ПОЗНАВАТЕЛЬНОЕ Сила воли ведет к действию, а позитивные действия формируют позитивное отношение Как определить диапазон голоса - ваш вокал
Игровые автоматы с быстрым выводом Как цель узнает о ваших желаниях прежде, чем вы начнете действовать. Как компании прогнозируют привычки и манипулируют ими Целительная привычка Как самому избавиться от обидчивости Противоречивые взгляды на качества, присущие мужчинам Тренинг уверенности в себе Вкуснейший "Салат из свеклы с чесноком" Натюрморт и его изобразительные возможности Применение, как принимать мумие? Мумие для волос, лица, при переломах, при кровотечении и т.д. Как научиться брать на себя ответственность Зачем нужны границы в отношениях с детьми? Световозвращающие элементы на детской одежде Как победить свой возраст? Восемь уникальных способов, которые помогут достичь долголетия Как слышать голос Бога Классификация ожирения по ИМТ (ВОЗ) Глава 3. Завет мужчины с женщиной
Оси и плоскости тела человека - Тело человека состоит из определенных топографических частей и участков, в которых расположены органы, мышцы, сосуды, нервы и т.д. Отёска стен и прирубка косяков - Когда на доме не достаёт окон и дверей, красивое высокое крыльцо ещё только в воображении, приходится подниматься с улицы в дом по трапу. Дифференциальные уравнения второго порядка (модель рынка с прогнозируемыми ценами) - В простых моделях рынка спрос и предложение обычно полагают зависящими только от текущей цены на товар. | Распределение детей с дизартриями в зависимости от ведущего неврологического синдрома Синдром | Количество больных | Синдром | Количество больных | Спастический парез | | Спастико атактический | | Спасти ко-ригидныи | | Спастико гнперкннетнче ский | | Гнперкинети ческий | - 19 | Спастико.атактнко гипер-кинетический | | Атактический | | Атактнко гиперкнне-тическин | б | | Всего . . . 156 | На основе клинико-фонетического анализа произносительных расстройств речи выделяются восемь основных постоянно встречающихся форм днзартрического нарушения речи: 1) спастико-паретическая ' (ведущий синдром—спастический парез); 2) спастико-ригидная2 (ведущие синдромы — спастический парез и тонические нарушения управления типа ригидности), 3) гиперкинетическая3 (ведущий синдром — гиперкинезы хореические, атетоидные, миоклонии), 4) атактическая 4 (ведущип синдром — aтaкcия), 5) спастико-атактическая (ведущий синдром—спастический парез и атаксия), 6) спастико-гиперкинетическая (ведущий синдром — спастический парез и гиперкинез), 7) спастико-атактико-гиперкинетическая (ведущий синдром — спастический парез, атаксия,гиперкинез), 8) атактико-гиперкинетическая (ведущий синдром—атаксия, гиперкинез). Дальнейшее изучение речевой моторики в плане речедвигательно-кинестетического анализа позволило увидеть не только эфферентные нарушения5 парез, атаксию, гиперкинезы, тонические реакции, но и в значительной степени нарушения кинестетического анализа и синтеза, выражающиеся в апраксических6 нарушениях артикуляционной сферы. Именно эти апраксические расстройства в воспроизводстве артикуляционного действия оказывают решающее влияние на реализацию ребенком фонемных точных различий звуков (отсутствие и замена звуков, в расчет не берется в данном случае искажение звука). Если фонемные расстройства речи рассматривать с позиций формирования приспособительного действия (звукового, языково знакового), которое принципиально ничем не отличается от особенностей формирования любого знакового ус повнорефлекторного произвольного действия, то можно сделать вывод о значительной роли именно афферентной импульсаций на возможность построения движения (импульсаций, идущей с периферии в центр—в зоны кинестетического анализа и синтеза). Согласно существующей теории кортикальной организации движений, разработанной и отраженной в трудах И П Павлова, Л. А Орбели, Г Липманна, П К Анохина, Н А Бернштейна, А Р Лурия, становление произвольного действия возможно только при наличии прямой и обратной связи, а также зависит от работы корригирующих и контролирующих механизмов во время протекания приспособительного произвольного акта. Причем особенно важным аппаратом, который программирует предстоящее действие (в данном случае звуковое), является афферентный аппарат сличения и синтеза проприоцептивных импульсов, информация о которых позволяет регулировать протекание дальнейшего действия «Только при наличии определенной системы афферентных синтезов может быть найден точный двигательный состав каждого действия, выделены соответствующие данной задаче комплексы иннерваций, уточнено направление импульсов»[2]. Таким образом, артикуляционные возможности детей с дизартрией мы анализировали в аспекте двигательно-кинестетических расстройств, что позволило нам обнаружить своеобразное влияние на звуковую структуру речи эфферентных и афферентных сигналов с артикуляционного аппарата Для того чтобы яснее представить особенности взаимосвязи дигательно кинестетических механизмов в условиях патологии и их участие в образовании произносительных способностей детей с дизартриями, остановимся на специфике логопедического обследования, в рамках которого проходило изучение поставленного вопроса Звукопроизносительные расстройства изучались с позиций структурной фонетики, структурной лингвистики, психолингвистики: 1. С позиций структурной фонетики а) акустические данные звукопроизносительного процесса (характеристика голоса, его высота, сила, продолжительность, способность к модуляции)[3], б) просодическая организация звукового потока (ритм, темп, сочетание ударных и безударных слогов, мелодика речи), в) интонационные возможности звукового строя речи, г) артикуляционные данные звукопроизносительного процесса (характеристика силы, точности, плавности, скорости, соразмерности, синхронности, симметричности, переключаемости, свободы выполнения артикуляционных движений), д) фонетическая окраска звуков—характер искажений звуков Спастический парез— синдром недостаточности кортико-бульбарных центральных импульсаций Ригидность—напряжение тонуса мышц—антагонистов и агонистов, при котором нарушается плавность и слаженность мышечного взаимодействия. Гиперкинез—насильственное (может быть вычурное) движение различных мышц, автоматическое непрерывное движение Атаксия—движение выполняется несоразмерно заданной задаче, когда степень сокращения действующих мышц не соответствует требуемой, чрезмерная или недостаточная иннервация, нарушение координации движения. Эфферентные нарушения—центральные двигательные расстройства пирамидной и экстрапирамидной системы, а также корковых двигательных областей. Артикуляционная апраксия у детей — расстройство формирования целевых произвольных действий вследствие неполноты афферентного анализа и синтеза, расстраивающего кинестетический образ артикуляционного действия 2. С позиции структурной лингвистики: а) особенности фонемных сигнальных признаков звуков речи адекватное фонологическое противопоставление звуков в речевом потоке ребенка, страдающего дизартрией; б) особенности использования ребенком буквенных знаков отражающих фонемные единицы произнесения при чтении и письме. 3. С позиции психолингвистики: а) особенности ясности смыслового содержания звукового потока—семантический и эмоциональный смысл; б) особенности фонематического восприятия речи, узнавания дифференциации звукового строя языка ребенком; в) особенности непроизвольной личностной готовности к самонастройке звуко-артикуляционного процесса, наличия «функциональной тенденции» к совершенствованию звуковой системы речи; г) особенности бессознательного и сознательного кoнтpoля за динамической организацией фонологической программы языковых средств. С позиций данного обследования была построена методика изучения речи ребенка. При исследовании структурных особенностей звукового процесса был проведен анализ последовательного восприятия. Поочередно включаясь при восприятии речи ребенка на определенные параметры звукового строя речи, логопеду важно понять и определить, что может быть нарушено у детей (фонетическое исполнение артикуляционных движении) вследствие тех или иных нарушении движений мышц речевого аппарата или звукового строя языка, используемого ребенком для построения звукового строя речи (фонематическая и интонационная программа). Сопоставляя данные фонетико-фонематического нарушения речи с данными двигательно-кинестетической патологии речевого аппарата, было установлено, что эфферентные нарушения проводимости импульсаций вызывают фонетические (произносительные) расстройства речи (расстройства исполнительного плавна). Афферентные расстройства (неполноценность кинестетического анализа и синтеза) в зоне речедвигательного анализатора вызывают фонематические дефекты реализации звукового строя речи. При составлении плана логопедической работы необходимо учитывать характер дефекта движений речевого аппарата. Рассмотрим дифференцированную клиническую симптоматику при каждой форме дизартрии. Спастический парез, по названию которого определена первая форма дизартрии (спастнко-паретическая), наиболее pacпространен в речедвигательной системе при детских церебральных параличах. Этот синдром встречается почти при всех формах дизартрических расстройств. Спастический парез связан с выпадением или ослаблением иннерваций различных черепно-мозговых нервов, причем поражение центральных невронов V, VII, IX, Х, XI, XII пар черепно-мозговых нервов может носить общий или избирательный характер, что и формирует в свою очередь различную степень участия речевой мускулатуры в речевом акте. Именно при спастическом парезе наблюдается слабость мышц речевой мускулатуры, при которой требуется применение укрепляющей гимнастики мышц речевого аппарата. В данном случае важно проводить обследование одновременно с учетом степени проявлений спастического пареза. При определении степени спастического пареза М. Б. Эйдинова считает крайне необходимой многократность проб для уточнения тренируемости и истощаемости функции, что дает логопеду в дальнейшем возможность правильной дозировки упражнений. Спастический парез проявляется различно: одни больные не могут удержать во времени нужную артикуляционную позу, другие—выполнить ее, третьи—быстро переключиться от одной позиции к другой. У ряда больных парез приводит к увеличению латентного периода при включении в движение, к слюнотечению в различной степени. Осуществление процесса приема пищи при спастическом парезе обычно мало нарушено. Процесс откусывания, жевания, глотания имеется, но все эти движения выражены слабо, сам акт еды замедлен, но координирован. Характер произносительной стороны речи: голос недостаточной силы и звонкости, истощаемы все параметры голосовых возможностей, снижена амплитуда голосовых модуляций, нет темпоритмических перебоев, необходимых для живой интонации, темп речи замедленный, речевой выдох истощаем, вдох неглубокий. Разборчивость речи стоит в прямой зависимости от силы голоса. Обычно наблюдается легкая смазанность по всем группам звуков, больше в группе щелевых и сонорных, но могут быть совершенно сохранены все фонемные признаки звуков, т.е. когда все звуки воспринимаются слушателем в правильной функциональной направленности. Несмотря на искажения звучаний, фонемы все сохранены и строго противопоставлены друг другу. Грубых лексико-грамматических нарушений у детей старше 7 лег обычно не бывает, если нет проявлений самостоятельного алалического нарушения на фоне дизартрического расстройства речи. Амплитуда артикуляционных движений при спастическом парезе всегда снижена, нет полной реципрокности в деятельности продольных, вертикальных, поперечных мышц языка, недостаточна лабиализация (выпячивание губ вперед при звуках о, у, и, ы, ш, ж, ч, ц). В случаях фонемных расстройств реализации звуков (отсутствие и замена звуков) при артикуляционной кинестетической апраксии ребенок может не выполнять нужные для произнесения звука артикуляционные позиции: или не создает дорсальную позицию (упор кончика языка в нижние зубы), достаточную для произнесения свистящих, мягких смычных, призубных, или не загибает кончик языка к верхним альвеолам для произнесения сонорных, шипящих звуков (какуминальиая позиция), или не прижимает корень языка к нёбу для произнесения задненёбных и т.д. Обычно наблюдаются расстройства артикуляторного праксисав сочетании с трудностями в выполнении целевых движений в кистях правой и левой руки. В письменной речи также могут встречаться функционально обратимые дисграфии. Для логопеда важно уметь отличать нарушения, вызванные дефектами исполнительного, эфферентного плана (спастический парез) и дефектами, программирующего афферентного плана (артикуляционная апраксия). Приведем пример. Марина Ш., 1961 года рождения. Поступила в московскую детскую областную больницу для детей с церебральными параличами 8/Х-1969 г. Анамнез. Девочка от третьей беременности, вторых родов. Беременность протекала с токсикозом в первую половину. Мать во время беременности принимала инъекции пенициллина. Во вторую половину беременности у матери была сильная слабость. Отец страдает алкоголизмом. Роды быстрые, закричала девочка сразу. К груди приложили через 12 часов, сосала хорошо. Лепет появился к году, но длительное время был однообразным. После 1,5 лет появились невнятно оформленные слоги, обозначающие слова. К этому времени появилось отраженное повторение слов. Около 2,5 лет стала оформляться, фраза короткая, но голос был настолько слаб, что отсутствие интонационного оформления снижало понимание речи ребенка. Около 4,5 лет смогла пересказывать короткие сказки по вопросам. Развитие стато-кинетических реакций. Держать голову стала к 2 мес., но лишь к 8 мес. в положении сидя могла удерживать голову прямо. Попороты туловища со спины на живот и обратно появились к 6 годам. Сидеть с поддержкой стала к 7 годам. Двигательная сфера. Ребенок самостоятельно не ходит, но при посторонней помощи может пройти несколько шагов. Психолого-педагогическое обследование. Речевое общение на уровне фразовой речи, синтаксические конструкции фразы бедные, разборчивость речи на расстоянии одного метра удовлетворительная, для понимания ее речи требуется известное сосредоточение. Критична, адекватна, познавательный уровень несколько снижен, но интерес к учению имеется. Помощь всегда использует. Внимание истощаемо, интеллектуальная продуктивность снижена. Учится по программе вспомогательной школы вследствие цереброастенического синдрома, который сочетается с нарушением высших корковых функций (диография, семантические трудности при решении задач). Фонетическое обследование. Строение артикуляционного аппарата в норме. В покое рот полуоткрыт, губы растянуты. Выделяется слюна. При произвольных движениях артикуляционной мускулатуры отмечается выполнение всех движений, но уменьшенных по амплитуде и скорости. Заметно увеличение латентного периода при включении в движение. Фонация глухая, продолжительность 4—6 секунд: Речевое дыхание и голосообразование синхронны. Сила голоса заметно снижена, недостаточная активность мягкого нёба. однако глоточный рефлекс живой. Все звуки произносит с сохранением фонемных признаков, кроме звука р, искажает на р горловое. Бедность активного словаря, аграмматизмов в речи нет. Сидит самостоятельно, чаще с опущенной головой. Не умеет самостоятельно сесть и встать со стула. Активные движения в руках ограничены. Сила мышц снижена, тонус изменен по пирамидному типу. Заключение. Ведущим неврологическим синдромом является спастический парез. Детский церебральны» паралич, спастическая диплегия, дизартрия спастико-паретическои формы. Нарушение высших корковых функций Гиперкинетическая форма дизартрии названа по ведущему, гиперкинетическому синдрому. Явлений спастического пареза при данной форме не наблюдается, поэтому нарушения движений артикуляционной и фонаторно-дыхательной мускулатуры вызваны не слабостью мышц, а характером гиперкинеза—его степенью и формой. В совместном невролого-логопедическом обследовании важно выявить тип гиперкинеза—хореический, атетоидный, хореоатетондный, миоклонический. Тип гиперкинеза зависит от локализации поражения в экстрапирамидной системе. Проявлелие гиперкинеза в мышцах речевого аппарата по-разному определяет расстройства звукопроизношения и особенности интонационных модуляций речи. Кроме того, остаточные явления шейнотонического рефлекса у этой группы детей провоцируют функциональные гиперкинезы тонического типа (не обусловленные первичной органикой). Надо сказать, что для речеобразования наиболее отрицательное влияние оказывают атетоидные гиперкинезы и миоклония, иногда степень их проявления такова, в что речь вообще не может осуществиться. Так же как и при спастическом парезе, при гиперкинезе может быть нарушенным кинестетическое чувство в артикуляционной сфере, выражающееся в диспраксических расстройствах. Гиперкинез может проявляться как на фоне покоя, так и при произвольных произносительных попытках. По характеру гиперкинеза в покое или при произносительных действиях можно судить о функциональном и органическом генезе гиперкинеза: если гиперкинезы появляются при речевых попытках, а. в покое их нет, то можно говорить в данном случае о нейродинамических нарушениях в зоне речедвигательной системы, которая в значительной степени может быть компенсирована при раннем логопедическом вмешательстве (до 5 лет) и систематическом лечении. При наличии гиперкинеза органического типа, который проявляется на фоне покоя и при произвольных движениях усиливается, вызывает патологические синергии, логопеду труднее надеяться на уменьшение ги перкинетических симптомов. Очень важно в логопедической работе в этих случаях увеличить общую разборчивость речи, выразительную окраску ее. При гиперкинетической форме дизартрии акт приема пищи нарушен: процессы жевания, глотания затруднены дискоординированы, при миоклонии процесс еды особенно грубо страдает, причем в отдельных случаях может вызвать эпилептический припадок. Произносительная сторона речи: голос напряженный, прерывистый, вибрирующийся, изменяющийся по высоте и силе, модуляционные возможности в ограниченных пределах возможны При атетоидном гиперкинезе несколько труднее произнесение аффрикативных и щелевых звуков. Выразительная окраска речи зависит от характера синергии фонаторной и дыхательной мускулатуры. При достаточной силе и звонкости голоса интонационная окраска речи на отдельных отрезках высказывания может приближаться к норме. Очень часто потенциальные возможности голосообразования у ребенка значительно выше, чем он их использует в своей речи. Разборчивость зависит от управления фонокриодыхательными движениями, от возможности обеспечить силу голоса в речи. Хорошо озвученная речь воспринимается слушателем как понятная. Даже при наличии многих дефектов фонетического строя корковых расстройств обычно не наблюдается, страдает лишь техника письма ичтения. Приведем пример. Миша Б., 1961 года рождения. Анамнез. Мальчик от первой беременности, токсикоза во время беременности не было. В 6 мес. беременности мать перенесла испуг, ребенок родился недоношенным. Головное предлежанне, родился в асфиксии. Длительность мать не помнит. На второй день после родов появилась желтуха, которая держалась один месяц. Гуление с 6 мес., во времени непостоянно. В 2 года появилось постоянное гуление. В 2,5 года появились первые слова: мама. папа, дядя. Лишь к 6 годам — короткие словосочетания. Фразовая речь к 7 годам, строил ее свободно, но техническое, оформление ее было несовершенно. Разборчивость крайне низкая, ребенка не всегда понимали даже близкие. Речью всегда можно было регулировать поведение ребенка. Гиперкинезы языка отмечались с самого раннего детства, мешали они настолько, что ребенок вынужден был отказываться от продолжения фразы. Формирование стато-кинетических функций. Первая попытка поднять голову к 6 мес., удержание головы в положении сидя к 2 годам, в положении стоя — к 5 годам. Повороты туловища со спины на живот и обратно к 1,5 годам, попытка самостоятельно сесть к 2 годам, ползать—к 2 годам. Первые шаги в 4,5 года. Автоматизированная ходьба к 5 годам. Двигательная сфера. Со стороны черепно-мозговой иннервации нарушений нет. Ходит самостоятельно, осанка неправильная, постоянно меняется. Гиперкинезы при ходьбе. Активные движения в руках и ногах ограничены из-за гиперкинезов, пассивные движения в полном объеме. Тонус мышц повышен по экстрапирамидиому типу. В дистальных отделах атетоз, в проксимальных — хореоатетоз. Торсия туловища. Психолого-логопедическое обследование. С детьми и взрослыми легко контактирует. Общается фразовой речью. Понимание речи соответствует возрасту. В быту ориентирован. Познавательное развитие ниже возрастного уровня. Порядковый счет на конкретном материале, обобщения и классификационные пробы может выполнить только с чьей-то помощью. Истощаем. Произносительная сторона речи. Звонкость голоса непостоянна, к концу фразы голос становится глухим, напряженным, плавности нет. Речевое дыхание не подчиняется произвольной регулировке. Модуляций почти нет. Полетность гласных резко сокращена. Звукопроизношение нечеткое по всем группам звуков, фонематическая разборчивость теряется в группе щелевых, аффрикативных звуков. Фонетическое обследование. Все активные движения речевой мускулатуры выполняет правильно, но в несколько замедленном темпе. Легкие хореические гиперкинезы языка. Лексико-грамматических нарушений нет. Шипящие заменяет свистящими, аффрикаты непостоянной четкости: г— д, ль - л, р - р горловому. Заключение. Ведущим неврологическим синдромом является гиперкинетический. Детский церебральный паралич, гиперкинетический синдром, дизартрия гиперкинетической формы. Артикуляционная апраксия. · Спастико-ригидная форма дизартрии характеризуется проявлением спастического пареза речевой мускулатуры, и нарушением, тонического управления речевой деятельностью по типу экстрапирамидного расстройства. При симптоме ригидности стволовые отделы мозга в активном состоянии. Клинически это выражается в повышении позных реакций, мышечного тонуса, мышцы в состоянии тетануса, все они сокращены, ствол беспрерывно посылает патологические импульсы. При анализе двигательных расстройств у детей с церебральными параличами очень часто спастический парез сочетается с ригидностью и денерваторными нарушениями' См.:. Эйдинова М. Б. и Правд и н а-В инарская Е.Н. Детские церебральные параличи и пути их преодоления. М., 1955. . -.р; При анализе речедвигательных расстройств у детей с дизартриями с остаточными явлениями лабиринтных и шейно-тонических реакций, наблюдались симптомы сочетания спастического пареза и тонбгенных нарушений в фонаторной, дыхательной, жевательной .мускулатуре. У этой группы детей неврологическое обследование выявляло нарушение тонуса по пирамидному и экстрапирамидному типу. У детей с этой формой дизартрии не сформированы статокинетические реакции, формирующие цепные, двигательные умения. В норме многие тонические рефлексы, тормозятся к 1,5—2 годам, уступая место появлению новых цепных статолокомоторных функций. В речевой мускулатуре К.А. Семенова отмечала у детей с двойными гемиплегиями нарушение тонуса по типу ригидности, а также нарушение процесса речепроизводства из-за максимального повышения тонуса во всей речевой мускулатуре и тела при каждой попытке к речевой деятельности. При этой форме дизартрии не бывает длительного фона покоя в речевой мускулатуре, так как повышен порог чувствительности к разного рода раздражителям. Напряженная улыбка может смениться мгновенным спазмом верхней и нижней квадратной мышцы губы, напряженно поднятый кончик языка сменяется широким распластыванием по нижней губе. Это положение сменяется выводом языка наружу, узким и напряженным. Постоянны жевательно-сосущие глотательные движения. Фонация мягкого нёба может быть достаточной, что говорит о меньшей выраженности спастического пареза в нёбной мускулатуре. Мышцы нижней челюсти напряжены, и при пассивных движениях - не удается вывести челюсть вперед—в стороны, опустить вниз. Язык напряжен, отодвинут назад, чуть приподнят к нёбу, не всегда его удается вывести из полости рта. Поза головы, как и поза сидения ребенка, при этой форме дизартрии резко отличается от соответствующих поз при спастико-паретической форм. Дети при спастико-ригидном синдроме могут сидеть только на фиксированном стуле, себя совершенно не обслуживают, у них резко .повышен тонус мышц верхнего-плечевого пояса, мышц шеи, что сказывается на фонаторных усилиях. Процесс приема пищи характеризуется одной интересной особенностью,— жевание большей частью заменяется сосанием (язык с пищей прижимается к нёбу, и происходит сосательное движение). При этой форме у детей очень резко выражены рефлексы орального автоматизма (хоботковый, губной, челюстной и др.) и рефлексы «стволового автоматизма (лябио-церквиальный и др.) Во время артикуляционной деятельности сама амплитуда артикуляционных движений при этой форме дизартрии постепенно снижается, доходя до нуля, ребенок вынужден остановиться, появляется спазм дыхания, после легкого вдоха и паузы ребенок опять продолжает говорить до нового спазма и так через каждые 4—5 слогов. Очень часто при этом синдроме наблюдается недифференцированность губных и язычных движений. Произносительная сторона речи: голос глухой, напряженный, амплитуда-голосовых модуляций снижается до нуля, сила голоса ослаблена, полетность гласных чрезвычайно мала, темп быстрый, речь резко отрывиста, в редких случаях темп может быть медленным с постепенным затуханием голоса. Характер звукопроизношения в большей степени страдает в фонетической окраске, однако чаще фонемные свойства звуков все сохраняются, в случае же апраксических расстройств могут выпасть отдельные группы звуков (как всегда, наиболее трудные—щелевые, аффрикативные, соноры). Специфической разновидностью звукопроизношения при этом синдроме будет слабость дифференциации губных, призубных, мягких и твердых. Разборчивость речи снижена значительно ввиду недостаточности полетности звучаний. Приведем пример истории болезни Андрея К., 1962 года рождения. Анамнез. Мальчик от четвертой беременности, вторых родов. В первой половине беременности токсикоз, во второй — высокое кровяное давление, беременность доношенная. Роды тяжелые, длительные, стояние головки в родовых путях, роды в ягодичном предлежании, оказывалась акушерская помощь. Родился в синей асфиксии. Оживляли в течение 20 минут, вес— 4750 г. После родов сразу наблюдались клонотонические судороги, был один приступ, далее отдельные поддергивания лица. После выписки судорог не было. В первые месяцы крик был тихий, звонкость отсутствовала. Сосал вяло, не поперхивался, были паузы при глотании, но молоко не вытекало. Гуление появилось, к 1,5 мес., но периоды гуления были редки. Лепета не было, В 8 меес. появилось первое слово—мама, в 10 мес. — три слова: мама, папа, дядя. К 1,5 годам произносил нечетко 10 слов. Появилось отраженное повторение. К 3,5 годам появилось общение на уровне коротких фраз, но пользовался ими очень редко. Голос тихий, отсутствовали интонации и модуляции. К 5 годам появилась развернутая фраза. Стал пересказывать увиденое, всегда нуждался в постоянном стимулировании к продолжению. рассказа. Продолжительное рассказывание вызывает совершенно неразборчивое бормотание, которого ребенок не замечает. Речью пользуется редко, но всегда прислушивается к речи окружающих. В доречевой период мимика вялая, к 7 годам лицо стало осмысленным, оживляется редко. Двигательная сфера. Ребенок самостоятельно не ходит, не стоит, при поддержке делает семенящие движения, при этом опора на стопы слабая. Мальчик держится скованно. Голова опущена, плечи приподняты. Сидит в стуле с фиксацией туловища, осанка неправильная. Кифоз позвоночника. При любом незначителыюм раздражении вздрагивает. Объем пассивных движений в руках достаточен, но замедлен, затруднены движения больше справа. Сгибательно-пронаторная установка в локтевых суставах, активные движения в руках и ногах особенно ограничены из-за контрактур. Сила мышц в руках и ногах значительно снижена. Тонус мышц зависит от поворота головы. Цепные рефлексы отсутствуют. Психолого-логопедическое обследование. Общение на уровне описательной речи, но речевая активность снижена. Себя не обслуживает, но предметы лучше берет левой рукой, может рисовать и писать, если фиксировать лист бумаги. Любит наблюдать игру детей, иногда принимает участие в общем оживлении незначительным замечанием, голосовыми реакциями. Критичный, тактичный, дисциплинированный. Учится по программе массовой школы во ... классе. Внимание устойчивое, работоспособность хорошая. Фонетическое обследование. Лицо в покое, бледное невыразительное. временами появляется тонический спазм верхней квадратной мышцы губы, тем удерживает рот несколько времени закрытым и снова приоткрывает. ... движения мимической мускулатуры выполняет напряженно, с синкинезиями повышается тонус в верхнем плечевом поясе, выключается из движения cpaзy, движение неполного объема, фиксация мгновенная, движения языка рывками, замедленные, неполного объема. Гиперкинезы продольных мышц языка, при высовывании язык отклоняется влево. Наверх язык не поднимает, но попытки вызывают расслабление передней части продольных мышц. может прикоснуться кончиком языка к верхней губе. Нёбо свисает, при атаке звука а нёбо неподвижно, голос глухой, хриплый. Чередование движений возможно в медленном темпе. Пассивные движения в мимической мускулатулатуты затруднены, в язычной более свободны. Голос хриплый, негромкий, истощающийся, протяженность ограничена. Модуляции возможны в пределах 1—... слогов при специальном контроле. Интонационного оформления фразы нет. Речевой вдох и выдох свободны, но в речевом потоке неуправляемы в динамике звукового потока. При включении в речь повышается тонус в мышцах шеи и плечевого пояса, запрокидывается голова. Звукопроизношение нечеткое, но сохранены все фонемные свойства звуков, все фонологические противопоставления. Лекснко-грамматических расстройств нет, фраза полная, доступны все основные грамматические конструкции. Однако сложных сннтаксических оборотов речи избегает. Заметно снижена активность мыслительного процесса во время речевого описания, нередко появляются амнестические трудности. Динамические расстройства высказывания на любую тему. Нечеткая дифференциация мягкого и твердого варианта смычных звуков. Шипящие -дзь, аффрикаты -ть, сонорно-нулевое произнесение. Все типы слогов произноснт правильно. Заключение. Детский церебральный паралич, двойная гемиплегия с большим поражением правых конечностей. Дизартрия спастико-ригидной формы. Дети с анартрическими расстройствами речи К анартрическим расстройствам речи мы относили детей отсутствием у них речи и при наличии ярко выраженных цеентральных речедвигательных синдромов пареза, дистонии, гиперкинеза, атаксии. Лишь некоторые дети произносили слоги та, па, ма, па и отрицательно утвердитепьные слова да, не. Мы попытались выяснить качественную характеристику артикуляционных расстройств при анартрии и причину отсутствся речи у детей с анартриями при тех же дефектах речевой моторики, которые наблюдали у детей с дизартриями Количественное распределение детей с анартрией в зависимости от формы неврологического поражения приведено в таблице 3 Таблица 3 Неврологический синдром | Кол во детеЛ | Спастический парез | | Спастико ригидныи | | Спастнко-гиперкинетический | | Гиперкинетический | — | Атактический | — | Спастико-атактико гиперки етиче ский | | Атактико гиперкииетическии | | Всего | | Какие же фонетические особенности у детей с анатрией при несформированности произносительных речевых функций, каковы их двигатечьно кинестетические возможности? Изучение анамнеза выявило, что во второй половине беременности матери переносили некоторые инфекционные заболевания, у них бьп сильный токсикоз в первой и во второй половине беременности. Роды были тяжелые, продолжавшиеся нескольких суток, в большинстве случаев применяли щипцы, вакуум экстрактор, сдавление руками и др. Все дети рождалнсь в синей асфиксии, длительностью от 20 минут до 1,5 часа. В трех случаях у матерей вторые или третьи роды заканчивались мертворожденными. У 12 матерей был резус конфчикт, кровь детям не была во время перелита Кроме того, у 19 детей, после перенесенных в 7—8 месяцев инфекционных заболеваний с высокой температурой отмечались судороги и развитие детей после этого сразу замедлялось. Психическое развитие детей со спастико-паретическим и cпастико-ригидным синдромом в раннем возрасте значительной отставало до 2—5 лет они слабо реагировали на окружающее, мало интересовались игрушками, много кричали, были крайне беспокойны, не лепетали, у них не было голосовых реакций с целью психического общения. Дети с остальными речедвигательными синдромами развивались в психическом отношении более активно и гармонично интерес к окружающему проявлялся остро к 1,5 —2 годам. Они с удовольствием принимали помощь взрослых в получении знаний о предметах и явлениях внешнего мира. Голосовые реакции в общении использовали с 3—4 лет, однако на лепетные реакции группа детей с анартрией со спастико-гиперкинетическим, атактико-гиперкинетическим и спастико-атактико-гиперкинетическим синдромом переходила лишь в 5—6-летнем возрасте. Эти реакции были примитивными. Их не всегда возможно было назвать в полном смысле лепетными это были однотипные слоги (не более 2—3 артикуляционно расчлененных слоговых комплексов) и плохо артикулируемые, фонетически непостоянные слоговые единицы, которые не поддавались фонематической интерпретации. У 20 детей лепетных реакций до лечения вообще не было, голосовая активность с элементами гуления сохранялась долгое время. Клиническое обследование детей с анартриями показало, что статокинетические рефлексы у детей со спастико-атактико-гиперкинетическим и атактико-гиперкинетическим синдромами развивались чрезвычайно медленно. В возрасте 7—9 лет многие из них не сформировались и их своевременного торможения, угасания не произошло. Вследствие этого двигательные функции детей не могли развиваться свободно. Однако то же самое в отношении двигательных возможностей мы наблюдали и при дизартрических расстроиствах речи и поэтому не могли сделать заключения, что речевое развитие детей целиком определяется возможностями формирования стволовых рефлекторных двигательных функций, которые в свою очередь определяют образование цепных двигательных связей. Но образование цепных речедвигательных связей подчиняется видимо, другой закономерности. У детей с выраженными стволовыми дефектами при тяжелых смешанных двигательных и peчeдвигaтeльныx синдромах были дизартрические и анартрические расстройства речи. У детей с анартриями мы не наблюдали «чистых» гиперкинетических и атактических, а также спастико-атактнческих дефектов. С большим трудом они понимают детские кинофильмы, особенно с растянутыми диалогами небытового содержания. Видимо, это объ Логопедический аспект восстановления. В этом разделе работы предусматривается: а) система упражнении лечебной логопедической физкультуры; б) система психологического воздействия; .в) система упражнении,.по фонематическому анализу слов, формированию воспроизводства фонем; г) .нормализация, просодики-речи; д) борьба со слюнотечением. ж) основная цель логопедической работы при данном виде речевого расстройства была определена нами как повышение разборчивости речевого высказывания, для того чтобы обеспечить ребенку .большее понимание его речи окружающими, повысить информативность речевого высказывания, повышение выразительности сообщения ребенка, для того чтобы он имел возможность лучше-выразить чувствительный смысл своего высказывания. Основным принципом логопедической терапии является патогенетическое обоснование применяемых приемов лечебной логопедической гимнастики, которая в значительной степени понимается нами не как гимнастика, а как формирование управления артикуляционным праксисом. Логопеду необходимо точно представлять целевое назначение каждого приёма артикуляционного упражнения, каждого приема лечебной физкультуры. Подчас у детей, несмотря на явное наличие синдромального расстройства, возможности нахождения нужной артикуляционной позы для реализации звука настолько широки, что логопеды не всегда о них подозревают. Таким образом, в восстановительной работе при дизартрических расстройствах уделяется основное внимание кинезотерапии,.т. е. лечению движениями, специально организованными направленными для формирования необходимых афферентаций. Какие же основные приемы может применять логопед в воспитании артикуляторных движений, а также мимической активности? Это приемы лечебного дифференцированного массажа, а также пассивных и активных движений. Все приемы лечебной артикуляторной гимнастики проводятся, на фоне медикаментозного и физиотерапевтического лечения, назначаемого врачом после совместного обследования и обсуждения речедвигательного статуса ребенка. Только в этом случае можно рассчитывавать на совместный анализ динамических изменений артикуляторного праксиса ребенка, на эффект восстановительного обучения. Остановимся на основных особенностях каждого раздела. Массаж имеет большое значение в активизации необходимых афферентных импульсов, которые усиливаются или тормозятся в процессе его проведения. Массаж представляет собой лечебный метод, .при котором используется механическая энергия, сообщаемая покровным тканям и мышцам в виде трения, давления, толчков, различно проводимыми способами. При спастическом парезе массаж применяется для улучшения сократительной функции отдельных групп мышц. Усиливая кровообращение, масажные движения вызывают гиперемию капиллярную и тем самым улучшают трофику тканей. Основная цель массажных приемов при этом синдроме (спастический парез)—повышать рецепторную активность, что в свою очередь вызывает возникновение в концевых чувствительных нервных волокнах импульсов, достигающих по центростремительным путям соответствующих центров головного мозга с последующей регуляцией на определенные эфферентные—двигательные—импульсы. При спастическом парезе используются основном два приема: поглаживание, точечная вибрация, а в некоторых случаях разминание. Мышцы после проведения этих приемов становятся более работоспособными. Поэтому логопеду небходимо знать анатомию лицевых и язычных мышц с целью подачи дифференцированной афферентации (мышцы глазной щели, ротовой щели, последние по их функции делятся на мышцы, суживающие и расширяющие ротовую щель и глазную; жевательные мышцы; внешние и внутренние мышцы языка). При спастико-ригидном синдроме полезно проводить плоскостное поверхностное поглаживание в отличие от применения плоскостного глубокого и обхватывающего поглаживания при спастическом парезе. Если при последнем .синдроме эти два приема оправданы, то при синдроме спастико-ригидном они могут принести только вред, так как любое силовое давление вызывает в мышце ответное повышение тонуса. Основной целью проведения массажа при спастико-ригидной дизартрии является успокаивающее действие на концевые нервные и вегетативные окончания, заложенные в коже и мышце. Поэтому характер и длительность массажных воздействий обязательно должны продумываться строго индивидуально совместно с врачом по лечебной физкультуре или невропатологом. Прием растирания применяться очень осторожно, логопед должен постоянно чувствовать обратную реакцию мышцы и вовремя прекратить прием, если мышца начинает более сильно стягиваться или появится отдаленное (в других группах мышц) повышение тонуса. Растирание применяется с целью растягивания сократившихся тканей при контрактурах, для понижения нервной возбудимости, уменьшения болей. Особенно полезны растирания одним пальцем в местах выхода нервов. Приемы разминания и вибрации не следует применять при работе с этой формой дизартрии, так как они способствуют нарастанию тонуса. При гиперкннетическом синдроме нормализация речевой мускулатуры осуществляется в большей степени приемами активных и пассивных движений, чем приемами массажа. Массажные приемы ограничиваются в этих случаях поверхностным плоскостным поглаживанием, движения очень легки. Поглаживаются происходит миэлинизация проводящих путей, которая заканчивается в основном к 2—3 годам, а у детей с церебральными параличами запаздывает на годы. Поэтому лечение ребенка врачом-невропатологом надо начинать как можно раньше, в доречевом периоде. В этом периоде ребенку нужно дать медикаменты, способствующие миэлинизации, улучшению обмена веществ,— ... витамин В6, АТФ и др. Общеукрепляющая десенсибилизирующая, седативная, дегидратационная терапия, санация носоглотки и т. д. являются необходимыми подготовительными мероприятиятиями к последующим логопедическим занятиям. Вторая фаза онтогенеза—это функциональное дозревание и налаживание работы координационных уровней. В этой фазе развитие речевой моторики идет не всегда прогрессивно—в некоторые периоды могут происходить временные остановки и даже регрессы. В этой фазе особенно важно сочетание медикаментозного и логопедического воздействия. До сих пор не существует средств, которые восстановили целиком погибшую клетку, ее аксон, нормализовали бы тонус и проводимость в нервно мышечном аппарате на длительное время. Однако существует большой арсенал медикаментозных средств, воздействующих на ацетилхолиновый метаболизм в любом его звене, на биохимические и физиологические процессы центральной нервной системы (обмен клетки, регенерация ее аксонов и др.). Все это создает благоприятные условия для восстановительного, компенсаторного процесса при дизартрических расстройствах. При спастико-паретической дизартрии оказались эффективными такие антихолиностеразные препараты, как галантамин, оксазил, препараты, влияющие на синтез ацетилхолина,—дибазол, витамины В1, В12, АТФ, препараты, способствующие рассасыванию патологического очага и регенерации тканей,—алоэ, пирогенел, оказывающие влияние на обмен веществ— витамин В. для уменьшения мышечной спастичности применяются мидокалм, лекарства курареподобного действия, кондельфин, элати, мелликтин. Эти же препараты эффективны при спастико-атактической дизартрии. При спастико-ригидной дизартрии большой эффект получен от применения силтетических холинолитиков тропацина, циклодола, психотропных, курареподобного действия — кондельфина, а также улучшающих обмен—витамина В, АТФ в сочетанивях друг с другом. Были получены обнадеживающие результаты при сочетании логопедического воздействия и напотона. Это лекарство давали ребенку за 40 минут до занятий. При дизартриях, где ведущими являются гиперкинезы,болееэффективны холинолитики и препараты рассасывающейтерапии Существенную роль в терапии дизартрических расстройств играет физиотерапия. Действуя на безусловные раздражители физические факторы вызывают изменения функционального состояния различных отделов нервной системы, способствуют вос Атаксия проявляется в дисметрических и асинергических нарушениях артикуляционных движении. При детских церебралыных параличах атаксия чаще всего бывает при особой форме паралича (атонически астатический синдром—О Fоеrster'а обычно же это сопутствующий синдром (атаксия) на фоне спаcтического пареза или гиперкинеза Форма дизартрии тогда будет называться по сумме синдромов — спастико-атактическая и т. д (см. табл. 2). Дисметрические расстройства артикуляционных движений обычно проявляются в том, что ребенок не может точно выполнить артикуляционное действие, он теряет траекторию, амплитуду, скорость размаха, точность попадания в место смыканички. Ритм речи при этом синдроме всегда скандированный, по которому легко отличить эту форму от другой. Имеющееся в логопедии понятие о псевдобульбарной дизартрии у детей с церебральными параличами связано с нарушение различных механизмов речи. Псевдобульбарная дизартрия как неврологическое понятие (поражение центральной проводимости черепно-мозговых нервов) составляет лишь один из компонентов этого сложного речевого расстройства. Кроме двигательньных чистых псевдобульбарных расстройств, у детей обнаруживают также ригидность, гиперкинезы, атаксия, апраксия Такое многообразие речедвигательной патологии свидетельствует о распространенности поражений мозга у обследованных детей, захватывающей подкорково-стволо-мозжечковые и корковые отделы центральной нервной системы. Соответственно этому при логопедическом обследовании обнаруживаются, кроме псевдобульбарной дизартрии, различные подкорковые, мозжечковые дизартрии и артикуляционная апраксия (кинетическая и кинестетическая) У части детей отчетливо выражены фонематические расстройства анализа слов. Указанные наблюдения позволяют выделить три формы звуковых дефектов среди детей при так называемой псевдобульбарной дизартрии при детском церебральном параличе 1-я форма. Элементарные фонетические расстройства реализации дифференциальных фонематических признаков (искажения звуков) 2-я форма. Апраксические расстройства реализации дифференциальных фонематических признаков (замена звуков) З-я форма. Нарушения фонематического анализа слов (пропуски звуков, слогов, замена слогов) или точно называл показанные ему предметы и действия, правильно или неправильно устанавливал между словами грамматическую зависимость, а то, что дети научились строить предложения по моделям |