ПОЗНАВАТЕЛЬНОЕ

Оси и плоскости тела человека - Тело человека состоит из определенных топографических частей и участков, в которых расположены органы, мышцы, сосуды, нервы и т.д.

Отёска стен и прирубка косяков - Когда на доме не достаёт окон и дверей, красивое высокое крыльцо ещё только в воображении, приходится подниматься с улицы в дом по трапу.

Дифференциальные уравнения второго порядка (модель рынка с прогнозируемыми ценами) - В простых моделях рынка спрос и предложение обычно полагают зависящими только от текущей цены на товар.

Практична навичка № 107 « Алгоритм пальпація щитовидної залози»

12 3

Актуальність теми: Пальпація щитовидної залози(ЩЗ)– важливий метод діагностики. Даним методом дослідження повинен володіти лікар любої спеціальності.

Мета: Треба з'ясувати, де знаходиться нижній полюс ЩЗ, який при збільшенні останньої може зміщатися за ключицю й грудину. Якщо хворому показана операція, потрібно з'ясувати, чи виводиться нижній полюс. У випадку, якщоЩЗ має частково загрудинне розташування, вузли в ній можуть бути виявлені за допомогою пальпації. Однак, при повному загрудинному розташуванні залози, пальпація не дасть жодних об'єктивних даних.

Після дослідження ЩЗ треба звернути увагу на розміри реґіонарних лімфатичних вузлів, у першу чергу шийних, їхню форму, рухомість , консистенцію та болючість при пальпації.

При проведенні пальпації необхідно звернути увагу на розмір, форму й консистенцію залози, її болючість і наявність вузлових утворень. Передня поверхня бічної частки за розміром приблизно відповідає дистальній фаланзі великого пальця; залоза має м'яко-еластичну консистенцію. Потрібно визначити характер змін у залозі (дифузні, у вигляді вузла, множинні вузли, дифузно-вузлові ), стан залози (м'яка- при тиреотоксикозі, або дерев'яниста при тиреоїдиті), наявність, або відсутність болючості (характерна для тиреоїдиту).

Безпосередніми завданнями фізикального дослідження щитовидної залози є:

1) Визначення локалізації патологічного процесу, величину первинного вогнища в щитовидній залозі.

2)Розміри реґіонарних лімфатичних вузлів, у першу чергу шийних, їхню форму, рухливість щодо навколишніх тканин і один одного, консистенцію й болючість при пальпації.

Методика пальпації щитовидної залози:

Результати огляду ЩЗ слід уточнювати за допомогою пальпації. Як відомо, частки ЩЗ прикриті спереду м'язами, що утруднюють (зокрема, грудино-ключично-сосковидний м'яз) їхню пальпацію. Прийнято вважати, що в здорових людей (особливо чоловіків) ЩЗ не пальпується. Все-таки, деякі автори констатують, що в окремих випадках (у жінок, при дуже худій шиї) можна промацати щитовидну залозу й у здорової людини. Залоза в такому разі відчувається у вигляді м'якого валика, розташованого в ділянці латеральної поверхні щитовидного хряща. Нормальні розміри часток ЩЗ не перевищують 3-6 см у довжину, 3-4 см у поперечнику та 1-2 см у товщину.

Існують 3 найбільш поширені способи пальпації щитоподібної залози. При першому способі пальпації лікар, що знаходиться попереду від хворого, глибоко заводить зігнуті II-V пальці обох рук за задні краї грудино-ключично-сосковидних м'язів, а великі пальці розташовує в ділянці персневидного хряща досередини від передніх країв грудино-ключично-сосковидних м'язів. Під час пальпації хворого просять зробити ковток, у результаті якого щитоподібна залоза переміщається разом з гортанню догори й рухається під пальцями лікаря. Перешийок ЩЗ пальпують на передній поверхні шиї за допомогою ковзних рухів пальців у вертикальному напрямку.

спосіб пальпації№2 лікар розташовується праворуч і дещо попереду від хворого. Для більшого розслаблення м'язів шиї хворий злегка нахиляє голову вперед. Лівою рукою лікар фіксує шию хворого, обхопивши її ззаду. Пальпація ЩЗ виконується пальцями правої руки, причому пальпація правої частки здійснюється великим пальцем, а пальпація лівої частки – складеними разом іншими пальцями.

При третьому способі пальпації ЩЗ лікар стає позаду хворого. Великі пальці рук розташовують на задній поверхні шиї, а кінчики інших і третіх пальців обох рук встановлюють на ділянку персневидного хряща по серединній лінії шиї. Пальці повинні розташовуватися на ширину пальця (2 см) вище вирізки грудини й на 1,5 см досередини від медіального краю грудино-ключично-сосковидного м'яза. Долоні лікаря розташовуються при цьому способі пальпації на бічних поверхнях шиї. Пропальпувавши ЩЗ одним із зазначених способів, визначають її розміри, поверхню, консистенцію, наявність вузлів, рухливість при ковтанні, болючість.

Можливий варіант, коли хворий лежить на спині на невеликому валику під лопатками. При цьому промацуються всі відділи ЩЗ (обидві частки, перешийок) і зони реґіонарного метастазування.

Так саме як і при візуальному огляді, невелике іпсилатеральне згинання й поворот шиї можуть сприяти виявленню інфільтрату, вузла або асиметрії залози. Наприклад, щоб краще пропальпувати праву частку щитоподібної залози, треба попросити хворого зігнути голову й повернути її вправо. Протилежна дія виконується при пальпації лівої частки.

У деяких людей ЩЗ частково або повністю розташовується за грудиною. У таких випадках невелике розгинання шиї (10)° може сприяти пальпації загрудинного зобу, оскільки піднімає його верхівку в зручну для дослідження позицію. при короткій і товстій.шиї - при дослідженні доводиться більше нахиляти голову хворого назад.

Для характеристики розмірів ЩЗ запропонована класифікація, що передбачає декілька ступенів її збільшення.-

● 0 ступінь - щитоподібна залоза не пальпується .

● I ступінь - чітко пальпується її перешийок. При збільшенні

●II ступінь- добре пальпуються частки ЩЗ, а сама залоза стає помітною при ковтанні.

● III ступінь - щитовидну залозу добре видно вже при звичайному огляді («товста шия»), таку щитовидну залозу вже йменують зобом.

● IV ступінь - різко змінюється нормальна конфігурація шиї.

V ступінь- розуміють «гігантський зоб» дуже великих розмірів.

Рис. Збільшення щитоподібної залози: а – ІІ ступеня, б – ІІІ ступеня; в, г – ІV ступеня; д, е – V ступеня.

При наявності вузла в залозі слід чітко локалізувати його (займає всю частку, її полюс або перешийок), відзначити розміри, щільність, зміщуваність вузла. Округла сферична поверхня вузла звичайно характерна для доброякісних процесів – зоб, аденома, а плоска, нерівна – для злоякісних новотворів. Високодиференційовані форми РЩЗ можуть виявлятись у вигляді щільного, безболісного утвору, з чіткими контурами й гладкою поверхнею. При низькодиференційованих формах у щитоподібній залозі пальпується щільний, неболючий інфільтрат з нечіткими межами й горбистою поверхнею, який займає ту чи іншу її частину.

Після дослідження ЩЗ треба звернути увагу на розміри реґіонарних лімфатичних вузлів, у першу чергу шийних, їхню форму, рухливість , консистенцію й болючість при пальпації. У нормі лімфатичні вузли звичайно не збільшені, безболісні, рухливі один відносно іншого. Болючі лімфатичні вузли свідчать про запалення, тверді або нерухомі лімфатичні вузли із втратою характерної бобовидної форми й формуванням конгломератів характерні для метастазів злоякісних пухлин.

Після здійснення пальпації вимірюють окружність шиї на рівні ЩЗ. При цьому позаду сантиметрову стрічку встановлюють на рівні остистого відростка VII шийного хребця, а спереду – на рівні найбільш виступаючої ділянки ЩЗ. При виявленні окремих вузлів їхній діаметр можна виміряти за допомогою спеціального циркуля.

Метод перкусії може застосовуватися для виявлення загрудинного зобу. У таких випадках над руків'ям грудини визначається вкорочення перкуторного звуку.

Література.

1. Алгоритмы современной онкологии / Под редакцией Щепотина И.Б., Бондаря Г.В., Ганула В.Л. – К.: Книга плюс. - 2006.

2. Бондар Г.В., Попович О.Ю., Думанський Ю.В., Яковець Ю.І. та ін. Лекцiї з клiнiчної онкологiї. - Том 1-2. – Донецьк, 2006-7.

3. Онкологія: Підручник – 3-є видання, перероб. і доп. / Б.Т. Білинський, Н.А.Володько, А.І. Гнатишак, О.О. Галай та ін.; За ред. Б.Т. Білинського – К. Здоров’я, 2004.

4. Шевченко А.І. Онкологія. Електр. підручник для студентів вищих медичних закладів. - Запоріжжя. - 2006.

5. Щепотін І.Б., Ганул В.Л., Кліменко І.О. та ін. Онкологія. - К.: Книга плюс. – 2006.

6. Энциклопедия клинической онкологии. Руководство для практикующих врачей / М.И. Давыдов, Г.Л. Вышковский и др. - М.: РЛС – 2005, 2004.

7.Онкологія. Вибрані лекції для студентів і лікарів/ За редакцією В.Ф. Чехуна.-Київ: Здоровя України, 2010.-768с.

8.Щепотин И.Б., Бондарь Г.В., Ганул В.Л. и др. Алгоритмы совреенной онкологии. Киев.- Книга плюс.-2006.

Методичну розробку підготувала асистент курсу онкології Терен Т.І. та доц. Голотюк В.В.

Обговорено і затверджено на засіданні кафедри, протокол № __ від __ 20 р.

Зав. курсом онкології, канд.мед.н, доц. А.Є. Крижанівська

Практична навичка № 106.

12 3