ПОЗНАВАТЕЛЬНОЕ

Сила воли ведет к действию, а позитивные действия формируют позитивное отношение

Как определить диапазон голоса - ваш вокал

Игровые автоматы с быстрым выводом

Как цель узнает о ваших желаниях прежде, чем вы начнете действовать. Как компании прогнозируют привычки и манипулируют ими

Целительная привычка

Как самому избавиться от обидчивости

Противоречивые взгляды на качества, присущие мужчинам

Тренинг уверенности в себе

Вкуснейший "Салат из свеклы с чесноком"

Натюрморт и его изобразительные возможности

Применение, как принимать мумие? Мумие для волос, лица, при переломах, при кровотечении и т.д.

Как научиться брать на себя ответственность

Зачем нужны границы в отношениях с детьми?

Световозвращающие элементы на детской одежде

Как победить свой возраст? Восемь уникальных способов, которые помогут достичь долголетия

Как слышать голос Бога

Классификация ожирения по ИМТ (ВОЗ)

Глава 3. Завет мужчины с женщиной

Оси и плоскости тела человека - Тело человека состоит из определенных топографических частей и участков, в которых расположены органы, мышцы, сосуды, нервы и т.д.

Отёска стен и прирубка косяков - Когда на доме не достаёт окон и дверей, красивое высокое крыльцо ещё только в воображении, приходится подниматься с улицы в дом по трапу.

Дифференциальные уравнения второго порядка (модель рынка с прогнозируемыми ценами) - В простых моделях рынка спрос и предложение обычно полагают зависящими только от текущей цены на товар.

Сочетанные аномалии зубных дуг

Кроме аномалий зубных дуг в трансверсальном, сагиттальном и вертикальном направлении, наблюдают разновидности, для лечения которых применяют пластинки с накусочной площад­кой, расширяющие и удлиняющие зубной ряд с помощью многосторонних или комбинированных винтов, например многостороннего винта Бертони или Соловейчика. В зависимо­сти от расположения винта, его конструкции и формы распи­лов достигают изменения формы верхнего зубного ряда.

Пластинка с к омбинированным винтом Клея имеет некоторые преимущества перед пластинкой с многосторонним винтом. Она менее громоздка и легче осваи­вается больным. В пластинке для расширения и удлинения зубного ряда распилы делают между клыками и первыми премолярами. При закручивании шпинделей в корпус винтов с помощью отвертки соединительная проволочная дуга скользит внутри защитных трубок, укрепленных в базисе. Она передает давление на передний сегмент ортодонтического аппарата. При неравно­мерном закручивании винтов достигают симметричного или асимметричного расширения и удлинения зубного ряда.

При конструировании пластинок с дугами, пружинами, рычагами и резиновой тягой основная задача состоит в выборе активно действующей детали и в ее расположении в аппарате. Важно, чтобы развиваемая сила была перпендикулярна длин­ной оси зуба и было учтено направление вектора силы.

Аппарат Коркхауз а—Л и н д е для расширения и удлинения зубных дуг представляет собой раздвижную линг-вальную дугу, состоящую из трех свинчивающихся частей — средней и двух боковых, а также пружин Мершона и опорных колец. При раскручивании частей дуги с помощью сдвоенного гаечного ключа активируют пружины Мершона в сагиттальном и трансверсальном направлениях.

Аппарат Крозата применяют для исправления формы зубной дуги. Он состоит из колец на опорные зубы, чаще на первые премоляры и моляры, лингвального опорного бюгеля ^с пружинящими концами и Т-образной пружиной для исправ-

ления положения резцов. Аппарат может быть изготовлен со съемным лингвальным бюгелем, пружинящие концы которого укладывают на желобоватые упоры, присоединенные к вести­булярной поверхности опорных колец.

Аппарат Энгла является универсальным несъемным дуговым ортодонтическим аппаратом. Его используют для ус­транения неправильного положения отдельных зубов, их групп, нормализации формы зубных рядов и исправления сагитталь­ных, вертикальных и трансверсальных аномалий прикуса.

Представляет интерес аппарат Энгла новой конструкции с четырехгранными дугами и соответствующими им ортодонти-ческими замками — брекетами с прямоугольной прорезьюдляукрепления дуг на зубах. Модернизация этого аппарата на протяжении 30 лет привела к созданию высокоэффективной универсальной эджуайз-техники, широко применяемой в раз­личных странах.

Эджуайз-техника состоит из опорных, фиксирующих и действующих элементов. В качестве опорных элементов при­меняют металлические кольца. Фиксирующими элементами являются горизонтальные трубки и замковые приспособления (эджуайзы-брекеты), которые крепят с помощью электросвар­ки или электропайки на кольцах для опорных и перемещаемых зубов. В последнее время шире используются клеевые компо­зитные материалы для фиксации брекетов к эмали зубов.

Действующим элементом несъемного аппарата является пружинящая проволочная четырехгранная дуга. Применяют дополнительные пружины (стандартные или индивидуальна изогнутые), тягу с помощью резиновых или эластичных колец из пластмассы (эластик и аластик), резиновой или шелковой, проволочной стальной лигатуры. ;

Кольца изготавливают индивидуально из коронок или бандажной ленты или используют стандартные. Для каждогц зуба имеется 45 размеров колец. Только 15—20% зубов имеют идеальную анатомическую форму, поэтому подобранное коль­цо припасовывают к форме зуба. На стандартных кольцах с их язычной стороны имеются утолщения — упоры, которые ис­пользуют для досадки колец с помощью механически-действу­ющего приспособления. Применяют гладилки, штопферы, производят окончательную припасовку колец к зубам. Край кольца располагают параллельно режущему краю или окклю­зионной поверхности зуба. Измеряют расстояние от замка, а также опорных трубок до режущего края или вершин бугров соответствующего зуба. Стандартные кольца выпускаются также с приваренными замками.

К кольцам приваривают следующие детали: фиксирующие приспособления (брекеты), которые фиксируют назубную ве-

Рис. 15.11. Правильное (а) и неправильное (б) расположение средней части замковых приспособлений эджуайз-техники на коронках зубов.

стибулярную дугу, горизонтальные трубки к кольцам на опор­ные моляры для фиксации назубной и лицевой дуг, крючки, кнопки для зацепления резиновых колец, лингвальные замки Для фиксации лингвальных дуг или W-образных пружин.

Фиксирующие приспособления (брекеты) для крепления ортодонтической дуги на зубах состоят из трех частей:

основной опорной площадки, имеющей форму поверхности эуба, четырехгранной прорези, служащей для крепления четы­рехгранной дуги, и крыльев для зацепления проволочной лигатуры или укрепления колец из различных эластичных материалов, фиксирующих дугу.

Важно, чтобы эджуаизы были правильно расположены и укрепленына коронке зуба (рис. 15.11). С помощью проволоки, укрепленной в эджуайзах,можно перемещать зубы в правиль­ноеположение. Прототип современного эджуайза был сконст­руирован Е. Н. Angle.Двойной брекет современной конструк­ции имеет два маленькихзамковых приспособления.Они на­ходятся на различном расстоянии друг от друга, что зависит от размеров коронокзубов. Такая конструкция препятствует нежелательной ротации зуба при его перемещении.

В настоящее время известно много конструкций, базирую­щихся на применении эджуайз-техники.Они различаются раз­мерами иформой брекетов, направлением шлица, углами его наклонаотносительно основаниязамкового приспособления, наличием дополнительной опорной площадки для приклеива­ния к зубу, комбинацией с другими элементами, изменением расположения брекетов накольцах. Эти дополнения делают для решения конкретных задач.

При использовании стандартной эджуайз-техники брекет приваривают так, чтобы он находился с вестибулярной сторо­ны на средней трети кольца.Прорезь замка располагают парал­лельно краю кольца, а замок центрируют в мезиодистальном направлении по серединекоронки.

С вестибулярнойстороны зубной дуги видно, что длинные оси зубов наклонены вмезиальном направлении. Поскольку прорези замков после приварки к кольцам расположены па­раллельно режущим краям иокклюзионной поверхности зубов, четырехгранную дугу следует изгибать так, чтобы можно было контролировать перемещение осей наклона зубов в мезиоди­стальном направлении. Ее изгибают так, чтобы она без напря­жения располагалась в прорезах замков. Для достижения этой цели передний участок дуги изгибают с помощью специаль­ного формирователя дуг.

Такие формирователи выпускают четырех размеров; различа­ют их по цвету (голубой, красный, серебристый, золотой). Голубой формирователь универсальный для стандартной эджуайз-техни­ки. В нем имеется пять канавокдля проволоки толщиной 0,41 мм (.016"), 0,43 мм (.017"), 0,45 мм (.018"), 0,5 мм (.020"), 0,55 мм (.022").Все канавки находятся под нулевым углом наклона от­носительно вестибулярной поверхности зуба и прорези замков Отрезок проволоки нужного размера вводят в соответствующую канавку формирователя,фиксируют с помощью вертикального штифта, а затемвращают формирователь. На четырехгранной проволоке получают полукруглый изгиб, по кривизне ипротя­женности соответствующий переднему участку правильносфор­мированной зубной дуги.Кривизну и ее симметричность пред­варительно определяют спомощью специальной линейки. He-428

обходимо идеально изгибать дугу, чтобы достигнуть перемеще­ния зубов в нужном направлении. В связи с этим на дуге делают ступенеобразные перегибы между клыками и первыми премо-лярами, а также перед введением дуги в трубки.

Модернизация стандартной эджуайз-техники состоит в том, что в других системах страйт-уайер-техники брекеты распола­гают не параллельно краю кольца и режущему краю резцов. Вместо перегиба дуги изменяют углы наклона пазов брекетов на отдельных зубах. Кроме того, применяют брекеты с косой прорезью под различными углами относительно основания. Для изгибания переднего участка дуги применяют формирователь, рассчитанный на один размер проволоки, но имеющий пять направляющих канавок (0, 7, 10, 13 и 16), позволяющих изог­нуть четырехгранную дугу под разными углами. В стандартной эджуайз-технике для контролируемого вращения корней перед­них зубов необходимо изогнуть передний участок дуги под оп­ределенным углом, а затем с напряжением ввести его в прорези замковых приспособлений и зафиксировать дугу. За счет эла­стичных свойств проволочной дуги ее потенциальная энергия передается через брекет на зуб и перемещает его корень и коронку.

При использовании других систем с брекетами, имеющими косую прорезь, передний участок дуги делают с нулевым прогибом, затем с напряжением вводят в косые прорези и получают аналогичный лечебный ^эффект. Например, небный наклон корней зубов предусмотрен формой прорезей брекетов. Перемещение корней достигает 20°. В результате применения модернизированных систем эджуайз-техники лечение несъем­ными дуговыми аппаратами становится более рациональным и точным, изгибание дуг упрощается и ошибки при этом исклю­чаются.

Опорно-фиксирующие трубки. Их опорную пло­щадку приваривают обычно к кольцам на моляры или прикле­ивают к эмали. Прорези трубок имеют четырехгранную форму. Новые конструкции трубок закреплены на сетчатой площадке, которая хорошо приклеивается к эмали опорных моляров. Одна­ко чаще на опорных молярах укрепляют кольца с трубками. Применяют по две—три трубки, укрепленные на одном осно­вании. Две из них (четырехгранные) предназначены для креп­ления дуги и проволочных пружин из четырехгранной прово­локи. Одну круглую трубку большого диаметра используют для фиксации лицевой дуги или губного пелота (бумпера). Ее рас­полагают ближе к десневому краю.

По показаниям используют трубки, к которым приварен крючок для зацепления резиновой тяги. Крючки, кнопки при­меняют для фиксации резиновых колец и проволочной лига-

туры, а также для наложения инструментов при работе с кольцами

При использовании большого количества колец раздвига­ют зубы с помощью металлической лигатуры, сепарацион-ных резиновых прокладок или специальных пружин. После тщательной припасовки колец перед их укреплением на зу­боврачебном цементе просветы эджуайзов и трубок закры­вают расправленным воском или заклеивают лейкопласты­рем, его же накладывают на кольца и делают «донышко» Это предотвращает вытекание цемента и его затекание в просве­ты замковых приспособлений. Кольца раскладывают на пред­метном стекле соответственно зубной формуле, чтобы избе­жать ошибок при их укреплении. Зубы тщательно очищают перекисью водорода, протирают этиловым спиртом, затем высушивают эфиром или горячим воздухом Через 15—20 мин после укрепления колец с помощью цемента зубы очищают от его излишков

Техника приклеивания замковых приспособлений зависит от вида клеевого композитного материала Необходимо

1) тщательно очищать зубы перед приклеиванием деталей аппарата,

2) применять губной ретрактор (расширитель), слюноотсос, пинцет, фиксирующий деталь (пинцет обратного дей­ствия)

Эмаль зуба высушивают струёй теплого воздуха и в тече­ние 1 мин обрабатывают специальным кислотным составом, приложенным к упаковке клеевого композитного материала (консайз, эвикрол, гель и др.) Затем сильной струёй воды тщательно неоднократно промывают зубы до полного удале­ния протравливающего состава Коронку зуба высушивают. Затем фиксируют эджуйаз-брекет в специальном пинцете За­мешивают жидкие компоненты клеевой композиции, напри­мер А + В из консайза, наносят эту смесь на эмаль зуба, а также опорную площадку брекета. Затем в течение 30 с замешивают пастообразные компоненты А + В, желательно на жидком остатке ранее примененных компонентовЭтопозволяет получить более текучую пасту, которая лучше покрывает соответствующий участок эмали зуба и опорную площадку брекета при его придавливании к зубу Клеющий материал равномернее растекается по зубу, образуя тонкую пленку

После этого пинцет разжимают Его обратный плоский конец, похожий на тонкий шпатель, вводят в прорезь брекета С боль­шой силой брекет прижимают к зубу и удерживают его в таком положении до затвердения клеевого композитного материала. При использовании «стареющего» клеевого материала процесс

можно ускорить, воздействуя струёй горячего воздуха (от сто­матологической установки или от фена для сушки волос) Приклеивание брекетов должно быть выполнено особенно тщательно Расстояние от прорези шлица до края зуба должно быть строго выдержано

На 21|12 укрепляют брекеты более узкие, чем на верхние зубы Каждый брекет должен располагаться под прямым углом к длиннойоси зуба Зубы-антагонисты не должны накусывать на брекеты противостоящих зубов. При повороте зуба вокруг оси надо правильно приклеить брекеты к вестибулярной по­верхности зуба. Создан измерительный прибор, облегчающий приклеивание брекетов («паук») На четырех его ножках име­ются маркировки 3,5, 4 и 5 мм.

После приклеивания брекетов назубную дугу можно накла­дывать и фиксировать через 20—30 мин, но лучше делатьэтона следующий день

Проволочную четырехгранную дугу изготавливают из пря­мых отрезков проволоки, выпускаемых в трубчатых пластмас­совых упаковках с цветной маркировкой длины дуг, а также силы их действия Дуги выпускают также в виде стандартных заготовок, имеющих определенный радиус кривизны передне­го участка и перегибы впереди первых премоляров Передний участок верхней или нижней зубной дуги измеряют с помощью гибкой пластмассовой линейки, а затем с учетом размера подбирают соответствующую дугу Проволочная дуга — активно действующий элемент эджуайз-техники На изогнутых участках она возвращается в исходное положение, превращая потенци­альную энергию в кинетическую Под ее воздействием проис­ходят перемещение зубов, исправление формы зубного ряда, улучшение прикуса При использовании стандартной эджуайз-

техники три изгиба дуги делают поочередно Изгибы nepaot очереди — это изгибы в боковых участках в латеральном и го­ризонтальном направлениях. Ступе необразные изгибы делают перед трубками на опорных молярах. Дугу прижимают к вес­тибулярной поверхности вторых премоляров

Изгибы второй очереди — это изгибы в вертикальном на­правлении, придающие четырехгранной дуге в боковых учас­тках волнообразный вид Они служат для коррекции осевого положения зубов относительно окклюзионной плоскости и апикального базиса челюсти

Изгибы третьей очереди — это вращательные изгибы в переднем участке дуги относительно боковых участков. Дуга, введенная с напряжением в прорези брекетов, осу­ществляет наклон корней зубов в необходимом направлении. С этой целью ее латеральные концы поворачивают навстречу друг другу При этом происходит перемещение корней зубов кнаружи, а коронок зубов внутрь, т. е. вращение перемещаемых зубов.

Применяют полные назубные дуги и частичные — секци­онные по Риккетсу; их вставляют в квадратную трубку, рас­положенную ближе к окклюзионной поверхности. Ютилити-дугу и ее модификации вставляют в трубку квадратного сече­ния, расположенную ближе к десневому краю

Техника Бергена пригодна для лечения при наличии посто­янного прикуса как у подростков, так и у взрослых.ТехникаРиккетса может быть использована и в периоде сменного, прикуса. »

Готовые дуги фиксируют в брекетах с помощью тонкой^ проволочной лигатуры или эластичных колец, которые зацеп­ляют за крылья брекетов, а затем натягивают поверх дуги на противоположные крылья. Чтобы облегчить придание прово» лочным лигатурам удобной формы, применяют специальный щипцы Лигатурной повязкой охватывают крылья брекета^ натягивают проволоку, закручивают ее и отрезают излишек» Скрученный конец лигатуры загибают под дугу, чтобы он не травмировал мягкие ткани. На качество дуги влияют ее форм* и размер, а также степень активирования. ^:

Стандартную дугу изготавливают из ли гиро ванной хромони-» келевой ти хромокобальтовой стали. В некоторые специальны» составы, например элгилой голубой или нитинол, вводят специальные добавки; технология их изготовления является секретом производящей фирмы Применяют также дуги, кото­рые представляют собой тонкий стальной тросик, состоящий из трех и более скрученных проволок Такая дуга обладает большой упругостью и эластичностью.

В случаях,когда необходимо усилить пружинящиесвойств»

дуги и обеспечить перемещение зубов на значительноерассто­яние, на ней делают петли или пружины,напоминающие завитоканглийской булавки, их располагают вгоризонтальном и вер­тикальном направлении.Чем большеперегибов на дуге,темменьшее воздействие на зубы она оказывает

Дуги бывают различной длины.Полная дугарасполагаетсяна протяжении от одного опорного моляра допротивополож­ного Частичные дуги — это отрезки проволоки,находящиесямежду двумя или большим числом зубов. С ихпомощью пере­мешают отдельные зубы.

Пассивно изогнутую дугу активируют за счет ее перегибания. Укорочение или удлинение дуги, ее расширение или сужение, перемещение по вертикали позволяет изменять положение зубов, форму зубного ряда в трех взаимно перпендикулярных направ­лениях. Перемещение зубов производят с помощью круглой скрученной проволоки, состоящей из нескольких металличес­ких нитей (твистфлекс). Такая проволока очень эластичная, гибкая, позволяющая перемещать зубы спомощью малых сил. Используют также круглые дуги диаметром .014" или .016", прямоугольные и квадратные кантовые дугиразличного сече­ния Для закрепления дуг в замковых приспособлениях исполь­зуют лигатуру, эластичные нити, эластик, аластик или цепоч­ки Металлические лигатуры представляют собой мягкую сталь­ную проволоку диаметром 0,25 или 0,3 мм. Лигатурную про­волоку толщиной 0,25 мм используют для укрепления дуги, а 0,3 мм — в случаях редкого назначения больного наприем кврачу

В качестве активно действующих элементовприменяютспециальные ортодонтические пружины, которые выпускают в виде стандартных заготовок или изготавливают индивидуально из отрезков круглой или четырехгранной проволоки. Для сбли­жения зубов или раскрытия места между ними используют навитые спиральные пружины, резиновую тягу илимягкуюрезиноподобную пластмассу в виде одиночных или множествен­ных колец.

В тех случаях, когда необходимозначительно изменить уро­вень расположения отдельных зубов при невозможности устано­вить и зафиксировать дугу в замковых приспособлениях —бре-кетах, для повышения эластичности дуги изгибают петли. Го­ризонтальные петли (Т-петля, Г-петля, перекрещенная) при­меняют для коррекции вертикального расположения зубов, а мртикальные петли (стягивающая — закрытая, расширяющая — °ткрытая) — для коррекции их горизонтального расположения, расширения промежутков междузубами или их устранения.

При изгибании петель используютпринцип безопаснойзнглийской булавки. Укрепленнаяв замковом приспособлении

петля в силу своей эластичности раскрывается и обеспечивает перемещение зуба в необходимом направлении.

Для коррекции прикуса используют межчелюстную тягу. Важно укрепить опорные для дуги зубы, чаще первые посто­янные моляры, чтобы они не сместились в процессе исправ­ления положения других зубов Этого достигают с помощью внеротовой тяги В результате чрезмерного давления через на-зубную вестибулярную дугу на брекетьг и зубы могут нарушить­ся кровообращение и перемещение зубов В связи с этим реко­мендуется давление от 150 до 200 г/см² На 21[12 используют меньшую силу, чем на 63)36

По Рейтеру, для перемещениязубов применяют следующую силу

Наклон однокорневого зуба 50—70 г/см² Корпусное перемещение однокорневого зуба 70—90 » Корпусное перемещение многокорневого зуба 150 » Вращение передних зубов 150 » Зубоальвеолярное вытяжение зуба 25 » Зубоальвеолярное укорочение 25 »

Положительных результатов достигают через б нед A Hassund различает пять фаз лечения с помощью эджуайз-техники

1) фазу нивелирования расположения зубов,

2) фазу установления продольных осей зубов в правильном вертикальном положении,

3) фазу устранения промежутков между зубами путем их корпусного перемещения — стягивания,

4) фазу юстировки положения зубов;

5) фазу ретенции достигнутых результатов ортодонтического лечения

Фаза нивелирования положения зубов включает их переме­щение в вертикальном направлении и выравнивание кривой Шпее, вестибулооральное перемещение, поворот вокруг оси, исправление формы зубных дуг, исправление положения пер­вых постоянных моляров и вторых, изменивших свое положе­ние в результате потери первых

Для достижения коррекции расположения зубов в верти­кальной и горизонтальной плоскостях, а также для поворота зубов вокруг оси используют дуги твистфлекс и круглые дуги 014" и 016"

Фаза нивелирования зубов занимает в среднем 6—12 нед, что зависит от степени перемещения зубов

Фаза установления продольных осей зубов в правильном положении включает перемещение зубов вдоль дуги в мезио-дистальном направлении, устранение промежутков между зу-

бами за счет перемещения клыков на место удаленных по ортодонтическим показаниям первых прсмоляров, устранение промежутков между передними зубами, исправление наклона осей переднихзубов путем их вращения и устранениеглубокогои открытого прикуса

После удаления первых премоляров прежде всего устанав­ливают в правильном положении клыки нижней челюсти путем их дистального перемещения При этом следят, чтобы они были перемещены дистально настолько, чтобы в дальнейшем, в следующей фазе лечения, было бы достаточно места для пра­вильного расположения передних зубов Если между клыком и вторым пре моляром остается промежуток, то его устраняют путем мезиального перемещения боковых зубов На верхней челюсти клыки перемещают дистально до их установления с зубами нижней челюсти по I классу Энгла Используя эджуайз-технику, дистальное перемещение клыков осуществляют с помощью четырехгранной дуги 16' х 16" на верхней челюсти и 01б"х 022" на нижней челюсти Применяют как межчелюстную, так и одночелюстную тяги

Мезиальное перемещение передних зубов, их стягивание производят путем натяжения резиновых цепочек или резиновых нитей При нарушении средней линии между центральными резцами после дистального перемещения клыка корригируют среднюю линию специальной дугой или же устанавливают каждый зуб отдельно в правильном положении

Исправление осей наклона передних зубов происходит ав­томатически при использовании брекетов и чигатур для укреп­ления в них четырехгранной дуги, что позволяет поворачивать их и отклонять

После установления группы зубов в правильном положении следует заблокировать их путем наложения 8-образной лигатур­ной повязки, что удлиняет фазу ретенции достигнутых резуль­татов

Фаза установления продольных осей зубов в правильном положении занимает в среднем 2—3 мес

В фазах устранения промежутков между зубами и юстировки положения зубов корригируют положение осей резцов, устра­няют оставшиеся промежутки между зубами, достигают смы­кания зубов в зубном ряду, контролируют направление осей клыков, премоляров и моляров, достигают плотных контактов между зубными рядами и совпадения средней линии между резцами С целью лечения применяют дуги, изогнутые с вы­сокой степенью точности, исключающие нежелательное пере­мещение зубов

В фазе ретенции после снятия назубных колец оставшиеся промежутки между зубами устраняют с помощью съемных

Пластиночных аппаратов, активаторов, эластичных позиционе-Д ров. При скученном расположении зубов на нижней челюсад используют несъемный ретенционный аппарат — кольца на нижние клыки или первые премоляры с приваренной к ник язычной дугой.

Мульти-банд-техника — это многоэлементные несъемные ортодонтические аппараты, к которым относится и эджуайз» система с использованием кантовой проволоки.Она имеет преимущества перед применением съемных ортодонтических аппаратов.Через замковые приспособления — брекетысвдц действия проволочной дуги, пружин передается на зубы втрех направлениях: вперед и назад, вверх и вниз, по вертикально^! оси. Можно эффективно корпусно переместить зубыи изменит»расположениеих корней в вестибулооральном и мезиодисталь* ном направлениях лишь с помощью несъемныхортодонтичес» ких аппаратов после освоения эджуайз-техники и пристрогомсоблюдении рекомендаций относительно сил их действия.

Глава 16

АНОМАЛИИ ПРИКУСА

Дистальныи прикус

Основным признаком дистального прикуса является наруше­ние смыкания зубов в сагиттальном направлении вследствие дистального расположения нижних зубов по отношению к верхним, которому обычно сопутствуют изменения в трансвер-сальном и вертикальном направлениях. Дистальный прикус может развиваться под воздействием различных этиологических факторов и быть следствием ряда функциональных и морфо­логических нарушений в зубочелюстной системе. Он может возникнуть в результате генетически обусловленного несоот­ветствия размеров и положения зубов и челюстей.

Дистальное соотношение челюстей у новорожденных (мла­денческая ретрогения) является физиологической закономер­ностью Функциональная нагрузка на нижнюю челюсть во время сосания способствует быстрому росту ее в течение 1-го года жизни. После прорезывания молочных резцов соотношение челюстей обычно нормализуется. Если рост нижней челюсти задерживается в результате неправильного искусственного вскар­мливания или других причин, то постепенно развивается ди-сталькый прикус. Функциональные расстройства, возникающие в результате усиления напряжения щечных и подбородочной мышц, ослабления и изменения тонуса круговой мышцы рта и жевательных мышц, способствуют развитию дистального прикуса Несмыкание губ приводит к нарушению синергизма и ангагонизма мышц околоротовой области, в результате чего губы деформируются верхняя приподнимается, укорачивает­ся, а нижняя выворачивается, утолщается; образуется глубокая сунраментальная борозда. Искривление носовой перегородки, гипергрофия нижних носовых раковин, увеличение небно-гло-точных миндалин, а также хронические заболевания верхних Дыхательных путей являются механическим препятствием для носового дыхания В результате ротового дыхания и несмыкания ^б нарушается герметичность ротовой полости, в ней исчезает ^рицательное давление. Изменяется положение языка: он °пу с кается (глосоптоз), не прилегает к небу и язычным сто-Ронам верхних боковых зубов. Клинически это проявляется

образованием двойного подбородка. Такое нарушение приводит к сужению верхнего зубного ряда и закрепляет дистальное положение нижней челюсти. Напряжение щечных мышц спо­собствует сужению верхней челюсти. В результате увеличивается глубина неба и уменьшается полость носа, что усугубляет имеющиеся нарушения. Вследствие нарушения функции дыха­ния, несоответствия размеров зубных дуг в сагиттальном на­правлении нижняя губа попадает в щель между верхними и нижними передними зубами. Под ее давлением верхние резцы отклоняются вестибулярно, а нижние орально, что усугубляет нарушение смыкания губ и их форму

Клинические проявления дистального прикуса разнообраз­ны Зубы боковых сегментов (клыки, премоляры и моляры) находятся в бугровых контактах или располагаются впереди коронок одноименных нижних зубов. Е. Н. Angle в предложен­ной им классификации зубочелюстных аномалий отнес такие нарушения ко II классу и в зависимости от расположения верхних передних зубов выделил два подкласса

Для первого подкласса (II, класс по Энглу) типично вес­тибулярное отклонение верхних передних зубов с тремами или без них и с наличием сагиттальной щели между резцами При смыкании резцов обычно наблюдается глубокое резцовое пе­рекрытие Характерные лицевые признаки аномалий' лицо выпуклое, нередко укорочена его нижняя часть, верхние резцы располагаются на нижней губе, под которой имеется глубокая супраментальная борозда, губы не смыкаются

Для второго подкласса (Ид класс по Энглу), который на­зывают блокирующим прикусом, характерна ретрузия резцов, чаще верхних центральных. При этом верхние боковые резцы нередко бывают отклонены вестибулярно и повернуты по оси. Ретрузия верхних резцов приводит к ретрузии нижних резцов. Характерные лицевые признаки аномалии' укорочена нижняя часть лица, губы сомкнуты, нижняя губа утолщена, отвернута, под ней имеется глубокая супраментальная борозда, углы нижней челюсти близки к прямым Такая форма дистального прикуса нередко наблюдается как семейная особенность

Дистальный прикус вызывает ряд функциональных наруше­ний При наличии сагиттальной щели между резцами, перекрест­ного смыкания боковых зубов, открытого или глубокого при­куса нарушается функция жевания Отсутствие контактов между резцами является причиной затрудненного откусывания пищи. Уменьшение площади функционирующих жевательных повер­хностей зубов приводит к ухудшению жевания Родители отме­чают, что такие дети долго и медленно пережевывают пищу. При контакте нижних резцов со слизистой оболочкой неба происходит ее травмирование При сужении зубных рядов и

неправильном расположении резцов нередко возникают окк­люзионная травма, воспалительные изменения слизистой обо­лочки альвеолярного отростка, боковых поверхностей языка и щек Межокклюзионное расположение языка и щек способству­ет развитию глубокого прикуса. Ротовое дыхание способствует нарушению функции и формы губ; несмыкание губ приводит к изменению положения языка, что усугубляет аномалию, так как давление мышц губ и щек не уравновешивается давлением языка

При нарушенной функции во время акта глотания язык отталкивается не от сомкнутых зубных рядов, а от губ и щек, располагаясь при этом между зубными рядами Это приводит к напряжению мимических мышц, всасыванию нижней губы, углов рта, щек, напряжению мышц шеи, наклону головы. Под давлением мышц языка, губ и щек изменяется положение зубов, развиваются сужение зубных дуг, протрузия или ретрузия передних зубов, углубляется резцовое перекрытие. Нередко наблюдаются вредные привычки (в том числе прикусывание нижней губы), также способствующие нарушению прикуса.

Нарушения речи выражаются в нечетком произношении звуков, неправильной артикуляции языка с окружающими тканями в результате нарушений положения зубов и прикуса. Нередко встречающееся укорочение уздечки языка препятству-e-i его правильной укладке в полости рта при глотании и речи.

Дистальный прикус может развиваться в результате морфо­логических отклонений как в зубоальвеолярной, так и в гна-жческой области.

Зубоальвеолярные формы. Эти формы дистального прикуса развиваются в результате несоответствия величины коронок верхних и нижних временных моляров, неполного прорезыва­ния нижних первых постоянных моляров, несоответствия раз­меров сегментов зубных дуг, деформации зубных рядов в транс-версальном и сагиттальном направлениях, отклонений в форме и размерах зубных рядов, сочетающихся с отклонениями в размерах их апикального базиса. По мнению Е. Н. Angle, фор­мирование сагиттальных аномалий прикуса начинается с не­правильного установления и смыкания с нижними зубами верхних первых постоянных моляров, названных им «ключом окклюзии» Однако для правильного установления в прикусе первых постоянных моляров имеет значение соотношение дистальных поверхностей вторых временных моляров. Если нижние временные моляры на 2 мм больше верхних, то ди-стальные поверхности вторых временных моляров находятся в одной плоскости и первые постоянные моляры при прорезы­вании устанавливаются в бугровом смыкании [Schwarz А М., 1961 ] Если дистальные поверхности нижних вторых временных

моляров располагаются по отношению к одноименнымверх.нимзубам с «дистальной» ступенью при разнице вразмерад зубов, равной 3—4 мм, такое нарушение являетсяпризнаком дистального прикуса, поскольку, несмотря на стираемостьзубок положение 6-х зубов не нормализуется. Если дистальныеповер­хности вторых временных моляров располагаются водной плоскости, а верхние временные клыки артикулируют приэтом буграми илирасполагаются впереди нижних клыков, топрику< рассматривают как дистальный. В отсутствие трем междуврс< менными зубами, в частноститрем приматов на нижней че­люсти,временные моляры не могут сместиться впередподдавлениемпрорезывающихся нижних шестых зубов и первые постоянные моляры устанавливаются в бугровыхконтакта»!Рассчитывать на улучшениеих смыкания можно в возрасте 10-» 12 лет, когдавместо большихвременных моляров прорезыва* ютсяпремоляры и появляется свободное место Еслипроизоцц ли преждевременная потеря отдельных верхних временныхзубо! и мезиальноеперемещение верхних постоянных шестыхзубов, то формируется дистальный прикус.

Взаимоотношения боковых зубов отражаются на положения передних. Отсутствие контакта между резцами и сагиттальная щель между ними может быть результатом протракции верхнего или ретракции нижнего зубного ряда. С целью дифференциала* ной диагностики изучают гнатостатические модели, а в каче* стве ориентира используют орбитальную плоскость. В норме по Симону она проходит через среднюю треть коронок верхних клыков. Мезиальное смещение верхних зубов может быть ус* тановлено на моделях челюстей по расположению верхних клыков впереди линии RPT, которая представляет собой перпендикуу ляр к срединному небному шву, проходящий через конен! резцового сосочка [Schmuth G. P., 1955], или с помощью диагностических треугольников [Хорошилкина Ф. Я , 197(ф О протрузии верхних передних зубов может также свидетель* ствовать расположение первых премоляров на боковой TPF головы впереди «стресс-оси» [Bimler Н. Р , 1964]. '

Неправильное соотношение передних зубов при дистальном прикусе возможно не только вследствие их наклона или пере* мещения, но также несоответствия величины коронок резцов^ которое выявляют с помощью индекса Герлаха при прямой прикусе (1,22), индекса Тонна при нормальном перекрытий резцов (1,35), индекса Малыгина при глубоком перекрытий (1,42) При дистальном одностороннем прикусе нередко обна-руживается несоответствие правого и левого боковых сегментов на верхней и нижней челюстях Основными причинами такого несоответствия являются кариес на контактных поверхностях зубов, ранняя потеря временных моляров w клыков, аденти*

или ретенция вторых премолярови последующее смещение вперед первых постоянных моляров, разница в величинезубовправой и левой стороны.

При дистальном прикусеимеется тенденцияк увеличениюперед w⁰ сегмента верхнейзубной дуги посравнению с ор-•гогнатическимприкусом. Это отражается наположении верх­них переднихзубов. Степеньвыраженности отклонений зависитот глубины резцового перекрытия.При прямомприкусе умень­шается овал верхнегозубного ряда и увеличиваетсявозмож­ность тесного расположения зубов при одних и тех же размерах переднего ибоковых сегментов. Для дистального прикуса ха­рактерно увеличение верхнего переднего сегмента по сравне­нию с другими вследствие индивидуальной макродентии. В ре­зультате такой морфологической особенности возникает несо­ответствие размеров зубных рядов в сагиттальном направлении.

Расположение нижних передних зубов зависитот положенияверхних На нижней челюсти несоответствие величин переднего и боковых сегментов встречается в 2,5 раза реже, чем на вер­хней Сравнение размеров боковых сегментов правой и левой стороны является важным диагностическим признаком одно­стороннего мезиального перемещения зубов. Отклонения в размерах и положении зубов нередко приводят к тому, что определяются значительные различия между длиной зубных рядов по дуге и суммой мезиодистальных размеров коронок 12 зубов, образующих эти дуги, по Нанце.При протрузии верхних резцов зубные дуги удлиняются, при ретрузии — укорачива­ются Величина переднего отрезка зубньк дуг находится в прямой зависимости от степени отклонения передних зубов. В тех слу­чаях, когда передний отрезок нижней зубной дуги удлиняется, прогноз лечения менее благоприятный, поскольку нельзя рас­считывать на уменьшение сагиттальной щели за счет вестибу­лярного отклонения нижних резцов.

Ширина зубных дугпри дистальном прикусе всреднемдостоверно меньше,чем при ортогнатическом прикусе (в области 4|4 — на 2,72 мм, в области 616 — на 3,44 мм, вобласти 4[4'— на 0,98 мм).

При протрузии верхних передних зубов отмечается сужение апикального базиса верхней зубной дуги.

Важно сравнить данные измерений зубных дуг у каждого больного со средней индивидуальной нормой, которую опре­деляют по методам, предложенным A. Ponth, H Linder, Р. Топп, ^G Korkhaus, A Howes и Н Г Снагиной, а также по методу "ерчаха (рис. 16.1).

Гнатические формы. Такиеформы дистальногоприкуса могут быть результатом недоразвития телаили ветвей нижней челю-^и, уменьшения величины нижнечелюстных углов, дисталь-

Рис 16 Г Сравнительное изучение зубных дуг по Герлаху

а — правильное соотношение размеров передних и боковых сегментов, б — превалирование размеров верхних сегментов над нижними, в — превалиро­вание размеров нижних сегментов над верхними

ного положения нижней челюсти вместе с височно-нижнече-люстными суставами по отношению к верхней челюсти и основанию черепа. Сходная клиническая картина возникает при чрезмерном развитии верхней челюсти, ее мезиальном поло­жении относительно нижней челюсти и основания черепа В клинической практике с целью дифференциальной диагно­стики нарушений величины и расположения верхней или нижней челюсти используют пробу Эшлера—Битнера

Больному предлагают выдвинуть нижнюю челюсть до ней­трального прикуса и оценивают при этом выражение лица Если оно улучшается, дистальный прикус обусловлен недоразвитием нижней челюсти, если ухудшается — нарушением верхней челюсти Если выражение лица сначала улучшается, а затем ухудшается, то имеются нарушения в обеих челюстях Более глубокая дифференциальная диагностика осуществляется при изучении боковых ТРГ головы, на которых различают зубоаль-веолярную, гнатическую краниальную или сочетанные формы дистального прикуса

Диагноз ставят после клинического обследования, изучения анамнеза жизни, диагностических моделей челюстей и допол­нительных исследований — изучения боковых ТРГ головы, фотографий лица в фас и профиль, ЭМГ жевательных и мимических мышц и др Выясняют, чем обусловлена аномалия прикуса, уточняют диагноз, составляют план лечения с учетом возраста

В клинической практике, кроме двух классических форм дистального прикуса, описанных Е Н Angle, встречаются и другие его разновидности В зависимости от формы и размеров

зубных дуг, положения верхних передних зубов нижней челю­сти и учета этиологических факторов выделено девять разно­видностей дистального прикуса [Малыгин Ю М , 1970] Они характеризуют нарастание отклонений и облегчают оценку выраженности морфологических и функциональных наруше­ний и трудности их лечения (рис. 16 2)

Общие терапевтические мероприятия для лечения различ­ных разновидностей дистального прикуса должны быть направ­лены на

1) устранение тормозящего влияния неправильно функци­онирующих мышц губ, щек, языка на рост и формиро­вание челюстей,

2) нормализацию функций зубочелюстной системы — ды­хания, глотания, речи и жевания,

3) исправление положения зубов, формы зубных рядов и прикуса;

4) стимулирование роста апикального базиса зубных дуг в тех участках, где отмечается задержка их развития;

5) сдерживание роста верхней челюсти и стимулирование роста нижней челюсти.

Разрабатывают план лечения и намечают последовательность лечебных мероприятий с учетом разновидности дистального прикуса по Малыгину.

При первой разновидности дистального прикуса обычно имеются контакты между резцами, функции зубочелю­стной системы не нарушены, ортодонтическое лечение не требуется, несмотря на глубокое резцовое перекрытие. После потери боковых зубов или их повышенной стираемости расши­ряются показания к протезированию для предупреждения глу­бокого прикуса

При второй разновидности дистального прикуса важно учитывать несовпадение средней линии между резцами, что может происходить в результате бокового смещения ниж­ней челюсти в связи с неправильными межзубными контак­тами или нарушениями в области мышц и височно-нижнече-люстных суставов После исправления положения зубов поло­жение нижней челюсти обычно нормализуется, если асиммет­рия не обусловлена нарушением ее роста

При третьей разновидности дистального прикуса До расширения зубных рядов следует дифференцировать тесное положение передних зубов в результате сужения зубных рядов и тесное положение, возникшее при их укорочении вследствие чезиального смещения верхних боковых зубов или макроден-'''ии, особенно резцов; это приводит к недостатку места для ^рхних клыков, к их вестибулярному или небному прорезы­ванию, а также ретенции В ряде случаев показаны не расши-

Рис. 16.2. Клинико-морфологические разновидности дистального при­куса по Малыгину.

1 — без деформации зубных дуг; 2 — с боковым смещением нижней челюсти в привычной окклюзии; 3-е тесным положением верхних передних зубов, сужением зубных дуг при нормальной их длине; 4 — с удлинением верхнего зубного ряда, протрузией верхних резцов с тремами без сужения зубных дуг;

5 — с удлинением верхнего зубного ряда, протрузией верхних резцов с тремами

рение, а сокращение зубных рядов и создание места для пе­редних зубов за счет удаления отдельных из них, чаще первых премоляров на одной или обеих челюстях.

При четвертой разновидности дистального при­куса нередко выявляют вредные привычки (сосание пальцев, прикусывание нижней губы и др.). Если в периоде сменного прикуса соотношение коронок временных клыков правильное, а первых постоянных моляров — бугровое вследствие разницы в величине коронок верхних и нижних временных моляров, не превышающей 2 мм, то после устранения вредной привычки можно рассчитывать на саморегуляцию. При более выраженной аномалии необходимы профилактические и лечебные меро­приятия для устранения вредной привычки: психотерапия, ортодонтическая лечебная гимнастика, применение ортодон-тических аппаратов (вестибулярная пластинка, пропульсор Мюлемана, активатор Андрезена — Хойпля и др.).

Метод щитовой терапии основан на применении съемных вестибулярных аппаратов (пластинок), которые располагаются между губами и щеками, с одной стороны, зубами и альве­олярными отростками — с другой. При введении такой пла­стинки-щита в рот разъединяются мягкие ткани, окружающие зубные ряды с наружной и внутренней их поверхности. Вес­тибулярный щит механически отодвигает мягкие ткани, рас­полагающиеся при аномалиях прикуса между зубными рядами, устраняет препятствие для сближения зубов. Он защищает зубные ряды от давления при вредной привычке сосания пальца, губы или других предметов, препятствует прохождению воздушной струи через рот, нормализует смыкание губ, функцию дыхания и глотания, создает благоприятные условия для расположения и функции мышц околоротовой области (губ, щек, языка) и может быть использован для гимнастических упражнений, тренирующих круговую мышцу рта. В литературе встречаются следующие названия таких аппаратов: вестибулярная пластин­ка, ротовой (оральный) щит, ротовая (оральная) заслонка.

Вестибулярная пластинка Кербитца прилегает к вестибуляр­ной поверхности зубов и альвеолярных отростков, достигая переходных складок слизистой оболочки. A. Korbitz в 1914 г. высказал мнение, что для развития и формирования зубных

и сужением зубных рядов, б—с удлинением верхней зубной дуги, протрузией верхних передних зубов и их тесным положением, сужением зубных дуг; 7 — асимметрия верхней и нижней зубных дуг при одностороннем укорочении и расширении зубной дуги с противоположной стороны, протрузия верхних резцов с одной стороны и их ретрузия с другой стороны, 8 — с укорочением зубных дуг, ретрузией верхних центральных резцов и протрузией боковых при нормальной ширине зубных дуг; 9 — с укорочением и сужением зубных дуг и ретрузией всех резцов.

рядов большое значение имеет взаимодействие мышц губ, щек и языка. Предложенная им вестибулярная пластинка рекомен­дуется для нормализации носового дыхания и устранения вредной привычки сосания пальца или прикусывания губы. По мере накопления опыта работы с вестибулярной пластинкой ее стали применять для устранения сагиттальных и вертикаль­ных аномалий прикуса в ранних стадиях их развития.

Р. G. W. James и соавт. (1932) сочли возможным использо" вать вестибулярную пластинку для активного ортодонтического лечения, а именно для наклона верхних резцов в язычном • направлении. С этой целью верхнюю и нижнюю границы ве­стибулярной пластинки располагают в наиболее высоких и низких участках переходных складок. Задние края заканчивают в об­ласти дистальной поверхности вторых временных или первых постоянных моляров. На поверхности пластинки, соприкасаю­щейся с коронками верхних резцов, следует сделать накусоч-ную площадку для их режущих краев. Она обеспечивает устой­чивость аппарата и предотвращает его соскальзывание вверх к переходной складке. Пластинка должна прикасаться только я нижней части вестибулярной поверхности и режущим краям коронок верхних резцов, подлежащих наклону в небном на­правлении. От остальных зубов, а также от альвеолярных от« ростков она должна находиться на расстоянии требующегося расширения, но не более 2,5 мм.

R. Hotz и соавт. (1957) применяли вестибулярные пластин­ки, неплотно соприкасающиеся с зубными рядами и альвео­лярными отростками в участках их недоразвития.

Клинические и технические этапы изготовления вестибулярных пластинок. Для снятия оттисков с челюстей лучше применять^] альгинатные оттискные материалы. Оттиски должны хорошо отображать зубы, альвеолярные отростки и область переходной складки слизистой оболочки. Конструктивный прикус опреде­ляют путем прикусывания размягченного воскового валика, изготовленного на восковом или пластмассовом прикуснощ шаблоне. При этом нижнюю челюсть перемещают вперед И( фиксируют в положении, при котором моляры находятся В.⁴ нейтральном соотношении. Величина разобщения между зуб­ными рядами должна быть на 2 мм больше той, которая* наблюдается при положении нижней челюсти в покое. Модели складывают с учетом полученных отпечатков, затем загипсо-вывают в окклюдаторе.

Наиболее важен следующий этап изготовления вестибуляр­ной пластинки — наслоение воска на модели. Один слой воска наносят на участке от дистальной поверхности последних моляров одной стороны до дистальной поверхности последних моляров другой стороны; верхняя и нижняя его границы дол-

)КНЫ простираться до переходной складки слизистой оболочки. Выравнивают ступень между верхними и нижними резцами, имеющуюся в связи с недоразвитием нижней челюсти и про-трузией верхних резцов.

Последующий этап — наслоение второй размягченной пла­стины воска на всю вестибулярную поверхность моделей че­люстей, включая альвеолярный отросток и зубы, до наиболее высоко и низко расположенных участков переходных складок. Следовательно, все участки вестибулярной поверхности челю­стей на их гипсовых моделях должны быть покрыты воском;

в боковых участках слой воска большей толщины, чем в пе­реднем. После этого соскабливают воск, покрывающий ниж­нюю часть коронок вестибулярно отклоненных верхних резцов, и обнажают режущие края коронок верхних и нижних резцов. Создают разделительный слой, приглаживая воск пальцами, смоченными жидким мылом или мыльной водой. Затем двой­ной пластинкой воска обжимают вестибулярную поверхность заготовки. Излишки срезают, губные уздечки освобождают. После снятия с моделей края воска округляют, сглаживают. Получен­ную восковую форму вестибулярной пластинки накладывают на контрольные модели и проверяют точность ее изготовления. Она должна плотно прикасаться к режущим краям и нижней части вестибулярной поверхности коронок верхних резцов и отстоять от альвеолярных отростков боковых зубов на рассто­яние, требующееся для перемещения этих зубов и альвеоляр­ных отростков в вестибулярном направлении. При глубоком резцовом перекрытии моделируют накусочную площадку для нижних передних зубов.

Нередко на наружной поверхности восковой пластинки по линии смыкания губ размещают концы проволочного полу­кольца, которое облегчает введение и выведение пластинки из полости рта и позволяет тренировать круговую мышцу рта с помощью гимнастических упражнений. После этого пластинку гипсуют в кювету, воск вываривают, пакуют, прессуют и варят пластмассу. В дальнейшем изготовление пластинки проводят как обычно.

Вестибулярными пластинками дети должны пользоваться в основном во время сна. Необходимо учитывать, что введение такой пластинки в рот делает невозможным ротовое дыхание. Дети, привыкшие дышать только через рот, начинают зады-^ться. Во избежание испуга и отказа от пользования пластин­ой следует сделать в ней отверстие для прохождения воздуш-^нои струи. Оно должно находиться на уровне щели между зубами ^и губами и иметь диаметр от 3 до 7 мм. По мере освоения пластинки и привыкания к носовому дыханию это отверстие Уменьшают, а затем закрывают самотвердеющей пластмассой.

Язык при ротовом дыхании опускается на дно полости рта-его корень обычно смещен назад. В процессе пользования ве^ стибулярной пластинкой положение языка нормализуется, в результате чего он заполняет свод неба и оказывает давление на язычные поверхности боковых зубов, что способствует расширению верхнего зубного ряда.

В результате соприкосновения пластинки с вестибулярно отклоненными верхними резцами под воздействием силы со­кращения губных мышц происходит их ретрузия. По мере перемещения резцов в небном направлении пластинка также постепенно перемещается назад и приближается к слизистой оболочке десны и альвеолярного отростка. Появление допол­нительных контактов препятствует дальнейшей ретрузии верх­них резцов, расширению верхней зубной дуги и перемещению нижней челюсти вперед. На этом этапе лечения показана пе­ределка аппарата или его коррекция самотвердеющей пласт­массой. Жидко замешанную самотвердеющую пластмассу нано­сят в углубления на месте соприкосновения вестибулярной пластинки с верхними резцами. При этом следует держать пластинку в руках так, чтобы отпечатки режущих краев верхних резцов были направлены вверх, — это предотвращает стекание пластмассы. После того как пластмасса несколько загустеет, аппарат вводят в полость рта и слегка прижимают к зубам для получения незначительно выраженных отпечатков наиболее выступающих резцов. Такая коррекция в процессе лечения может быть повторена.

Вестибулярной пластинкой можно исправить вестибуляр­ное отклонение резцов и стимулировать рост нижней челюсти. При ее движениях усиливается давление нижней губы на пластинку, а через нее — на верхние резцы. Неприятные ощущения заставляют ребенка выдвигать нижнюю челюсть, что способствует ее росту и увеличению полости рта. Орто-донтическое лечение более эффективно при его сочетании с гимнастикой в дневное время. Гимнастические упражнения заключаются в том, что ребенок вводит в рот вестибулярную пластинку и оттягивает ее вперед, располагая большой палец в проволочном кольце. При этом губы сжимают, чтобы удер­жать пластинку во рту. Неоднократное повторение упражнения улучшает смыкание губ.

Для усиления давления аппарата на верхние передние зубы Ф. Я. Хорошилкина модифицировала вестибулярную пластин­ку с накусочной площадкой для нижних резцов, присоединив к ней лицевую дугу. С помощью резиновой тяги от концов лицевой дуги к крючкам на головной шапочке или шейной повязке оказывают давление на верхние передние зубы, что ускоряет их установление в зубном ряду. Кроме того, вестибу-

рис. 16.3. Сочетание функционально-действующих аппаратов с внеро-товои тягой (по Хорошилкиной).

| — с вестибулярной пластинкой; 2-е пропульсором Мюлемана; 3 — с регулятором функции Френкеля; 4 — с открытым активатором Кламмта; 5 — с активатором Андрезена — Хоипля; б—с формирователем прикуса Бимлера.

лярная пластинка с внеротовой тягой лучше удерживается в полости рта и быстрее осваивается ребенком (рис. 16.3).

Стандартная вестибулярная пластинка Ш о н х е р а изготавливается заводским путем. Выпускают пластинки трех размеров с учетом ширины зубных дуг.

Стандартная вестибулярная пластинка противопоказана при следующих нарушениях:

1) глубоком резцовом перекрытии;

2) истинном наследственном дистальном прикусе, развив­шемся под влиянием генетических факторов;

3) открытом прикусе, возникшем в результате сосания языка.

При открытом прикусе привычное соприкосновение языка с губой заменяется соприкосновением языка с пластинкой. Следовательно, положение кончика языка не нормализуется, и он служит препятствием для сближения резцов.

Вестибулооральная пластинка состоит из вести­булярной и язычной пластинок. Части аппарата соединены отрезками проволоки диаметром 0,8—1 мм. Их концы изгибают зигзагообразно и фиксируют в дистальных участках вестибуляр­ного щита. Затем этими отрезками проволоки огибают дисталь-ную и язычную стороны нижних последних моляров, после "^его концы изгибают зигзагообразно и фиксируют в язычном Щите. Аппарат применяют для лечения дистального прикуса, сочетающегося с открытым, развившимся в результате сосания ^ыка или неправильного глотания.

Вестибулярная пластинка с язычной п р о -

's-1376 449

водочной решеткой предназначена для той же цели Язычную проволочную решетку выполняют из стальной орто-донтической проволоки диаметром 1 мм; ее положение на гипсовых моделях челюстей намечают карандашом Затем отре­зок проволоки изгибают зигзагообразно, делают четыре выс­тупа сверху и пять снизу. Их располагают на моделях у шеек верхних и нижних резцов с их язычной поверхности. Затем с помощью трехклювных или выпукловогнутых щипцов каждый выступ изгибают полукругом, после чего всю решетку изгибают пальцами в виде овала по форме зубных дуг Свободные концы проволоки располагают между клыками и первыми временны­ми молярами (они имеют вестибулярное направление), затем отгибают латерально и фиксируют в вестибулярном щите

Открытый дистальный прикус, развившийся в результате вредных привычек сосания пальцев, нижней или верхней губы, щек или различных предметов, может быть устранен в возрасте от 3 до 8 лет с помощью вестибулярных пластинок за период от 4 мес до 1 года

Контроль за пользованием вестибулярными пластинками различных конструкций необходим не реже одного раза в 3 нед

Если в периоде временного прикуса аномалия не устранена, то в дальнейшем целесообразно применить другие конструкции аппаратов- активатор Андрезена — Хойпля, пропульсор Мю-лемана, регулятор функций Френкеля и пр.

Пропульсор Мюлемана удерживает нижнюю челюсть в выдвинутом положении (до нейтрального соотношения пер­вых постоянных моляров) и разобщает прикус в области бо­ковых зубов. При стремлении переместить нижнюю челюсть кзади, т. е в исходное положение, давление передается через аппарат на челюсть, что способствует ее росту, и на верхние передние зубы, вызывая их ретракцию Вестибулярная часть аппарата оттесняет щеки и, следовательно, изолирует от их давления боковые участки верхней челюсти Благодаря контак­там передних зубов с аппаратом и разобщению боковых зубов происходит зубоальвеолярное удлинение в области премоляров и моляров, что уменьшает глубину резцового перекрытия (рис. 16.4). После ранней потери временных моляров дефекты зубных рядов замещают пластмассой, соединяемой с пропульсором, что предотвращает смещение зубов в сторону дефекта Пропуль­сор препятствует ротовому дыханию, поэтому ребенок отуча­ется от вредной привычки сосания языка, нижней губы, пальца или каких-либо предметов Конструктивное преимущество это­го аппарата перед активатором заключается в том, что небо и небная поверхность верхних зубов остаются открытыми. Это является предпосылкой к нормализации положения языка и усилению его давления на верхний зубной ряд в боковых отделах

Гипсовую модель верхней челюсти подготавливают так же, как и для вестибулярной пластинки, т. е. покрывают воском в тех участках, кото­рые должны быть освобожде­ны оглавления. Затем из воска моделируют оральную плас­тинку для нижней челюсти, которую соединяют с вести­булярной пластинкой для верхней челюсти. Восковую заготовку снимают с моделей, гипсуют в кювете и замеща­ют воск пластмассой. При из­готовлении пропульсора из самотвердеющей пластмассы ее наносят сначала на языч­ную поверхность модели ниж­ней челюсти, затем на вестибулярную поверхность модели верхней челюсти. В переднем участке режущие края верхних резцов перекрывают пластмассой на '/д вестибулярной поверх­ности их коронок. Окклюдатор сжимают и фиксируют в таком виде резиновым кольцом, после чего на модели верхней че­люсти формируют вестибулярную часть пропульсора. Она не должна закрывать жевательную поверхность боковых зубов. После полимеризации пластмассы в холодной воде под давлением аппарат отделывают и полируют.

Больные надевают аппарат на время сна. В процессе лечения поверхность пропульсора, обращенную к альвеолярному отро­стку верхней челюсти и к боковым зубам, корригируют путем выпиливания пластмассы в участках сдавления слизистой обо­лочки.

Наиболее благоприятным для лечения дистального прикуса с помощью этого аппарата является начальный период смен­ного прикуса, что соответствует возрасту от 7 до 9 лет. При наличии сагиттальной щели до 6 мм и небольшом сужении эубных рядов лечение продолжается около 6 мес, при более выраженной аномалии — до 2 лет.

При пятой и шестой разновидностях дисталь-"ого прикуса расширение верхней зубной дуги должно пред-•^ествовать ретрузии верхних резцов. После расширения стано-чтся возможным перемещение нижней челюсти вперед и сти­мулирование ее роста. Заканчивают лечение ретрузией верхних Р^цов. Для лечения третьей, пятой и шестой разновидностей ^стального прикуса применяют съемные и несъемные орто-

донтические аппараты и приспособления: расширяющую пла­стинку для верхней челюсти с наклонной плоскостью, вести­булярной дугой и кламмерами, активатор Андрезена — Хой-пля, активатор Корветски, открытый активатор Кламмта, бионатор Бальтерса, активатор Метзельдера, формирователь прикуса Бимлера (тип А), регулятор функций Френкеля (тип I), бимаксилятор Макари, двойную пластинку Шварца, аппа­раты Энгла и их модификации с межчелюстной и внеротовой тягой и др.

Типичной ошибкой при лечении пятой и шестой разновид­ностей дистального прикуса бывает первоочередное устранение протрузии верхних резцов. Быстрое исправление положения резцов способствует улучшению выражения лица, но задержи­вает дальнейшее лечение, поскольку наклоненные орально верхние резцы препятствуют перемещению нижней челюсти вперед и ее росту.

Модифицированный аппарат Кингслея пред­ставляет собой съемную верхнечелюстную пластинку с расши­ряющим винтом или пружиной Коффина, вестибулярной ду­гой, кламмерами различных конструкций на верхние боковые зубы и наклонной плоскостью. Применение аппарата позволяет изменять положение зубов в трех взаимно перпендикулярных направлениях: трансверсальном, сагиттальном и вертикальном. Его применяют для лечения дистального прикуса с сужением верхнего зубного ряда, протрузией верхних резцов и глубоким резцовым перекрытием. При показаниях к значительному неб­ному наклону верхних резцов их язычную сторону и альвео­лярный отросток на рабочей модели челюсти покрывают слоем цемента толщиной 1,5 мм. Этот слой делают толще у режущего края резцов и постепенно истончают в сторону проекции верхушек их корней. Изготавливают и укрепляют на модели верхней челюсти вестибулярную дугу, кламмеры, расширяю­щий винт или пружину Коффина. Базис аппарата и наклонную плоскость моделируют из воска. Такая плоскость должна иметь наклон в среднем 45°. Ее заднюю поверхность следует истончить и сделать небольшое углубление — упор для языка. Это позво­ляет увеличить пространство в полости рта для языка и спо­собствует нормализации его положения при глотании и речи.

При дистальном прикусе с большой сагиттальной щелью межцу верхними и нижними резцами делают наклонную плос­кость, заканчивающуюся накусочной площадкой. Особое вни­мание обращают на сохранение правильного осевого наклона нижних резцов в случае применения аппарата с наклонной плоскостью или межчелюстной резиновой тягой.

Активатор Андрезена — Хойпля — съемный функционально-действующий двучелюстной аппарат. Клинико-

лабораторные этапы изготовления активатора следующие. Первый этап— получение анатомических оттисков с обеих челюстей, отливка рабочих моделей и изготовление воскового шаблона с прикусными валиками для определения конструк­тивного прикуса. Лучше изготовить шаблон для верхней челю­сти, поскольку она неподвижна и твердое небо служит надеж­ной опорой. Границами воскового шаблона для верхней челю­сти с окклюзионными накладками являются: впереди — режу­щие края резцов, позади — линия, проходящая позади коронок последних моляров, сбоку — жевательная поверхность боковых зубов.

Второй этап— определение конструктивного прикуса. Нижнюю челюсть перемещают вперед до нейтрального соот­ношения в мезиодистальном направлении первых постоянных моляров. Разобщение боковых зубов должно превышать степень их разобщения в физиологическом покое. После предваритель­ной припасовки воскового шаблона с оккл