ПОЗНАВАТЕЛЬНОЕ

Оси и плоскости тела человека - Тело человека состоит из определенных топографических частей и участков, в которых расположены органы, мышцы, сосуды, нервы и т.д.

Отёска стен и прирубка косяков - Когда на доме не достаёт окон и дверей, красивое высокое крыльцо ещё только в воображении, приходится подниматься с улицы в дом по трапу.

Дифференциальные уравнения второго порядка (модель рынка с прогнозируемыми ценами) - В простых моделях рынка спрос и предложение обычно полагают зависящими только от текущей цены на товар.

Методика клінічного обстеження молочної залози

1 23

Своєчасна діагностика пухлинних захворювань грудних залоз в Україні можлива за умоввиконання програм: самообстеження лікарських профоглядів (КОМЗ) скринінгової мамографії .

Покази та проти покази до виконання КОМЗ.

Клінічне обстеження грудних залоз проводиться при звертанні хворої до лікаря не рідше 1 разу на рік. Жінкам репродуктивного віку бажано проводити КОМЗ із 3 по 12 день оваріо-менструального циклу Не рекомендується проводити обстеження грудних залоз в другу фазу циклу та під час місячних. Це зв'язано з тим, що гормональні піки і розширення судин впливають на чутливість МЗ і сприйняття болю

Для проведення КОМЗ необхідна наявність в кабінеті кушетки, щільного валика.для фіксації положення тіла пацієнтки при огляді її в лежачому положенні.

Алгоритм виконання КОМЗ.

Клінічне обстеження грудних залоз включає в себе слідуючі компоненти:

· пізнавальний (візуальний огляд) ;

· сенсорний (пальпація і натискання) ;

· руховий (визначення меж, контурів).

Прийоми клінічного обстеження грудних залоз:

При цьому лікар повинний дотримуватись певної послідовності у своїх діях, виконуючи :

· огляд білизни (ліфчика), який тримає в руках жінка на предмет наявності на ньому слідів виділень;

· візуальний огляд молочних залоз при опущених руках;

· візуальний огляд молочних залоз при піднятих догори руках;

· огляд сосків і перевірка можливих виділень ;

· швидка пальпація пушками пальців всіх квадрантів правої й лівої молочної залози;

· глибока пальпація залоз у стоячому положенні;

· глибока пальпація залоз у лежачому положенні;

· пальпація пахвових лімфатичних вузлів .

. Перед дослідженням жінка повинна роздягнутися до пояса. Огляд і пальпація через білизну неприпустимі. Обстеження молочних залоз проводитися в положенні хворої стоячи, а в повних жінок додатково й у горизонтальному положенні.

• Оголена до пояса обстежувана жінка повинна сидіти або стояти обличчям до лікаря.

• У кімнаті повинно бути тепло.

.Насамперед проводиться опитування про можливі виділення із сосків , огляд білизни на виявлення можливих виділень ;

· огляд молочних залоз проводиться для встановлення асиметрії МЗ, змін з боку шкіри, деформації МЗ, втягнень, змін з боку сосків та навколососкового кружальця; (фото1)

Фото 1 Фото2

огляд МЗ, сосків та кружальця при піднятих доверху руках з метою провокації появи шкірних симптомів; Зміни розмірів і текстури залози можуть свідчити про патологічний процес. (фото2) Візуальний огляд молочних залоз починають у положенні пацієнтки з опущеними руками, а потім просять жінку підняти їх догори з метою провокації появи шкірних симптомів. Часто при цьому виявляються зміни, які не були помітні в положенні з опущеними руками.

Звертають увагу на розміри, конфігурацію й симетричність молочних залоз, симетричність чи асиметричність стояння сосків, появу деформації, набряку, виразок, зміни кольору, втягнень соска, навколососкового кружальця або шкірних покривів, включаючи аксілярну ділянку.

При вузлових формах раку відмічається ексцентричне збільшення молочної залози. При дифузних вона збільшується майже рівномірно по всіх розмірах, проте при скірозному раку залоза може виявитися зморщеною й зменшеною. Колір шкіри над місцем локалізації пухлини спочатку звичайний, проте в динаміці перебігу захворювання може змінюватись. На перших порах це пов'язане із застійними явищами в дрібних підшкірних венах. У подальшому шкіра набуває сірого, іноді сіро-фіолетового відтінку або багряного забарвлення.

У деяких випадках занедбаного раку, коли вже при огляді візуально виявляється пухлиноподібний утвір, ознакою пухлини молочної залози, фіксованої до грудної стінки, є позитивний симптом Рі – коли при відведенні руки на ураженій стороні до прямого кута пухлина залишається нерухомою.

При пухлинах центральної частини залози сосок може бути втягнутим, дещо піднятим догори чи опущеним донизу порівняно зі здоровою залозою (позитивний симптом Форже – рівень соска з ураженого боку вище горизонталі лінії, проведеної через здоров'їв сосок).

Девіація соска – тонка ретракційна ознака, що залежить від ущільнення і зморщення тканин навколо пухлини, внаслідок чого через вкорочені молочні протоки передається тяга на сосок, котрий відхиляється в бік пухлини. В інших випадках можна констатувати позитивний симптом Краузе, коли помітна набряклість ареолярної ділянки на стороні ураження, що підтверджується при одночасній пальпації ареол двома пальцями кожної руки. Не повинні випасти з уваги стовщення соска, поява мокнуття або виділень, вади розвитку.

· пошукова пальпація МЗ, виявлення ущільнень, провокація появи шкірних симптомів при щипку; Рак найчастіше локалізується у верхньо- зовнішньому квадранті, на другому місці - у субареолярній зоні. На ці ділянки часто не звертають уваги при клінічному дослідженні молочної залози

· проба на можливі виділення із сосків проводиться шляхом помірного стискання соска між пальцями дослідника;

· огляд субмамарних складок проводиться шляхом почергового піднімання пацієнткою догори кожної грудної залози долонною поверхнею протилежної верхньої кінцівки (фото3)

Фото3

· пальпація пахвових та надключичних л.вузлів проводиться лікарем стоячи позду пацієнтки . Почергово пальпуюся шийні та надключичні л. вузли з обидвох боків(фото4).

Фото4 Фото5

пальпація пахвової ділянки проводиться. в положенні сидячи або стоячи Жінка повинна трохи відвести руку від грудної клітки. У цьому положенні пахвова ділянка знаходиться в найбільш зручному стані для проведення дослідження(фото5). Пальпація є ініціальним моментом у діагностичному пошуку різної патології молочних залоз, проводитися у вертикальному й горизонтальному положеннях жінки. Вона є основним, найбільш вибачимо й доступним методом діагностики раку молочної залози. Стандартні методи пальпації молочних залоз дозволяють виявити початкові стадії раку в більш ніж 85 % пацієнтів.

До поверхневої або пошукової пальпації, спрямованої на визначення консистенції тканини залози й виявлення пухлин та вогнищ ущільнення тканини молочної залози, приступають тільки після її огляду. Дослідження завжди починають зі здоровішого боку й виконують подушечками кінчиків пальців (не захоплюючи всієї тканини молочної залози), починаючи з верхньозовнішнього квадранта від периферії до центру й навпаки – за годинниковою стрілкою й закінчуючи верхньозовнішнім квадрантом для того, щоб він був здубльований. Слід зауважити, що рак найчастіше локалізується саме у вищезазначеному квадранті, на іншому місці – у субареолярній зоні, проте нерідко при клінічному дослідженні молочної залози на ці ділянки не звертають уваги.

Для визначення меж і контурів новоутворів проводять глибоку пальпацію молочних залоз. Залозу пальпують, притискаючи долонною поверхнею пальців молочну залозу до грудної стінки. При обстеженні зовнішніх квадрантів лівої грудної залози й внутрішніх квадрантів правої залози лікар знаходиться праворуч. Долоня лівої руки лікаря знаходиться на правому надпліччі жінки. Долоня правої руки лікаря розташовується на лівій грудній залозі так, щоб сосок знаходився в центрі долоні. Припіднімається вся грудна залоза дещо доверху для рівномірного її розташування на передній грудній стінці. Переміщуючи почергово пальці правої руки по поверхні залози (легке розминання залози між пальцями з метою виявлення невеликих вузлових утворів у ній), досліджується вся товща тканини залози. Для дослідження (пальпації) зовнішніх квадрантів правої й внутрішніх квадрантів лівої грудної залози лікар стає з лівого боку від жінки й промацування здійснюється лівою рукою лікаря, а права знаходиться на лівому надпліччі (ця рука підтримує жінку від можливого її падіння від натискування на залозу досліджуваною рукою).

У випадках виявлення патологічного вогнища (ущільнення) у молочній залозі, з метою диференціації раку і доброякісних дисплазій визначають симптом Кеніга: долонею притискують молочну залозу до грудної стінки так, щоб ущільнення потрапило в простір між потовщеннями першого та п'ятого пальців. При раку відчуття щільності з нечіткими, тяжистими межами зберігається, а при доброякісних дисплазіях молочної залози – зникає.

. При пальпації молочної залози в лежачому положенні пацієнтки із заведеною за голову рукою можна більш ретельно промацати всі відділи органа, особливо в жінок з великою груддю. Дослідження кожної грудної залози проводитися пальцями обох рук лікаря. Внаслідок того, що грудна залоза при цьому сама розташовується рівномірно на передній грудній стінці, дослідження її можливе завдяки лагідному натисканню пальцями на залозу. Вузлові утвори при цьому виявляються завдяки їх знаходженню між грудною стінкою й пальцями дослідника. При цьому необхідно звернути увагу на зміну консистенції виявленого утвору при переході з положення стоячи в положення лежачи: розм'якшення країв при збереженні щільності центральної частини, різний ступінь щільності, що збільшується в напрямку до центру, є характерними для злоякісної пухлини. При дисгормональних процесах ділянки ущільнення помітно розм'якшуються або ж взагалі перестають визначатися. Під плечі обстежуваної підкладається валик для оптимізації положення органу.. (фото6)

Фото 6

пропальпуйте молочну залозу в такий спосіб:

• круговими рухами (див. мал. 1,Фото 7);

Фото 7

• рухами вгору-вниз (див. мал. 2);

• відцентровими та доцентровими рухами (див. мал. 3).

Мал. 1 Мал. 2 Мал. З

Виявивши ущільнення в залозі, визначають його локалізацію, розміри, консистенцію, форму, характер, ступінь відмежованості від оточуючих тканин, зміщуваність, болючість, стан шкіри над ним. При визначенні розмірів пухлини останню обережно стискають пальцями у двох взаємоперпендикулярних напрямках. Вказують найбільший розмір, роблячи виправлення на оточуючий куля м'яких тканин, через який істинна величина пухлини менша від тієї, що пальпується, на 1-1,5 см.

Рак з дрібних часточкових структур залози, який становить майже 90 % всіх форм раку, характеризується тім, що пухлина локалізується близько до перегородок між залозистими частками, де проходять кровоносні і лімфатичні судини, не рви, які мають також тісний зв'язок зі шкірою через куперові зв'язки. Ця особливість будови молочної залози сприяє появі так званих шкірних симптомів, виникнення яких пов'язане з втратою еластичності міжчасточкової перегородки, ураженої пухлиною. Перевірка наявності чи провокація появи шкірних симптомів повинні бути виконані при клінічному обстеженні молочних залоз.

У ділянці шкіри, контрольованій ураженою міжчасточковою перегородкою, послідовно проявляються наступні ознаки:

· "симптом зморшок" – порушення правильного напрямку шкірних складок і поява різної глибини борозен між ними при збиранні шкіри над пухлиною щипком у складку. Симптом з'являється при досягненні пухлиною розміру 0,3-0,5-1 см, потім ця ознака визначається при піднятих догори руках, без щипка;

· "симптом умбілікації" – невелике втягнення в центрі площини при щипку, пізніше без нього;

· «симптом «площини» – при стисканні шкіри над пухлиною двома пальцями чітко визначається сплощена ділянка фіксованої шкіри;

· «симптом виразкування» – виникає найпізніше, у випадках проростання шкіри пухлиною. Ракова виразка здебільшого неглибока, значно щільніша від оточуючих тканин, має підриті краї й нерівне дно, вкрите бруднуватими нашаруваннями.

Слід зазначити, що симптоми "площини" та "виразкування" не відносяться до ознак раннього раку.

Застійні шкірні симптоми виникають у результаті стискання пухлиною міжчасточкової перегородки і порушення функції мікроциркуляторного русла між шкірою та міжчасточковою перегородкою. У цей період появляється "симптом лимонної шкірки" при щипку ділянки, контрольованої перегородкою. Пізніше ця ознака визначається без щипка, коли певна обмежена ділянка шкіри, що вкриває молочну залозу, внаслідок блокування лімфовідтоку набрякає й нагадує шкірку лимона. При блокуванні метастазами реґіонарних лімфовузлів таким явищем може охоплюватись уся молочна залоза.

Виявлення шкірних симптомів проводитися наступним чином.

Після ретельної пальпації пухлини молочної залози хвору слід поставити строго проти джерела світла. Визначивши точне розташування пухлини, шкіру над нею треба злегка защемити між вказівним і великими пальцями правої руки, контролюючи вказівним пальцем лівої руки, чи відповідають отримані шкірні симптоми місцю розташування пухлини.(Фото 8)

фото 8. Визначення шкірних симптомів над пухлиною

Фото 9. Визначення шкірних симптомів при профогляді без пухлин.

Защемлення шкіри необхідно повторити кілька разів, причому найкраще розташовувати пальці в різних крапках відповідно до радіусів пухлини. При відсутності пальпабельних пухлин , в лежачому положенні широким щипком утворюють складки шкіри над грудною залозою в різних напрямках.( фото 9)

Фото 10.

При обстеженні сосків обов'язково здійснюють пробу на можливі виділення, яка проводитися шляхом помірного стискання соска між пальцями дослідника.(фото 10). При оцінці виділень із соска треба враховувати, що невелика їх кількість є в багатьох здорових жінок і особливо небезпечною є наявність кров'янистих чи значних прозорих виділень із одного протоці. У більшості ж випадків виділення свідчать про доброякісні зміни ( фіброзно-кістозна мастопатія, внутрішньопротокова папілома та ін.). Молокоподібні виділення характерні для галактореї, гнійні – для інфекційно-запального процесу, липкі й різнокольорові – для внутрішньопротокової ектазії, кров'янисті – для внутрішньопротокової папіломи. Однак виділення в жінок, старших 50 років, більше ймовірні для злоякісного росту. Серозні виділення лише в 5 % випадків вказують на рак молочної залози, сукровичні – в 15 %, кров'янисті – в 20 %, а водянисті вказують на 50 % ймовірності злоякісного процесу. У випадках наявності злоякісного росту часто вже при цитологічному дослідженні виділень знаходять клітини карциноми.

Рухомість соска перевіряється в порівнянні зі здоровою стороною шляхом одночасного потягування за соски обох молочних залоз. Зміщення пухлини разом із соском при його потягуванні (позитивний симптом Прибрама), зменшення рухомості чи повна фіксація останнього свідчать про проростання пухлиною вивідних протоків залози. Втягнення соска молочної залози при стисканні його двома пальцями й одночасним відтягуванням пальцями іншої руки досередини пухлини, яка пропальповується, (позитивний симптом Бензадона) також є ознакою ураження залози злоякісним процесом. У випадках, коли пухлина руйнує м'язові елементи соска ( при раку Педжета), сосок западає, проте рухомість його зберігається.

Лікаря мають насторожити такі ознаки:

1. В молочній залозі виявлені неболючі ущільнення.

2. Одна з молочних залоз неприродно збільшена

3. Наявне втяжіння шкіри на окремих ділянках (симптом умбілікації, площадки, звиразкування)

4. Ділянка шкіри, що вкриває молочну залозу, набрякла і нагадує апельсинову скоринку.

5. Весь пиптик або його частина втягнулися всередину. З пиптика витікає темно-жовта або кров'яниста рідина..

7. Зазнала змін шкіра на пиптику (з'явилися виразки, загрубілість, набряк, почервоніння).

8. Збільшені лімфатичні вузли (під пахвами, над чи під ключицями).

Кожна з цих ознак може свідчити про онкологічне захворювання. Виявивши хоча б одну з цих ознак, негайно направляйте хвору на консультацію до мамолога.

Література.

7. Алгоритмы современной онкологии / Под редакцией Щепотина И.Б., Бондаря Г.В., Ганула В.Л. – К.: Книга плюс. - 2006.

8. Бондар Г.В., Попович О.Ю., Думанський Ю.В., Яковець Ю.І. та ін. Лекцiї з клiнiчної онкологiї. - Том 1-2. – Донецьк, 2006-7.

9. Онкологія: Підручник – 3-є видання, перероб. і доп. / Б.Т. Білинський, Н.А.Володько, А.І. Гнатишак, О.О. Галай та ін.; За ред. Б.Т. Білинського – К. Здоров’я, 2004.

10. Шевченко А.І. Онкологія. Електр. підручник для студентів вищих медичних закладів. - Запоріжжя. - 2006.

11. Щепотін І.Б., Ганул В.Л., Кліменко І.О. та ін. Онкологія. - К.: Книга плюс. – 2006.

12. Энциклопедия клинической онкологии. Руководство для практикующих врачей / М.И. Давыдов, Г.Л. Вышковский и др. - М.: РЛС – 2005, 2004.

7.Онкологія. Вибрані лекції для студентів і лікарів/ За редакцією В.Ф. Чехуна.-Київ: Здоровя України, 2010.-768с.

8.Щепотин И.Б., Бондарь Г.В., Ганул В.Л. и др. Алгоритмы совреенной онкологии. Киев.- Книга плюс.-2006.

Методичну розробку підготувала асистент курсу онкології Терен Т.І. та доц. Голотюк В.В.

Обговорено і затверджено на засіданні кафедри, протокол № __ від __ 20 р.

Зав. курсом онкології, канд.мед.н, доц. А.Є. Крижанівська

Практична навичка №108

Проведення дослідження стану периферичних лімфатичних вузлів.

Актуальність теми: Пальпація лімфатичних вузлів важливий метод діагностики, оскільки даним методом дослідження повинен володіти кожен лікар.

Мета: Виявлення реґіонарних та дистанційних уражень лімфогенного характеру в онкологічній практиці та визначення диференційних критеріїв клінічного характеру для діагностики запальних змін ліфатичних вузлів.

Безпосередніми завданнями орієнтованого дослідження периферичних лімфатичних вузлів є:

1) Визначення розмірів лімфатичних вузлів, їх форми.

2) Оприділення рухомості лімфатичних вузлів стосовно навколишніх тканин, а також консистенцію й болючість при пальпації. У нормі лімфатичні вузли звичайно не збільшені, не болючі, рухливі по відношенню один до іншого. Болючість лімфатичних вузлів - це ознака запалення. Збільшені лімфатичні вузли із гладко- еластичною поверхнею й збереженої зміщуваності відносно прилеглих вузлів характерні для лимфогрануломатозу. Наявність щільних вузлів з обмеженою рухомістю характерно для метастазів раку.

Методика проведення пальпації лімфатичних вузлів:

Для дослідження аксілярных лімфатичних вузлів просите жінку підняти руку. При дослідженні правої аксллярной області кладете кінчики 2, 3 і 4 пальців своєї руки на верхній край лінії росту волосся, притискаєте їх до голівки плечовий кістки й просите хвору повільно вилучити руку. При цьому пальці вашої руки сковзають по аксиллярной ямці і є можливість для виявлення навіть невеликих вузлів. Дослідження лівої аксілярної області проводите правою рукою за такою ж методикою. Дослідження підключичних, надключичних і шийних лімфатичних вузлів потрібно проводити пробуючи спочатку збоку й перед жінкою, а також пробуючи за спиною жінки.

Дослідження пахових і стегнових груп лімфатичних вузлів здійснюється простим натиском пальцями вашої руки на цю зону й легким переміщенням пальцями шкіри цієї зони.

Обстеження підключичних, надключичних і шийних лімфатичних вузлів зручніше проводити, перебуваючи за хворою. По черзі пальпують лимфоузли по обидва боки. Надключичні лимфоузли досліджують пробуючи за спиною пацієнтки, яка сидить на кріслі з нахиленою вперед головою. Лікар заводить пальці глибоко за ключицю при нахиленій голові пацієнтки вперед і вправо, потім - уперед і вліво. Особлива увагу обертають на простір між ніжками грудино-ключично-соскоцевидной м'яза ліворуч, де можна виявити збільшений щільний лімфатичний вузол - так званий Вірховский метастаз.

Пальпація пахвових (а, б) і надключичних (в) лімфоузлів.

Для пухлин шкіри нижніх кінцівок і нижньої половини тулуба (поперек, живіт) регіонарними є пахові лимфовузли. Для пухлин шкіри верхніх кінцівок і верхньої половини тулуба (грудна клітка) регіонарними є аксілярні лимфоузли.

1 23