ПОЗНАВАТЕЛЬНОЕ

Оси и плоскости тела человека - Тело человека состоит из определенных топографических частей и участков, в которых расположены органы, мышцы, сосуды, нервы и т.д.

Отёска стен и прирубка косяков - Когда на доме не достаёт окон и дверей, красивое высокое крыльцо ещё только в воображении, приходится подниматься с улицы в дом по трапу.

Дифференциальные уравнения второго порядка (модель рынка с прогнозируемыми ценами) - В простых моделях рынка спрос и предложение обычно полагают зависящими только от текущей цены на товар.

ГЛАВА 2. СЕСТРИНСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ПАЦИЕНТА ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА С АТОПИЧЕСКИМ ДЕРМАТИТОМ, НАХОДЯЩЕГОСЯ ПОД НАБЛЮДЕНИЕМ В ДЕТСКОЙ БОЛЬНИЦЕ С УСТАНОВЛЕНИЕМ ИМЕЮЩИХСЯ У НЕГО ПРОБЛЕМ

2.1. Данные сестринского обследования пациента с атопическим дерматитом

Имя ребенка: С.

Возраст:4 мес.

Дата рождения 4.02.2016

Пол: муж

Домашний адрес: г.Нижний-Новгород, Московское шоссе, д.95, кв. 17

Неорганизованный

Врачебный диагноз: аллергический конституционный дерматит

Сестринские диагнозы: высыпания на коже лица, гнейс в волосистой части головы, сухость и шелушение кожных покровов в области плеч, опрелости на шее и подмышечных впадинах, зуд кожи.

Мать-Жаворонкова Александра Павловна, 27 лет.

Отец- Жаворонков Станислав Олегович, 28 лет.

Источники информации:

родители, медицинская документация

Первый этап сестринской работы с пациентом - сестринское обследование пациента детского возраста.

1. Причины обращения ребёнка за медицинской помощью.

Жалобы пациента и/или его родственников: высыпания на коже лица, сухость и шелушение кожи щек, зуд кожи

2. История возникновения и развития болезни у ребёнка (анамнез заболевания):

· когда ребёнок заболел: с 3-х месячного возраста

· начальные проявления болезни, её симптомы: преходящая гиперемия щек, усиливающаяся в вечернее время, опрелости в подмышечных впадинах и на шее, через две недели после введения прикорма в виде манной каши произошло обострение процесса: на щеках появилась ярко выраженная папулезная сыпь, зуд. Периодически сыпь появлялась и в области лучезапястных суставов. Кожа в области плеч стала сухой, отмечалось шелушение. Лечение не проводилось.

· проявление симптомов: постепенное

· длительность их проявления: 1 месяц

· факторы, способствующие возникновению проявлений болезни, в том числе эпидемиологический анамнез: перевод ребенка с естественного вскармливания на искусственное, внутриутробная антигенная стимуляция плода, связанная с ранним гестозом, неправильным питанием беременной, отягощенная наследственность: у бабушки по материнской линии была экзема

· когда и куда пациент детского возраста или его родители обращались за медицинской помощью в связи с указанными выше симптомами, какое лечение получал ребёнок до поступления в данную больницу: родители за медицинской помощью никуда не обращались, специфического лечения не проводилось

3. История развития ребенка - анамнез жизни (источником данной информации являются родители и дети старших возрастных групп).

а) Сведения о родителях

Отец: Жаворонков С.О, 28 лет, слесарь

Мать: Жаворонкова А.П., 27 лет, продавец в продуктовом магазине

Общее: экономически обеспечены, материально-бытовые условия удовлетворительные, здоровы, вредные привычки и профессиональные вредности отсутствуют

Вывод: анамнез жизни не отягощен

б) Характер предшествующих беременностей у матери. Ребенок родился от второй беременности, вторых родов. Первая беременность в 2012г протекала без патологии, лечения не проводилось, закончилась родами через естественные родовые пути в срок. Родился здоровый мальчик, которому на данный момент 4 года. Выкидышей, искусственных прерываний беременности, мертворождений, рождений ребенка с уродствами,

с наследственным заболеванием не было.

Вывод: акушерский анамнез не отягощен

в) Сведения о внутриутробном периоде жизни пациента

· вторая по счету беременность, планируемая

· -течение беременности:

• ранний гестоз, анемия 1 ст. с 20 недель и до родов

• во второй половине беременности почти каждый месяц болела ОРВИ. В сроке 34 недели мама перенесла гнойный отит, когда проводилось лечение сульфаниламидными препаратами и каплями в уши, название которых вспомнить затрудняется.

• Профессиональных вредностей и вредных привычек в период беременности не было

• Во время беременности мама отдавала предпочтение овощным (картофель, капуста) и молочным блюдам. Творог и мясо ела примерно три раза в неделю.

• Антенатальной профилактики рахита не проводилось.

Вывод: внутриутробная антигенная стимуляция плода

г) Характер родов (интранатальный период жизни пациента):

Физиологические

Без применения нефизиологических пособий (стимуляция, щипцы, кесарево сечение, вакуумэкстракция).

Вывод: без патологий и родовых травм

д) Период новорожденности:

· ребенок родился доношенным в условиях острой гипоксии, закричал после отсасывания слизи

· масса тела ребёнка при рождении - 3170

· длина тела ребёнка при рождении - 51см

· оценка состояния ребёнка по шкале Апгар - сведений не имеется

· ребёнок впервые приложен к груди через 1 сутки

· состояние здоровья ребёнка в периоде новорожденности: здоров

· течение переходных состояний – физиологическое

· перенесенные заболевания – нет

· скрининг-обследование ребёнка - не проведено

· выписан из родильного дома домой на 5 день

е) Период грудного возраста.

· физическое развитие ребенка:

Держит голову с 2 мес. плохо.

Рост в настоящее время 62 см - 4 коридор, масса 6500г.-4 коридор окружность груди 41см – 4 коридор

Сумма коридоров - 12 –мезосоматотип, разность – 0 – развитие гармоничное

· нервно-психическое развитие ребенка:

Линии развития:

Анализатор слуха - поворачивает голову в сторону источника звука;

Анализатор зрения – следит за двигающейся игрушкой;

Движение руки – держит в руках легкую игрушку;

Движения общие – держит голову, переворачивается на живот;

Речь – гулит (с 2 месяцев);

Эмоции – узнает мать, улыбается ей;

Заключение о психомоторном и физическом развитии ребенка: Физическое развитие гармоничное. Мезосоматотип. Психомоторное развитие соответствует возрасту.

· вскармливание:

В настоящее время находится на искусственном вскармливании. Был отнят от груди в 3 месяца и переведен на цельное молоко. Прикорм введен в 3,5 месяца в виде манной каши, которую ребенок получал из бутылочки 3-4 раза в день сначала по 100мл., а потом по 200мл. Режим питания – 7-8 раз в день через 3 часа, ночной перерыв соблюдается не всегда. Соки получает с 1,5 месяца а с10мл, сейчас по 60 мл.

Заключение по вскармливанию ребенка: ранний перевод на искусственное вскармливание; неправильный режим питания (частые кормления, отсутствие ночного перерыва), неправильное введение каши и соков, отсутствие овощного пюре.

· -перенесенные заболевания и состояния: других заболеваний не было

· профилактические прививки:

БЦЖ в род. доме, полиомиелит – в 3 мес.

Вывод: период грудного возраста осложнен аномалией конституции

ё) Состояние здоровья родственников: родители, брат, дедушки и бабушка со стороны отца здоровы, бабушка со стороны матери страдала экземой

Вывод: имеется наследственная предрасположенность к аномалиям констиции

ж) Социальный анамнез семьи

· Общее число членов семьи-4 человека

· Количество детей в семье- 2

· Были ли случаи смерти детей-не было

· Оценка социального анамнеза (по таблице):

Таблица 2

Оценка социального анемнеза

Параметры	Благополучный анамнез	Неблагополучный анамнез
1) Характеристика семьи	Семья полная, т.е. есть отец или близкие (ближайшие) родственники матери (2 или более взрослых человека)	Семья неполная, когда с ребенком живет одна мать.
2) Образовательный уровень членов семьи	Высшее или среднее специальное	Нет специального образования
3) Психологический микроклимат семьи • взаимоотношения между членами семьи • отношение к ребенку • вредные привычки	Отношения дружные Доброе, дружеское, проявление заботы, любви и уважения, единые, оптимальные требования к ребёнку; Члены семьи придерживаются здорового образа жизни. Нет вредных привычек (алкоголизм, курение и т.д.)	Отношения грубые Недоброжелательное, грубое, физические наказания, повышенный или заниженный уровень требований к ребенку. В семье бытуют вредные привычки
4) Жилищно-бытовые условия	Отдельная благоустроенная квартира, площадь на 1 члена семьи в соответствии с общепринятыми государственными нормативами, ребёнок имеет свою комнату или уголок для занятий и игр.	Нет благоустроенных условий. площадь на 1 члена семьи ниже нормативов.
5) Материальная обеспеченность	Заработок на 1 члена семьи равен или более прожиточного минимума; ребёнок имеет необходимое из вещей, игрушек, учебных принадлежностей, хорошо питается;	Заработок на 1 члена семьи менее прожиточного минимума; ребёнок питается неудовлетворительно.
6) Санитарно – гигиенические условия содержания помещения, предметов ухода и одежды ребёнка.	Удовлетворительные	Есть замечания к чистоте помещения, одежды, вещей и внешнего вида ребёнка.
Сумма баллов (каждый благополучный параметр оценивается в 1 балл, неблагополучный параметр– в 0 баллов).	6 баллов

Вывод: социальный анамнез благополучный

и) Эпидемиологический анамнез (с выводом): не отягощен

4. Данные объективного обследования.

1) Оценка общего состояния- удовлетворительное

2) Положение –активное

3) Состояние сознания-ясное

4) Оценка физического развития ребенка:

Антропометрические показатели:

1) масса тела-6500 г

2) длина тела-62 см

3) окружность головы-41см

4) окружность груди-41см

5) дефицит массы тела-нет

Вывод: физическое развитие ребёнка гармоничное

5. Оценка нервно-психического развития ребенка:

· эмоциональное состояние-повышенная возбудимость

· сознание ясное

· поведение адекватное

· настроение спокойное

· состояние терморегуляции –в норме

· развитие речи – соответствует возрасту, гулит с 2 месяцев

· развитие двигательных навыков – держит в руках легкую игрушку, лержит головку, переворачивается на живот

· развитие органов чувств: зрение (цветоощущения, наличие близорукости), слуха, осязания-патологий не выявлено

· развитие памяти, мышления, интеллекта, внимания (у более старших детей).

· наличие судорожного синдрома, тремора-отсутствуют

· определение типа нервной деятельности у ребенка-мезосоматотип

· сон и его характеристика-беспокойный

· развитие рефлексов – соответствует возрасту, без патологий

Вывод: нервно-психическое развитие ребенка соответствует возрасту

6) Оценка процессов жизнедеятельности:

а) состояние кожи – видимых слизистых оболочек:

· чистота: в области волосистой части головы – гнейс, на лице в области щёк – выраженная папулёзная сыпь, опрелости на шее и подмышечных впадинах.

· цвет: бледно-розовые

· влажность: в области плеч кожные покровы сухие, шелушатся

· эластичность: эластичные

· тургор мягких тканей: удовлетворительный

б) состояние подкожной жировой клетчатки:

· подкожная жировая складка выражена умеренно

· жировая клетчатка распределена равномерно

в) мышечная система:

· тонус мышц: несколько снижен

· сила мышц: мышечная система развита удовлетворительно

г) костная система:

· при осмотре головы - череп брахикранический, большой родничок 2,0/2,0 на уровне костей черепа, края плотные.

· при осмотре зубов – нет

· при осмотре грудной клетки – цилиндрической формы, симметрична, без деформаций

· при осмотре позвоночника – без патологий

· при осмотре костей конечности – деформаций нет, форма суставов не изменена, болезненности, припухлости, гиперемии не отмечается, объем движений сохранен.

· Craniotabes, "четки", "браслеты" не определяются.

д) процесс дыхания

· характер дыхания: свободное через нос, ритмичное, 34 дыхательных движения в минуту

· вспомогательная мускулатура и крылья носа не участвуют в акте дыхания.

· хрипов при аускультации лёгких не выявлено

· при аускультации легких дыхание пуэрильное

е) кровообращение

· пульс: синхронный, удовлетворительного наполнения, ритмичный, частота пульса 130 ударов/мин

· АД: 85/50

· наличие отеков: нет

· при осмотре сердечная область не изменена. Сердечный толчок не виден. Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии, локализованный, умеренной высоты и силы, не резистентный. Кошачье мурлыканье не определяется.

Границы относительной сердечной тупости:

Правая - по правому краю грудины.

Левая - 1см кнаружи от левой среднеключичной линии.

Верхняя - II ребро по левой окологрудинной линии.

Границы абсолютной сердечной тупости:

Правая - по левому краю грудины.

Левая - по левой среднеключичной линии.

Верхняя - III ребро по левой окологрудинной линии.

При аускультации тоны сердца ясные, ритмичные.

ё) пищеварение

· аппетит: удовлетворительный

· состояние полости рта и языка: слизистая оболочка полости рта розовая, влажная, без патологических налетов и высыпаний. Язык розовый, влажный, чистый

· наличие диспептических расстройств: отмечаются частые срыгивания

· частота и характер стула: кашицеобразный, желтый, до 5 раз в сутки

· осмотр живота: живот округлой формы, мягкий, безболезненный, доступен глубокой пальпации во всех отделах. Свободная жидкость в брюшной полости не определяется. Печень и селезенка пальпируются на 3см ниже реберной дуги, безболезненные, поверхность гладкая.

ж) мочевыделение: свободное, безболезненное. Цвет мочи соломенно-желтый, без патологических примесей, запах - без особенностей. Припухлости и гиперемии кожи в поясничной области нет. Болезненности при надавливании на поясницу нет. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Наружные половые органы сформированы по женскому типу, правильно. Пороков развития, признаков воспаления нет.

з) кроветворение и лимфатическая система:

· состояние периферических ЛУ (шейных, подчелюстных): лимфатические узлы не увеличены, при пальпации безболезненные, единичные по основным группам.

· осмотр небных миндалин: миндалины в пределах небных дужек, патологических изменений не отмечается. Зев спокоен.

· геморрагических высыпаний, кровотечений нет

и) эндокринная система: первичные половые признаки выражены без патологий

й) состояние иммунитета: крепкий, не подвержен простудным заболеваниям

7. Дополнительные методы обследования (анализы крови, мочи, УЗИ, ФГДГ, рентгенография, зондирование и др.)

Таблица 3

Дополнительные методы обследования

Дата	Название метода обследования	Правила подготовки ребёнка к обследованию, оформление направления	Результаты обследования, их оценка
05.05.16 11.05.16	Общий анализ крови	За 8 часов до исследования не рекомендуется принимать пищу; перед самим обследованием желательно успокоиться и исключить физические нагрузки	Эр. – 3,69т/л Нb – 115г/л ЦП – 0,97 Лейк. – 11,0г/л Эоз. – 3% Пал. – 1% Сегм. – 18% Мон. – 5% Лимф. – 73% СОЭ – 40мм/ч От 20.04.98. Эр. – 3,93т/л Нb – 111г/л ЦП – 0,85 Лейк. – 12,0г/л Эоз. – 4% Пал. – 2% Сегм. – 20% Мон. – 3% Лимф. – 71% СОЭ-24 мм/ч
11.05.16	Биохимический анализ крови	Необходим отказ от пищи хотя бы за 6 часов до исследования	Мочевина – 4,82 ммоль/л Креатинин – 30,9 Общий белок – 77,2 Билирубин – N Трансаминаза АСТ – 1,95 Трансаминаза АЛТ – 3,36 Щелочная фосфотаза – 865 3. JgG – 150 МЕ/мл JgE - 350 МЕ/мл JgM – 220 МЕ/мл JgA – 37 МЕ/мл Белковые фракции: А- 49%; а1-5,8; а2-12,5; В-13,5; Г-18,2 Общий белок-77,2г/л
11.05.16	Первичное иммунологическое обследование	Забирается венозная кровь в сухую чистую пробирку в количестве 3-5 мл или «вакуэт» с красной/бежевой крышкой; пробирка-шприц с белой крышкой.	Тлимф. – 50% Влимф. – 8% Фагоцитоз – 71%
7.05.16	Общий анализ мочи	. Моча должна быть собрана после тщательного туалета наружных половых органов , наклеить стерильный одноразовый мочеприемник на половые органы и надеть подгузник Периодически проверять, не наполнился ли мочеприемник. Если он полный, то мочу можно перелить в приготовленную заранее посуду, или отвезти в лабораторию прямо в мочесборнике, предварительно его завязав или заклеив.	Цвет – сол.-желт Реакция – кисл. Удельный вес – 1000 Белок – отс. Лейк. – единич. Плоские – единич.
07.05.16	Биохимический анализ мочи	То же	Желч. – отр. Уробилин – отр.
11.05.16	Копрологическое исследование.	Лучше сдавать с утра, а если с вечера то хранить в дверце холодильника ( не замораживать) и в ближайшее время доставить в клинику.	Конс. – кашицеобразная Цвет – желтый Мыла - + Крахмал - + Эритр. – нет Эпит. – нет Прост. – нет Яйца глистов – нет
12.05.16	УЗИ органов брюшной полости:	Детям до 3 лет 4 часа до исследования не пить,не есть. При отсутствии ежедневного стула или склонности к запорам накануне исследования дать эспумизан в возрастной дозировке (маленьким детям в жидкой форме).	патологии нет
12.05.16	Нейросонография:	Не требует подготовки. Единственное условие - ребенок должен лежать спокойно, поэтому малышей обычно смотрят после еды, они сытые, довольные, лежат хорошо, а некоторые -просто спят.	Структуры мозга располагаются правильно, наблюдаются умеренные гипертензионные изменения. Пульсация сосудов усилена.
Оценка результатов лабораторных и инструментальных исследований. В общем анализе крови отмечается резко ускоренное СОЭ, лимфоцитоз. Отмечается дисиммуноглабулинемия – повышенное содержание JgG, JgE, JgM при снижении JgA. При биохимическом исследовании крови установлена диспротеиеномия с уменьшением содержания альбуминов и повышением глобулиновых фракций, преимущественно гамма-глобулинов, а также повышение содержания трансаминазы АСТ и АЛТ ,при нормальных значениях билирубина. Ускоренное СОЭ, лимфоцитоз, повышение уровня JgM, JgG, трансаминазы АСТ и АЛТ, а также увеличением печени и селезенки вероятно связаны с внутриутробным инфицированием. Для уточнения этого был назначен анализ крови на внутриутробную инфекцию (результаты пока не известны). Копрологический анализ и общий анализ мочи патологии не выявили.

2.2. Результаты сестринской диагностики проблем пациента раннего возраста с атопическим дерматитом

Проблемы пациента, связанные с состоянием здоровья ребёнка (сестринские диагнозы):

· настоящие (имеющиеся в настоящее время): высыпания на коже лица, гнейс в волосистой части головы, сухость и шелушение кожных покровов в области плеч, опрелости на шее и подмышечных впадинах, зуд кожи

· из них приоритетные: кожный зуд

· потенциальные: переход в хроническую форму

Диагноз заболевания (врачебный):

аллергический конституциональный дерматит, распространенная форма, фаза манифеста. Атопический диатез. Перинатальная постгипоксическая энцефалопатия, п.в.п., гипертензионный синдром.

Объяснение причин и факторов риска, вызвавших заболевание у данного ребёнка и обусловивших его тяжесть:

из анамнеза заболевания выясняется связь начала и ухудшения течения кожного процесса с пищевыми факторами: непереносимость цельного коровьего молока. Из анамнеза жизни выясняется наличие у родственников пациентки (бабушка по материнской линии) аллергического заболевания – экземы, что позволяет высказать подозрение об их генетической обусловленности.