ПОЗНАВАТЕЛЬНОЕ

Оси и плоскости тела человека - Тело человека состоит из определенных топографических частей и участков, в которых расположены органы, мышцы, сосуды, нервы и т.д.

Отёска стен и прирубка косяков - Когда на доме не достаёт окон и дверей, красивое высокое крыльцо ещё только в воображении, приходится подниматься с улицы в дом по трапу.

Дифференциальные уравнения второго порядка (модель рынка с прогнозируемыми ценами) - В простых моделях рынка спрос и предложение обычно полагают зависящими только от текущей цены на товар.

Особенности психопатологии черепно-мозговой травмы в детском и пожилом возрасте 4 страница

Предыдущая 11 12 13 14 15 16 171819 20 21 22 23 24 25 26 Следующая

Направлен в НИИ нейрохирургии имени Н.Н. Бурденко; И/62711/94; находился в институте с29.11 по 14.12.94. Констатированы оглушение, левосторонние гемипарез и гипестезия, парез VII нерва слева, отек дисков зрительных нервов с небольшой проминацией, полнокровие и расширение вен на глазном дне.

5.12.94 осуществлено вентрикулоперитонеальное шунтирование слева. Со слов жены, больной вскоре «оживился», стал разговаривать.

Находился в реабилитационном учреждении и вновь поступил в НИИ нейрохирургии 04.04.95; И/б 802/95. Произведено пластическое закрытие костного дефекта в правой теменно-затылочной области протектором из кодубикса.

На 2-й день после операции: садится, встает, рассматривает голову в зеркало и на замечание жены, озабоченной «выбуханием» в месте операции, вяло и безразлично замечает: «лежал... вот и выбухает... пройдет». Точно назвал себя, год своего рождения и возраст детей. Благодушен. Сам ни о чем не спрашивает. Но быстро и легко отвечает на вопросы. Ориентирован.

В этом наблюдении абсцесс проявился единичным эпилептическим припадком с левосторонними судорогами, постепенным угнетением сознания с дезориентировкой в месте и времени. В дальнейшем на фоне присоединения гидроцефалии развился акинетический мутизм, регрессировавший после вентрикулоперитонеостомии. Во время второго пребывания в НИИ нейрохирургии отмечены благодушный фон настроения со снижением критики к своему состоянию при сохранности всех видов ориентировки.

Эмоционально-личностное снижение проявляется в несоблюдении дистанции, неучете ситуации, недостаточной критике к имеющимся нарушениям, отсутствии обеспокоенности состоянием и перспективами. Больные эйфоричны, легко и без должной обеспокоенности относятся к предстоящей операции, факту осмотра психиатром.

Этот вид нарушений чаще встречается при абсцессах объемом больше 20 мл и при их расположении в передних отделах полушарий.

Астено-депрессивный синдром наблюдается у больных с относительной сохранностью критики к своему состоянию. Депрессивный компонент обычно представлен неглубокими подавленностью, тоскливостью, безразличием к своему настоящему состоянию, возможной перспективе. Нередки недержание аффекта, слезливость, при эtom больные часто не могут объяснить причины слез. У некоторых больных отмечается гиперестезия. Так, один из больных отмечал, что не переносил даже слабого звука: «раздражало даже шуршание бумаги... стук каблуков медсестер в коридоре буквально сводил с ума». Этот синдром отмечается чаще при позднем развитии абсцесса, объеме его полости до 20 мл, внутримозговой локализации.

Дисмнестические расстройства выявляются как на выходе из умеренного оглушения, так и вне непосредственной связи с нарушенным сознанием. Заключаются в незапоминании преимущественно вербальной информации (даты, имени и отчества врача, разъяснений по поводу особенностей заболевания и перспектив). Чаще отмечаются при левосторонней локализации абсцесса и раннем его развитии.

Афазии сенсорные и амнестические — наблюдаются при поражении левой височной и теменно-височно-затылочной областей. Нередки стертые варианты сенсорной и амнестической афазий.

Аспонтанность отмечается при абсцессах объемом более 20 мл, при конвекситальном внутримозговом расположении в передних отделах полушарий.

Данный синдром проявляется резким снижением инициативы, побуждений к какой-либо деятельности. Во время осмотров больных обо всем приходится активно расспрашивать. Начиная отвечать на вопрос врача, они перестают говорить. Требуется постоянная стимуляция в виде повторения вопроса или напоминания о необходимости сообщения сведений. Ответы больных обычно односложны. В них содержатся слова, бывшие в вопросе врача. Больные вялы, безразличны, не обнаруживают никаких эмоциональных переживаний. Появление даже раздражительности оказывается в этих случаях прогностически благоприятным признаком.

Односторонняя пространственная агнозия (ОПА) бывает при внутримозговой правосторонней (у правшей) локализации абсцесса, чаще в теменно-затылочной области. Возможна и при правой лобной локализации, но при большом его объеме — свыше 60 мл. У левшей может иногда наблюдаться правосторонний вариант ОПА при поражении аналогичных структур левого полушария. В развернутой форме встречается редко, может сочетаться с расстройствами речи.

Синдром проявляется, как правило, на фоне левосторонних гемипареза, гемигипестезии, гемианопсии, нарушения взора влево. Всех больных отличает снижение критики вплоть до анозогнозии и представленность других характерных психических нарушений (Доброхотова Т.А. и соавт., 1996). Больные не пользуются левой рукой, даже гели движения в ней сохраняются в достаточном объеме. ОПА наблюдалась в клинической картине абсцесса мозга следующей больной.

Больная Ф-ва, 61 года, правша. В НИИ нейрохирургии находилась с 27.06 по 16.08.84; И/б 92910. В апреле 1984 года — тяжелая ЧМТ с переломом костей свода нерепа справа и основания черепа. Через 2 месяца после выписки из местной больницы на фоне усиления головных болей развился левосторонний гемипарез. В НИИ нейрохирургии—двусторонняя аносмия, нарушения оптокинетического нистагма при взоре влево, левосторонние гемипарез, гемигипестезия, гемианопсия. Произведены две операции: 2.07 — удаление рубцового конгломерата из правой теменно-затылочной области и 16.08 — удаление абсцесса из правой теменно-затылочной области.

При осмотре на следующее утро после первой операции: лежит на спине, голова повернута вправо, изо рта течет слюна, глаза закрыты. При просьбе открыть глаза чуть их приоткрывает, но вновь закрывает. Инструкции понимает, но выполняет их очень медленно, часто не доводит до конца. Словесного контакта с больной нет. Ее состояние квалифицировано как глубокое оглушение.

Через 11 дней осмотрена нейропсихологом. Больная доступна контакту. Переживание болезни отсутствует. Программу удерживает. Сохранены все формы речевой деятельности. Грубое игнорирование левого пространства во всех модальностях восприятия, негрубые ошибки в оптико-гностической и зрительно-пространственной сфере, персеверации в письме.

Через 16 дней — благодушна, довольно быстро отвечает на все вопросы, назвала себя, знает, что находится в Москве. Текущее время определяет с ошибками в сторону удлинения. При просьбе поднять руки поднимает только правую, левая рука продолжает лежать в постели; когда просят поднять и другую руку, спрашивает: «Что, у меня есть третья рука?». При настойчивом повторении просьбы поднимает и левую руку. Сама в бытовых действиях ею совсем не пользуется, хотя объективно выявляемое ограничение движений в ней незначительно. На вопрос, видела ли раньше врача, сказала:«видела... здесь или в другом месте... меня беспрерывно переводят, проснусь — и уже в другом месте».

После второй операции несколько дней была возбуждена, многоречива.

В этом наблюдении левосторонняя ОПА у больной с поражением правой теменно-затылочной области выражалась в невосприятии стимулов из левой половины пространства, игнорировании левой руки, благодушном настроении, анозогнозии, склонности к конфабуляциям. Синдром был особо выражен после первой операции. Сочетался с левосторонними парезом, гипестезией, анопсией.

Как правило, больные некритичны ко всем проявлениям ОПА. Редко, как было в приведенном ниже наблюдении, больные могут признать, что хуже чувствуют левую руку.

Больной В-н, 53 лет, ученый-медик.

1.10.84 попал в автоаварию. Через полчаса после травмы доставлен в нейрохирургическое отделение местной больницы. Общее состояние было тяжелое, сознание угнетено, эпизоды возбуждения; жалобы на боли в грудной клетке. Глубокая линейная ссадина в области лба.

Установлен диагноз: тяжелая сочетанная ЧМТ, ушиб лобно-базальных отделов мозга (преимущественно справа), линейный перелом правой лобной кости, основания передней черепной ямки, интенсивное субарахноидальное кровоизлияние, назальная ликворея, перелом правой ключицы, III- V ребер справа и III-IVребер слева.

В первые минуты после травмы оставался способным к речевому общению. Через полчаса — оглушен, но сам жаловался на боли в области грудной клетки. Появились эпизоды возбуждения. На 13-й день — после эндолюмбального введения пенициллина — больной «отключился», не мог говорить, «будто находился в ступоре». Это состояние длилось около часа, затем начались судороги в конечностях. Утром следующего дня больной об этом состоянии не помнил, догадывался по тому, что чувствовал слабость. Был выписан домой на 30-й день после травмы в удовлетворительном состоянии. Дома через 1-2 недели стал замечать, что хуже чувствует левую руку и что ею «не дотягивается» до нужных предметов. Появились частые головные боли и слабость в левой ноге. Жена заметила две особенности в поведении больного. Во-первых, он, когда ходил по квартире, натыкался на предметы, расположенные слева от него. Во-вторых, не видел, игнорировал жену, если она оказывалась слева от больного. Сам больной этих дефектов не замечал.

Был госпитализирован в НИИ нейрохирургии имени Н.Н. Бурденко 26.12.84, где находился до 24.01.85; И/б 94822/84. Установлен диагноз посттравматический энцефалит;

абсцесс правой затылочной доли.

При осмотре поведение больного формально упорядочено. Приветливо встречает врача. Вопросы понимает быстро, отвечает на них без задержек. Но по собственной инициативе ничего о своем состоянии не сообщает, не интересуется перспективами. При активных расспросах врача вяло замечает:«Я часто теряю левую руку». В настроении преобладает благодушный оттенок. Быстро забывает о наставлениях врачей, необходимости соблюдения постельного режима: утром встает, садится возле кровати. Улыбается при напоминании .врача о целесообразности соблюдения предписанного ему режима.

При совместном осмотре психиатров и невропатологов инструкции осмысляет легко и выполняет их. Но благодушен, не замечает дефектов, не огорчается, когда они обнаруживаются. Свободно меняет в постели положение, садится, встает. Неприятных ощущений при этом не испытывает. Лежа в постели, легко фиксирует взор на врачах, сидящих слева от него, без поворота головы влево. Правый зрачок шире левого, реакция обоих зрачков на свет живая. Взор вправо — полный, влево — переводится толчками и плохо удерживается. Произвольный взор вверх удовлетворительный, вниз — полный. Роговичные, нижнечелюстной рефлексы живые. Язык отклоняется влево. Левая рука в действия не включается, носки снимает одной правой рукой. Походка третичная при удовлетворительных объеме движений и мышечной силе в левой ноге. Сухожильные рефлексы живые, выше слева. Брюшные рефлексы слева ниже, чем справа. Грубый дефект проприоцептивной иннервации в левых руке и ноге: направление движений пальцев ноги различает только при большой их амплитуде. Симптом Маринеско, справа более грубый.

За время пребывания в институте больной стал более активным, выразительным в поведении, мимике, жестикуляции (в ней уже участвовала и левая рука), начал пользоваться левой рукой в бытовых действиях, уменьшилась выраженность левосторонней гомонимной гемианопсии.

В этом наблюдении левосторонняя ОПА развилась на фоне головных болей. Выражалась в игнорировании зрительных стимулов слева (не видел жену, если она оказываюсь слева от больного, натыкался на предметы, встречавшиеся по пути его следования слева), левой руки (не пользовался ею). Отмечен и феномен отчуждения левой руки, проявляющийся не постоянно, а эпизодически (больной говорил, что «терял» левую pvty). Долго оставались выраженными благодушие, анозогнозия. Весь синдром проявился на фоне левосторонних гемипареза, гемигипестезии, гемианопсии. При активном консервативном лечении больного за время пребывания на стационарном лечении констатирован значительный регресс синдрома.

Эпилептический синдром чаще возникает у молодых (до 30 лет) больных; при позднем (свыше 6 месяцев после ЧМТ) развитии абсцесса; при левополушарной его локализации.

Структура припадков соответствует локализации абсцесса. При абсцессах левой лобной области они выражаются в преходящих нарушениях речи, возникающих одновременно с судорогами в правых конечностях. После припадка речь некоторое время остается замедленной и затрудненной.

Отмечено близкое к сумеречному расстройству сознания состояние у больного со скрытыми признаками левшества с травматическим абсцессом в правой лобно-теменной области. Приводим это наблюдение.

Больной Б-н, И/б 738/96, 34 лет, мясоруб на рынке. Считает себя правшой, есть скрытые признаки левшества, семейное левшество (дочь — левша, пишет левой рукой). 27.10.93, будучи «в легком опьянении» подвергся нападению—ударили топором по голове. Со слов больного, сознания не терял, спустился пешком с пятого этажа, голову терснегом. «Почуяв неладное», сом пошел к другу, и тот, увидев больного с окровавленной головой, отвез его в местную больницу. Там произведена первичная хирургическая обработка раны. После выписки из больницы оставался свищ. Из него «текла жидкость». Обратился в МОНИКИ в 1994 году, где диагностирован остеомиелит.

Первый приступ случился через 5 месяцев после травмы на улице: голова и глаза «вдруг повернулись вправо», упал, «очнулся» дома; не помнит, как добрался до дома. Для этого должен был подняться, пройти несколько улиц. В апреле 1995 года из-за незаживления раны вновь обратился в МОНИКИ. Со слов больного, врачи «намеревались обработать рану амбулаторно и отпустить» его домой. Но в момент манипуляций «случился второй приступ»: судороги в левых конечностях, потерял сознание, был оставлен в стационаре. «Очнулся» на каталке, когда его везли в реанимационное отделение. Всего было 8 приступов. Сам обратился в областную психиатрическую больницу с жалобами на «приступы». Лечится противосудорожными препаратами (конвулекс, фенобарбитал, финлепсин).

Последний приступ был за 6 месяцев до поступления в НИИ нейрохирургии. По поступлении в институт установлен диагноз: последствия тяжелой ЧМТ— проникающего ранения с переломом свода черепа и вдавлением костных фрагментов в вещество мозга, остеомиелит свода черепа, гнойные свищи, абсцесс заднелобно-теменной области справа. 21.03.96 произведена операция: вскрытие абсцесса с удалением инородного тела (костного фрагмента).

Психическое состояние во время пребывания в институте: больной упорядочен в поведении, озабочен своим состоянием, сообщает врачу, что раньше не оформлял инвалидности, так как один в семье работает и обеспечивает ее материально, но сейчас понимает, что группа инвалидности ему необходима.

В этом наблюдении одним из главных проявлений травматического абсцесса пра вой заднелобно-теменной области оказались эпилептические припадки. Их структура лишь частично соответствует локализации абсцесса: выражаются в левосторонних су дорогах. Левшество больного сказывается и на характере нарушения сознания — в первую очередь, наличие амнезии на свое поведение во время приступа (у правшей встречается обычно при поражении левой лобно-височной области). Этот больной последовательно выполнил сложную психомоторную деятельность, состоявшую из действии, которые необходимо было совершить друг за другом, чтобы вернуться домой. Из приступа больной вышел, уже будучи дома. Амнезия была полной (тотальной) на весь период приступа. В этом есть сходство с сумеречным состоянием сознания, у правшей возникающим при поражении левого полушария мозга.

Пароксизмальное состояние дереализации отмечено у 21-летнего больного-правши с травматическим абсцессом правой височной области. Оно выражалось во внезапно наступившем измененном восприятии внешнего мира, окружающих людей: они вдруг показались больному «помолодевшими». Это преходящее состояние дереализации было единственным до операции.

Особенности психопатологии множественных абсцессов

Абсцессы могут быть множественными (часты при гнойных синусите, гайморите, этмоидите, перитоните) и проявиться через короткий промежуток после операция. Приводим соответствующие наблюдения.

Больной М-н, 24 года, машинист, правша. В возрасте 7лет удалены полипы носа. С того времени—частые обильные выделения из носа. С декабря 1989года—головная боль, высокая температура. Поступил в 1-ю городскую больницу. Произведены радикальные операции на обеих верхнечелюстных пазухах (обострение хронического гнойного гайморита), фронтотомия обеих лобных пазух (гнойный фронтит). Состояние ухудшилось: развился левосторонний нижний монопарез. Переведен в 33-ю больницу (там обнаружено смещение срединных структур мозга влево на 4 мм), оттуда — в НИИ нейрохирургии; И/б 3365/89.

При обследовании выявлены левосторонний монопарез левой ноги, умеренно выраженная ригидность мышц затылка, симптом Бабинского слева, левосторонняя гомонимная гемианопсии, застойные диски зрительных нервов (больше справа), аносмия (связана с отеком полости носа).

При КГ: в межполушарной щели — две (в лобной и затылочной области)удлиненных веретенообразных осумкованных полости. Произведены операции: 28.12.89 — пункционное опорожнение и наружное дренирование абсцесса задних отделов межполушарной щели; 4.01.90 — пункционное опорожнение и дренирование абсцесса передних отделов межполушарной щели, дренирование субдуральной эмпиемы правой теменной области; 25.01.90— пункционное опорожнение и дренирование абсцесса правой лобной области. Психическое состояние при поступлении: лежит на животе, повернув голову вправо. Глаза закрыты. Быстро отвечает на вопросы врача. Жалуется на головные боли и на то, что «раздражает яркий свет и громкий звук». Ориентирован в месте и времени. Не помнит событий последних дней, например, пребывания в 33-й больнице. Подавлен, но тяжесть своего состояния недооценивает. Интереса к беседе не проявляет. У врача ни о чем не спрашивает. Со слов матери, бывают сильные головные боли. Иногда, уже будучи в институте, проснувшись утром, не может понять, где он находится. Спрашивает у матери:«Что это такое? Где я?». Но формально упорядочен в поведении. При нейропсихологическом исследовании после всех операций: ориентирован, адекватен. Полное выпадение кинестетической чувствительности на левой руке, грубое нарушение тактильного гнозиса на этой руке. Негрубое снижение слухового гнозиса (трудности оценки простых ритмов по слуховому образцу). Недостаточность зрительного гнозиса, проявляющаяся в сенсибилизированных условиях. Отчетливая тенденция к игнорированию зрительных и тактильных стимулов слева. Отмечаются мнестические расстройства, не может воспроизвести многие события последнего месяца.

Таким образом, у больного с абсцессами задних отделов межполушарной щели и правой лобной доли, субдуральной эмпиемой правой теменной области, развившимися после радикальных операций на обеих верхнечелюстных и лобных пазухах, отмечены нарушения психической деятельности: малая инициативность, астенический синдром с недооценкой тяжести своего состояния, сновидные расстройства сознания (быстро преходящие), элементы левосторонней пространственной агнозии (после операций), парциальная амнезия на события последних недель. Более четко выступает, как видно, картина поражения задних отделов правого полушария.

Следующее наблюдение иллюстрирует множественные абсцессы, развившиеся на фоне перфорации желудка, наложения гастростомы, разлитого гнойного перитонита, стриктуры пищевода.

Больной Д-в, 12лет, правша. Перенес детские инфекции, простудные заболевания. В декабре 1989 года случайно выпил концентрированный раствор щелочи. После этого — бужирование пищевода и другие операции.

26.01.90— первый припадок с судорогами в правых конечностях и правой половине лица. Приступ повторился через неделю, судороги были в левых конечностях и половине лица. Поступил в НИИ нейрохирургии; И/6629/90. При исследовании: выраженные застойные диски зрительных нервов, отоневрологические симптомы (ослабление оптонистагма вправо, вверх и вниз, повышенная двигательная реакция после вращения) нарушения оптомоторных путей в глубинных отделах левого полушария и вестибулярных образований подкоркового уровня. Снижение болевой чувствительности на правой половине тела, тетрапарез, глубокий правосторонний гемипарез, умеренное повышение мышечного тонуса по спастическому типу в правых конечностях, в левых — тонус снижен.

При КТ: многокамерные абсцессы в обеих теменных областях; перифокальный отек, желудочковая система резко сдавлена.

3.03.90— операция: стереотаксическая имплантация катетеров в осумкованные гнойники обоих полушарий мозга. При стереотаксической КТ—множественные гнойники в обоих полушариях: справа — в заднелобно-височной области с проекцией на премоторную область (довольно поверхностные), слева — ближе к теменным отделам, под моторной зоной. Наибольшие по объему гнойники окружены системой многих камер меньшего размера, слева они доходят до самой коры.

Психическое состояние через 2 дня после операции: больной спокойно лежит в постели. Приветлив. Отвечает на вопросы и сообщает о себе необходимые сведения. Удается уточнить характер припадков, ставших первыми симптомами абсцессов. Один начинался с судорог в правой руке; другой — с поворота головы и глаз влево, судорог в левой руке.

В этом наблюдении речь идет о 12-летнем больном, у которого множественные абсцессы мозга развились на фоне заболеваний (после отравления) пищевода и желудка Первыми проявлениями болезни были эпилептические припадки разной структуры, что свидетельствовало о поражении обоих полушарий. Заболевание имело опухолевидное течение. Грубой психопатологии не было.

Таким образом, у больных с абсцессом головного мозга обнаруживается широкий спектр психических нарушений. Практически у всех больных отмечаются астения, замедление психической деятельности разной степени выраженности, амнестические расстройства. Наряду с этим, нередко отмечается сочетание нескольких психопатологических синдромов: 1) нарушения сознания; 2) эмоционально-личностного снижения или астено-депрессивного синдрома; 3) дисмнестических расстройств; 4) наиболее зависимых от расположения абсцесса: а) афазии, б) аспонтанности, в) односторонней пространственной агнозии, г) эпилептического синдрома.

Клинические особенности психопатологических синдромов определяются прежде всего локализацией (стороной и внутриполушарным расположением), объемом и сроками формирования абсцесса, наличием-отсутствием гидроцефалии, а также индивидуальными характеристиками больного (возраст, признаки левшества).

Глава 9

Психические нарушения

при хронических субдуральных

гематомах

Доброхотова Т.А., Зайцев О.С.___________________________________________

В работах, посвященных хроническим субдуральным гематомам (ХСГ), признается значительное или ведущее место психических нарушений в их клинической картине. Однако специальных психиатрических исследований, посвященных этому вопросу, крайне мало.

В 1961 году Д.Т. Куимов и А.С. Шмарьян писали, что ХСГ сопровождаются различными нарушениями психики: от астено-депрессивных до психотических состояний . периодами просветления; они выделяли угнетение сознания до комы, спутанность, эпилептические припадки с психомоторным возбуждением, амнестический синдром с «нелепыми конфабуляциями и эйфорией, нарушением критики». Каждому возрасту свойственны определенные нарушения. У детей наблюдалась «эйфория со снижением критики»; у больных молодого и среднего возраста — «бессознательные состояния и фазы измененного сознания»; у пожилых — нарушения, напоминающие болезнь Альцгеймера.

Ю.А. Орлов (1983) пишет о частом «опухолевидном течении с преобладанием психопатологических проявлений» у людей пожилого возраста, у которых ХСГ составляют 113% от всех внутричерепных кровоизлияний и 34,8%—от всех субдуральных гематом. Однако эти «психопатологические проявления» не изучены. Z. Kotwica, J. Brzezinski 1988), описывая 5 больных с ХСГ сосудистого (4) и травматического (1) генеза, отмечают у них «деменцию», сочетающуюся с неврологическими нарушениями (гемиплегией). Но структура «деменции» не представлена. A. Spallone et al. (1989), изучая больных с ХСГ в возрасте от 14 лет до 91 года, отметили «замедление психических реакций» у больных старше 75 лет.

Возникновение, прогноз и психопатология ХСГ определяются следующими факторами 1) характеристиками ХСГ, включающими этиологию (по данным Потапова А.А. j соавт., 1997, ХСГ в 81% случаев развивается после ЧМТ: в 49% — после легкой,

• 24% — после среднетяжелой, в 8% — после тяжелой), темпы развития, размеры гематомы, ее локализацию и сторону расположения (односторонние ХСГ встречаются шде, чем двусторонние, а среди односторонних преобладают левосторонние); 2) индивидуальными особенностями больного: возрастом (ХСГ чаще развиваются у пожилых ж стариков), полом (у мужчин встречаются чаще, чем у женщин), психическим и сома- гическим здоровьем (например, отмечена высокая частота ХСГ у лиц, злоупотребляющих алкоголем), профилем функциональной асимметрии и т.д.; 3) лечением: сроками ш видом оперативного вмешательства (Кравчук А.Д., 2000) и необходимыми консервативными воздействиями.

Психические нарушения при ХСГ чаще проявляются и нарастают постепенно. 3<мможны 11ароксизмальные нарушения, составляющие содержание эпилептических припадков, у больных молодого и среднего возраста, очень редкие у пожилых и отсутствующие у стариков. Психические нарушения могут быть первыми клиническими симптомами ХСГ или возникают на фоне головных болей, нарастающей очаговой полушарной неврологической симптоматики.

9.1. Синдромы нарушения сознания

При ХСГ часты синдромы спутанности сознания, особенно у больных пожилого и старческого возраста. При положительной динамике происходит смена состояний спутанности синдромами смешанных нарушений сознания, характеризующимися присоединением к явлениям выпадения продуктивных симптомов. Это обычно происходит в ходе восстановления сознания уже после удаления ХСГ. Например, при амнестической спутанности прогностически благоприятным оказывается появление конфабуляций; в этом случае синдром нарушения сознания в целом (с учетом дефицитарных и продуктивных симптомов) можно уже обозначить как амнестико-конфабуляторный.

Кома при ХСГ в случае своевременного ее распознавания и осуществления необходимого хирургического вмешательства встречается редко.

Помрачение сознания при ХСГ также возникает редко, обычно у больных молодого и среднего возраста. Различно при право- и левополушарной локализации ХСГ.

При правосторонних ХС1 возможны пароксизмальные состояния с онейроидными, дереализационно-деперсонализационными, галлюцинаторными переживаниями. Амнезия, как правило, не наступает. Так, 55-летний больной с правосторонней ХСГ сообщал врачу о состояниях, когда вдруг переставал воспринимать реальную действительность, ощущал себя находящимся на танцплощадке: «видел вокруг себя танцующих, слышал музыку, приглашал одну девушку танцевать».

При левосторонних ХСГ, располагающихся в лобно-височной области, возможны сумеречные состояния сознания. Они наступают и заканчиваются внезапно. Больной сохраняет активное поведение — совершает сложную и последовательную психомоторную деятельность.

Динамика восстановления сознания также различна при право- и левосторонних ХСГ (особенно у больных молодого и среднего возраста).

Для правосторонних ХСГ наиболее характерна следующая последовательность: амнсстическая спутанность — амнестико-конфабуляторная спутанность — корсаковский синдром (КС), часто сочетающийся с левосторонней пространственной агнозией (ЛПА) — выход в ясное сознание.

Иногда односторонняя пространственная агнозия может выступать изолированно. Приведем соответствующий пример.

Больной Г-в, 55лет, правша, инженер—начальник цеха крупного завода. В НИИ нейрохирургии поступил через 9 месяцев после ЧМТ; И/б 1390/93.

Травму получил при падении с крыши дома; повредил правую ногу, сознания не терял, состояние было удовлетворительным. Вернулся к работе. Через 6 месяцев после травмы жена заметила, что больной подволакивает левую ногу. Только при активных расспросах больной отметил, что у него «появилась слабость в левой руке, и он плохо управляет движениями этой руки». Часто держал левую руку согнутой на груди, ходил по квартире, шатаясь, натыкаясь на предметы, лежащие слева от него на полу, плечом задевал дверные косяки, ударялся о них и, ощущая боль, беззаботно повторял: «опять ударился». В институте установлена ХСГ правой лобно-теменной области. Произведена операция — закрытое наружное дренирование гематомы.

Психическое состояние до операции: спокоен и формально упорядочен в своем поведении. На вопросы отвечает без пауз. Есть легкий благодушный оттенок в настроении, недооценка своего состояния, нет должной озабоченности, встревоженности. Об отмеченных женой нарушениях больной по собственной инициативе не говорит, приходится активно его расспрашивать.

Через 6 дней после операции: больной быстр в ответах, помнит беседу с врачом до операции, способен воспроизвести ее содержание. По собственной инициативе сказал, что слабость в левых конечностях «уменьшилась, можно сказать, исчезла», чувствует себя лучше и увереннее». Настроение больного более адекватно, нет прежнего благодушия.

Клинически ХСГ правой лобно-теменной области проявилась через 6 месяцев после лечения левосторонним гемипарезом и игнорированием слабости в левых конечностях, невниманием к находящимся слева предметам, эмоционально-личностными изменениями (анозогнозия, благодушие).

В повседневной практике обычно учитываются клинически яркие и очевидные в первые же минуты осмотра слагаемые односторонней пространственной агнозии. У этих больных может быть игнорирование левого пространства в разных видах деятельности, не столь очевидное при обычном осмотре и требующее специальных исследований (Доброхотова Т.А. и соавт., 1996). Подобное игнорирование у левшей отмечено по отношению к правостороннему гемипарезу при левосторонних ХСГ.

Предыдущая 11 12 13 14 15 16 171819 20 21 22 23 24 25 26 Следующая