МегаПредмет

ПОЗНАВАТЕЛЬНОЕ

Сила воли ведет к действию, а позитивные действия формируют позитивное отношение


Как определить диапазон голоса - ваш вокал


Игровые автоматы с быстрым выводом


Как цель узнает о ваших желаниях прежде, чем вы начнете действовать. Как компании прогнозируют привычки и манипулируют ими


Целительная привычка


Как самому избавиться от обидчивости


Противоречивые взгляды на качества, присущие мужчинам


Тренинг уверенности в себе


Вкуснейший "Салат из свеклы с чесноком"


Натюрморт и его изобразительные возможности


Применение, как принимать мумие? Мумие для волос, лица, при переломах, при кровотечении и т.д.


Как научиться брать на себя ответственность


Зачем нужны границы в отношениях с детьми?


Световозвращающие элементы на детской одежде


Как победить свой возраст? Восемь уникальных способов, которые помогут достичь долголетия


Как слышать голос Бога


Классификация ожирения по ИМТ (ВОЗ)


Глава 3. Завет мужчины с женщиной


Оси и плоскости тела человека


Оси и плоскости тела человека - Тело человека состоит из определенных топографических частей и участков, в которых расположены органы, мышцы, сосуды, нервы и т.д.


Отёска стен и прирубка косяков Отёска стен и прирубка косяков - Когда на доме не достаёт окон и дверей, красивое высокое крыльцо ещё только в воображении, приходится подниматься с улицы в дом по трапу.


Дифференциальные уравнения второго порядка (модель рынка с прогнозируемыми ценами) Дифференциальные уравнения второго порядка (модель рынка с прогнозируемыми ценами) - В простых моделях рынка спрос и предложение обычно полагают зависящими только от текущей цены на товар.

Т2а Без инвазии параметрия.





Т2b С инвазией параметрия.

Т3 Опухоль распространяется на стенку таза и/или на нижнюю треть влагалища и/или приводит к развитию гидронефроза, или прекращению функционирования почки.

Т3а Опухоль поражает нижнюю треть влагалища, но не распространяется на стенку таза.

Т3b Опухоль распространяется на стенку таза и/или приводит к развитию гидронефроза, или нефункционирующей почки.

Т4 Опухоль распространяется на слизистую мочевого пузыря или прямой кишки и/или распространяется за пределы малого таза.

N – Регионарные лимфатические узлы

Регионарными лимфатическими узлами являются узлы, расположенные около шейки матки и матки, гипогастральные (внутренние подвздошные и запирательные), общие и наружные подвздошные, пресакральные и латеральные сакральные узлы.

Недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов.

N0 Нет признаков поражения регионарных лимфатических узлов.

N1 Имеются метастазы в регионарных лимфатических узлах.

М – Отдаленные метастазы

Мх Недостаточно данных для определения отдаленных метастазов.

М0 Отдаленные метастазы не определяются.

М1 Имеются отдаленные метастазы.

РTNМ – Патоморфологическая классификация

Категории рТ, рN и рМ – соответствуют категориям T, N и М.

 

G – Гистопатологическая градация

Gx Степень дифференцировки опухоли не может быть определена.

G1 Высокая степень дифференцировки.

G2 Промежуточная степень дифференцировки.

G3 Низкая степень дифференцировки.

G4 Недифференцированная опухоль.

 

 

Группировка по стадиям

Стадия 0 Тis N0 М0

Стадия I Т1 N0 М0

Стадия IA Т1a N0 М0

Стадия IA1 T1a1 N0 М0

Стадия IA2 Т1a2 N0 М0

Стадия IB Т1b N0 М0

Стадия IB1 T1b1 N0 М0

Стадия IB2 Т1b2 N0 М0

Стадия II Т2 N0 М0

Стадия IIA T2a N0 M0

Стадия IIB T2b N0 M0

Стадия III T3 N0 M0

Стадия IIIA T3a N0 M0

Стадия IIIBT1 N1 M0

T2 N1 M0

T3a N1 M0

T3bлюбое N M0

Стадия IVA T4любое N M0

Стадия IVB любое Тлюбое N M1

 

Клиническими особенностямирака шейки матки являются следующие:

§ Длительное время протекает бессимптомно. Появление клинических симптомов и жалоб говорит о далеко зашедшем опухолевом процессе.

§ Белижидкого, водянистого характера. Они обусловлены лимфореей из участка опухоли, подвергшегося некрозу или распаду.

§ Кровотечения – самый частый клинический симптом. В начале заболевания кровяные выделения часто носят характер контактных, возникают после полового сношения, натуживания или пальцевого исследования шейки матки.

§ Боли – различны по характеру, локализации и интенсивности. Чаще локализуются в поясничной области, крестце и над лоном.

§ Вторичные симптомы – развиваются в результате регионарного метастазирования, прорастания соседних органов, присоединения воспалительного компонента (боли, температура, отек конечностей, нарушение функции кишечника, мочевыделительной системы).

Общие симптомы: общая слабость, утомляемость, снижение работоспособности.

Следует отметить, что рак шейки матки не возникает спонтанно, а является результатом многоступенчатого процесса доброкачественных изменений шейки матки. Этапы возникновения и развития данной патологии можно представить следующим образом: фоновая патология шейки матки (эктопия, эрозия, эктропион, лейкоплакия) → предраковая патология (дисплазия I, II и III степени тяжести) → рак шейки матки. Мероприятия по активному выявлению и правильному лечению фоновой и предраковой патологии шейки матки, являющиеся вторичной профилактикой рака шейки матки, позволят избежать женщине страшного диагноза. С учетом наличия «на вооружении» у клинициста эффективной скрининговой комбинации – цитологическое исследование мазков с поверхности шейки матки и цервикального канала + кольпоскопия, - диагностика предшествующих раку шейки матки заболеваний не составляет большого труда для грамотного специалиста. Немаловажную роль играет и самосознание женщин. Считается, что каждая женщина репродуктивного возраста должна не реже, чем 1 раз в год (а при наличии в анамнезе факторов риска, - чаще) посещать врача-гинеколога с обязательным взятием мазков с поверхности шейки матки и цервикального канала для цитологического исследования и выполнением кольпоскопии в случае необходимости.



При подозрении на рак шейки матки обязательным, помимо взятия мазков для цитологического исследования с поверхности шейки матки и цервикального канала, является выполнение кольпоскопии с прицельной биопсией подозрительного очага, УЗИ органов малого таза, брюшной полости и забрюшинных лимфатических узлов. В случае же верификации диагноза необходимо проведение цистоскопии и рентгенографии органов грудной клетки.

Лечениерака шейки матки развивается в трех основных направлениях: метод сочетанной лучевой терапии, комбинированное и хирургическое лечение.

Стадия IА1.Выбор тактики лечения зависит от возраста и реализации фертильной функции женщиной. У пациенток молодого возраста, не реализовавших репродуктивную функцию, предпочтительно выполнение широкой конизации шейки матки с одновременным фракционным диагностическим выскабливанием слизистой полости матки и цервикального канала под контролем гистероскопии. Женщинам, которые не планируют роды в будущем, проводится экстирпация матки с/без придатков.

Стадия IA2. Лечение начинается с расширенной пангистерэктомии по Вертгейму с/без придатков. Вопрос о послеоперационной лучевой терапии решается индивидуально с учетом послеоперационного гистологического заключения.

Стадия IB. Проводится предоперационная лучевая терапия с последующей расширенной пангистерэктомией по Вертгейму и послеоперационной лучевой терапией.

Стадия II. Комбинированное лечение: предоперационная химиолучевая терапия + операция Вертгейма + послеоперационная лучевая терапия.

Стадия Ш. Основной метод лечения больных с III стадией РШМ – сочетанная лучевая терапия; в последнее время успешно применяют химиолучевую терапию. В последующем возможно выполнение оперативных вмешательств, вопрос об объеме и возможности проведения которых решается индивидуально.

Стадия IV. Используется паллиативная лучевая терапия, химиотерапия, симптоматическая терапия.

Следует отметить, что лечение должно проводиться в профильных учреждениях, а операция Вертгейма выполняться лишь высококвалифицированным хирургом-онкогинекологом.

Возможные интра- и послеоперационные осложнения при выполнении операции Вертгейма:

1) урологические осложнения: перевязка мочеточника, ранение мочеточника, ранение мочевого пузыря, мочеточниково-влагалищные свищи, пузырно-влагалищные свищи, длительная атония мочевого пузыря, временное недержание мочи;

2) лимфостаз нижних конечностей;

3) послеоперационные забрюшинные лимфокисты, их нагноение.

Профилактика РШМ.

А) Первичная профилактикарака шейки матки заключается в устранении факторов риска развития РШМ. Необходимо проведение санитарно-просветительской работы по предупреждению раннего начала половой жизни, браков до 16 лет, частой смены половых партнеров, а ткаже по использованию средств индивидуальной защиты (презерватив) при половых контактах и соблюдению средств личной гигиены для профилактики инфицирования ВПЧ, ВПГ, ВИЧ. Сюда же относится отказ от курения, соблюдение санитарных норм при горнорудных, нефтеперерабатывающих, угольных производствах.

Б) Вторичная профилактика рака шейки матки заключается в проведении скрининговых мероприятий (профилактический осмотр вместе с кольпоскопией и взятием мазков для цитологического исследования) для своевременного выявления и адекватного лечения фоновых и предраковых процессов.

В целом, успешность лечения рака шейки матки заключается в как можно более раннем выявлении и адекватном лечении данной патологии.

Одним из главных событий текущего десятилетия в иммунологии и онкологинекологии большинство отечественных и зарубежных специалистов называют создание вакцины для профилактики рака шейки матки. Как уже говорилось, среди более чем 80 типов вируса папилломы человека, способных инфицировать человека, есть 4 типа, которые обуславливают около 80% всех случаев цервикального рака: это папилломавирусы человека 16, 18, 31, 33 и 35 типов. Создание вакцины против данных типов возбудителя позволит надежно защитить от рака шейки матки девушек и женщин. В качестве вакцинного антигена могут использоваться вирусоподобные частицы, способные индуцировать эффективный гуморальный и клеточный иммунный ответ на введенные антигены. При этом, например, концентрация антител после иммунизации против вируса папилломы человека 16 типа в десятки раз превышает таковую при естественной инфекции. При конструировании вакцины учеными был использован уникальный адъювант, который позволит создать не только сильную, но и длительную защиту организма человека – ведь необходимо предотвратить возможность инфицирования в течение длительного периода жизни, в идеале – пожизненно, без дополнительных ревакцинирующих доз. В Украине зарегистрирована и в 2007г. лицензирована вакцина «Церварикс», способная вызывать стойкий иммунитет против вирусов папилломы человека 16 и 18 типов.

Однако необходимо помнить то важное обстоятельство, что вакцина не заменяет, а дополняет существующие меры профилактики рака шейки матки (периодические осмотры и обследование - скрининг).

VII. Материалы методического обеспечения занятия:

VII.1 Материалы контроля для подготовительного этапа занятия:

А. Вопросы для самоконтроля:

1. Какова динамика и структура заболеваемости раком шейки матки в мире и в Украине?

2. Какие основные теории возникновения и развития рака шейки матки?

3. Назовите факторы риска развития опухолевой патологии шейки матки.

4. Перечислите основные общие и патогномоничные клинические симптомы рака шейки матки.

5. Какие основные и дополнительные методы диагностики рака шейки матки Вы знаете?

6. Назовите возможные варианты специального лечения рака шейки матки в зависимости от стадии согласно классификации по системе TNM.

7. Перечислите методы первичной и вторичной профилактики рака шейки матки.

Б. Тесты для самоконтроля:

1. Что из ниже перечисленного не относится к факторам риска развития рака шейки матки?

А. раннее половое созревание и раннее менархе (до 12 лет);

B. раннее начало половой жизни (до 18 лет);

C. роды в возрасте до 20 и после 40 лет;

D. ранняя менопауза (до 45 лет);

E. длительное применение оральных контрацептивов (+).

2. Что из ниже перечисленного не относится к факторам риска развития рака шейки матки?

А. частая смена половых партнеров женщиной или ее мужем;

В. наличие ВПЧ или ВПГ-2-инфекции у женщины или ее партнера;

С. отсутствие половой гигиены;

D. курение;

E. поздняя менопауза (+).

3. Назовите наиболее частый гистологический вариант рака шейки матки?

A. Стромальные опухоли;

В. Метастатический рак шейки матки;

С. Плоскоклеточный рак (+);

D. Аденокарцинома;

Е. Недифференцированный рак шейки матки.

4. Какая из перечисленных ниже клинических характеристик не характерна для рака шейки матки?

А. На ранних стадиях протекает бессимптомно;

В. Бели водянистого характера являются одним из симптомов рака шейки матки;

С. Кровотечения – самый частый клинический симптом

D. Трудность диагностики заболевания на ранних стадиях (+);

Е. Боли внизу живота, иррадиирущие в поясничную и крестцовую области.

5. Какой из нижеприведенных агентов является основным этиологическим фактором для рака шейки матки?

А. Вирус папилломы человека (+);

В. Вирус простого герпеса;

С. Цитомегаловирус;

D. Вирус Эпштейна-Бара;

Е. Токсоплазмоз.

6. Какой метод исследования не является обязательным при подозрении на рак шейки матки?

А. Цитологическое исследование мазков с поверхности шейки матки и цервикального канала;

В. УЗИ органов малого таза, брюшной полости и забрюшинных лимфатических узлов;

С. Ирригоскопия, рентгеноскопия желудка (+);

D. Кольпоскопия с прицельной биопсией;

Е. Рентгенография органов грудной клетки.

7. Какой из методов специального лечения не является эффективным при раке шейки матки?

А. Иммунотерапия;

В. Гормонотерапия (+);

С. Хирургическая операция;

D. Лучевая терапия;

Е. Химиотерапия.

8. Что из перечисленного ниже никогда не влияет на выбор объема оперативного лечения рака шейки матки?

А. Стадия заболевания;

В. Возраст пациентки;

С. Репродуктивные намерения пациентки;

D. Давность заболевания (+);

Е. Степень дифференцировки опухоли.

9. Какова наиболее часто выполняемая операция у пациенток с раком шейки матки?

А. Надвлагалищная ампутация матки с придатками;

В. Экстирпация матки с придатками;

С. Экстирпация матки с придатками, оментэктомия;

D. Операция Дюкена;

Е. Операция Вертгейма (+).

10. Какой из следующих факторов не влияет существенным образом на прогноз течения рака шейки матки?

А. Возраст пациентки;

В. Стадия заболевания по классификации TNM;

С. Степень дифференцировки опухоли;

D. Наличие сопутствующей соматической патологии (+);

Е. Гистологически вариант опухоли.

VII.2 Материалы методического обеспечения основного этапа занятия:

 

2.1. Перечень учебных практических заданий, которые необходимо выполнить на практическом занятии:

- провести курацию больной с гистологически верифицированным раком шейки матки;

- овладеть методикой оценки клинико-анамнестических характеристик больной с подозрением на наличие рака шейки матки;

- провести дифференциальную диагностику рака шейки матки и предраковых состояний в шейке матки;

- составить план лечения пациентки с раком шейки матки в зависимости от стадии заболевания по системе TNM;

- составит план обследования пациентки с подозрением на наличие рака шейки матки.

2.2. Профессиональные алгоритмы:

 

Задания Указания Примечания
1. Овладеть методикой обследования больной с подозрением на рак шейки матки на амбулаторно-поликлиническом этапе Выполнять в следующей последовательности: а) сбор анамнеза; б) осмотр больной; в) осмотр пациентки в гинекологическом кресле (per vaginum и per rectum); г) анализ результатов лабораторных методов обследования; д) анализ результатов инструментальных методов обследования; е) определение необходимых методов дообследования пациентки  
2. Провести курацию больной с раком шейки матки В ходе обследования определить: а) каким методом был установлен диагноз; б) гистологический вариант опухоли; в) факторы риска развития рака шейки матки у конкретной пациентки; г) длительность заболевания, основные симптомы заболевания и время их возникновения; д) тактику ведения больной с раком шейки матки в зависимости от стадии заболевания согласно классификации по системе TNM  

2.3. Учебные задания

1) Разработать план внедрения в практическую медицину мероприятий по скринингу опухолевой патологии шейки матки;

2) Разработать алгоритм выявления «групп риска» пациенток по развитию опухолевой патологии шейки матки;

3) Разработать план мероприятий по первичной и вторичной профилактике рака шейки матки в Одесской области.

 

VII.3 Материалы контроля для заключительного этапа занятия:

 





©2015 www.megapredmet.ru Все права принадлежат авторам размещенных материалов.