ПОЗНАВАТЕЛЬНОЕ

Оси и плоскости тела человека - Тело человека состоит из определенных топографических частей и участков, в которых расположены органы, мышцы, сосуды, нервы и т.д.

Отёска стен и прирубка косяков - Когда на доме не достаёт окон и дверей, красивое высокое крыльцо ещё только в воображении, приходится подниматься с улицы в дом по трапу.

Дифференциальные уравнения второго порядка (модель рынка с прогнозируемыми ценами) - В простых моделях рынка спрос и предложение обычно полагают зависящими только от текущей цены на товар.

Сенсорні і гностичні зорові розлади. Зорові агнозії.

План:

1.
Загальні принципи роботи аналізаторних систем.

2.
Основні рівні роботи зорового аналізатора.

3.
Сенсорні зорові розлади при ураженні периферичного, підкіркового і коркового ланок зорового аналізатора.

4.
Гностичні зорові розлади. Класифікація зорових агнозий.

1.
^ Загальні принципи роботи аналізаторних систем.

Системи аналізаторів людини - складні багаторівневі освіти, спрямовані на аналіз сигналів певної модальності.

Можна виділити кілька загальних принципів будови всіх систем аналізаторів:

а) принцип паралельної багатоканальної переробки інформації, відповідно до якого інформація про різні параметри сигналу одночасно передається по різних каналах аналізатора;

б) принцип аналізу інформації за допомогою нейронів-детекторів, спрямованого на виділення як щодо елементарних, так і складних, комплексних характеристик сигналу, що забезпечується різними рецептивними полями;

в) принцип послідовного ускладнення переробки інформації від рівня до рівня, відповідно до якого кожен з них здійснює свої власні аналізаторние функції;

г) принцип топического («точка в точку») представництва периферичних рецепторів у первинному поле аналізатора;

д) принцип цілісної інтегративної репрезентації сигналу в ЦНС у взаємозв'язку з іншими сигналами, що досягається завдяки існуванню загальної моделі (схеми) сигналів даної модальності.

Як відомо, роботу систем аналізаторів вивчають багато дисциплін, перш за все нейрофізіологія. Нейропсихологічний аспект вивчення даної проблеми особливий, це аналіз нейропсихологічних симптомів, що виникають при ураженні різних рівнів аналізатора, і побудова загальних теоретичних уявлень про роботу всієї системи в цілому. При нейропсихологическом вивченні роботи аналізаторних систем слід розрізняти два типи розладів:

1) відносно елементарні сенсорні розлади у вигляді порушень різних видів відчуттів (світловідчуття, кольоровідчуттів, відчуттів висоти, гучності, тривалості звуку та ін);

2) більш складні гностичні розлади у вигляді порушень різних видів сприйняття (сприйняття форми предмета, просторових відносин, символів, звуків мови і т. д.).

Перший тип розладів пов'язаний з ураженням периферичного і підкіркових рівнів аналізаторних систем, а також первинного коркового поля відповідного аналізатора.

Другий тип розладів обумовлений насамперед ураженням вторинних коркових полів, хоча в мозковій організації гностичної діяльності беруть участь і багато інших коркові і підкіркові структури, в тому числі префронтальні відділи кори великих півкуль.

Сприйняття здійснюється за спільної участі всіх функціональних блоків мозку, з яких перший забезпечує потрібний тонус кори, другий здійснює аналіз і синтез інформації, що надходить, а третій забезпечує спрямовані пошукові рухи, створюючи тим самим активний характер сприймає діяльності.

Гностичні розлади, що виникають при кіркових вогнищах поразки, носять назву агнозий. Взависимости від ураженого аналізатора розрізняють зорові, слухові і тактильні агнозії.

2.
^ Основні рівні роботи зорового аналізатора.

Людина, як і всі примати, відноситься до «зоровим» ссавцям; основну інформацію про зовнішній світ він отримує через зорові канали. Тому роль зорового аналізатора для психічних

функцій людини важко переоцінити. Зоровий аналізатор, як і всі системи аналізаторів, організований за ієрархічним принципом.

Основними рівнями зорової системи кожного півкулі є: сітківка ока (периферичний рівень); зоровий нерв (II пара); область перетину зорових нервів (хіазма); зоровий канатик (місце виходу зорового шляху з області хіазми); зовнішнє або латеральне колінчаті тіло (НКТ або ЛКТ); подушка зорового бугра, де закінчуються деякі волокна зорового шляху; шлях від зовнішнього колінчатого тіла до кори (зорове сяйво) і первинне 17-е поле кори мозку. Робота зорової системи забезпечується II, III, IV і VI парами черепно-мозкових нервів.

Поразка кожного з перерахованих рівнів, або ланок, зорової системи характеризується особливими зоровими симптомами, особливими порушеннями зорових функцій.

3.
^ Сенсорні зорові розлади при ураженні периферичного, підкіркового і коркового ланок зорового аналізатора.

Перший рівень зорової системи - сітківка ока - являє собою дуже складний орган, який називають «шматком мозку, винесеним назовні». Рецепторний лад сітківки містить два типи рецепторів: колбочки (Апарат денного, фотопіческого зору); палички (апарат сутінкового, скотопіческого зору).

Коли світло досягає очі, що виникає в цих елементах фотопіческого реакція перетворюється на імпульси, що передаються через різні рівні зорової системи в первинну зорову кору (17-е поле). Кількість колб і паличок нерівномірно розподілена в різних областях сітківки; колб значно більше в центральній частині сітківки (fovea) - зоні максимально ясного зору. Ця зона кілька зрушена убік від місця виходу зорового нерва - області, яка називається сліпою плямою (papilla n. Optici).

Людина належить до числа так званих фронтальних ссавців, тобто тварин, у яких очі розташовані у фронтальній площині. Внаслідок цього зорові поля обох очей (тобто та частина зорової середовища, яка сприймається кожної сітківкою окремо) перекриваються. Це перекриття зорових полів є дуже важливим еволюційним придбанням, що дозволив людині виконувати точні маніпуляції руками під контролем зору, а також забезпечив точність і глибину бачення (бінокулярний зір). Завдяки бінокулярного зору з'явилася можливість поєднувати образи об'єкта, що виникають у сетчатках обох очей, що різко поліпшило сприйняття глибини зображення, його просторових ознак. Зона перекриття зорових полів обох очей становить приблизно 120 °. Зона монокулярного бачення становить близько 30 ° для кожного ока; цю зону ми бачимо тільки одним оком, якщо фіксувати центральну точку спільного для двох очей поля зору.

Зорова інформація, сприйнята двома очима або тільки одним оком (лівим або правим), проектується на різні відділи сітківки і, отже, надходить у різні ланки зорової системи.

У цілому, ділянки сітківки, розташовані до носа від середньої лінії (нозальние відділи), беруть участь у механізмах бінокулярного зору, а ділянки, розташовані у скроневих відділах (темпоральні відділи), - у монокулярному зорі. Крім того, важливо пам'ятати, що сітківка організована і по верхненіжній принципом: її верхні і нижні відділи представлені на різних рівнях зорової системи по-різному. Знання про ці особливості будови сітківки дозволяють діагностувати її захворювання

Поразки сетчаточного рівня зорової системи різноманітні: це різні форми дегенерації сітківки; крововиливи; різні захворювання очей, в яких уражається також і сітківка (центральне місце серед цих поразок займає таке поширене захворювання, як глаукома). У всіх цих випадках ураження, як правило, одностороннє, тобто зір порушується тільки в одному оці; далі - це відносно елементарне розлад гостроти зору (тобто гостроти світловідчуття), або полів зору (по типу скотоми), або відчуття кольору . Зорові функції другого ока залишаються збереженими. Відсутні і складніші зорові розлади.

^ Другий рівень роботи зорової системи - зорові нерви (II пара). Вони дуже короткі і розташовані ззаду очних яблук в передній черепній ямці, на базальній поверхні великих півкуль головного мозку. Різні волокна зорових нервів несуть зорову інформацію від різних відділів сетчаток. Волокна від внутрішніх ділянок сетчаток проходять у внутрішній частині зорового нерва, від зовнішніх ділянок - в зовнішній, від верхніх ділянок - у верхній, а від нижніх - у нижній. Ураження зорового нерва зустрічаються в клініці локальних уражень головного мозку досить часто у зв'язку з різними патологічними процесами в передній черепній ямці: пухлинами, крововиливами, запальними процесами і ін Таке ураження зорового нерва призводить до розладу сенсорних зорових функцій тільки в одному оці, причому залежно від місця ураження страждають зорові функції відповідних ділянок сітківки. Важливим симптомом ураження зорового нерва є набряк початку (соска) зорового нерва (ліворуч або праворуч), який може призвести до його атрофії.

^ Область хіазми становить третя ланка зорової системи. Як відомо, у людини в зоні хіазми відбувається неповний перехрест зорових шляхів. Волокна від нозальних половин сетчаток надходять в протилежне (контралатеральное) півкуля, а волокна від темпоральних половин - у іпсилатеральний. Завдяки неповного перехреститься зорових шляхів зорова інформація від кожного ока надходить у обидві півкулі. Важливо пам'ятати, що волокна, що йдуть від верхніх відділів сетчаток обох очей, утворюють верхню половину хіазми, а йдуть від нижніх відділів - нижню; волокна від fovea також піддаються часткового перехрестився і розташовані в центрі хіазми. При ураженні хіазми виникають різні (частіше симетричні) порушення полів зору обох очей (гемианопсии) внаслідок ураження відповідних волокон, що йдуть від сетчаток. Поразка різних відділів хіазми призводить до появи різних видів геміанопсій:битемпоральной; бінозальной; верхній квадрантной; нижній квадрантной; односторонньої нозальной гемианопсии (при руйнуванні зовнішньої частини хіазми з одного боку).

Геміанопсія може бути повною або частковою, у останньому випадку виникають скотоми (часткове випадання) у відповідних відділах полів зору. Всі перераховані види геміанопсій характерні тільки для ураження хіазмального рівня зорової системи. При ураженні зорових канатиків, що з'єднують область хіазми із зовнішнім колінчастим тілом, виникає гомонимная (одностороння) геміанопсія, сторона якої визначається стороною ураження. Гомонімной гемианопсии можуть бути повними або неповними. Особливістю цього типу геміанопсій є те, що внаслідок ураження волокон, що йдуть від області fovea, межа між ураженим і збереженим полями зору проходить у вигляді вертикальної лінії.

^ Четвертий рівень зорової системи - зовнішнє або латеральне колінчаті тіло (НКТ або ЛКТ).

Це частина зорового бугра, найважливіше з таламических ядер, являє собою велике утворення, що складається з нервових клітин, де зосереджений другий нейрон зорового шляху (перший нейрон перебуває в сітківці). Таким чином, зорова інформація без будь-якої переробки надходить безпосередньо з сітківки в НКТ. У людини 80% зорових шляхів, що йдуть від сітківки, закінчуються в НКТ, інші 20% йдуть в інші освіти (подушку зорового бугра, переднє двухолміе, стволовую частина мозку), що вказує на високий рівень кортікалізаціі зорових функцій.

НКТ, як і сітківка, характеризується топическим будовою, тобто різним областям сітківки відповідають різні групи нервових клітин в НКТ. Крім того, в різних ділянках НКТ представлені області зорового поля, які сприймаються одним оком (зони монокулярного бачення), і області, які сприймаються двома очима (зони бінокулярного бачення), а також область центрального бачення. При повному ураженні НКТ виникає повна одностороння гемианопсия (лівостороння або правостороння), при частковому ураженні - неповний, з кордоном у вигляді вертикальної лінії.

У тому випадку, коли вогнище ураження знаходиться поруч з НКТ і дратує його, іноді виникають складні синдроми у вигляді зорових галюцинацій, пов'язаних з порушеннями свідомості.

Як вже було сказано вище, крім НКТ існують і інші інстанції, куди надходить зорова інформація, - це подушка зорового бугра, переднє двухолміе і стовбурова частину мозку. При їх поразці жодних порушень зорових функцій як таких не виникає, що вказує на інше їх призначення. Переднє двухолміе, як відомо, регулює цілий ряд рухових рефлексів, у тому числі і тих, які «запускаються» зорової інформацією. Подібні функції виконує і подушка зорового бугра, пов'язана з великою кількістю інстанцій, зокрема - з областю базальних ядер. Стовбурові структури мозку беруть участь в регуляції загальної неспецифічної активації мозку через колатералі, що йдуть від зорових шляхів. Таким чином, зорова інформація, що йде в стволовую частина мозку, є одним з джерел, що підтримують активність неспецифічної системи.

^ П'ятий рівень зорової системи - зорове сяйво (пучок Грациоле) - досить протяжна ділянка мозку, що знаходиться в глибині тім'яної і потиличної долі. Це широкий, що займає великий простір віяло волокон, несучих зорову інформацію від різних ділянок сітківки в різні області 17-го поля кори. Ця область мозку уражається вельми часто (при крововиливах, пухлинах, травмах та ін), що призводить до гомонімной гемианопсии, тобто випадання полів зору (лівого або правого). Через широке розбіжності волокон у пучку Грациоле гомонимная гемианопсия часто є неповною, тобто сліпота не поширюється на всю ліву (або праву) половину поля зору.

^ Остання інстанція - первинне 17-е поле кори великих півкуль, розташоване головним чином на медіальній поверхні мозку у вигляді трикутника, який спрямований вістрям вглиб мозку. Це значна за протяжністю площа кори великих півкуль в порівнянні з первинними корковими полями інших аналізаторів, що відображає роль зору в житті людини. Найважливішим анатомічним ознакою 17-го поля є гарний розвиток IV шару кори, куди приходять зорові аферентні імпульси; IV шар пов'язаний з V шаром, звідки «запускаються» місцеві рухові рефлекси, що характеризує «первинний нейронний комплекс кори».

17-е поле організовано за топічної принципом, т. е. різні області сітківки представлені в його різних дільницях. Це поле має дві координати: верхньо-нижню і передньо-задню. Верхня частина 17-го поля пов'язана з верхньою частиною сітківки, тобто з нижніми полями зору; в нижню частину 17-го поля надходять імпульси від нижніх ділянок сітківки, тобто від верхніх полів зору.

У задній частині 17-го поля представлено бінокулярний зір у передній частині - периферичний монокулярне зір.

При ураженні 17-го поля в лівому і правому півкулях одночасно (що може бути, наприклад, при пораненнях потиличного полюса) виникає центральна сліпота. Коли ж поразка захоплює 17-е поле однієї півкулі, виникає випадання полів зору з одного боку, причому при правостороннем вогнищі можлива «фіксована» лівостороння геміанопсія, коли хворий як би не помічає свого зорового дефекту. При ураженні 17-го поля межа між «хорошим» і «поганим» ділянками полів зору проходить не у вигляді вертикальної лінії, а у вигляді півкола в зоні fovea, так як при цьому зберігається область центрального бачення, яка у людини представлена в обох півкулях, що і визначає контур прикордонної лінії. Ця особливість дозволяє розрізняти корковую і підкіркові гемианопсии.

Як правило, у хворих є не повне, а лише часткову поразку 17-го поля, що призводить до часткового випадання полів зору (скотоми); при цьому ділянки порушених полів зору за формою і величиною в обох очах симетричні. При менш грубих ураженнях 17-го поля виникають часткові порушення зорових функцій у вигляді зниження (зміни) відчуття кольору, фотопсій (тобто відчуття яскравих спалахів, «іскор», іноді забарвлених, що з'являються в певній ділянці поля зору). Всі описані вище порушення зорових функцій відносяться до сенсорних, щодо елементарним порушень, які безпосередньо не пов'язані з вищими зоровими функціями, хоча і є їх основою.

4.
^ Гностичні зорові розлади. Класифікація зорових агнозий.

Вищі гностичні зорові функції забезпечуються насамперед роботою вторинних полів зорової системи (18-е і 19-е) і прилеглих до них третинних полів кори великих півкуль. Вторинні 18-е і 19-е поля розташовані як на зовнішній конвекситальной, так і на внутрішній медіальної поверхнях великих півкуль. Вони характеризуються добре розвиненим III шаром, в якому здійснюється перемикання імпульсів з однієї ділянки кори в іншій.

При електричному подразненні 18-го і 19-го полів виникає не локальне, точкове збудження, як при подразненні 17-го поля, а активація широкої зони, що свідчить про широкі асоціативних зв'язках цих областей кори.

З досліджень, проведених на людині У. Пенфілдом, Г. Джаспер і рядом інших авторів, відомо, що при електричному подразненні 18-го і 19-го полів з'являються складні зорові образи. Це вже не окремі спалахи світла, а знайомі обличчя, картини, іноді якісь невизначені образи. Основні відомості про роль цих ділянок кори великих півкуль в зорових функціях отримані з клініки локальних уражень головного мозку. Клінічні спостереження показують, що поразка цих областей кори і прилеглих до них підкіркових зон призводить до різних порушень зорового гнозису. Ці порушення отримали назву зорові агнозії. Цим терміном позначаються розлади зорового сприйняття, що виникають при ураженні кіркових структур задніх відділів великих півкуль і протікають при відносній схоронності елементарних зорових функцій (гостроти зору, полів зору, відчуття кольору). При всіх формах агностичних зорових розладів елементарні сенсорні зорові функції залишаються відносно збереженими, тобто хворі досить добре бачать, у них нормальне цветоощущение, часто сохранни і поля зору; іншими словами, у них начебто б є всі передумови, щоб сприймати об'єкти правильно . Однак у них порушений саме гностичний рівень роботи зорової системи. У деяких випадках у хворих, крім гностичних, є порушення і сенсорних функцій. Але це, як правило, відносно тонкі дефекти, які не можуть пояснити вираженість і характер порушень вищих зорових функцій.

Перший опис зорової агнозии належить Г. Мунку (1881), який, працюючи з собаками, які мають ураження потиличних часток мозку, виявив, що «собака бачить, але не розуміє» того, що бачить; собака начебто бачить предмети (бо не наштовхується на них), але «не розуміє» їх значення.

Природно, що у людини порушення зорових функцій протікають значно складніше. У клініці локальних уражень головного мозку описані різноманітні форми порушень вищих зорових функцій, або різні форми зорових агнозий. Термін «агнозія» вперше використав 3. Фрейд (1891), який був не тільки засновником психоаналізу, але і найбільшим невропатологом, що займався вивченням функцій нервової системи. Описані їм випадки порушень вищих зорових функцій були позначені як «зорова агнозія». Після 3. Фрейда вивченням зорових агнозий займалися багато авторів; можна сказати, що з усіх порушень психічних процесів, які спостерігаються при локальних ураженнях мозку, на феноменологічному рівні найкраще вивчені саме зорові агнозії.

У проблему вивчення зорових агнозий внесли вклад Д. Нільсен, Г. Тойбер, A. P Лурія, О. Зангвілл, E. П. Кок, Г. Екаен, Д. Браун, І. М. Тонконогий, Я. А. Меерсон і мн. ін Слід зазначити, що як вітчизняні, так і зарубіжні публікації присвячені головним чином опису того, що відбувається з хворими при ураженні окремих ділянок «широкої зорової сфери» - потилично-тім'яних областей кори, тобто первинного вивчення порушень зорових функцій на феноменологічному рівні.

Значно менш вивчені природа і структура психічних порушень при зорових агнозію та їх мозкові механізми. До цих пір відсутня загальна теорія, що пояснює виникнення різних форм порушень вищих зорових функцій, що безпосередньо відбивається на існуючих в нейропсихології та клінічної неврології класифікаціях зорових агнозий. Всі вони засновані на феноменологічному розрізненні типів порушень зорових функцій. Таким чином, в даний час не існує єдиної класифікації зорових агнозий, оскільки немає і єдиного пояснення природи цих порушень. Одні автори пояснюють зорові агнозії інтелектуальними дефектами, зниженням «абстрактної установки», інші розглядають їх як наслідок мовних порушень і т. д.

Більшість авторів, виходячи з клінічної феноменології, виділяє шість основних форм порушень зорового гнозису:

1) якщо хворий, правильно оцінюючи окремі елементи об'єкта (або його зображення), не може зрозуміти його сенсу в цілому - це називається предметної агнозією;

2) якщо він не розрізняє людські особи (або фотографії) - лицевої агнозією;

3) якщо він погано орієнтується в просторових ознаках зображення - оптико-просторової агнозією;

4) якщо він, правильно копіюючи літери, не може їх читати - буквеної агнозією;

5) якщо він розрізняє кольори, але не знає, які предмети пофарбовані в даний колір, тобто не може згадати колір знайомих предметів, - колірний агнозією;

6) як самостійна форма виділяється і симультанна агнозія - таке порушення зорового гнозису, коли хворий може сприймати тільки окремі фрагменти зображення, причому цей дефект спостерігається і при схоронності полів зору.

Розглянемо трохи докладніше різні форми зорових агнозий.

^ Предметна агнозия - одна з найпоширеніших форм порушень зорового гнозису, яка в тій чи іншій мірі зустрічається у більшості хворих з ураженням потиличної-тім'яних відділів мозку. У грубій формі предметна агнозія спостерігається лише при двосторонньому ураженні потилично-тім'яних відділів мозку, тобто при двосторонньому ураженні 18-го і 19-го полів.

Предметна зорова агнозія пов'язана з ураженням частині «широкої зорової сфери». Вона характеризується тим, що хворий бачить начебто все, він може описати окремі ознаки предмета, але не може сказати, що ж це таке. Особливо грубе порушення можливості правильно оцінити предмет виникає при двосторонньому ураженні нижніх частин широкої зорової сфери: хворий, дивлячись на предмет, не може його впізнати, але при його обмацуванні часто правильно вирішує це завдання. У своєму повсякденному житті такі хворі поводяться майже як сліпі і хоча вони не натикаються на предмети, але постійно обмацують їх або орієнтуються по звуках. Однак у такій грубій формі предметна агнозія зустрічається порівняно рідко, частіше вона проявляється у прихованій формі при виконанні спеціальних зорових завдань: наприклад, при розпізнаванні контурних, перекреслених, накладених один на одного, перевернутих зображень і т. д.

При предметної агнозии труднощі впізнання форми об'єктів є первинними, і в найбільш «чистому» вигляді вони проявляються при впізнанні саме контурів об'єктів; в той же час копіювання малюнків у них може бути збереженим.

У хворих з предметної агнозією (як і з іншими формами порушень зорового гнозису) грубо змінюються тимчасові характеристики зорового сприйняття. Тахистоскопический дослідженнями встановлено, що у таких хворих різко збільшуються пороги впізнавання зображень; причому, як правило, вони зростають на кілька порядків. Якщо здорова людина сприймає прості зображення за 5-10 мс (без фонового стираючого зображення), то у хворих час упізнання простих зображень зростає до 1 с і більше. Таким чином, при зорових агнозію спостерігається зовсім інший режим роботи зорової системи, що і викликає великі складнощі у переробці зорової інформації.

^ Оптико-просторова агнозія пов'язана переважно з ураженням верхньої частини «широкої зорової сфери». У особливо грубій формі вона спостерігається при двосторонньому ураженні потилично-тім'яних відділів мозку. Однак і при односторонньому ураженні ці порушення також виражені досить чітко. При оптико-просторової агнозии у хворих втрачається можливість орієнтації в просторових ознаках довкілля та зображень об'єктів. У них порушується ліво-права орієнтування; вони перестають розуміти ту символіку малюнка, яка відображає просторові ознаки об'єктів. Такі хворі не розуміють географічну карту, у них порушена орієнтування в країнах світу. Опису подібного порушення присвячена книга А. Р. Лурія «Втрачений і повернутий світ» (1971), де розповідається про хворого, у минулому топографи, що отримав поранення потилично-тім'яної області лівої півкулі мозку.

У грубих випадках у хворих порушується орієнтування не тільки в ліво-правих, але і в верхньо-нижніх координатах. У хворих з оптико-просторової (як і з предметної) агнозією, як правило, порушується здатність малювати (при відносній схоронності здібності копіювати зображення). Вони не вміють передавати на малюнку просторові ознаки об'єктів (далі-ближче, більше-менше, ліворуч-праворуч, зверху-знизу). У деяких випадках розпадається навіть загальна схема малюнка. Так, хворі, малюючи людини, окремо зображують частини його тіла (руки, ноги, очі, ніс і т. д.) і не знають, як їх поєднати. Найчастіше порушується малюнок при ураженні задніх відділів правої півкулі. У ряді випадків (як правило, при правопівкульних вогнищах) спостерігається одностороння оптико-просторова агнозія, коли хворі, навіть копіюючи малюнок, зображують тільки одну сторону предмета або грубо спотворюють зображення однієї (частіше лівого) боку . Одночасно у них часто порушується також і можливість зорової аферентації просторово-організованих рухів, тобто «праксис пози». Такі хворі не можуть скопіювати позу, показану їм експериментатором; не знають, як розташувати руку по відношенню до свого тіла; у них відсутня та безпосередня легкість сприйняття просторових відносин, яка притаманна здоровим людям, і це ускладнює копіювання поз по зоровому зразком (виконуваних однієї або двома руками).

З цим пов'язані різні труднощі в побутових рухових актах, в яких потрібно просторова орієнтація рухів. Ці хворі погано виконують рухи, що вимагають елементарної зорово-просторового орієнтування, наприклад не можуть постелити покривало на постіль, надіти піджак, брюки і т. п. Подібні порушення отримали назву «апраксии одягання». Сполучення зорово-просторових і рухово-просторових розладів називають «апрактоагнозия».

Оптико-просторові порушення впливають іноді і на навик читання. У цих випадках виникають труднощі прочитання таких літер, які мають «ліво-праві» ознаки, Хворі не можуть розрізнити правильно і невірно написані літери, і це завдання може бути одним з тестів на визначення зорової орієнтування в просторових ознаках об'єктів. У подібних випадках порушення впізнання букв з дзеркальними просторовими ознаками, як правило, відображають загальний дефект просторового орієнтування в об'єктах.

Особливою формою зорових агностичних розладів є буквена агнозія. У чистому вигляді літерна агнозия проявляється в тому, що хворі, абсолютно правильно копіюючи літери, не можуть їх назвати. У них розпадається навик читання (первинна алексія).

Подібне порушення читання зустрічається ізольовано від інших порушень вищих зорових функцій, що і дає підставу виділити цей дефект в самостійну форму агнозии. Такі хворі правильно сприймають предмети, правильно оцінюють їх зображення і навіть правильно орієнтуються в складних просторових зображеннях і реальних об'єктах, однак вони «не розуміють» букви і не можуть читати.

Така форма агнозии, як правило, зустрічається при ураженні лівої півкулі мозку - частині «широкої зорової сфери» (у правшів).

^ Колірна агнозіÑ також представляє собою самостійний тип зорових гностичних розладів. Розрізняють власне колірну агнозію і порушення розпізнавання кольорів як таких (дальтонізм або дефекти кольоровідчуттів). Колірна сліпота і порушення кольоровідчуттів можуть мати як периферичне, так і центральне походження, тобто бути пов'язаними з ураженням як сітківки, так і підкоркових і коркового ланок зорової системи. Відомо, що цветоощущение виникає при дії трьох різних типів колб (сетчаточного детекторів), які чутливі до різних квітах: синьо-зеленим, червоно-зеленим і жовтим. Ця здатність колб бути реактивними на певні колірні роздратування є основою відчуття кольору, і дефект цієї здатності може бути викликаний різного типу ураженнями сітківки (дегенерацією і т. п.).

Відомі порушення цветоразличения, пов'язані з ураженням НКТ і потиличної кори (17-го поля), що вказує на існування в зоровій системі спеціальної каналу (або каналів), призначеного для проведення інформації про колір об'єкта.

Колірна агнозія, на відміну від порушень цветоразличения, є порушенням вищих зорових функцій. У клініці описані порушення колірного Гнозис, які спостерігаються на тлі сохранного відчуття кольору. Такі хворі правильно розрізняють окремі кольори і правильно їх називають. Проте їм важко, наприклад, співвіднести колір з певним предметом і навпаки; вони не можуть згадати, який колір апельсина, моркви, ялинки і т. д. Хворі не можуть назвати предмети певного конкретного кольору. У них відсутня узагальнене уявлення про колір, і тому вони не в змозі виконати процедуру класифікації квітів, що пов'язано не з труднощами розрізнення кольорів, а з труднощами їх категоризації. Відомо, що людина сприймає величезна кількість відтінків кольорів, але назв квітів (категорій) порівняно мало. Тому в звичайному житті здорова людина постійно вирішує завдання на категоризацію кольору. Саме ця категоризація колірних відчуттів утруднена у хворих з колірною агнозією.

Особливу форму зорової агнозии становить симультанна агнозія. Довгий час вона була відома як синдром Балинта. Ця форма порушення зорового гнозису виявляється в тому, що хворий одночасно не може сприймати двох зображень, так як у нього різко звужено обсяг зорового сприйняття.

Хворий не може сприйняти ціле, він бачить тільки його частина (або частини). Синдром Балинта завжди супроводжується складними порушеннями рухів очей, які називаються «атаксія погляду». Погляд хворого стає некерованим, очі здійснюють мимовільні скачки, постійно перебуваючи в русі. Це створює труднощі в організованому зоровому пошуку, внаслідок чого хворий не може розглядати об'єкт послідовно. Передбачається, що причиною симультанної агнозии є слабкість кіркових зорових клітин, які здатні лише на узколокальним осередки збудження. Зв'язок синдрому Балинта зі стороною ураження і локалізацією вогнища всередині «широкої зорової сфери» поки не встановлена.

^ Лицьова агнозия - особлива форма порушень зорового гнозису, яка проявляється в тому, що у хворого втрачається здатність розпізнавати реальні особи або їх зображення (на фотографіях, малюнках і т. п.). При грубій формі лицьовій агнозии хворі не можуть розрізнити жіночі та чоловічі обличчя, а також обличчя дітей і дорослих, не розпізнають обличчя своїх рідних і близьких. Такі хворі дізнаються людей (включаючи і самих близьких) тільки по голосу. Лицьова агнозия чітко пов'язана з ураженням задніх відділів правої півкулі (у правшів), більшою мірою - нижніх відділів «широкої зорової сфери».

Загалом питання про зв'язок різних форм зорових агностичних розладів зі стороною і зоною ураження потилично-тім'яних відділів мозку остаточно не вирішене. Багато авторів вказують, що різні форми зорових агнозий проявляються особливо чітко при пошкодженні комісуральних волокон валика мозолистого тіла, з'єднують 18-е і 19-е поля лівого і правого півкуль головного мозку.

У цілому, як показують клінічні спостереження, порушення зорового гнозису неоднорідні. Характер агнозии залежить, мабуть, і від боку ураження мозку, і від розташування вогнища в межах «широкої зорової сфери», і від ступеня залучення в патологічний процес комісуральних волокон, які об'єднують задні відділи лівого і правого півкуль. Важливо відзначити, що різні форми порушень зорового гнозису зустрічаються ізольовано. Це свідчить про існування роздільно, автономно функціонуючих каналів, переробних різні типи зорової інформації. Однак завжди слід пам'ятати, що різні форми зорового сприйняття не реалізуються тільки за допомогою спеціальних зорових каналів; в усіх випадках у здійсненні вищих зорових функцій (або зорової гностичної діяльності) бере участь весь мозок в цілому, всі його три основні блоки, як це випливає з теорії системної динамічної локалізації вищих психічних функцій. Тому порушення зорового гнозису можуть виникати, наприклад, при ураженні лобових часток мозку; тоді вони мають вторинний характер і позначаються як псевдоагнозии.

Таким чином, нейропсихологічні дані підтверджують загальну концепцію про те, що зорова система організована як багатоканальний апарат, одночасно переробний різноманітну зорову інформацію, різні «блоки» (канали) якого можуть дивуватися ізольовано при збереженій роботі інших «блоків» (каналів). Внаслідок цього можлива поява порушень сприйняття тільки предметів, або осіб, або квітів, або букв, або просторово-орієнтованих об'єктів.