ПОЗНАВАТЕЛЬНОЕ

Оси и плоскости тела человека - Тело человека состоит из определенных топографических частей и участков, в которых расположены органы, мышцы, сосуды, нервы и т.д.

Отёска стен и прирубка косяков - Когда на доме не достаёт окон и дверей, красивое высокое крыльцо ещё только в воображении, приходится подниматься с улицы в дом по трапу.

Дифференциальные уравнения второго порядка (модель рынка с прогнозируемыми ценами) - В простых моделях рынка спрос и предложение обычно полагают зависящими только от текущей цены на товар.

Особенности психических нарушений в детском и пожилом возрасте

Предыдущая 7 8 9 10 11 12 131415 16 17 18 19 20 21 22 Следующая

Психические нарушения при опухолях мозга у больных крайних возрастов отличаются от таковых у больных среднего возраста меньшей дифференцированностью при поражении различных областей мозга, что обусловлено менее выраженной у первых симметрией функций больших полушарий по обеспечению целостной психики. Однако структура и течение психических расстройств у детей и стариков имеет существенные различия, связанные с противоположностью дальнейшей динамики асимметрии мозга: ее пик у детей — в будущем, у стариков — в прошлом.

У пожилых больных опухоли мозга часто не распознаются при жизни, поэтому они они связи с психическими нарушениями нередко оказываются в психиатрическом стационаре. А опухоль мозга у них часто обнаруживается только при аутопсии. Течение опухоли мозга у этих больных разнообразно. Часто клиника опухоли протекает по принципу сосудистого заболевания: у каждого седьмого больного наблюдается апоплекти-формное выпадение функций (Талейсник С.А., 1979). Преобладают метастатические опухоли, глиомы, менингиомы. Подчеркнута высокая частота обнаружения у пожилых больных опухолей левой лобной, лобно-височной областей (Ротин Л.Я., 1961; Никитин В.А., Бадин М.И., 1961; Дягилев В.В„ 1986).

Эпилептические припадки при глиальных опухолях больших полушарий встречаются в 3 раза реже у пожилых больных, чем у пациентов моложе 40 лет. При опухолях ло6ных отделов развивается деменция, сходная с болезнью Пика; при опухолях теменной, теменно-лобной и теменно-лобно-височной областей — напоминающая болезнь Альцгеймера (Ромоданов А.П., 1995); при лобно-базальных опухолях картина близка к пресенильному психозу (Лукомский И.И., 1961).

Своевременная диагностика опухолей у пожилых людей часто бывает затруднена в связи с отсутствием головных болей, застойных явлений на глазном дне, краниографических изменений. Реже, чем в зрелом возрасте, у пожилых возникает отек, набухание мозга, а также повышение внутричерепного давления.

По данным Л.А. Абашева-Константиновского (1973) опухоли мозга прижизненно не распознаются в 2/3 случаев: у 21,6% больных в возрасте 60-69 лет и у 69,4% больных в возрасте 70 лет и старше; по данным B.C. Шныровой (1960) — у 11,9% больных в возрасте 20-59 лет и у 65% — старше 60 лет* При менингиомах это отмечено в 40% случаев, при глиобластомах — в 30% (Ромоданов А.П., 1995).

Частоту диагностических ошибок у больных пожилого возраста JI.Я. Ротин объясняет тем, что у них «на передний план выступают не симптомы фокального поражения, а явления психического порядка». Особая выраженность психических нарушений приводит их в психиатрический стационар. Среди причин ошибок — неполнота обследования» недоучет динамики развития (постепенного, внезапного) гемиплегии, невыявление смещения срединных структур мозга (Копшицер И.З., 1961), Особо следует подчеркнуть недооценку особенностей психических нарушений в объективном анамнезе больных, в частности проявлявшихся приступообразно.

У пожилых больных слабо выражена (отсутствует) зависимость психических нарушений от стороны расположения опухоли, ее внутриполушарной локализации. Часты общие сенильноподобные изменения психики: обострение характерологических черт, уход в прошлое, амнестико-конфабуляторные образования, бредоподобные идеи ограбления и ущерба. На этом фоне могут не улавливаться не свойственные больным со старческим слабоумием глубокая астения, вялость, отсутствие суетливости,

В связи с вышеизложенным психиатры должны обращать внимание на анамнез, где могут быть данные о нарушениях, проявлявшихся за многие годы до обследования, — неврологических, эндокринных, психических.

У двух больных — 71 года и 79 лет (на аутопсии — большие менингиомы левой лобно-височной области) более 15 лет тому назад были недооценены состояния, близкие к сумеречным расстройствам сознания, характерные для опухолей данного расположения. В таком состоянии одна из больных «схватила ребенка—внука—и зимой в одном халате выбежала с ним на улицу»; на этот приступ наступила полная амнезия.

5.1.4. Острые послеоперационные психозы

Острыми послеоперационными называются психозы, проявляющиеся на 2-й или 3-й день после удаления опухолей мозга. История их изучения длинна. Качалась она еще тогда, когда операции на мозге производились под местной анестезией. Изменения поведения больных наступали на операционном столе.

Они обусловлены многими факторами, сопровождающими операцию по удалению опухоли мозга. Чаще возникают после удаления опухолей III желудочка, аденом гипофиза и краниофарингиом, новообразований больших полушарий мозга. Редки после операций на образованиях задней черепной ямки. Но возможны (описаны в литературе) психозы после удаления опухоли (или гематомы) ствола мозга, отличающиеся от их аналогов после операций на других структурах мозга.

Клиническая картина психозов после вмешательств на задних отделах правого полушария, III желудочка, хиазмально-селлярной области полиморфна. Возможны онейроидные состояния с сенсомоторной диссоциацией и способностью больных к ретроспективному самоописанию пережитого состояния, остро развивающийся корсаков- ский синдром с эйфорией, обильными конфабуляциями, акинетический мутизм с застываниями (Cairns Н. et al., 1941; Братина Н.Н. и соавт., 1997; Коновалов А.Н. и со- авт., 1998; Воронина И.А. и соавт., 1998; Доброхотова Т.А. и соавт., 1999).

Н.М. Вяземский (1964) описал различные нарушения психической деятельности (вплоть до психозов) в момент операции на мозге, производившейся под местной анестезией. Подобное состояние описано им, в частности, в 1946 году у 36-летней больной. Ей производилось под местной анестезией двухэтапное удаление менингиомы правой теменно-затылочной области.

Во время операции больной казалось, что хирург отошел от нее на 60 метров и кричал «по-соловьиному», щелкал локтями и стучал каблуками. Говорила, что в голову ей положили ножницы, которые давили ей на мозг и мешали думать, что ее руки и ноги стали огромными, весом «в несколько пудов», что она приобрела необычайную силу, могла побороть любого «бурлака». После первого этапа хирургического лечения у больной развилось острое психотическое состояние. Оно сохранялось до второго этапа операции: больная порой была тосклива, иногда тревожна, возбуждена. Громко кричала и плакала. Умоляла ее спасти, так как она умирает. Ощущала сильные боли во всей левой половине тела. Уверяла, что «вместо сердца у нее лежит пробка, а в животе шевелится ребенок»; левые конечности и голова очень тяжелые и весят так много, что их никто поднять не может. У нее гигантский рост, она может свалить одним ударом любого «силача». В комете пахнет удушливым дымом или одеколоном и т.д.

Через месяц — второй этап с дальнейшим удалением опухоли. Больная возбуждена, громко кричит и плачет. Говорит, что задыхается от удушливого дыма, любое прикосновение к ней (даже простыней) вызывает невыносимую боль, Но при этом больная была точно ориентирована вместе, правильно определяла месяц, год. Довольно полно и правильно воспроизводила настоящую ситуацию. После операции она оставалась в том же состоянии. Всех окружающих принимала за своих родных, причем называла каждый раз человека, к которому обращалась, одним и тем же именем, ею придуманным. Появились движения в левых конечностях. Но нарастала и стала резко выраженной кахексия. Больная умерла. На вскрытии: опухолевая масса находилась в большой продольной борозде справа от серповидного отростка (от уровня колена мозолистого тела и до задней части IIII-го желудочка), глубоко оттесняя медиальную поверхность правого полушария и деформируя полосатое тело и зрительный бугор справа.

В структуре этого психотического состояния Н.М. Вяземский считал характерными: обонятельные галлюцинации (постоянный запах «удушливого дыма»), «таламические» **** нарушения «общего чувства» с изменениями восприятия своего тела; 2) тоскливое настроение; 3) своеобразное расстройство зрительного восприятия с нарушением узнавания окружающих лиц; 4) высказывания, близкие к конфабуляциям; 5) сохранность ориентировки и сознания болезни.

У другой 36-летней больной при манипуляциях в области серого бугра в момент удаления опухоли гипофиза Н.М.. Вяземский описал маниакальное состояние «в оправе сноподобной оглушенности с переходом в патологический сон и корсаковский синдром».

В описании Н.М. Вяземского подчеркивается нарушение восприятия самого себя», часто своего тела и окружающих (неузнавание близких), обонятельные галлюцинации и «неприятные запахи»), тоска при сохранении осознания болезни и ориентировки в ходе операции на правом полушарии мозга, проводившейся под местной анестезией. В настоящее время, несмотря на многократно повысившиеся возможности анестезиологии, реаниматологии, оперативных вмешательств, психозы после удаления опухолей продолжают наблюдаться. Есть определенная закономерность в их возникновении и психопатологической структуре. Последняя зависит от: 1) местоположения удаляемой опухоли и 2) преходящих изменений внутренней среды организма, наиболее часто наступающих у больных после операций на таламогипоталамических образованиях (Братина Н.Н. и соавт., 1997).

Изучение послеоперационных психозов выявляет определенную закономерность. Отражается она в уже упомянутых различиях структуры послеоперационных психозов в зависимости от места операции. Например, у правшей клиническая картина психоза заметно различна после операций на правом или левом полушарии. Причем психопатологическая симптоматика или структура психоза часто повторяет клиническую картину опухоли в соответствии с ее локализацией, гистологической структурой. У левшей

возможны различия в частоте появления, клинической структуре послеоперационных психозов, требующие специального изучения.

Своеобразием отличаются психозы, в структуре которых есть эйфория разной степени выраженности. Это может быть эйфорическое состояние с беспрерывным говорением, крайней отвлекаемостью и откликаемостью на все разговоры, звуки вокруг больного (полевое поведение), с двигательным беспокойством (повторяющиеся попытки встать, сесть), смехом, дурашливостью, фамильярностью по отношению к медицинскому персоналу, громким пением при игнорировании ситуации реанимационного отделения, тяжелого состояния окружающих больных.

Приведем описание острого психоза, развившегося у 46-летнего больного после удаления внутри-мозговой опухоли (глиобластомы) левой височно-теменной области-

Больной Т в, 46 лет, дважды находился в НИИ нейрохирургии им. КН. Бурденко с диагнозом: глиобластома левой височно-теменной области; И/61608/95 и 247/96. Правша, в семье левшей нет. Женат, имеет сына и дочь. Водитель таксомоторного парка. Болен с января 1995 года, когда в парилке впервые случился приступ. Жена знает об этом только со слов друзей больного: он потерял сознание, некоторое время пролежал, видимо, без сознания. Но описания начала припадка нет.

Жена видела два следующих припадка, случившиеся уже летом 1995 года. При первом голова и глаза больного повернулись вправо и вверх, начались судороги. При втором припадке сначала больной «вытянулся, как струна», потом начались клонические судороги. Прикуса языка, непроизвольного мочеиспускания не было. Сам больной ни об одном из припадков не помнит. После припадка бывает несколько растерянным, возбужденным. Видя удивленные и огорченные лица близких„ склонившихся над ним, пытается спросить,, что же с ним случилось. Речь остается некоторое время замедленной, затрудненной. После четвертого припадка больной был госпитализирован в 32-ю городскую больницу. После обследования в неврологическом отделении установлена опухоль теменной области слева, смещение срединных структур мозга. Был переведен в НИИ нейрохирургии. При первом поступлении в 1995 году больной от операции отказался. После выписки из НИИ нейрохирургии приступ повторился. Теперь уже после него оставалась слабость в правой руке; замедление речи было более грубым, чем раньше. Вновь был стационирован в ГКБ №32, где был некритичен» неопрятен в постели (мочой). Переведен в НИИ нейрохирургии.

При поступлении: состояние средней тяжести. Выраженный правосторонний спастический гемипарез. Лежит на каталке. На осмотр практически не реагирует. Конвергенцию вызвать не удается, ограничены движения глаз во все стороны, больше — вниз. Зрительные функции проверить не удается по тяжести состояния. Диски зрительных нервов светло-розовые, границы не совсем четки, с небольшим отеком справа только по ходу сосудистого пучка — начальные застойные явления. Оптокинетический нистагм выпал вправо и вверх, гиперрефлексия калорического нистагма. Заключение отоневро- лога: нарушение оптомоторных путей в глубинных отделах левого полушария мозга, ирритация стволовых вестибулярных образований уровня задней черепной ямки. КГ головного мозга при поступлении: объемный процесс в области левой теменной доли. До операции отмечены выраженные речевые нарушения. Иногда больной не понимает элементарных инструкций и не выполняет их. Подавлен, тревожен, быстро устает. Неопрятен в постели (мочой). Недостаточно активен. Речевое общение с больным резко ограничено.

29.01.96 произведена операция;удаление внутри-мозговой опухоли (глиобластомы) левой височно-теменной области. Непосредственно под оболочкой — прорастающая кору опухоль, гетерогенная по структуре; консистенции и цвету. Опухоль удалена до визуально неизмененного мозгового вещества, включая перифокальную зону.

Через 2 часа после окончания операции 6 отделении реанимации больной обнаруживает признаки ясного сознания. Обращенные к нему вопросы понимает. Сохраняется выраженный правосторонний спастический гемипарез.

На следующий день после операции: состояние средней тяжести. Быстро реагирует на вопросы. Отвечает лучше и быстрее, чем до операции. Быстрее в движениях. Но при расспросах выявляется дезориентировка вместе и времени. В этот же день больного видела жена. По ее оценке у больного было «прекрасное состояние»: говорил хорошо, «никогда таким хорошим он не был». На второй день после операции жена заметила изменения в поведении больного. Он становился все более злобным, агрессивным, грубо отказался от помощи жены, пытавшейся налить ему чай. Громко говорил:«сам налью, нечего здесь тебе делать». Выглядел подозрительным по отношению к жене, как-то особо внимательно к ней приглядывался. Выраженная агрессивность и двигательное беспокойство наблюдались ночью на вторые сутки после операции. На ночь в палате с больным оставалась жена. По ее словам, больной не спал. Говорил о каких-то мужских фигурах. Испытывал страх. Считал, что его хотят «погубить». Его преследуют. К преследователям причислял и свою жену. Внезапно стал резко агрессивным, злобным, схватил ее за горло, стал душить, пытался порезать ножницами. Она с трудом вырвалась из объятий мужа. Но больной не успокаивался, оставался напряженным, беспокойным, для удержания его в постели потребовался достаточно многочисленный персонал.

Весь следующий день продолжалось резко выраженное двигательное беспокойство. Кричал. Пытался уйти. Отталкивал от себя всех приближающихся к нему. По отношению ко всем был подозрителен.

На 5-й день после операции: выраженное возбуждение, к чему то прислушивается, отвечает кому-то. При расспросах подтверждает, что слышит голоса внутри головы. Они незнакомы; содержание разговоров очень неприятное. Произнес, что внизу живут маленькие», показывает рукой под кровать, что-то с себя стряхивает. Настроение \подавленное. Речь быстрая, бессвязная. Критики к болезненным состояниям нет. 8-й день после операции: больной лежит, фиксированный к кровати. Такое ограничение движениях было необходимым накануне из-за того, что пациент был возбужден, злобен, агрессивен. При обращении открывает полуприкрытые глаза. Назвал себя, возраст, специальность только в ответ на расспросы. Правильно назвал жену и детей. "Дезориентирован вместе и времени, в своей настоящей ситуации. В целом речевой статус лучше, чем вчера. Ответы на первые вопросы — по существу. По мере утомления речь ухудшается. Появляются элементы непонимания обращенных к нему вопросов. больного трудно понять из-за артикуляционных нарушений, смазанности речи, нечеткости произнесения звуков. Временами что-то невнятно говорит и вне расспросов. Удалось понять лишь одно высказывание: «сегодня на рассвете уезжал на завод». По сравнению с состоянием при предыдущем осмотре уменьшилась напряженность возбуждения. Но все же больной остается в состоянии, требующем постоянного надзора: временами представляется спутанным, периодически проявляются галлюцинаторные феномены и бредовые высказывания.

При осмотре на 14-й день после операции: больной встает, садится, ходит. Выходит из палаты. Увидев врача, улыбнулся, хотя создается впечатление, что врача принимает за незнакомого ему человека. На вопрос, как себя чувствует, ответил: «как будто нормально. Нет затруднений в понимании заданного вопроса. При расспросах о его состоянии несколько дней тому назад смущенно улыбается и повторяет:«буйствовал». Когда просят подробнее рассказать об этом состоянии, говорит: «многое не помню». Удивляется случившемуся. Говорит, что он «очень мягкий человек и никогда ничего не было».

Это наблюдение иллюстрирует характерные для левополушарного поражения мозга правшей особенности. Подчеркнем две из них.

Клинические проявления глиобластомы левой теменной области начались с эпилептических припадков. Их структура соответствовала месту поражения мозга: начинались с поворота головы и глаз вправо, наступала полная амнезия на приступы, вслед за припадками обнаруживались слабость в правой руке и речевые нарушения.

В послеоперационном периоде на фоне явного улучшения психического состояния с восстановлением быстрой и точной речи, движений развилось острое психотическое состояние. В целом психическое состояние, речевой статус больного были лучше, чем до операции. Поведение больного по отношению к жене было адекватным в первый день, но уже на второй день после операции появились черты подозрительности, а за тем агрессивность, злоба, отказ от ее помощи. Плохой сон ночью.

Между вторыми и третьими сутками возникло острое психотическое состояние, содержание которого составляли галлюцинаторные и бредовые переживания: слышал голоса мужчин, видел мужские фигуры, был убежден в наличии преследователей, которые вместе с его женой хотят ему нанести вред. Это состояние сопровождалось резким двигательным возбуждением, агрессивностью, злобой.

В выраженной форме психотическое состояние держалось несколько дней. Постепенно ослабевало, и к 14-му Дню наступила его полная редукция. Характерна амнезия на перенесенное состояние. Больной лишь сообщал врачу об ощущении, что он пережил некое исключительное состояние.

Остаются недостаточно уясненными характеристики галлюцинаций и бредовых переживаний. О проявлении же психотического состояния (возможных галлюцинаций и преходящих бредовых переживаний) можно было судить по появлению подозрительности в отношении жены, выкрикам и «ответам» больного на слышимые им голоса, отрывочным высказываниям о преследовании. Структура психоза соответствует месту опухоли и оперативного вмешательства.

Клиническая картина послеоперационных психозов описывается с сопоставлением содержания галлюцинаторно-бредовых и других преходящих состояний со стороной и местом оперативного вмешательства. Действительно, содержание преходящих психотических состояний при хирургических вмешательствах на разных отделах правой и левой гемисфер мозга несходно. Но есть еще и другие факторы, влияющие (определяющие) на содержание послеоперационной психопатологической симптоматики. Они не всегда разбираются среди факторов, определяющих остроту психотических состояний. Среди них изменяющиеся после оперативных вмешательств (особенно на гипоталамо-таламических образованиях) показатели внутренней среды организма.

5.2. Дифференциальный диагноз

Дифференциальная диагностика значительно облегчена в современной нейрохирургической клинике, владеющей методами визуализации мозга. Поэтому сегодня речь идет о первичной диагностике опухоли мозга врачом, к которому обратились близкие больного, заметившие нарастающие нарушения его поведения. Опухолеподобное течение психопатологической симптоматики может быть при абсцессах (отогенных, постменингитных, посттравматических). Решающую роль здесь играет адекватная оценка анамнестических данных, наличие в них сведений о перенесении заболеваниях придаточных пазух носа, гнойном отите, черепно-мозговой травмы. При абсцессах после скрытого периода часто наблюдается острое развитие симптоматики (из-за нарушения целости капсулы). На фоне головных болей, рвоты, иногда

гнойных явлений на глазном дне у больных появляется сонливость, вялость, угнетенное сознания вплоть до комы.

Точное знание последовательности проявления психических расстройств необходимо для предположения о направлении роста опухоли. Тревожная депрессия бывает выраженной при опухоли левой височной области. Она нивелируется, исчезает, если опухоль распространяется на левую лобную область. На первое место начинает выступать снижение инициативы, произвольности поведения вплоть до аспонтанности.

Важны отграничение психических нарушений при опухолях мозга от их аналогов при психотических болезнях. Отличаются они по клинической структуре, сопутствующим неврологическим, нейропсихологическим, отоневрологическим, нейроофтальмологическим нарушениям, а также частыми пароксизмальными проявлениями, до-операционным нарастанием и регрессом после удаления опухоли. Послеоперационному регрессу могут предшествовать описанные выше преходящие психотические состояния. Особо стоит подчеркнуть зависимость клинических особенностей психических расстройств от внутриполушарной локализации опухоли и стороны ее расположения.

При опухолях мозга иная, чем у психиатрических больных, сравнительная частота галлюцинаций разной модальности. Часты обонятельные и вкусовые галлюцинации. Звуковые и зрительные галлюцинации в самоописаниях больных различаются по пространственно-временным характеристикам, то есть по месту возникновения мнимых звуков и видений относительно больного и их длительности. Они более определенны при опухолях левого полушария. Больные точно обозначают длительность переживания галлюцинаций, место расположения мнимых звуков и видений, расстояние между ними и собой. Это часто не в состоянии определить больные с опухолями правого полушария. Галлюцинации возникают на фоне гиперестезии в восприятии разной модальности. Больные часто осознают болезненный характер галлюцинаций.

Значима самооценка больным нарушений не только собственно психики, речи, гнозиса и праксиса, но и движений, чувствительности, полей зрения, взора и т.д. Выше говорилось о частом неосознавании агнозий и критическом отношении, переживании афазии, алексии. У правшей может быть четкая разница в осознании двигательных дефектов, сказывающаяся на скорости реабилитации. Правосторонние гемипарезы осознаются и переживаются; больные заинтересованно участвуют в восстановительных занятиях. Левосторонние парезы нередко не осознаются больными, на занятиях они вялы, аспонтанны, с трудом включаются в выполнение заданий специалиста, большей частью расслаблены. Не осознается левосторонняя гомонимная гемианопсия (Скородумова А.В., 1950).

5.3. Прогноз

Прогнозирование психических расстройств, вероятности возникновения, структуры послеоперационных психозов, скорости и полноты их регресса основано на изучении двух групп факторов. Первую составляют особенности опухоли (гистологическая, локализация, размеры, степень злокачественности), объем оперативного вмешательства. Вторая группа включает индивидуальные свойства пациента. Здесь значимы возраст, профиль функциональной асимметрии, преморбидное (до явных клинических проявлений опухоли мозга) психическое и соматическое здоровье. Одним из благоприятных прогностических признаков является достаточная сохранность эмоциональных и личностных качеств, так как они определяют осознание, переживание и установку больных на реабилитацию. Прогноз восстановления психической деятельности во многом зависит от лечения, включая послеоперационные реанимацию, интенсивную терапию, а также последующие восстановительные мероприятия.

5.4. Трудовая и судебно-психиатрическая экспертиза

Описанные закономерности развития до- и послеоперационных психических нарушений» прогноз последующей их динамики определяют индивидуальные для каждого больного рекомендации по трудовой экспертизе. Судебно-психиатрическая экспертиза может потребоваться для больных с опухолями мозга, в клинической картине которых присутствуют состояния нарушенного сознания, в частности сумеречное его расстройство. После выхода из них больные обнаруживают полную амнезию на собственные действия, поступки, высказывания, переживания. Эти состояния, а также грубые интеллектуально-мнестические нарушения являются основанием для заключения о недееспособности больных.

5.5. Опухоли мозга в психиатрических стационарах

Распознавание опухолей мозга у больных, оказавшихся в психиатрических стационарах из-за преобладания в клинической картине заболевания психических нарушений сопряжено с большими трудностями. Поэтому, по мнению И JL Раздольского (1954), изучение психических расстройств при опухолях головного мозга является специальной задаче психиатров и психопатологов. В литературе освещены: I) диагностические ошибки в прижизненном распознавании опухолей мозга; 2) дифференциальная диагностика опухолей мозга и психических заболеваний; 3) смертность от опухолей мозга пациентов психиатрических лечебниц.

В Л. Гиляровский (1954) считал, что у 3% больных, поступающих в психиатрические больницы, психические нарушения связаны с опухолью мозга; по данным ЛИ. Смирнова — у 2,7-5%; по данным П.П. Сахарова (I960) — у 0,137%. По наблюдениям Л.И. Смирнова. 42% больных с нераспознанной опухолью мозга составляли лица пожилого и старческого возраста, находившиеся в тяжелом соматическом состоянии.

Л.Я. Ротин (1961), ссылаясь на Л.И. Смирнова, сообщает, что среди всех поступающих в психиатрические стационары пациенты с опухолями головного мозга составляют от 2,7 до 5 %. В секционном материале психиатрических прозектур опухоли по д ным разных авторов занимают 3% (Смирнов Л.И.) и 2,5% (Хайме Ц.Б.),

B.C. Шнырова (1960) отмечает, что ошибки (прижизненное нераспознание опухолей мозга) в психиатрической больнице им. П.П. Кащенко в 1946-1951 гг. составило 40%; в 1952-1957 гг. — 34%; в 1957 г. — 29%, Больных с нераспознанной опухолью в возрасте от 20 до 59 лет было 11,9%; в возрасте после 60 лет—65%. Ошибки в диагностике автор объясняет: 1) тяжелым соматическим состоянием, затрудняющим обследование больных; 2) «возрастными сосудистыми изменениями» поведения пациентов 3) «глубокими нарушениями» их психики; 4) нередким отсутствием очаговых симптомов; 5) неполнотой прицельного клинического обследования больных. Вместо опухоли ли мозга ставились диагнозы: церебральный атеросклероз — у 55% больных; у остальных — гипертоническая болезнь, ревматический васкулит и др. Но почти в полов случаев с прижизненным диагнозом сосудистого заболевания мозга на секции нар с опухолью обнаружен и атеросклероз мозга.

Подчеркивается трудность различения сосудистых заболеваний и опухолей мозга в пожилом возрасте. У стариков опухоли мозга могут протекать с симптомами сосудистого поражения мозга, расстройства мозгового кровообращения. Нарушение последнего может быть столь замедленным, что заставляет думать об опухоли и, наоборот, кровоизлияние в давно существующую опухоль мозга может быть принято за первичную ****лексию. Злокачественные и метастатические опухоли часто имеют алоплектиформное течение, что и наводит на мысль о сосудистом поражении. В 12,2% случаев опухоль мозга принималась за энцефалит или менингоэнцефалит. Особенно трудно распознавание (различение) опухоли, характеризующейся острым и быстрым течением с преобладанием общемозговых симптомов над локальными. Опухоли мозга обнаруживались у больных с прижизненными диагнозами: эпилепсия, черепно-мозговая травма, атрофический процесс, невротическая реакция, шизофрения.

М. Б. Кроль (1933) писал: «Наиболее существенную роль в диагностике опухоли играет безупречный анамнез». Б.С Шнырова также считает, что диагностические ошибки когда вместо опухоли предполагается сосудистое поражение мозга, часто бывают связаны с плохо собранным анамнезом. Для различения опухоли и сосудистого поражения мозга важно в частности знать, как (внезапно или постепенно) наступили афазия, гемиплегия, гемианопсия и т.д. Собирая анамнез, особенно важно установить, имели ли у больного раньше эпилептические припадки и какую структуру они имели.

Психические нарушения при опухолях головного мозга могут быть самыми раз- разнообразными. Это отмечает П. П. Сахаров (1960), ссылаясь на направительные в психиатрические стационарные диагнозы: церебральный атеросклероз, нарушение мозгового кровообращения, органическое заболевание мозга, эпилепсия, шизофрения, депрессия и т.д.

И. И. Лукомский (1961), основываясь на данных клинического анализа материала двух больниц - им. П.Б. Ганнушкина за 1934-1958 гг. и им. В.И. Яковенко за 1948-1958 гг., говорил о неспецифичности психических нарушений при опухолях мозга, ссылаясь на Пфейфера (рассматривавшего их как возможные реакции экзогенного типа по Бон-гефферу), Шустера (относившего психозы при опухолях мозга к группе «простой психической слабости, слабоумия и оглушенности») и Ясперса (различавшего состояния оглушенности и несистематизированного бреда, корсаковский синдром, изменения характера в сторону лабильности аффектов и ослабления задерживающих влияний, снижение интеллекта).

Искать какие-то особые «специфические» психические нарушения при опухолях мозга бессмысленно. Опухоль мозга — это локальное его поражение. Следовательно, при ней страдает определенная область мозга и обеспечиваемая ею функция. Поэтому не может быть одинаковых (для опухолей разной локализации) психических нарушений. Адекватнее, наверное, говорить о «специфичности» психических нарушений опухолей, поражающих одну и ту же область. В настоящее время получены убедительные данные и о различии психопатологической картины опухолей правого и левого полушарий.

Отсутствие симптомов внутричерепной гипертензии (головных болей, застойных дисков зрительных нервов) у больных пожилого и позднего возраста с опухолями мозга отмечали многие авторы (Аствацатуров М.И., 1934). И.И. Лукомский (1961) объясняя это явление: 1) «наличием в мозгу атрофических явлений и 2) измененной реактивностью организма». Он говорит, что «первые клинические проявления опухолевого в позднем возрасте нередко лишены характерной окраски» (имеются в виду утомляемость, раздражительность, головные боли, головокружения). Далее он приводит наблюдение, когда у больной 56 лет, «в прошлом психически полноценной», обнаружилась «тревога, мрачные мысли, боязнь смерти, идеи отношения и ограбления». В числе упомянутых устойчивых психопатологических изменений, у больной были расстройства памяти, «более грубые, чем те, которые обычно наблюдаются в клинике

пресенильного психоза»; выявлены еще нарушения гнозиса и праксиса. Нарушения речи отсутствовали. Был поставлен диагноз: «пресенильный психоз». Результаты секции (опухоль височной доли, прилегающая к расширенному нижнему рогу бокового желудочка) автор считает неожиданными. Это наблюдение, по его мнению, трудно для диагностики — «только наличие головных болей и грубого расстройства памяти должно было заставить насторожиться в отношении возможности органического поражения мозга».

В данном случае, может быть, следует говорить о недооценке роли психопатологического звена клиники опухолей мозга. Хотя автор не указывает на сторону поражения, но, видимо, речь идет об опухоли левой височной доли, если больная правша. Опыт показывает, что при левостороннем височном поражении возможны и бредовые образования, и депрессивные состояния, и тревога. Кроме того, именно для поражения левой височной доли характерно грубое нарушение памяти. Едва ли следует отрицать возможность поражения левой височной доли на основании только отсутствия афатических расстройств. Как видно, опухоль расположена глубинно, и она могла и не вызвать в частности заметных нарушений речи.

Далее Лукомский пишет: «Как показывают наши наблюдения, в позднем возрасте может отсутствовать столь характерная для мозговых опухолей оглушенность», хотя возможность угнетения сознания во всех случаях опухолей мозга несколько преувеличена. Изучение большого количества наблюдений опухолей мозга показывает, что существующее во всех руководствах и учебниках по психиатрии утверждение, будто любая опухоль мозга протекает с угнетением сознания, в частности с оглушением, едва ли соответствует действительности. Многое зависит от характера и темпа роста опухоли. Преобладающее большинство больных, поступающих с диагнозом опухоль мозга в нейрохирургические учреждения, находятся в ясном сознании. Расстройства сознания обычно наступают при быстрорастущих злокачественных опухолях, сопровождающихся общемозговыми нарушениями. И.И. Лукомский справедливо говорит о возможности «сенильноподобных» явлений амнестической спутанности у больных позднего возраста с опухолями мозга.

Л.Я. Ротин (1961) утверждает: «Большая частота диагностических ошибок объясняется тем, что в психиатрические больницы попадают главным образом не вполне типичные больные, у которых на передний план выступают не симптомы фокального поражения, а явления психического порядка». Таким утверждением автор как бы исключает факт, что и сами психические нарушения могут быть обусловлены локальным поражением мозга. Тем не менее изучение разных вариантов локального поражения мозга показывает наличие определенных закономерностей развития психопатологических синдромов при поражении различных областей мозга. Психические изменения, как видно из излагаемого в этом руководстве материала, могут быть обусловлены локальным поражением мозга.

В материале Л.Я. Ретина заслуживают внимания следующие данные: 1) по наблюдениям автора, опухоли наиболее часто располагались в лобной области; поражения лобных и височных долей чаще всего сопровождались выраженными психическими нарушениями; 2) тяжелые изменения психики отмечались у больных с левосторонним поражением мозга (из 30 больных у 9 опухоль располагалась слева, у 6 — справа, у 9 в обоих полушариях или стволе); 3) опухоли мозга иногда ошибочно трактуются как атеросклероз сосудов мозга (8), шизофрения (2), эпилепсия (8). Далее автор, ссылаясь на A.G Шмарьяна, говорит, что в случае позднего появления эпилептических припадков (после 36 лет) всегда надо думать об опухолевом поражении мозга.

И.З. Копшицер (1961) рассматривает 69 историй болезни с диагностическими ошибками, разделяя их по течению заболевания на две группы: 1) острое начало и быстрое течение, что давало повод для постановки диагноза «геморрагический инсульт» и другие расстройства мозгового кровообращения; 2) медленное начало и длительное течение, что ошибочно трактовалось как эндогенное заболевание. Общее для обеих групп—разнообразие локализации опухоли, хотя отмечено преобладание поражения лобной, височной и теменной областей.

В Башкирской республиканской психиатрической больнице с 1954 по 1958 год при аутопсии было обнаружено 18 первичных опухолей мозга (на 283 вскрытия). В лобной и лобно-теменной областях опухоли располагались в 7 случаях, в височной — в 3, в теменной и теменно-затылочной — в 3. Очевидно преобладание локализации в лобных областях.

По мнению В.А. Никитина и М.И. Бадина (1961), для психопатологии опухолей мозга у больных позднего возраста «характерна бедность, своеобразная тусклость симптоматики, малая продуктивность и недостаточная двигательная активность». Так, например, возникающий при опухолях головного мозга делириозный синдром характеризуется бедностью галлюцинаций, отсутствием живости эмоциональных переживаний, малым участием больного в галлюцинаторных переживаниях. При амнестическом синдроме «поражает бедность конфабуляций или полное их отсутствие» — у больных нет живости, находчивости, стремления к компенсации дефекта памяти. Страдает и запоминание, и воспроизведение, и ретенция. Авторы отмечают, что «амнестический синдром при опухолях мозга имеет лишь поверхностное сходство с классическим кор- саковским синдромом, всегда возникающим на фоне более или менее выраженной де- менции, которая может быть настолько резкой, что правильнее говорить в отдельных случаях о псевдопаралитическом синдроме». Гипоманиакальный синдром «при опухолях мозга не характеризуется ни ускоренным течением представлений, ни стремлением к деятельности, показательными для гипоманиакальной фазы циркулярного психоза; у больного нет чувства радости и веселья. Это скорее неадекватное благодушное настроение на фоне в той или иной мере выраженной деменции». Таково мнение автора, но речь здесь, по-видимому, идет об эйфорическом состоянии; гипомания достаточно редко встречается при опухолях головного мозга.

По мнению авторов, «другой особенностью психических расстройств при опухолях головного мозга является их нестойкость, быстрая смена одного синдрома другим, наслоение одного синдрома на другой, нередко в таком сочетании, которое несвойственно другим психозам».

Чаще всего В.А. Никитин и М.И. Бадин наблюдали амнестический синдром, который, по их мнению, может быть при опухоли мозга любой локализации. При опухоли лобной и теменно-затылочной областей имел место гипоманиакальный синдром; при мультиформной спонгиобластоме левого зрительного бугра, диффузном поражении мозговых оболочек — делириозный синдром; у двух больных с мультиформной спонгиобластомой лобных долей и мозолистого тела — гиперсомнический синдром.

С введением КТ и других современных исследований своевременное распознавание опухоли мозга становится все более доступным и в психиатрических учреждениях. Но необходимо и тщательное исследование психопатологии больных, оказавшихся в психиатрическом стационаре из-за опухоли мозга. Подробное изучение таких случаев позволит в будущем точнее диагностировать опухолевые поражения головного мозга, маскирующиеся под видом присущих этому возрасту заболеваний.

Глава 6

Психические нарушения при черепно-мозговой травме

Доброхотова Т.А., Зайцев О. С., У раков С.В.__________________________

Черепно-мозговая травма (ЧМТ) — механическое повреждение черепа и внутри-черпного содержимого (паренхимы головного мозга, мозговых оболочек, сосудов черепных нервов).

6.1. Распространенность черепно-мозговой травмы и классификация

ЧМТ составляет 40% от всей травматических повреждений у человека (Бабчин И. С. и соавт., 1996). Чаще всего она бывает у лиц наиболее трудоспособного возраста, особенно у мужчин. Среди получивших ЧМТ пожилых людей преобладают женщины, среди детей — мальчики. В условиях учащающегося массового поражения в числе лучивших травму головы все больше оказывается детей, женщин и стариков.

В России частота ЧМТ — 4 случая на 1000 населения ежегодно (Лихтерман Л.Б и соавт., 1993). В структуре черепно-мозгового травматизма в нашей стране доминирует бытовой (40-60%). Значительное место занимает умышленное нанесение повреждений (45%), обычно в состоянии алкогольного опьянения. Далее следует дорожно-транспортный травматизм, который составляет 20-30%; половина из этого числа приходится на автодорожные травмы. Доля производственного травматизма составляет 4-7% спортивного — 1,5-2%.

Черепно-мозговая травма различается по виду повреждения мозга — очаговая, диффузная, смешанная; и по его тяжести: легкая (сотрясение и легкий ушиб мозга среднетяжелая (ушиб мозга средней тяжести) и тяжелая (тяжелый ушиб и сдавление мозга. Легкая травма составляет до 83% от всех ЧМТ, среднетяжелая — 8-10% и тяжелая 10%. Выделяют острый, промежуточный и отдаленный периоды ЧМТ.

Последствия и осложнения ЧМТ весьма разнообразны. Возможны ликвородинамические нарушения, например, гидроцефалия. Она развивается вследствие нарушения резорбции и продукции цереброспинальной жидкости, окклюзии ликворопроводящих путей. Нередки гнойно-воспалительные осложнения — гнойный менингит, энцефалит, абсцесс мозга, развивающиеся чаще при проникающих повреждениях мозга (Харитонова К.И., 1994) или как исход энцефалита (Верховский А.И . ^л-_х ко В.А., 1994).

Успехи нейрохирургии и нейрореаниматологии обусловили увеличение в стационарах числа больных с тяжестью травм, считавшихся раньше несовместимыми с жизнью. Обращает на себя внимание и резкое удлинение комы. Так, в 40-х годах она длилась от нескольких часов до нескольких дней, а кома большей продолжительности считалась несовместимой с жизнью. М.О. Гуревич, например, в 1948 году писал, что бессознательные состояния длительностью 2-3 недели оканчиваются летально. В современной же нейротравматологической клинике кома, продолжающаяся недели или месяцы, — обычное явление.

Наблюдения длительной комы не только расширили представление о синдромах нарушения сознания, но и в известной степени усложнили классификацию нарушений сознания в нейротравматологии. Возникла необходимость прежде всего в строгой оценке данного термина «длительная кома». Нейротравматологи при этом основываются чаще на критерии выживания больного. В 1969 году М.А. Мяги считал длительным «бессознательное состояние» не менее 10 суток: «к этому времени у подавляющего большинства больных проходят явления жизнеопасной комы». С1980 года «пролонгированной» стали называть кому, длившуюся свыше 2 недель (Bricolo A. et al., 1980). В дальнейшем в нейротравматологии существенное значение приобрел второй критерий — полнота восстановления психической деятельности после комы. За предельную длительность комы стал приниматься период, после которого возможно более или менее полное восстановление психической деятельности. В 90-е годы стали считать длительной кому, продолжающуюся дольше 30 суток.

Восстановление долго отсутствовавшего сознания крайне затруднительно, а порою недостижимо. При этом из активной жизни нередко выбывают люди наиболее трудоспособного возраста. Поэтому при ЧМТ, сопровождающейся длительной комой, в комплексе терапевтических мероприятий особенно большое значение приобретают психическое обследование и лечение.

Психические расстройства при ЧМТ отмечаются практически у всех больных, и спектр их очень широк—от нарушений сознания до легких астенических состояний. Кроме того, возможно развитие продуктивных психических расстройств, а также дефицитарных нарушений.

6.2. Психопатологические проявления ЧМТ

Психопатология при ЧМТ проявляется сразу же, а в последующем отмечается частичный или полный ее регресс. Психические нарушения всегда сочетаются с неврологическими, отоневрологическими, офтальмоневрологическими и различными висцеро-вегетативными расстройствами.

1-2.1. Нарушения сознания

Отмечаются почти у всех больных в остром и в последующих периодах. В остром периоде главными являются нарушения сознания в виде его угнетения (выключения), то есть исчезновения всех его элементов. Различают две группы синдромов, развивающихся в ответ на разное поражение мозга. В первую группу входят количественные нарушения сознания — оглушение, сопор, кома; во вторую — синдромы качественных нарушений сознания (при этих состояниях есть содержание сознания), к которым относятся сравнительно редкие варианты помрачения сознания и более частые состояния спутанности сознания, восстанавливающегося (реинтегрирующегося) после выхода из комы. Синдромы второй группы также описывались как синдромы дезинтеграции сознания. Существует представление, что синдромы первой группы обусловлены в основном блокадой взаимодействия между большими полушариями и срединными структурами мозга; основная же роль в возникновении качественных нарушений, дезинтеграции сознания отводится «первично-корковым» поражениям мозга. В развитии этих представлений значительную роль сыграли работы психиатров Шмарьяна (1948) и М.О. Гуревича (1948).

Синдромы угнетения (выключения) сознания

Умеренное оглушение—самое легкое угнетение сознания. У больного при этом несколько замедлены движения, речь, лицо маловыразительно, снижена способность к активному вниманию. Отмечается удлинение пауз между вопросами врача и ответами больного. В то же время последний ориентирован в собственной личности и ситуации, правильно оценивает больничную обстановку, хотя возможны ошибки, касающиеся ориентировки в месте и времени. Такое состояние наблюдается сразу после легкой травмы, длится несколько минут, а затем больной как бы оживает. Убыстряются речь, движения. После выхода в ясное сознание отмечается частичная конградная амнезия, при которой больные не в состоянии воспроизвести некоторые события, происшедшие в период оглушения.

Глубокое оглушение характеризуется нарастающей сонливостью, вялостью, замедлением речи и движений. В этих случаях возможно речевое общение с больным, но чтобы получить от него ответ, требуется многократное повторение вопроса, а иногда похлопывание или нанесение болевого раздражения. Ответы больного односложны (да, нет). Но даже такой ограниченный контакт позволяет установить, что больной ориентирован в собственной личности и ситуации, неточно ориентирован в окружающем, дезориентирован в месте и времени. Его лицо амимично, движения резко замедлены. В ответ на болевое раздражение отмечается координированная защитная реакция. Контроль за функциями тазовых органов ослаблен. На период глубокого оглушения наступает частичная амнезия: больной не может воспроизвести большинство событий, происходивших около него, когда он находился в этом состоянии. Сохраняются нечеткие воспоминания лишь некоторых событий.

Сопор — глубокое угнетение сознания, при котором невозможно речевое общение с больным. Больной сонлив, лежит с закрытыми глазами. Возможно выведение его из состояния сонливости путем различных стимуляций. Но оживление ограничивается лишь открыванием глаз, проявлениями защитных реакций. Больной в этом состоянии способен локализовать боль (тянется рукой к месту раздражения). Может проявиться страдальческая мимика лица в ответ на нанесение боли. Возможны гиперемия лица и учащение сердцебиения как реакции на голос близкого человека. Вне раздражений он неподвижен или совершает автоматизированные стереотипные движения. На период сопора формируется полная амнезия (конградная). Только у некоторых больных возникают единичные отрывочные воспоминания без соблюдения последовательности событий.

Кома бывает трех степеней в зависимости от ее глубины: умеренная (кома I), глубокая (кома II) и терминальная (кома III). При коме всех степеней отмечается полное выключение сознания: больной не проявляет никаких признаков психической жизни. Характерна «неразбудимость»: невозможно открывание глаз даже в ответ на сильные раздражения. На период нахождения в коме любой глубины наступает полная амнезия. Но между перечисленными вариантами комы имеются определенные различия.

При коме I сохранена реакция на болевое раздражение. В ответ на него могут отмечаться сгибагельные и разгибательные некоординированные, дистонического характера движения. Сохранены зрачковые и роговичные рефлексы, угнетены — брюшные, вариабельны — сухожильные. Повышены рефлексы орального автоматизма и патологические стопные реакции.

При коме II отсутствуют реакции на любые внешние раздражения. Разнообразны изменения мышечного тонуса (от горметонии до диффузной гипотонии); менингеальные симптомы могут не сопровождаться ригидностью затылка при остающемся симптоме Кернига. Снижены или отсутствуют многие рефлексы; мидриаз может быть односторонним; сохранены (с выраженным нарушением) спонтанные дыхание я сердечная деятельность.

При коме III наблюдаются двусторонний фиксированный мидриаз, диффузная мышечная атония, выраженные нарушения витальных функций, расстройства ритма и частоты дыхания, апноэ, резчайшая тахикардия; артериальное давление на нижнем критическом уровне или при помощи аппарата не определяется.

В мировой нейротравматологии широко распространена шкала комы Глазго с количественной оценкой угнетения сознания по трем параметрам: открывание глаз (спонтанное — 4 балла, в ответ на звук — 3, на боль—2, отсутствие — 1); речевой ответ (развернутый ориентированный — 5 баллов, спутанный дезориентированный — 4, бессвязный — 3, невнятный — 2, отсутствие — 1); двигательный ответ (выполнение команд — 6 баллов, локализация боли — 5, отстранение от боли — 4, патологическое сгибание — 3, патологическое разгибание — 2, отсутствие — 1). Наиболее тяжелое нарушение сознания оценивается в 3-7 баллов (3 балла — это кома III), среднетяжелое — в-12 баллов, легкое — 13-15 баллов.

Для психиатров представляют особый интерес стадии выхода из длительной комы с постепенным восстановлением сознания больного (Доброхотова Т.А. и соавт., 1985; Зайцев О.С., 1993). По отношению к коме (стадия I) были выделены стадия II—открывание глаз, или вегетативный статус; стадия Ш—фиксация взора и слежение—акинетический мутизм; стадия IV — реакция на близких — акинетический мутизм с эмоциональными реакциями; стадия V — понимание речи и выполнение инструкций — мутизм с пониманием речи; стадия VI — восстановление собственной речевой деятельности — синдром дез- (или, точнее) реинтеграции долго отсутствовавшей речи; стадия VII—восстановление словесного общения — амнестическая спутанность; стадии VIII, IX и X — синдромы интеллектуально мнестической недостаточности, психопатоподобные и неврозоподобные расстройства. В таблице 6.1 приводится сопоставление выделенных ста- 2НЙ с показателями по шкале комы Глазго.

Таблица 6.1. Стадии восстановления психической деятельности после длительной комы

Стадия Синдром Показатель по шкале комы

¹ Глазго (баллы)

Кома __________________ _________________ 3-7

Вегетативный статус 7-9

I П TV VI vn WII

Акинетический мутизм 7-10

Акинетический мутизм с эмоциональными реакциями 7-10

Мутизм с пониманием речи 11

Дезинтеграция (реинтеграция) речи 12-13

Амнестическая спутанность 14

Интеллектуально-мнестическая недостаточность 15

ТХ Психопатоподобный синдром 15

Невроэоподобный синдром 15

Стадии II и III (вегетативный статус и акинетический мутизм) представляют собой посткоматозные бессознательные состояния. Психиатрическое их изучение трудно, поскольку проявления психической деятельности в этих состояниях отсутствуют, и это может длиться 10-15 лет. Возможны лишь своего рода «предшественники» психической деятельности (некоторые висцеровегетативные процессы, фиксация взора, слежение глазами и т.д.). Но детальное знание этих состояний необходимо для понимания возможности возвращения психической жизни и планирования мест психиатрической реабилитации больных.

Вегетативный статус. Определяется как следующее за комой состояние относительной стабилизации висцеровегетативных функций, начинающееся с первого открывания глаз, возможности бодрствования и завершающееся первой попыткой фиксации взора, а затем и слежения. Это состояние описано Е. Kretschmer (1940) как «апаллический синдром». Но более точно отражает клиническую сущность состояния и его обратимость термин «вегетативный статус»(Plum F., Posner J, 1980). Вегетативный статус уже можно отдифференцировать от комы. При этом важно отказаться от его негативной характеристики, столь распространенной в специальной литературе. Например многие авторы отмечают, что больной не фиксирует взор на окружающих предметах; на обращения, зов, дотрагивания и оптические раздражители не реагирует; привлечь его внимание невозможно, эмоциональные реакции отсутствуют; он неспособен говорить или выполнять целенаправленные действия, остается полностью бесконтактным, не обнаруживает никаких высших психических функций (Мяги М.А., 1969). В данном, случае полезнее позитивная характеристика, даже если речь идет лишь о предикторах возобновления психической жизни (нормализация висцеровегетативных процессов цикла сон-бодрствование, затем фиксация взора, реакции слежения глазами и т.п.^{^[2]}Важно выявление каждого нового симптома. К концу стадии вегетативного состояния появляются спонтанные движения, но без признаков их произвольности. Последняя как известно, свидетельствует о том, что движение становится уже психомоторным актом (психический компонент в этом случае выражается в побуждении к совершению движения, его программировании, осознании и достижении цели, предвидении результатов движений). В картине вегетативного статуса можно выявить и зачатки эмоциональных реакций. Первыми замечаются гримасы боли или очень слабое подобие улыбки (широко раскрытый рот с малоподвижными языком, губами при невыразительности взгляда, мимики лица), В последующем выражение лица становится все больше соответствующим переживаниям больного: значительную роль играют взгляд, движения окологлазных мышц, губ.

В вегетативном статусе можно выделить несколько стадий.

Стадия разрозненных реакций с краткими периодами бодрствования, когда больной» лежит с открытыми глазами. Смена периодов бодрствования и сна не всегда совпадает с временем суток, хотя бодрствование чаще наблюдается днем. Глазные яблоки неподвижны или совершают плавающие движения. Децеребрационная поза переходит в декортекационную: руки больных согнуты, приведены к туловищу, ноги разогнуты. Отмечается разрозненность висцеральных, вегетативных, моторных и сенсорных реакций. Возможны экстрапирамидные явления; жевательные, сосательные, глотательные движения. Мочеиспускание и дефекация наступают в разное время суток без предшествующих изменений в состоянии больного. Как благоприятные признаки можно оценивать любые изменения: усиление и учащение жевательных движений при дотрагивании до больного появление в ответ на боль сначала хаотических движений, затем направленных к месту боли. Это означает, что больные ощущают боль, то есть оживляется чувственное восприятие, которое побуждает движение — формируется простейший сенсомоторный акт. Последний условно можно считать завершением первой стадии вегетативного статуса.

Стадия реинтеграции простейших сенсорных и моторных реакций характеризуется удлинением периодов бодрствования. Более отчетливо соответствие ритма сон-бодрствование дневному и ночному периодам суток. Бодрствование можно поддерживать поворачиванием больного, процедурой туалета, кормлением, повторными обращениями к нему. Становятся постоянными направленные к боли движения. Появляются и едва заметные реакции больного в ответ на обращения к нему и поглаживающе движения близких людей: гиперемия лица, учащение сердцебиения и дыхания, усиление жевательных, сосательных движений, иногда даже мимолетная гримаса страдания на лице, затем элементарная вокализация (типа мычания). Наблюдается также некоторое двигательное беспокойство перед мочеиспусканием — сгибание и разгибание конечностей, напряженнее мимика. Постепенно такое беспокойство становится правилом и по нему обслуживающие больного лица, особенно родственники, догадываются о необходимости обеспечить мочеиспускание. Сразу после этого больные успокаивается. Аналогичное изменение поведения отмечается при необходимости опорожнить кишечник. Постепенно оживляются и ощущения, позволяющие реагировать на позыве к мочеиспусканию, голос и дотрагивания близких (при этом у пациентов проявляется способность к элементарной дифференциации знакомых и незнакомых людей). Одновременно с описанными изменениями возвращаются некоторые спонтанные движения иногда стереотипные (например, больной много раз проводит рукой по животу).

Условным признаком завершения этой стадии можно считать мимические, двигательные реакции больных на голос, тактильные стимуляции, совершаемые близкими больному людьми и появление спонтанных движений.

Стадия реинтеграции простейших психомоторных и психосенсорных реакций. На этом дневное бодрствование становится более продолжительным. Наблюдается стойкое оживление перед мочеиспусканием и дефекацией и успокоение после них, а также мимические компоненты страдания и реакций на звуки. Возможным становится и вызывание определенных движений (при массировании, надавливании на определенные участки лица, рук). Например, больной начинает поднимать постоянно опущенную вниз голову, когда потирают, надавливают или собирают в складку и разжимают мышцы в области между верхней губой и носом. Он открывает рот при прикосновении ложкой к губам. Такое движение, как глотание, быстрее возникает при кормлении пищей, которую больной предпочитал раньше. При неприятной больному пище реакция становится иной: появляется гримаса, напоминающая отвращение, которая иногда сочетается с вокализацией. Постепенно появляются и первые признаки дифференциации запахов и вкуса. Больного в этой стадии уже можно побуждать к совершению необходимых для еды движений (например, вложить в руку кусок хлеба и подвести ее ко рту) и, повторяя их, до того, что он сам начинает совершать аналогичные движения. Постепенно больной начинает различать съедобные и несъедобные предметы. Становятся более разнообразными спонтанные движения, постепенно приобретающие свойство произвольности. Так, больной подносит руку к щеке, носу и совершает движения, как бы потирая или что-то снимая с лица, носа. Возникают подрагивания глазных яблок, гиперемия лица, учащение сердцебиения, а также элементарные мимические реакции, когда больной слышит голос близкого человека.

Завершением последней стадии вегетативного статуса можно считать первую фиксацию взора. Она мимолетна. Взгляд фиксируется обычно на близком человеке, когда еще невозможна фиксация взора на обращающемся к больному незнакомом человеке, то он быстро истощается и становится неуправляемым. В дальнейшем эпизоды фиксации взора учащаются и удлиняются. Взгляд больного останавливается уже и на незнакомом человеке. Позднее восстанавливается слежение взором. Особенно убедительны в конце вегетативного состояния признаки оживления чувственного восприятия: различение близких и незнакомых людей. Ранее разрозненные висцеровегетативные, сенсорные, двигательные реакции интегрируются в целостные психосенсорно-психомоторные акты, где намечается собственно психический компонент. Хотя к этому времени ритм сон-бодрствование уже может полностью совпадать с дневным и ночным енем суток, но качество бодрствования еще далеко от нормального, ибо нет произ- «^гьной активности, далека от нормальной и структура сна.

Врач должен иметь представления о длительности периода вегетативного статуса и возможности более или менее полного восстановления психической деятельности. В этом отношении существуют достаточно разные наблюдения, R. Braakman et aL (1988) выявил вегетативный статус через 1 месяц после травмы у 140 из 1373 больных с тяжелой ЧМТ Из них умер 71 человек, статус продолжался у 15, глубокая инвалидизация отмечалась у 33, умеренная инвалидизация или выздоровление—у 14 больных (10%), о 3 пациентах сведения отсутствовали. К. Andrews (1993) отметил разный уровень восстановления по показателю «зависимости/независимости» больных; из 11 пациентов с вегетативным статусом, продолжавшимся более 4 месяцев, «независимыми» — стали только двое. Описаны и другие казуистические наблюдения. Так, V.F.M. Arts et aL (1985) описали 18-летнюю больную пребывавшую в вегетативном статусе 2,5 года, у которой затем наступило неожиданное улучшение. Вегетативному статусу предшествовала кома (глубокая — 5 суток, умеренная — 1), Больная открыла глаза через 12 суток, стала поворачивать голову в сторону зрительных и слуховых стимулов; у нее появились плавающие движения глаз, при болевых раздражениях—гримаса страдания» учащение дыхания и пульса. Такое состояние длилось около 2 лет. Через 2,5 года она стала двигать левой ногой и кивать головой; через 3,5 года выявилась четкая реакция на близких, через 5 лет — активный интерес к окружающему (узнавала родных и близких) и повышенная эмоциональная лабильность; после 5 лет наблюдения она описывается как находящаяся в сознании, способная концентрировать внимание и вступать в контакт, но у нее отмечалось ограничение вербальной продукции из-за дисфонии, была нарушена память на прошлое. Авторы считают очень редким, встречающимся как исключение полное восстановление умственных способностей. Чаще всего наблюдается глубокая инвалидизация.

Акинетический мутизм является одним из вариантов мутизма. Помимо его типов выделенных в таблице 6.1. (стадии III—V), наблюдается и гиперкинетический мутизм, но акинетический мутизм является основным.

Под акинетическим мутизмом подразумевается состояние, характеризующееся акинезией и мутизмом при возможности фиксации взора и слежения, завершающееся восстановлением двигательной активности, понимания речи и собственной речевой деятельности (или выявлением афазии). Термин «акинетический мутизм» перенесем в нейротравматологию из нейрохирургии опухолей III желудочка. Травматический акинетический мутизм отличается меньшей дифференцированностью, а также появлением после долгого отсутствия психических процессов. Но его появление прогностически благоприятно — за ним следует дальнейшее восстановление психической деятельности. Условно можно выделить две стадии акинетического мутизма: восстановление понимания речи и восстановление собственной речевой активности.

Стадия восстановления понимания речи. Больные лежат с открытыми глазами, поворачивают голову в сторону звука или света. У них постоянны и устойчивы фиксации взора и слежение. Завершается стадия первым проявлением понимания речи. Свидетельствами того, что больной понял обращенные к нему слова, являются изменения мимики, соответствующие содержанию услышанного и понятого, выполнение просьбы, выраженной в словах, например, пожатие руки врача. Но в первый раз эта просьба выполняется только в облегченных условиях: если врач поднесет свою руку к руке больного и вложит ладонь в его руку. Затем выполнение заданий происходит все более быстро и без облегчающих условий. Становится доступным выполнение и более сложных команд. Становятся более быстрыми движения.

Стадия восстановления собственной речи. Больные могут совершать все более разнообразные движения. Завершается стадия первым произнесением слов. Оно редко бывает спонтанным, чаще следует в ответ на просьбу врача сказать слово. Первое произнесение нечетко. Лишь по косвенным признакам можно догадаться, какой звук больноепроизнес или какое слово сказал. Далее эпизоды произнесения звуков и слов учащаются» больные начинают говорить спонтанно, без стимулирующих воздействий. Становится возможной фразовая речь. В итоге с больным устанавливается речевой контакт, делающий возможной объективную оценку состояния его сознания. Вместе с восстановлением речевой деятельности расширяются формы произвольной двигательной активности. Двигательное поведение становится ближе к упорядоченному. В случае поражения левых лобной и/или височной областей дифференцируется афазия.

Гиперкинетический мутизм. На той же стадии может возникать и гиперкинетический мутизм—сочетание мутизма и гиперкинезии (двигательного возбуждения). Данный синдром чаще наблюдается при преимущественном поражении правого полушария мозга. От описанной А.С. Шмарьяном (1949) гиперкинетической спутанности гиперкинетический мутизм отличается отсутствием содержания сознания и речи как инструмента общения.

Двигательное возбуждение стереотипно и выражается в повторении одних и тех же движений десятки и сотни раз. Так, больной приподнимает голову и верхнюю часть туловища над подушкой, падает на нее, спускает голову вниз по краю кровати и поднимает вновь. Приподнятой головой совершает круговые движения. Такое возбуждение изматывает больного. Обессиленный и бледный, он лежит некоторое время неподвижно. После короткой паузы вновь повторяет те же движения. Корригирующие речевые воздействия на больного безрезультатны. Характерной является инверсия цикла бодрствование — сон. Возбуждение особенно усиливается в вечерние и ночные часы (утром и днем больные относительно спокойны).

При гиперкинетическом мутизме, как и при акинетическом, выделяют две стадии: Установления понимания речи и восстановления собственной речи. Первая стадия начинается с эпизода, когда больной понял словесное обращение к нему и пытается выхолить просьбу. Обычно вместе с восстановлением понимания речи ослабевает двигательное возбуждение, поведение больного становится более управляемым, близким к упорядоченному. Начало второй стадии относится к первым попыткам произнесения звуков и слов в ответ на просьбы врача. Далее эти попытки спонтанны. В случае отсутствия афазии попытки

Предыдущая 7 8 9 10 11 12 131415 16 17 18 19 20 21 22 Следующая