ПОЗНАВАТЕЛЬНОЕ

Оси и плоскости тела человека - Тело человека состоит из определенных топографических частей и участков, в которых расположены органы, мышцы, сосуды, нервы и т.д.

Отёска стен и прирубка косяков - Когда на доме не достаёт окон и дверей, красивое высокое крыльцо ещё только в воображении, приходится подниматься с улицы в дом по трапу.

Дифференциальные уравнения второго порядка (модель рынка с прогнозируемыми ценами) - В простых моделях рынка спрос и предложение обычно полагают зависящими только от текущей цены на товар.

Жедел стрептококкты нефрит

123

1. Антибактериальды терапия - пенициллинмен, жартылайсинтетикалық пенициллиндермен, олеандомицинмен, эритромицинмен, левомицетинмен екі апта бойы, инфекция ошағы болған жағдайда антибиотикотерапия уақыты 4-6 аптаға дейін.

2. инфекция ошақтарын санациялау (тонзиллит, тіс жегісі, гайморит, отит), жойғаннан кейінгі аурудың жедел көріністерінің пайда болуы ( ауыз қуысын санациялау - амбулаторлы, тонзиллэктомия - стационарда).

3. Операцияға дейін бір апта бұрын - антибиотик, димедрол (тавегил) тағайындау және қолданудың ұзақтығы операциядан кейінгі 10 күнге дейін.

Санаторлы-курорттық ем

Климаттық курорттардың құрғақ және ыстық ауасы (шөл және теңіз жағалауындағы курорттар), қатты тер шығару арқылы организмен хлоридтер, азотты қалдықтардың шығуына септігін тигізеді, бүйректік қан айналымның және шумақтық фильтрацияның артуына, АҚҚ, зәрлік синдромның төмендеуіне әкеледі, ең алдымен протеинурияның. Нефрологиялық саладағы санаторийлер шөл климатымен Түркменстанда (Байрам-Али) және Өзбекстанда (Ситораи-Махи-Хаса), ал теңіз жағалауындағы климаттық курорттар – Қырымның Оң жағалауында бар (“Запорожец”, “Энергетик”, “Киев”).

ЖГН кезінде санаторлы –курорттық емге көрсеткіштер: ЖГН қалдықты белгілері (микропротеинурия, микрогематурия), ЖГН ұзаққа созылған ағымы (6 айдан астам). Бальнеологиялық курорттар ұсынылады: Жаңа-Қорған, Қапал-Арасан, Мойалды, Байрам-Али, Мерке.

Санаторлы-курорттық емге қарсы көрсеткіштер: аурудың айқын жедел көріністері, аурудың айқын экстраренальды көріністері: анемия, айқын макрогематурия.

ЖГН профилактикасыоның қазіргі заманғы этиологиясын негізделеді және стрептококты инфекцияның созылмалы ошақтарының (баспа, созылмалы тонзиллит, фарингит және т.б.) өршуін блолдырмауға бағытталған шаралармен жүргізіледі. (Ұзақ тоңулардан, әсіресе ылғалды суықтан сақтану, сарысуларды қайтадан енгізулерде, дәрілік препараттарды және вакциналарды тағайындағанда сақтық жасау.

ЖГН қаупін төндіретін стрептоккты немесе вирусты инфекциямен ауырған науқастар бір ай ішінде 10-14 күн үзіліспен зәрдің 2-3 тексеруін жүргізу қажет.

Дәрігер терапевт пен нефролог диспансеризациясына жататын адамдарды динамикалық бақылау кестесі

ЖГН ауырып тұрғаннан кейінгі жағдай (Д-111)

· Жылына 4 рет, 2 жыл бойы, терапевт.

· Нефролог, акушер-гинеколог, стоматолог, ЛОР, окулист, уролог – жылына 1 рет,

көрсеткіштер бойынша – жиі.

· ЖҚА – жылына 4 рет, ЖЗА– жылына 4 рет.Зимницкий бойынша зәр анализі – көрсеткіштер бойынша,меншікті салмағы төмендегенде1015 аз болғанда. Биохимия (жалпы белок, оның фракциялары, холестерин, мочевина, креатинин) – жылына 2 рет.

· Созылмалы инфекция ошақтарын санациялау. Режим. Санаторлы-курорттық ем.

· Бүйректер қызметінің бұзылыстарының болмауы. Еңбекке жарамсыздық жоқ

· Д11тобына ауыстыру.

СОЗЫЛМАЛЫ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ

Созылмалы гломерулонефрит (СГН) – көбіне бүйрек шумақшаларының зақымдалуымен жүретін, кейіннен басқа да құрылымдық элементтерін зақымдайтын, сонымен қатар үздіксіз үдей отырып СБЖ дамуына алып келетін иммунды генезді бүйректің қабыну ауруы.

Этиологиясы. СГН жиі ЖГН өз уақытысында диагностикалап, емдемеу нәтижесінде дамиды, сондықтан ЖГН шақыратын себептер СГН этиологиясына жатады. ЖГН-тің СГН-ке өтуін қамтамасыз ететін факторларға қайталап салқындау, әсіресе ылғалды суықтын әсері, стрептококктық және басқа инфекция ошақтарының болуы немесе өршуі, жұмыстағы және тұрмыстағы қолайсыз жағдайлар, жарақаттар, алкогольды қолдану т.б. жатады. ЖГН-ке байланыссыз дамитын біріншілік созылмалы гломерулонефрит түсінігі сақталған, бұл варианттың этиологиясын анықтау көбіне мүмкін емес (10-15% жағдайда). Оның себебі бактериальды, вирусты инфекциялар, көптеген дәрілік препараттардың әсері (алтын, D-пеницилламин, каптоприл, антибиотиктер т.б.), вакциналарды және сарысуларды қайталап енгізу, жәндіктердің шағуы, гүл шаңына сенсибилизация, созылмалы алкоголь интоксикация және т.б. болу мүмкін.

Патогенезі. Науқастардың қанынан бүйрекке қарсы аутоантиденелердің табылуы, глюкокортикостероидты гормондардың және иммунодепресанттардың эффективтілігі, сонымен қатар шумақтық капиллярлардың базальды мембранасында иммуноглобуриндердің M және G, комплементерден туратын, депозиттер түріндегі иммундық комплекстердің анықталуы аурудың иммундық генезді екенін дәлелдей түседі. Соңғысы шумақшаның базальды мембранасын зақымдайды және шумақшадағы қабыну реакциясын қоздырады (ЖГН қараңыз). Иммунды емес факторлардан гиперкоагуляция, қантамыр ішілік ұю, шумақтық капиллярларға фибриннің және оның ыдырау өнімдерінің түсуі, сонымен қатар қандағы кинин, гистамин, серотонин, ренин және простагландин деңгейлерінің жоғарлауы т.б. маңызды. Гемостаз және фибринолиз жүйесінің бұзылуы – СГН-нің дамуы мен үдеуінде патогенетикалық маңызды роль атқарады.

Бүйректің пункциялық биопсия көмегімен гломерунефриттің гистоморфологиялық әр түрлі түрлерін ажыратады. Гистоморфологиялық түріне қарап аурудың ақырын (прогноз) және рациональды терапияны анықтаймыз.

ГН классификациясы:

Гломерулонефриттің морфологиялық классификациясы (Серов В.В., 1980)

- мезангиальды гломерулонефрит (мезангиопролиферативті, мезангиокапиллярлы, лобулярлы);

- фокальді-сегментарлы;

- мембранозды;

- фибропластикалық;

- шумақшалардың минимальді өзгерісі

СОЗЫЛМАЛЫ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТТІҢ КЛИНИКАЛЫҚ КЛАССИФИКАЦИЯСЫ

( И.Е.Тареева, 1995)

Клинилық түрлері:

Нефротикалық гломерулонефрит
Латентті гломерулонефрит немесе созылмалы гломерулонефрит
Ошақтанған зәр синдромымен
Гематуриялық гломерулонефрит
Гипертониялық гломерулонефрит
Аралас гломерулонефрит

Фазлары:

Өршу
Ремиссия

Бүйректің функциональды жағдайы (СБЖ сатысы)

Клиникасы. СГН клиникалық көрінісі әртүрлілігімен сипатталады. Аурудың өршуінің клиникасы ЖГН ұқсас. СГН ремиссия кезеңіндегі клиникалық көрінісі аурудың клиникалық түріне тәуелді. Бұл патологияның 5 негізгі клиникалық түрін ажыратады.

Латентті түрі (зәр синдромымен шектелген)зәр синдромы айқын емес немесе орташа түрде көрінеді: протеинурия көбіне 1 г/л аспайды, сирек 2 г/л жетеді (бірақ, 3 г/л аспайды), гематурия – көру алаңында эритроциттердің 5-10-нан 30-50-ге дейін болуы. Бұл түрі жиі кездеседі және СГН клиникалық түрлері ішіндегі ең қатерсізі.

Нефротикалық түрі (нефротикалық синдром)шектелген зәр синдромына қарағанда сиректеу кездеседі. Оның негізгі белгісі: массивті протеинурия (3-3,5 г/тәу. жоғары), гипо- және диспротеинемия, гиперлипидемия (гиперхолестеринемия) және ісіну.

Гипертониялық түрі.Көріністегі басты белгі – айқын емес зәр синдромы кезіндегі гипертензия және ісінудің болмауы. СГН бастапқы сатысынан бастап-ақ АҚ шамалы жоғарлайды, кейіннен АҚ біршама жоғарлайды және тұрақтыға айналады. Осымен гипертониялық түрі гломерунефриттің басқа барлық клиникалық түрлерінің кеш сатысында, СБЖ дамығандағы болатын симтоматикалық гипертензиядан ерекшеленеді. АҚ жиі 160/100 мм с. б. б, сирек 180/110 мм с. б.б., кей жағдайда 200/115-250/120 мм с. б.б. жетуі мүмкін. Клиникада, рентгеннологияда және ЭКГ-да – сол қарынша гипертрофия белгісі, көз торы қан тамырының өзгерісі, кеш сатыларды – нейроретинопатия анықталады.

Аралас түрі-нефротикалық және гипертониялық синдромдардың қосарлауымен сипатталады. Кей жағдайда бір синдром екіншісінен басым болады, бірақ жиі екі синдромда бір уақытта пайда болады, нефротикалық синдромның клиникалық көрінісі айқын көрінеді және АҚ айқын жоғарлайды. СГН басқа түрлерімен салыстырғанда сирек кездеседі, бірақта осы ауруларға тән симптомдармен көрінеді (гипертензия, ісіну, айқын зәр синдромы).

Гематуриялық түрі-айқын және тұрақты гематуриямен, ісіну және гипертензия болмаған кездегі айқын емес протеинуриямен ерекшелінеді. Гематурия жоғары дәрежеге дейін жетуі мүмкін және макроскопиялық гематурияға (макрогематурия) анықталады. СГН гематуриялық түрі диагнозы, тек гематурияның басқа себептері (форникалды қан кету, бүйрек және қуық ісігі, қуықтың полипі, зәр тас ауруы т.б.) шектелгенде ғана қойылады. СГН гематуриялық түрін бүйректің жеке нозологиялық ауруы - IgA-нефропатия (Берже ауруы) ажырату керек. IgA-нефропатия (Берже ауруы) жиі жас ер адамдарда кездеседі, оның патогенезі бүйректің шумақшаларында IgA қатысуымен иммунды комплекстердің жиналуымен түсіндіріледі; клиникасы гематурия макрогематурия эпизодтарымен, қатерсіз ағыммен және созылмалы бүйрек жеткіліксіздігіне сирек әкелуімен сипатталады.

Жеделдеу (қауіпті) гломерулонефрит нефротикалық синдромның артериальды гипертониямен қосарласуымен, бірнеше ай ішінде СБЖ дамуының тез үдемелігімен сипатталады.

Жүктілердегі нефропатиянегізінен жүктіліктің екінші жартысында дамиды және әлсіз зәр синдромымен, сонымен қатар зәр синдромынан басқа ісіну және гипертензия байқалады. Егер осы патологиялық белгілер алғаш рет пайда болып және босанғаннан кейін немесе жүктілікті үзгеннен кейін жойылса, онда бұл жүктілік кезіндегі нефропатия. Егер зәрдегі өзгерістер (протеинурия, гематурия, цилиндрурия), кейде ісіну және гипертензия жүктілік аяқталғаннан кейін де сақталса, онда ол жүктілік нефропатиясының созылмалы гломерулонефритке көшкенін немесе созылмалы гломерунефриттің жүктілікке дейін болғанын, және оның жүктілік кезіндегі өршігенін көрсетеді. Шумақтық фильтрацияның және бүйректің концентрациялық функциясының төмендеуі СГН дәлелдей түседі.

Диагностикасы

Аурудың диагнозын гломерулонефриттің негізгі клиникалық көріністеріне негіздеп қояды: себепсіз тұрақты байқалатын зәрлік синдром (протеинурия, гематурия)ауру ұзақтығы 1-1,5 жыл;

Себепсіз болатын ісіну мен артериальды гипертония.

Стационарға жолдағандағы жүргізілетін зерттеулер:

1. ЖҚА

2. ЖЗА

3. Қанның биохимиясы: креатинин, мочевина, жалпы белок, альбумин, трансаминазалар, тимол сынамасы және билирубин.

4. бүйрек УДЗ

ШФЖ анықтау формуласы (жас пен салмаққа байланысты Кокрофт-Голт формуласы, 12 жастан кішілерге қолданылмайды):

(140-жасы жыл бойынша х салмағы (кг) х К

ШФЖ, мл/мин=-------------------------------------------------------

0,82 х сарысудағы креатинин (мкмоль/л)

К (ер кісі үшін 1,0, ал әйелдер 0, 85)

Диагнозды дәлелдеу үшін комплексті клинико-лабораторлық, рентгеноурологиялық, радиоизотоптық зерттеулер жүргізіледі.

Бүйректің пункционды биопсиясы диагностикалық әдістердің шншушісі болып табылады.

Мембранозды ГН кезінде ошақтық және диффуздық қалыңдаулар, шумақша капиллярлардың базальды мембраналарының ісінуі және ыдырауы және оларға иммуноглобулиндердің, комплементтер мен фибриннің жабысуы байқалады.

Мезангиальді вариант: оның пайда болуы мезангииге және шумақша капиллярлар эндотелий астына иммунды комплекстердің жиналуымен және оған мезангия реакцияларының болуымен түсіндіріледі.

Мезангиальді ГН бөлінеді: мезангиомембранозды (үлкен емес өзгерістер, мезангиальды жасушалардың ұлғаюы),

мезангиокапиллярлы (капмллярлар қабырғасының қалыңдауы және ыдырауы, мезангиальді жасушалардың пролиферациясы), лобуляры (мезангиальді жасушалардың пролиферациясы, капиллярлардың шетке қарай ығысуы, қантамыр бөлік орталығының гиалинозы).

Фокальді-сегментарлы ГН – жалғыз жағдай, гломерулосклероз юкстамедуллярлы нефрондарда басталады. Процесс жеке шумақшаларда дамиды, оларда склероздану жеке сегменттерде болады.

Фибропластикалық – шумақша ілмек капиллярларындағы склероз, капсуланың қалыңдауы және склерозы, ілмек қантамырларымен капсулада өсінділер түзілуі.

Ағымы және болжамы. СГН ағымы ұзақ уақытқа созылатын ремиссия және өршу кезеңдерімен кезектесіп жүретін ауру. СГН латентті және гематуриялық түрлері басқаларына қарағанда қатерсіздігімен және баяу ағымдылығымен ерекшеленеді: компенсация сатысы көп жылдарға дейін, кейде 10 жылға дейін созылады. Ал СГН-нің ауыр және тез үдемелі ағымына аралас түрі жатады: ауру басталғаннан 5-7 жылдан кейін, кейде ертерек СБЖ-інің лабораторлық және клиникалық белгілері көріне бастайды. СГН нефротикалық түрі қатерсіздік ағымы бойынша латентті түрінен кейін тұрады. Гипертониялық түрі кезінде компенсация сатысының ұзақтығы 10-30 жылдар аралығында созылады. СГН үдемелігі бойынша тез үдемелі және баяу үдемелі болып бөлінеді. Тез үдемелі кезінде компенсация сатысы орташа шамамен 2-ден 3-5 жылға дейін созылады. Ал баяу үдемелі кезінде ұзағырақ болады, СГН басқа клиникалық түріне ауысуы мүмкін.

Аурудың үдеуі оның соңғы сатысы – СБЖ-нің дамуына әкеледі. Ол өз кезегінде азотемиялық уремияға өтеді.

Емі

Емнің мақсаты:

- рецидивті өз уақытысында диагностикалау және үрдістің белсенділігін басу (иммуносупрессивті терапия)

- диуретикалық

-антигипертензивті, нефропротективті терапия

- бүйрек жеткіліксіздігінің көріністерін жою

-жүргізілген терапияның тиімділігін динамикада бақылау, терапияның асқынуын және токсикалық белгілерін өз уақытысында диагностикалау.

СГН рецидиві болып жатқан науқастарды міндетті түрде госпитализациялау керек. Оларға төсектік режим міндетті, оның ұзақтығы асқыну симптомдарының айқындылығына және бүйрек функциясының жағдайына байланысты болады.

Созылмалы гломерулонефрит емінің алгоритмі

1. Ерте госпитализациялау және ісік толық қайтпағанша және артериальды қысым қалыпты болмағанша төсектік режим тағайындау. Олар болмаған жағдайда төсектік режимді екі аптадан кем емес тағайындайды, зәрлік тұнба 10 есе төмендемегенше және диурез дұрысталмағанша.

2. Диетотерапия, нефриттің әртүрлі формасына сәйкес, бірақ тамақтану қажеттілігінше әртүрлі және калориялы болуы тиіс, су мен ас тұзын шектеу ( 10 г көп емес тәулігіне).

3. Этиотропты (стрептококқа қарсы) терапия.

4. Патогенетикалық ем гормональды және гормональды емес иммунодепрессанттар, СҚҚП, гепарин және антиагреганттар, аминохинолин қосындылары.

5. Симптоматикалық емдеу.

6. Нефриттің формасын және бүйрек зақымдану дәрежесін, жүрек қантамыр жүйесінің жағдайын, тірек қимыл аппаратының зақымдануын (остеопороз), жүйке жүйесі (полинейропатия) т.б. жағдайларды есепке ала отырып емдік дене шынықтыруды тағайындаңыз.

7. Физиотерапевтикалық ем, денені тегіс жылыту, қантамырлар спазмын азайту және артериальды қысымды төмендету мақсатымен (соллюкс, грелкалар және т.б.).

Созылмалы гломерулонефриттің емдеу әдісі бүйрек биопсиясы кезінде алынған морфологиялық суреті, формасы (жасырын, гематуриялық, нефротикалық, гипертониялық, аралас), өршудің бар жоқтығына, асқынудың дамуына, бүйрек қызметіне байланысты анықталады.

123