ПОЗНАВАТЕЛЬНОЕ

Оси и плоскости тела человека - Тело человека состоит из определенных топографических частей и участков, в которых расположены органы, мышцы, сосуды, нервы и т.д.

Отёска стен и прирубка косяков - Когда на доме не достаёт окон и дверей, красивое высокое крыльцо ещё только в воображении, приходится подниматься с улицы в дом по трапу.

Дифференциальные уравнения второго порядка (модель рынка с прогнозируемыми ценами) - В простых моделях рынка спрос и предложение обычно полагают зависящими только от текущей цены на товар.

Нейропсихиатрия и нейрохирургия

Предыдущая 123 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 Следующая

Нейропсихиатрия приобретает все более важное практическое и теоретическое значение в решении таких сложных проблем нейрохирургии, как неравенство функций полушарий в становлении целостной психической деятельности человека, соотношение мозг-психика. Остановимся на двух наиболее важных этапах исследований в этой области.

Первый этап — это описание психических нарушений при поражении разных отделов мозга. Результаты проведенных работ составили содержание множества статей и книг, вышедших в свет, начиная с 30-40-х годов. Среди них уже упомянутые монографии А.С. Шмарьяна (1940, 1949) и Ю.Б. Розинского (1948), а также Н.М. Вяземского (1964), статья Л.П. Лобовой (1937) и др.

В книге по психопатологии поражений височных долей А.С. Шмарьян приводит исключительно богатый клинический материал. Вопреки существовавшему тогда мнению об асимптомности поражения височных областей мозга, он описывает многообразные нарушения психической деятельности при данной патологии. Название его книги, вышедшей в 1940 г., «Психопатологические синдромы при поражениях височных долей» говорит само за себя. В психопатологической картине А.С. Шмарьян описывает оптические психосенсорные расстройства, обонятельные и вкусовые галлюцинации, слуховые психосенсорные расстройства, делириозные и корсаковоподобные состояния, эпилептические симптомы, височно-париетальный синдром при симптоматической и генуинной эпилепсии, сноподобные состояния с переживанием ирреальности и чуждости восприятия окружающего, синдром гибели мира, нарушения внутреннего оптического мира, особое состояние сознания с переживанием deja vu, синдром деперсонализации с чуждостью собственного «Я».

Описывая психические нарушения, он ссылается на руководство «Невропатологические синдромы» М.Б. Кроля (1936), в частности, на содержащееся в нем наблюдение, что «при поражениях височной доли, в особенности справа, выступают иногда сноподобные состояния, во время которых окружающие предметы кажутся далекими, нереальными, но в то же время странно близкими и как будто уже виденными». А.С. Шмарьян приводит и собственное наблюдение в момент операции (Бурденко Н.Н.) по поводу кисты правой интерпариетальной и задней височной доли, проводившейся под местной анестезией, когда больной сообщал о своих переживаниях: окружающее ему казалось неестественным и странным, все предметы операционной комнаты внезапно отдалились, уменьшились в размерах, крутом все равномерно покачивалось. Эти явления прекратились после окончания операции.

Говоря о слагаемых синдрома гибели мира при опухолях височных долей и эпилепсии, А.С. Шмарьян объясняет одно психическое нарушение другим: «... нарушения сенсорного синтеза с деперсонализационными переживаниями могут быть исходным пунктом развития синдрома гибели мира». Автор ссылается на многие примеры, свидетельствующие о различиях психопатологии при поражении разных структур мозга, ставших в последние десятилетия предметом специальных психопатологических исследований в нейрохирургии.

На этапе описания психических нарушений уже наметилось другое направление, а именно — установление того факта, что определенные нарушения психики возникает при поражении разных отделов правого и левого полушарий мозга (разумелось — моозга правшей). Вопрос же о возможных различиях психопатологии очаговых поражениях мозга у правшей и левшей тогда вообще еще не возникал.

Созданнаая в конце ХIХ-начале XX века появились высказывания о «двойственности всего мозга. Так, в 1874 году J. Jackson писал: «Повреждения правого и левого мозга ведут к двоякому клиническому эффекту — анатомически одинаковые парные органы мозга в функциональном отношении, во всяком случае если иметь в виду речь, неодинаковы — нарушения интеллекта более грубы при левосторонних гемиплетиях, для эпилепсии с правополушарным очагом характерна аура с переживанием страха.

В 1907 году В.М. Бехтерев заметил: «Если по отношению к чувствительности и движению дело идет о количественной неравномерности в распределении функций того и другого полушария, то по отношению к тем областям, которые имеют отношение к высшим психическим отправлениям, возможны будто бы даже качественные различия ... в задней половине правого полушария есть большой ассоциационный центр узнавания ... правое полушарие имеет более важную роль для психики, нежели левое, так как афазики будто бы все понимают, только не говорят».

М.Б. Кроль (1936) у больного с поражением правого полушария мозга отметил сноподобные состояния. М.С. Лебединский (1948) перечисляет психические нарушения, характерные, по его наблюдениям, для правополушарной патологии: астереогноз, нарушения восприятия своего тела, изменения личности, сновидные и деперсонализационные явления, оптические агнозии, исчезновение произвольного компонента психических процессов, эйфория, дезориентировка. Многие авторы подчеркивали, что для поражения правого полушария мозга характерна анозогнозия.

Второй этап характеризуется уже более четким различением психических нарушений, наступающих при поражении разных отделов правой и левой гемисфер мозга правшей. Описано их различие при поражении разных отделов полушарий. Так, в клинической картине избирательного поражения левой лобной доли Б.И. Белый (1987) отметил у больных аспонтанность вплоть до «паралича» инициативы, снижение эмоционального переживания самого себя, мира. Эти пациенты нецеленаправленны, истощаемы, склонны к застыванию, персеверациям; выглядят заторможенными, скованными, медлительными в общении; их мимика и жестикуляция обеднены; снижены активность речи, уровень обобщения; они могут рассказать содержание деталей картинки, но не способны объединить их в единый сюжет.

При поражении правой лобной доли выступают эйфория, анозогнозия, фрагментарность восприятия с тенденциями к толкованию всей предложенной картинки в целом на основании случайно воспринятых отдельных эпизодов, конфабуляторные дополнения к воспринятому, некритичность к собственным ошибкам, иногда ложные узнавания; неустойчивость внимания, рассеянность, соскальзывания на посторонние темы; трудности переключения внимания, истощаемость, склонность к стереотипиям. Больные подвижны, многоречивы, общительны, фамильярны.

Э.Я. Штернберг (1967) описал псевдопаралитический синдром при поражении ба- зальнолобных отделов: неадекватность эмоциональных реакций больных, благодушно-приподнятое настроение, неряшливость, прожорливость, сексуальная растормо- женность, многословность, отвлекаемость и т.д.

Все более часто стали говорить о различиях психических нарушений у левшей и правшей. Давно известные и новые данные заставили расширить формулировки теоретических положений о соотношении мозг-психика, исключительно важных для построения адекватных программ реабилитации больных. В представленном выше описании очевидны различия функций полушарий мозга в их общем деле — обеспечении целостной психики человека. Они интенсивно исследуются в последние десятилетия. Главным предметом изучения становится функциональная асимметрия полушарий мозга, то есть неравенство функций гемисфер в обеспечении целостной психики.

Эта асимметрия определяет клиническую картину многих заболеваний с поражением одной из гемисфер, в частности у больных эпилепсией (Тетеркина Т.Н., 1985).

Интересны данные автора об изменениях психической деятельности левшей и ам- бидекстров: 1) меньшая, чем у правшей, их выраженность; 2) отсутствие четких различий психических нарушений при поражении правой и левой лобных долей.

Разрабатываются вопросы, важные для нейрохирургии, особенно вопросы реабилитации больных, перенесших тяжелую черепно-мозговую травму, сопровождающуюся длительной комой. Среди них есть положения, впервые сформулированные на основании данных изучения пределов и ограничений восстановления психической жизни:

взаимозависимые соотношения мозга и психики;

возможная опосредованностъ асимметрии функций полушарий мозга пространственно-временными факторами.

В соответствии с первым положением не только активизация мозга отражается на изменении содержания и интенсивности психической деятельности, но и реализация субъектом (больным) определенной (по содержанию, интенсивности) деятельности сопровождается усилением функционального состояния соответствующей области мозга. Это побудило создать комплекс воздействий на больных —так называемую психостимулотерапию» уже широко использующуюся в нейротравматологической клинике и постоянно дополняющуюся новыми, ранее еще не сформулированными приемами воздействий на больных (Доброхотова Т.А. и соавт., 1991). Он изложен в Приложении

3. Приложение содержит: 1) теоретическую часть и 2) конкретные рекомендации способов воздействия на больных, находящихся в коматозном, посткоматозных бессознательных и последующих состояниях еще нарушенного сознания. Воздействия могут осуществляться не только врачами и медицинским персоналом, но также родственниками и близкими больных с тяжелым повреждением мозга.

Попытки взаимодействия нейрохирургии и нейропсихиатрии для лечения психических заболеваний привели к формированию специальной прикладной отрасли нейрохирургии — психохирургии. Психохирургия — совокупность хирургических методов лечения психических болезней. Преследуемая ею цель — «преднамеренное разрушение отдельных участков нервных структур с лечебной целью». По словам S.A. Shevitz (1976), она переходит «от слепого метода с разрушением и травматизацией значительных участков серого и белого вещества мозга скальпелем хирурга к более консервативной хирургии (термокоагуляция, криотерапия, воздействие ультразвуком) — лоботомии — стандартной и трансорбитальной, цингулотомии, гирэктомии, бимедиальной лейкотомии и т.д.»

Психохирургия имеет давнюю историю. Оценка ее необходимости никогда не была однозначной. Со дня зарождения этого направления хирургии не затихают споры о его целесообразности как метода лечения психически больных. И горячие сторонники психохирургии и активные ее противники достаточно веско обосновывают свое отношение к хирургическим методам лечения душевнобольных. Однако доводы противников подчас звучат убедительнее.

Перед нейропсихиатром, наблюдающим больных, перенесших психохирургическое вмешательство, встают два вопроса:

1. Излечиваются ли больные поле психохирургического вмешательства от основной

болезни?

2. Не способствует ли сама операция появлению нарушений психики, отсутствовавших до нее, и каков их характер?

В истории наиболее известны два типа психохирургических вмешательств: пре- фронтальная лейкотомия[1] и расщепление мозга. Целесообразность обеих операций широко обсуждалась. Были и сторонники, и противники. За операцию — префрон- тальную лейкотомию — хирургу Моницу была присуждена Нобелевская премия. Нобелевским лауреатом был и профессор психологии Калифорнийского технологического института Роджер Сперри как исследователь поведения, психического состояния больных после операции расщепления мозга, которая подробно описана в главе 4. История становления и использования префронтальной лейкотомии как метода лечения больных, страдающих душевными болезнями, очень сложная.

Операция заключается в одно- и/или двусторонней перерезке лобно-таламических путей, связывающих лобные отделы полушарий с подкорковыми образованиями. Впервые осуществлена в Швейцарии в 1888 году.

В 1907 году в России лейкотомия производилась Л.М. Пуссепом в нейрохирургиче ской клинике, открытой В.М, Бехтеревым. В 1908 году вышла статья В.М. Бехтерева и JI.M. Пуссепа «Хирургия при душевных болезнях». В ней сообщалось, что авторы, основываясь на результатах послеоперационных исследований больных, сочли целесообразным отказаться от подобных операций как метода лечения душевных болезней. А. А. Хачатурян (1951) так излагает оценку лейкотомии Бехтеревым и Пуссепом: «Предположения, будто психические заболевания обусловлены не разлитым поражением мозга, а являются чисто местными, очаговыми, в области так называемых психических центров, являются ненаучными».

В1935 году интерес к лейкотомии возобновился. На Международном конгрессе невропатологов выступил C.F. Jacobsen с сообщением, что агрессивная, яростная обезьяна стала спокойной после лейкотомии. Это отчасти послужило поводом к возобновлению интереса к этой операции как методу лечения больных с психическими нарушениями.

В специальной литературе пионером в использовании этой операции чаще всего называют португальского нейрохирурга Эгаса Моница. Но, как справедливо пишет J. Older (1974), Мониц лишь «воскресил» данную операцию; в 1936 году он осуществил лейкотомию в своей модификации и назвал ее префронтальной лоботомией (Walker А.Е., 1944). В том же году в Париже вышла его монография. Не будучи психиатром, Мониц считал, что есть психозы «деструктивные и психофункционального типа», якобы обусловленные особыми формациями в группировках клеток, имеющих отношение к «навязчивым мыслям, делирию». Цель вмешательства — нарушение связей этих клеточных группировок.

В протоколе решения Нобелевского комитета от 27.10.1940 сказано: «Присудить Нобелевскую премию по физиологии и медицине двум лауреатам в равных долях: одну — Вальтеру Рудольфу Гессу за открытие функциональной организации промежуточного мозга, а другую — Антониду Эгасу Моницу за открытие терапевтического действия префронтальной лейкотомии при некоторых психических заболеваниях». Но в последствии в прессе появились отдельные высказывания, что присуждение премии Моницу явилось одной из немногих ошибок Нобелевского комитета.

В книге «The mind stealers. Psychosurgery and mind control», вышедшей в 1978 году в Бостоне и переведенной на русский язык в 1981 году, Samuel Chavkin пишет, в частности, о трагической судьбе нобелевского лауреата Моница. Один из соперированных им больных «пришел в неистовство» и выстрелил в Моница, в результате чего тот стал тяжелым инвалидом из-за поражения позвоночника.

В 1942 году вышла книга W. Freeman и J. Watts — авторов «аффективной гипотезы» префронтальной лейкотомии. Особое значение авторы придавали перерезке лобно-тала- мических соединений, ретроградной дегенерации дорзомедиального ядра зрительного бугра, играющего, по их предположению, важную роль в установлении связей между идеаторной и аффективной сферами. Они анализируют результаты префронтальной лейкотомии у 80 больных, страдавших депрессией, пресенильной тревогой (когда «человека слишком беспокоит будущее»), шизофренией, «навязчиво-импульсивным неврозом», хроническим алкоголизмом. Операция производилась по усовершенствованному авторами методу Моница. Удовлетворительные результаты отмечались только после достаточно обширной лоботомии. Имели место сонливость, утрата способности ориентироваться. Сразу после операции умерло — 3, позже — 4 пациента. У 3 (4%) оперированных появились судорожные припадки. У части больных вместо дооперационной «озабоченности, нервного напряжения, навязчивого мышления, угнетения, галлюцина- торно-бредового синдрома» отмечены послеоперационные «эксплозивность, бестактность».

Т.И. Юдин (1941) в статье «Лобная область и психонервные синдромы при огнестрельных ее ранениях» называет книгу W. Freeman и J. Watts «интереснейшей ... с любопытнейшими данными». После удаления лобных долей у больных «оставались малозатронутыми все навыки, категориальное мышление, исчезала лишь способность ориентироваться в новых сложных ситуациях, составлять новые планы на будущее». По Т.И. Юдину, в лобных долях есть механизмы, «благодаря которым планируется будущее субъекта». Он ссылается на Риландера, называвшего лобные доли «симфонией человеческого разума», и F. Lhermitte, считавшего их «органом высшего понятийного синтеза». Без лобных долей человек может влачить животную жизнь.

В литературе высказывается сомнение в том, что к этой операции прибегают только в случаях неэффективности других видов терапии (Bridges Р.К., 1984). Хотя можно встретить также и мнение о том, что поражение даже обеих лобных долей может не вызвать ни аспонтанности, ни изменений темперамента, а лишь низводит человека с его творческого человеческого уровня. В связи с операцией неизбежно возникает вопрос об особой значимости в рамках целостной психики способности планировать поведение на будущее, ориентироваться в новых сложных ситуациях, которая исчезает или ослабляется после префронтальной лейкотомии. Ведь после операции воспроизводится многое из психопатологии очаговых (в частности, опухолевых) поражений правой н левой лобных долей (Доброхотова Т.А., 1974; Белый Б.И., 1987).

W. Freeman (1959), соперировавший около 4 тысяч больных (во всем мире, по данным J. Older (1974), операции подверглось более 100000 пациентов; в 1972 году в США психохирургические операции осуществляли 70 нейрохирургов), писал: «пациенты, подвергнутые» префронтальной лейкотомии, редко вступают в конфликт с законом как раз потому, что отсутствие воображения не дает им возможности продумывать новые «злодеяния», к тому же у них просто не остается сил для их практического осуществления. В 30 из 100 случаев отмечались эпилептические припадки вскоре после операции или через 5-10 лет; от кровоизлияний в мозг умерло 1-3% больных. Осложнения возникли у 0*3-2,3% оперированных.

Одной лоботомии недостаточно для социального выздоровления, необходимо последующее «переобучение» (Walker A.R, 1944). После операции больные теряют инициативу, резко обедняется их психическая жизнь. G.W. Kisker (1944) отметил вялость, сонливость, двигательные автоматизмы, несдержанность, легкомыслие, бестактность, во многих случаях эйфорию, «напоминающую клиническую картину болезни Альцгеймера и Пика». По I.F. Fulton (1951), социальное поведение больных улучшается, Н. Lenz (1956) отмечал снижение аффективной возбудимости, стремлений,преобладание «примитивных» побуждений» повышенную сексуальность. Р. Post et al. (1968), Е. Tan et al. (1971) и J. Pippard (1955, 1962) из Великобритании показаниями к двусторонней лейкотомии считают тяжелую депрессию, страх и напряжение, агрессивность и «поведенческие изменения». По их наблюдениям, операция может вызывать следующие побочные эффекты: менингеальные реакции, спутанность (сразу после операции), апатию, инертность (через 3 месяца), слабость памяти и концентрации внимания, эпилептические припадки (через 6 месяцев); один больной совершил суицид через 5 лет.

Послеоперационные изменения рассматриваются иногда как некое благо (W. Freeman, 1959). Однако в литературе встречаются и другие данные. Например, V.H. Mark и F.R. Ervin в книге «Насилие и мозг» (1970) описывают 62-летнего служащего банка, подвергшегося операции на «фронтальной» доле мозга, чтобы снять сильные головные боли. Он почувствовал себя настолько хорошо, что вернулся на работу. Однажды с женой пошел в театр, по дороге поддерживал «остроумный и вполне интеллектуальный разговор», но не прошли они и полпути, как больной остановился, извинился и стал мочиться, не обращая никакого внимания на проходивших мимо пешеходов и проезжавшие автомобили.

В США операция осуществлялась и врачами частной практики. В этих случаях были отмечены следующие осложнения: органический психосиндром—у 6 из 43 оперированных; судорожные припадки — у 3 значительное увеличение веса — у 17 больных (Bernstein 1.С., et al., 1975). Весьма значимы результаты катамнестических исследований, проводимых по истечении длительного времени после операции: 1945-1980 годы (Guibert , Renauld CI.).

В сообщении о 15 больных, оперированных в 1948 году, Ф.И. Случевский и М.Е. Пе- цевич (1988) выделили 3 типа исходов шизофрении: 1) «постепенная и типовая трансформация» синдрома до парафренного с последующим его распадом, формированием «шизофренического» дефекта; 2) трансформация синдрома с проявлениями органического психосиндрома; 3) проявление только последнего (эйфория, благодушие, интел- лектуально-мнестическое снижение). Лейкотомия по механизму действия напоминает эффект преимущественно седативных препаратов, «устраняя в основном аффективный компонент болезненных переживаний». Однако эффект, включая побочные явления, необратимый. Такого рода вмешательства недопустимы ни с точки зрения лечебной эффективности, ни с точки зрения «врачебной этики».

Психохирургия во многих странах мира вытеснена психофармакологией, электросудорожной, инсулиношоковой терапией. О сформировавшемся отрицательном отношении к ней, как пишет J. Older (1974), говорит то, что состоявшийся в 1948 году международный психохирургический конгресс практически оказался последним. Но Т. Hitchcoc et aL сообщают о Второй международной конференции по психохирургии, состоявшейся в 1972 году в Иллинойсе,

J. Older, анализируя литературу, останавливается на этическом аспекте психохирургических вмешательств — «превращении людей с трудным поведением в более управляемых». За 6-месячный период после операции скончалось 17% больных. Он сформулировал предложения по ограничению применения психохирургии, предупреждению злоупотреблений: 1) психохирургическим операциям не должны подвергаться лица моложе 21 года; 2) психохирургическое вмешательство следует осуществлять только с согласия больного; 3) подсудимые и заключенные не должны использоваться для экспериментальных психохирургических исследований; 4) в связи с деструктивными и необратимыми изменениями после операции психохирургия должна быть лечением «последней возможности»; 5) психохирургия должна применяться лишь в наиболее серьезных случаях (суицидальные тенденции; состояния, приносящие боль и страдание); воры, наркоманы, лица с сексуальными перверсиями не должны подвергаться психохирургическим вмешательствам; 6) психохирургия никогда не должна использоваться в политических целях. Тем не менее в США продолжала проводиться «модифицированная» лейкотомия больным с «тяжелыми навязчивостями», при неэффективности «мощной психофармакотерапии», электросудорожной терапии. После операции у 81% пациентов улучшилось состояние; «состояние полной ремиссии» отмечено у V2 больных (Tippin J., Henn F.A., 1982).

В нашей стране операции проводились в Институте нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко, Ленинградском неврологическом институте и психиатрической клинике Горьковского медицинского института. Б.Г. Егоров закрытый метод Моница заменил открытым. В Горьком профессор СИ. Гольденберг осуществил такую операцию 44 больным шизофренией в возрасте от 16 до 48 лет (41 мужчине и 3 женщинам) с длительностью болезни от 3 до 15 лет. Односторонняя лейкотомия проведена — 7, одномоментная двусторонняя—2, а 35 больным — двусторонняя (с промежутком между односторонними операциями от 2 недель до 5 месяцев). Показаниями явились: длительная болезнь, злокачественное ее течение, безрезультатность терапии (инсулиношоковой, электрошоковой и кордиазолом), В ходе оценки динамики состояния больных автор ссылается на W. Freeman и J. Watts, считавших неблагоприятным, требующим повторного вмешательства отсутствие выраженного угнетения сознания. У ряда больных СИ. Гольденберга после фазы «оглушенности» отмечалась «своеобразная органическая астения (раздражительная слабость, апатия, пуэрильность)», а далее вновь начинала проявляться прежняя психотическая симптоматика. У других больных воспроизводилась дооперационная психотическая картина; у третьих — после «оглушенности» и астении проявлялся психоз, «разрыхлявшийся» после 3 месяцев. Отмечалась большая обращенность больных к реальности, исчезновение галлюцинаций, бреда, страхов, агрессивности, ипохондрических переживаний. Более стойкими оказались нарушения мышления и речи. Автор справедливо указывает на «органический компонент», привносимый операцией.

Уместно подчеркнуть, что наиболее дифференцированное клиническое описание психического состояния больных до, в момент и после операции представлено в работах отечественных авторов. При всей «трагичности» судьбы этой операции нельзя не признать значения их исследований для понимания роли лобных долей в формировании целостной психической деятельности, эмоциональной сферы, личности человека.

Р.Г. Голодец (1948) оценивает данные длительного изучения больных. Под общим наркозом в связи с состоянием прооперировано 52 пациента; всем им осуществлена двусторонняя лейкотомия — 2 больным одномоментная, а 50 — с промежутком между двумя операциями от 2 недель до 1-5 месяцев. К моменту перерезки белого вещества у некоторых больных наблюдались расстройства со стороны сердечно-сосудистой системы (падало артериальное давление, урежался пульс). У больных, оперированных под местной анестезией, в момент проведения последней отмечены напряженность, тревога, учащение пульса и вазомоторные реакции. В момент перерезки белого вещества речь становилась замедленной, вялой. Спонтанная речевая продукция прекращалась. Надо было активно повторять вопросы, чтобы получить ответы на них. Иногда наблюдался сон, в единичных случаях — возбуждение. В первые дни после операции больные были вялыми, оглушенными, адинамичными, истощаемыми.

Отмечено, что после операций на левом полушарии больные были вялыми, адинамичными, сонливыми. Исчезали галлюцинации, бредовые и ипохондрические переживания, страхи, агрессивность в поведении, но более стойкими оставались нарушения мышления и речи. У некоторых больных отмечалась амнезия на операцию, как при резекции лобных холей; наблюдалась и бредовая интерпретация операции (Розинский ЮЛЗ., 1948). Наиболее благоприятный эффект отмечен при преобладании в картине болезни явлений кататонического возбуждения (Лурия А,Р., Розинский Ю.Б., 1948). После операций на правом полушарии отмечались вазо-вегетативные изменения.

Исключительное в истории медицины событие — специальный приказ № 1003 министра здравоохранения Е.И. Смирнова от 09.12.50» запрещающий у нас в стране применение префронтальной лейкотомии — заставило врачей, особенно психиатров и нейрохирургов, осуществлявших эту операцию, серьезно задуматься о судьбе оперированных больных, а также о том, почему же все-таки префронтальную лейкотомию постигла столь печальная судьба.

Наверное, сейчас, на новом этапе развития нейрохирургии, следует оглянуться назад, в прошлое, отделенное от нас несколькими десятилетиями, и пристальнее взглянуть на происходившее в сороковых-пятидесятых годах, чтобы ретроспективно оценить опыт префронтальной лейкотомии, практически провалившейся в нашей стране. В чем же причина ее провала и почему оказались неубедительными приводившиеся ее сторонниками доводы?

Первой причиной можно считать отсутствие строго обоснованной теории этой операции. Приведенные выше данные малоубедительны, разноречивы, подчас кажутся даже произвольными. Ю.Б. Розинский говорил о снятии при префронтальной лей ко томии аффектогенного фактора, об «инактивации протопатического компонента». Устранение гиперактивации коры со стороны подкорковых образований предполагал Д.А. Орбели, задававшийся, однако, весьма важным вопросом: «Как же можно лечить душевнобольного, у которого поражена высшая нервная деятельность, префронтальной лейкотомией, то есть отделением органа наивысшей деятельности — лобных долей?». M.V, Govindaswamy и R. Balakrichna (1944), изучив 25 оперированных под общим наркозом больных шизофренией (беспокойство, слуховые и зрительные галлюцинации), лечебный эффект префронтальной лейкотомии объясняли не столько пересечением проводящих путей, сколько биохимическими последствиями этой операции.

Как вторую причину можно, видимо, выдвинуть отсутствие строго разработанных клинических показаний к операции. В качестве показаний назывались длительность болезни и безуспешность проводившихся ранее терапевтических воздействий. Оперировали больных с шизофренией, аффективными психозами, неврозами навязчивых состояний, хроническим алкоголизмом, устойчивым болевым синдромом и т.д. Операция представлялась эффективной у больных с озабоченностью, аффективным напряжением, сопровождавшимися мучительными переживаниями, сосредоточенностью на них, навязчивыми мыслями, угнетением, ипохондрическими, галлюцинаторными и бредовыми состояниями. Peterson (1943) считает эту операцию «почти специфичной для лечения депрессии, сопровождающейся возбуждением», у больных шизофренией, не поддающейся лечению другими методами.

В формировании отрицательного отношения к операции сыграло роль и мнение о привносимом ею «лобном дефекте» психической деятельности (Амбрумова А.Г., 1960), хотя для сравнительных исследований времени было мало (лейкотомия в СССР продержалась всего 3 года). Тем не менее следует еще раз подчеркнуть, что наиболее дифференцированное описание психического состояния больных до, во время и после операции дано отечественными авторами.

Динамические исследования больных осуществлены невропатологами (Сурат B.C., 1948), электрофизиологами, изучавшими электроэнцефалограмму (ЭЭГ) больных (Федорова А,Л., Майорчик В.Е., 1949) до и после операции.

Заключение американцев, что при лейкотомии шизофренические изменения психики заменяются «лобными», Б.В. Зейгарник и П.Я. Гальперин (1948) сочли уязвимым на следующем основании. Лобный дефект психики состоит в поражении высших — собственно человеческих — форм отношения к миру, и внесение этого дефекта не может служить основой включения в реальную жизнь. По мнению этих авторов, лейкотомия устраняет дезорганизацию психической деятельности, снимает аффективную захва- ченность, что и дает возможность обратиться к реальному (внешнему) миру.

Неврологические исследования проводились у больных после односторонней (чаще левосторонней) и двусторонней лейкотомии. До операции патологических изменений у больных не было. В первые дни после операции наблюдался менингеальный синдром. На фоне его регресса иногда выступали слабость нижней ветви лицевого нерва, повышение сухожильных рефлексов на стороне, противоположной стороне операции, некоторые изменения мышечного тонуса, лобная акинетическая апраксия, когда больной был неспособен открыть рот и одновременно высунуть язык; и то и другое совершалось в незначительном объеме и с паузой. До этого наблюдения в литературе появились данные Freeman и Watts о появлении у больных после лейкотомии лобной атаксии, маскообразности лица, невыразительности речи.

На ЭЭГ после операции зафиксированы две фазы: 1) реактивные изменения в раннем послеоперационном периоде (усиление дооперационной патологии); 2) постепенное их затухание; стабильными оставались медленные волны.

Таким образом, отсутствие теоретического осмысления и строго определенных показаний—противопоказаний к операции, а также привнесение значительного психического дефекта самой операцией обусловили неуспех первого психохирургического вмешательства — префронтальной лейкотомии (Хачатурян А.А., 1951).

Но вместе с тем даже в начале нынешнего века возникает вопрос, возможна ли на современном этапе развития психиатрии обоснованная теория какого-либо лечения вообще, если под нею понимать прежде всего направленное воздействие на те структуры мозга, участие которых в патогенезе того или иного заболевания достоверно известно. Не являются ли перечисленные недостатки лейкотомии общими для любого вида лечения в психиатрии, и лишь устойчивый (из-за перерезки лобно-таламических связей) «лобный» дефект в психике подвергшихся префронтальной лейкотомии особо выделяет последнюю среди других видов лечения.

На эти вопросы можно, видимо, получить ответ, рассмотрев особенности психофармакологической терапии душевнобольных. Первые впечатления о действии психотропных препаратов (аминазина, в частности) заставили говорить о них как о средствах, призванных совершить революцию в лечении психически больных. Действительно, психотропные средства резко изменили облик психиатрических учреждений. Психофармакология развивается столь бурными темпами, что каждый год знаменуется введением в практику все большего количества новых препаратов. В настоящее время в обращении находится более 80 тысяч препаратов, из них в Европе — более 30 тысяч.

Однако длительные наблюдения за состоянием больных, леченных различными психотропными препаратами, заставили задуматься над рядом выявившихся фактов, отдаленно напоминающих некоторые примеры из истории префронтальной лейкотомии.

Пожалуй, не будет большой ошибкой, если сказать, что и у психофармакотерапии нет обоснованной теории. Показания и противопоказания к лечению психотропными препаратами также не отличаются строгой разработанностью. Их выбор и использование основаны на синдромологическом, а не нозологическом принципе. Контроль эффективности психотропных средств значительно менее четок, чем, скажем, сердечно-сосудистых препаратов, конкретные представления о действии которых дает наблюдение за состоянием пульса, кровяного давления и пр. Психотропные средства сами привносят психопатологическую симптоматику. Например, при лечении аминазином больные становятся замедленными в движениях, заторможенными; обедняется и становится менее выразительным их эмоциональное поведение. Но существенное отличие изменений, возникающих при длительном лечении тем или другим препаратом, от привносимой префронтальной лейкотомией психопатологической симптоматики состоит в вероятности их обратимости после отмены данного средства. Однако и при лечении нейролептиками могут возникнуть необратимые нарушения в виде хронического нейролептического синдрома.

В целом наличие у психотропных препаратов глобального и элективного действия позволяет с успехом применять их при лечении разнообразных психопатологических состояний. Но, оказалось, есть больные» у которых психические расстройства плохо поддаются психофармакологической терапии.

Наличие больных, резистентных ко всем видам лечения, существующего в психиатрии» в том числе к психофармакотерапии, заставляет искать иные формы лечебного воздействия. Это и некоторые другие обстоятельства (получение новых данных об отношении различных структур мозга к психической деятельности, в частности к эмоциональным процессам, дальнейшее совершенствование нейрохирургической техники, например, овладение стереотаксическими методами) обусловили оживление интереса к психохирургии, получающей все большее развитие в зарубежных странах. Арсенал современных психохирургических вмешательств весьма разнообразен по характеру воздействия на мозг. Это и метод электрической стимуляции мозга, и деструкция точек в глубинных структурах мозга (гиппокампе, миндалевидном теле, ядрах зрительного бугра и даже гипоталамусе).

Многие исследователи считают перспективным метод электрической стимуляции мозга. Предсказывается возможность его использования не только для лечения больных эпилепсией, шизофренией, неврозом навязчивых состояний, но и в создании «психоцивилизованного общества», члены которого, по словам Дельгадо, будут воздействовать через вживленные электроды на собственные мозговые функции и изменять их так, чтобы создать «более счастливого, менее агрессивного, лучше сбалансированного человека». «Раскрытие физиологического кода психических процессов — пишет Н.П. Бехтерева (1971), может сделать их управляемыми, по крайней мере в том же объеме, в каком в настоящее время принципиально управляемы эмоциональные реакции. Как только будет расшифрован физиологический код психического, в мозг можно будет «внести извне» не только сигнал» запускающий или останавливающий уже существующие там реакции, но и погасить «идею», терзающую больной мозг не просто слепым перерывом путей в мозге».

Во всех этих высказываниях» пожалуй, не столько восхищающих возможностями будущего, сколько тревожащих, можно схематически выделить два более или менее обособленных направления. Первое — это воздействие на мозг больного человека с целью устранения болезненных явлений. Особенно широкое распространение психохирургические вмешательства получили при эпилепсии. Производится даже расщепление мозга (разобщение его полушарий) или используется метод электрической стимуляции различных структур мозга (стимулируется соседняя с эпилептогенной зона, с тем чтобы остановить распространение «разряда» и предотвратить таким образом припадок). Больные эпилепсией с вживленными электродами, снабженные самостимулятором, могут использовать его всякий раз, когда чувствуют наступление припадка.

Второе направление — это воздействие на мозговые структуры человека с целью, как говорит Дельгадо, совершенствования его психики, управления поведением. Принцип — заставить один участок мозга «нейтрализовать деятельность другого участка». Очень трудно оценить и особенно предвидеть последствия таких исследований, если они получат дальнейшее развитие. Но едва ли возможно единое мнение о целесообразности такого рода «совершенствования» психики человека. Разные подходы к вопросу о границе допустимости подобных воздействий на мозг обусловлены прежде всего различием мировоззрения, понимания сущности человека и закономерностей его развития. Один из подходов основан на том, что уродливость жизни, общественные конфликты и катастрофы обусловлены изначальной ущербностью человеческой психики, врожденной агрессивностью человека, и поэтому для устранения социальных уродств предлагается изменить природу человека, «переконструировать» его мозг. Но, чтобы целенаправленно изменить мозг, необходимы абсолютно точные знания (которых пока нет) о нем и особенно о том, каким же образом головной мозг обеспечивает психическую деятельность человека, каковы соотношения между мозгом и психикой.

В основе другого подхода лежит противоположное утверждение, а именно — уродливая социальная среда вызывает уродливое развитие психики человека, поэтому в переделке нуждается не его мозг, а социальная система, если она враждебна благородным природным задаткам людей. Прямое же воздействие на определенные структуры мозга человека целесообразно и морально оправдано только для лечения больных.

Одним из частных аспектов этого направления является, как говорит Дельгадо, избавление человека от страдания путем воздействия на те структуры мозга, которые, предположительно, участвуют в формировании переживаний со страдальческим (депрессивным) оттенком. Но, принимая во внимание современное состояние проблемы эмоций, невольно приходишь к выводу, что человек «ринулся в свой мозг» с целью «спасения от страдания» преждевременно, так как далеко еще не выяснен сравнительный биологический смысл положительных и отрицательных эмоциональных состояний. Мы знаем, что нормальной человеческой эмоциональной сфере присуща биполярность, полюсность переживаний, то есть наряду с печалью человек (конечно, по адекватному поводу) переживает радость. Более того, радость более «радостна» для человека, знающего по собственному опыту эмоциональных переживаний (а не понаслышке) тоску — истинную тоску и тревогу. Беспечальный человек фактически мало знает о том, что есть радость. И само отсутствие у человека полюсности переживаний, когда в его эмоциональном поведении господствуют состояния лишь с одним знаком — допустим, благодушие, эйфория, или, напротив, беспрерывная тоска, рассматривается уже как грубая патология эмоциональной сферы. Но истинный смысл положительных и отрицательных эмоциональных состояний нам еще не известен, как и лежащие за ними изменения парной работы полушарий мозга. Если речь идет не об единичных эпизодах, а о нормальной, присущей данному человеку склонности к положительным или отрицательным переживаниям, то, пожалуй, нельзя точно ответить на вопрос, что же лучше — удовольствие или страдание. Целый рад фактов показывает» что отрицательно окрашенные эмоциональные состояния (озабоченность, встревоженность, склонность к сомнениям, постоянная неудовлетворенность результатами своей деятельности) предполагают большую общую психическую активность. И если рассматривать на протяжении длительного времени путь человека с выраженной склонностью к переживаниям с депрессивным оттенком, то можно говорить о больших успехах, о значительно более ярких его способностях преодолевать трудности, о более высокой продуктивности его деятельности. Именно эти свойства особо грубо нарушаются при поражении передних — лобных — отделов полушарий мозга (Абашев-Кон стантиновский АЛ., 1949; Доброхотова Т.А., 1974; Белый Б.И., 1987). Вот почему возникает сомнение, нужно ли так уж стремиться освобождать человека от страдания (исключая, конечно, резко выраженную боль или глубокую степень депрессии), не нарушит ли это естественных свойств эмоций, а именно их полярности, полюсности.

Все изложенное выше подводит нас к выводу, что в настоящее время возможности психохирургических вмешательств значительно расширились. Но учитывая опыт предыдущих операций (префронтальной лейкотомии) и приведенные выше размышления о допустимых границах вмешательства с целью изменения психической деятельности, при выборе операции следует, видимо, максимально продумать все детали в каждом отдельном случае, сформулировать четко обоснованные показания и противопоказания, адекватно оценить ее эффект путем сопоставления с дооперационными данными.

1.4. Нейропсихиатрия и неврология

Неврология является одним из компонентов основы, на которой развивалась нейропсихиатрия, и составной частью нейрохирургического комплекса. И это вполне естественно, так как в клинической картине поражения мозга психопатологическая симптоматика сочетается с Неврологическими нарушениями — двигательными, чувствительными, висцеро-вегетативными. Неврологический метод (наряду с психопатологическим) используется в систематизации целостных картин поражения правого и левого полушарий мозга. С давних пор известны различия неврологической симптоматики право- и левопо- лушарной патологии мозга, однако в руководствах по неврологии при рассмотрении больного всегда имели в виду правшу.

Неврология очагового поражения мозга в этой книге привлекается в значительно большем объеме, чем требуется для повседневных совместных (невропатолога и ней- ропсихиатра) осмотрах больных.

Неврология и нейропсихиатрия — науки, изучающие больного с органическим поражением мозга. Нейропсихиатр считает обязательным учитывать неврологическую симптоматику, ее взаимодействие с психопатологической картиной поражения мозга; характеристики больных расширяются также за счет обязательного учета профиля функциональной асимметрии, отражающегося, как оказалось, на психопатологической картине. Новшеством данной книги является раздельное описание картины очагового поражения мозга правшей и левшей. Нейропсихиатр в ходе сравнительного изучения тех и других неизбежно сталкивается с фактом появления у левшей с очаговым поражением мозга психопатологических феноменов: 1) близких к их аналогам у правшей; 2) резко от них отличающихся; 3) иллюстрирующих как бы противоположность симптома-синдрома правши (правосторонняя пространственная агнозия при поражении левой ге ми сферы вместо типичной для правшей левосторонней — при правополу- шарной патологии мозга); 4) отсутствующих у правшей и, по-видимому, вообще у них невозможных (зеркальные формы деятельности, обратные речь и письмо и др.).

Но в настоящее время многое из перечисленного практически не изучено. Поэтому изложение представлений о соотношении нейропсихиатрии и неврологии далеко не полно. Подробное рассмотрение неврологического сопровождения каждого психопатологического синдрома является предметом будущих исследований. Однако закономерности сочетаний синдромов нервных и психических нарушении сохраняются. Клиника очаговых поражений мозга вообще дает уникальные возможности для анализа нарушений психической деятельности в сопоставлении с расстройствами на более низком «нервном» уровне (Доброхотова Т.А., Брагина Н.Н., 1977)

В 1964 году появилась статья А.Н. Шогама, в которой говорится, что вся кортикальная неврология долго оставалась неврологией ведущего (левого) полушария, а знания в области неврологии правого полушария ограничивались работами по анозогнозии, амузии, расстройствам схемы тела. Кстати, здесь автор невольно как бы уравнивает значение неврологических (расстройств схемы тела), психопатологических (анозогнозия) и нейропсихологических (амузия) нарушений в диагностике локальных поражений мозга. Однако оценивая состояние неврологии А.Н. Шогам (как и многие другие исследователи) имел в виду только правшей, являвшихся предметом изучения всех нейронаук. Левши же еще детально не исследовались, и вопрос о них оставался открытым. Внимание автора сосредоточено на интересующих нейропсихиатра психических нарушениях при поражении правого полушария мозга правшей; речь практически идет об асимметрии мозга (амузия, анозогнозия — в картине поражения правого полу шария). Помимо этого в статье обращено внимание на следующую особенность, что по полушариям как бы распределены не только неврологические, но и психические функции, и это распределение неровно — асимметрично.

Психопатологической стороной неврологических заболеваний очень редко интересуются психиатры общего профиля. Это предмет непосредственного изучения нейропсихиатра, Однако следует иметь в виду, что: 1) нейропсихиатрические знания могут быть полезными для понимания механизмов формирования психопатологических синдромов у больных психиатрической клиники; 2) распад нервной и психической деятельности может быть осмыслен с точки зрения организации нервно-психической деятельности здорового человека.

Сказанное можно проиллюстрировать многими примерами нарушений, проявляющихся, например, в зрительной, двигательной и чувствительных сферах.

В 1950 году А.Р. Лурия и А.В. Скородумова описали так называемую «фиксированную» гемианопсию. Она, как правило, развивается на фоне истинной, действительно имеющей место левосторонней гемианопсии и сочетается с ней (Кок Е.П., 1967). Эта ге- мианопсия не осознается больными, поэтому жалобы не нее отсутствуют. Она сочетается с другими нарушениями, обусловленными игнорированием (например, зрительным) того, что оказывается слева от больного или в левой половине поля его зрения. Так, у описанного А.Р. Лурия и А.В. Скородумовой больного обнаруживалось в частности расстройство чтения: он начинал читать с середины строчки или даже с середины слова. Больной не способен компенсировать зрительный дефект посредством перемены направления взора и положения головы, усиления активности глазодвигательных реакций. Игнорируя «дефектное» поле зрения, он видит только в пределах сохранного поля.

Обратимся к двигательной сфере. М.Б. Кроль утверждал, что движения человека сами по себе — ничто. Важнейшее значение приобретает их осознание. Оно представляет собой важный психический компонент движений, их комбинации. Из движений складываются действия — наше поведение. В течение индивидуальной жизни возникают новые комбинации движений» Необходимо их «осознание»: мы «научаемся» использовать двигательные механизмы для осуществления определенных целей, для решения определенных задач, которые ставят меняющиеся ситуации жизненной обстановки, меняющиеся констелляции. Мы научаемся использовать движения для действия (одеваться, раздеваться, причесываться и т.д.). Это свойство движений может быть потеряно при апрак- сии -— отсутствии (исчезновении) способности организовывать их сочетание.

Нарушение движений может играть частичную роль в динамической афазии, аграфии.

Показаны особые нарушения двигательного поведения у правшей при очаговых поражениях правого полушария мозга. Автоматизированная жестикуляция описана психиатром Украинского нейрохирургического института Л.Г. Разумовской-Молукало (1963) у больной с очаговым сосудистым поражением правого полушария мозга. В исследовании Г.П. Губиной (1964) автоматизированная жестикуляция не отмечалась ни у одного из 60 больных с очаговыми сосудистыми поражениями левого полушария мозга.

Паракинезы, автоматизированные движения, по мнению С.В. Бабенковой (1971), наиболее типичны для острых очаговых сосудистых поражений правого полушария головного мозга наряду с нарушениями схемы тела и изменениями психики. Автор подчеркивает частоту нарушения схемы тела при поражении правого полушария. Она изучила 300 больных с расстройствами мозгового кровообращения в левом (150 больных) и правом (150 больных) полушариях мозга. Будучи невропатологом, С.В. Бабенкова была вынуждена в своей монографии, посвященной клиническим синдромам поражении правого полушария мозга, уделить, пожалуй, большее внимание психопатологической и нейропсихологической симптоматике: гемисоматоагнозии, анозогнозии, деперсонализации (псевдополимелии, ощущениям разделения тела на части и изменения их величины), ощущению отчуждения (отсутствия) конечностей (как правило, левых), апракто-агностическому синдрому, нарушениям право-левой ориентировки, пальцевой агнозии, левостороннему сенсорному невниманию, аллестезии, агнозии на лица и т.д. Больные игнорируют, скажем, левосторонний гемипарез (плегию). Недооценивают или совсем не осознают, отрицают нарушения движений в левых конечностях. Причем интересен тот факт, что отрицание дефекта часто сочетается с конфабуляциями и псевдореминисценциями.

Эта книга относится к числу тех немногочисленных, можно сказать, единичных, работ, в которых имеется описание больных-левшей и отличающих их от правшей клинических особенностей. К сожалению, в литературе сравнительное описание больных — правшей и левшей — как правило, отсутствует. Но С.Б. Бабенкова лишь констатирует «врожденное» левшество у трех больных с апракто-агностическим синдромом, развившимся при поражении левого полушария: из них один переученный левша и один со скрытыми признаками левшества. Из материала С.В. Бабенковой можно понять, что эти левши отличались от правшей: 1) развитием синдрома, характерного для правополушарного поражения мозга, при кровоизлиянии в левое полушарие; 2) отсутствием характерных для правополушарного сосудистого поражения нарушений схемы тела, анозогнозии, аутотопоагнозии, псевдополимелии, отчуждения конечностей, ап- рактогностического синдрома. «Возникновение этих расстройств при очагах в левом полушарии является большой редкостью». Интересно и указание на отсутствие у левшей «своеобразных изменений сознания и психики», которые наблюдались у больных-правшей с поражением правого полушария мозга, пространственной гемиагнозии, гемисоматоагнозии.

Ею описывается 81-летняя больная левша с сосудистым поражением левого полушария мозга. С первых дней заболевания отмечалась анозогнозия в виде недооценки наличия паралича правых конечностей. С началом восстановления чувствительности (4-5-й день) и появлением гиперпатии и центральных болей в правых конечностях появилось ощущение наличия трех рук — псевдополимелия: «Одна рука здесь (справа), другая — под ней, а третья—тут (слева)». Правую руку считает здоровой (при этом указывает на левую руку), левую руку «и еще одну руку» — больными. О «третьей» руке говорит: «Она располагается крестиком, белая, там, где больная», «третья рука маленькая, беленькая, висит справа». С.В. Бабенкова подчеркивает наличие псевдополимелии при очагах (редких) в левом полушарии. Проблема левшества не обсуждается. Но приводится наблюдение: у 61-летней левши с поражением левого полушария отмечены недоступность правильного расположения букв и слов в пространстве страницы, соблюдения строчки, частое зеркальное написание букв и цифр, извращение их формы, пространственная ап- раксия и т.д. Автором отмечено отсутствие нарушений сознания и психики, кроме общего снижения интеллекту ально-мнесгических процессов у больных с левосторонним очагом.

Широко разрабатываемое понятие «внутренняя картина болезни» — представленность всех признаков болезни в сознании больного—крайне редко используется в психиатрии, чаще всего при так называемых пограничных расстройствах и соматических заболеваниях (Соколова Е.Т., Николаева В.В., 1995; Николаева В.В. 1987). Внутренняя картина болезни у правшей формируется при поражении левого полушария мозга: больные могут быть обеспокоены, встревожены, патологически подробно рассказывать о проявлениях недуга, если нет речевых нарушений.

В нейропсихиатрии (особенно отчетливо) и неврологии уже накопилось много данных» свидетельствующих о целесообразности двух описаний совместного «бега» психопатологических и неврологических симптомов. Первое практикуется с давних времен и выражается в описании психических и неврологических различий в картинах поражения правого и левого полушарий мозга правшей. К настоящему времени накопилось довольно много данных в пользу отдельного описания тех же картин при право- и левополушарных поражениях мозга у левшей. И становится все более очевидной вероятность многих (вместо одного у всех правшей) вариантов (о чем говорят данные Бабенковой СВ.) психопатологической и неврологической картин, их совместного «бега» при поражении как правого, так и левого полушария мозга. В этой книге сделана попытка привести известные данные об отличающих левшей особенностях психической и нервной деятельности. Они проявляются вместе во многих феноменах, отсутствующих у правшей, в частности, в зеркальных формах деятельности. Правше, например, необходимо приложить исключительные усилия для исполнения зеркального письма, зеркального рисования, чтения и др., тогда как левшой они совершаются так же быстро, как правшой — обычные движения.

Различны и способы характеристики психопатологических и неврологических состояний. Пока представляются более приемлемыми две характеристики, совместного бега психических и неврологических нарушений правшей при поражении правого и левого полушарий.

При изучении психопатологических проявлений, обусловленных очаговым поражением мозга правшей и левшей, клиницист сталкивается с постоянством определенного у всех правшей (соответствующего психопатологическому синдрому) неврологического «контекста». Поэтому естественным представляется рассмотрение различий психопатологической симптоматики правшей и левшей с обязательным ее сопоставлением с сопутствующими нервными симптомами, на которых традиционно базируется топической диагноз. Поэтому одной из методических основ нейропсихиатрического исследования должно бьггь использование неврологического метода для систематизации данных клинических наблюдений и всесторонней оценки внутриполушарной топографии очага. Необходимо обязательное соотнесение психопатологических симптомов с сопутствующими им нервными расстройствами правшей и левшей. Такое соотнесение нервных и психических нарушений может служить подходом к пониманию формирования конкретных психопатологических явлений, синдромов или патогенетическим направлением в изучении психических нарушений правшей и левшей.

Нельзя не отметить, что пока особо трудным представляется анализ неврологических и психопатологических синдромов левшей, остающихся все еще малоизученными, хотя уже положено начало специальным их исследованиям, данные которых помогут, вероятно, лучше понять и особенности правшей.

В ходе сравнительного изучения левшей и правшей возникают новые, чрезвычайно трудные вопросы. Они связаны, например, с тем, что психическая деятельность левшей (рисование, письмо, чтение и т.д.) выглядит организованной противоположно в пространстве и времени по сравнению с таковой правшей. В настоящее время уже представляется возможным использование высказанных положений для понимания симптоматики очаговых поражений мозга не только правшей, но и левшей.

Глава 2

Общая психопатология очаговых поражений мозга правшей

Доброхотова Т.А.У Брагина Н.Н., Карменян К.К.

В данной главе разбираются психические нарушения правшей с очаговым поражением разных отделов правого и левого больших полушарий, а также срединных структур головного мозга. Особенности этих нарушений имеют значение в определении стороны, внутриполушарного расположения и характера поражения мозга, так как очаговая патология мозга у всех правшей характеризуется общей закономерностью. Описывая психопатологическую симптоматику правшей при поражении правого и левого полушарий мозга, мы выделяем: 1) пароксизмальные (приступообразные) психические нарушения, составляющие содержание эпилептических припадков, и 2) непаро- ксизмальные (перманентные).'

2.1. Пароксизмальные психические нарушения

Пароксизмальные нарушения составляют психопатологический компонент эпилептических припадков. Их структура имеет важное диагностическое значение, позволяя установить локализацию очага поражения. Они четко различаются при поражении правого и левого полушарий мозга.

2.1.1. Поражение правого полушария мозга

«Правополушарные» припадки отличаются наибольшей сложностью психопатологических феноменов при поражении задних (височных, теменных, затылочных) отделов. При поражении лобной доли яркие «продуктивные» психопатологические феномены, как правило, отсутствуют. Наблюдаются «общие эпилептические припадки» (Шмарьян А,С., 1949) с поворотом головы и глаз влево, ранней потерей сознания, судорогами (иногда более выраженными в левых конечностях), позывами на стул и мочеиспускание. Приводим возможные пароксизмальные психические нарушения.

Галлюцинации

Галлюцинации (лат, Hallutinatio — бред, видения) — расстройство восприятия, при котором кажущиеся образы возникают без реальных объектов. Обонятельные галлюцинации (Саган О.М., 1964; Вяземский Н.М., 1939, 1964) редко встречаются у больных, страдающих так называемыми эндогенными психическими заболеваниями. Они являются одними из ранних симптомов опухолей височной доли (Аствацатуров М.И., 1911; Белый Б.И., 1964). Им предшествует гиперпатия к запахам. Обонятельные галлюцинации редко составляют самостоятельный припадок. Обычно они сочетаются со вкусовыми, слуховыми (музыкальными), тактильными галлюцинациями, а также с болевыми, температурными и синестетическими ощущениями.

Синестезия (от грен, sysns isthesis—соощущение) характеризуется возникновением при раздражении органов чувств наряду с адекватными каких-либо других ощущений (например, цветовых ощущений при слышании музыки). Синестетические ощущения больных часто сопровождаются отрицательной эмоциональной окраской (Вяземский Н.М., 1939) или аффективными, висцеро-вегетативными расстройствами (Брагина Н.Н., 1966). Среда последних — неприятные ощущения и урчание в животе, учащение сердцебиения и дыхания, гиперемия или побледнение лица, выраженные саливация, потоотделение. Возможны резкая общая слабость, оральные гиперкинезы (причмокивание, облизывание губ, жевание, глотание).

Почти все больные подчеркивают тягостность, мучительность приступа, неприятный характер обонятельных обманов, их незнакомость и тревожно-тоскливую окраску. Больные затрудняются в их описании, определении, обозначении. Часты одинаковые для разных больных фразы типа: «Кажется, что такого запаха в природе нет вообще». Пациенты сравнивают его с запахом гнили, жженого железа, испорченного мяса, гнилого лука и т.д. Обычно у больного в приступе возникает ощущение одного и того же запаха. Разные запахи отмечаются редко. Затруднительно для больных определение и описание локализации мнимого запаха. Он, с их слов, «окружает» нос, лицо и, чтобы отгородиться от него, больные закрывают нос платком.

По О.М. Сагану (1964), у большинства больных обонятельные галлюцинации не имеют экстрапроекции; запах ощущается внутри тела, «где-то в глубине груди, носоглотки»; у одной больной запах «исходил» из правой половины носа (соответствуя стороне расположения опухоли). Первые ощущения запаха больные считают реальными, жалуются родным, что «неприятно пахнет... откуда-то идет этот запах». Приобретая последующий опыт, они убеждаются, что запах им «только кажется» и чувствуют его только они. Обонятельные галлюцинации встречаются чаще у больных с опухолями мозга,реже — у страдающих эпилепсией (Смирнов В.Я., 1976; Чебышева Л.Н., 1977).

Вкусовые галлюцинации встречаются реже, появляются позже обонятельных, могут сочетаться с ними в одном и том же приступе. Выражаются в кратковременном преходящем ощущении неприятного привкуса во рту, характер которого больные затрудняются описать. При опухолях сильвиевой борозды может быть триада: движения губ, вкусовые и слуховые галлюцинации (Вяземский Н.М., 1964).

Слуховые галлюцинации разнообразны при поражении височной области. Имеют невербальный характер. Выражаются в кратковременном мнимом восприятии музыки или природных, бытовых шумов, характеризующихся ритмичностью звучания. Их нередко называют музыкальными и ритмическими галлюцинациями. Они наблюдаются чаще у больных, припадки которых обусловлены очаговым поражением правого полушария. Выражаются в явственном ощущении звучания, в частности музыки, в момент припадка. Больные способны передать эмоциональный оттенок мнимой музыки — грустной, веселой; могут сказать, где, когда и в чьем исполнении слышали ее раньше. Музыкальные галлюцинации представляют собой обычно не самостоятельный приступ, а частное слагаемое сложного по психопатологической структуре припадка. Приведем пример:

Больная, 30 лет (удалена астроцитома правой височной доли). За 3 года до операции появились приступы болей в животе с выделением тягучей густой слюны и ощущением покачивания. За 2 года до этого пережила «странное»* никогда более не повторявшееся состояние: «когда в своей квартире переходила из одной комнаты в другую, в душе будто что-то перевернулось, оборвалось.., появилось чувство одиночества, стало тяжко... обернулась назад и вдруг показалось, что все здесь мне незнакомо, чуждо, не мое, был какой-то запах». Потом у больной появились судорожные припадки. Перед ними — «неприятное ощущение в животе, оно тянулось вверх, начинало выделяться много густой, тягучей слюны, слева доносилась грустная... грустная похоронная музыка, наступала безысходная тоска... слева налетала темнота, потом ощущение, будто лечу и кувыркаюсь, и на этом теряю сознание"»

«Здесь музыкальные галлюцинации появлялись в ауре больших судорожных припадков» Они кратковременны, имеют грустное содержание, доносятся до больной слева. Некоторые больные слышат «электронную музыку».

Содержание слуховых галлюцинаций некоторых больных составляют природные, бытовые шумы, отличающиеся ритмичностью звучания: шум морского прибоя, работающего мотора, льющейся из крана воды, звучание дверного звонка или комариный писк, жужжание пчелы, чириканье воробья и т.д.

Зрительные галлюцинации, как правило, элементарны. Больные видят светящиеся точки, линии, зигзаги, иногда яркие цветовые полосы, «разноцветные искры и рябь в глазах». Они могут проецироваться на левую половину поля зрения. Возможна более сложная структура зрительных обманов. Так, описана больная, которая в момент приступа видела «рожи, гримасы, будто выглядывающие изо всех углов, одновременно слышала чудеснейшие сладкие мелодии, которые всегда повторялись с началом припадка и по которым она тосковала» (Кроль М.Б., 1946).

Особое место занимают единичные наблюдения, в которых во время припадков у больных появляются «насильственные зрительные представления», близкие к зрительным псевдогаллюцинациям. «Внутри головы» видятся лица людей, фигуры. Лицо в момент его «видения» может казаться знакомым и незнакомым, но ясности в осознании того, действительно ли знакомо лицо и кому оно принадлежит, больные обычно не достигают. Эти «видения внутри головы» продолжаются, пока приступ не закончился.

В самоописаниях некоторых больных выступает отчетливая динамика зрительных образов. Так, наблюдавшаяся нами больная «видела мелькание в левой половине поля зрения», это «мелькание» постепенно превращалось в «рожицы», застывшие в «издевательской улыбке». На этом этапе больная теряла сознание и следовал большой судорожный припадок.

Тактильные галлюцинации редки. Выражаются в ощущении чьего-то прикосновения, чаще к левой половине тела. Возможна диссоциация между ощущениями, относящимися к двигательной и чувствительной сферам: при полной обездвиженности («полное оцепенение, не могу шевельнуться») больные испытывают тактильные, соматические обманы: будто к ним прикасается кошка, и они ощущают лапы, шерсть, чувствуют тяжесть кошки на себе. Нередки ощущения, относящиеся к сексуальной сфере.

Аффективные расстройства

Аффект (лат. affectus — душевное волнение, страсть) — кратковременное положительно или отрицательно окрашенное бурно протекающее чувство.

В возникновении аффективных пароксизмов при правополушарной патологии особо значимо поражение височного отдела. Привлекают внимание, в частности, два противоположных нарушения, выступающие в контексте других психопатологических феноменов.

Первое — возникновение чрезмерных по силе аффектов с оттенком страдания: тоски, страха, ужаса. Проявляются чаще вместе с обонятельными, вкусовыми галлюцинациями и резко выраженными висцеро-вегетативными изменениями. Врач, наблюдающий больного в момент приступа, поражается, до какой степени выразительны переживаемые пациентом аффекты и как они изнуряют его за короткое мгновение (из-за сочетания с чрезвычайно выраженными вегетативными нарушениями). Лицо больного, в начале гиперемированное, становится бледным, покрывается капельками пота. Выражает крайнюю степень ужаса,

Предыдущая 123 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 Следующая