 ПОЗНАВАТЕЛЬНОЕ Сила воли ведет к действию, а позитивные действия формируют позитивное отношение Как определить диапазон голоса - ваш вокал Игровые автоматы с быстрым выводом Как самому избавиться от обидчивости Противоречивые взгляды на качества, присущие мужчинам Вкуснейший "Салат из свеклы с чесноком" Натюрморт и его изобразительные возможности Применение, как принимать мумие? Мумие для волос, лица, при переломах, при кровотечении и т.д. Как научиться брать на себя ответственность Зачем нужны границы в отношениях с детьми? Световозвращающие элементы на детской одежде Как победить свой возраст? Восемь уникальных способов, которые помогут достичь долголетия Классификация ожирения по ИМТ (ВОЗ) Глава 3. Завет мужчины с женщиной
Оси и плоскости тела человека - Тело человека состоит из определенных топографических частей и участков, в которых расположены органы, мышцы, сосуды, нервы и т.д.
| Вопрос 5. Кинестетическая постцентральная корковая дизартрия
Вопрос 1. Дизартрия - нарушение произносительной стороны речи, возникающее вследствие органического поражения центральной нервной системы. У детей-дизартриков отмечается ограниченная подвижность речевой и мимической мускулатуры. Речь такого ребенка характеризуется нечетким, смазанным звукопроизношением; голос у него тихий, слабый, а иногда, наоборот, резкий; ритм дыхания нарушен; речь теряет свою плавность, темп речи может быть ускоренным или замедленным. При дизартрии ограничена подвижность органов речи (мягкого нёба, языка, губ), вследствие чего затруднена артикуляция. В детском возрасте дизартрия нередко приводит к нарушению произнесения слов и, как следствие, к нарушению чтения и письма, а иногда к общему недоразвитию речи. Недостатки речи при дизартрии могут быть исправлены с помощью логопедических занятий. Дизартрия бульбарная обусловлена периферическим парезом или параличом мышц, принимающих участие в артикуляции, вследствие поражения языкоглоточного, блуждающего и подъязычного нервов и их ядер. Часто сочетается с расстройствами глотания. Дизартрия - нарушение произносительной стороны речи,обусловленное недостаточностью иннервации речевого аппарата. Ведущим дефектом при дизартрии является нарушение звукопроизносительной и просодической стороны речи, связанное с органическим поражением центральной и периферической нервной систем. Дети с дизартрией по своей клинико-психологической характеристике представляют собой крайне неоднородную группу. При этом нет взаимосвязи между тяжестью дефекта и выраженностью психопатологических отклонений. Дизартрия, в том числе и тяжелые ее формы, могут наблюдаться у детей с сохранным интеллектом, а легкие "стертые" ее проявления - как у детей с сохранным интеллектом, так и у детей с нарушениями интеллектуального развития. Дети с дизартрией по клинико-психологической характеристике могут быть условно разделены на несколько групп в зависимости от их общего психофизического развития: · дизартрия у детей с нормальным психофизическим развитием · дизартрия у детей с ДЦП · дизартрия у детей с олигофренией · дизартрия у детей с гидроцефалией · дизартрия у детей с ЗПР · дизартрия у детей с минимальная мозговая дисфункция(ММД). Эта форма дизартрии встречается наиболее часто среди детей специальных дошкольных и школьных учреждений. У них наряду с недостаточностью звукопроизносительной стороны речи наблюдаются обычно не резко выраженные нарушения внимания, памяти, интеллектуальной деятельности, эмоционально-волевой сферы, легкие двигательные расстройства и замедленное формирование ряда высших корковых функций. Двигательные нарушения проявляются обычно на более поздних сроках формирования двигательных функций, особенно таких, как развитие возможности самостоятельно садиться, ползать с попеременным одновременным выносом вперед руки и противоположной ноги и с легким поворотом головы и глаз в сторону вынесенной руки, ходить, захватывать предметы кончиками пальцев и манипулировать с ними. Эмоционально-волевые нарушения проявляются в виде повышенной эмоциональной возбудимости и истощаемости нервной системы. На первом году жизни такие дети беспокойны, много плачут, требуют к себе постоянного внимания. У них отмечаются нарушения сна, аппетита, предрасположенность к срыгиванию и рвотам, диатезу,желудочно-кишечным расстройствам. Такие дети, как правило, метеозависимы. В дошкольном и школьном возрасте они двигательно беспокойны, склонны краздражительности, колебаниям настроения, суетливости, часто проявляют грубость, непослушание. Двигательное беспокойство усиливается при утомлении, некоторые дети склонны к реакциям истероидного типа. Несмотря на то, что у детей не наблюдаются выраженные параличи и парезы,моторика их отличается общей неловкостью, недостаточной координированностью,они неловки в навыках самообслуживания, отстают от сверстников по ловкости и точности движений, у них с задержкой развивается готовность руки к письму,поэтому долго не проявляется интерес к рисованию и другим видам ручной деятельности, в школьном возрасте отмечается плохой почерк. Выражены нарушения интеллектуальной деятельности в виде низкой умственной работоспособности,нарушений памяти, внимания. Для многих детей характерно замедленное формирование пространственно-временных представлений, оптико-пространственного гнозиса, фонематического анализа, конструктивного праксиса. Симптоматика дизартрии: При дизартрии на разных уровнях нарушена передача импульсов из коры головного мозга к ядрам черепно-мозговых нервов. В связи с этим, к мышцам (дыхательным, голосовым, артикуляторным) не поступают нервные импульсы,нарушается функция основных черепно-мозговых нервов, имеющих непосредственное отношение к речи (тройничный, лицевой, подъязычный, языкоглоточный, блуждающий нервы). Тройничный нерв иннервирует жевательные мышцы, нижнюю часть лица. При поражении - трудности в открывании и закрывании рта, жевании, глотании, движениях нижней челюсти. Лицевой нерв иннервирует мимическую мускулатуру лица. При поражении – лицо амимично, маскообразно, тяжело зажмурить глаза, нахмурить брови, надуть щеки. Подъязычный нерв иннервирует мускулатуру двух передних третей языка. При поражении - ограничивается подвижность языка, возникают затруднения в удержании языка в заданном положении. Языкоглоточный нерв иннервирует заднюю треть языка, мышцы глотки и мягкого неба. При поражении - возникает носовой оттенок голоса, наблюдается снижение глоточного рефлекса, отклонение маленького язычка в сторону. Блуждающий нерв иннервирует мышцы мягкого неба, глотки, гортани, голосовых складок, дыхательную мускулатуру. Поражение ведет к неполноценной работе мышц гортани и глотки, нарушению функции дыхания. В раннем периоде развития ребенка эти нарушения проявляются следующим образом: Грудной возраст: вследствие паретичности мышц языка, губ затруднено грудное вскармливание - к груди прикладывают поздно (3-7 сутки), отмечается вялое сосание, частые срыгивания, поперхивание. На раннем этапе развития речи у детей может отсутствовать лепет,появляющиеся звуки имеют гнусавый оттенок, первые слова появляются с опозданием(к 2-2,5 годам). При дальнейшем развитии речи грубо страдает произношение практически всех звуков. При дизартрии может иметь место артикуляторная апраксия (нарушение произвольных движений артикуляционных органов). Артикуляторная апраксия может возникнуть в связи с недостаточностью кинестетических ощущений в артикуляторной мускулатуре. Нарушения звукопроизношения, обусловленные артикуляторной апраксией, отличаются двумя характерными особенностями: · искажаются и изменяются звуки, близкие по месту артикуляции · нарушение звукопроизношения не постоянно, т. е. ребенок может произносить звук и правильно, и неправильно Выделяют два варианта артикуляторной апраксии: · кинестетическая, связанная с патологией теменных отделов головного мозга, характеризуется трудностями нахождения отдельной артикуляторной позы · кинетическая, обусловленная патологией примоторных отделов мозга. Нарушена динамическая организация артикуляторных движений, затруднен переход от одного звука (или к артикуляции) к другому. При этом наблюдаются повторы звуков, слогов, пропуски, перестановки,вставки. Этиология дизартрии: Дизартрия является симптомом тяжелого мозгового поражения или недоразвития бульбарного или псевдобульбарного характера, которые могут затрагивать целый ряд мозговых систем: корково-бульбарную (или пирамидную), мозжечковую,ретикулярную формацию, корковую прецентральную и постцентральную речедвигательные зоны. Дизартрическое расстройство может быть симптомом ДЦП. Причины ДЦП и дизартрии изучены недостаточно. До недавнего времени, основнойпричиной ДЦП считалась родовая травма. В последнее время установлено, что 80%случаев ДЦП является врожденной патологией, нарушение происходит внутриутробно,что в свою очередь сказывается на течении родов. Патология родов может усугубить первопричину. Пренатальный период: нарушения внутриутробного развития и внутриутробное поражение головного мозга может быть обусловлено патологией беременности,заболеваниями матери (вирусные инфекции, сердечно-сосудистая, почечная недостаточность, психические и физические травмы, радиация, алкоголизм,лекарственная интоксикация. Особенно важны первые три месяца беременности). При этом ребенок рождается с патологией, которая может проявиться не сразу(например, различные парезы проявляются по мере созревания пирамидных путей). Натальный период: поражение головного мозга ребенка во время родов. Это может быть черепно-мозговая травма, кровоизлияние в мозг, рождение ребенка в асфиксии и пр. Постнатальный период: менингиты, менингоэнцефалиты, черепно-мозговые травмы в ранний период развития ребенка. Эти заболевания могут обуславливать недоразвитие или поражение премоторно-лобной, теменно-височной областей головного мозга. Классификации дизартрии: 1. По степени выраженности: o анартрия - полная невозможность произносительной стороны речи o дизартрия (выраженная) - ребенок пользуется устной речью, но она нечленораздельная, малопонятная, грубо нарушено звукопроизношение а также дыхание, голос, интонационная выразительность o стертая дизартрия - все симптомы (неврологические, психологические, речевые) выражены в стертой форме. Стертую дизартрию можно спутать с дислалией. Отличие в том, что у детей со стертой дизартрией наблюдается наличие очаговой неврологической микросимптоматики. 2. По локализации поражения: При поражении периферического двигательного нейрона и его связи с мышцей возникает периферический паралич. При поражении центрального двигательного нейрона и его связи с периферическим нейроном развивается центральный паралич. Периферический паралич характеризуется отсутствием или снижением рефлексов, мышечного тонуса, атрофией мышц. Все это объясняется прерывом рефлекторной дуги. Центральный паралич возникает при поражении центрального двигательного нейрона в любом его участке (двигательная зона коры головного мозга, ствол головного мозга, спинной мозг). Прерыв пирамидного пути снимает влияние коры головного мозга, что ведет к усилению возбудимости периферического сегментарного аппарата. Для центрального паралича характерна мышечная гипертония, гиперрефлексия, наличие патологических рефлексов и патологических синкинезий. При периферическом параличе страдают произвольные и непроизвольные движения, при центральном - преимущественно произвольные. Для периферического паралича характерно диффузное нарушение артикуляционной моторики, при центральном - нарушены тонкие дифференцированные движения. Наблюдаются различия и в мышечном тонусе: так,при периферическом параличе тонус отсутствует, при центральном – преобладают элементы спастичности. При периферическом параличе (бульбарная дизартрия) артикуляция гласных сводится к нейтральному звуку, гласные и звонкие согласные оглушены. При центральном параличе (псевдобульбарная дизартрия)артикуляция гласных отодвинута назад, согласные могут как озвончаться, так и оглушаться. 1. Бульбарная дизартрия: представляет собой симптомокомплекс речедвигательных расстройств, развивающихся в результате поражения ядер, корешков или периферических отделов 7, 9, 10 и 12 черепно-мозговых нервов. При бульбарной дизартрии имеет место периферический парез речевой мускулатуры. В детской практике наибольшее значение имеют односторонние избирательные поражения лицевого нерва при вирусных заболеваниях или при воспалениях среднего уха. В этих случаях развиваются вялые параличи мышц губ,одной щеки, что приводит к нарушениям и нечеткости артикуляции губных звуков.При двусторонних поражениях нарушения звукопроизношения наиболее выражены.Грубо искажается произношение всех губных звуков по типу их приближения к единому глухому щелевому губно-губному звуку. Все смычные согласные также приближаются к щелевым, а переднеязычные - к единому глухому плоскощелевому звуку, звонкие согласные оглушаются. Эти нарушения произношения сопровождаются назализацией.. 2. Псевдобульбарная дизартрия: возникает при двустороннем поражении двигательных корково-ядерных путей, идущих от коры головного мозга к ядрам черепных нервов ствола. Для псевдобульбарной дизартрии характерно повышение мышечного тонуса в артикуляционной мускулатуре по типу спастичности -спастическая форма псевдобульбарной дизартрии. Реже на фоне ограничения объема произвольных движений наблюдается незначительное повышение мышечного тонуса в отдельных мышечных группах или понижение мышечного тонуса - паретическая форма псевдобульбарной дизартрии. При обеих формах отмечается ограничение активных движений мышц артикуляционного аппарата, в тяжелых случаях - почти полное их отсутствие. При отсутствии или недостаточности произвольных движений отмечается сохранность рефлекторных автоматических движений, усиление глоточного, небного рефлексов, а также в ряде случаев сохранение рефлексов орального автоматизма. Имеются синкинезии. Язык при псевдобульбарной дизартрии напряжен, оттянут кзади, спинка его закруглена и закрывает вход в глотку,кончик языка не выражен. Произвольные движения языка ограничены. Особенно трудным является движение высунутого языка вверх с загибанием его кончика к носу. При выполнении движения видно повышение мышечного тонуса, пассивность кончика языка, а также истощаемость движения. Во всех случаях при псевдобульбарной дизартрии среди переднеязычных звуков в первую очередь нарушаются наиболее сложные и дифференцированные произвольные артикуляционные движения, непроизвольные рефлекторные движения обычно сохранны. Диссоциацией в выполнении произвольных и непроизвольных движений при псевдобульбарной дизартрии определяются характерные нарушения звукопроизношения - избирательные трудности в произношении наиболее сложных и дифференцированных по артикуляционным укладам звуков (р, л, ш, ж, ц,ч). Таким образом, при псевдобульбарной дизартрии, так же, как и при корковой,нарушается произношение наиболее сложных по артикуляции переднеязычных звуков,но в отличие от последней, нарушение носит более распространенный характер,сочетается с искажением произношения и других групп звуков, нарушениями дыхания, голоса, интонационно-мелодической стороны речи, часто -слюноотделением. Особенности звукопроизношения при псевдобульбарной дизартрии в значительной степени также определяются смещением спастически напряженного языка в задний отдел полости рта, что искажает звучание гласных, особенно передних (и, э). При диффузной спастичности мышц речевого аппарата отмечается озвончение глухих согласных звуков (в основном при спастической псевдобульбарной дизартрии). При этом же варианте спастическое состояние мышц речевого аппарата и шеи нарушает резонаторные свойства глотки с изменением величин глоточно-ротового и глоточно-носового отверстий, что наряду с чрезмерным напряжением глоточной мускулатуры и мышц, поднимающих мягкое небо,способствует появлению носового оттенка при произнесении гласных, особенно заднего ряда (о, у), и твердых сонорных (р, л), твердых шумных (з, ш, ж) и аффрикаты ц. При паретической псевдобульбарной дизартрии страдает произношение смычных губных звуков, требующих достаточных мышечных усилий, особенно двугубных (п, б, м) язычно-альвеолярных, а также нередко и ряда гласных звуков, особенно тех, которые требуют подъема спинки языка вверх(и, ы, у). Отмечается носовой оттенок голоса. Мягкое небо провисает, его подвижность при произнесении звуков ограничена. Речь при паретической форме псевдобульбарной дизартрии медленная, афоничная, затухающая, плохо модулированная, выражены слюнотечение, гипомимия и амимия лица. Часто имеет место сочетание спастической и паретической форм, т. е. наличие спастико-паретического синдрома. 3. Корковая дизартрия представляет собой группу моторных расстройств речи разного патогенеза, связанных с очаговым поражением коры головного мозга.Для диагностики корковой дизартрии необходим тонкий нейролингвистический анализ, позволяющий определить, какие из переднеязычных звуков страдают в каждом конкретном случае и каков механизм их нарушений. Клинические формы корковой дизартрии: афферентная - обусловлена поражением постцентральной извилины коры головного мозга. Для нее характерна кинестетическая диспраксия в органах артикуляции, речевой мускулатуре и пальцах рук (ребенок затрудняется в поисках артикуляции, нет праксиса позы, наблюдаются трудности переключения от одной артикулемы к другой, замены звуков сходными по артикуляции звуками). Артикуляторная диспраксия проявляется, с одной стороны, в неправильной, нечеткой артикуляции звуков, с другой стороны – в активных поисках правильной артикуляции. Все это делает речь неплавной,нечленораздельной. В легких случаях афферентной корковой дизартрии эти проявления могут быть ведущими в клинической картине. Своеобразное застревание на каких-либо звуках может быть принято за заикание. При афферентной корковой дизартрии более нарушены согласные звуки. Ребенок затрудняется найти место и способ образования звука, чем объясняются различные замены. Основная трудность при афферентной корковой дизартрии - выбор и дифференциация артикуляционных укладов звуков. эфферентная - связана с поражением прецентральной извилины коры головного мозга. Для нее характерно: двигательные навыки распадаются на отдельные составляющие их движения, которые приобретают персеверативный характер (наблюдается повторение одних и тех же элементов движения). При эфферентной корковой дизартрии наблюдается кинетическая диспраксия, при которой затруднено переключение с одного движения на другое, с одного звука (коартикуляции) на другой. Артикуляторные движения замедленны, инертны. Фонетический дефект больше напоминает искажение слоговой структуры слов (пропуски, персеверации, перестановки слогов), но наблюдаются также повторы, пропуски и замены звуков. 4. Экстрапирамидная дизартрия. Экстрапирамидная система автоматически создает тот фон предуготовности, на котором возможно осуществление быстрых, точных и дифференцированных движений. Она имеет важное значение в регуляции мышечного тонуса, последовательности, силы мышечных сокращений, обеспечивает автоматизированное, эмоционально выразительное выполнение двигательных актов. Нарушения звукопроизношения при экстрапирамидной дизартрии определяются: изменениями мышечного тонуса в речевой мускулатуре, наличием насильственных движений (гиперкинезов), нарушениями проприоцептивной афферентации от речевой мускулатуры, нарушениями эмоционально-двигательной иннервации Объем движений в мышцах артикуляционного аппарата при экстрапирамидной дизартрии может быть достаточным. Особые трудности ребенок испытывает в сохранении и ощущении артикуляционной позы, что связано спостоянно меняющимся мышечным тонусом и насильственными движениями. Поэтому при экстрапирамидной дизартрии часто наблюдается кинестетическая апраксия. В спокойном состоянии в речевой мускулатуре могут отмечаться легкие колебания мышечного тонуса (дистония) или некоторое его снижение (гипотония), при попытках к речи в состоянии волнения, эмоционального напряжения, наблюдаются резкие повышения мышечного тонуса и насильственные движения. Язык собирается в комок, подтягивается к корню, резко напрягается. Повышение тонуса в мышцах голосового аппарата и дыхательной мускулатуре исключает произвольное подключение голоса, и ребенок не может произнести ни одного звука. При менее выраженных нарушениях мышечного тонуса речь смазанная, невнятная, голос с носовым оттенком, резко нарушена просодическая сторона речи, ее интонационно-мелодическая структура, темп.Эмоциональные оттенки в речи не выражены, речь монотонная, однообразная, немодулированная.Наблюдается затухание голоса, переходящее в неясное бормотание. Особенностью экстрапирамидной дизартрии является отсутствие стабильных и однотипных нарушений звукопроизношения, а также большая сложность в автоматизации звуков. Экстрапирамидная дизартрия нередко сочетается с нарушениями слуха по типу нейросенсорной тугоухости, при этом прежде всего страдает слух на высокие тона. 5. Мозжечковая дизартрия. При этой форме дизартрии имеет место поражение мозжечка и его связей с другими отделами центральной нервной системы, а также лобно-мозжечковых путей. Речь при мозжечковой дизартрии замедленная,толчкообразная, скандированная, с нарушенной модуляцией ударений, затуханием голоса к концу фразы. Отмечается пониженный тонус в мышцах языка и губ, язык тонкий,распластанный в полости рта, подвижность его ограничена, темп движений замедлен, отмечается трудность удержания артикуляционных укладов и слабость их ощущений, мягкое небо провисает, жевание ослаблено, мимика вялая. Движения языка неточные, с проявлениями гипер- и гипометрии (избыточности или недостаточности объема движений). При более тонких, целенаправленных движениях отмечается мелкое дрожание языка. Выражена назализация большинства звуков. По проявлениям (построена на основе синдромологического подхода): спастико-паретическая дизартрия, спастико-ригидная дизартрия, спастико-гиперкинетическая дизартрия, спастико-атактическая дизартрия, атактико-гиперкинетическая дизартрия Данная классификация учитывает и дифференцируетпрежде всего неврологическую симптоматику. Выделение формы дизартрии по этойклассификации возможно лишь при участии невропатолога. 6. Стертая дизартрия: Данная патология находится на границе между дислалией и дизартрией. Стертая дизартрия легко смешивается с дислалией по внешним проявлениям, однако при этом имеет свой специфический механизм нарушения и, по сравнению с дислалией, отличается трудностью преодоления. Стертая дизартрия - одна из степеней выраженности дизартрии - характеризуется нарушениями звукопроизношения и просодической стороны речи, которые обусловлены наличием очаговой неврологической микросимптоматики. В основе нарушения артикуляции при этом расстройстве могут лежать легкие остаточные нарушения иннервации мышц артикуляционного аппарата, которые выявляются только при углубленном неврологическом исследовании. Симптоматика стертой дизартрии: Неречевая симптоматика: для неврологического статуса характерно наличие неврологической микросимптоматики (синдромы поражения центральной нервной системы: стертые парезы, изменения тонуса мышц, нерезко выраженные гиперкинезы в мимической лицевой мускулатуре, наличие патологических рефлексов и т. п.). Основное поражение черепно-мозговых нервов связано, как правило, с подъязычным нервом, что проявляется в ограничении подвижности языка (в стороны, вверх, вниз, вперед), пассивности кончика языка,напряженности спинки языка, слабости половины языка, беспокойстве языка в заданной позе, повышенном слюнотечении, недифференцированности движений кончика языка. В ряде случаев при стертой дизартрии отмечают поражение глазодвигательных нервов, что проявляется в косоглазии, одностороннем птозе. При стертой дизартрии, как правило, не наблюдается тяжелых расстройств со стороны тройничного, блуждающего, языкоглоточного нервов, но во многих случаях у детей отмечают одностороннее сглаживание носогубных складок за счета симметрии лицевых нервов. Может наблюдаться недостаточный тонус мышц мягкого неба и, как следствие, гнусавый оттенок голоса. Рефлекторная сфера при стертой дизартрии может характеризоваться наличием патологических рефлексов. Также у детей отмечают изменения со стороны вегетативной нервной системы (потливость ладоней, стоп и т. д.). Речевая моторика характеризуется истощаемостью движений, их низким качеством (недостаточная точность, плавность, неполный объем). Наиболее ярко моторные недостатки проявляются при выполнении сложных двигательных актов, требующих четкого управления движениями, их правильной пространственно-временной организации. Психический статус детей со стертой дизартрией имеет свои особенности, выраженные в недостаточности ряда психических процессов(слуховое и зрительное восприятие, внимание, память, мыслительные операции) и снижении познавательной активности в целом. Речевая симптоматика: - нарушения звукопроизношения: отсутствие, замены, искажения звуков. Для таких детей характерно упрощение артикуляции, т. е. замена сложных звуков более простыми по артикуляционно-акустическим признакам. Среди искажений наиболее часто встречается боковое произнесение шипящих, свистящих, переднеязычных звуков, смягчение звуков - просодические нарушения: речь монотонна, маловыразительна, тембр чаще низкий, голос тихий, темп речи замедленный или ускоренный - нарушение фонематического слуха (чаще носит вторичный характер, т. к. собственная "смазанная" речь не способствует формированию четкого слухового восприятия и контроля). Дифференциальная диагностика стертой дизартрии и дислалии: 1) разница в этиологии: у большинства детей со стертой дизартрией отягощен анамнез. После рождения дети плохо берут грудь, вяло сосут, их дыхание поверхностное и учащенное, аритмичное. Может наблюдаться незначительная задержка речевого и психомоторного развития. Невропатологи выявляют наличие неврологической микросимптоматики (стертые парезы, ММД, особенности общей и речевой моторики и др.) 2) при дислалии нарушено только произнесение звуков, а при стертой дизартрии - вся фонетическая сторона речи (голосообразование, дыхание, просодика, звуки) 3) при дислалии страдают, как правило, только сложные по артикуляции согласные звуки. При стертой дизартрии страдают как сложные, так и простые согласные, гласные звуки. Косноязычие в этом случае всегда полиморфно 4) динамика коррекции и результат более благоприятны при дислалии (за исключением механической) 5) при стертой дизартрии более выражены нарушения речевой моторики. Таким образом, стертая дизартрия является сложным речевым расстройством центрального генеза, которое характеризуется комбинаторностью стертых нарушений процесса моторной реализации речи(артикуляция, дикция, голос, дыхание, просодика, мимика). Ведущий дефект -фонетическое расстройство. Структура дефекта при дизартрии включает нарушение звукопроизносительной и просодической сторон речи, обусловленное органическим повреждением речедвигательных механизмов центральной нервной системы. Нарушения звукопроизношения при дизартрии зависят от тяжести и характера поражения. Основными клиническими признаками дизартрии являются: нарушения мышечного тонуса в речевой мускулатуре, ограниченная возможность произвольных артикуляционных движений из-за параличей и парезов мышц артикуляционного аппарата, нарушения голосообразования и дыхания Дизартрия нередко сочетается с недоразвитием других компонентов речевой системы (фонематического слуха,лексико-грамматической стороны речи). Вопрос 2. Нарушения речевых кинестезии приводят к недостаточной упроченности слов, и в момент речевого высказывания нарушается максимальная вероятность всплывания именно нужного слова. Ребенок испытывает проблемы при нахождении нужного слова. Это проявляется в затруднениях введения лексической единицы в систему синтагматических связей и парадигматических отношений. При дизартрии за счет общих нарушений мозговой деятельности могут возникать специфические трудности в выделении существенных и торможении побочных связей, что приводит к недостаточности формирования общей схемы высказывания, которые усиливаются за счет недостаточного подбора нужных лексических единиц. При дизартрии, сочетающейся с более локальным поражением теменно-затылочных отделов левого полушария, отмечается недостаточная сформированность симультанных пространственных синтезов, что затрудняют формирование сложных логико-грамматических отношений. Это проявляется в затруднениях формирования высказывания и его декодирования Вопрос 3. ОЧАГИ ПОРАЖЕНИЯ связано с очагами поражения коры головного мозга, а именно нижней трети передних центральных извилины. Во многих случаях одновременно имеются очаги поражения лобных долей, подкорковых ядер и кортико-бульбарных путей различного уровня. ЭТИОЛОГИЯ внутриутробные вредности, родовые травмы, энцефалит в грудном возрасте ПЕРИОД ВОЗМОЖНОГО ВОЗНИКНОВЕНИЯ внутриутробно, грудной возраст КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ (ХАРАКТЕРИЗУЮЩИЕ ОСОБЕННОСТИ): Предвестники в грудном возрасте: расстройства сосания, ребенок поздно на 7-20-й день берет грудь, сосет плохо, поперхивается, подтекание молока из уголков рта; крик – мало и слабо кричит, голос в крике имеет носовой оттенок. В раннем возрасте: Расстройства жевания и слюнотечение, нарушение произвольных, в том числе речевых, движений при сохранности двигательных автоматизмов более низких функциональных уровней (плач, кашель, облизывание испачканных губ); трудности произвольного расслабления и дыхания; гиперкинезы обостряющиеся в процессе речи. Младший возраст и далее… Речь звучит невнятно, монотонно и невыразительно, возможно повышенная громкость, и напряженная замедленность. Характерен носовой оттенок – по типу закрытой гнусавости. Нарушена плавность речи. Мышечной атрофии нет. Нередки насильственные смех и плачь. При проведении контрольных упражнений характерные особенности: гипертония мышц (язык напряжен, отодвинут кзади), глоточный и нижнечелюстной рефлексы усилены. Паралич двусторонний, возможно преобладание с одной стороны, страдают произвольные движения, самые тонкие движения кончика языка.
Особенно страдают звуки: · особенно гнусавы У,О. · твердые согласные со сложным артикуляционным укладом Р,Л,Ш,Ж,Ц · артикуляция гласных и согласных сдвинута назад. · смычные согласные со сложной формой щели превращаются в плоскощелевые · страдают те звуки в котором активное участие принимает кончик и края языка Р Л Ш Ж С З Ц Ч · артикуляция твердых согласных страдает больше чем мягких.
Псевдобульбарная дизартрия возникает при двустороннем поражении двигательных корково-ядерных путей, идущих от коры головного мозга к ядрам черепных нервов ствола. Для псевдобульбарной дизартрии характерно повышение мышечного тонуса в артикуляционной мускулатуре по типу спастичности — спастическая форма псевдобульбарной дизартрии. Реже на фоне ограничения объема произвольных движений наблюдается незначительное повышение мышечного тонуса в отдельных мышечных группах или понижение мышечного тонуса — патетическая форма псевдобульбарной дизартрии. При обеих формах отмечается ограничение активных движений мышц артикуляционного аппарата, в тяжелых случаях — почти полное их отсутствие. При отсутствии или недостаточности произвольных движений отмечается сохранность рефлекторных автоматических движений, усиление глоточного, нёбного рефлексов, а также в ряде случаев сохранение рефлексов орального автоматизма. Имеются синкинезии. Язык при псевдобульбарной дизартрии напряжен, оттянут кзади, спинка его закруглена и закрывает вход в глотку, копчик языка не выражен. Произвольные движения языка ограничены, ребенок обычно может высунуть язык из полости рта, однако амплитуда этого движения ограничена, он с трудом удерживает высунутый язык по средней линии; язык отклоняется в сторону или опускается на нижнюю губу, загибаясь к подбородку. Боковые движения высунутого языка отличаются малой амплитудой, замедленным темпом, диффузным перемещением всей его массы, кончик при всех его движениях остается пассивным и обычно напряженным. Особенно трудным при псевдобульбарной дизартрии является движение высунутого языка вверх с загибанием его кончика к носу. При выполнении движения видно повышение мышечного тонуса, пассивность кончика языка, а также истощаемость движения. Во всех случаях при псевдобульбарной дизартрии нарушаются в первую очередь наиболее сложные и дифференцированные произвольные артикуляционные движения. Непроизвольные, рефлекторные движения обычно сохранны. Так, например, при ограниченности произвольных движений языка ребенок во время еды облизывает губы; затрудняясь в произнесении звонких звуков, ребенок их производит в плаче, он громко кашляет, чихает, смеется. Диссоциацией в выполнении произвольных и непроизвольных движений при псевдобульбарной дизартрии определяются характерные нарушения звукопроизношения — избирательные трудности в произношении наиболее сложных и дифференцированных по артикуляционным укладам звуков (р, л, т, ж, ц, ч). Звук р утрачивает вибрирующий характер, звонкость, часто заменяется щелевым звуком. Для звука лхарактерно отсутствие определенного фокуса образования, активного пригибания спинки языка вниз, недостаточная приподнятость краев языка и отсутствие или слабость смычки кончика с твердым нёбом. Все это определяет звучание л как плоскощелевого звука. Таким образом, при псевдобульбарной дизартрии, так же как и при корковой, нарушается произношение наиболее сложных по артикуляции переднеязычных звуков, но в отличие от последней нарушение носит более распространенный характер, сочетается с искажением произношения и других групп звуков, нарушениями дыхания, голоса, интонационно-мелодической стороны речи, часто — слюноотделением. Особенности звукопроизношения при псевдобульбарной дизартрии в отличие от корковой в значительной степени также определяются смешением спастически напряженного языка в задний отдел полости рта, что искажает звучание гласных, особенно передних (и, з). При диффузной спастичности мышц речевого аппарата отмечается озвончение глухих согласных звуков (в основном при спастической псевдобульбарной дизартрии). При этом же варианте спастическое состояние мышц речевого аппарата и шеи нарушает резонаторные свойства глотки с изменением величин глоточно-ротового и глоточно-носового отверстий, что наряду с чрезмерным напряжением глоточной мускулатуры и мышц, поднимающих мягкое нёбо, способствует появлению носового оттенка при произношении гласных, особенно заднего ряда (о, у), и твердых сонорных (р, л),твердых шумных (з, ш, ук) и аффрикаты ц. При паретической псевдобульбарной дизартрии страдает произношение смычных губных звуков, требующих достаточных мышечных усилий, особенно двугубных (п, б, м) язычно-альвеолярных, а также нередко и ряда гласных звуков, особенно тех, которые требуют подъема спинки языка вверх (и, ы, у). Отмечается носовой оттенок голоса. Мягкое небо провисает, подвижность его при произношении звуков ограничена. Речь при паретической форме псевдобульбарной дизартрии медленная, афоничная, затухающая, плохо модулированная, выражены слюнотечение, Гипомимия и амимия лица. Часто имеет место сочетание спастической и паретической форм, т. е. наличие спастико-паретического синдрома. Вопрос 4 ОЧАГИ ПОРАЖЕНИЯ одностороннее (правое или левое) или двустороннее поражение периферических двигательных нейронов 5, 7, 10, 11 черепно-мозговых нервов, а также спинальных нервов шейно-грудного уровня. Поражение периферического двигательного нейрона на любом его уровне дает клиническую картину периферического паралича (пареза). Ввиду, того, что при этом нервные импульсы в мышцу не поступают и, следовательно, обменные процессы в ней нарушаются, возникает атрофия мышц, тонус ее снижается, наступает атония. Мышца становится вялой, дряблой, поэтому такой паралич часто вялым, или атрофическим.
ЭТИОЛОГИЯ описаны избирательные формы бульбарной дизартрии, вызванные поражением какого – либо одного из бульбарных нервов: поражения языкоглоточных нервов токсинами дифтерии, что в речи больного проявлялось гнусавым тембром голоса (паралич мышц мягкого неба). Боле часто наблюдается поражение лицевого нерва при вирусных заболеваниях или при гнойных воспалительных поражениях среднего уха с развитием вялого паралича мышц губ и щеки на одной половине лица, что может сказаться в речи нечеткой артикуляцией губных звуков (Б, Б*,М,М*,П,П*,В,В*,Ф,Ф*). Энцефалит, глиальные опухоли.
ОСОБЕННОСТИ чем ближе очаговое поражение располагается к стволу мозга, тем вялый паралич становится более распространенным, а дизартрия менее избирательной. В случае поражения самого вещества продолговатого мозга (энцефалит, глиальные опухоли) развивается наиболее тяжелая форма бульбарной дизартрии с невнятной – «смазанной», упрощенной артикуляцией звуков.
ПЕРИОД ВОЗМОЖНОГО ВОЗНИКНОВЕНИЯ: как в детском, так и во взрослом возрасте.
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ (ХАРАКТЕРИЗУЮЩИЕ ОСОБЕННОСТИ):атония, атрофия, и арефлексия в мышцах глотки, гортани, неба, языка. Функционально вялый паралич этих мышц выражается в расстройствах глотания (дисфагия или афагия) с поперхиванием и закаливанием во время еды и питья, глухом или гнусавом (дисфония или афония) голосе, ограниченная подвижность языка во время еды, невнятная или «смазанная» речь. Расстройства жевания, невозможность закрыть рот, гипо- или амимия. Незаконченное произношение слов. Речь теряет звуковое богатство и разнообразие. Голос теряет мелодичность, слабый, глухой и истощающийся. Звонкие согласные частично или полностью оглушаются (дубы – тупы и т.д.). паралич приводит к тому, что все звуки речи начинают произносится при проходе выдыхаемого воздуха через нос и поэтому приобретают носовой оттенок.( дочь – ночь, боль – моль). Круглощелевые звуки превращаются в плоскощелевые, вибрант «Р» нарушается первым он превращается в глухой плоскощелевой звук. Все смычные звуки приближаются по звучанию к соответствующим щелевым звукам, и, следовательно, фонематическое и артикуляторное противопоставление звуков по признаку смычный – щелевой в устной речи больных не реализуется. Звуки: все согласные приходят к одному плоскощелевому звуку, заменителем всех заднеязычных звук становится щелевой звук с малоопределенным местом образования – то заднеязычными, то верхнее-, то нижнефарингальными, губные звуки приходят к единому глухому щелевому губно-губному звуку, гласные искажаются щелевыми призвуками заднеязычного или фарингального типа.
Бульбарная дизартрия представляет собой симптомокомплекс речедвигательных расстройств, развивающихся в результате поражения ядер, корешков или периферических отделов VII, IX, X и XII черепно-мозговых нервов. При бульварной дизартрии имеет место периферический парез речевой мускулатуры. В детской практике наибольшее значение имеют односторонние избирательные поражения лицевого нерва при вирусных заболеваниях или при воспалениях среднего уха. В этих случаях развиваются вялые параличи мышц губ, одной щеки, что приводит к нарушениям и нечеткости артикуляции губных звуков. При двусторонних поражениях нарушения звукопроизношения наиболее выражены. Грубо искажается произношение всех губных звуков по типу приближения их к единому глухому щелевому губно-губному звуку. Все смычные согласные также приближаются к щелевым, а переднеязычные — к единому глухому плоскощелевому звуку, звонкие согласные оглушаются. Эти нарушения произношения сопровождаются назализацией. Разграничение бульварной дизартрии от паретической псевдобульбарной проводится в основном по следующим критериям: - характер пареза или паралича речевой мускулатуры (при бульбарной — периферической, при псевдобульбарной — центральный); - характер нарушения речевой моторики (при бульбарной нарушены произвольные и непроизвольные движения, при псевдобульбарной — преимущественно произвольные); - характер поражения артикуляционной моторики (при бульбарной дизартрии — диффузный, при псевдобульбарной — избирательный с нарушением тонких дифференцированных артикуляционных движений); - специфика нарушений звукопроизношения (при бульбарной дизартрии артикуляция гласных приближается к ней тральному звуку, при псевдобульбарной — отодвинута назад; при бульварной — гласные и звонкие согласные оглушены, при псевдобульбарной — наряду с оглушением согласных наблюдается их озвончение); - при псевдобульбарной дизартрии даже при преобладании паретического варианта в отдельных мышечных группах отмечаются элементы спастичности. Вопрос 5. Кинестетическая постцентральная корковая дизартрия Характер поражения мозга. Одностороннее поражение постцентральных полей коры (их нижних отделов) доминантного. обычно левого полушария мозга. Патогенез (особенности двигательных расстройств). Апраксия кинестетического типа. Распад кинестетических обобщенных схем артикуляции шумовых признаков звуков в структуре слога с трудностями различения соответствующих артикуляционных укладов. Клинические симптомы. Голос и тембр речи не расстроены В процессе речи заменяются шумовые признаки звуков признаки места образования (особенно язычных согласных), признаки способа образования (особенно аффрикат и шипящих), признаки твердости и мягкости. Эти нарушения артикуляции непостоянны, лабильны, вследствие чего замены звуков бывают неоднозначны (п— м, б - п, п - ф, п — т и др. ). Даже в тяжелых случаях кинестетической дизартрии тот или иной шумовой артикуляционный признак может искажаться не в 100% случаев. Ребенок-дизартрик слышит свои ошибки артикуляции и активно (под контролем слуха и кинестетических ощущений) пытается их исправить, что приводит к нарушениям плавности и замедлению речи. |
