 ПОЗНАВАТЕЛЬНОЕ Сила воли ведет к действию, а позитивные действия формируют позитивное отношение Как определить диапазон голоса - ваш вокал Игровые автоматы с быстрым выводом Как самому избавиться от обидчивости Противоречивые взгляды на качества, присущие мужчинам Вкуснейший "Салат из свеклы с чесноком" Натюрморт и его изобразительные возможности Применение, как принимать мумие? Мумие для волос, лица, при переломах, при кровотечении и т.д. Как научиться брать на себя ответственность Зачем нужны границы в отношениях с детьми? Световозвращающие элементы на детской одежде Как победить свой возраст? Восемь уникальных способов, которые помогут достичь долголетия Классификация ожирения по ИМТ (ВОЗ) Глава 3. Завет мужчины с женщиной
Оси и плоскости тела человека - Тело человека состоит из определенных топографических частей и участков, в которых расположены органы, мышцы, сосуды, нервы и т.д.
| Рак внепеченочных желчных путей
Эпидемиология. Рак внепеченочных желчных путей встречается в 2,8-4,6% от всех злокачественных опухолей, соотношение заболевших мужчин к женщинам составляет 1,7-2:1. 44% больных – старше 60 лет. В структуре смертности от злокачественных опухолей достигает 3%. На долю рака внепеченочных желчных протоков среди злокачественных опухолей гепатобилиопанкреатодуоденальной зоны приходится – 15%. Этиология: · желчекаменная болезнь, холедохолитиаз; · склерозирующий холангит; · повышение литогенности желчи, изменение химических характеристик желчи; · глистные инвазии. Патологическая анатомия. Опухоль в 90% имеет интрадуктальный характер роста. Макроскопические формы: · узловые, · ворсинчато-папиллярные, · диффузно-инфильтрирующие (имеют клинически продолжительный преджелтушный период), · полиповидные, · опухоль в виде конгломерата, прорастающего в соседние органы, · опухоль развилки на долевые печеночные протоки – «опухоль Клацкина». TNM клиническая классификация: Т - первичная опухоль TX – не достаточно данных для оценки первичной опухоли Т0 – первичная опухоль не определяется Тis – carcinoma in situ Т1 – опухоль ограничена желчным протоком Т2 - опухоль распространяется за границы стенки желчного протока Т3 – опухоль прорастает в печень, желчный пузырь, поджелудочную железу и/или в одну ветвь воротной вены (правой или левой) или печеночной артерии (правой или левой) Т4 – опухоль прорастает не менее одной из таких структур: основную ветвь воротной вены, или в правое и левое разветвление, общую печеночную артерию, или в другие соседние структуры, макие как ободочная кишка, желудок, двенадцатиперстная кишка или брюшная стенка N - региональные лимфатические узлы Регионарными лимфатическими узлами являются узлы пузырного протока, общего желчного протока, ворот печени, перипанкреатические (только вокруг головки), перидуоденальные, перипортальные, брюшные и верхние брыжеечные. NХ – не достаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов N0 – нет признаков поражения регионарных лимфатических узлов N1 – наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах М – отдаленные метастазы МХ – не достаточно данных для определения отдаленных метастазов М0 – отдаленные метастазы не определяются М1 – присутствуют отдаленные метастазы рТNМ патоморфологическая классификация: Категории рТ, рN, рМ соответствуют категориям Т, N, М. рN0 - Материал для гистологического исследования после регионарной лимфаденэктомии должен включать не менее 3 лимфатических узлов. G – гистопатологическая градация G1 – высокий уровень дифференциации G2 – средний уровень дифференциации G3 – низкий уровень дифференциации G4 – недифференцированная опухоль Группировка по стадиям:
Гистологическая классификация: 1. Эпителиальные опухоли. · доброкачественные - сосочковые аденомы. · злокачественные – аденокарциномы, плоскоклеточный рак, железистый рак, недиффиренцированный. 2. Неэпителиальныеопухоли. · зернистоклеточная опухоль – «миобластома». · эмбриональная рабдомиосаркома – «ботриодная саркома». 3. Смешанные опухоли – карциносаркомы. 4. Неклассифицируемые опухоли. 5. Гемопоэтические и лимфоидные опухоли. 6. Метастатические опухоли. 57% больных имеют нерезектабельную опухоль по причине проростания опухоли в элементы гепатодуоденальной связки. Метастазирование: Лимфогенные метастазы отмечаются у 42% больных (в лимоузлах гепатодуоденальной связки, панкреодуоденальных и верхних панкреатических лимфоузлах. Гематогенные метастазы у 30 – 58% больных ( печень, лёгкие, почки, кости). Метастатическое распространение опухоли происходит медленно, поэтому непосредственной причиной смерти являются: · билиарный (холестатический) цирроз печени, · внутрипечёночная инфекция с абсцедированием, · гепаторенальная недостаточность, · кахексия, · сепсис. Клинические проявления: · желтуха - 80-90%; · холангит - 32%; · гепатомегалия - 56,7%; · интоксикация - 65%; · локальная боль - 60%; · «тяжесть» в правом подреберьи - 65%; · ахоличный кал - 28-78%. Диагностика: · ультрасонография, · черезкожная гепатохолангиография, · эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография, · компьютерная томография, · ядерно-магнитно-резонансная томография, · повышение уровня билирубина, холестерина, щелочной фосфатазы. Дифференциальная диагностика: · склерозирующий холангит, · тубулярный стеноз, · холедохолитиаз, · описторхоз, · рак дуоденального сосочка, · рак головки поджелудочной железы. Лечение: 1. Хирургическое: · радикальное лечение выполнимо лишь только у 25% (удаление опухоли с резекцией холедоха и наложением гепатикоеюностомы на петле по Ру или холедоходуоденостомией); при раке супрадуоденальной части холедоха – пилоросохраняющая ПДР. · симптоматическое хирургическое лечение выполняется у 70% больных («стентирование», реканализация на «потерянном дренаже», обходной билиодигестивный анастомоз, наружная холангиостомия, черезкожная гепатикостомия, вшивание подкапсулярных желчных протоков в тонкую кишку). 2.Химиотерапия малоэффективна - используют 5-ФУ, фторафур,кселоду, митомицин, доксорубицин. Прогноз. Выживаемость после симптоматических и паллиативных операций составляет 6 – 19 месяцев, после радикальной операции – 23 месяца. 5-летняя выживаемость составляет 20-30%. Показатели выживаемости существенно различаются в зависимости от высоты расположения опухоли по ходу внепеченочных желчных путей. Так, при расположении карциномы в их верхней трети, резектабельность составляет 20%, 5-летняя выживаемость 5%; в средней трети – соответственно 65% и 15%; в нижней трети – соответственно 70% и 30%. Выживаемость при резекции желчных путей с резекцией печени составляет: · одногодичная – 68,5 %, · 3-летняя – 35 %, · 5–летняя – 22 %. Выживаемость после локальной резекции желчных путей (без резекции печени) составляет: · одногодичная – 44,3 %, · 3-летняя – 18,5 %, · 5-летняя – 18 %.
     
Рак желчного пузыря Эпидемиология. Рак желчного пузыря составляет 2-8% всех злокачественных опухолей и по частоте занимает 5-6 место среди опухолей пищеварения. Заболевшие мужчины относятся к женщинам в соотношении 1:14. 90% больных старше 60 лет. На 100 плановых холецистэктомий по поводу хронического калькулезного холецистита приходится в качестве гистологической находки З случая рака in situ желчного пузыря. Этиология: Влияние канцерогенных факторов: · желчекаменная болезнь, · воздействие сочетания таурина с дезоксихолевой кислотой, · контакт с бета-нафтиламином и бензидином, · наличие облигатного предрака - аденоматозных пролифирирующих полипов. Патологическая анатомия. Морфологические формы рака желчного пузыря: · аденокарцинома, · слизистый рак, · скиррозный рак, · анапластический рак, · недифференцированный рак. Метастазирование: · лимфогенное - перихоледохеальные, панкреатодуоденальные, паракавальные лимфатические узлы; · гематогенное - обе доли печени, большой сальник, брюшина, яичники у женщин. TNM клиническая классификация: Т - первичная опухоль TX – не достаточно данных для оценки первичной опухоли Т0 – первичная опухоль не определяется Тis – carcinoma in situ Т1 – опухоль прорастает в базальную мембрану или мышечный слой Т1а - опухоль прорастает в базальную мембрану Т1b - опухоль прорастает в мышечный слой Т2 – опухоль прорастает в околомышечную соединительную ткань без распространения на серозный слой или печень Т3 – опухоль перфорирует серозный слой (висцеральный перитонеум) и/или непосредственно прорастает в печень и/или в один соседний орган или структуру, такие как желудок, двенадцатиперстная кишка, ободочная кишка, поджелудочная железа, сальник или внепеченочные желчные пути Т4 – опухоль прорастает основную ветвь воротной вены или печеночной артерии или поражения двух или более внепеченочных органов или структур N - региональные лимфатические узлы Регионарными лимфатическими узлами являются узлы пузырного протока, общего желчного протока, ворот печени, перипанкреатические (только вокруг головки), перидуоденальные, перипортальные, брюшные и верхние брыжеечные. NХ – не достаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов N0 – нет признаков поражения регионарных лимфатических узлов N1 – наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах М – отдаленные метастазы МХ – не достаточно данных для определения отдаленных метастазов М0 – отдаленные метастазы не определяются М1 – присутствуют отдаленные метастазы рТNМ патоморфологическая классификация: Категории рТ, рN, рМ соответствуют категориям Т, N, М. рN0 - Материал для гистологического исследования после регионарной лимфаденэктомии должен включать не менее 3 лимфатических узлов. G – гистопатологическая градация G1 – высокий уровень дифференциации G2 – средний уровень дифференциации G3 – низкий уровень дифференциации G4 – недифференцированная опухоль Группировка по стадиям:
Клинические проявления: · тупые боли в правом подреберьи, · субфибрилитет, · желтуха (появляется в среднем через 3 месяца после выявления первых симптомов болезни), · пальпируемая опухоль. Диагностика: · ультразвуковое исследование с пункционной биопсией желчного пузыря или метастазов в печени, · эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография, · компьютерная томография органов брюшной полости, · лапараскопия, · исключение отдаленных метастазов (рентгенологическое исследование легких, средостения). Рак желчного пузыря до операции установить удается в 68% случаев. Дифференциальная диагностика: · осложненные формы желчекаменной болезни, · полипоз желчного пузыря. Лечение: 1. Хирургическое лечение. · Удельный вес радикальных операций составляет всего 32%. Радикальная операция выполняется при 1,2,3 стадии. Объём операции включает холецистэктомию с резекцией печени и скелетизацию (лимфодиссекцию) гепатодуоденальной связки. Местное распространение опухоли предусматривает комбинированное вмешательство с резекцией близлежащих органов – желчных путей, желудка, 12-перстой кишки, толстой кишки, поджелудочной железы. Длительность подобных операций может составить 12 часов. · Паллиативные операции выполняются при 3, 4 стадии включают в себя циторедуктивную холецистэктомию с криодеструкцией или электрокоагуляцией ложа желчного пузыря. · Симптоматические операциивыполняются при 4 стадии и направлены на отведение желчи в случаях обтурационной желтухи. 2. Химиотерапевтическое лечение малоэффективно, используют 5-ФУ, цисплатин, адриабластин, кселоду. 3. Лучевая терапия. Облучение проводят в дозе 50-100 Гр дробно через 4 недели после операции. Возможна сочетанная лучевая терапия – наружная лучевая терапия СОД 50 Гр с введением по чрезпеченочному дренажу в желчные протоки иридия-192 на срок от 21 до 100 ч. Прогноз. 5-летняя выживаемость не превышает 7%. Средняя продолжительность жизни больных подвергнутых лучевой терапии составляет 9 – 13 месяцев. Прогностические данные по выживаемости больных раком желчного пузыря, представленные японскими авторами (2002г.) существенно отличаются от европейских. Так, при 1 – 2 стадии одногодичная выживаемость достигнута у 92%, 3-летняя – у 90%, 5-летняя – у 80%. При 3 стадии одногодичная выживаемость – 78%, 3-летняя – 44 %, 5-летняя – 33%. Медиана выживаемости составляет 22,4 месяца. При Т4N1М0 одногодичная выживаемость – 52%, 3-летняя – 24%, 5-летняя – 17%. Медиана выживаемости составляет 12 месяцев. При Т4N1M1 одногодичная выживаемость – 37%, 3-летняя – 7%, 5-летняя – 3%. Медиана выживаемости составляет 6,6 месяцев. Медиана выживаемости после паллиативных операций составляет 4,7 месяца.
            
|
