостероидов. Высокое содержание эндогенных катехоламинов (особенно адреналина надпо-чечникового происхождения) в крови вызывает генерализованные или локальные нарушения микроциркуляции в отдельных органах, что приводит к активизации ПОЛ. Но и сами катехоламины могут непосредственно индуцировать пероксидацию липидов, образуя активные формы кислорода при биосинтезе адреналина или при окислении адреналина в аденохром [9]. Таким образом, количественные и качественные изменения клеточных мембран в условиях интенсификации ПОЛ обусловливают «мозаичное» нарушение «текучести» липидной фазы, повышение жесткости, образование «каналов» проницаемости и микроразрывов в различных локусах биомембран, а также фазные изменения кинетических свойств ферментов. Кровь как внутренняя среда организма постоянно контактирует с различными эндогенными веществами, которые, в случае хронического патологического воздействия, могут влиять на морфофункциональное состояние эритроцитов, препятствуя их участию в процессах адаптации. Это приводит к изменениям реологических и коагуляционных свойств крови, развитию нарушений гомеостаза [9]. Действительно, в процессе тромбообра-зования в тромбоцитах усиливается синтез эндоперекисей, простагланди- 142 • ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ
Течение хронического рецидивирующего панкреатита характеризуется четкой хронобиологической зависимостью, которая наблюдается в осенне-весенний период года. Тем не менее стресс (психоэмоциональный, физический, пищевой) занимает одно из ведущих мест в развитии обострений. Таким образом, хроноритмы зависят от основных этиологических и патогенетических факторов, которые вызывают развитие хронического рецидивирующего панкреатита и его рецидивов. При ХП существует активация сезонных колебаний пероксидации липидов с октября по март со снижением активности поздней весной и летом. Глутатионовая система снижает антиоксидантные свойства в конце лета, осенью и зимой. Исследованием суточных ритмов активации ПОЛ было установлено, что при ХП она имеет высокий ритм на протяжении суток [9]. Модификация альбумина и спонтанный его гидролиз в панкреатическом соке происходят при добавлении в него продуктов перекисного окисления липидов. Это дает основания говорить об индуцирующей (промоти-рующей) роли перекисного окисления липидов и его продуктов в спонтанном гидролизе панкреатических белков, включая литостатин, с образованием нерастворимых протеиново-кальциевых преципитатов [25]. По данным Оноприева В. И. и соавт., у больных ХП средний уровень диеновых конъюгатов достигает 0,747 ± 0,123 ед/мг липида и достоверно превышает показатели в группе здоровых лиц. Кроме того, авторами было установлено, что у больных ХП с анамнезом до 10 лет данный показатель составил 0,564 ± 0,153 ед/мг липида, а среднее значение показателя в группе больных ХП с анамнезом длительностью свыше 10 лет составило 1,14 ± 0,347 ед/мг липида. На основании полученных данных авторы предлагают использовать показатели состояния перекисного окисления липидов как критерий тяжести заболевания и как прогностический признак возможного рецидива [37]. Не удивительно, что в настоящее время широко обсуждается теория «оксидативного стресса» — накопление в ацинарных клетках продуктов перекисного окисления липидов, свободных радикалов, вызывающих повреждение клеток, воспаление, синтез цитокинов, белков острой фазы [22]. В другом исследовании у всех больных ХП в стадии обострения было выявлено повышение активности свободнорадикального окисления липидов, причем максимальная активность наблюдалась у больных с болевой формой заболевания [53]. Прямой эффект свободных радикалов кислорода на динамику морфологических изменений в ПЖ in vivo изучен в единичных экспериментальных исследованиях. В одной из недавних публикаций [86] были представлены результаты изучения эффектов пероксида водорода (Н2О2) на изменение проходимости ГПП и динамику морфологических изменений ПЖ у кошек. Интрадуктальное введение пероксида водорода вызывало острый отечный панкреатит с типичными гистологическими изменениями в паренхиме ПЖ. В то же время при внутривенном введении Н2О2 не отмечено достоверных гистологических изменений ПЖ. Существуют данные, что при неосложненном течении ХП антиокси-дантная система характеризуется как сбалансированная система, в то время как при развитии кист, кальцификации ПЖ, псевдотуморозных формах ХП, наблюдается состояние дисбаланса антиоксидантной системы, зависящее от тяжести и длительности заболевания [36]. По данным Л. С. Эрды- Глава 3. Универсальные патогенетические механизмы развития ХП • 143
Однако, по данным G. J. Morris-Stiff и соавт., у больных неосложнен-ным ХП и больных рецидивирующим ОП отмечены существенно более низкие плазменные концентрации селена, витамина А, витамина Е, р-ка-ротина, ксантина, р-криптоксантина и ликопена по сравнению со здоровыми лицами (р < 0,05). Таким образом, о сбалансированности антиокси-дантной системы даже при неосложненном течении ХП говорить не приходится. Кроме того, авторами было определено, что не имелось никаких существенных различий между профилями антиоксидантов у больных хроническим алкогольным панкреатитом, хроническим идиопатическим панкреатитом и острым рецидивирующим панкреатитом, что подчеркивает общность данного патогенетического механизма для всех форм панкреатитов [174]. В другом исследовании было проведено исследование ассоциации уровня аскорбиновой кислоты в плазме крови и тяжести протекания ОП. Обследовано 62 пациента с умеренным и 23 — с тяжелым течением ОП. При проведении количественного анализа витамина С в плазме был использован метод хроматографии; уровень был измерен в течение 5 дней. При этом отмечалось понижение уровня аскорбиновой кислоты от 0-го до 2-го дня у больных ОП умеренной и тяжелой степени тяжести и от 2-го до 5-го ДНЯ у бОЛЬНЫХ панкреатитом тяжелой степени. Следовательно, уровень витамина С в плазме можно расценивать как маркер тяжести ОП [69]. Нельзя не учитывать результаты большого и показательного японского исследования, когда изучалась взаимосвязь потребления алкоголя и особенностей нутритивного статуса у больных хроническим алкогольным панкреатитом. В рамках этой программы с июля 1997 г. по декабрь 1998 г. был обследован 91 пациент (все мужчины) с недавно диагностированным ХП и 175 здоровых лиц. Результаты исследования показали, что потребление витамина Е имело отрицательную корреляционную связь с риском развития ХП (р = 0,03) [161]. Поскольку активность воспалительного процесса в ПЖ во многом определяется окислительным стрессом и реакцией острофазовых белков, то при обострении ХП в крови может отмечаться повышение содержания це-рулоплазмина, представляющего собой медьсодержащую оксидазу крови человека, причем степень повышения активности фермента соответствует стадии заболевания [36]. Таким образом, интенсификация ПОЛ при ХП поддерживает локальный воспалительный процесс, способствует нарушению микроциркуляции и обменных процессов в ПЖ, угнетению тканевого дыхания, что, в свою очередь, приводит к дегенерации ткани органа. В последнее время стало известно, что в зоне воспалительных реакций отмечается усиленное образование радикалов NO — оксида азота, который представляет собой двухатомную свободнорадикальную молекулу, отсутствие заряда и малые размеры которой обеспечивают липофильность и высокую проходимость через мембраны клеток и клеточные структуры. Среднее время жизни в биологических тканях NO составляет 5,6 с. Наличие одного электрона с неспаренным спином придает молекуле NO высокую реакционную способность и широкий спектр биологического действия. Таким образом, было выявлено цитотоксическое действие NO. Существуют данные, что при синтезе NO в условиях воспаления данное соединение индуцирует вазодилатацию, локальное поражение паренхимы органа, подверженного воспалению, а затем и его ишемию [25]. Эффекты, вызывае- 144 • ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ
В то же время считается, что оксид азота является ключевым посредником не только при воспалительных изменениях в ПЖ, но и внормальной поджелудочной железе [245]. К настоящему моменту физиологическая роль оксида азота при панкреатитах не совсем определена. Существуют данные, что N0 оказывает протективное действие при повреждениях, наблюдаемых при ОП. Вероятно, что при ОП N0 действует косвенно, посредством изменения микроциркуляции с сохранением капиллярной перфузии и ингибирования активации лейкоцитов [245]. 3.2.3. Нарушения микроциркуляции и гемостаза при хроническом панкреатите Как мы отмечали выше, нарушения микроциркуляции в ПЖ сопровождают большинство этиологических форм панкреатита и служат одним из важных звеньев большинства теорий патогенеза ХП, являясь ведущими при ишемическом панкреатите и при панкреатитах, протекающих на фоне системных заболеваний соединительной ткани и васкулитов. Патогенетическое значение нарушений микроциркуляции неоспоримо, поскольку нарушения терминального кровообращения в ПЖ отрицательно сказываются на состоянии как экзокринной, так и эндокринной ее функции У больных ХП по данным допплерометрии отмечены нарушения кровотока, наиболее выраженные в головке ПЖ [77]. Обострение ХП характеризуется пре- и постпрандиальной недостаточностью спланхнического кровотока [48]. По данным морфологического исследования резецированных участков ПЖ было установлено, что наиболее распространенным изменением внутриорганных артериальных стволов ПЖ является гипертрофия мышечного слоя, гиперэластоз, дистонические изменения артерий среднего и малого калибра. Артериальный отдел микроциркуляторного русла с чередующимися участками спазма и пареза сосудов, стаза крови в них соседствовал с очагами периваскулярных изменений и отека. Наблюдались инвагинаты артерий в виде внедрения спазмированного проксимального участка артерии в паретически расширенный дистальный. Инвагинирован-ная часть сосуда оказывалась вывернутой, внутренняя эластическая мембрана и интима располагались по наружной поверхности инвагината. Данные изменения наблюдались в 30 % случаев, что позволило сделать вывод о существенных, возможно, первичных нарушениях кровоснабжения ПЖ при обострении ХП [48]. В период обострения ХП повышается свертывающая активность крови с одновременным угнетением активности фибринолиза. Повышается агрегация тромбоцитов, нарушаются реологические свойства крови, ее вязкость, изменяются физико-химические свойства эритроцитов [35]. В работе Т. В. Ниловой и соавт. отмечено, что у больных ХП по данным тромбоэластограммы четко прослеживается гиперкоагуляционны; синдром: более чем двукратное уменьшение времени реакции, образования сгустка, константы коагуляции и общей константы свертывания крови Авторы показали, что у больных ХП содержание фибриногена и эластичность сгустка повышаются в пределах 60 и 70 % соответственно. У больных ХП с наличием калькулеза в ПЖ, кист, панкреатогенного сахарного диабета яатения гиперкоагуляшш были более выраженными: эластичность Глава 3. Универсальные патогенетические механизмы развития ХП • 145
Существует мнение, что атеросклеротическое поражение аорты и ее ветвей также способствуют ранней клинической манифестации ХП. 3.2.4. Иммунные нарушения при хроническом панкреатите В настоящее время имеется значительное количество научных работ, демонстрирующих значительные нарушения в клеточном и гуморальном звеньях иммунитета при ХП. В большинстве исследований состояния клеточного иммунитета при ХП отмечено снижение содержания Т-лимфоци-тов [3, 4, 7, 24, 59, 216, 222]. При переходе в ремиссию количество Т-лим-фоцитов возрастает, но остается достоверно сниженным [3]. При ХП снижается количество лимфоцитов, образующих «полные» розетки (полные Т-РОК), и повышается содержание лимфоцитов, не образующих розеток СО-клетки). Особенно высокий уровень О-лимфоцитов отмечен при тяжелых формах панкреатита [31], поскольку эта субпопуляция представлена анти-телозависимыми и естественными киллерами, оказывающими цитолитиче-ское и цитотоксическое действие. При обострении ХП снижается количество Т-хелперов [2, 31]и Т-су-прессоров [2], а также изменяется соотношение между Т-хелперами и Т-супрессорами. Некоторыми авторами по соотношению хелперы/супрессо-ры выделяются группы больных ХП с аутоиммунным компонентом (хелпе-ры/супрессоры < 1,5) и с иммунодефицитом (хелперы/супрессоры >5,0). Наиболее изучены при ХП клеточные иммунологические реакции к ткани поджелудочной железы. Более чем у половины больных ХП отмечается положительная реакция бласттрансформации лимфоцитов на ткань ПЖ [3, 7, 42]. В то же время не существует единого мнения относительно выраженности клеточных иммунологических реакций к ткани ПЖ в стадии обострения и ремиссии. Ряд исследователей отмечают их повышение в стадии обострения [3, 7, 42], в то время как существуют данные о повышении клеточных иммунологических реакций и в стадию ремиссии ХП [222]. Существуют данные, что клеточные иммунологические реакции к ткани ПЖ выявляются у больных ХП с одинаковой частотой как в фазу ремиссии, так и в период обострения заболевания [7]. У больных ХП отмечена положительная реакция торможения миграции лейкоцитов с антигеном из ткани ПЖ [3, 59]; выявлена клеточная сенсибилизация к трипсину и инсулину [3, 4] с наибольшими изменениями в период обострения. Таким образом, вполне обоснованным выглядит мнение о ведущей роли клеточного звена иммунитета в хронизации и прогрессировании ХП [7, 42], в то время как при ОП преимущественно обмечаются сдвиги факторов гуморального иммунитета [2]. В настоящее время нет единого мнения о патогенетической роли В-лимфоцитов при ХП. Так, некоторые исследователи указывают на повышение количества В-лимфоцитов [31], в то время как в других работах отмечено их снижение [222]. Литературные данные о содержании в крови основных классов иммуноглобулинов при ХП крайне разноречивы и, вероятно, их изолированное определение не имеет самостоятельного диагностического значения. Важным звеном воспаления является активация компонентов системы комплемента, способных проявлять хемотаксическую активность, вызывать 10-7247 146 • ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ
Местный иммунитет при ХП изучен недостаточно. Это связано с трудностями биопсии ПЖ и с протеолизом иммуноглобулинов ферментами в получаемом для исследования панкреатическом секрете [23]. Результаты определения уровня иммуноглобулинов в панкреатическом соке так же неоднозначны, как и при их определении в крови. С одной стороны, указывается на практически полное отсутствие в панкреатическом соке секреторного IgA, с другой, учитывая существенное его повышение при обострении ХП, предлагается даже использование этого показателя в качестве диагностического критерия [105]. Существуют данные, что среди больных ХП отмечаются значимые изменения в частоте распределения антигенов системы HLA в сравнении со здоровыми лицами, что, вероятно, обусловливает степень выраженности гуморальных иммунных реакций [45]. Цитокины.В настоящее время внимание многих исследователей привлекает изучение патогенетической роли цитокинов в развитии заболеваний ПЖ, что, в частности, связано с детализацией функции Т-хелперов (Тх, и Тх2), продуцирующих разные спектры цитокинов [Txt секретируют интерлейкин-2 (IL), фактор некроза опухолей-р (TNF), интерферон-у (IFN); Тх2 секретируют IL-4, IL-5, IL-10; Т-клетки обеих субпопуляций секретируют IL-3, TNF-a, гранулоцитарно-макрофагальный колониести-мулирующий фактор]. Помимо лимфоцитов, цитокины вырабатываются моноцитами, макрофагами, нейтрофилами, кератиноцитами, клетками Лангерганса [33]. Цитокины представляют собой низкомолекулярные белки, продуцируемые клетками различных типов конститутивно или под влиянием активирующих воздействий. Цитокины регулируют рост и дифференцировку различных клеточных линий, их метаболическую и функциональную активность [202], в том числе и клеток экзо- и эндокринной части ПЖ [76]. Все цитокины обладают общими свойствами: низкая молекулярная масса (менее 80 кДа), аутокринный и паракринный способы клеточной регуляции, участие в развитии иммунного ответа и воспаления, связывание с высокоаффинными рецепторами, специфичными для каждого цитокина или их групп, плейотропная биологическая активность, участие в синтезе ДНК, РНК и белка в клетках, взаимодействие друг с другом и с другими медиаторами [34]. Цитокины можно разделить на несколько семейств различных регуляторов, в том числе интерлейкины, осуществляющие гуморальную связь между лейкоцитами; интерфероны, обладающие противовирусной и антипро-лиферативной активностью; факторы некроза опухолей (TNF);факторы, трансформирующие рост клеток; ростовые и колониестимулирующие факторы. Каждый цитокин обладает перекрещивающейся, синергической или ингибирующей активностью по отношению к другим цитокинам, что обеспечивает оптимальное развитие иммунных реакций в рамках «цитокиновой сети». Последняя рассматривается как саморегулирующая система, в функционировании которой наряду с самими цитокинами принимают участие Глава 3. Универсальные патогенетические механизмы развития ХП • 147
Интерлейкины являются факторами, обеспечивающими гуморальное звено взаимодействия лимфоцитов с макрофагами и другими клетками организма. В настоящее время известно 18 интерлейкинов, которые являются ростовыми (IL-2, IL-3, IL-4, IL-7, IL-9, IL-12, IL-15), дифференциро-вочными (IL-2, IL-4, IL-5, IL-6, IL-12), хемоаттрактирующими факторами (IL-6, IL-8), ингибиторами роста (IL-10) [33]. Большинство авторов делят цитокины в зависимости от выполняемых функций на провоспалительные и регуляторные (противовоспалительные). В первую группу входят IL-1,-2,-6,-8,-12, TNF-a; во вторую — IL-4,-7,-10,-11, эндогенные антагонисты рецепторов IL-1 (IL-IRa) [33, 34]. Согласно подавляющему большинству современных научных работ, провоспалительные и регуляторные цитокины играют ключевую роль в патогенезе острого и хронического панкреатита [21, 28, 38, 61, 73, 76, 182, 209]. Существуют данные о значительной роли цитокинов в формировании фиброза ПЖ [26, 111, 151, 163, 229], панкреонекроза [101, 164, 182], а при поступлении их в общий кровоток (при трансформации местной воспалительной реакции в системную) — в развитии синдрома интоксикации и полиорганной недостаточности [101, 182, 206], что, как известно, является частой причиной смертности при ОП [74, 140]. Даже при умеренном панкреатите, индуцированном ЭРХПГ, происходит значительный системный выброс цитокинов [170]. В настоящее время доказано, что дисбаланс про-и противовоспалительных цитокинов в сторону первых потенцирует воспалительный процесс, в том числе и при панкреатитах [218]. Предполагают, что нарушение продукции цитокинов может являться одним из звеньев патогенеза ХП за счет потенцирования фиброгенеза рядом цитокинов [159]. IL-1 является одним из первых всесторонне изученных цитокинов, включает в себя 3 фракции — мембраносвязанная форма IL-la (молекулярная масса 22 кДа) и растворимые формы IL-la и IL-ip (молекулярная масса 17,5 кДа). Он синтезируется мононуклеарами, фибробластами, кера-тиноцитами, лимфоцитами, синтез IL-1 может быть индуцирован другими цитокинами — TNF-cx, IFN (-a,-p,-y). IL-1 опосредует общие воспалительные реакции: лихорадку, лейкоцитоз, увеличение сосудистой проницаемости, индуцирует синтез острофазовых белков печенью. Действуя как местный индикатор воспаления, IL-1 способствует выбросу гистамина, плазми-ногена, эйкозаноидов и свободных радикалов клетками воспалительного инфильтрата [33, 34]. Высокие уровни IL-ip при обострении ХП отмечены во многих научных публикациях [73, 94, 111, 225], однако, точные механизмы повреждающего действия IL-lp не до конца определены. Согласно экспериментальным данным, полученным А. Н. Lundberg и соавт., трипсин стимулирует выброс IL-lp макрофагами in vivo (до 160,6 пг/мл) и in vitro и, таким образом, запускает один из воспалительных каскадов поражения поджелудочной железы [111]. В то же время, по данным Н. Messmann и соавт., при развитии ОП на фоне проведения ЭРХПГ повышение плазменных концентраций IL-ip отмечено только в 20 % случаев [170], существуют данные, что IL-lp не оказывает непосредственного цитотоксического действия на ацинарные клетки поджелудочной железы [93]. В исследованиях А. Р. Газизовой показано достоверное увеличение (в 7,6 раза) IL-lp до 156,92 пг/мл у больных с редко рецидивирующим течением ХП, в то время как у больных с часто рецидивирующим течением ХП и у больных ХП с выраженной экзокринной недостаточностью ПЖ 148 • ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ
По данным ряда последних публикаций, считается, что ведущим механизмом провоспалительного действия является не столько повышение IL-ip в сыворотке крови, сколько дисбаланс между IL-lp и антагонистом рецептора IL-1 (IL-IRa), конкурирующим с IL-1 за его мембранные рецепторы [21, 38, 75, 140, 170, 168, 198]. IL-IRa — гликопротеин массой 22 кДа, его синтез индуцируется макрофагами, полиморфно-ядерными лейкоцитами, фибробластами под воздействием IL-IRa, TNF-oc и других цитокинов. По данным J. J. Powell и соавт., по степени дисбаланса между IL-ip и IL-IRa можно прогнозировать тяжесть течения ОП [198]. В исследованиях J. Mayer и соавт., определявших уровни IL-lp и IL-IRa у 51 пациента с острым панкреатитом в течение 7 сут, показано, что данный дисбаланс имел место у больных с тяжелым течением и неблагоприятным исходом панкреатита [168]. При исследовании уровней IL-ip и IL-IRa у больных ОП на фоне ЭРХПГ было выявлено диагностически значимое повышение только IL-IRa, в то время как IL-ip вообще не был найден в большом круге кровообращения [170]. Исследования дисбаланса IL-lp и IL-IRa при ХП единичные и свидетельствуют об аналогичном изменении плазменных концентраций IL-lp и IL-IRa в фазе ремиссии и обострения ХП [8, 38]. IL-2, признанный одним из основных иммунорегуляторных медиаторов иммунной системы, образуется исключительно Т-хелперами первого типа [34]. Он играет роль ростового фактора, активатора Т- и В-лимфоцитов, натуральных киллеров и поддерживает развитие лимфокин-активирован-ных киллеров. Связываясь с рецептором (IL-2R) на поверхности Т-лимфо-цитов, IL-2 вызывает пролиферацию клеток [33]. Исследования продукции IL-2 и IL-2R при панкреатите представлены в единичных работах [168, 200, 225]. Снижение IL-2R при ХП отмечено в исследованиях J. Regoly-Merei и соавт., причем употребление алкоголя, табакокурение и наличие сахарного диабета достоверно не влияло на снижение плазменной концентрации IL-2R [200]. Аналогичные данные получены U. Wereszczynska-Siemiatkowska и соавт., определявших сывороточные уровни IL-2 у больных ОП [244]. Напротив, в экспериментальной модели на крысах отмечено повышение IL-2 и IL-2R при развитии ХП [225]. IL-6 продуцируется моноцитами, фибробластами, эндотелиоцитами, а также макрофагами, лимфоцитами, тучными клетками, эозинофилами после стимуляции. Кроме стимуляции синтеза белков острой фазы клетками печени, IL-6 действует как фактор роста для зрелых В-лимфоцитов и индуцирует из превращение в плазмоциты. Участие IL-6, как и других про-воспалительных цитокинов, в патогенезе острого и хронического панкреатита определено многими авторами [63, 150, 164, 193, 221, 225], причем одна из основных ролей отводится инициации IL-6 местного воспалительного процесса в ПЖ в системную воспалительную реакцию с развитием интоксикации и, в тяжелых случаях, синдрома полиорганной недостаточности [73, 206]. Относительно более низкие уровни IL-6 в крови пациентов ОП ассоциируются с более благоприятным клиническим течением панкреатита [223]. В исследованиях М. Kaw и соавт. на модели ОП после ЭРХПГ отмечено увеличение плазменных концентраций IL-6 в 1-е сутки до 16,6 + 2,06; Глава 3. Универсальные патогенетические механизмы развития ХП • 149
Повышение плазменных концентраций IL-6 в острую фазу повреждения ПЖ отмечено и в эксперименте на крысах [225], и в клинических исследованиях при панкреонекрозе [164], причем последние данные указывают, что чувствительность определения IL-6 при панкреонекрозе составляет 100%, специфичность — 20 %, а прогностическое значение — 55 %. По данным R. Pezzilli и соавт., чувствительность определения IL-6 в 1-е сутки ОП в отношении прогноза течения заболевания составила 87,5 %, специфичность — 83,3 %, точность — 85,0 % [193]. Таким образом, весьма обоснованной выглядит точка зрения, что определение сывороточного уровня IL-6 в первые 24 ч после дебюта панкреатита имеет большое значение для прогноза летальности [5]. Интерлейкин-8 — протеин массой 8 кДа, относится к а-ветви семейства малых цитокинов — хемокинов, известен как фактор хемотаксиса нейтро-филов и нейтрофил-активирующего протеина; продуцируется активированными моноцитами и макрофагами [33]. Существует мнение, что обострение хронического рецидивирующего панкреатита происходит вследствие активации (самоактивации) находящихся в очаге хронического воспаления мононуклеарных фагоцитов с высвобождением IL-8, привлекающего в очаг воспаления нейтрофилы. Данный механизм обострения ХП (цитоки-новый) рассматривается авторами как альтернативный механизму интраа-цинарной активации трипсина из трипсиногена [13]. Ведущая роль IL-8 как хемокина, ответственного за воспалительную инфильтрацию панкреатической паренхимы при ХП, признается и другими авторами [214]. Показатели сывороточного IL-8 различаются в разные периоды течения ХП; наибольшие концентрации отмечены в период обострения (до 151,12 + 15,66 пг/мл), в фазу перехода заболевания в ремиссию отмечено достоверное снижение плазменной концентрации IL-8 до 104,73 ± 1,23 пг/ мл. Наименьший уровень IL-8 отмечен у пациентов в период стойкой ремиссии (93,40 ± 1,93 пг/мл) [15]. Аналогичные результаты отмечены и в других работах, причем было доказано, что показатели сывороточного IL-8 у больных ХП в период ремиссии достоверно выше, чем в группе здоровых лиц. В период обострения ХП содержание IL-8 в крови повышается от 3 до 14,3 раза в зависимости от тяжести течения ХП [8]. При определении матричной РНК IL-8 в ткани ПЖ у больных ХП были отмечены достоверно более высокие концентрации ее, чем в ткани неизмененной ПЖ [97]. По данным P. Di Sebastiano и соавт. наибольшие концентрации IL-8 в ткани ПЖ при ХП обнаружены периневрально и в клетках атрофированной паренхимы, причем выявлена прямая корреляционная связь (г = 0,795) между наличием протоковой метаплазии и уровнем воспалительных изменений в ткани ПЖ, опосредованных 1L-8 [97]. Повышение 1L-8 отмечено у больных с алкогольной этиологией панкреатита [230], после ЭРХПГ [170], в послеоперационном периоде у паци- 150 • ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ
Интересны данные экспериментальных исследований М. О. Osman и соавт., в которых при введении моноклональных антител к IL-8 отмечалось достоверное снижение экспрессии IL-8 и TNF-a и уменьшение частоты поражения легких при ОП. В то же время, введение моноклональных антител к IL-8 не изменяло частоту развития панкреонекроза и не влияло на концентрацию амилазы, липазы, кальция и глюкозы в крови. Авторами предположена инициирующая роль IL-8 в прогрессировании ОП и развитии его системных осложнений [187]. IL-10 —мощный противовоспалительный цитокин с иммуносупрессив-ной и противовоспалительной активностью [102], образуется Т-хелперами 2-го типа, активированными моноцитами и тучными клетками, ингибиру-ет синтез цитокинов, является костимулятором пролиферации тучных клеток, тимоцитов, кофактором дифференцировки для цитотоксических Т-клеток. IL-10 поддерживает рост В-клеток и участвует в их дифференци-ровке [33]. Известно, что эндогенный IL-10 контролирует продукцию TNF-a и играет протективную роль в местных и системных проявлениях болезни [239]. Накопленные в настоящее время научные данные предполагают, что противовоспалительные эффекты IL-10, наблюдаемые на клеточном уровне, могут управлять иммунной и воспалительной реакцией, а разработка синтетических аналогов IL-10 весьма перспективна, поскольку данные препараты будут обладать иммуномодулирующим и противовоспалительным действием [219]. Так, по экспериментальным данным введение 10 000 ЕД IL-10 после индукции ОП способствовало увеличению выживаемости до 45 % случаев, в то время как в группе животных с индуцированным панкреатитом, не получавшей в плане терапии IL-10, смертность составила 100 % [85]. Введение IL-10 крысам при индуцированном панкреатите достоверно уменьшает уровень амилаземии и плазменных концентраций IL-1 и IL-6 [85]. Данные об экспериментальном использовании IL-10 у человека противоречивы. Так, по результатам исследований J. A. Dumot и соавт., введение 8 мкг/кг человеческого рекомбинантного IL-10 перед ЭРХПГ неэффективно в плане профилактики реактивного панкреатита [102]. В то же время существуют данные об эффективности профилактического введения IL-10 за 30 мин перед ЭРХПГ [95]. В исследованиях С. Jin и соавт. было доказано, что именно клетки ПЖ являются источником IL-10, выбрасываемого в ответ на воспаление или некроз ПЖ. Авторами было определено, что транскрипция матричной РНК IL-10 положительно коррелировала с уровнем IL-10 в плазме крови и концентрацией IL-10 в тканях ПЖ [146]. По данным F. G. Brivet и соавт., у больных с тяжелым течением панкреатита отмечено достоверное увеличение плазменных концентраций IL-10 во всех случаях со средними значениями 92,0 ±15 пг/мл, однако достоверно по уровню IL-10 определить неблагоприятный исход было невозможно [75]. В то же время у больных хроническим алкогольным панкреатитом не отмечено существенных изменений IL-10 в плазме крови [230]. По данным М. Oezcueruemez-Porsch и соавт., повышение в крови IL-10 Глава 3. Универсальные патогенетические механизмы развития ХП • 151
Существуют экспериментальные данные о повышении IL-10 после индукции ОП у крыс, причем уровень IL-10 был выше при отечной форме панкреатита, чем при панкреонекрозе [146], что может говорить о неадекватности противовоспалительной иммунной реакции при развитии пан-креонекроза. По данным М. О. Simovic и соавт., более высокие концентрации IL-10 в крови, чем уровни IL-6 и IL-8 и, соответственно, повышение коэффициентов IL-10/ 1L-8 и IL-10/ 1L-6, сопровождается лучшими клиническими результатами лечения и благоприятным прогнозом панкреатита [223]. По экспериментальным данным J. L. VanLaethem и соавт., системная экспрессия IL-Ю коррелирует с тяжестью ОП, а нейтрализация эндогенного IL-10 существенно повышает тяжесть течения ОП [238]. Нами найдены лишь единичные работы об участии в поражении ПЖ IL-4 [47, 52, 184, 200], IL-11 [82, 220], IL-18 [253], IL-22 [56]; очевидно, работы, посвященные этой проблеме, следует ожидать в будущем. Фактор некроза опухоли альфа (TNF-a) — протеин с молекулярной массой 17кДа, активный в виде тримера. Известен также под названием кахектина, макрофагального цитотоксина; продуцируется активированными моноцитами/макрофагами, нейтрофилами, Т-клетками, NK-клетками, фибробластами. Связываясь с рецептором (TNFR1), фактор некроза опухоли способен запустить программу клеточной гибели. TNF-a вызывает повреждение эндотелия со снижением антикоагулянтной активности и увеличением тромбогенного потенциала; усиливает синтез белков острой фазы и подавляет активность цитохрома Р-450 в печени, усиливает активность макрофагов и синтез ими 1L-1 и IL-6. Также TNF-a способен индуцировать лихорадку как прямо (путем стимуляции синтеза простагландина Е2 эндотелиоцитами сосудов гипоталамуса), так и косвенно (через индукцию высвобождения IL-1) [33]. Отмечено достоверное увеличение TNF-a в крови больных с рецидивирующим течением ХП, причем более высокие значения отмечены у больных с алкогольным генезом заболевания [47]. Существуют данные о достоверном различии плазменных уровней TNF-a у больных ХП различной этиологии. Так, по данным Н. В. Ширинской и соавт. [52], в 1-е сутки обострения ХП уровень TNF-a у больных алкогольным и билиарным ХП составил 376,44 ± 91,43 и 27,72 ± 6,06 пг/мл соответственно. На фоне стандартной терапии, к 5-м суткам от начала обострения авторы отметили снижение уровня TNF-a в группе больных алкогольным панкреатитом и повышение — у больных билиарным ХП (18,05 ± 5,96 и 271,57 ± 42,21 пг/ мл соответственно). На основании собственных данных авторы сделали вывод о возможности дифференциальной диагностики различных этиологических форм ХП с помощью исследования плазменных концентраций TNF-a. Существуют данные, о повышении уровня TNF-a не только в период обострения, но и в фазу ремиссии, что свидетельствует о продолжении воспалительного процесса в ПЖ. Это имеет принципиальное значение для диагностики и оценки тяжести течения заболевания, а также отработки тактики поддерживающей терапии больных в межрецидивный период и профилактике последующего обострения ХП [8]. Трансформирующий фактор роста (TGF-P) представляет собой семейство цитокинов, включающее 5 изоформ, кодируемых различными гена- 152 • ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ
Существуют данные, основанные на исследовании концентраций цито-кинов в панкреатическом соке у больных ХП, доказывающие наличие больших концентраций TGF-p в панкреатическом соке, в то время как IL-10, IL-6 и TNF-a были увеличены в меньшей степени. На основании полученных данных был сделан вывод о том, что TGF-p играет большую роль в прогрессировании ХП за счет усиления местной воспалительной реакции, стимуляции фибробластов и секреции коллагена, тем самым приводя к фиброзу ПЖ. Данный факт свидетельствует о перспективности поиска медикаментов с ингибирующей способностью на TGF-p, с помощью которых можно добиться уменьшения прогрессирования фиброза ПЖ при ХП [151]. Кроме того, важнейшее значение TGF-p в патогенезе панкреатита реализуется посредством его способности индуцировать апоптоз [19], о чем мы сообщим ниже. При формировании экспериментального ХП у крыс отмечены пиковые значения TGF-p через 12 нед от начала обострения, сопровождающиеся морфологическими изменениями в ПЖ (развитие фиброза), с максимально выраженным фибротическим процессом к 16-й неделе от начала обострения. Эти факты свидетельствуют о значении TGF-p в потенцировании фиброгенеза в ПЖ у больных ХП [229]. Существуют данные, что в стимуляции фибробластов и прогрессирующем фиброзе ПЖ играет роль не только TGF-p, но и тромбоцитарные факторы роста, таким образом фибробласты и тромбоциты оказывают содружественную роль в развитии фиброза ПЖ [163]. Существует мнение, что высокие концентрации TGF-p при ХП не только выступают как определяющие развитие фиброза, но и являются маркером инкреторной недостаточности ПЖ [206]. При исследовании резецированных тканей ПЖ после оперативных вмешательств по поводу ХП было установлено увеличение экспрессии рецепторов к TGF-p в 5—38 раз, увеличение содержания КОЛЛа-гена I типа в 24 раза по сравнению с неизмененной тканью ПЖ. При этом данные изменения определялись чаще в протоковых клетках и участках метаплазии, участках атрофии ацинусов [96]. Недавно стало известно, что эпителиальные клетки ПЖ способствуют усилению синтеза TGF-Р в ходе регенерации по аутокринному механизму. Кроме того, TGF-p в процессе регенерации регулирует экспрессию своих собственных рецепторов [169]. Несмотря на постоянный рост интереса к изучению роли различных цитокинов в патогенезе заболеваний ПЖ, работ, посвященных их участию в развитии ХП, не так уж и много. Отчасти это связано с тем, что индуцированный ОП в эксперименте на животных или, например, реактивный панкреатит после проведения ЭРХПГ в клинических условиях являются возможными, но тяжело стандартизируемыми моделями для изучения патологических процессов в ПЖ. С другой стороны, высокая летальность при ОП и панкреонекрозе определяет необходимость дальнейшего поиска неизученных механизмов патогенеза ХП с разработкой новых методов ле- Глава 3. Универсальные патогенетические механизмы развития ХП • 153
Следует отметить, что в настоящее время большинство научных работ по изучению профиля цитокинов при остром и хроническом панкреатите носят экспериментальный характер, что не всегда находит реальное подтверждение в клинической практике. Остаются недостаточно изученными тонкие иммунологические механизмы цитокиновых взаимодействий в развитии воспалительных изменений ПЖ; не до конца ясна взаимосвязь между локальными и системными концентрациями интерлейкинов, уровнем воспалительных изменений в ПЖ и нарушением ее функции. Одним из важнейших механизмов патогенеза воспаления ПЖ является дисбаланс между провоспалительными и регуляторными цитокинами. С учетом того, что дальнейшее изучение пока еще не известных механизмов действия цитокинов имеет большшое значение для разработки новых методов лечения больных панкреатитом, на кафедре пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии МГМСУ были проведены исследования, посвященные обмену цитокинов у больных ХП [38]. Было определено, что в период обострения ХП происходит значительное увеличение экспрессии провоспалительных цитокинов (IL-ip, IL-8, TNF-a), превышающее контрольные показатели в 10,3; 10,2 и 8,2 раза соответственно и уровень экспрессии противовоспалительных цитокинов (IL-IRa, IL-10, TGF-P); а имеющийся дисбаланс между про- и противовоспалительными цитокинами играет значительную роль в манифестации обострения ХП. Выявлена прямая корреляционная связь между уровнем экспрессии провоспалительных цитокинов и выраженностью болевого абдоминального синдрома [38]. У больных ХП с внешнесекреторной недостаточностью ПЖ отмечена более низкая экспрессия IL-8 и TNF-a и более высокая экспрессия TGF-p, чем у больных с сохранной внешнесекреторной функцией ПЖ. Выявлены прямые корреляционные связи между уровнем активности фекальной эластазы и средними значениями IL-8 и TNF-a, а также обратная корреляционная связь между уровнем активности фекальной эластазы и средними значениями TGF-p. Экспрессия IL-ip, IL-IRa и IL-10 не имела значительных дифференциальных различий у больных ХП с различной степенью нарушения внешнесекреторной функции ПЖ [38]. Экспрессия IL-ip, IL-IRa, IL-8, IL-10, TNF-a на фоне комплексной терапии обострения ХП достоверно снизилась с тенденцией к минимизации исходного дисбаланса между про- и противовоспалительными цитокинами. Экспрессия TGF-p у больных ХП с тяжелой внешнесекреторной недостаточностью достоверно снизилась, в то время как в остальных группах имела также тенденцию к увеличению [38]. В течение 6 мес после купирования обострения у больных ХП, не получающих адекватной терапии в периоде ремиссии, было отмечено рециди-вирование болевого абдоминального и диспептического синдромов у 26,3—80 % и 21,4—100 % больных соответственно, достоверное увеличение лабораторных маркеров холестаза, цитолиза и панкреатической ферменте-мии на фоне прогрессирующих нарушений трофологического статуса, потребовавшее стационарного лечения в 15,8—40,0 % случаев. Данные изменения сопровождались значительным и достоверным увеличением экспрессии всех анализируемых цитокинов с выраженным дисбалансом в сторону провоспалительного звена «цитокиновой сети». У больных ХП, получавших в течение 6 мес после купирования обострения заместительную полиферментную терапию Креоном, дозированную 154 • ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ
При продолжении исследования обмена цитокинов у больных хроническим билиарнозависимым панкреатитом, проводившегося по аналогичному дизайну в течение 6 мес, получены сопоставимые результаты [26]. 3.2.5. Апоптоз Существенное значение в патогенезе панкреатита имеет процесс апоптоза ацинарных клеток, дополняющий патогенетическую цепь и ускоряющий процессы фиброгенеза в ПЖ [235]. Апоптоз — это генетически запрограммированная гибель клеток в живом организме, отличающаяся спецификой морфологических проявлений и молекулярно-генетическими перестройками [19]. Биологическая роль апоптоза огромна. Она заключается в установлении динамического равновесия между процессами пролиферации и гибели клеток, что обеспечивает стабильное состояние тканей организма, поддержание постоянства численности клеточных пулов, удаление старых и мутировавших клеток, а также клеток с измененными антигенными свойствами, в том числе и аутореактивных лимфоцитов [6, 19]. Другими словами, апоптоз отчасти является своеобразной охранительной реакцией организма. Он вызывается различными повреждающими факторами — вирусными, токсическими (в том числе липополисахаридом грамотрицательных бактерий), лекарственными, нарушениями кровоснабжения и т. д. Эффектами апоптоза могут быть оксидативный стресс, активация протеаз, дисрегуляция обмена кальция. При чрезмерном усилении апоптоза (при ОП в этом большое значение придают вышеупомянутому бактериальному липополи-сахариду) развивается некроз, т. е. усиливается аутолиз ПЖ. При угнетении апоптоза генетически поврежденным клеткам предоставляется возможность пролиферации, что ведет к гиперплазии, а затем к опухолевой трансформации клеток. Апоптоз как общепатологический процесс регулируется геном р53, а ингибируется генами bcl2, c-fos, c-myc. При длительном воспалении, особенно вирусном, могут происходить мутации этих генов; р53 начинает ингибировать апоптоз, а Ьс12 усиливает свое влияние через эпидермальный, тромбоцитарный, а- и р-трансформирующие факторы роста. В результате извращается регенерация, усиленно пролиферируют генетически измененные клетки, удлинняется продолжительность жизни клеток вообще и увеличивается вероятность возникновения в них изменений, нарушается клеточная дифференцировка. Все это в конечном итоге способствует преднеопластической, а затем и неопластической пролиферации [9, 78]. Нельзя не привести результаты исследований М. Kornmann и соавт., в которых в клетках протоков и островков ПЖ на фоне нарушений апоптоза была выявлена высокая экспрессия циклина D1, коррелирующая с тяжестью течения ХП. Данный факт, по мнению авторов, свидетельствует о наличии гиперпролиферативных процессов в ПЖ при ХП [155]. Глава 3. Универсальные патогенетические механизмы развития ХП • 155
Практически при всех этиологических формах панкреатита со временем развивается синдром внешнесекреторной недостаточности ПЖ, который обусловлен уменьшением массы функционирующей экзокринной паренхимы pancreas в результате ее атрофии и фиброза, либо нарушением оттока панкреатического секрета в двенадцатиперстную кишку в силу блока выводных протоков ПЖ конкрементом, опухолью, густым и вязким секретом [27]. Важное значение имеет развитие дистрофических и атрофических изменений слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки. В результате этого уменьшается число S-клеток, вырабатывающих секретин, а также 1-клеток, секретирующих холецистокинин; уменьшается и их функциональная активность. Дефицит эндогенного секретина вызывает нарушения целого ряда функций органов пищеварения: повышается давление в двенадцатиперстной кишке и в панкреатических протоках, отмечается спазм сфинктера Одди, снижается объем панкреатического сока и бикарбонатов. В результате дефицита эндогенного секретина уменьшается секреция жидкой части панкреатического сока, что приводит к его сгущению и повышению в нем концентрации белка. Повышение концентрации белка увеличивает вязкость и снижает скорость оттока панкреатического секрета. Отток секрета затрудняется и в результате спазма сфинктера Одди [12, 41]. Интересен тот факт, что не у всех больных с внешнесекреторной недостаточностью ПЖ нарушено кишечное всасывание. Так, у больных хроническим алкогольным панкреатитом мальабсорбция развивается иногда на протяжении 10—20 лет, а стеаторея может появиться раньше азотореи. Существует несколько возможных объяснений этим наблюдениям. Известно, что всасывание в кишечнике нарушается при снижении секреции трипсина и липазы до уровня ниже 10 % от нормы [98, 104, 143, 156]. По данным Е. P. DiMagno [10] при уровне липазы, составляющем более 5 % от нормального, стеаторея отсутствует. Таким образом, для того, чтобы нарушилось всасывание в кишке, выброс ферментов должен уменьшиться на 90— 95 %. При ХП с увеличением длительности заболевания выброс ферментов все более уменьшается, причем дефицит липазы оказывается выражен в больше |
стей этого заболевания, не укладываются в более ранние представления Н. Sarles.
тересен тот факт, что количество кальция и белка в панкреатическом секрете увеличивается уже на ранней стадии хронического алкогольного панкреатита (до появления кальцификатов).
протеинов дуктулоцитами. По мнению авторов, усиленный синтез нейтральных гликопротеинов, утрата способности секретировать сиалоглико-протеины ведут к изменению физико-химических свойств слизи — увеличению вязкости, нестойкости буферных систем слизи и, как результат, метаболическому обызвествлению с образованием камней в протоках. Кроме того, подобные изменения также обусловливают и снижение протективных свойств слизи [39].
генетических механизмов при ХП сопровождаются активацией системы ПОЛ.
ниевой, нормализация уровня ПОЛ у пациентов с болевой формой ХП не наблюдается даже по достижении ремиссии заболевания [53].
мые N0, играют важную роль в механизмах развития острого [70] и хронического воспаления ПЖ [8].
сгустка увеличивалась на 220 %, на 174 % повышалось содержание фибриногена, показатели общей константы свертывания крови уменьшались на 62 % [35].
лизис клеток, участвовать в развертывании иммунологических реакций. При обострении ХП отмечено снижение комплементарной активности, что объясняется наличием антипанкреатических антител и участием их в иммунных реакциях с потреблением комплемента [59]. Существуют данные, что снижение активности компонентов системы комплемента сохраняется и в стадию ремиссии ХП. Данный эффект объясняется образованием иммунных комплексов с выявленными антителами к трипсину, инсулину, антигену из тканей ПЖ [46].
антагонисты цитокиновых рецепторов, растворимые рецепторы цитокинов, антитела к цитокинам, ингибиторные белки [33, 34].
плазменные уровни IL-ip превысили нормальные значения в 11,3 и 14,2 раза соответственно [8]. Этим данным противоречит исследование G. Spar-mann и соавт., в котором показано значительное увеличение IL-lp в крови только при обострении ХП, по мере стихания обострения повышенными были только уровни IL-2 и INF-y [225].
73,0 + 15,6 и 235,5 ± 26,31 пг/мл при различной степени тяжести (от легкой — к тяжелой соответственно). На 2-е сутки авторы отметили прогрессирующее увеличение уровней IL-6 до 18,92 13,28; 100,17 ± 11,56 и 438,2 ± 71,5 пг/мл при легком, срсднетяжелом и тяжелом течении панкреатита, причем данные концентрации коррелировали с повышением плазменных концентраций С-реактивного белка, в то время как достоверных изменений панкреатической липазы отмечено не было. На основании полученных данных авторы заключили, что IL-6 является маркером тяжести течения ОП [150]. По другим данным, в 1-е сутки развития ЭРХПГ-индуцированного панкреатита отмечено повышения содержания IL-6 в периферической крови до 81,6 пг/мл [170].
ентов с панкреонекрозом, перенесших резекцию поджелудочной железы [43], причем IL-8 рассматривается не только как маркер тяжести течения панкреатита [43, 63], но и как основной фактор активации системных воспалительных реакций [224]. В целом, при раннем повышении концентрации 1L-8 в сыворотке крови с высокой степенью достоверности можно прогнозировать мультиорганную дисфункцию [5].
у пациентов, перенесших ЭРХПГ, коррелирует с выраженностью болевого абдоминального синдрома и временем продолжительности ЭРХПГ, что трактуется авторами как защитная иммунная реакция в противовес индук-ции провоспалительных цитокинов — IL-1, IL-6, TNF-a и др. [183].
ми. Функционально активной формой является гомодимер (25 кДа), состоящий из двух полипептидов с молекулярной массой 12,5 кДа. В пре-формированном виде фактор хранится в тромбоцитах, к синтезу TGF-p также способны макрофаги, лимфоциты, фибробласты. В высоких концентрациях TGF-p стимулирует пролиферацию фибробластов, хондроци-тов. TGF-p снижает секрецию протеаз, таких как коллагеназа, активатор плазминогена, катепсин L, стромолизин, и стимулирует синтез коллагена, протеогликанов, гликозаминогликанов, фибронектина, тромбоспонди-на [33].
3.2.6. Патогенез внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы