ПОЗНАВАТЕЛЬНОЕ

Оси и плоскости тела человека - Тело человека состоит из определенных топографических частей и участков, в которых расположены органы, мышцы, сосуды, нервы и т.д.

Отёска стен и прирубка косяков - Когда на доме не достаёт окон и дверей, красивое высокое крыльцо ещё только в воображении, приходится подниматься с улицы в дом по трапу.

Дифференциальные уравнения второго порядка (модель рынка с прогнозируемыми ценами) - В простых моделях рынка спрос и предложение обычно полагают зависящими только от текущей цены на товар.

Цистаденокарцинома поджелудочной железы

123 4

Серозная и слизистая кистоаденомы – истинные кисты поджелудочной железы с множественными мелкими (серозными) или большими (слизистыми) кистами, в выстилке которых возникают разрастания клеток аденокарциномы. Кисты не сообщаются с панкреатическим протоком и не содержат амилазу, сывороточный уровень которой, как правило, нормален. Женщины болеют чаще мужчин. Ангиография выявляет гиперваскуляризацию.

Основные методы диагностики – ультрасонография, компьютерная томография, ядерно-магнитно-резонансная томография. Данные о панкреатите в анамнезе – отсутствуют.

Лечение цистаденокарцином, расположенных в теле и хвосте поджелудочной железы заключается в левосторонней ее резекции вместе с кистой и спленэктомией. При локализации цистаденокарциномы в головке поджелудочной железы, применяются пилоросохраняющие или дуоденосохраняющие панкреатодуоденальные резекции (с учетом низкой опухолевой активности).

Прогноз при цистаденокарциномах (без отдаленных метастазов) в целом благоприятный – 70% больных живет больше 3 лет.

УЗИ + Допплер + ПТАБ, КТ, ЯМРТ, ЭРПХГ + анггиогра фия

билиодигестивный анастомоз +ГЭА/холангиостома

ПДР + ХТ

ПДР, операция Фортнера, дистальная резекция ПЖ+ХТ

хирургическое лечение(энуклеация,СПВ,резекция ПЖ)

УЗИ,ФГДС, дуоденография, рост РЭА,АФП, СА-19, АЛТ,АСТ, ЩФ гиперкоагуляция, изменение копроцитограммы

определениегастрина, секретина, серотонина, инсулина

злокачест- венные опухоли

ОПУХОЛИ ПЖ

триада Уипла, стеаторрея, с-мы Курвуазье , Золлингера, Вермера,Труссо, глюкозурия, диабет,анорексия, желтуха, водная диаррея,анамнез

доброкачест- венные опухоли

РАК ПЖ

исключить отдаленные метастазы

ХТ + ЛТ

БЕЗЖЕЛТУШ НАЯ ФОРМА РАКА ПЖ

ЖЕЛТУШНАЯ ФОРМА РАКА ПЖ

ХТ, ХТ+ЛТ

паллиативные операции (криодеструкция)

инраоперационная биопсия лимфоузлов

злокачественный карциноид, цистаденокарцинома

экономная – пилоро-, дуоденосохраняющая ПДР, гемипанкреато эктомия

О П У Х О Л И П О Д Ж Е Л У Д О Ч Н О Й Ж Е Л Е З Ы

Рак Фатерова соска

Эпидемиология.

Рак Фатерова соска составляет 0,5 – 1,6% от всех злокачественных опухолей и 2% от злокачественных опухолей ЖКТ. Соотношение мужчин и женщин составляет 1,2:1. Средний возраст – 56 лет.

Этиология.

Повышение литогенности желчи, ЖКБ, экзогенные эстрогены, холестеринемия, хронические заболевания воспалительного генеза – папиллит, оддит, остиум-стеноз, хронический панкреатит.

Патологическая анатомия:

1. Гистологические варианты рака Фатерова соска:

· папиллярная аденокарцинома ( наиболее благоприятная);

· скиррозная;

· плоскоклеточная;

· метапластическая;

· слизистая.

2. Рак Фатерова соска – отличается медленным латентным течением, в 24,5% обнаруживают метастазы в регионарных лимфоузлах. Гематогенные метастазы развиваются существенно позже. Лимфогенное метастазирование осуществляется в верхние и нижние ретродуоденальные лимфоузлы.

3. По характеру роста и течению заболевания отмечают:

· экзофитные опухоли составляют 34% и сопровождаются ремиттирующей желтухой;

· эндофитные опухоли составляют 20%;

· экзофитно-эндофитные опухоли составляют 46%;

· в 94,2% случаев развивается механическая желтуха, при этом размер опухоли при эндоскопическом осмотре у 57% составляет более 2 см в диаметре;

TNM клиническая классификация:

Т - первичная опухоль

TX – не достаточно данных для оценки первичной опухоли

Т0 – первичная опухоль не определяется

Тis – carcinoma in situ

Т1 – опухоль ограничена ампулой Фатера или сфинктером Одди

Т2 - опухоль распространяется на стенку двенадцатиперстной кишки

Т3 – опухоль распространяется на поджелудочную железу

Т4 – опухоль распространяется на мягкие ткани вокруг поджелудочной железы или другие соседние органы или структуры

N - региональные лимфатические узлы

Регионарными лимфатическими узлами являются:

Верхние – выше головки и тела поджелудочной железы

Нижние – ниже головки и тела поджелудочной железы

Передние – передние панкреато-дуоденальные, пилорические и проксимальные брыжеечные

Задние – задние панкреато-дуоденальные, общего желчного протока и проксимальные брыжеечные

Примечание: селезеночные лимфатические узлы и размещенные в области хвоста поджелудочной железы не являютя регионарными и классифицируются как М1.

NХ – не достаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов

N0 – нет признаков поражения регионарных лимфатических узлов

N1 – наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах

М – отдаленные метастазы

МХ – не достаточно данных для определения отдаленных метастазов

М0 – отдаленные метастазы не определяются

М1 – присутствуют отдаленные метастазы

рТNМ патоморфологическая классификация:

Категории рТ, рN, рМ соответствуют категориям Т, N, М.

рN0 - Материал для гистологического исследования после регионарной лимфаденэктомии должен включать не менее 10 лимфатических узлов.

G – гистопатологическая градация

G1 – высокий уровень дифференциации

G2 – средний уровень дифференциации

G3 – низкий уровень дифференциации

G4 – недифференцированная опухоль

Группировка по стадиям:

Стадия 0	Тis	N0	М0
Стадия ІА	Т1	N0	М0
Стадия ІВ	Т2	N0	М0
Стадия ІІА	Т3	N0	М0
Стадия ІІВ	Т1, Т2, Т3	N1	М0
Стадия ІІІ	Т4	любое N	М0
Стадия ІV	любое Т	любое N	М1

Клинические проявления:

· клиника холангита, холестатического гепатит, симптом Курвуазье, субфибрилитет, «тяжесть» в подреберьи;

· визуальные признаки желтухи.

Диагностика:

1. Лабораторная:

· гипербилирубинемия, повышение уровня ЩФ, холестерина;

· определение отсутствия панкреатических ферментов при дуоденальном зондировании.

2. Инструментальная:

· релаксационная зондовая дуоденография (информативна в 50% случаев);

· эзофагофиброгастродуоденоскопия с биопсией;

· ультрасонография билиарного тракта, гепатопанкреодуоденальной зоны;

· компьютерная томография органов брюшной полости и забрюшинного пространства;

· эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография;

· исключение отдаленных метастазов (лапараскопия,рентгенография легких).

Дифференциальная диагностика:

· аденома дуоденального соска,

· папиллит,

· тубулярный стеноз холедоха,

· «вколоченный» конкремент,

· низкая дуоденальная язва.

Лечение:

1. Хирургическое:

· трансдуоденальная папиллэктомия (при 1-й стадии болезни);

· выявление опухолевых клеток при экспресс-гистологическом исследовании лимфоузлов или по краю резекции, указывает на необходимость проведения операции в объеме пилоросохраняющей ПДР или дуоденэктомии (при 2а, 2в, 3 стадии).

2. Хирургическое симптоматическое лечение включает в себя наложение обходных декомпрессивных билиодигестивных анастомозов – холецистоеюно- или холедохоеюноанастомоза ( при нерезектабельных опухолях и при 4 стадии).

3. Химиотерапия проводится преимущественно 5-Фторурацилом с лейковорином, фторафуром.

Прогноз.

При опухоли 1 стадии (Т1) выживаемость составляет – 80%. В целом, 5-летняя выживаемость составляет 28 – 37%.