 ПОЗНАВАТЕЛЬНОЕ Сила воли ведет к действию, а позитивные действия формируют позитивное отношение Как определить диапазон голоса - ваш вокал Игровые автоматы с быстрым выводом Как самому избавиться от обидчивости Противоречивые взгляды на качества, присущие мужчинам Вкуснейший "Салат из свеклы с чесноком" Натюрморт и его изобразительные возможности Применение, как принимать мумие? Мумие для волос, лица, при переломах, при кровотечении и т.д. Как научиться брать на себя ответственность Зачем нужны границы в отношениях с детьми? Световозвращающие элементы на детской одежде Как победить свой возраст? Восемь уникальных способов, которые помогут достичь долголетия Классификация ожирения по ИМТ (ВОЗ) Глава 3. Завет мужчины с женщиной
Оси и плоскости тела человека - Тело человека состоит из определенных топографических частей и участков, в которых расположены органы, мышцы, сосуды, нервы и т.д.
| Над зачетной историей болезни
МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ на практические занятия по учебной дисциплине «Внутренние болезни, общая физиотерапия, ВПТ (Госпитальная терапия)» Тема: Составление и оформление зачетной истории болезни
Составил: доцент А.А.Шаловай
Томск - 2010г. I. Учебные цели Непосредственная работа с пациентом и написание истории болезни является основным разделом врачебной профессиональной деятельности любой специальности. Поэтому самой важной и ответственной частью обучения на 6 курсе лечебного факультета становится умение самостоятельно работать с больным и, как итог, клинически грамотно оформить историю болезни.
Цель работы: составление и оформление зачетной истории болезни, которая максимально соответствует врачебной. В процессе создания истории болезни студент должен освоить как самостоятельную работу с пациентом, так и умение представить преподавателю и группе данные по больному с целью совместного разбора пациента в учебных целях.
II. Учебные вопросы
1. Курация больного, работа с врачебной историей болезни. 2. Разбор курируемого пациента совместно с преподавателем и группой. 3. Работа с литературой. 4. Написание истории болезни. 5. Защита истории болезни.
III. Учебно-материальное обеспечение
1. Литература: (см. полный список в компьютерном классе – папка «Материалы для студентов» на рабочем столе) а) Обязательная б) Дополнительная 2. Материальное обеспечение: а) Наглядные пособия: таблицы и схемы по соответствующей патологии в учебных комнатах (см. электронный вариант в компьютерном классе на рабочем столе – папка «Учебно-материальное обеспечение»). б) Технические средства обучения: - компьютеры (компьютерный класс). IV. Методические указания студентам по работе над зачетной историей болезни
1. За весь цикл обучения на кафедре студентом выполняется одна зачетная история болезни. Каждому студенту преподавателем подбирается один пациент во время прохождения какого-либо цикла по терапии (пульмонологии, нефрологии и т.д.). Как правило, целесообразно начинать работу над историей болезни не позднее 2-3 цикла обучения по расписанию, так как именно к этому времени студенты приобретают основные навыки работы с больными в отделениях Областной клинической больницы (ОКБ). Более позднее начало работы нежелательно, так как студент не успевает закончить историю болезни вовремя и выйти на ее защиту в положенный срок. После окончательной подготовки зачетной истории болезни и проверки ее преподавателем студент получает допуск к защите. День защиты истории болезни у конкретной группы указывается в расписании. Защиту принимают профессора и доценты кафедры.
2. Преподаватель подбирает студенту одного больного, причем студент вправе предварительно обсудить является ли посильным для него курация данного пациента с учетом имеющейся патологии. Первый этап работы над историей болезни – самостоятельный: студент курирует больного в палате (собирает анамнез, физикально обследует), составляет план обследования, выделяет ведущие синдромы, намечает предварительный и дифференциальный диагноз, план лечения. На данном этапе целесообразно все сведения о больном законспектировать в рабочую тетрадь. Параллельно с этим студент работает непосредственно с врачебной историей болезни, из которой берет результаты всех методов обследования и назначенное лечение. На самостоятельную работу выделяется 2-3 дня. Следующий этап предполагает совместную работу студента с преподавателем и группой. Студент-куратор докладывает все сведения о больном, затем совместно с преподавателем пациент осматривается в палате. Далее обсуждаются все разделы предполагаемой истории болезни: жалобы и анамнез, найденные изменения в объективном статусе с объяснением механизмов их развития, предварительный диагноз, план обследования и его соответствие стандартам медицинской помощи (СМП), дифференциальный диагноз с учетом выделенных основных синдромов, разбор назначенного лечения в соответствии с современными СМП, прогноз и дальнейшие рекомендации больному при выписке.
После этого студент самостоятельно оформляет зачетную историю болезни (в рукописном или печатном варианте) и сдает преподавателю на проверку поэтапно: 1 этап - оформляются жалобы, анамнез, объективный статус, предварительный диагноз, план обследования и результаты исследований, затем эти разделы проверяются преподавателем; 2 этап - внесение исправлений с учетом замечаний преподавателя. Оформляются следующие разделы – ведущие синдромы, обоснование и дифференциальный диагноз, затем идет проверка этих разделов преподавателем; 3 этап - внесение исправлений с учетом замечаний преподавателя. Оформление оставшихся разделов истории болезни: лечения, прогноза, рекомендаций, эпикриза, литературы. Затем проводится окончательная проверка преподавателем всей работы и проставление допуска к защите истории болезни на титульном листе. На обороте титульного листа преподавателем указываются основные замечания по работе и допуск к защите. В процессе оформления зачетной истории болезни студент продолжает курировать больного до момента его выписки из отделения, поскольку это помогает сформировать навык работы по законченному клиническому случаю.
3. Перед началом работы с пациентом необходимо повторить основные разделы пропедевтики внутренних болезней с учетом имеющейся патологии у больного. Необходимо постоянно обращаться к современным литературным источникам, касающихся классификации болезней, вопросов дифференциальной диагностики и лечения. Весь процесс работы над историей болезни должен быть не более одного месяца! Если студент не укладывается в этот срок, то ему дается другой больной на новом цикле и оформляется новая история болезни. История болезни должна быть защищена до первого этапа итоговой государственной аттестации. В противном случае студент не допускается до аттестации. Приступая к работе над историей болезни, студент должен усвоить логическую последовательность диагностического процесса: симптом, механизм симптома, диагностическое суждение. Работа над историей болезни по заданной программе позволит каждому студенту пройти к диагнозу более трудным путем, но зато раскрывающим секреты «творческой кухни» клинициста. В соответствии с задачей, поставленной перед студентом, история должна иметь два раздела. Первый раздел посвящается изложению фактического материала (анамнез, объективное исследование, данные лабораторных и инструментальных исследований). Второй раздел должен быть посвящен обсуждению найденных симптомов и обоснованию диагноза. При написании истории болезни необходимо заботиться о краткости и четкости изложения. Каждый студент пишет историю болезни самостоятельно.
V. Учебные материалы
1. Обучающие материалы: а) Схемы диагностических алгоритмов внутренних болезней (см. перечень в компьютерном классе на рабочем столе – папка «Учебно-материальное обеспечение»).
2. Образец зачетной истории болезни (см. ниже). Образец титульного листа
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Сибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО СибГМУ Минздрава России) Кафедра госпитальной терапии с курсом физической реабилитации и спортивной медицины
Заведующий кафедрой: д.м.н., профессор Г.Э.Черногорюк
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Выполнил: студент 6 курса л/ф, Группа______ , И.О.Фамилия Преподаватель: должность, И.О.Фамилия
Томск – 201 г.
Общие сведения о больном 1. Фамилия, имя, отчество____________________________________ ___________________________________________________________ 2. Возраст____________, пол_________________________________ 3. Образование_____________________________________________ 4. Место работы____________________________________________ 5. Занимаемая должность____________________________________ 6. Семейное положение______________________________________ 7. Место жительства_________________________________________ ___________________________________________________________ 8. Дата поступления в клинику________________________________ 9. Дата выписки из клиники__________________________________ 10. Дата курации_____________________________________________ 11. Диагноз 12. Диагноз направления______________________________________
13. Диагноз клинический: Основной (если комбинированный, то обязательно указать тип комбинированного диагноза: конкурирующие, сочетанные заболевания или основное и фоновое):
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Осложнения___________________________________________________________________________________________________________
Сопутствующие заболевания______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ДАННЫЕ РАССПРОСА БОЛЬНОГО
Жалобы, предъявляемые больным (указываются вначале основные, затем дополнительные).
Необходимо указывать только имеющиеся жалобы! Если жалобы по каким-либо системам и органам отсутствуют, то факт отсутствия жалоб в истории болезни не отражается (например, не надо писать, что «нет жалоб на изжогу, отрыжку, кашель и т.д.»). ( Выбрать необходимый раздел по органам и системам). 1. Нервно-психическая сфера 1. Настроение и смена его. Повышенная раздражительность. Особенности поведения. Работоспособность. 2. Память (на настоящие и прошлые события). Внимание. 3. Сон (глубина, продолжительность, характер сновидений, бессонница). 4. Головная боль (характер, локализация, периодичность, сопутствующие симптомы). 5. Головокружение (характер, условия появления, сопутствующие явления). 6. Другие жалобы со стороны нервной системы.
II. Сердечно-сосудистая система
Алгоритм жалоб: 1. Боли в области сердца, 2. Сердцебиение, 3. Одышка и (или) удушье, 4. Кашель, кровохарканье, 5. Тяжесть в эпигастральной области, 6. Отеки, 7. Головная боль, 8. Слабость, головокружение 9. Лихорадка
1. Боли в области сердца: - постоянные или приступами; - локализация (загрудинные, в области верхушечного толчка и др.); - иррадиация левое плечо, локтевая поверхность предплечья, IV-V пальцы, шея, челюсть, зуб, глаз, ухо, лопатка; - интенсивность: различная, от слабых до нестерпимых; - характер (ноющие, колющие, сжимающие, тупые, сопровождающиеся ощущением тоски, страха); - продолжительность: от нескольких минут до 30 минут и более; - частота приступов: от редких до частых (несколько раз в день); - причины и обстоятельства появления болей (при физическом напряжении, волнении, во время сна, после еды, ночные боли, вдыхание холодного воздуха или же беспричинные); - влияние нитроглицерина: снимает боль в течение 1-3 минут и т.д.; - поведение больного во время приступов болей. 2. Сердцебиение: характер сердцебиения (постоянное или приступами, длительность); причины появления сердцебиения (при физическом напряжении, в покое, при перемене положения тела, при волнении и т.д.), чем купируется.
3. Одышка – хроническая недостаточность левых отделов сердца. Удушье – острая недостаточность левых отделов сердца. Одышка: постоянная (в покое) или наступающая при физическом напряжении, ходьбе, в зависимости от положения в постели, при разговоре. Приступы удушья, время и обстоятельства их появления и поведение больного при этом, чем купируются. 4. Кашель, кровохарканье; 5. Тяжесть в эпигастральной области – недостаточность правых отделов сердца (повышение давления в венах большого круга, увеличение печени). 6. Бывают ли отеки на ногах или других местах, условия и время их появления, выраженность отеков. 7. Ощущение пульсации (в каких частях тела). 8. Явление спазма сосудов: перемежающаяся хромота, ощущение “мертвого” пальца и т. д. 9. Головная боль; 10. Головокружение, слабость, обморок – сосудистая недостаточность (острая или хроническая).
III. Органы дыхания 1. Кашель: - сухой или с мокротой; - время появления кашля (утром, вечером, ночью); - постоянный или периодами. 2. Мокрота: - количество и колебание выделения ее в течение суток; - характер и цвет мокроты; - с запахом или без запаха. 3. Кровохарканье: - количество крови (прожилки или чистая кровь); - цвет крови (алая, темная); - частота кровохарканья; 4. Боли в спине или в груди: - характер боли (тупая, острая, ноющая, колющая и т.д.); - локализация, иррадиация; - связана ли боль с дыханием, физическим напряжением и т.д.
IV. Органы пищеварения
1. Болевой синдром: - локализация и иррадиация боли; - связь с приемом пищи (до еды, после еды, через какое время после еды), «голодные» боли, ночные боли; - не уменьшаются ли боли сразу после приема пищи, облегчает ли рвота боли; - зависимость от характера пищи (грубой, жирной, острой и т. д.); - характер боли (острая, ноющая, в виде приступов или постепенно нарастающая); - не появляется ли после приступов боли желтуха.
2. Аппетит: хороший, пониженный, повышенный. Извращения аппетита. Отвращение к пище (какой). 3. Жажда. 4. Вкус во рту: кислый, горький, металлический, сухость во рту. 5. Глотание и прохождение пищи по пищеводу: свободное, болезненное, затрудненное. Какая пища не проходит (жидкая, твердая). 6. Слюнотечение. 7. Изжога, связь ее с приемом и видом пищи. Что облегчает изжогу. 8. Отрыжка: воздухом, кислая, горькая, тухлыми яйцами, съеденной пищей. 9. Тошнота, зависимость от приема и характера пищи. 10. Рвота: - натощак или после приема пищи (сразу или через определенный промежуток времени); - независимость от приема пищи; - характер рвотных масс (съеденной пищей накануне, желчью, цвета кофейной гущи, с примесью свежей крови и т. д.); - запах (неприятный, гнилостный, кислый, без запаха). 11. Распирание и тяжесть в подложечной области (вздутие живота, отхождение газов). 12. Жжение, зуд, боли в области заднего прохода. 13. Стул: - регулярный, - нерегулярный, - самостоятельный или после каких-либо мероприятий (клизмы, слабительные); запоры (по сколько дней бывает задержка стула); - поносы, с чем связаны, сколько раз в сутки бывает стул, характер каловых масс (жидкий, водянистый, кашицеобразный, типа «рисового отвара» и т. д.), - цвет кала, запах, примеси (слизь, кровь, гной, остатки непереваренной пищи, глисты). 14. Кровотечение из заднего прохода. Выхождение геморроидальных узлов. Выпадение прямой кишки.
V. Мочеотделение 1. Частота мочеиспускания днем, ночью. 2. Количество мочи за сутки. 3. Резь, жжение, боли во время мочеиспускания. 4. Затруднение мочеиспускания. 5. Цвет мочи: нормальный, темный, красный и т. д. 6. Наличие крови во время мочеиспускания. 7. Частые позывы на мочеиспускание. 8. Наличие непроизвольного мочеиспускания. 9. Боли в поясничной области, их характер (тупые, острые, приступообразные), связь с мочеиспусканием, иррадиация.
VI. Органы движения 1. Боли в конечностях, мышцах, суставах. Характер болей, летучесть, связь с переменой погоды. 2. Имеется ли припухлость суставов, каких именно. 3. Затруднение при движении, в каких суставах. 4. Боли и затруднения при движениях в позвоночнике.
VII. Лихорадка 1. Повышение температуры тела и пределы ее. 2. Характер лихорадки и длительность лихорадочного периода. 3. Ознобы и их частота. 4. Поты, их интенсивность и время появления (ночные поты).
VIII.Эндокринная система 1. Расстройство нервно-психического статуса. 2. Слабость, утомляемость постоянная, резко выраженная, отдых не улучшает состояния. 3. Гипертензионный (кардиоваскулярный) синдром. 4. Полидипсия – полиурия. 5. Боли в животе. 6. Анорексия или булимия. 7. Диспепсия. 8. Боли в костях. 9. Зуд кожи и вульвы. 10. Снижение или повышение половой функции. 11. Лихорадка, потливость, чувство жара. 12. Судороги.
|
