ПОЗНАВАТЕЛЬНОЕ

Оси и плоскости тела человека - Тело человека состоит из определенных топографических частей и участков, в которых расположены органы, мышцы, сосуды, нервы и т.д.

Отёска стен и прирубка косяков - Когда на доме не достаёт окон и дверей, красивое высокое крыльцо ещё только в воображении, приходится подниматься с улицы в дом по трапу.

Дифференциальные уравнения второго порядка (модель рынка с прогнозируемыми ценами) - В простых моделях рынка спрос и предложение обычно полагают зависящими только от текущей цены на товар.

Сенсорні і гностичні шкірно-кінестетичні розлади. Тактильні агнозии.

План:

1.
Основні принципи будови шкірно-кінестетичного аналізатора. Сенсорні порушення, що виникають при ураженні різних рівнів шкірно-кінестетичного аналізатора.

2.
Гностичні шкірно-кінестетичні розлади.

1.
^ Основні принципи будови шкірно-кінестетичного аналізатора. Сенсорні порушення, що виникають при ураженні різних рівнів шкірно-кінестетичного аналізатора.

Шкірно-кинестетическая, або загальна, чутливість займає особливе місце серед різних видів чутливості. Вона біологічно більш значима, ніж спеціальні види чутливості: зір, слух, нюх, смак. Відсутність спеціальних видів чутливості сумісне з життям, відсутність ж загальної, шкірно-кінестетичний чутливості - ні. Якщо уявити істота, позбавлене здатності сприймати навколишній світ через шкірну і кинестетическую рецепції, то така істота просто не змогло б залишитися в живих, не маючи можливості уберегтися від шкідливих, небезпечних для життя впливів, про які сигналізують больові відчуття. Крім того, у такого істоти різко розладналися б руху, так як кинестетическая чутливість є основою рухів усіх видів.

Шкірно-кинестетическая чутливість філогенетично є найдавнішою - це комплексне поняття, що об'єднує кілька видів чутливості.

У цілому ці види чутливості можна розділити на дві категорії:

а) пов'язані з рецепторами, що містяться в шкірі;

б) пов'язані з рецепторами, що знаходяться в м'язах, суглобах і сухожиллях.

Види шкірної рецепції різноманітні. Можна виділити принаймні чотири самостійних види рецепції: теплова; холодова; тактильна; больова.

Деякі дослідники виділяють ще вібраційну чутливість; інші вважають, що вона є комплексною і не представляє собою спеціального виду чутливості.

Чотирма основними видами шкірної чутливості відповідають різні рецепторні апарати, які зосереджені в шкірі людини. Встановлено, що вони дуже різноманітні і за формою, і за принципом своєї дії. Гістологічно описано безліч рецепторів, причому призначення деяких з них до цих пір залишається невідомим.

До числа основних рецепторних апаратів шкіри належать:

♦ колбочки Краузе, подразнення яких дає відчуття холоду;

♦ циліндричні рецептори Руффіні, при подразненні яких виникають теплові відчуття;

♦ корзінчатие сплетення і тільця Мейснера, які знаходяться близько волосяних цибулин і забезпечують виникнення відчуттів доторку і тиску;

♦ так звані вільні нервові закінчення, які, мабуть, пов'язані з больовими відчуттями. Передбачається, що вібраційна чутливість забезпечується роботою всіх, і насамперед тактильних, рецепторів, а також, можливо, больових і температурних.

Крім шкірних рецепторів існують рецептори м'язів, суглобів і сухожиль, пов'язані з кинестетической (або пропріоцептивної) чутливістю. Це відчуття, які надходять від м'язово-суглобового апарату в момент, коли людина приймає будь-яку позу або робить рух. Передача цих відчуттів здійснюється за допомогою трьох видів рецепторів:

а) м'язові веретена, які знаходяться в м'язах і дратуються в момент їх скорочення;

б) сухожилковий орган Гольджі - рецептор, що знаходиться в сухожиллях і сприймає різну ступінь їх натягнення, тобто реєструючий момент початку руху;

в) ^ Паччініеви тільця, що знаходяться в суглобах, які реагують на зміну положення суглобів відносно один одного і забезпечують так зване суглобовий почуття.

Існує і ряд інших рецепторів м'язово-суглобового апарату, призначення яких поки не визначено.

У цілому шкіра людини і його опорно-м'язовий апарат представляють собою величезний рецептор - периферичний відділ шкірно-кінестетичного аналізатора, який винесений назовні для первинної оцінки контактних впливів.

Шкіра неоднорідна за кількістю і характером представлених у ній рецепторів. У ній є місця дуже чутливі до дотику, до температурних і больовим впливів і місця менш чутливі. Найбільш чутливими є долоню руки, область навколо рота, мова; найменш чутлива середня зона спини: у цій області чутливість у багато разів нижче, ніж в області долоні. Відповідно з різною функціональною значущістю цих областей в них міститься різна кількість рецепторів.

Аферентні подразнення, що йдуть від рецепторів шкіри і опорно-рухового апарату, проводяться за трьома типами волокон: А, В і С, - які є відростками клітин, розташованих у спінальних гангліях.

Аксони цих клітин діляться на дві гілки, одна з яких вступає в задній спинномозкової корінець, а інша - в периферичний нерв. Ці волокна проводять різні види чутливості і розрізняються за ступенем мієлінізації, а отже, за швидкістю проведення збудження; вони розрізняються також за своїм діаметром, що теж робить прямий вплив на швидкість проведення збудження.

Волокна типу А добре міелінізіровани, їх діаметр дорівнює 8-12 мк; вони проводять порушення зі швидкістю 120 м / с. Ці волокна проводять тактильні і кінестетичні відчуття, що йдуть від м'язів, сухожиль і суглобів.

Волокна типу В, забезпечені тонкої мієлінової оболонкою, мають менший діаметр (4-8 мк) і проводять порушення зі швидкістю 15-40 м / с. За цим волокнам йдуть в основному температурні і больові роздратування, але з меншою швидкістю, ніж по волокнах типу А.

Волокна типу С - без мієлінової оболонки - мають найменший діаметр (менше 4 мк) і проводять порушення з найменшою швидкістю - 0,5-15 м / с. За даними волокнам проводяться больові і частково температурні відчуття.

Таким чином, спостерігається певна спеціалізація волокон по відношенню до різних видів чутливості, але вона, мабуть, не абсолютна. Так, больова чутливість переважно проводиться найтоншими і найгірше міелінізірованние волокнами, а тактильні відчуття - головним чином найбільш великими і добре міелінізірованние. Температурна чутливість проводиться, ймовірно, різними типами волокон.

Від рецепторів, зосереджених в шкірі і в різних м'язах, сухожиллях і суглобах, волокна типів А, В, С надходять в задні роги спинного мозку. Найбільш великі волокна (типів А і В), які проводять тактильну і пропріоцептивної чутливість, надходять через задні роги спинного мозку, що не перериваючись, в пучки Голля і Бурдаха, що знаходяться в задніх стовпах спинного мозку. Далі волокна цих пучків переходять у волокна ніжного і клиновидного пучків довгастого мозку і закінчуються в їх ядрах. Тут починається другий нейрон шляху, волокна якого, перехрещуючись по середній лінії, йдуть через довгастий мозок, Вароліев міст і четверохолмие до ядер зорового бугра (у складі медіальної петлі). Волокна медіальної петлі закінчуються в вентральних ядрах зорового бугра, де знаходиться третій нейрон цього шляху.

Таким чином, перший нейрон шляху знаходиться в спинальному ганглії, другий - у довгастому мозку, а третій - у зоні таламуса. Від вентральних ядер таламуса волокна йдуть у постцентральную область кори до 3-го первинного полю кори великих півкуль.

Волокна С і частково В-типів, які проводять в основному больову і температурну чутливість (і в меншій мірі тактильну), надходять через задні роги в спинний мозок. Тут в сірій речовині задніх рогів знаходиться другий нейрон, волокна якого переходять на протилежний бік і утворюють передні і бічні стовпи в складі так званого шляху Говерса. Волокна цього шляху закінчуються в ядрах зорового бугра, де знаходиться третій нейрон шляху. Таким чином, перехрест волокон С і частково В-типів йде на великому протязі спинного мозку. Шлях Говерса складається з двох самостійних шляхів: спинно-таламического шляху, що йде від спинного мозку до таламуса; всередині спинно-таламического шляху назовні розташовуються волокна, що йдуть від нижніх сегментів тіла, а досередини - від верхніх; спинно-церебеллярная шляху, який йде до мозочка . Таким чином, через шлях Говерса, тобто через передні і бічні стовпи спинного мозку, проводиться больова, температурна і частково тактильна чутливість.

Знання основних принципів будови шкірно-кінестетичного аналізатора - і особливо провідних шляхів - дуже важливо для розуміння симптоматики, пов'язаної з ураженням різних відділів цих шляхів, і насамперед спинного мозку (наприклад, внаслідок травми).

При пошкодженні передніх і бічних частин спинного мозку насамперед порушується больова і температурна чутливість при відносній схоронності тактильних відчуттів. Оскільки перехід на протилежну сторону спинного мозку волокон С і В-типів відбувається не в місці їх проникнення в спинний мозок, а значно вище, ураження спинного мозку в поперекової і крижової областях веде до порушення чутливості на тій же стороні, а не на протилежній (так як перехрест шляхів ще не відбувся).

При ураженні шийної і грудної частин спинного мозку розлади чутливості відбуваються на протилежній стороні.

При ураженні задніх стовпів спинного мозку, де проходять шляхи Голля і Бурдаха, порушується пропріоцептивна (глибока) і в деякій мірі больова чутливість. Внаслідок перекриття (при руйнуванні) одних шляхів проведення збудження чутливість може частково відновитися за рахунок інших шляхів. Цим пояснюється явище гиперпатии (підвищення больової чутливості) виникає при ураженні задніх стовпів спинного мозку.

Всі види аферентації, відповідальні за тактильну, температурну, больову і пропріоцептивної чутливість, надходять у зоровий бугор відповідного півкулі (у вентральні, задні, медіальні групи ядер, а також у центральне і чашковідное ядра). Головним приймачем різних видів аферентації є вентральні ядра таламуса.

Шкірно-кінестетичний аналізатор, як і зоровий, організований за соматотопической принципом. Це означає, що сигнали від різних ділянок шкіри, а також від різних по розташуванню комплексів м'язів, суглобів і сухожиль проектуються в різні нервові утворення, розташовані на різних рівнях шкірно-кінестетичний системи.

Цей принцип чітко представлений в області таламуса. Різні зони таламуса (тобто різні таламические ядра та ділянки всередині ядер) пов'язані з переробкою аферентних імпульсів, що надходять від різних ділянок тіла. Вже тут можна бачити того мініатюрного «сенсорного чоловічка», який потім в розгорнутому вигляді буде представлений в корі великих півкуль (в 3-му полі постцентральної кори).

Поразка цієї зони мозку відомо в неврології під назвою таламического синдрому, або синдрому Дежеріна (на честь англійського невропатолога Д. Дежеріна, вперше його описав). Це синдром не поразки, що не випадіння функцій таламической області, а її роздратування. У разі повної поразки області таламуса виникає грубе порушення всіх видів чутливості на протилежній стороні тіла. При синдромі Дежеріна, який розвивається при подразненні вентролатерального ядра зорового бугра, спостерігається цілий комплекс розладів чутливості:

1. Випадають або різко послаблюються тактильна і глибока чутливості, а температурна і больова різко змінюються.

2. На одній стороні тіла, протилежної ураженому таламуса (або тільки на руці, нозі), пороги больових і температурних відчуттів різко підвищуються; коли відчуття виникає (при великій інтенсивності подразника), воно суб'єктивно характеризується як максимальне за інтенсивністю (за принципом «все або нічого» ).

3. Больові і температурні відчуття локалізуються хворими неточно, хоча і проектуються на периферію. Одночасно ці відчуття широко генералізовані. Так, укол у передпліччя викликає відчуття болю у всій руці. Крім того, ці відчуття мають афективний характер, вони вкрай неприємні для хворого. Підвищено також тривалість больових і температурних відчуттів.

На підставі опису цього синдрому можна зробити деякі висновки щодо функцій коркового ланки шкірно-кінестетичного аналізатора:

1) кора великих півкуль вносить в наші відчуття точність локалізації дотику;

2) у функції кори входить розрізнення відчуттів дотику за силою;

3) коркові впливу, мабуть, гальмують афективний компонент відчуттів.

4) на рівні кори великих півкуль відчуття набувають сигнальне значення.

Таким чином, при вивченні клінічної моделі таламического синдрому виникає можливість диференціації підкоркових і кіркових функцій шкірно-кінестетичного аналізатора.

Наступний рівень шкірно-кінестетичного аналізатора - ^ 3-е первинне сенсорне поле кори, розташоване вздовж Роландовой борозни і безпосередньо примикає до 4-го первинного руховому полю. Деякі сучасні дослідники до первинних соматосенсорную рецепторним полям відносять також 1-е і 2-е поля Бродмана, розташовані в задніх відділах постцентральної звивини, проте більшість авторів це заперечують. 3-е поле, як і 17-е, має чітку соматотопическую організацію, тобто в різних ділянках цього поля представлені різні ділянки тіла. Однак зона представництва відповідає трохи розміром даної частини тіла або органу, а його функціональної значущості, у зв'язку з чим рука, особа, мова та стопи представлені в 3-му полі в значно більшому ступені, ніж інші частини тіла. Внаслідок цієї нерівномірності «сенсорний чоловічок» (за У. Пенфілд і Г. Джасперс) дуже дісгармонічен: у нього величезні мову, рот, руки, стопи і маленьке тіло.

Всі види чутливості представлені в одних і тих же ділянках 3-го поля, тобто в ньому немає ділянок, які були б пов'язані тільки з холодової, теплової, тактильної або больовий рецепції. Всі види чутливості перекривають один одного. 3-е поле кожного півкулі мозку пов'язане з протилежного половиною тіла, проте є і іпсилатеральний зв'язку. Найбільш значимі відділи тіла (м'язи і шкіра обличчя, язика, очей, кистей рук і стоп) представлені, мабуть, одночасно в обох півкулях (як і зона fovea в сітківці), оскільки відомо, що при односторонньому ураженні 3-го поля анестезія виникає в обох кистях і стопах (більше - в протилежних вогнища ураження). 3-е поле, як і 17-е, характеризується добре розвиненим IV шаром аферентних клітин, які беруть аферентні імпульси, що йдуть через таламус від різних частин тіла.

Як відомо, 3-е поле працює в тісному зв'язку з 4-м полем, складаючи з ним єдину систему (сенсомоторную область кори мозку), що грає центральну роль у регуляції рухових актів.

При подразненні різних ділянок 3-го поля електричним струмом виникають відчуття дотику, поколювання, іноді - оніміння в певній ділянці тіла, які сприймаються як йдуть ззовні.

Поразка первинної соматосенсорной кори викликає значне зниження больової, температурної, тактильної чутливості, а також відчуттів тиску. Виникає втрата дискримінаційної чутливості і відчуттів пози в протилежній частині тіла; рідше - часткові ізольовані порушення в різних ділянках тіла (свого роду «чутливі скотоми»).

Всі описані вище порушення складають клас щодо елементарних сенсорних розладів у роботі шкірно-кінестетичного аналізатора.

^ 2. Гностичні шкірно-кінестетичні розлади.

Більш складні гностичні розлади, що характеризуються складною нейропсихологической симптоматикою, пов'язані з ураженням вторинних (1, 2, і частково 5, 7 (верхня тім'яна область)) і третинних (39 і 40) полів тім'яної кори (нижня тім'яна область).

Тім'яна область кори великих півкуль займає величезну площу. Функції цієї зони мозку різноманітні і вивчені ще далеко не повністю. Аналіз нейропсихологічних симптомів і синдромів, що виникають при ураженні різних відділів тім'яної кори, може дати про них важливі відомості. Вторинні соматосенсорні поля розташовані ззаду від постцентральної звивини; електричне подразнення того чи іншої ділянки тіла не викликає в них чіткого соматотопической відповіді. Поразка вторинних полів кори тім'яної області мозку супроводжується порушеннями вищих тактильних функцій, аботактильними агнозиями. Цим терміном в нейропсихології позначаються порушення впізнавання форми об'єктів за відносної схоронності поверхневою та глибокої чутливості, тобто сенсорної основи тактильного сприйняття. Історія вивчення тактильних агнозий починається з 1884 року, коли вперше було описано недізнавання предметів на дотик.

У клінічній літературі описані два основних синдрому ураження тім'яної області мозку: нижнетеменной і верхнетеменной.

^ Нижнетеменной синдром виникає при ураженні тих постцентральной областей кори, що межують із зонами представництва руки та обличчя в 1, 2, 3-м, а також у прилеглих до них 39-м і 40-м полях. При цьому відбувається порушення складних форм тактильного гнозису, відоме під назвою астереогноз аботактильної предметної агнозии. Це порушення здатності сприймати предмети на дотик, неможливість інтегрувати тактильні відчуття, які від об'єкта. Астереогноз може проявлятися як при відносній схоронності різних видів чутливості (тобто на тлі збереженій сенсорної основи тактильного сприйняття), так і на тлі змін чутливості, проте зазвичай ступінь їх вираженості не корелює з тяжкістю астереогноз. Це явище багаторазово описано у клінічній літературі. Важливо відзначити, що хворий правильно сприймає предмет візуально, але не впізнає його приобмацуванні із закритими очима. Обмацуючи дрібні предмети, наприклад ключ, олівець, гумку, хворий говорить, що у нього в руці щось довге, гостре або м'яке, тобто правильно оцінює окремі ознаки предмета,однак не може впізнати предмет в цілому. У деяких випадках невірно пізнаються і окремі ознаки об'єкта. Таким чином, розрізняють дві форми цього порушення: хворий правильно сприймає різні ознаки предмета, але не може їх синтезувати в єдине ціле; порушено упізнання і цих ознак.

Зустрічаються труднощі впізнання самого матеріалу, з якого зроблений предмет, тобто таких якостей об'єкта, як шорсткість, гладкість, м'якість, твердість і т. п. Цей тип порушення тактильного гнозису отримав назву тактильної агнозії текстури об'єкта.

При ураженні нижнетеменной кори спостерігаються й інші форми порушень тактильного сприйняття. Нерідко порушується здатність називання пальців руки, контралатеральної вогнища ураження, а також їх впізнавання із закритими очима (синдром Герштмана, що позначається іноді як пальцева агнозія). При ураженні цих областей кори (особливо лівої півкулі - у правшів) виникають труднощі впізнання цифр або букв, написаних на кисті руки, протилежної осередку ураження.

Здорова людина пізнає цифри, написані на кисті руки, майже безпомилково, оскільки алфавіт цифр складається всього з дев'яти елементів; літери пізнаються з великими труднощами через більшого алфавіту знаків, але теж зазвичай досить добре. Ця здатність тактильного впізнання цифр або букв спеціально не виробляється, вона виникає вдруге після навчання грамоті. У хворих-правшів з ураженням нижнетеменной відділів кори лівої півкулі впізнання цифр і букв, написаних на шкірі, порушується. Цей феномен отримав в клінічній літературі назву тактильної алексии. Деякі автори виділяють як спеціальну формутактильну амнестичних афазію, або тактильну асімболіі, - неможливість назвати з закритими очима обмацує об'єкт при можливості правильного опису виду об'єкта та його призначення. Однак інші автори вважають цей симптом проявом амнестичної афазії.

Нижнетеменной синдром, крім гностичних шкірно-кінестетичних порушень, включає в себе ще дві групи симптомів: мовні порушення, пов'язані з розладами кінестетіческой основи мови, - мовних кінестезій, що призводить до появи афферентной моторної афазії; порушення довільних рухів і дій, що мають ту ж основу , - кінестетичні мануальні розлади, що призводить до появи кінестетіческой апраксии.

При ураженні верхньої тім'яної області кори мозку, примикає до тієї частини первинної сенсорної кори шкірно-кінестетичного аналізатора, куди проектується інформація, що надходить від різних частин тіла, спостерігається інша клінічна картина. У цих випадках найчастіше виникають симптоми порушення «схеми тіла» (або соматоагнозія), т. е. розлад впізнавання частин тіла, їх розташування по відношенню один до одного. Зазвичай хворі погано орієнтуються в одній (частіше лівої) половині тіла (гемісоматоагнозія), що супроводжує поразка правої тім'яної області мозку. Хворі ігнорують ліві кінцівки, іноді як би «втрачають» їх. При цьому часто виникають помилкові соматичні образи (соматопарагнозія) у вигляді відчуттів «чужий» руки, збільшення, зменшення частин тіла (руки, голови), подвоєння кінцівок і т. п.

Таким чином, при ураженні тім'яних відділів мозку існують чіткі латеральні особливості порушень тактильних функцій. Нижнетеменной і верхнетеменной синдроми ураження лівого і правого півкуль мозку різні.

Предметна тактильна агнозія (астереогноз), пальцева агнозія і соматоагнозія більш грубо виражені при ураженні правої півкулі мозку, ніж лівого. Тактильна алексія частіше пов'язана з лівостороннім поразкою тім'яної кори (у правшів).

Існують і передньо-задні відмінності, т. е. відмінності синдромів ураження передніх і задніх відділів тім'яної області. Здатність намалювати фігуру, попередньо впізнати на дотик, більшою мірою страждає при ураженні задніх відділів тім'яної кори, що примикають до потиличної долі, а тактильні гностичні розлади більшою мірою проявляються при ураженні передніх відділів тім'яної кори.

В даний час вивчення вищих тактильних функцій знаходиться в основному на стадії опису різних форм тактильних агнозий при різних осередках ураження, але аж ніяк не пояснення механізмів цих порушень. Необхідні точні експериментальні дослідження, які могли б пояснити психологічні та фізіологічні механізми виникнення різного роду порушень тактильного Гнозис.

Особливу групу симптомів становлять симптоми ураження задніх відділів тім'яної кори, примикають до потиличним і задневісочних областям мозку. Ці відділи беруть безпосередню участь в аналізі та синтезі просторових ознак середовища; їх поразка веде до різних форм оптікопространственних порушень до: оптико-просторової агнозии (двосторонньої, односторонньої); апрактоагнозия, до порушень складних символічних просторових функцій (рахунки, орієнтації в карті, малюнках, розуміння певних логіко-граматичних конструкцій і т. д.), які входять в синдром ураження зони ТРО.

У цілому, як вважали І. М. Сєченов і А. Р. Лурія, і потилична, і тім'яна кора працюють за загальним принципом, здійснюючи симультанний аналіз аферентації, або аналіз «груп подразнень», на основі якого відбувається орієнтація в зовнішньому і внутрішньому просторі